Ujian CA Mame + Efusi Pleura Indra

Ca Mammae Dextra Indra Syahputra Roes Lie (406117048)

Laporan Kasus Bedah

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama Lengkap : Ny. Anik I.

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Jekulo 4/2 Kudus

Pekerjaan : Buruh Cuci

Pendidikan : Tidak sekolah

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

No. RM : 659327

MRS : 10 Agustus 2013

II. ANAMNESIS

Tanggal : 12 Agustus 2013 Pk 14.30

Keluhan utama:

Luka pada benjolan di bekas operasi payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Kudus dengan keluhan luka pada benjolan

di bekas operasi payudara kanan sejak ± 3 bulan. Keluhan disertai dengan darah dan

nanah keluar dari luka tersebut.

Keluhan ini diawali dengan timbulnya benjolan ± 3 tahun yang lalu. Mula-

mula benjolan di payudara kanan atas sebesar biji jagung, kemudian dalam waktu 5

bulan membesar hingga sebesar telur ayam yang tidak terasa nyeri , tidak ada luka

dan masih bisa digerakkan oleh pasien. Puting susu pasien kemudian menjadi retraksi

dan mengkerut, sehingga berbeda dengan sebelah kiri. Pasien mengaku tidak ada

benjolan di tempat lain. Pasien kemudian berobat ke puskesmas terdekat, tapi

benjolan tidak kunjung sembuh. Kemudian pasien pergi berobat ke RS Mardi dan

oleh dokter spesialis bedah dilakukan operasi pengangkatan payudara kanan karena

terdiagnosa tumor ganas payudara. Setelah dilakukan operasi pengangkatan payudara,

dokter tersebut menganjurkan pasien untuk menjalani kemoterapi, tetapi pasien tidak

mau.

2 tahun kemudian, luka bekas operasi pasien terasa nyeri, oleh keluarga pasien

dibawa untuk berobat alternatif tetapi tidak ada perbaikan yang terjadi, dari luka

1


bekas operasi pasien timbul benjolan yang makin lama makin membesar dengan

diameter ± 5cm terasa nyeri, mengeluarkan darah dan nanah berwarna putih

kekuningan, dalam waktu 3 bulan benjolan tambah membesar dengan diameter ±

10cm, lengan kanan atas pasien mengalami pembengkakan, dada pasien terasa sesak

dan mengeluh batuk. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak

kanannya, tetapi tidak terasa nyeri. Pasien kemudian berobat kembali ke RS

Mardirahayu dan diedukasi untuk melakukan kemoterapi tetapi pasien menolak

kemudian pindah ke RSUD Kudus.

Keluhan benjolan 3 tahun lalu dan sekarang tidak disertai dengan demam,

sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, maupun nyeri pada tulang. Pasien haid

pertama pada usia 10 tahun, siklus teratur. Penderita menikah pada usia 18 tahun, lalu

melahirkan anak pertama pada usia 19 tahun. Penderita menyusui anaknya selama 1

tahun. Saat ini pasien mempunyai 1 orang anak. Riwayat pemakaian pil KB selama 3

tahun diakui penderita. Terjadi penurunan berat badan ± 15 kg dalam waktu setahun

ini diakui oleh pasien. Nenek penderita meninggal karena benjolan di payudara,

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan yang sama (+) tahun 2010

Riwayat operasi pengangkatan payudara sebelah kanan (+)

Riwayat trauma payudara (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat pengobatan batuk lama(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (+) nenek penderita

Riwayat Sosial Ekonomi:

- Pasien bekerja sebagai buruh cuci

- Biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

- Keadaan Umum : Tampak sakit

- Kesadaran : Compos Mentis

2


- Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

Suhu : 36,5°C

Frekuensi nafas : 120 x/menit

PEMERIKSAAN SISTEM

Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter

3mm, refleks cahaya (+/+).

Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran

kelenjar pre-retroaurikuler (-/-), liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-).

Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran kelenjar getah

bening submandibula dan cervical (-/-).

Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding

faring hiperemis (-).

Thorax

• Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi : Batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra.

Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra.

Batas kiri jantung di sela iga V 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-).

• Paru-paru

Inspeksi : Pernafasan asimetris kiri dan kanan (pernafasan kanan tertinggal),

Palpasi : Fremitus kanan lebih lemah daripada kiri,

Perkusi : Redup pada paru sebelah kanan

Auskultasi : Suara vesikuler kanan menurun, suara nafas tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltic usus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

3


Palpasi : Supel, nyeri tekan/massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak membesar, ginjal

tidak teraba.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-),nyeri ketok CVA(-/-).

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), edema(-), deformitas(-), capilary refill

time < 2 detik

Tulang belakang : Skoliosis (-), lordosis (-), kiphosis (-)

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-), turgor baik.

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS

Regio mammae

Inspeksi :

Payudara kanan dan kiri tidak simetris

Regio mammae dextra

Inspeksi :

Benjolan bulat (+), ulkus (+), krusta (+), peau d’orange (+), retraksi puting (+),

dimpling (+),discharge (+) ,hiperemis (+)

Palpasi :

Tampak massa ukuran 8x9cm, keras, tidak dapat digerakkan, berbenjol-benjol,

suhu sama dengan sekitar.

Regio Axila Dextra

Inspeksi :

Tampak benjolan bentuk bulat, warna kulit sama dengan sekitar

Palpasi :

Tampak benjolan ukuran 5x3cm di aksila kanan, tidak dapat digerakkan, keras,

permukaan berbenjol, nyeri tekan (-).

Regio supraklavikula Dextra

Inspeksi :

Tidak tampak benjolan

Palpasi :

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Regio infraklavikula dextra

Inspeksi :

Tidak tampak benjolan

4


Palpasi :

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

IV. ASSESSMENT

Dugaan sementara penyakit yang diderita pasien ini adalah Carcinoma Mammae

Dextra T4N2Mx (Stadium 3b) + Efusi Pleura Dextra

Usul pemeriksaan penunjang:

o USG Abdomen

o Darah rutin dan kimia darah

o Sitologi cairan pleura

o Foto thorax

o CT-Thorax

Diagnosa Banding:

o Carcinoma mammae

o Mastitis akut

o Efusi Pleura

o Carcinoma Paru

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 10 Agustus 2013

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL PEMERIKSAAN

Hb 12,2 g/dL 11.0 – 14.0 g/dL Hb

Ht 37 42 - 52 % Ht

Leukosit 8,5 /uL 4.0 - 10.0 /uL Leukosit

Trombosit 337.000 /uL 150 – 450.103 /uL Trombosit

HASIL PA (26 Juni 2010)

Kesan: Karsinoma ductus invasive (grade III)

USG ABDOMEN (12 Agustus 2013)

Kesan: Organ Intra Abdomen Lain nya Normal

5


RO THORAKS (12 Agustus 2013)

Kesan: Efusi Pleura Kanan Masif

VI. RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan dengan keluhan luka pada benjolan di bekas

operasi payudara kanan sejak ± 3 bulan disertai dengan darah dan nanah keluar dari

luka tersebut.

2010 :

Mula-mula benjolan sebesar biji jagung, dalam waktu 5 bulan membesar hingga

sebesar telur ayam, tidak terasa nyeri dan masih bisa digerakkan. Puting susu pasien

kemudian menjadi retraksi dan mengkerut,

Pasien pergi berobat ke RS Mardi dan oleh dokter spesialis bedah dilakukan operasi

pengangkatan payudara kanan karena terdiagnosa tumor ganas payudara. Setelah

dilakukan operasi pengangkatan payudara, dokter tersebut menganjurkan pasien untuk

menjalani kemoterapi, tetapi pasien tidak mau.

2013 :

luka bekas operasi pasien terasa nyeri, dari luka bekas operasi pasien timbul benjolan

yang makin lama makin membesar dengan diameter ± 5cm terasa nyeri,

mengeluarkan darah dan nanah berwarna putih kekuningan, dalam waktu 3 bulan

6


benjolan tambah membesar dengan diameter ± 10cm, lengan kanan atas pasien

mengalami pembengkakan, dada pasien terasa sesak dan mengeluh batuk.

Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak kanannya, tetapi tidak terasa

nyeri,

Pasien haid pertama pada usia 10 tahun, siklus 30 hari, teratur. Penderita menikah

pada usia 18 tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 19 tahun. Penderita

menyusui anaknya selama 1 tahun. Riwayat pemakaian pil KB selama 3 tahun diakui

penderita. Terjadi penurunan berat badan ± 15 kg dalam waktu setahun ini diakui oleh

pasien. Nenek penderita meninggal karena benjolan di payudara,

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Regio mammae dextra

Inspeksi :

Benjolan (+), ulkus (+), krusta (+), peau d’orange (+), retraksi puting (+), dimpling

(+), discharge (+) ,hiperemis (+)

Palpasi :

Tampak massa ukuran 8x9cm, keras, tidak dapat digerakkan, berbenjol-benjol,

suhu sama dengan sekitar.

Regio Axila Dextra

Inspeksi :

Tampak benjolan bentuk bulat, warna kulit sama dengan sekitar

Palpasi :

Tampak benjolan ukuran 5x3cm di aksila kanan, tidak dapat digerakkan, keras,

permukaan berbenjol, nyeri tekan (-).

Paru-paru

Inspeksi : Pernafasan asimetris kiri dan kanan (pernafasan kanan tertinggal),

Palpasi : Fremitus kanan lebih lemah daripada kiri,

Perkusi : Redup pada paru sebelah kanan

Auskultasi : Suara vesikuler kanan menurun, suara nafas tambahan (-)

VII. DIAGNOSA KERJA

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosa kerja pasien

ini adalah Carcinoma Mammae Stadium IIIB (T4N2Mx) residif + Efusi Pleura Dextra

Masif

7


VIII.PENATALAKSANAAN

Kemoterapi

Radioterapi

Terapi Hormon

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad malam

Ad Functionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam

8

Documents

Ujian CA Mame + Efusi Pleura Indra