ujs.dnmu.ruujs.dnmu.ru/journals/2013-03/2013-03.pdf · № 3 (22), 2013 Міністерство охорони здоров’я України Донецький національний

№ 3 (22), 2013

Міністерство охорони здоров’я УкраїниДонецький національний медичний університет ім. М. Горького

Асоціація хірургів Донецької області

Ministry of Health Service of UkraineDonetsk National Medical University named after M. Gorky

Association of Surgeons of Donetsk Region

Науково-практичний журнал

Періодичність виходу 4 рази на рік

Заснований у квітні 2008 року

Номер посвящен XX Международному конгрессу Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»

ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Õ²ÐÓÐÃ²¯

ÓÊÐÀÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ÕÈÐÓÐÃÈÈ

UKRAINIAN JOURNAL OF SURGERY

Включений до наукометричних баз даних

Science Index, Google Scholar та Index Copernicus

© Заславський О.Ю., 2013

Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за вірогідність фактів, власних імен та іншої інформації, викорис-таної в публікації, несе автор. Передрук та інше відтворення в якій-небудь формі в цілому або частково статей, ілюстрацій або інших матеріалів дозволені тільки при попередній письмовій згоді редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Усі права захищені.

© Український журнал хірургії, 2013 © Асоціація хірургів Донецької області, 2013

¹ 3 (22) • 2013

Íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë

Включений до наукометричних баз даних Science Index, Google Scholar та Index Copernicus

Засновники журналу: Донецький національний

медичний університет ім. М. Горького,Асоціація хірургів Донецької області

Передплатний индекс: 68571

ISSN 1997-2938

Матеріали публікуються українською, російською, англійською мовами.

Усі статті рецензуються.Свідоцтво про державну реєстрацію КВ № 19629-9429ПР від 11.01.2013

Формат: 60×84/8. Ум. друк. арк. 25,81.Тираж 5000 прим. Зам. № 22149.

Видавці Заславський О.Ю.

Україна, 83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126Свідоцтво суб’єкта видавничої справи

ДК № 2182 від 13.05.2005 р. Асоціація хірургів Донецької області

Друкарня «Астро» Україна, 83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а.

Cвідоцтво суб’єкта видавничої справи ДК № 2047 від 24.12.2004 р.

Головний редактор КОНДРАТЕНКО П.Г.

Заступники головного редактораМІМІНОШВІЛІ О.І.

КОНЬКОВА М.В.

Відповідальний секретар СМИРНОВ М.Л.

Редакційна колегія

Адреса редакції:Україна, 83030, Донецьк, а/c № 1347 Телефон/факс: + 38 (062) 338-21-11

www.mif-ua.com

Електронні адреси для звертаньЗ питань публікації статей

[email protected]

З питань передплати[email protected]

Тел. +38 (062) 338-21-11

З питань розміщення реклами та інформації про лікарські засобиreс[email protected]

[email protected]

[email protected]

Журнал внесено в перелік наукових фахових видань України. Рішення Президії ВАК України від 27.05.2009

№ 1-05/2

Рекомендовано до видання вченою радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горь-

кого, протокол № 6 від 30.08.2013 р.

Бондар Г.В. (Донецьк)Верхулецький І.Є. (Донецьк)Веселий С.В. (Донецьк)Грона В.М. (Донецьк)Гюльмамєдов Ф.І. (Донецьк)Денисов В.К. (Донецьк)Думанський Ю.В. (Донецьк)Єпіфанцев О.А. (Донецьк)

Журило І.П. (Донецьк)Казаков В.М. (Донецьк)Кардаш А.М. (Донецьк)Колкін Я.Г. (Донецьк)Лобас В.М. (Донецьк) Ничитайло М.Ю. (Київ)Русин В.І. (Ужгород)Серняк Ю.П. (Донецьк)Сєдаков І.Є. (Донецьк)Фомін П.Д. (Київ)Черній В.І. (Донецьк)

Андрющенко В.П. (Львів)Бабчак Мар’ян (Пряшів)Березницький Я.С. (Дніпропетровськ)Бобров О.Є. (Київ)Бойко В.В. (Харків)Василюк С.М. (Івано-Франківськ)Вишневський В.О. (Москва)Возіанов О.Ф. (Київ)Герич І.Д. (Львів)Гешелін С.О. (Одеса)Гранов Д.А. (Санкт-Петербург)Грубнік В.В. (Одеса)Десятерик В.І. (Кривий Ріг)Дзюбановський І.Я. (Тернопіль)Дикан І.М. (Київ)Дронов О.І. (Київ)Запорожченко Б.С. (Одеса)Захараш М.П. (Київ)Каніковський О.Є. (Вінниця)Клименко В.М. (Запоріжжя)Ковальчук Л.Я. (Тернопіль)Копчак В.М. (Київ)Котенко О.Г. (Київ)Кубишкін В.О. (Москва)

Кулачек Ф.Г. (Чернівці) Лігоненко О.В. (Полтава)Лупальцов В.І. (Харків)Мамчич В.І. (Київ)Матвійчук Б.О. (Львів) Милиця М.М. (Запоріжжя)Мішалов В.Г. (Київ)Мунтян С.О. (Дніпропетровськ)Ніконенко О.С. (Запоріжжя)Полянський І.Ю. (Чернівці)Поляченко Ю.В. (Київ)Попик М.П. (Львів)Семенюк Ю.С. (Рівне)Сипливий В.О. (Харків)Скіпенко О.Г. (Москва)Тамм Т.І. (Харків) Тутченко М.І. (Київ)Фелештинський Я.П. (Київ)Шаповал С.Д. (Запоріжжя) Шапринський В.О. (Вінниця) Шевчик Орест (Інсбрук)Шевчук І.М.(Івано-Франківськ)Ярема І.В. (Москва) Ярешко В.Г. (Запоріжжя)

Редакційна рада

www.mif-ua.com 3

Ñîäåðæàíèå / Contents

¹3 (22) • 2013

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ CONTENTS

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè

Котенко О.Г., Попов А.О., Коршак А.А., Гриненко А.В., Гусев А.В., Федоров Д.А., Григорян М.С.

Хирургическое лечение хилярной холангиокарциномы с инвазией в воротную вену .............................................................7

Бойко В.В., Тищенко А.М., Скорый Д.И., Смачило Р.М., Козлова Т.В., Писецкая М.Э., Мангов А.В., Кульпина Е.А., Волченко И.В.

Метастатический колоректальный рак печени. Особенности диагностики и хирургической техники ..........................................................................14

Серегин А.А., Зайцев А.И., Шарабрин Е.Г., Рыхтик П.И., Чичканова А.С., Шкалова Л.В., Загайнов В.Е.

Рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация печеночной артерии при очаговых поражениях печени ...................................................25

Герич И.Д., Бойко Н.И., Гавриш И.Я., Кравчук И.В.,Попик М.П., Шаваров Ю.И.

Лапароскопические атипичные резекциипри доброкачественных опухолевых образованиях печени ...............................................34

Губергриц Н.Б., Баринов Э.Ф., Баринова Н.Е., Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Лукашевич Г.М., Момот Н.В., Станиславская Э.Н.

Клиническое наблюдение удвоения печени .......39

Çàáîëåâàíèÿ âíåïå÷åíî÷íûõæåë÷íûõ ïðîòîêîâ

Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дейниченко А.Г.Мини-инвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока........................................45

Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Смородский А.В., Слободяник А.В., Федун О.В.

Хирургическое лечение неопухолевой механической желтухи ..............................................50

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Бруслик С.В.

Первый опыт выполнения внутрипросветной холедоходуоденостомии под контролем эндоскопической ультрасонографии ...................58

ORIGINAL RESEARCHES

Liver Diseases

Kotenko O.G., Popov A.O., Korshak A.A., Grinenko A.V., Gusev A.V., Fedorov D.A., Grigoryan M.S.

Surgical Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma with Invasion into the Portal Vein ..........................................................7

Boyko V.V., Tischenko А.М., Skory D.I., Smachilo R.М., Kozlova Т.V., Pisetskaya М.E., Маngov А.V., Kulpina Ye.А., Volchenko I.V.

Metastatic Colorectal Liver Cancer. Features of Diagnosis and Surgical Technique ......................................................................14

Seregin A.A., Zaitsev A.I., Sharabrin Ye.G., Rykhtik P.I., Chichkanova A.S., Shkalova L.V., Zagainov V.Ye.

Roentgen-Endovascular Chemoembolization of Hepatic Artery in Focal Liver Lesions ...................................................................25

Gerich I.D., Boiko N.I., Gavrysh I.Ya., Kravchuk I.V., Popyk M.P., Shavarov Yu.I.

Atypical Laparoscopic Resection in BenignLiver Tumors ...................................................................34

Gubergrits N.B., Barinov E.F., Barinova N.Ye., Zubov A.D., Chyrkov Yu.E., Lukashevich G.M., Momot N.V., Stanislavskaya E.N.

Clinical Observation of Liver Duplication ..................39

Diseases of Extrahepatic Bile Ducts

Nichitaylo M.Ye.,Ogorodnik P.V., Deynichenko A.G.Minimally Invasive Surgery of Benign Obstruction of Distal Common Bile Duct ........................................45

Коtiv B.N., Dzidzava I.I., Smorodsky A.V., Slobodyanik A.V., Fedun О.V.

Surgical Treatment of Non-neoplastic Obstructive Jaundice .......................................................................50

Karpov O.E., Vetshev P.S., Maady A.S., Alekseyev K.I., Osipov A.S., Bruslik S.V.

First Experience of Carrying out Intraluminal Choledochoduodenostomy under Endoscopic Ultrasonography Control .............................................58

Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóðã³¿, ISSN 1997-29384 ¹3 (22) • 2013


Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Орловский Ю.Н., Ильюшонок В.В., Александров С.В., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А.

Использование высокоэнергетического лазера в гепатопанкреатобилиарной хирургии .................................................................. 63

Дронов А.И., Насташенко И.Л., Скомаровский А.А., Земсков С.В., Задорожная К.О., Негря Э.В., Насташенко А.И.

Применение саморасправляющихся металлических стентов при бластоматозной билиарной обструкции ........................................ 70

Грубник В.В., Ткаченко А.И., Ильяшенко В.В., Евсиков Б.В., Воротынцева К.О.

Тактика лечения больных с бессимптомным холедохолитиазом ................................................. 74

Кондратенко П.Г., Стукало А.А.Мини-инвазивные технологии у пациентов с острым блоком терминального отдела холедоха ..................................................... 80

Матвийчук Б.О., Кушнирук А.И., Клецко И.Я., Сало В.М., Тумак И.Я.

Комплексная профилактика острого панкреатита после рентгенэндоскопических транспапиллярных вмешательств ....................... 84

Нишневич Е.В., Столин А.В., Шелепов И.В., Прудков М.И.

Информативность интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом .......................................................... 90

Тамм Т.И., Белов С.Г., Бардюк А.Я., Крамаренко К.А., Мамонтов И.Н., Абуд Хамам, Непомнящий В.В., Яворская Т.П.

Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Мириззи ................................................ 95

Çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîéæåëåçû

Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Щеголев А.И.

Редкие кистозные образования поджелудочной железы: дифференциальная лучевая диагностика .................................................................99

Копчак В.М., Копчак К.В., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Андроник С.В., Перерва Л.А.

Хирургическое лечение кистозных опухолей поджелудочной железы ..........................................116

Vorobey A.V., Shuleyko A.Ch., Grishin I.N., Orlovsky Yu.N., Ilyushonok V.V., Aleksandrov S.V., Butra Yu.V., Lagodich N.A.

The Use of High-Energy Laser in Hepatopancreatobiliary Surgery ...........................................................................63

Dronov A.I., Nastashenko I.L., Skomarovsky A.A., Zemskov S.V., Zadorozhnaya K.O., Negrea E.V., Nastashenko A.I.

The Use of Self-Expanding Metal Stents in Blastomatous Biliary Obstruction .........................................................70

Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Ilyashenko V.V., Yevsikov B.V., Vorotyntseva K.O.

Therapeutic Approact in Patients with Asymptomatic Choledocholithiasis ...........................74

Kondratenko P.G., Stukalo A.A.Minimally Invasive Technologies in Patients with Acute Obstruction of Terminal Common Bile Duct .........................................................................80

Matviychuk B.O., Kushniruk A.I., Kletsko I.Ya., Salo V.M., Tumak I.Ya.

Complex Prevention of Acute Pancreatitis after X-ray Endoscopic Transpapillary Operations ............................................84

Nishnevich Ye.V., Stolin A.V., Shelepov I.V., Prudkov M.I.

Informative Value of Intraoperative Cholangiography in Patients with Acute Cholecystitis ..............................................90

Tamm T.I., Belov S.G., Bardyuck A.Ya., Kramarenko K.A., Mamontov I.N., Abud Khamam, Nepomnyaschy V.V., Yavorskaya T.P.

Diagnosis and Surgical Treatment of Mirizzi Syndrome .......................................................95

Pancreatic Diseases

Stepanova Yu.A., Karmazanovsky G.G., Kubyshkin V.A., Shchegolev A.I.

Rare Cystic Masses of the Pancreas: Differential Radiological Diagnosis ........................................................................99

Kopchak V.M., Kopchak K.V., Homyak I.V., Duvalko A.V., Andronik S.V., Pererva L.A.

Surgical Treatment of Cystic Neoplasms of the Pancreas ......................................................................116

¹3 (22) • 2013 www.mif-ua.com 5


Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Акбаров М.М. Сравнительный анализ результатов использования различных видов панкреатодигестивного анастомоза при радикальной операции у больных с периампулярными опухолями ......... 121

Запорожченко Б.С., Качанов В.Н., Бородаев И.Е., Горбунов А.А., Зубков О.Б., Муравьев П.Т.

Сравнительная оценка панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции .....................................................................128

Конькова М.В., Смирнов Н.Л., Юдин А.А.Ультразвуковая диагностика и диапевтика острого панкреатита ...............................................132

Русин В.И., Филип С.С., Болдижар П.А., Румянцев К.Е.Панкреатогенный выпот в брюшной полости — индикатор тяжести острого панкреатита ...........136

Андрющенко Д.В., Когут Л.Н., Андрющенко В.П.Малоинвазивные интервенционные технологии в оценке тяжести клинического течения острого некротического панкреатита ................................140

Дронов А.И., Ковальская И.А., Уваров В.Ю., Горлач А.И.

Особенности патогенетического подхода к лечению острого некротического панкреатита ...............................................................145

Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильев А.А., Епифанцев А.А., Джансыз И.Н., Ширшов И.В., Юдин А.А.

Хирургическая тактика при остром некротическом панкреатите .................................150

Тамм Т.И., Даценко Б.М., Непомнящий В.В., Бардюк А.Я., Мамонтов И.Н., Захарчук А.П., Яворская Т.П.

Морфологическое обоснование лечения постнекротических кист поджелудочной железы ..........................................156

Ярешко В.Г., Михеев Ю.А.Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений ...............................................................160

Ïåðèòîíèò

Сипливый В.А., Гринченко С.В., Горголь Н.И., Доценко В.В., Евтушенко А.В.

Морфометрическое исследование гемомикроциркуляторного русла кишечника при остром перитоните ..........................................166

Nazyrov F.G., Devyatov A.V., Akbarov M.M.Comparative Analysis of Using Different Types of Pancreatodigestive Anastomosis during Radical Surgery in Patients with Periampullary Tumors .........................................121

Zaporozhchenko B.S., Kachanov V.N., Borodayev I.Ye., Gorbunov A.A., Zubkov O.B., Muravyov P.T.

Comparative Effectiveness of Pancreatodigestive Anastomoses in Pancreatoduodenal Resection .....................................................................128

Konkova M.V., Smirnov N.L., Yudin A.A.Ultrasound Diagnosis of Diapeutics of Acute Pancreatitis .................................................132

Rusin V.I., Filip S.S., Boldizhar P.O., Rumyantsev K.Ye.Pancreatogenic Exudate of Abdominal Cavity — an Indicator of Acute Pancreatitis Severity ............136

Andryuschenko D.V., Kogut L.N., Andryuschenko V.P.Minimally Invasive Interventional Technologies in Assessing the Severity of the Clinical Course of Acute Necrotizing Pancreatitis .............................140

Dronov A.I., Kovalskaya I.A., Uvarov V.Yu., Gorlach A.I.

Features of Pathogenetic Approach to the Treatment of Acute Necrotizing Pancreatitis .............................................145

Kondratenko P.G., Konkova M.V., Vasiliev A.A., Yepifantsev A.A., Djansiz I.N., Shirshov I.V., Yudin A.A.

Surgical Tactics in Acute Necrotizing Pancreatitis .............................................150

Tamm T.I., Datsenko B.M., Nepomnyaschy V.V., Bardyuck A.Ya., Mamontov I.N., Zacharchuck A.P., Yavorskaya T.P.

Morphological Substantiation of Treatment of Postnecrotic Pancreatic Cysts .........................................................156

Yareshko V.G., Mikheyev Yu.A. Resection and Drainage Operations in Treatment of Chronic Pancreatitis and its Complications.............................................................160

Peritonitis

Siplyvy V.A., Grinchenko S.V., Gorgol N.I., Dotsenko V.V., Yevtushenko A.V.

Morphometric Study of Hemomicrocirculatory Bloodstream of the Intestine in Acute Peritonitis ..........................................................166



LITERATURE REVIEW

Vishnevsky V.A., Kovalenko Yu.A., Andreytseva O.I., Ikramov R.Z., Yefanov M.G., Nazarenko N.A., Tupikin K.A.

Postresection Liver Failure: Modern Problems of Definition, Epidemiology, Pathogenesis, Risk Factors Assessment, Prevention and Treatment .........................................172

Polischuk L.O., Skipenko O.G.Arterial Chemotherapy for Colorectal Cancer Metastases in the Liver: Technical Aspects and Oncological Feasibility ........................................... 183

Zagagov S.O., Akhtanin Ye.A., Kriger A.G., Vishnevsky V.A.

Preventive and Completion Total Pancreatectomy in Pancreatic Surgery. Literature Review ........................................................190

Vetshev P.S., Musayev G.Kh., Bruslik S.V.Echinococcosis: Current State of the Problem.............................................................196

Parkhisenko Yu.A., Zhdanov A.I., Parkhisenko V.Yu., Kalashnik R.S.

Obstructive Jaundice — Modern Views on the Problem of Diagnosis and Surgical Treatment ..............................................202

Information for Authors ............................................... 215

Information for Subscribers ........................................ 216

Reader’s Questionnaire ............................................. 222

ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., Икрамов Р.З., Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Тупикин К.А.

Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения ............................172

Полищук Л.О., Скипенко О.Г.Артериальная химиотерапия метастазов колоректального рака в печени: технические аспекты и онкологическая целесообразность ..................................................183

Загагов С.О., Ахтанин Е.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А.

Профилактическая и завершающая тотальная панкреатэктомия в хирургии поджелудочной железы. Обзор литературы ....................................190

Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., Бруслик С.В.Эхинококкоз: современное состояние проблемы ..............................................196

Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С.

Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения .......................................................................202

Вниманию авторов ................................................... 215

Информация для подписчиков .............................. 216

Анкета читателя ........................................................ 222

¹3 (22) • 2013 www.mif-ua.com 7

Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿOriginal Researches

Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè / Liver Diseases

УДК 616.366-0.6-033+616.149-089

КОТЕНКО О.Г., ПОПОВ А.О., КОРШАК А.А., ГРИНЕНКО А.В., ГУСЕВ А.В., ФЕДОРОВ Д.А., ГРИГОРЯН М.С. Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, г. Киев, Украина

ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÕÈËßÐÍÎÉ ÕÎËÀÍÃÈÎÊÀÐÖÈÍÎÌÛ Ñ ÈÍÂÀÇÈÅÉ Â ÂÎÐÎÒÍÓÞ ÂÅÍÓ

Резюме. Лечение холангиокарциномы конфлюэнса желчных протоков остается одной из самых сложных и неразрешенных проблем современной хирургической гепатологии. С 2003 по май 2013 года в Националь-ном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова выполнено 181 оперативное вмешательство по поводу холангиокарциномы конфлюэнса желчных протоков. В настоящее исследование включены результаты хирургического лечения 126 пациентов, которым выпол-няли обширные резекции печени с пластикой воротной вены или без нее. Все пациенты, которым произве-дено радикальное оперативное вмешательство, разделены на группы в зависимости от инвазии опухоли в воротную вену. В группу 1 включены 72 (57 %) пациента с хилярной холангиокарциномой, у которых выявлена неопухолевая инвазия в конфлюэнс воротной вены. Этим больным выполнили обширные резекции печени в сочетании с резекцией и пластикой воротной вены. Группу 2 составили 54 (43 %) пациента с резекциями печени без сосудистой пластики. В этом исследовании показано отсутствие значительной разницы в ран-ней послеоперационной летальности и пятилетней выживаемости у пациентов с инвазией в конфлюэнс во-ротной вены и без нее. В последнее время появляются исследования о необходимости расширения объ-ема оперативного вмешательства при хилярной холангиокарциноме за счет выполнения комбинированной en block резекции, включающей правостороннюю трисекциоэктомию, резекцию внепеченочных желчных протоков, резекцию воротной вены и печеночной артерии. Такой подход позволяет расширить показания у пациентов с опухолями Клацкина и добиться 58% пятилетней выживаемости.Ключевые слова: холангиокарцинома, резекция печени.

Лечение холангиокарциномы конфлюэнса желч-ных протоков остается одной из самых сложных и не-разрешенных проблем современной хирургической гепатологии. Распространенность опухоли Клацкина составляет 3–7 случаев на 100 000 населения и варьиру-ет в зависимости от региона [1–3]. Наиболее часто ра-ком конфлюэнса желчных протоков, по данным лите-ратуры, страдают лица старше 65 лет, однако в 10–15 % случаев встречаются пациенты молодого и юношеско-го возраста [4]. Гистологически опухоль Клацкина в большинстве случаев является хорошо или умеренно дифференцированной аденокарциномой с характер-ными для данного типа опухолей особенностями: мед-ленным ростом, преимущественным лимфогенным и периневральным метастазированием, относительно поздним гематогенным метастазированием, лонги-тудинальным и радиальным распространением вдоль протока и в глубину его стенки [3]. Установлено, что опухоль Клацкина резистентна к химиотерапии, лу-чевой терапии и брахитерапии [5]. И только хирурги-ческий метод является единственным радикальным способом лечения, позволяющим улучшить отдален-ные результаты выживаемости у данной категории

пациентов [6]. Пятилетняя выживаемость в ведущих клиниках мира после обширных резекций печени при раке конфлюэнса желчных протоков составляет 20–40 % [7–10]. Несмотря на относительно небольшие размеры хилярных холангиокарцином, локализация и харак-тер роста этих опухолей обусловливают значительные трудности их хирургического лечения. Так, в связи с субэпителиальным ростом опухоли вдоль протока под внешне неизмененной слизистой оболочкой реальная распространенность опухолевых клеток может пре-вышать макроскопически видимую на 5–10 мм, что значительно осложняет возможность получения «чи-стого» хирургического края. Одной из важных и харак-терных особенностей хилярной холангиокарциномы является инвазия опухоли в область бифуркации во-ротной вены, которая встречается в 30–45 % случаев [11–13]. До недавнего времени многие авторы считали такие опухоли нерезектабельными. Сегодня отдельные

© Котенко О.Г., Попов А.О., Коршак А.А., Гриненко А.В., Гусев А.В., Федоров Д.А., Григорян М.С., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013© Заславский А.Ю., 2013



исследователи представляют положительные резуль-таты использования агрессивной тактики лечения, включающей расширенную резекцию печени в сочета-нии с резекцией конфлюэнса и ствола воротной вены единым блоком [11, 14, 15]. Это позволило расширить показания к выполнению радикальных операций и до-стигнуть 20–30% 5-летней выживаемости [11, 16, 17].

Ìàòåðèàë è ìåòîäûС 2003 по май 2013 года в Национальном институ-

те хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова выполнено 181 оперативное вмешательство по пово-ду холангиокарциномы конфлюэнса желчных прото-ков. Из них 134 пациентам выполнены радикальные оперативные вмешательства (74 %). В настоящее ис-следование включены результаты хирургического ле-чения 126 пациентов, которым выполняли обширные резекции печени с пластикой воротной вены или без нее. Больные, которым выполнялась резекция пече-ни в комбинации с гепатодуоденолигаментэктоми-ей, артериопластикой и артерилизацией портального кровотока (7 пациентов), не были включены в данное исследование. В 47 случаях (26 %) резекцию печени и желчных протоков не производили в связи с интра-операционно выявленными отдаленными метаста-зами или канцероматозом. В сомнительных случаях до операции выполняли лапароскопию. Подозрение на поражение регионарных лимфоузлов не являлось противопоказанием к радикальному оперативному лечению. Все пациенты, которым произведено ради-кальное оперативное вмешательство, разделены на группы в зависимости от инвазии опухоли в ворот-ную вену. В группу 1 включены 72 (57 %) пациента с хилярной холангиокарциномой, у которых выявлена неопухолевая инвазия в конфлюэнс воротной вены. Этим больным выполнили обширные резекции пе-чени в сочетании с резекцией и пластикой воротной вены. Группу 2 составили 54 (43 %) пациента с резек-циями печени без сосудистой пластики.

Характеристика больных представлена в таблице 1.

Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêàНа дооперационном этапе всем пациентам прово-

дилось тщательное обследование по разработанной нами схеме, включающей общеклинические, био-химические анализы, инструментальные методы ис-следования. В обязательном порядке для определения прогнозируемого объема оперативного вмешательства выполняли спиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием для выявления опухолевой инвазии в портальные сосуды, магнитно-резонансную томографию с холангиографией. Для определения функционального состояния печени ис-пользовали тест с индоцианином зеленым (ICG). При повышении клиренса ICG на 15-й минуте более 15 % риск развития фатальной печеночной недостаточно-сти в послеоперационном периоде расценивали как крайне высокий. Всем пациентам проводили серо-логическое исследование онкомаркеров. Наиболее специфичным онкомаркером при холангиокарцино-ме являлся углеводный антиген Ca 19-9. Известно, что при повышении уровня Са 19-9 более 180 Ед/мл его чувствительность составляет 79 %, а специфич-ность — 98 % [7, 18, 19]. Во всех случаях в предопера-ционном периоде выполняли декомпрессию желчных протоков с помощью их наружного дренирования под рентген- или ультразвуковым контролем либо про-водили ретроградное эндобилиарное стентирование. Чрескожную чреспеченочную холангиостомию одного долевого протока выполняли в 65 (51 %) случаях, двух долевых протоков — в 44 (35 %), трех и более долевых и сегментарных протоков — в 6 (5 %) случаях. У 11 (9 %) пациентов произвели эндоскопическую ретро-градную холангиостомию. В предоперационном пе-риоде допустимым считали уровень билирубинемии < 60 мкмоль/л.

Всем пациентам в предоперационном периоде с помощью компьютерной волюметрии оценивали объ-ем остающейся части печени. Если он составлял менее 40 %, выполняли эмболизацию ветвей воротной вены удаляемой части печени для достижения гипертрофии

Таблица 1. Характеристика 126 больных с перихилярной холангиокарциномой

Группа 1 (n = 72) Группа 2 (n = 54)

Средний возраст, лет 57,6 ±14,0 55,9 ±15,0Пол (мужчины/женщины) 43/29 30/24Тип по Bismuth-Corlette, n (%)I – 1 (2)II – 10 (20)IIIa 18 (25) 16 (27)IIIb 25 (35) 14 (26)IV 29 (40) 13 (25)TNM, n (%)T1 – –T2 – 3 (6)T3 23 (32) 39 (72)T4 49 (68) 12 (22)N0 18 (25) 12 (22)N1 54 (75) 42 (78)

¹3 (22) • 2013 www.mif-ua.com 9


остающейся части. Эмболизацию правой ветви ворот-ной вены выполнили у 12 пациентов с хилярной холан-гиокарциномой. В 23 случаях у пациентов с хилярной холангиокарциномой IIIа и IV типов по Bismuth про-водили эмболизацию правой и сегментарной ветви Sg 4 воротной вены. На 21–28-е сутки для оценки сте-пени регенерации печени этим пациентам выполняли повторную спиральную компьютерную томографию с волюметрией остающегося участка печени. С помо-щью эмболизации соответствующей ветви воротной вены достигали увеличения остающегося остатка пе-чени в среднем на 25–35 %, что позволило уменьшить проявления печеночной недостаточности в послеопе-рационном периоде.

Характеристика больных группы 1 и особенности оперативного вмешательства

В группу 1 включены 72 пациента, которым вы-полнили резекцию внепеченочных желчных протоков единым блоком с резекцией печени, конфлюэнса или ствола воротной вены. Для выполнения резекционных оперативных вмешательств мы использовали доступ типа «мерседес». После оценки резектабельности на первом этапе выполняли расширенную лимфодиссек-цию лимфоузлов 5, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 16 и 17-й групп согласно Японской классификации лимфатических узлов. Парааортальную группу лимфоузлов удаляли от уровня нижней брыжеечной артерии и до уровня но-жек диафрагмы. В ходе выделения лимфоузлов 12-й группы (лимфоузлы гепатодуоденальной связки) вы-делялись ствол и ветви печеночной артерии и ворот-ной вены (рис. 1). Холедох пересекали у верхнего края головки поджелудочной железы, выполняли экспресс-биопсию его дистального среза. При выявлении опу-холевых клеток в данном срезе принимали решение о необходимости панкреатодуоденэктомии. На следую-щем этапе проводили резекцию пораженного участка ствола и бифуркации воротной вены с последующим наложением анастомоза по типу «конец в конец» меж-ду стволом воротной вены и долевой ветвью воротной вены остающейся части печени (рис. 2).

Объем резекции печени определяли в зависи-мости от типа поражения желчных протоков по Bismuth. В 18 (25 %) случаях выполнили правосто-роннюю гемигепатэктомию, в 25 (35 %) — лево-стороннюю. Правостороннюю трисекциоэктомию произвели у 18 (25 %), левостороннюю — у 11 (15 %) больных. Характеристика оперативных вмеша-тельств, выполненных в группе 1, представлена в таблице 2. Во всех случаях резекции печени допол-нены тотальной каудальной лобэктомией. Заканчи-вали операцию формированием гепатикоеюноана-стомозов на желчных стентах. Продолжительность оперативного вмешательства составила 540 ± 58 минут. Средняя интраоперационная кровопотеря — 850 ± 320 мл.

Характеристика больных группы 2 и особенности оперативного вмешательства

Вторую группу составили пациенты, которым вы-полняли резекцию внепеченочных желчных протоков с обширными резекциями печени без резекции и ре-конструкции воротной вены. Лимфодиссекцию вы-полняли всем пациентам по аналогичной методике, описанной выше. Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 3. Правостороннюю гемиге-патэктомию выполнили у 16 (30 %) пациентов, лево-стороннюю — у 14 (26 %), в 8 (15 %) случаях провели правостороннюю трисекциоэктомию, в 5 (9 %) — ле-востороннюю и в 11 (20 %) — мезогепатэктомию. Во всех случаях также выполнялась тотальная каудальная резекция печени. После удаления препарата и дости-жения гемостаза формировали необходимое количе-ство билиодигестивных анастомозов с петлей тонкой кишки, отключенной по Ру, на наружных стентах. Продолжительность оперативного вмешательства со-ставила 420 ± 55 минут. Средняя интраоперационная кровопотеря — 820 ± 350 мл.

Рисунок 2. Портопортальный анастомоз. Рас-ширенная лимфодиссекция

Рисунок 1. Инвазия опухоли в конфлюэнс ворот-ной вены. Выполнена лимфодиссекция



Ðåçóëüòàòû За период с 2003 по 2013 год в Национальном ин-

ституте хирургии и трансплантологии выполнено 181 оперативное вмешательство по поводу хилярной хо-лангиокарциномы. Из них 134 больным выполнены ра-дикальные оперативные вмешательства. У 47 больных произведена эксплоративная лапаротомия, во время ко-торой выявлены отдаленные метастазы или канцерома-тоз. Резектабельность составила 74 %, что соответству-ет мировым данным. Из 126 пациентов 73 (58 %) были мужчинами, 53 (42 %) — женщинами. Средний возраст составил 56,5 (от 31 до 78) года. Согласно классифика-ции Bismuth-Corlette тип I был у 1 (0,8 %) пациента, тип II — у 10 (8 %), тип IIIa — у 34 (27 %), тип IIIb — у 39 (30,1 %) и тип IV — у 42 (33,1 %) больных. В послеоперацион-ном периоде согласно TNM опухоли pT2 выявлены в 3 (2 %) случаях, pT3 — в 62 (50 %) и pT4 — в 61 (48 %) слу-

чае. Гистологически у 29 (23 %) больных опухоль была высокодифференцированной, у 75 (59 %) — умеренно дифференцированной, у 22 (18 %) — низкодифференци-рованной. Согласно гистологическому исследованию поражение регионарных лимфоузлов было выявлено у 96 (76 %) пациентов. После выполнения радикальных оперативных вмешательств ни у одного пациента отда-ленных метастазов не было отмечено. Послеоперацион-ные осложнения и летальность представлены в таблице 4. Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были экссудативный плеврит, печеночная недостаточ-ность, желчеистечение, недостаточность гепатико-еюноанастомоза, полиорганная недостаточность. У 1 (1,4 %) больного в группе 1 на вторые сутки послеопе-рационного периода диагностирован тромбоз порталь-ного анастомоза, выполнена тромбэктомия. Послео-перационная смертность значительно не отличалась в

Объем резекции печени К-во пациен-тов %

Левосторонняя гемигепатэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 25 35

Левосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 11 15

Правосторонняя гемигепатэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 18 25

Правосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 18 25

Всего 72 100

Таблица 2. Оперативные вмешательства, выполненные больным группы 1

Таблица 3. Оперативные вмешательства, выполненные больным группы 2

Объем резекции печени К-во пациен-тов %

Левосторонняя гемигепатэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 14 26

Левосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 5 9

Правосторонняя гемигепатэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 16 30

Правосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 8 15

Мезогепатэктомия 11 20

Всего 54 100

Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений, абс. (%)

Послеоперационные осложнения Группа 1 (n = 72) Группа 2 (n = 54)

Асцит 16 (22,2) 13 (54)

Экссудативный плеврит 58 (80,5) 45(83,3)

Синдром малой печени 31 (43) 21 (38,9)

Недостаточность билиодигестивного анастомоза 4 (5,5) 4 (7,4)

Желчеистечение из раневой поверхности печени 5 (6,9) 4 (7,4)

Послеоперационный панкреатит 7 (9,7) 6 (11,1)

Тромбоз воротной вены 1 (1,4) –

Перфоративная стрессовая язва кишечника 1 (1,4) –

Аррозивные артериальные кровотечения 3 (4,2) 4 (7,4)

Сепсис. Полиорганная недостаточность 2 (2,8) 3 (5,5)

Послеоперационная летальность 8 (11,1) 9 (16,6)

¹3 (22) • 2013 www.mif-ua.com 11


группах и составила 8 (11,1 %) и 9 (16,6 %) в группе 1 и 2 соответственно. Основными причинами послеопера-ционной летальности в обеих группах были аррозивные артериальные кровотечения, сепсис, полиорганная не-достаточность.

Отдаленные результаты выживаемости значительно не отличались в группе 1 и 2. Одно-, трех- и пятилетняя выживаемость в группе пациентов с резекцией ворот-ной вены составила 77,8; 66,7 и 39 % соответственно (рис. 3). В группе больных без резекции воротной вены 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 74; 53,7 и 29,6 % соответственно. 46 пациентов, которым не уда-лось выполнить радикальное оперативное лечение, не прожили более 2 лет.

ÎáñóæäåíèåВ течение последнего десятилетия отмечается су-

щественный прогресс в лечении хилярных холанго-карцином в ведущих хирургических клиниках мира. Еще недавно этим пациентам выполнялись лишь пал-лиативные вмешательства либо они получали симпто-матическую терапию, прогноз при этом был пессими-стическим. Ранее используемая концепция локальной резекции внепеченочных желчных протоков не при-вела к увеличению продолжительности жизни пациен-тов в связи с частым развитием локальных рецидивов. Годичная выживаемость составляла не более 5–10 % [20, 21]. Современные анатомические исследования билиарного дерева показали, что протоки хвостатой доли печени впадают непосредственно в конфлюэнс, правый и левый печеночные протоки, вследствие чего протоки хвостатой доли оказываются инвазированны-ми опухолью практически в 100 % случаев. Аналогич-ная ситуация возникает и с протоками Sg 4а, которые часто впадают в левый печеночный проток в непосред-ственной близости к развилке желчных протоков. В связи с микроинвазией желчных протоков хвостатой доли печени, которая является причиной локальных рецидивов, необходимо выполнить резекцию хвоста-той доли печени. За последнее десятилетие тактику комбинированной резекции внепеченочных желчных протоков с резекцией печени и тотальной каудальной лобэктомией используют большинство ведущих гепа-

тобилиарных клиник мира [9, 17, 22, 23]. Более глубо-кое изучение биологии хилярной холангиокарциномы показало, что этот вид опухоли развивается так же, как и остальные злокачественные опухоли желудоч-но-кишечного тракта, однако отдаленное метастази-рование наблюдается на довольно поздних стадиях заболевания. Местные факторы, такие как степень дифференцировки опухоли, глубина инфильтрации прилегающих тканей и периневральная инвазия, явля-ются такими же важными, как и наличие отдаленных метастазов. Применение обширных резекций печени позволило расширить показания к радикальным опе-рациям и улучшить отдаленные результаты выжива-емости. По данным ведущих центров, такой подход к лечению хилярной холангиокарциномы позволяет достичь 70% резектабельности, а пятилетняя выжива-емость составляет от 20 до 40 % [9, 17, 22, 23].

Инвазия хилярной холангиокарциномы в ствол или конфлюэнс воротной вены является основным препятствием для выполнения оперативных вмеша-тельств. Впервые успешную резекцию печени и ворот-ной вены при опухоли конфлюэнса желчных протоков произвел T. Kajitani 6 августа 1965 года [24]. Ему уда-лось выполнить левостороннюю гемигепатэктомию с резекцией и пластикой бифуркацией воротной вены. Это положило начало новой эре развития хирургиче-ского лечения хилярной холангиокарциномы. Такой агрессивный подход в настоящее время используется в ведущих клиниках Японии [25, 26], Кореи [27] и стра-нах Западной Европы [17]. В настоящем исследовании представлен опыт лечения 74 пациентов с инвазией хи-лярной холангиокарциномы в ствол или развилку во-ротной вены. Послеоперационная летальность в этой группе составила 11,1 %, что сопоставимо с группой пациентов без резекции воротной вены. Одно-, трех- и пятилетняя выживаемость в группе больных с резек-цией воротной вены составила 77,8; 66,7 и 39 % соот-ветственно. Эти показатели соответствуют данным, представленным в мировой литературе. Так, X.S. Wu провел метаанализ 371 комбинированной резекции печени и воротной вены при хилярной холангиокар-циноме [11]. В этом исследовании показано отсутствие значительной разницы в ранней послеоперационной

020406080

100

0 1 3 5

1 2

Рисунок 3. Выживаемость больных с опухолью Клацкина



летальности и пятилетней выживаемости у пациентов с инвазией в конфлюэнс воротной вены и без нее. В последнее время появляются исследования о необ-ходимости расширения объема оперативного вме-шательства при хилярной холангиокарциноме. Так, P. Neuhaus предлагает выполнение комбинированной en block резекции, включающей правостороннюю три-секциоэктомию, резекцию внепеченочных желчных протоков, резекцию воротной вены и печеночной ар-терии. Такой подход позволяет расширить показания у пациентов с опухолями Клацкина и добиться 58% пя-тилетней выживаемости [17].

В заключение хотелось бы отметить, что агрессив-ный подход к лечению хилярной холангиокарцино-мы, включающий комбинированную резекцию пече-ни и воротной вены, является технически сложным, связанным с высоким риском послеоперационных осложнений. Однако такой подход позволяет рас-ширить показания к оперативным вмешательствам и достигнуть оптимальных результатов отдаленной вы-живаемости.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû1. New surgical approaches to the Klatskin tumour / Van

Gulik T.M. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — № 26, Suppl. 2. — P. 127-132.

2. Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma / Nagi-no M. et al. // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 1997. — № 98 (5). — P. 491-494.

3. Kuang D. Hilar cholangiocarcinoma: pathology and tumor biology / D. Kuang, G.P. Wang // Front. Med. China. — 2010. — № 4 (4). — Р. 371-377.

4. Childs T. Aggressive surgical therapy for Klatskin tumors / Childs T., Hart M. // Am. J. Surg. — 1993. — № 165 (5). — Р. 554-557.

5. Belina F. Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) — current treatment options / Belina F. // Rozhl. Chir. — 2013. — № 92 (1). — Р. 4-15.

6. Surgical strategies in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) / Izbicki J.R. et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2013. — № 17 (3). — Р. 581-585.

7. Multidisciplinary management of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor): extended resection is associated with improved survival / Van Gulik T.M. et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 2011. — № 37 (1). — Р. 65-71.

8. Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the «new era»: the Nagoya University experience / Igami T. et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. — 2010. — № 17 (4). — Р. 449-454.

9. Surgical outcomes of 230 resected hilar cholangiocarcinoma in a single centre / Song S.C. et al. // ANZ J. Surg. — 2013. — 83 (4). — Р. 268-274.

10. Improvement in perioperative and long-term outcome after surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: results of an Italian multicenter analysis of 440 patients / Nuzzo G. et al. // Arch. Surg. — 2012. — № 147 (1). — Р. 26-34.

11. Combined portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma: a meta-analysis of comparative studies / Wu X.S. et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2013. — № 17 (6). — Р. 1107-1115.

12. The impact of portal vein resection on outcomes for hilar cholangiocarcinoma: a multi-institutional analysis of 305 cases / De Jong M.C. et al. // Cancer. — 2012. — № 118 (19). — Р. 4737-4747.

13. Cheng Y. Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma / Y. Cheng, Y. Chen, H. Chen // Am. Surg. — 2010. — № 76 (2). — Р. 182-187.

14. Portal vein resection using the no-touch technique with a hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma / Tamoto E. et al. // HPB. — 2013. — № 15 (7). — Р. 310-314.

15. Abbas S. Systematic review and meta-analysis of the role of vascular resection in the treatment of hilar cholangiocarcinoma / S. Abbas, C. Sandroussi // HPB. — 2013. — № 15 (7). — Р. 492-503.

16. Machado M.A. Right trisectionectomy with principle en bloc portal vein resection for right-sided hilar cholangiocarcinoma: no-touch technique / M.A. Machado, F.F. Makdiss, R.C. Surjan // Ann. Surg. Oncol. — 2012. — № 19 (4). — Р. 1324-1325.

17. Oncological superiority of hilar en bloc resection for the treatment of hilar cholangiocarcinoma / Neuhaus P. et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2012. — № 19 (5). — Р. 1602-1608.

18. Klatskin-mimicking lesions: still a diagnostical and therapeutical dilemma? / Juntermanns B. et al. // Hepatogastroenterology. — 2011. — № 58 (106). — Р. 265-269.

19. Diagnostic and surgical features of Klatskin tumors / Santoro E. et al. // Chir. Ital. — 1999. — № 51 (1). — Р. 1-7.

20. Timm S. Surgical therapy of proximal extrahepatic bile duct tumors (Klatskin tumors) / S. Timm, H.J. Gassel, A. Thiede // Zentralbl. Chir. — 2007. — № 132 (4). — Р. 328-335.

21. Ewing H. Klatskin tumours: a 20 year experience / H. Ewing, A. Sali, G.A. Kune // Aust. N. Z. J. Surg. — 1989. — № 59 (1). — Р. 25-30.

22. Surgical outcomes and predicting factors of curative resec-tion in patients with hilar cholangiocarcinoma: 10-year single-institution experience / Cho M.S. et al. // J. Gastro-intest. Surg. — 2012. — № 16 (9). — Р. 1672-1679.

23. Nimura Y. Radical surgery of left-sided klatskin tumors / Nimura Y. // HPB. — 2008. — № 10 (3). — Р. 168-170.

24. Carcinoma of the extra-hepatic bile ducts / Kajitani T. et al. // Gan. No. Rinsho. — 1969. — № 15 (1). — Р. 15-26.

25. Nagino M. Surgical strategy for hilar cholangiocarcinoma: comparison between Japan and Europe / Nagino M. // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2008. — № 109 (6). — Р. 349-354.

26. Aggressive preoperative management and extended sur-gery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience / Nimura Y. et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2000. — № 7 (2). — Р. 155-162.

27. Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the new era: the Asan experience / Lee S.G. et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. — 2010. — № 17 (4). — Р. 476-489.

Получено 17.06.13

¹3 (22) • 2013 www.mif-ua.com 13


Резюме. Лікування холангіокарциноми конфлюенса жовч-них проток залишається однією з найскладніших і невиріше-

них проблем сучасної хірургічної гепатології. Із 2003 по травень

2013 року в Національному інституті хірургії і трансплантології

ім. О.О. Шалімова виконане 181 оперативне втручання з при-

воду холангіокарциноми конфлюенса жовчних проток.

У дане дослідження включені результати хірургічного ліку-

вання 126 пацієнтів, яким виконували великі резекції печінки

з пластикою ворітної вени або без неї. Всі пацієнти, яким зроб-

лене радикальне оперативне втручання, розподілені на групи

залежно від інвазії пухлини у ворітну вену. У групу 1 включе-

ні 72 (57 %) пацієнти з хілярною холангіокарциномою, у яких

виявлена непухлинна інвазія в конфлюенс ворітної вени. Цим

хворим виконали великі резекції печінки в поєднанні з резек-

цією й пластикою ворітної вени. Групу 2 становили 54 (43 %)

пацієнти з резекціями печінки без судинної пластики. У цьому

дослідженні показана відсутність значної різниці в ранній піс-

ляопераційній летальності й п’ятирічній виживаності в пацієн-

тів з інвазією в конфлюенс ворітної вени й без неї. Останнім

часом з’являються дослідження про необхідність розширення

обсягу оперативного втручання при хілярній холангіокарци-

номі за рахунок виконання комбінованої en block резекції, що

включає правобічну трисекціоектомію, резекцію позапечінко-

вих жовчних проток, резекцію ворітної вени й печінкової ар-

терії. Такий підхід дозволяє розширити показання в пацієнтів

із пухлинами Клацкіна й домогтися 58% п’ятирічної вижива-

ності.

Ключові слова: холангіокарцинома, резекція печінки.

Kotenko O.G., Popov A.O., Korshak A.A., Grinenko A.V., Gusev A.V., Fedorov D.A., Grigoryan M.S.National Institute of Surgery and Transplantology named after A.A. Shalimov, Kyiv, Ukraine

SURGICAL TREATMENT OF HILAR CHOLANGIOCARCINOMA WITH INVASION INTO THE PORTAL VEIN

Котенко О.Г., Попов А.О., Коршак А.А., Гриненко А.В., Гусєв А.В., Федоров Д.А., Григорян М.С. Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова, м. Київ, Україна

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХІЛЯРНОЇ ХОЛАНГІОКАРЦИНОМИ З ІНВАЗІЄЮ У ВОРІТНУ ВЕНУ

Summary. Treatment of cholangiocarcinoma of bile duct conflu-ence remains one of the most difficult and unresolved problems of

modern surgical hepatology. From 2003 to May 2013 in National

institute of surgery and transplantology named after A.A. Shalimov

there were carried out 181 surgical intervention for cholangiocarci-

noma of bile duct confluence.

The present study includes the outcomes of surgical treatment

of 126 patients who underwent extensive resection of the liver with

portal vein grafting or without it. All patients who underwent radi-

cal surgery are divided into groups according to the tumor invasion

into the portal vein. Group 1 included 72 (57 %) patients with hilar

cholangiocarcinoma who were identified non-tumor invasion into

portal vein confluence. These patients completed extensive liver

resection in combination with resection and plastics of the portal

vein. Group 2 were 54 (43 %) patients with liver resections with-

out vascular plasticity. This study showed no significant difference

in the early postoperative mortality and five-year survival rate in

patients with invasion into the portal vein confluence and without

it. Recently, there are studies on the need to expand the extent of

surgery for hilar cholangiocarcinoma by performing a combined en

block resection, including right trisectioectomy, resection of the

extrahepatic bile ducts, resection of the portal vein and the hepatic

artery. This approach allows us to expand the indications in pa-

tients with Klatskin tumors and to achieve 58% five-year survival

rate.

Key words: cholangiocarcinoma, liver resection.


Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿOriginal Researches


УДК 616.36-006.6-033.2-079-089

БОЙКО В.В.1, ТИЩЕНКО А.М.1, СКОРЫЙ Д.И.1, СМАЧИЛО Р.М.1, КОЗЛОВА Т.В.1, ПИСЕЦКАЯ М.Э.1, МАНГОВ А.В.2, КУЛЬПИНА Е.А.2, ВОЛЧЕНКО И.В.11ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины»2Европейский радиологический центр, г. Харьков, Украина

ÌÅÒÀÑÒÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÊÎËÎÐÅÊÒÀËÜÍÛÉ ÐÀÊ ÏÅ×ÅÍÈ. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ

È ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÕÍÈÊÈ

Резюме. В работе проведен ретроспективный анализ лечения 87 пациентов с метастатическим колорек-тальным раком печени. При синхронных и метахронных метастазах в печени выполнялись ее анатомические резекции как в ходе первичной операции, так и в процессе последующего наблюдения за пациентами. Междисциплинарный подход позволил достичь актуриальной общей 5-летней выживаемости у 40,2 % паци-ентов.Ключевые слова: рак толстой кишки, метастатический рак печени, резекция печени.

Колоректальный рак занимает второе место по частоте выявления среди злокачественных новооб-разований у женщин и третье — у мужчин, что еже-годно составляет более 1,2 миллиона новых случаев заболеваемости во всем мире [1]. Согласно данным Национального канцер-реестра Украины, в 2011 году выявлено 20 254 новых случая колоректального рака, при этом 35 % больных не прожили и года по-сле выявления заболевания [2]. Среди заболевших раком толстой кишки практически в 50 % случаев выявляются метастазы в печени [3].

Резекция печени является операцией выбора у больных метастатическим колоректальным раком печени, однако ввиду распространенности метаста-тического поражения печени ее удается выполнить лишь у 50 % пациентов. Таким образом, более 5000 пациентов в Украине ежегодно нуждаются в выпол-нении резекции печени по поводу метастатического колоректального рака печени, однако, согласно на-шим данным, выполняется не более 500 операций.

В данной статье представлен ретроспективный анализ лечения пациентов с метастатическим коло-ректальным раком печени, а также сравнительные аспекты различных технологий лечения данного за-болевания по данным литературы, что является це-лью популяризации современных онкологических принципов лечения среди врачей различных специ-альностей для улучшения результатов лечения.

Ìàòåðèàë è ìåòîäûДизайн исследования. В основу данного исследо-

вания положен комплексный анализ результатов лечения 87 пациентов с метастатическим колорек-тальным раком печени, которые были оперирова-ны в отделении хирургии печени и внепеченочных желчных путей клиники ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайце-ва НАМН Украины» за период с 2008 по 2013 г.

Мужчин было 42 (48,3 %), женщин — 45 (51,7 %), средний возраст больных составил 65,30 ± 0,96 года.

Диагностическая и лечебная тактика. Все па-циенты были обследованы в соответствии с алго-ритмом, представленном на рис. 1. Помимо рутин-ных клинических и биохимических исследований, выполняли определение уровня СЕА — ракового эмбрионального антигена, что имеет большое зна-чение не столько для диагностики самого рака, сколько для динамического наблюдения в после-операционном периоде с целью выявления раннего рецидива заболевания.

Колоноскопическое исследование позволяло опре-делить уровень поражения толстой кишки и его харак-тер. Мультиспиральную компьютерную томографию

© Бойко В.В., Тищенко А.М., Скорый Д.И., Смачило Р.М., Козлова Т.В., Писецкая М.Э., Мангов А.В., Кульпина Е.А., Волченко И.В., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013© Заславский А.Ю., 2013

¹3 (22) • 2013 www.mif-ua.com 15


Рисунок 1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с первичным и метастатическим раком толстой кишки

Примечания: СЕА — раковый эмбриональный антиген; СКТ — спиральная компьютерная томография; ОБП — органы брюшной полости; ОГК — органы грудной клетки.

(МСКТ) органов брюшной полости (ОБП), малого таза с контрастированием (SOMATOM Definiton AS (Siemens)) и рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях выполняли для определения распро-страненности как местного, так и метастатического процесса. При наличии метастатического поражения печени оценивали резектабельность как первично-го, так и метастатического очага. Приоритет отдавали агрессивной хирургической тактике, которая выража-лась в проведении симультанных резекционных вме-шательств на печени и толстой кишке даже при мно-гоочаговом билобарном ее поражении. В этом случае выполняли гемигепатэктомию на стороне большего поражения и субсегментэктомии в контралатеральной

доле. При местнораспространенном раке выполняли комбинированные оперативные вмешательства.

В случае нерезектабельности ракового процесса проводили системную химиотерапию и химиоэмбо-лизацию, как показано на рис. 1, что в ряде случаев позволяло перевести процесс в резектабельное со-стояние.

Адъювантную химиотерапию в послеоперацион-ном периоде проводили по схемам FolFIRI, FolFOX или CapeOХ на протяжении 4–6 месяцев.

Наблюдению за больными в послеоперационном периоде придавали большое значение. В первые два года выполняли определение СЕА (1 раз в 3 меся-ца), СКТ ОБП, малого таза и рентгенографию ОГК



в 2 проекциях (1 раз в 6 месяцев), колоноскопию (1 раз в 12 месяцев). В последующие 3 года — СЕА (1 раз в 6 месяцев), СКТ ОБП, малого таза и рентге-нографию ОГК в 2 проекциях (1 раз в 12 месяцев). Такая тактика позволила на ранних этапах диагно-стировать рецидив заболевания, что давало возмож-ность выполнения повторных оперативных вмеша-тельств.

Хирургическая техника. Резекцию толстой киш-ки выполняли на основании концепции тотальной мезоколэктомии. При проведении каждой опера-ции мы придерживались определенных условий. При выполнении резекции сигмовидной кишки пе-ред мобилизацией выполняли высокое выделение и лигирование нижнебрыжеечной артерии (в месте ее отхождения от аорты), что давало возможность уда-ления лимфоузлов 253-й группы по японской клас-сификации.

Анатомические резекции печени выполняли по стандартной методике с предварительной селек-тивной деваскуляризацией. Для диссекции пече-ночной паренхимы применяли следующие методы: Clamp crushing ультразвуковой (Sonoca 300; Soring, Германия) и водоструйный (Hydrojet; Erbe, Гер-мания). При выполнении селективной диссекции, вне зависимости от используемых аппаратов, в плоскости резекции разрушалась паренхима пече-ни, при этом сосуды и протоки диаметром более 1 мм оставались неповрежденными. Это давало возможность дополнительно их обрабатывать, для чего трубчатые структуры диаметром до 1 мм коа-гулировали, от 1 до 3 мм — клипировали и более 3 мм — прошивали атравматической нитью, размер которой выбирали в зависимости от их диаметра. Все резекции печени были выполнены с учетом принципов малообъемной инфузионной терапии при низких цифрах ЦВД (0–50 мм вод.ст.). Ме-тодику диссекции Clamp crushing сочетали с аффе-рентной васкулярной эксклюзией печени в режиме 5–10–15.

Все операции выполнялись одной командой хи-рургов — как ургентные и плановые операции на толстой кишке, так и операции на печени, осущест-

вляемые одновременно с вмешательством на тол-стой кишке. Нами же выполнялись анатомические резекции печени при метахронных метастазах коло-ректального рака спустя 1–5 лет после первичной операции. Все члены команды, включая анестези-олога, прошли неоднократные стажировки в веду-щих мировых центрах хирургии и трансплантации печени.

Статистическая обработка полученных результа-тов проводилась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы StatPlus 2009. Достоверность полученных данных не ниже 0,95. Отдаленную актуариальную выживаемость вычис-ляли по методу Каплана — Мейера.

ÐåçóëüòàòûПациенты с метастатическим колоректальным

раком печени были разделены на две

Documents

ujs.dnmu.ruujs.dnmu.ru/journals/2013-03/2013-03.pdf · № 3 (22), 2013 Міністерство охорони здоров’я України Донецький національний