Übung am Phantom - mneuss.de · • Fraktur Klavikula, obere Extremität • Hypoxische Schädigung Risiken Kind Montag, 16. April 12 Die Schulterdystokie ist ein geburtshilﬂicher

© 2012, Dr. med. Martin Neuß, www.mneuss.de

Schulterdystokie, Beckenendlage

Autor:Dr. med. M. Neuß, OA, Johanniter-Krankenhaus Geesthacht

www.mneuss.de

© teilweise bei UptoDate-Online (Schemazeichnungen, Zeichnungen)

Übung am Phantom

Montag, 16. April 12

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• Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes aufgrund ungenügender Schulterdrehung

• hoher Schultergradstand

• Schulterdystokie in Beckeneingang

• tiefer Schulterquerstand

• Schulterdystokie in Beckenausgang

Schulterdystokie


Definitionen der Schulterdystokie




• 0,2 % bei Normalgewichtigen

• 2% bei >4000g u. ≤4500g

• 10% >4500g u. ≤5000g

• 40% >5000g

Epidemiologie


Die Epidemiologie ist nicht wirklich zuverlässig. Nach eigener Erfahrung ist die Einschätzung als "Schulterdystokie" schwierig und bei weitem nicht eindeutig. Nach eigenen Erfahrungen ist das Vorliegen einer echten Schulterdystokie eher deutlich seltener. Eine "erschwerte Schulterentwicklung" kann so in der Häufigkeit vorkommen. Besonders im Bereich über 4500g ist das eher seltener als epidemiologisch angegeben.




• Diabetes mellitus der Mutter

• Geburtsgewicht > 4000g

• Adipositas, BMI > 27kg/m2

• Protrahierte Geburt, verzögertes Tiefertraten des Kopfes, (volle Blase)

• Forcierte Kopfentwicklung (Kristeller, VE, Forceps)

• Aktive Schulterentwicklung

• Beckenanomalien, Schulterdystokie in Anamnese

Risikofaktoren


RF sind vor allem alle Faktoren, die (1.) das Kindsgewicht erhöhen. Dann Faktoren, die (2.) verhindern, dass die Schultern Zeit bekommen, sich korrekt einzustellen (VE, Forceps, forcierte Geburt). Dann folgen (3.) anatomische Besonderheiten der Mutter.Der Geburtshelfer hat besonders auf Faktoren aus 2. Einfluss und kann durch besonnenes und adäquates Vorgehen unter der Geburt Dystokien vermeiden helfen.




• Kopfentwicklung schwer, Gesicht und Kinn kaum zu entwickeln.Kopf erscheint auf Vulva aufgepresst, wie zurückgezogen

• Verkeilte Schulter über der Symphyse tastbar. Kann nicht eintreten.

• Kopf rotiert auf Vulva leicht zurück entsprechend der Schulterstellung

Hoher Geradstand


Hoher Schultergradstand: Der Kopf ist entwickelt. Die gerade (vorn nach hinten) stehende Schulter blockiert am knöchernen Beckenring.




• Kopf wird ganz geboren

• Geburtsstillstand

• Schulter stehen quer auf dem Levator ani

• Schultern sind seitlich am Beckenboden palpabel

• Äußere Drehung des Kopfes bleibt bei querer Schulterfixierung aus

Tiefer Querstand


Hier sind die Schultern in das kleine Becken eingetreten. Sie stehen jetzt quer von links nach rechts und können den Beckenbodenmuskel (Levator ani) mit seiner gerade orientierten Öffnung nicht passieren.




• ArmplexusverletzungErb-, Duchenne-Lähmung

• Fraktur Klavikula, obere Extremität

• Hypoxische Schädigung

Risiken Kind


Die Schulterdystokie ist ein geburtshilflicher Notfall. Er muss zügig erkannt und konsequent behandelt werden. Erfolgt das nicht ist das Risiko für das Kind groß. Frakturen stellen per se kein großes Problem dar. Sie verheilen in der Regel problemlos. Schwieriger ist es mit Nervenschäden, die sich aber in der Regel auch gut zurückbilden. Bis zum Eintritt einer hypoxischen Schädigung braucht es Zeit. Deshalb: Ruhe bewahren, nicht hektisch werden.Zum Glück lassen sich 90% mit minimalen Manövern behandeln.




• Beckenbodenverletzungen

• höhergadige Dammrisse

• Symphysenrisse

• Episiotomie

• Geburtstrauma

Risiken Mutter


Die Risiken für die Mutter sind im wesentlichen mechanisch bedingt und bedeuten vor allem Verletzungen des Beckenbodens und der Geburtswege. Auch hier bedeutet ruhiges und überlegtes Vorgehen eine deutliche Risikominderung.




• Weitere Verkeilung vermeiden

• Hilfe holen

• Durchtrittsflächen vergrößern

• Mobilisation Beckenring gegenüber Schultern

• Drehung der Schultern

Therapieprinzipien


Der absolut grundlegende Punkt ist der, eine weitere Verkeilung zu vermeiden: deshalb keine Hektik, Wehentropf abstellen, keine Druck oder Zugmanöver. Vor weiterer Entwicklung muss erst die Schulter eingestellt sein.Das muss jeder Geburtshelfer wissen.




• Ruhe bewahren

• Hintergrund informieren

• Ehepartner ruhig informieren und anleiten

• Kein

• Kristellern

• Mitpressen

• Oxytropf

• Ziehen am Kopf

Verkeilung vermeiden


Man kann es nicht oft genug sagen:Der absolut grundlegende Punkt ist der, eine weitere Verkeilung zu vermeiden: deshalb keine Hektik, Wehentropf abstellen, keine Druck oder Zugmanöver. Vor weiterer Entwicklung muss erst die Schulter eingestellt sein.Der zweite Punkt ist: immer Hilfe und vor allem einen Facharzt holen.




• Überstrecken der Beine (Walcher-Hängelage)

• Anbeugen der Beine

• 3-malig in ruhigem Tempo, vorher ansagen

• Vorteil: weitere Manöver kontrolliert und schnell durchführbar

McRoberts im Liegen


90% der Fälle können in Ruhe allein durch das McRoberts-Manöver ggf. mit etwas suprapubischen Druck behoben werden. Also keine Angst.Mc-Roberts kann im Prinzip im Liegen, Hocken, Vierfüßer, Seitenlage durchgeführt werden. wesentlich ist immer das Anbeugen und Überstrecken der Beine,




Bildquelle: UptoDate-Online


Prinzip der Wirkung des Mc-Roberts-Manövers. Erweiterung des Abstandes zw. Promontorium und Symphyse durch Kippen des Beckens.






Mc.Roberts kombiniert mit suprasymphysären Druck.




• Vierfüßerstand

• Auf Knie aufrichten

• Becken nach vorne schieben

• Vierfüßerstand, Becken seitl. bewegen

• Vorteil: Schulter beim Vornüberbeugen zusätzlich entlastet

All-fours Manöver (Gaskin)


Variante des Mc-Roberts-Manövers aus dem Vierfüßerstand. Letztendlich gleiches Prinzip. Suprasymphysärer Druck hier nicht möglich.




• Aufstehen mit Hilfe

• Becken nach vorne strecken/ dehnenmithilfe der Geburtshelfer/ Partner

• Hinsetzen, nach vorne beugen

Stellungsänderung bei Hockergeburt


Letztendlich dasselbe, wie wenn man aus dem Vierfüßerstand kommt.





Verschiedene Varianten des Mc-Roberts-Manövers. Seitenlage, Rückenlage, Vierfüßerstand.

















• ggf. Kopf etwas zurückdrängen

• Rubin:

• Suprapubischer Druck auf die vordere Schulter vom Rücken her.

• I. Stellung von links, II. Stellung von rechts

• Mazzanti

• Mittig, nach kranial gerichteter suprasymphysärer Druck

Maßnahmen von außen


Wesentlich ist die Entlastung der eingeklemmten Schulter und das Vermeiden, weiterer Einklemmung. Zum Lösen kann man die Schulter etwas nach oben drängen und dann mit sanften Druck von hinten nach vorne drücken.Kann als suprapubischer Druck zusammen mit Mc-Roberts erfolgen oder aber dann in Kombination mit Lösung der hinteren Schulter.




• ca. 90% der Dystokien lassen sich durch diese einfachen Manöver und etwas Zeit lösen

• Gelingt eine Lösung nicht, so sollte die Patientin - wenn möglich - im Querbett gelagert werden

• Zeitaufwand:

• 3-malige Manöverwiederholung.

• ggf. suprasymphysärer Druck

• Beurteilung, ob Lösung erfolgte

• ca. 2 Minuten (3 Minuten bis zur Lagerung)

Ergebnis





• Alle Methoden benötigen

• i.d.R. Erweiterung der Geburtswege -> Episiotomie

• ggf. Relaxierung der Patientin

• Rubin:

• vordere Schulter wird vom Rücken gedreht

• Eingehen mit der ganzen Hand entlang des Nackens auf den Rücken.

• I. St.: rechte Hand, II. St. linke Hand

• Rotation der Schulter in den queren DM

Innere Rotation I






Fet I. Stellung. Eingehen mit der rechten Hand von hinten zur vorderen Schulter. Dann Druck auf die vordere (rechte) Schulter des Feten von hinten. In II. Stellung das ganze dann seitenverkehrt. Eingehen mit der linken Hand...Letztendlich dasselbe, das man von außen her mit suprasymphysären Druck erreichen kann. Funktioniert natürlich dann am besten, wenn die Schulter lockerer sitzt




• Woods:

• hintere Schulter wird von vorne gedreht

• Eingehen mit der ganzen Hand entlang der Vorderseite auf den Rücken.

• I. St.: linke Hand, II. St. rechte Hand

• Rotation der Schulter in den queren DM

• Unterstützung über externes Rubin-Manöver gut möglich.

Innere Rotation II






Zum Unterschied, das Woods-Manöver.Fet erneut in I. Stellung. Eingehen jetzt von der Vorderseite mit der rechten Hand und Druck auf die hintere Schulter, Rotation entgegen Uhrzeigersinn. Kombination mit suprasymphysären Druck (Mazzanti, Rubin) möglich.M.E. effektiver in dieser Ausführung, da zwei Angriffspunkte genutzt werden können.




• Martius 1987

• Kopf wird durch Überdrehung zur Rotation der Schulter benutzt.

• Kopf/ Schultern leicht zurückschieben

• Ohne Druck/Wehe/... Rotation entgegen der physiolog. Gegenrotation des Kopfes

• ggf. kombinieren mit externem Druck

• Gefahr der Armplexusschädigung: sofort abbrechen, wenn nicht erfolgreich

Überdrehung des Kopfes


Nicht Variante der ersten Wahl. Hohes Risiko zur Schädigung. Nur der Vollständigkeit halber erwähnt. Sollte m.E. nicht durchgeführt werden.




• Ziel ist Umfangsverminderung des Schultergürtels durch Entwicklung des hinteren Armes

• Entlang der Seite des Fetus mit der ganzen Hand eingehen

• I. St. linke Hand, II. St. rechte Hand

• Arm ertasten, Flexion des Armes durch Druck auf Ellenbogengrube

• Fassen der Hand, Extraktion entlang des Thorax und der Seite

Entwicklung hinterer Arm


Anzuwenden, wenn die vorherigen Manöver nicht erfolgreich waren.In der hinteren Beckengrube ist meistens Platz für Manipulationen vorhanden. Die Extraktion erfolgt durch eine Bewegung des Armes entlang seiner physiologischen Bewegung. Der hintere Arm wird zunächst gebeugt und dann nach Fassen der Hand vor dem Brustkorb nach außen gezogen.I. Stellung, linke Schulter hinten, Bauch des Kindes zeigt auf die linke Seite des Geburtshelfers, der verwendet seine linke Hand.II. Stellung, rechte Schulter hinten, Bauch des Kindes zeigt auf die rechte Seite des Geburtshelfers, der verwendet seine rechte Hand.






Hintere Armlösung aus erster Stellung.I. Stellung, Bauch zeigt für den Geburtshelfer nach links, der verwendet seine linke Hand, beugt zunächst den linken Arm des Kindes, fasst dann die linke Hand des Kindes und zieht sie vor dem Brustkorb und dem Gesicht des Kindes entlang nach außen. Zum Ende ist der Schulterumfang deutlich kleiner als zuvor und man kann erneut versuchen, die vordere Schulter zu lösen.




• Fraktur der Klavikula

• Symphysiotomie

• Reponierung und Sectio

Verzweifelte Aktionen





• Grundregeln und Beckenmobilisation wie oben

• Kopf in Richtung Damm leiten, Schultern folgen evtl.

• Ggf. Episiotomie

• Innere Rotation nach denselben Prinzipien wie oben

Tiefer Querstand


Der tiefe Querstand ist m.E. nach in der Regel weniger kompliziert als der hohe Schultergradstand. Das Verletzungsrisiko für die Mutter ist eher höher.Es gelten dieselben Prinzipien zur Rotation wie zuvor. Suprasymphysäre Griffe funktionieren naturgemäß natürlich nicht, da die Schulter auf dem Beckenboden fixiert ist.




Beckenendlage


Bezüglich der Planung einer vaginalen BEL-Entbindung, Indikationen, Kontraindikationen, ... sei auf die aktuelle Leitlinie der DGGG verwiesen.




• vollständige Steißlage

• Steiß-Fußlage (vollkommen, unvollkommen)

• Knielage (vollkommen, unvollkommen)

• Fußlage (vollkommen, unvollkommen)

Definitionen







Komplette Steißlage, extended legs.






komplette Steißlage






Steiß-Fußlage.




• protrahierter Verlauf

• größter Teil (Kopf) folgt zuletzt

• Hypoxie zum Ende (Kontraktion des Uterus, Nabelschnurabklemmung, Lösung)

• mechanisch (Hochschlagen der Arme)

• Nabelschnureinklemmung/ -vorfall

Risiken


Die bekannten Risiken lassen sich am besten in der aktuellen Leitlinie der DGGG nachlesen




Geesthacht Leitlinie

(keine reine Steisslage) nur Fußlage

retardierter Fet (< 10% Perzentile)

Schätzgewicht >3600 g >3800g

Dysproportion KU > größter AU + 3cm

KU>>AU

Beckenanomalie

Frühgeburt (<37+0) keine Empfehlungen

Kontraindikationen


Im Krankenhaus Geesthacht werden die Empfehlungen der DGGG aufgrund langjähriger Erfahrung mit BEL-Entbindungen etwas enger gefasst als durch die DGGG angegeben. Alle KI werden aber je nach individuellen Befund (Mehrgebärende, ...) ggf. relativiert und individuelle Entscheidung getroffen.




• Ausschluss von Kontraindikationen zur BEL-Entbindung

• Vaginale Untersuchung

• Sonografischer Befund: Fetometrie, Lage, Stellung, Beinhaltung, Rücken, Nabelschnur, Plazenta

• Blutabnahme, Braunüle, ...

• Klärung der Zuständigkeiten, Absprache über Modus, Unsicherheiten beseitigen (LL lesen, Facharzt fragen, ...)

• Verständigung OP-Koordinator über BEL im Kreißsaal

Bei Aufnahme


Für die Planung und das Vorgehen existieren im Krankenhaus eindeutige Leitlinien, die hier nur angerissen werden.




• In der Regel

• verzögerte Eröffnung

• weicher Steiß dehnt weniger effektiv

• Fruchtblase bleibt möglichst stehen

• verzögerte Austreibung

• starke Biegespannung des Feten

• extended legs schienen zusätzlich

• abwartende Geburtsleitung

• schneller Abschluss

Geburtsverlauf


Allgemeine Charakteristika einer "normalen" BEL-Entbindung




• Hintergrund hinzuziehen

• Spätestens jetzt Absprache Geburtsmodus (Rücken, Vierfüßer, ...) und Zuständigkeiten

• Sectiobereitschaft ermöglichen, OP-Status klären (OP-Koordinator)

• Partusisten, Oxytocin-Tropf u. 3 iE in Spritze richten.

• wenn keine PDA liegt Material für Pudendusblock oder LA richten

Bei vollständigem MM





Letzte KI für vaginale Entbindung

• Wenn die vaginale Untersuchung bei vollst. MM eine

• komplette Fußlage oder eine

• dorsoposteriore Stellung

• ergibt, sollte die Sectio durchgeführt werden.


Eine Entwicklung aus kompletter Fußlage kann bei einer Mehrgebärenden durchaus versucht werden, wenn das Verhältnis KU/AU ausreichend erscheint und das Schätzgewicht stimmt. Bei Erstgebärenden ist das eine Kontraindikation.Die dorsoposteriore Stellung bedeutet aufgrund der mangelnden Extensionsmöglichkeiten des Kopfes eine hohes Risiko bei der Entwicklung. Auch hier ist eine sekundäre Sectio indiziert.




• i.d.R. länger dauernd

• rechtzeitig Querbett (evtl. Vierfüßerstand)

• niemals Extraktionsversuche, der GH leitet das Kind nur

• i.d.R. kein Oxytocintropf erforderlich

Austreibung







Auf keinen Fall ziehen oder sonst aktiv werden.





Zurückhalten des Steißes bis sich der Körper bis zum Erscheinen der Schulterblätter entwickelt hat.




• Hüftbreite in Vulva sichtbar

• 2-3 Wehen veratmen, Steiß zurückhalten, Uterus passt sich an

• Entwicklung des Rumpfes in der folgenden Wehe

• sobald Unterrand der Schulterblätter erscheint Entwicklung des Restes

• ggf. Gabe von 3iE Oxytocin i.v. zum Auslösen einer kräftigen Wehe

• Kristellerhilfe des Assistenten

• Entwicklung nach Bracht

• Episiotomie wenn erforderlich

Geburt





• Sobald Unterrand des Schulterblattes erscheint

• Umfassen des Steißes und der angelegten Oberschenkel

• Daumen am Po, Finger auf dem Rücken

• In der Wehe Leiten des Kindes um die Symphyse herum

• Unterarme bremsen den Kopf

Bracht-Handgriff





• eher selten erforderlich

• Prinzip Rotation und Ausstreichen des Beines analog zu den Armlösungen

• Schienen des Oberschenkels mit zwei Fingern, die andere Hand kontrolliert den Feten

• Entweder Ausstreichen mithilfe des Oberschenkels nach vorne oder hinten

• oder Fassen des Unterschenkels/ Fußes, Flexion und Extraktion

Lösen der Beine


Eine aktive Lösung der Beine ist eher selten erforderlich. Das Prinzip ist dasselbe, wie beim Lösen der oberen Extremität.






Picard-Manöver zum Entwickeln der Beine, wenn dies überhaupt nötig sein sollte.




• Fassen der Beine an den Knöcheln mit einer Hand

• Senken des Körpers

• Schultern treten etwas tiefer

• Heben des Körpers ventral in die Schenkelbeuge

• Eingehen mit der anderen Hand, Schienen des hinteren Armes und Ausstreichen über den Thorax


• Analoge Entwicklung des vorderen Armes

• Kopfentwicklung mit Veit-Smellie

• Einfach, schnell, geringes Verletzungsrisiko

Armlösung Bickenbach


Für mich die bevorzugte Art der Armlösung, wenn dies erforderlich sein sollte.





Armlösung nach Bickenbach


























• Fassen der Beine an den Knöcheln mit einer Hand


• Schultern treten etwas tiefer

• Heben des Körpers ventral in die Schenkelbeuge

• Eingehen mit der anderen Hand, Schienen des hinteren Armes und Ausstreichen über den Thorax

• Vorsichtiges stopfendes Drehen des Kindes

• Obere Schulter nach hinten/ dorsal drehen

• Analoge Entwicklung des nun hinteren Armes

• Kopfentwicklung mit Veit-Smellie

Armlösung klassisch/ modifiziert


Die klassische Armlösung schreibt eine Rotation des Kindes so vor, dass die obere Schulter zum Bauch hin gedreht wird. Das ist mechanisch extrem ungünstig, da die obere Extremität bei dieser Art der Rotation fast immer blockiert/ nach hinten gedrückt werden. Es ist wesentlich sinnvoller entgegen der klassischen Rotation die obere Schulter nach hinten/ dorsal zu drücken. Da folgt die obere Extremität zwanglos nach und kann nicht blockieren.





Klassische Armlösung mit "Rotation" des Kindes nach Lösung der hinteren Schulter.






































• Hände umfassen Becken wie bei Bracht ohne Beine einzuklappen.

• Senken des Kindes, ggf. Ausstreichen des vorderen Armes

• Heben des Kindes in die Schenkelgrube, Entwicklung des hinteren Armes

• Veit-Smellie

Armlösung Müller


Naja, letztendlich dasselbe wie die Armlösung nach Bickenbach, nur anders herum. Letztendlich kann der Arm zuerst gelöst werden, der sich für den Geburtshelfer am besten anbietet.




• Fassen des Kindes analog zu Müller

• Heben des Kindes

• hintere Schulter kommt vor Symphyse

• Rotation ventralwärts, dabei Senkung

• hintere Schulter kommt vor Symphyse, ggf. Ausstreichen des Armes

• Analoges Vorgehen für die nun hintere Schulter

• Veit-Smellie

Armlösung Lövset


Kein kontrolliertes Ausstreichen des Armes. Der Arm soll letztendlich automatisch der Schulter nach unten folgen. Das klappt nur, wenn die Arme sich nicht in Höhe des Kopfes fixiert haben.Ich halte diese Methode für wenig zuverlässig. Kann funktionieren, setzt aber ziemlich viel Vertrauen voraus. Ich finde es besser, die oberen Extremitäten kontrolliert zu entwickeln.




• Nach manueller Armlösung Kopf meistens leicht schräg und nicht gebeugt

• Aufgabe ist Kopfrotation und -beugung

• Bauchhand:

• Kind reitet auf der Hand, Zeigfinger geht in den Mund ein und beugt Kopf

• Rückenhand:

• zunächst halten, damit Bauchhand greifen kann

• danach Umgreifen in Gabelgriff auf die Schulterblätter

• niemals über Schulter greifen (Plexusschaden)

Kopfentwicklung Veit-Smellie





• Drehen des Kindes in geraden Durchmesser, dorsoanteriore Stellung

• Senken des Rumpfes bis Haaransatz erscheint

• Heben des Baucharmes unter leichtem Zug und Entwicklung des Kopfes

Kopfentwicklung Veit-Smellie






Veit-Smellie.



Veit-Smellie.



Veit-Smellie.



Veit-Smellie.



Veit-Smellie.


viel Spass beim ÜbenMontag, 16. April 12




© Dr. med. Martin NeußFA f. Gynäkologieund Geburtshilfe




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