UDC: 614-88 YU ISSN 2334 - beograd94.rs · Hitna stanja u medicini naješe se definišu kao stanja koja neposredno ugro-žavaju život bolesnika. Budui da se od duševne bolesti neposredno

1

pomoć Beog ad ZDAVAČ VLASN K

Gradsk zavod za h nu med c nsku pomoć Beograd

UDC: 614-88 YU ISSN 2334 - 6477

NAUČNI Č A SOPIS URG ENTNE MEDICINE

VOL. 19 BROJ 2 2013. GOD

Izdavač i vlasnik: Gradski zavod za hitnu medicinski pomoć Beograd

Podružnica SLD

Gradski zavod za hitnu

medicinsku pomoć

Beograd

Medicinski fakultet

Univerziteta u

Beogradu

Grad Beograd

Čovek ne može da bira vreme u kojem će se roditi i živeti; od

njega ne zavisi ni od kojih roditelja, ni od kog naroda će se

roditi, ali od njega zavisi kako će on postupati u datom

vremenu: da li kao čovek ili kao nečovek, bez obzira na to

u kom narodu i od kojih roditelja."

Patrijarh Pavle

UDC: 614-88 YU ISSN 2334 - 6477

NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE

Vol. 19 Broj 2

Glavni urednik

Avgust 2013.

Prim. dr sc med. Slađana Anđelić Odgovorni urednik

Doc. dr sc med. Nenad Ivančević

Zamenik glavnog i odgovornog urednika Dr Mirjana Milićević

NAUČNI ODBOR

Predsednik naučnog odbora Akademik Predrag Peško

UREĐIVAČKI ODBOR

Predsednik Prof. dr sc med. Đorđe Bajec

Članovi Prof. dr sc med. Vladimir Bumbaširević Prof. dr sc med. Ana Šijački Prof. dr sc med. Vesna Bumbaširević Prof. dr sc med. Marko Bumbaširević Prof. dr sc med. Zorana Vasiljević Prof. dr sc med. Ljiljana Beslać-Bumbaširević Prof. dr sc med. Vlada Đukić Prof. dr sc med. Slavica Vučinić Prof. dr sc med. Zoran Todorović Prof. dr sc med. Vasa Antunović Prof. dr sc med. Branimir Aleksandrić Prof. dr sc med. Cane Tulić Prof. dr sc med. Aleksandar Ljubić Doc. dr sci med. Milan Đukić Doc. dr sc med. Nenad Ivančević Doc. dr sc med. Dejan Radenković Doc. dr sc med. Vesna Stojanov Prim. dr sc med. Slađana Anđelić Dr med. Branislav R. Lazić

MEĐUNARODNI NAUČNI ODBOR

Akademik Goran Nikolić (CG) Prof. dr sc med. Selma Uzunović-Kamberović (BIH) Doc. dr sc med. Vesna Degoricija (Hrvatska) Doc. dr sc med. Dejan Trajkov (Makedonija)

Lektor i korektor za srpski jezik Maja Popović

Lektor za engleski jezik Tatjana Paunović

Članovi Prim. dr med. Nada Macura Prim. dr med. Dragutin Tričković Prim. dr med. Snežana Petrović Dr med. Mirjana Milićević Dr med. Branka Lazić Dr med. Jasna Milutinović Dr med. Snežana Bogunović Dr med. Ana Petković Dr med. Zagorka Maksimović Dr med. Bosiljka Erceg Dr med. Nada Emiš-Vandlik

Uredništvo i administracija: Franše d’ Eperea 5, Beograd

Tel.: 011 36 15 007, Fax: 011 36 13 489

e-mail: [email protected]

web sajt: www.beograd94.rs

Urednik sajta: Miloš Martinović

Časopis izlazi 3 puta godišnje

Naslovna strana: Hitno kada je bitno /

Milan Đorđević

Časopis je registrovan kao sredstvo javnog informisanja rešenjem Republičkog ministarstva za informisanje broj:

2206 od 22. 07. 1996. godine. Na zajedničkoj sednici Saveta i Stručnog odbora (SO) Sistema biomedicinskih naučnih

informacija Srbije (SBMNI S) održanoj 20. 12. 1996. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu doneta je sledeća

odluka: Prihvata se časopis “Halo 94” kao časopis od značaja za Sistem BMNI Srbije i kao takav biće indeksiran u

domačoj bazi podataka “Biomedicina Serbica”.

Na osnovu mišljenja Ministarstva za nauku i tehnologiju, broj: 413-00-430/98-01, Naučni časopis Urgentne medicine “HALO 94” je publikacija od posebnog interesa za nauku i na nju se ne plaća opšti porez na promet.

mailto:[email protected]

http://www.beograd94.rs/

UDC: 614-88 YU ISSN 2334 - 6477

SCIENTIFIC JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE

Vol. 19 Number 2 August 2013.

Editor-in-Chief Prim. Slađana Anđelić, MD, PhD

Responsible Chief Assist. Prof. Nenad Ivančević, MD, PhD

Associate Editor-in-Chief Mirjana Milićević, MD

SCIENTIFIC BOARD

Scientific board President Prof. Predrag Peško, MD, PhD, MSAAS

Members Prof. Vladimir Bumbaširević, MD, PhD

Prof. Ana Šijački, MD, PhD

Prof. Vesna Bumbaširević, MD, PhD Prof. Marko Bumbaširević, MD, PhD Prof. Zorana Vasiljević, MD, PhD Prof. Ljiljana Beslać-Bumbaširević, MD, PhD Prof. Vlada Đukić, MD, PhD Prof. Slavica Vučinić, MD, PhD Prof. Zoran Todorović, MD, PhD Prof. Vasa Antunović, MD, PhD Prof. Branimir Aleksandrić, MD, PhD Prof. Cane Tulić, MD, PhD Prof. Aleksandar Ljubić, MD, PhD Assist. Prof. Milan Đukić, MD, PhD Assist. Prof. Nenad Ivančević, MD, PhD Assist. Prof. Dejan Radenković, MD, PhD Assist. Prof. Vesna Stojanov, MD, PhD Prim. Slađana Anđelić, MD, PhD Branislav R. Lazić, MD

INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD Prof. Goran Nikolić, MD, PhD, MSAAS (MNE)

Prof. Selma Uzunović-Kamberović, MD, PhD (BIH)

Assist. Prof. Vesna Degoricija, MD, PhD (CRO)

Assist. Prof. Dejan Trajkov, MD, PhD (FYRM)

Revision and proofreading for Serbian Maja Popović

Translation and proofreading for English Tatjana Paunović

EDITORAL BOARD Editorial board President Prof. Đorđe Bajec, MD, PhD

Members Prim. Nada Macura, MD

Prim. Dragutin Tričković, MD Prim. Snežana Petrović, MD Branka Lazić, MD Mirjana Milićević, MD Jasna Milutinović, MD Snežana Bogunović, MD Ana Petković, MD Zagorka Maksimović, MD Bosiljka Erceg, MD Nada Emiš-Vandlik, MD

Editorial and administration office: Franše d ’ Eperea 5, Belgrade

Tel.: +381 11 36 15 007,

Fax: +381 11 36 13 489

Web site: www.beograd94.rs

Web site editor: Miloš Martinović

The Journal is published in three issues per year. Front Page: Emergent when urgent by Milan Đorđević

The Journal was registered as a means of public information by the Ministry of Information, decision number: 2206, 22/07/1996. At a joint session of the Council and the Professional Board of the System of Biomedical Scientific Information of Serbia (SBMNIS), held on 20 December 1996 at the University of Belgrade School of Medicine, it was decided that HALO 94 Journal is to be considered a journal of importance for SBMNIS and as such indexed in Serbian database „Biomedicina Serbica“. The Ministry of Science and Technology issued a decision No: 413-00- 430/98-01, according to which the Journal of Emergency Medicine HALO 94 is considered a publication of special

interest for science, and should thus be exempt from sales taxation.

http://www.beograd94.rs/

UDC: 618-44 Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)

HALO 94 Reč Urednika

Glavni urednik

Prim. dr sci med. dr

Slađana Anđelić

Odgovorni urednik

Doc. dr sci med.

Nenad Ivančević

Zamenik glavnog

i odgovornog urednika

Dr Mirjana Milićević

Poštovane koleginice i kolege,

U naučnom i uređivačkom odboru Naučnog časopisa urgentne

medicine “HALO 194” preovladava hijerarhija znanja i ideja, a ne

zvanja, što može da objasni raznovrstan spektar tema objavljenih

radova. Težnja je da autori radova ne budu samo akademici ili

profesori, već i mladi eksperti, ili vodeći stručnjaci u našim regionalnim

zdravstvenim ustanovama.

Zbrinjavanje urgentnih stanja je apsolutni prioritet u svim sistemima

zdravstvene zaštite. Urgentna medicina nije skup urgentnih stanja iz

raznih oblasti medicine, već je urgentan pristup stanjima koja prete da

ugroze život. Specijalizacija iz urgentne medicine ima burnu prošlost: od

borbe da se teorija pretoči u praksu, da balansira između preventive i

interventne medicine, da implementira najnovije svetske standarde i da

produži liniju života bolesnika. Svi mi, deca urgentne medicine, naučeni

smo trima stvarima: da budemo zadovoljni malim a da uvek težimo

velikim uspesima i da umemo svim silama, da zahtevamo ono što

želimo. Ipak u besomučnoj borbi za prestižnim mestom na lepezi

postojećih specijalizacija, ponekad je neophodno osvrnuti se unazad...

Može nas neočekivano dotaći, u besmislenosti naše svirepe svakodnevice,

Hipokratova zakletva i, makar na tren, vratiti na zanosni početak, gde

smo bili oni pravi mi – doktori medicine...

Poziv koji smo odabrali slomiće neke od nas, i istovremeno primorati

ostale da se suoče sa svojim najskrivenijim tajnama, snovima i

strahovima. U areni gde se svakodnevno bore život i smrt,

najbriljantniji doktori hitnih medicinskih pomoći se utrkuju očajniki –

i beskrupulozno – za najveću nagradu ljudski život. Moto svih nas je

da ljudski život nema cenu.

Gledajući svakodnevno sav taj entuzijazam, požrtvanost i želju za

znanjem, uvereni smo da prehospitalnoj urgentnoj medicini predstoji lepa

budućnost. Očekujemo da do narednog broja “Naučnog časopisa HALO

194”, osavremenimo sajt Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć

Beograd, koji će omogućiti efikasnu i modernu komunikaciju svih naših

čitalaca.

UDC: 618-44 Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)

SADRŽAJ / CONTENTS

ORIGINALNI RAD / ORIGINAL ARTICLE

Nada Banjac, Veselka Maksimović

PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PSIHOTIČNE REAKCIJE ........................ 47

PREHOSPITAL TREATMENT OF ACUTE PSYHOTIC REACTION....................... 54

PRIKAZ BOLESNIKA / CASE REPORT

Tanja Stojčevska, Aleksandra Grdinic, Aleksandar G. Grdinic

PERIKARDITIS – DIJAGNOZA O KOJOJ TREBA RAZMIŠLJATI KOD

SVAKOG BOLA U GRUDIMA .............................................................................................. 55

PERICARDITIS: THE DIAGNOSIS TO BE CONSIDERED IN ALL CASES OF

CHEST PAIN ................................................................................................................................. 59

Goran Perge

NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA U PREHOSPITALNIM

USLOVIMA ................................................................................................................................... 60

NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN PREHOSPITAL

CONDITIONS ............................................................................................................................... 64

REVIJALNI RAD / REVIEW ARTICLE

Nada Emiš Vandlik, Ivana Stefanović, Slađana Anđelić, Snežana Bogunović, Tanja Nikolić

PLUĆNA EMBOLIJA ................................................................................................................. 65

PULMONARY EMBOLISM .................................................................................................... 77

ISTORIJA MEDICINE / HISTORY OF MEDICINE

Zoran Durlević ................................................................................................................................... 78

RAZVOJ ZDRAVSTVENE DELATNOSTI U DRUGOJ JUGOSLAVIJI OD 1944.

DO 1991. GODINE ...................................................................................................................... 78

DEVELOPMENT OF HEALTHCARE SERVICES IN THE KINGDOM OF

YUGOSLAVIA FROM 1944 TO 1991 .................................................................................. 88

UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA/ GUIDELINES TO

AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION .......................................................... 89

UDC: 616.895-083.98

Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54

Nada Banjac, Dom Zdravlja u Banjoj Luci, Služba Hitne Medicinske Pomoći sa edukativnim centrom, Republika Srbija

47

- originalni rad –

PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PSIHOTIČNE REAKCIJE

Nada Banjac¹, Veselka Maksimović²

¹JZU Dom Zdravlja u Banjoj Luci, Služba Hitne Medicinske Pomoći sa edukativnim centrom,

²Dom Zdravlja Prijedor, Porodična Medicina, Republika Srpska

SAŽETAK

Uvod: Obzirom da se od duševne bolesti neposredno najčešće ne umire (sem rijetkih stanja kao

što je delirijum), moglo bi se zaključiti da u psihijatriji nema mnogo urgentnih situacija. Međutim,

psihijatriju kao specifičnu medicinsku disciplinu obilježava mogućnost da bolesnik usljed

psihopatoloških fenomena učini neke radnje koje zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju. Radi se

naime, o mogućnosti da psihijatrijski bolesnik: a) ugrozi sopstveni život (pokušaj suicida), b) ugrozi

život drugih (agresivno ponašanje), c) ugrozi imovinu, javni red i mir (psihomotorni nemir sa

agresivnim ispoljavanjem).

Cilj rada: Utvrditi broj pacijenata pregledanih u Službi hitne medicinske pomoći (SHMP) u

Banjaluci zbog akutnog psihotičnog stanja, načine njihovog lečenja i broj upućenih na hospitalni

tretman.

Metod rada: Izvršena je retrospektivna analiza prikupljenih podataka iz ambulantnih protokola

i protokola mobilnih ekipa na terenu o pacijentima sa dijagnozom akutne psihoze koje su pregledali

lekari SHMP Banjaluka u periodu od 20.06.2011. do 20.06.2012. godine.

Rezultati: Od ukupno 57.378 pregledanih pacijenata na godišnjem nivou u SHMP, dijagnozu

akutne psihoze, odnosno psihotične reakcije je imalo 183 (0,32%) osobe. Od tog broja 95 (51,91%)

pacijenata je muškog pola, a 88 (48,09%) ženskog pola. Više od 66% pacijenata oba pola su starosti

između 22 i 52 godine života. U SHMP parenteralnu psihofarmakoterapiju je primilo 17 muškaraca

(18,94%) i 16 (18,18%) žena. Na hospitalni tretman je upućeno 77 (81,05%) pacijenata muškog i 67

(76,13%) ženskog pola.

Zaključak: Izvjesna psihijatrijska stanja zahtijevaju hitno zbrinjavanje, jer vode u psihičku

dekompenzaciju ličnosti s mogućnošću povređivanja i samopovređivanja, ili zato što ih bolesnik

doživljava kao stanje vitalne ugroženosti.

Ključne riječi: akutne psihotične reakcije, hitna pomoć, tretman zbrinjavanja

UVOD

Hitna stanja u medicini najčešće se

definišu kao stanja koja neposredno ugro-

žavaju život bolesnika. Budući da se od

duševne bolesti neposredno najčešće ne umire

(sem rijetkih stanja kao što je delirijum) to bi

se moglo zaključiti da u psihijatriji nema

mnogo urgentnih situacija. Međutim, psihi-

jatriju kao specifičnu medicinsku disciplinu

obilježava mogućnost da bolesnik usljed

psihopatoloških fenomena učini neke radnje

koje zahtijevaju hitnu medicinsku interven-

ciju. Radi se o mogućnosti da psihijatrijski

bolesnik: a) ugrozi sopstveni život (pokušaj

suicida), b) ugrozi život drugih (agresivno

ponašanje), c) ugrozi imovinu, javni red i mir

(psihomotorni nemir sa agresivnim ispolja-

vanjem). Urgentna stanja u psihijatriji se

mogu opisivati sindromološki ili prema klasif-

ikacionim nozološkim jedinicama [1,2].

Sindromološki pristup analizira:

1. Sindrom samoubistva;

2. Sindrom agitacije (psihomotorni ne-

mir);

3. Sindrom agitirane depresije;

4. Sindrom delirijuma;

5. Sindrom sumračnog stanja;

6. Sindrom stupora;

UDC: 616.895-083.98


48

7. Sindrom panike;

8. Sindrom katatone pomame (raptus);

9. Sindrom oniroidnih stanja (fuge i sl.

stanja mentalne konfuzije);

10. Neuroleptični sindrom (prije svega

mali-gni, zatim paroksizmalne diski-

nezije).

Pristup hitnim stanjima u psihijatriji

prema nozološkim jedinicama podrazumijeva

da se u pojedinim grupama psihijatrijskih

oboljenja definišu hitna, odnosno opasna

(temibilna) stanja [1,3,4]:

1. Nepsihotični poremećaji – panika.

Najdramatičniji nepsihotični poremećaji koji

zahtijevaju hitnu intervenciju su stanja panike

ili akutnog straha, koja podrazumijevaju

ekstremno izraženo stanje unutrašnje uzne-

mirenosti koje može a ne mora da ima svoju

motornu ekspresiju. Uvijek su praćena

vegetativnim znacima (tahikardija, znojenje,

tahipnea, midrijaza) tj. znacima razdražljivosti

simpatikusa. Napad obično ne traje dugo

(nekoliko minuta ili duže), a poslije napada

bolesnik je napet, nemiran i malaksao.

Pseudokonvulzije („veliki histeični, psi-

hogeni napad“), disocijativni stupor i druge

akutne psihogene reakcije takođe mogu da

budu stanja koja zahtijevaju hitnu psihija-

trijsku intervenciju.

Stanja panike se najbolje kupiraju pare-

nteralnom primjenom anksiolitika (diazepam,

lorazepam amp. i sl.) ili antidepresiva, a mogu

se davati i antipsihotici (sa sedativnom ko-

mponentom) parenteralno, dok se disoci-

jativne reakcije pored aplikacije anksiolitika

saniraju i adekvatnim stavom ljekara (ne

dramatizirati previše konkretnu situaciju i

djelovati smirujuće).

2. Psihosomatski poremećaji. U svom

akutnom ispoljavanju zahtijevaju urgentnu

internističku terapiju, čiji je sastavni dio

aplikacija sedativa uz adekvatno blagotvorno

psihoterapijsko djelovanje (autoritativan stav

sigurnosti u manipulacijama sa pacijentom uz

verbalnu podršku i nadu za povoljnu progno-

zu sastavni je dio adekvatnog internističkog

tretmana).

3. Poremećaji ličnosti. Najčešće urgentno

stanje iz ove dijagnostičke kategorije je stanje

patološkog afekta sa agresivnim ponašanjem.

Javlja se kod agresivnog tipa ličnosti,

impulsivne, antisocijalne ličnosti, pri čemu

treba znati da eventualna alkoholisanost može

da bude dodatni faktor agresivnog ispolja-

vanja. U ovakvim situacijama neophodno je

adekvatno sediranje bolesnika psihofarma-

cima (anksioliticima), ali je još važniji stav

mirnoće i adekvatan transferni odnos, odno-

sno maksimalno neiritirajući kako verbalni

tako i neverbalni kontakt.

4. Shizofrenija. U osnovi shizofrenije

postoji poremećaj mišljenja i percepcije uz

pojavu halucinacija. Zbog poremećene

sposobnosti procjene i provjere stvarnosti i

percepcije može postati urgentno stanje.

Komunikacija se često teško uspostavlja.

prisutna je izrazita okupiranost sopstvenom

ličnošću. Odgovori su neadekvatni, nelogični

i praćeni neadekvatnom mimikom. Upadljiv

je prazan afekt i neadekvatno brza promjena

raspoloženja i ponašanja.

Kod urgentnog stanja dominiraju suma-

nute ideje bez logične povezanosti, rasut

slijed misli i govora, a prisutne su i ideje

proganjanja. Bolesnik je zapušten, neuredan,

neuviđavan. Heteroanamnestički se saznaje o

neadekvatnom ponašanju na javnim mjestima,

ugrožavanju drugih ljudi bizarnim i uvred-

ljivim govorom i postupcima. Javlja se i

namjerno izlaganje opasnosti, samopovre-

đivanje. Prisutna je anksioznost različitog

stepena i promjenjivog karaktera.

Pristup i liječenje podrazumijeva i nadzor

obolelog pri transportu u bolnicu. Kada je to

moguće, bolesniku dati haloperidol ili

hlorpromazin i.m. Voditi računa o verbalnoj i

neverbalnoj komunikaciji sa pacijentom.

Svaki nepromišljeni gest može izazvati nepre-

dvidivu reakciju. Transport do hospitalne

ustanove se sprovodi u pratnji policije ako je

to neophodno.

Stanje katatone pomame kao jedno od

najopasnijih stanja u psihijatriji zahtijeva

energično smirivanje bolesnika (i.v. 100 mg

hlorpromazina ili levomepromazina).

5. Poremećaji raspoloženja (psihotične

simptomatologije – afektivne psihoze). Manija se javlja u sklopu manično-

depresivne psihoze s poremećajem afekta iz

kojeg proističu drugi psihički poremećaji:

pažnje, mišljenja, nagona, volje, i dr. Manija

može nastati poslije nekih trauma, ili

postepeno, iz hipomanične faze. Dominira

UDC: 616.895-083.98


49

poremećaj afekta. Obično počinje maničnom

fazom koja prelazi u miran period, bi poslije

toga nastala faza depresije. Poremećaj afekta

se u početku manifestuje euforijom i

zadovoljstvom, što se može razviti u

ekscitaciju sa pojavom bijesa i agresije.

Postoji psihomotorni nemir. Bolesnici su

stalno u pokretu, logoroični, uvijek nešto

rade, imaju mnoštvo ideja, pažnja je vrlo živa,

ali se aktivna pažnja ne može fiksirati.

Bolesnici danima ne spavaju, smanjene su

kritičnosti, izražene vegetativne hiper-

aktivnosti. Postupak i liječenje obuhvataju:

korektan stav, strpljenje i razumijevanje. U

težim slučajevima treba primijeniti neuro-

leptik (haloperidol amp. od 5 mg/ml i.m. a po

potrebi i i.v.) i bolesnika u pratnji policije

transportovati u bolnicu.

Stanja agitirane depresije i depresije sa

visokim rizikom od suicida su situacije u

kojima je bolesnikov život direktno ugrožen.

U većini slučajeva samoubistvo izvrše depre-

sivni bolesnici, obično u početku oboljenja, tj.

kada bolesnik ima dovoljno snage za takav

postupak. Na drugom mjestu po učestalosti,

samoubistvo se dešava na kraju oboljenja, tj.

u fazi jasnog poboljšanja, kada se povratila

snaga za izvršenje namjere. Iz tog razloga, u

tim fazama potreban je poseban zdravstveni

nadzor. U procesnom smislu i u gradaciji

suicida postoje četiri etape kroz koje samou-

bica prolazi: suicidna želja, suicidna ideja,

suicidna namjera i pokušaj samoubistva.

Procjena rizika je delikatna, ali se kod osoba

sa depresivnim crtama uvijek mora ozbiljno

razmotriti njihova izjava u vezi sa samo-

ubistvom. Bez obzira na etapu u razvoju

suicida, bolesnika treba što prije uputiti

psihijatru, a kod utvrđene suicidne namjere

bolesnika transportovati psihijatru u pratnji

policije (uključujući i prisilnu hospitalizaciju)

[1,4,5].

6. Sumanute psihoze. Rijetko se događa

da sumanuti bolesnik zapadne u stanje

psihomotornog nemira ili ekstremne

agresivnosti (obično pod uticajem impera-

tivnih halucinacija). Osnovni postupak u

liječenju je smiriti pacijenta, biti strpljiv u

razgovoru, ne insistirati na primjeni lijekova.

U ispoljenom stanju sumanutih ideja i kod

agresivnog ponašanja (npr. heteroagresija

usmjerena prema progonitelju ili želja za

osvetom bolesnika od erotomanije ili

patološke ljubomore) koja su potencijalno tzv.

temibilna (opasna) stanja u psihijatriji,

neophodan je hitan, čak i prinudan psihija-

trijski tretman.

7. Moždani organski psihosindrom. Ova

dijagnostički heterogena grupa ima najviše

stanja koja zahtijevaju hitnu psihijatrijsku

intervenciju. Sindrom mentalne konfuzije

(zbunjenosti) se može pojaviti kod post-

traumatskih i toksiinfekcioznih psihoza; si-

ndrom delirijuma je takođe čest kod post-

traumatskih i toksiinfekcioznih psihoza

(febrilni delirijum, postoperativni delirijum,

posttraumatski delirijum); sindrom sumra-

čnosti javlja se kod temporalne epilepsije, a

oniroidna stanja i noćni senilni košmari

(„noćni senilni delirijumi“) se javljaju kod

vaskularnih poremećaja centralnog nervnog

sistema, ali i kod drugih organskih i degene-

rativnih oštećenja mozga. Sva ova stanja

zahtijevaju adekvatno farmakološko kupi-

ranje, pri čemu treba voditi računa o

mogućnosti neželjenih efekata psihofarmaka

(s obzirom na veću vulnerabilnost mozga

oštećenog osnovnim oboljenjem) [6].

8. Bolesti zavisnosti. Patološko napito

stanje, delirijum tremens alkoholikum i aku-

tno pijanstvo (stepena teškog pijanstva uklju-

čujući i alkoholnu komu) predstavljaju hitna

stanja vezana za alkoholizam, a akutna apst-

inencijalna kriza i predoziranost narkotičkim

sredstvima (uključujući i razna trovanja u

cilju suicida) predstavljaju hitna stanja u obla-

sti narkomanije i tabletomanije [7].

9. Neželjeni efekti psihofarmakološke

terapije. Ovdje se uključuju paroksizmalne

diskinezije, prije svega, ali i drugi nuzefekti

(npr. maligni neuroleptički sindrom). Osno-

vna terapija je antidotska, tj. aplikacija

antiparkinsonika (parenteralna primjena Aki-

netona®, Ponalida®, Procipara® i drugih pre-

parata iz ove grupe).

KLINIČKA SLIKA AKUTNE PSIHOZE

[2]

Anamnestički podaci

Uzeti ih od pacijenta, članova porodice ili

osoba koje su pružale pomoć i napraviti uvid

u prethodne medicinske nalaze.

Anamneza bolesti: postepen ili iznenadan,

nagli početak simptoma, trajanje i

UDC: 616.895-083.98


50

fluktuacija simptoma, anamneza

povređivanja, sumnja na trovanje.

Pitati pacijenta o halucinacijama i

sumanutim idejama.

Lična anamneza: mentalni status, raniji slični

simptomi i postojeće psihijatrijsko ili neko

drugo oboljenje.

Lijekovi: skorije promjene u terapiji ili doze;

psihoaktivni lijekovi.

Socijalna anamneza: funkcionalni status, ovi-

snost o nečemu, okruženje i podrška.

Fizikalni pregled

Opšti izgled pacijenta i ponašanje.

Vitalni znaci su obično normalni. Pro-

lazna tahikardija ili hipertenzija kod

akutno agitiranih, ali u slučaju perzi-

stentnih poremećaja treba tražiti drugo

pojašnjenje.

Mentalni status: afekt i raspoloženje,

sadržaj misli i njihova forma, perce-

pcija, kritičnost, rasuđivanje i suicidne

ili homicidne ideje.

Neurološki pregled: orijentisanost,

mentalni status, pregled kranijalnih

nerava, ispitivanje motorne i senzi-

tivne funkcije, refleksi, koordinisanih

pokreta i hod.

Dijagnostičke metode

Postavljanje dijagnoze se temelji na

anamnezi i pregledu.

Laboratorijske pretrage (ako postoji

mogućnost): KKS sa trombocitima,

elektrolitni status, kreatinin, alko-test,

UA i skrining urina na lijekove.

Radiografija (ako postoji mogućnost):

nekontrastni CT glave: kod pacijenata

sa sumnjom na traumu i sa žarišnim

neurološkim ispadima.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Tabela 1. DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE

URGENTNIH STANJA U PSIHIJATRIJI

Mnemotehnička formula za diferencijalne dijagnoze

akutne psihoze: TOD“S TIPS (Todov vršak, prim.

prev.)

Trauma: povreda glave, intrakranijalno krvarenje.

Organska disfunkcija/insuficijencija: bolesti štitaste

žlijezde, DKA, porfirija, pneumonija, MI/ASA.

Drugs-lijekovi: antiholinergici, antiemetici, antibiotici,

droge.

Strukturne lezije: tumor na mozgu, moždani apsces.

Toksini: CO, teški metali, biljke, biljni ljekoviti

preparati.

Infekcije: meningitis, encefalitis, HIV/AIDS, tercijarni

sifilis.

Psihijatrijska stanja: depresija sa psihotičnim

elementima, shizofrenija.

Supstrat deficijencija: hipoksija, hipoglikemija, B12 ili

folat.

PREHOSPITALNI TRETMAN

Početi sa A (airway) B (breathing) C

(circulation) procenom, uključujući i

imobilizaciju vratnog dijela kičme ukoliko

se anamnestički sazna da je riječ o traumi.

Pacijenta što prije hospitalizovati i ukloniti

od drugih osoba prvenstveno radi njegove

bezbjednosti ali i bezbednosti osoba u

njegovom okruženju.

Pacijentu treba prići što mirnije i stalo-

ženije.

Agitirane ili nasilne pacijente ponekad je

potrebno fiksirati iz bezbjednosnih razloga

po okolinu, ne gubeći ih iz vida. Ovakvi

pacijenti zahtevaju kontinuirani monitoring

vitalnih funkcija uključujući i pulsnu

oksimetriju.

Medikamentozna terapija: antipsihotici i

benzodiazepini se mogu koristiti odvojeno

ili zajedno u terapiji akutno agitiranih

pacijenata. Od antipsihotika se preporučuju

haloperidol, risperidon i olanzapin, a od

benzodiazepina lorazepam.

Najčešće doze u početnoj terapiji su: 10-20

mg Olanzapina® IM, ili kombinacija 5 mg

Haloperidola® sa 1-2 mg Lorazepama®

IM.

Pacijenti sa već postojećom psihijatrijskom

dijagnozom treba samo da primijene svoju

redovnu terapiju, jer je riječ uglavnom o ne

pridržavanju propisane terapije.

TRIJAŽA

Otpustiti kući pacijente sa ranije

postavljenom psihijatrijskom dijagno-

zom kod kojih ne postoji rizik da

ozljede sebe i druge.

Konsultovati psihijatra uvjek kada

bezbjednost nije zagarantovana, dija-

gnoza utvrđena ili je praćenje pacije-

UDC: 616.895-083.98


51

nta u ambulantnim uslovima onemo-

gućeno zbog poznatih ili suspektnih

primarnih psihijatrijskih poremećaja.

Hospitalizovati delirantne pacijente

radi dalje dijagnostike, terapijskih

procedura i učestale reevaluacije.

Definitivna terapija delirijuma je određena

rezultatima pretraga i utvrđivanjem postojećih

poremećaja.

CILJ RADA

Cilj rada je utvrditi broj pacijenata koji su

pregledani u SHMP Banja Luka zbog akutnog

psihotičnog stanja u periodu od godinu dana;

utvrditi prehospitalni tretman obolelih, kao i

broj pacijenata upućenih na hospitalizaciju.

METOD RADA

Retrospektivno su prikupljeni podaci o

183 pacijenta koji su pregledani u SHMP

Banjaluka u periodu od 20.06.2011. do 20.06

2012. godine. Podaci o ispitanicima su uzeti

iz protokola ambulanti i protokola mobilnih

ekipa na terenu. Evidentirani su podaci o

ispitanicima (dob, pol), podaci o terapijskom

zbrinjavanju i podaci o upućivanju na hospi-

talni tretman. U razmatranje su uzeta psiho-

tična stanja opisana pod Dg: Psychosis,

Schysophrenia, Reactio psychotica, Reactio

psychotica alcoholica. U razmatranje nisu

uzeti nepotpuni podaci.

REZULTATI

Od ukupno pregledanih 57.378 pacijenata,

dijagnoza psihotične reakcije je postavljena

kod 183 pacijenta (0,32%). Od ukupnog

broja, 95 (51,91%) pacijenata je muškog, a 88

(48,09%) ženskog pola. Više od 66% pacije-

nata oba pola su starosti između 22 i 52

godine života (grafikon 1.).

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

1920-

1929

1930-

1939

1940-

1949

1950-

1959

1960-

1969

1970-

1979

1980-

1989

1990-

1999

Muškarci

Žene

Grafikon 1. Struktura pacijenata prema

starosnoj dobi i polu

Sagledavanjem pacijenata koji su primili

parenteralnu terapiju najvećem broju je i.m.

ordinirana amp. Diazepam® i to kod 15

muškaraca (15,79% od ukupnog broja muška-

raca) i 16 žena (18,18% od ukupnog broja

žena). Ampulu Haldola® i.m. je primio jedan

muškarac (1,05%), amp. Akineton® i.m. u

kombinaciji sa Diazepamom® i.m. 1 muška-

rac (1,05%), amp. Diazepam® i.m. sa infuzi-

onom otopinom i.v. su primila 3 muškarca

(3,16%) i 2 žene (2,27%). Pet muškaraca

(5,26%) i 6 žena (6,82%) je dobilo savjet ili

su odbili tretman (grafikon 2.).

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

Diazepam

i.m.

Haldol i.m. Akineton

i.m.

+Diazepam

i.m.

Diazepam

i.m.

+infuziona

otopina i.v.

Infuziona

otopina i.v.

Savjet (ili

odbijen

tretman)

Muškarci

Žene

Grafikon 2. Zastupljenost parenteralne

terapije

Od ukupnog broja ispitanika koji su primili

sedativ, 10 muškaraca i 10 žena nije upućeno

na hospitalni tretman. Na dalji hospitalni

tretman su upućeni jedan muškarac (1,05%) i

četiri žene (4,54%) nakon i.m. primene seda-

tiva kao i jedan muškarac (1,05%) preho-

spitalno tretiran infuzionom otopinom (grafi-

kon 3.).

UDC: 616.895-083.98


52

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

5,00%

Diazepam i.m. +upućivanje

na hospitalni tretman

Infuziona otopina + upućivanje na

hospitalni tretman

Muškarci

Žene

Grafikon 3. Zastupljenost pacijenata koji su

nakon prehospitalno primenjene parenteralne

terapije upućeni na hospitalizaciju

Ukupan broj pacijenata upućenih na

hospitalizaciju je 77 muškaraca i 67 žena

(grafikon 4.).

Grafikon 4. Zastupljenost pacijenata

upućenih na hospitalizaciju

Upućeni u CMZ

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

4.00%

Muškarci Žene

Upućeni u CMZ

Grafikon 5. Polna zastupljenost pacijenata

koji su upućeni u Centar za mentalno zdravlje

DISKUSIJA

Analizom pacijenata sa dijagnozom

akutnog psihotičnog poremećaja koji su

pregledani u SHMP Banjaluka uočeno je da je

taj poremećaj neznatno zastupljeniji kod

muške nego kod ženske populacije. Od

ukupno 183 pacijenta 95 (51,91%) je muškog

pola. Takođe je zaključeno da se to oboljenje

javlja u više od 66% slučajeva između 22. i

52. godine života. Veća učestalost kod

muškaraca u poređenju sa ženama je u dobi

između 22. i 42. godine starosti, dok je kod

žena veća učestalost u dobi između 42. i 62.

godine starosti. U SHMP parenteralnu psiho-

farmakoterapiju je primilo 17 (18,94%) mu-

škaraca, od toga 15 (15,78%) Diazepam®

i.m., jedan (1,05%) Haldol® i.m., i jedan

(1,05%) je primio Akineton® i.m. sa

Diazepamom® i.m. Šesnaest (18,18%) žena

je primilo Diazepam® i.m.

Na hospitalni tretman je upućeno 77

(81,05%) muškaraca i 67 (76,13%) žena. U

našem istraživanju nismo imali dovoljno

anamnestičkih ili heteronamnestičkih podatka

koji bi ukazivali da su postojali određeni

faktori rizika za nastanak akutnog psihotičnog

poremećaja, kao npr. predispozicija, psiho-

aktivne supstance, stres, bračni problemi,

postraumatski ratno stresni poremećaj nastao

na našim prostorima, itd. Istraživanja ukazuju

na pozitivnu korelaciju između ovih faktora.

Za razliku od studija (Brown PJ, Wolfe J,

1994) u kojima je od verifikovanih ispitanika,

46% onih koji su upotrebljavali psihoaktivne

supstance [6], mi nismo došli do takvih

podataka. Takođe, jedan broj naših pacijenata

je nastanak akutne psihotične reakcije povezi-

vao sa postraumatskim stresnim poremećajem

(PTSD). Rad Landy MS, ukazuje na moguće

induciranje psihoza putem postraumatskog

stresnog poremećaja [7]. Rezultati istraživanja

sprovedenog na našem prostoru [8] govore u

prilog PTSD-a, gdje su rizične kategorije

izložene traumatskim iskustvima, kao i osobe

sa psihičkom vulnerabilnošću, predstavljale

jednu kategoriju psihijatrijskih bolesnika.

Prema podacima Nacionalnog komorbidi-

tetnog pregleda u SAD-u čak 59% muškaraca

i 44% žena sa PTSD-em imaju kriterijume za

tri ili više drugih psihijatrijskih dijagnoza [8].

Trajne promjene ličnosti nakon klaustro-

fobičnog iskustva koji rezultuju nizom nega-

tivnih aspekata, kako za samu ličnost tako i za

najbližu okolinu, posebno utiču i na radnu

sposobnost [9,10] kao što smo i u našem

istraživanju mogli zaključiti.

Stres kao neminovna i neizbježna poslje-

dica života, bio je u našem istraživanju čest

faktor rizika, a u istraživanju Stojaković M.,

navodi se takođe da stres može imati različite

implikacije na osobe, pogotovo ako je veoma

intenzivan ili produžen, te da doprinosi

Upućeni na hospitalni tretman

73,00%

74,00%

75,00%

76,00%

77,00%

78,00%

79,00%

80,00%

81,00%

82,00%

Muškarci Žene

Muškarci

Žene

UDC: 616.895-083.98


53

nastanku ili da prouzrokuje mnogobrojne

psihijatrijske poremećaje [8].

ZAKLJUČAK

Izvjesna psihijatrijska stanja zahtijevaju

hitno zbrinjavanje jer vode u psihičku deko-

mpenzaciju ličnosti s mogućnošću povre-

đivanja i samopovređivanja, ili zato što ih

bolesnik doživljava kao stanje vitalne ugro-

ženosti. Najčešće su to određeni oblici sa ili

bez psihotičnog oštećenja ličnosti, suicidna

stanja, stanja agresivnog ponašanja kod

psihoza.

Pristup bolesniku je zasnovan na principu

ljekarske etike. Razmotriti diferencijalnu dija-

gnozu jer je to osnov za dalje prehospitalne

postupke. Anamnestički podaci o razvoju

poremećaja (auto i heteroanamneza) čine va-

žan dijagnostički pristup. Česta ljekarska

greška je previđanje organske etiologije psi-

hoza, pogotovo kod pacijenata sa poznatom

anamnezom psihotičnih simptoma ili onih

koji konzumiraju neki od lijek ili narkotik.

Potrebno je misliti i na mogućnost infekcije,

poremećaja elektrolitnog statusa i neželjenih

dejstava izvjesnih lijekova. Psihotični paci-

jenti imaju visoku stopu suicidalnosti, a 10% i

letalno završi. Samoubistvo pokušavaju ugla-

vnom oni pacijenti koji su u fazi oporavka i

koji stiču realan uvid u težinu svog stanja.

Terapijski pristup ne zahteva uvjek pri-

mjenu lijekova, na primjer, kod anksioznosti

je važniji razgovor s bolesnikom nego primje-

na lijekova. Empatski stav, odnosno, razumi-

jevanje, strpljenje, omogućavanje bolesniku

da iscrpno iznese svoje tegobe, često su dovo-

ljna terapijska mjera, naročito kod anksioznih

stanja. Bolesnik doživi razgovor kao veliko

rasterećenje i ubjeđenje da nije vitalno ugro-

žen.

Kod pravih psihotičnih stanja često je

potrebna prinudna hospitalizacija uz pomoć

policije.

LITERATURA

1. Marić J. Klinička psihijatrija, Beograd:

Naša knjiga, 2005.

2. Newton R. H. C, Khare K. R. Urgentna

medicina, brzi pregled, Book/Marso,

Beograd i Besjeda, Banja Luka, 2007.

3. Lapčević M, Žigić D, Ivanković D. Hitna

stanja u radu porodičnog lekara. Drugo

izmenjeno i dopunjeno izdanje, Srpsko

lekarsko društvo, sekcija Opšte medicine,

Beograd, 2003.

4. Yeung A, Howarth S, Chan R, Sonawalla

S, Nierenberg AA, Fava M. Use of the

Chinese version of the Beck Depression

Inventory for screening depression in

primary care. J Nerv Ment Dis.

2002;190(2):94-99.

5. Holtzheimer PE 3rd, Nemeroff CB.

Advances in the treatment of depression.

NeuroRx. 2006;3(1):42-56.

6. Brown PJ, Recupero PR, Stout R. PTSD

substance abuse comorbidity and

treatment utilization. Addict Behav.

1995;20(2):251-54.

7. Lundy M.S. Psychosis-Induced Posttrau-

matic Stress Disorder. American Journal

of Psychotherapy, 1993; 46:485-91.

8. Stojaković Milan Postraumatsko stresni

poremećaj, Banjaluka: Univerzitetska

knjiga, 2003.

9. Pitman RK, & Sparr LF. PTSD and the

law. PTSD Research Quarterly. 1998;

9(2):1-6.

10. Brady KT, Killeen TK, Brewerton T,

Lucerini S. Comorbidity of psychiatric

disorders and posttraumatic stress

disorder. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl

7:22-32.

Rad primljen: 12.02.2013.

Prihvaćen: 22.02.2013.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yeung%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Howarth%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chan%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sonawalla%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sonawalla%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nierenberg%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fava%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11889362

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holtzheimer%20PE%203rd%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16490412

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nemeroff%20CB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16490412


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brady%20KT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10795606

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Killeen%20TK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10795606

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brewerton%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10795606

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lucerini%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10795606


UDC: 616.895-083.98


54

- original article -

PREHOSPITAL TREATMENT OF ACUTE PSYHOTIC REACTION

Nada Banjac¹, Veselka Maksimović²

¹Public Health Center, Emergency Department with Education Center, Banja Luka, Republic of

Srpska

²Health Center, Family Medicine, Prijedor, Republic of Srpska

ABSTRACT

Introduction: Since psychiatric diseases are not lethal (except for a few conditions like

delirium), one could draw conclusion that there are not many urgent conditions in psychiatry. But in

psychiatric care, as a specific medical discipline, there is always a possibility that patient, due

specific psycho-pathological phenomenon act in a way that requires urgent medical interventions.

These actions are: a) suicidal attempts, b) aggressive behavior toward other individuals, c) risk for

public peace and order, and danger for public or individual property (psychomotor unrest with

aggressive manifestations).

Objective: To examine the number of patients admitted at the Emergency Department

Banjaluka due acute psychotic condition over one year. To analyze their treatment under pre-

hospital conditions, and then to examine how many of the patients were referred for further hospital

treatment.

Methods: Data was collected retrospectively on 183 patients admitted at the Emergency

Department Banjaluka from June 26, 2011 to June 26, 2012. The patients’ data was collected from a

polyclinic protocol and mobile teams’ protocols.

Results: The total number of patients examined at the Emergency Department over one year

was 57.378. Of these, 183 were diagnosed with acute psychosis/acute psychotic reaction (0.32%);

95 were male (51.91%) and 88 female (48.09%). More then 66% of patients of both sexes ware

between the ages of 22 to 52. At the Emergency Department parenteral psychopharmacotherapy

were applied in 17 male (18.94%) and 16 female (18.18%) patients. Seventy-seven male (81.05%)

and 67 female (7613%) patients were referred for further hospital treatment.

Conclusion: Certain psychiatric conditions require urgent care, mostly because they can lead to

psychic decompensation of personality with a possibility of self-mutilation, or because patients

experience these conditions as life-threatening.

Key words: acute psychotic reaction, emergency care, treatment

UDC: 616.11-002-07

Stojčevska T., i sar.. Perikarditis. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 55-59

Tanja Stojčevska, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija, Tel. 011 3615 015, E-mail: [email protected]

55

- prikaz bolesnika -

PERIKARDITIS – DIJAGNOZA O KOJOJ TREBA RAZMIŠLJATI

KOD SVAKOG BOLA U GRUDIMA

Tanja Stojčevska1, Aleksandra Grdinic

2, Aleksandar G.Grdinic

3

1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoc, Beograd, Srbija;

2Vojnomedicinska akademija,

Beograd, Srbija; 3KBC Crne Gore, Podgorica, Crna Gora

SAŽETAK

Perikarditis predstavlja zapaljenski proces koji zahvata srčanu kesu. Javlja se kao primarna

manifestacija zapaljenja perikarda ili kao sekundarna pojava u sklopu drugih bolesti. Učestalost se

kreće od 2 do 6%, dok se klinički dijagnostikuje jedan na hiljadu bolničkih prijema, što ukazuje na

činjenicu da često ostaje neprepoznat. Češći je kod muškaraca i odraslih, nego kod žena i dece.

Obzirom da se tok, prognoza i lečenje akutnog perikarditisa i bola u grudima druge etiologije

veoma razlikuju, neophodno je razmišljati o ovoj dijagnozi uvek prilikom pregleda bolesnika sa

bolom u grudima. U radu je prikazan slučaj bolesnika sa akutnim perikarditisom virusne etiologije.

Ključne reči: Perikarditis, akutni infarkt miokarda, dijagnoza

UVOD

Veliki je broj faktora koji dovode do

nastanka perikarditisa, pa se on i klasifikuje

prema uzročniku ili bolesti čija je manife-

stacija ili komplikacija: infektivni perikarditis

- virusni (Coxsackie A i B, Echovirus,

Adenovirus, Ebsteinbarr, Varicella, Mumps,

HIV); bakterijski (Staphylococcus, Pneumo-

coccus, Streptococcus, Gram negativne bakte-

rije); gljivični (Histplasmosis, Aspergillosis,

Candida albicans, Blastomycosis); parazitni

(Amebiasis, Toxoplasmosis, Echinococcosis).

Dalje, idiopatski, uremički, neoplastički peri-

karditis (metastaze karcinoma pluća, dojke,

melanoma, leukemije,..), perikarditis u toku

infarkta miokarda, postinfarkti perikarditis

Dresslerov Sy, postiradijacioni, traumatski,

perikarditis povezan sa oboljenjima vezivnog

tkiva (sistemski eritematozni lupus, reuma-

todni artritis, sklerodermija, reumatska gro-

znica), perikarditis u sklopu drugih infla-

matornih oboljenja (sarkoidoza, amiloidoza),

perikarditis izazvan lekovima, perikarditis u

sklopu miksedema i perikarditis nakon ošte-

ćenja miokarda i perikarda [1,2]. Obzirom da

se tok, prognoza i lečenje akutnog peri-

karditisa i bola u grudima druge etiologije

veoma razlikuju, neophodno je uvek razmi-

šljati o ovoj dijagnozi prilikom pregleda bole-

snika sa bolom u grudima.

CILJ RADA

U radu je prikazan slučaj bolesnika sa

akutnim perikarditisom virusne etiologije.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnik životne dobi od 38 godina

primljen je na odeljenje kardiologije zbog

bola u grudima. Bol se javio nekoliko sati pre

prijema, propagirao se u obe lopatice i bio je

praćen mučninom i malakasalošću. Intenzitet

bola se menjao sa promenom polažaja tela:

smanjivao se pri saginjanju napred, a poja-

čavao pri disanju i ležanju na leđa. Nedelju

dana pre prijema, bolesnik je imao respire-

tornu infekciju praćenu jezom, drhtavicom,

malaksalošću i subfebrilnom temperaturom

do 37,4ºC. Holecistektomisan pre 3 godine.

Pušač.

Objektivno pri prijemu svestan, orje-

ntisan, lako tahipnoičan (21 respiracija/min),

subfebrilan (37ºC), acijanotičan. Na plućima

normalan disajni šum, bez propratnog pato-

loškog nalaza. Srčana radnja ritmična, tonovi

nešto tiši, šumova nema. TA 130/90 mmHg.

Na EKG-u se registruje sinusni ritam, fr

75/min, diskretna konkavna elevacija u D1-3,

aVF, V5-6 (slika 1.).

UDC: 616.11-002-07


56

Slika 1. EKG nalaz perikarditisa

Abdomen je palpatorno bolno neosetljiv,

bez organomegalije. Ekstremiteti bez edema i

va-rikoziteta. Periferni pulsevi palpabilni.

U laboratorijskim analizama je pozitivan

zapaljenski sindrom: CRP 31, Wbc 15.0, SE

48; povišene su vrednosti holesterola. Ostali

nalaz je u granicama referentnih vrednosti.

Radiografski nalaz srca i pluća uredan.

Ehokardiografski nalaz: perikard raslojen do 8

mm, lako zadebljao nad DK, LP 39 mm,

normalna morfologija MV, protok po tipu

poremećene rela-ksacije LK, nema MR. LK

EDD 49 mm, ESD 36 mm, i kinetike kao i

DK. Aorta je normalnih dimenzija i trolisna,

protok preko Ao, AP i TV je uredan.

Na osnovu anamnestičkih podataka, fizi-

kalnog nalaza i dijagnostičkih procedura,

postavljena je dijagnoza akutnog perikar-

ditisa, najverovatnije virusne etilologije.

Bolesnik je lečen NSAIL (Brufen® 400mg

3x1).

Drugog dana hospitalizacije bol u gru-

dima je prestao, a telesna temperatura se

normalizovala. Sledećih dana srčani tonovi

postaju jasniji, apetit se vraća, malaksalost

smanjuja. Desetog dana hospitalizacije Se 15,

Wbc 7,8 a fibrinogen 5,3. Na kontrolnom

ehokardiografskom nalazu procenjena je

minimalna količina tečnosti u perikardu koja

odgovara fiziološkoj.

Nakon petnaest dana bolesnik je otušten

kući, sa savetom za mirovanje i uzimanje

Brufena®. Savetovana je redovna kardiološka

kontrola, prva za 15 dana.

DISKUSIJA

Akutni perikarditis predstavlja skup

simptoma i/ili znakova koji se javljaju kod

zapaljenja srčane maramice i traju od 1 do 2

nedelje. Smatra se da je najveći broj

idiopatskih akutnih perikarditisa virusne etio-

logije, ali se testiranje na specifične viruse ne

radi rutinski zbog cene i činjenice da virusna

etiologija retko menja tok bolesti i terapiju.

Incidencu akutnih perikarditisa je teško

kvantifikovati zbog velikog broja nedija-

gnostikovanih slučajeva. Na obdukcionim

nalazima učestalost perikarditisa je oko 1%, a

od ukupnog broja pacijenata koji se jave

lekaru 5% kod onih sa neishemijskim bolom u

grudima i oko 1% slučajeva kod bolesnika

kojima se na EKG-u evidentira ST elevacija.

Patofiziologija akutnog nekomplikovanog

perikarditisa je jednostavna (simptomi i znaci

su rezultat upale tkiva oko srca). Manji je

procenat komplikovanih perikarditisa i onih

koji su u vezi sa miokarditisom. Koegziste-

ntan miokarditis se obično manifestuje samo

po biomarkerima kao što su kreatin kinaza i

troponin I.

Akutni perikarditis se gotovo uvek javlja

sa bolom u grudima. Samo ponekad se dija-

gnostikuje u toku dijagnostičkih procena

povezanih simptoma kao što su dispnea ili

groznica ili je slučajan nalaz kod nekardio-

loških manifestacija sistemskih bolesti kao što

su reumatoidni artritis ili eritemski sistemski

lupus (SLE). Bol u perikarditisu može biti

veoma jak, promenljivog kvaliteta, ali često je

oštar i skoro uvek sa znacima zapaljenja plu-

ćne maramice. Perikardijalni bol obično poči-

nje naglo, najčešće je lokalizovan subset-

UDC: 616.11-002-07


57

rnalno, ali može biti lokalizovan u i levoj

polovini grudnog koša ili epigastrijum. Pone-

kad bol propagira u leva ruku. Propagacija u

regiju trapeziusa je veoma specifična za peri-

karditis.

Perikardijalni bol se skoro uvek smanjuje

kada bolesnik sedi nagnut ka napred, a pogo-

ršava se u ležećem položaju. Kao pridruženi

simptomi mogu se javiti dispnea i kašalj.

Ozbiljne komplikacije perikarditisa su prela-

zak u konstriktivni perikarditis kada zbog

priraslica srce dobije “oklop” što može voditi

u srčanu insuficijenciju. I tamponada peri-

karda predstavlja urgentno stanje usled prisu-

stva velike količine perikardne tečnosti koja

“guši” srčanu aktivnost, a rešava se punktira-

njem, dreniranjem ili hirurškim otvaranjem

srčane kese. Stoga je diferencijalna dijagnoza

bola u grudima veoma značajna. Difere-

ncijalno-dijagnostičke nedoumice su najčešće

u odnosu na infarkt miokarda, pneumoniju,

plućnu emboliju, kostohondritis, gastroezo-

fagealnu refluksnu bolest [3,4]. Druga obo-

ljenja koja diferencijalno dijagnostički dolaze

u obzir su disekcija aorte, postojanje intra-

abdominalnog procesa, pneumotoraks, herpes

zoster. Akutni perikarditis je obično relativno

lako razlikovati od infarkta miokarda, mada je

ponekad potrebno nedoumicu rešiti korona-

rnom angiografijom. Diferencijalno dijagno-

stičke nedoumice nastaju i pri interpretaciji

EKG-a zbog mogućnosti da akutni peri-

karditis može predstavljati manifestaciju

predhodno preležanog infarkta miokarda

(Dresslerov Sy). Elektrokardiogram je važan

dijagnostički test u dijagnostikovanju akutnog

perikarditisa. EKG nalaz je promenljiv tokom

bolesti. Klasičan nalaz je elevacija ST

segmenta u AVR-u, često i u V1, mada je

moguća anteriorna ili inferiorna lokalizacija.

Stoga je termin "difuzno" neade-kvatan. EKG

abnormalnosti, ST elevacija i PR depresija se

javljaju ubrzo nakon pojave simptoma aku-

tnog perikarditisa. Kod jednog boja bolesnika

se EKG nalaz normalizuje tokom nekoliko

dana ili nedelja. U drugoj gupi bolesnika,

elevacija ST segmenta prelazi u ST depresiju i

inverziju T talasa. Ove promene mogu trajati

nedeljama i mesecima. Kod pacijenta kod

kojih se kasno pojave simptomi, navedene

EKG promene teško možemo razlikovati od

ishemije miokarda, što može stvoriti terapi-

jske nedoumice koje je naročito važno isklju-

čiti u akutnoj fazi bolesti [5,6].

ZAKLJUČAK

Pravovremena dijagnostika akutnog peri-

karditisa od velikog je značaja. Lečenje aku-

tne ishemije je često invazivno, bilo fibri-

nolitičkom terapijom, bilo primenom PCI

tehnike, što bi bolesnika sa akutnim perika-

rditisom moglo i životno da ugrozi. Nasuprot

tome, lečenje akutnog perikarditisa je konze-

rvativno. Uključuje simptomatsku terapiju za

suzbijanje bolova (nesteroidne antiinfla-

matorne lekove - aspirin i dr.), antibiotike,

kortikosteroide, antiaritmike i lekove za

lečenje srčane insuficijencije ako je potrebno.

Kod ponavljenih epizoda perikarditisa koristi

se kolhicin. Teže forme i sve komplika-cije

perikarditisa se leče u Jedinicama intenzivne

nege.

LITERATURA

1. Cunha BA, Hage JE, Nouri Y. Recurrent

fever of unknown origin (FUO): Aseptic

meningitis, hepatosplenomegaly, perica-

rditis and a double quotidian fever due to

juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Heart

Lung. 2011;41(2):177-80.

2. Popescu C, Arama V, Gliga S.Acute

pericarditis due to pegylated interferon

alpha therapy for chronic HCV hepatitis -

case report. BMC Gastroenterol. 2011;

11:30.

3. Liapounova NA, Mouquet F, Ennezat PV.

Acute myocardial infarction spurred by

myopericarditis in a young female patient:

Coxsackie B2 to blame. Acta Cardiol.

2011; 66(1):79-81.

4. Lazaros G, Karavidas A, Spyropoulou M,

Tsiachris D, Halapas A, Zacharoulis A, et

al. The role of the immunogenetic

background in the development and

recurrence of acute idiopathic pericarditis.

Cardiology. 2011;118(1):55-62.

5. Eppert A. Towards evidence-based

emergency medicine: best BETs from the

Manchester Royal Infirmary. BET 3:

colchicine as an adjunct to nonsteroidal

anti-inflammatory drugs for the treatment





















UDC: 616.11-002-07


58

of acute pericarditis. Emerg Med J.

2011;28(3):244-45.

6. Imazio M, Brucato A, Maestroni S,

Cumetti D, Dominelli A, Natale G, et al.

Prevalence of C-reactive protein elevation

and time course of normalization in acute

pericarditis: implications for the dia-

gnosis, therapy, and prognosis of

pericarditis. Circulation. 2011;15;123(10):

1092-97.

Rad primljen: 05.01.2013.








UDC: 616.11-002-07


59

- case report -

PERICARDITIS: THE DIAGNOSIS TO BE CONSIDERED IN ALL

CASES OF CHEST PAIN

Tanja Stojčevska1, Aleksandra Grdinic

2, Aleksandar G.Grdinic

3

1Municipal Emergency Services, Belgrade, Serbia;

2Military Medical Academy, Belgrade,

Serbia; 3Clinical Center of Montenegro, Podgorica, Montenegro

ABSTRACT

Pericarditis is inflammation involving the pericardium. It occurs as a primary manifestation of

pericardial inflammation or as a secondary phenomenon in other diseases. The frequency ranges

from 2 to 6%, while clinically diagnosed there are one per thousand of hospital admissions, which

suggests that it often remains unrecognized. It is more common in men and adults, than in women

and children. Since the course, prognosis and treatment of acute pericarditis and chest pain of other

etiology is very different, it is necessary to make the diagnosis when still examining the patients

with chest pain. The paper presents a case of a patient with acute viral pericarditis.

Key words: pericarditis, acute myocardial infarction, diagnosis

UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816

Perge G. Neinvazivna mehanička ventilacija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 60-64

Goran Perge, 1975., Dom zdravlja Sremska Mitrovica, Stari šor 65, email: [email protected], tel: 063/512-147

60

- prikaz bolesnika –

NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA U PREHOSPITALNIM

USLOVIMA

Goran Perge

Dom zdravlja Sremska Mitrovica, Srbija

SAŽETAK

Neinvazivna mehanička ventilacija (NMV) je definisana kao način ventilatorne potpore

aplikovana bez korišćenja endotrahealnog tubusa ili bilo kojeg drugog glotičkog ili supraglotičkog

sredstva i uključuje kontinuiran pozitivni pritisak ili inspiratornu podršku volumenom ili pritiskom

ciklovane sisteme ili proporcionalnu asistiranu ventilaciju. NIMV je način da se pomogne u

stanjima akutne respiratorne insuficijencije kod bronhijalne astme, hronične opstruktivne plućne

bolesti, i akutnog plućnog edema. Ovom metodom možemo da korigujemo gasnu razmenu u

plućima, korigujemo parcijalne pritiske gasova u krvi i pomognemo respiratornim mišićima

pacijenta. Na taj način imamo više vremena za aplikaciju lekova i lečenje primarne bolesti.

Ključne reči: mehanička ventilacija, neinvazivna, prehospitalno

UVOD

Neinvazivna mehanička ventilacija

(NIMV) po definiciji predsavlja oblik meha-

ničke ventilacije koji omogućuje ventilatornu

podršku bez potrebe invazivnog obezbeđi-

vanja disajnog puta. Ovaj oblik ventilacije

podrazumeva CPAP sa ili bez podrške priti-

skom ili volumenom podržane sisteme ili

kontrolisane sisteme, proporcionalnu asisti-

ranu ventilaciju i dodatke kao što je Heliox

gasna smeša [1].

Uvođenjem mera mehaničke ventilacije

pluća pozitivnim pritiskom napravljen je

jedan od najvećih pomaka u oblasti reani-

macije i anestezije (jedan od znadajnijih pro-

nalazaka u savremenoj medicini). Šira prime-

na ventilatora počela je u toku velike

epidemije poliomijelitisa u Danskoj 1952.god.

[2]. U početku su to bili skafanderi i posebni

cilindri koji su se nalazili oko cele glave i u

kojima se kontrolisao pritisak (slika 1.).

Napretkom nauke i tehnologije u današnje

vreme su dostupni: full face maska (pokriva

nos i usta), nazalna maska (pokriva nos),

nasal pillows or plugs (nosna kanila ili

jastučići), mouthpieces (usnik) i helmet

(šlem). Maske su mnogo komfornije i mogu

se koristiti duže vremena u toku dana.

Neinvazivnu mehaničku ventilaciju je mogu-

će koristiti kako u bolničkim tako i u kućnim

uslovima.

Slika 1. Prva primena NIMV

UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816


61

U prehospitalnoj medicini značaj NIMV

se ogleda u potpori disanju pacijenata sa

znacima respiratornog distresa, znacima hipo-

ksije ili poremećaja acidobaznog statusa

(hipoksemije i hiperkapnije). Najbolje isku-

stvo i najviši nivo dokaza o primjeni NIMV-a

je kod egzacerbacije HOBP i kardiogenog

plućnog edema. Glavna indikacija za primenu

NMV je respiratorna insuficijencija razli-

čite etiologije (pogoršanje HOPB i bronhi-

jalne astme, ARDS, kardiogeni i nekardiogeni

edem pluća, nervno-mišićna oboljenja, kifo-

skolioza i postekstubaciona RI). Kardiogeni

plućni edem je predstavnik restriktivnog

plućnog poremećaja a akutno pogoršanje

bronhijalne astme i hronične opstruktivne

bolesti pluća predstavljaju opstruktivne plu-

ćne bolesti.

Da bismo razumeli način delovanja

NIMV prilikom zbrinjavanja pacijenata sa

ovakvim poremećajima, pojasnićemo neke

pojmove [3]:

- PSV – Pressure Support Ventilation –

pritiskom potpomognuta ventilacija, mod

ventlacije u kojem pacijent samostalno

diše, a u određenoj fazi disanja aparat

kontroliše pritisak u disajnim putevima,

- CPAP – Continuous Positive Air

Pressure – kontinuiran pozitivni pritisak

vazduha, aparat kotinuirano održava

zadati pritisak u svim fazama disanja

- BiPAP – Bilevel Positive Air Pressure –

bifazna ventilacija, aparat kontroliše

pritisak u disajnim putevima i u

inspirijumu i u ekspirijumu, ali su ti

pritisci različiti

- PEEP – Positive End Expiratory Pressure

– pozitivan pritisak na kraju ekspirijuma,

aparat po završetku ekspirijuma održava

zadati pritisak u disajnim putevima

pacijenta

- BiPAP = PSV + PEEP

- iTr – Inspiratory Trigger – signal pri

kojem aparat prepoznaje početak

inspirijuma pacijenta.

- eTr – Expiratory Trigger - signal pri

kojem aparat prepoznaje početak

ekspirijuma pacijenta.

- PLT – Plateau – brzina postizanja

zadatog pritiska pri inspirijumu.

- iPAP – Inspiratory Positive Air Pressure

– Inspiratorni pritisak koji zadaje aparat

Što se tiče fiziologije ventilacije pluća,

značajna je činjenica da nisu svi delovi pluća

podjednako ventilisani; usled delovanja sile

gravitacije više krvi protiče kroz baze nego

kroz vrhove pluća čak i u odsustvu patoloških

stanja. Takođe, određeni broj alveola je u

pojedinim trenucima kolabiran i ne učestvuje

u razmeni gasova, ali može po potrebi da se

mobiliše [4].

U određenim opstruktivnim stanjima kao

što su akutni napad bronhijalne astme i aku-

tno pogoršanje HOBP dolazi do spazma

prvenstveno malih disajnih puteva koji u

svom zidu nemaju hrskavičavu potporu. Zbog

toga je otežano kretanje vazduha u alveole i iz

alveola. Kod pacijenata najpre dolazi do

zamora disajne muskulature pošto je potreban

veći fizički rad kako bi se postigao potreban

minutni volumen. Kasnije, kada dođe do

dekompenzacije, nastaje slika, prvo parcija-

lne, a ubrzo zatim i globalne respiratorne

insuficijencije. U ovim stanjima, korišćenjem

NIMV pomažemo respiratornoj muskuaturi

na taj način što deo disajnog procesa preuzi-

ma aparat. Drugi efekat je ubrzanje razmene

gasova na nivou alveola kontrolom pritiska u

velikim disajnim putevima u pojedinim faza-

ma respiratornog ciklusa.

Kod akutnog kardiogenog plućnog ede-

ma, u prvoj fazi dolazi do smanjenja elasti-

čnosti plućnog tkiva (sniženje komplijanse

pluća), u drugoj nastaje blaga opstrukcija

malih disajnih puteva uzrokovana otokom

intersticijuma oko malih disajnih puteva, dok

u trećoj imamo restrikciju respiratorne površi-

ne zbog prelaska transudata u alveole pluća

[4-6]. Krv u kapilarima se ne oksigeniše i sa

smanjenom koncentracijom kiseonika prelazi

direktno u levu pretkomoru (desno-levi šant).

Od terapijskog značaja je da povećamo priti-

sak vazduha u velikim disajnim putevima, a

samim tim i u alveolama. Time postižemo

mobilizaciju fiziološki kolabiranih alveola,

povećanje njihove zapremine i produvavanje

pluća kako bi što više povećali aktivnu

površinu za razmenu gasova. Takođe utičemo

na povećanje pritiska u „poplavljenim“ alveo-

lama kako bi se tečnost fizički vratila u krvne

sudove pošto je transudacija direktna posle-

dica poremećaja hidrostatskog pritiska bez

poremećaja koloido-osmotskog pritiska na

nivou pluća. Ovde treba biti oprezan sa

nivoom PEEP-a zbog toga što povećanje

UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816


62

pritiska u grudnom košu smanjuje dotok krvi

sa periferije i usporava protok krvi kroz

plućne kapilare što dodatno može da optereti

srce.

Kontraindikacije za NIMV su kardior-

espiratorni arest; besvesno stanje (koma,

sedacija), nekooperativan pacijent GCS ≤ 9,

teži poremećaji srčanog ritma, opstrukcija

gornjih disajnih puteva, obilna sekrecija,

poremećaj refleksa gutanja i kašljanja, visok

rizik od povraćanja i aspiracije, krvarenje u

gornjim delovima GIT-a, hemodinamska ne-

stabilnost, teška hipoksemija, trauma, defor-

mitet ili hirurgija lica i teža oštećenja drugih

organa. Najvažnija kontraindikacija je svaka-

ko neiskustvo medicinskog kadra u korišćenju

mehaničkih ventilatora. Razvojem tehnologije

postepeno se spušta prag za primenu kod

encefalopatije, hipoksemije i hemodinamske

nestabilnosti bolesnika.

CILJ RADA

Predstavljanje upotrebe neinvazivne me-

haničke ventilacije kao oblika ventilatorne

podrške pacijenata na prehospitalnom nivou.

METOD RADA

U radu je korišćen aparat Breas PV403

koji, nema opciju PEEP-a tako da je učinjena

modifikacija postavljanjem adaptera i jedno-

smerne valvule na masku na koji je stavljena

mehanička PEEP valvula. Korišćena je maska

za lice odgovarajuće veličine koja prekriva

usta i nos. Ovaj aparat nema spoljni dovod

kiseonika nego koristi atmosferski vazduh.

PRIKAZI BOLESNIKA

PRVI BOLESNIK

Bolesnica u životnoj dobi od 59 godina,

koja boluje od bronhijalne astme, pozvala je

službu hitne medicinske pomoći zbog pogor-

šanja osnovne bolesti. Godinama unazad je na

redovnoj peroralnoj terapiji aminofilinom.

Novonastali simptomi su kašalj koji je probu-

dio iz sna, osećaj nedostatka vazduha, zvižda-

nje, osećaj stezanja u grudima. Po dolasku,

ekipa SHMP zatiče bolesnicu koja je u prinu-

dnom sedećem položaju (nagnuta napred), ne

može da govori, čujnog vizinga, otežanog

disanja uz aktiviranje pomoćne disajne mu-

skulature. Pri pregledu auskultatorni nalaz na

plućima ukazuje na opstrukciju disajnih pute-

va. TA 140/90 mmHg, HR 140/min, SpO2

84%, RR 24/min. Primenjena je inicijalna i.v.

terapija Lasix amp., Lemod solu 40mg,

Aminofilin amp., O2 na masku 10L/min.

Zbog lošeg stanja pacijentkinje planiran je

transport u internističku ambulantu uz prime-

nu NIMV sa sledećim parametrima: PSV:

iPAP 10 cmH2O (nakon 2 minuta 15 cmH2O),

i Tr -0,5 cmH2O, eTr 50%. Nakon 5 minuta i

određenih parametara: SpO2 92%, HR

110/min, Tidal 0,2 – 0,9 L izvršena je kore-

kcija iPAP 10 cmH2O, O2 preko maske na usi-

sni filter aparata 6L/min (oko 24% i smeši)

čime se postiže željena SpO2 98%. Nakon 10

minuta krećemo u transport uz primenu

NIMV sa istim parametrima osim što je

ukinut dodatak kiseonika zbog ostvarene

SpO2 96% na atmosferskom vazduhu.

DRUGI BOLESNIK

Bolesnik u životnoj dobi od 77 godina,

dugogodišnji srčani bolesnik, dolazi u ambu-

lantu SHMP zbog jakog kašlja i osećaja

gušenja. Pri fizikalnom pregledu auskultatorni

nalaz na plućima ukazuje na difuzne pukote

praćene vizingom. Izmereni vitalni parametri:

TA 210/120 mmHg, SpO2 72%. Indikovana je

terapija: Nirmin 5 mg u NaCl 100 ml i.v. i

Morfini 5 mg s.c. Primenjena je NIMV u

BiPAP modu: iPAP 10 cmH2O, PEEP 5

cmH2O, iTr -0,5 cmH2O, eTr 30%, ali kako je

pacijent dobro tolerisao aparat koriguje se

iPAP na 15 cmH2O i PEEP na 7 cmH2O. Na-

kon desetak minuta određeni su sledeći para-

metri: TA 180/100 mmHg, SpO2 88% te se

koriguje količina kiseonika u udahnutoj smeši

vazduha postavljanjem maske na usisni filter

aparata sa protokom 6L/min. Dobije se

krajnja SpO2 93%. Pacijent se subjektivno

mnogo bolje osećao i uz primenu NIMV sa

zadatim istim parametrima je transportovan u

internističku ambulantu.

UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816


63

DISKUSIJA

Kako u opstruktivnim tako i u restri-

ktivnim poremećajima ventilacije prvi pro-

blem je nastanak hipoksije, nakon čega sledi

hiperkapnija i na kraju respiratorni zastoj, koji

može brzo dovesti do srčanog zastoja i smrti.

Blagu do umerenu hipoksiju dobro tolerišu

bolesnici sa HOBP, dok je obrnuta situacija

kod obolelih od astme i sa plućnim edemom.

Kod pojave hipoksije kao kompenzatorni

mehanizmi nastaju se ubrzano disanje, ubrzan

srčani rad i skok krvnog pritiska. Međutim,

udrzano disanja dovodi do začaranog kruga:

smanjuje se razmena gasova, disanje se još

više ubrzava, dolazi do zamora respiratorne

muskulature i usporenje disanja pri niskim

vrednostima SpO2 što predstavlja fazu deko-

mpenzacije i mogućnost prestanka disanja.

U predstavljenim primerima se vidi da je

kao pomoć pri ventilaciji bolesnika korišćen

BiPAP i PSV mod. U praksi su se ovi modovi

pokazali vrlo korisnim zbog mogućnosti pre-

ciznog setovanja aparata u zavisnosti odgo-

vora pacijenta [3]. CPAP mod je vrlo pogo-

dan za početnike sa manje iskustva jer manje

može da naudi pacijentu pošto se koriste

manji pritisci, ali ne daje dovoljnu slobodu

lekaru pri podešavanju više parametara i

samim tim postiže mnogo slabije rezultate.

Takođe, kod bronhijalne astme kod koje može

da se javi autoPEEP zbog velikog spazma ma-

njih disajnih puteva, CPAP kao kontinuirani

pozitivni pritisak može da dovede do pove-

ćanja ovog fenomena i produvavanja pluća.

Najveće teškoće u primeni ove metode

nastaju zbog nesaradnje pacijenta. Većina

pacijenata je u panici i ne podnosi čak ni

kiseoničnu masku, a još manje masku za ne-

invazivnu ventilaciju koja jače prijanja na lice

i održavanjem pritiska u njoj pojačava osećaj

gušenja. Kod akutnog plućnog edema u trećoj

fazi često je iskašljavanje obilne količine se-

kreta što takođe predstavlja poteškoću za

primenu NIMV. I u jednom i u drugom slu-

čaju odmah treba prekinuti sa primenom

NIMV i nastaviti lečenje ustaljenim terapi-

jskim principima [5]. Naši bolesnici su sve

vreme dobro tolerisali NIMV.

ZAKLJUČAK

NIMV predstavlja jednostavnu metodu

kojom u slučaju respiratorne insuficijencije

otklanjamo njene posledice – hipoksiju i

hiperkapniju bez velikog uticaja na njen

uzrok. Međutim, brzom korekcijom ventila-

cije, a samim tim i gasova u krvi prekidamo

začarani krug i dobijamo vreme koje nam je

potrebno za delovanje na uzrok, vreme da

aplikujemo potrebne lekove i da lekovi dosti-

gnu svoj maksimum delovanja a da u među-

vremenu ne dođe do katastrofalnog pogor-

šanja stanja pacijenta i zastoja disanja.

LITERATURA

1. International Consensus Conferences

in Intensive Care Medicine: Non-

invasive positive pressure ventilation

in acute respiratory failure. Intensive

Care Med. 2001;27:166-178.

2. Quon BS, Gan WQ, Sin DD.

Contemporary management

of acute exacerbations of COPD: a

systematic review and meta analysis.

Chest. 2008;133:756-66.

3. Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A.

Noninvasive ventilation failure: the

answer is blowing in the leaks. Respir

Care. 2011;56 (11):1857-58.

4. Kilickaya O, Gajic O. Initial ventilator

settings for critically ill patients. Crit

Care. 2013;12;17(2):123.

5. Pertab D. Principles of non-invasive

ventilation: a critical review of practice

issues. Br J Nurs. 2009;10-

23;18(16):1004-08.

6. Shneerson JM. Techniques in

mechanical ventilation: principles and

practice. Thorax. 1996;51(7):756-61.

Rad pimljen: 16.01.2013.








UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816


64

- case report -

NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN PREHOSPITAL

CONDITIONS

Goran Perge

Healthcare Center, Sremska Mitrovica, Serbia

ABSTRACT

Noninvasive mechanical ventilation (NMV) is defined as a type of ventilatory support

administered without the use of endotracheal tube or any other glottic or supraglottic devices, and

involves continuous positive pressure or inspiratory support by volume or cyclic pressure control

system or proportionally assisted ventilation. NMV is the way for providing help in conditions of

acute respiratory failure in patient with bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease

and acute pulmonary edema. By using this method we can correct gas exchange in the lungs and

partial gas pressures in blood and thus help the patient’s respiratory muscles. In this way we have

more time left for the administration of medications and treatment of primary disease.

Key words: mechanical ventilation, noninvasive treatment, prehospital conditions

UDC: 616.24-005.7

Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77

Nada Emiš Vandlik, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija, Tel. 011 3615 015, E-mail: [email protected]

65

- revijalni rad -

PLUĆNA EMBOLIJA

Nada Emiš Vandlik¹, Ivana Stefanović¹, Slađana Anđelić¹, Snežana Bogunović¹, Tanja Nikolić²

¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd, Srbija

²Urgentni centar, Beograd, Srbija

SAŽETAK

Plućna embolija predstavlja značajan zdravstveni problem zbog nespecifične kliničke slike, a

velikog rizika od smrtnog ishoda. Dijagnostika plućne embolije (PE) je ponekad vrlo teška i često

ostaje za života neprepoznata. U zavisnosti od rizika od nastanka smrtnog ishoda, plućna embolija

se klasifikuje kao visokorizična i niskorizična (intermedijarnog i niskog rizika). Početna procena

rizika je potrebna radi prepoznavanja visoko rizičnih bolesnika koje treba podvrgnuti specifičnim

dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Kod bolesnika kod kojih se sumnja na PE koja nije

visokog rizika, potrebno je na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike i faktora rizika

proceniti kliničku verovatnoću radi odabira optimalne strategije i interpretacije rezultata dija-

gnostičkih testova. Kod hemodinamski ugroženih bolesnika lečenje prevashodno usmereno na hitno

uspostavljanje protoka kroz okludirane plućne arterije. Kod manje teških bolesnika cilj lečenja je

sprečavanje progresije trombotskog procesa i eventualno ponavljanih embolizacija u periodu od 24-

48h. Antikoangulantna terapija ima ključnu ulogu u lečenju plućne embolije. Trombolitički lekovi

su terapija izbora kod visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili perzistentnom hipotenzijom, u

odsustvu apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu.

Ključne reči: plućna embolija, procena rizika, klinička verovatnoća, dijagnostički algoritam,

terapijska strategija

UVOD

Plućna embolija (PE) je patološko stanje

u kome dolazi do opstrukcije manjih ili većih

grana plućne arterije trombom ili drugim

materijalima poput masti, vazduha, amnion-

ske tečnosti, delova tkiva, delova sanitetskog

materijala i drugo, koji putem venske krvi

kroz desno srce dospevaju u plućnu cirkula-

ciju. [2] Ona predstavlja značajan zdravstveni

problem zbog nespecifične kliničke slike, a

velikog rizika od smrtnog ishoda. Okluzija

plućnih arterija trombom u najtežim slučaje-

vima može dovesti do akutne, po život opa-

sne, ali potencijalno reverzibilne insuficijen-

cije desnog srca. Međutim, klinička slika

plućne embolije može biti i neprepoznata u

slučajevima u kojima je opstrukcija plućne

vaskularne mreže manje izražena ili je ume-

rena. Tako je kod hemodinamski ugroženih

bolesnika lečenje prevashodno usmereno na

hitno uspostavljanje protoka kroz okludirane

plućne arterije. Kod manje teških bolesnika

cilj lečenja je sprečavanje progresije trombo-

tskog procesa i eventualno ponavljanih embo-

lizacija u periodu od 24-48h.

EPIDEMIOLOGIJA

Među kardiovaskularnim oboljenjima,

plućna embolija zauzima po učestalost treće

mesto. Godišnja incindenca PE je 150-200

slučajeva na 100.000 stanovnika uz pretpo-

stavku da je ovaj broj i veći jer se bolest često

ne dijagnostikuje za života. [1] U 25-30%

slučajeva znaci sveže ili stare PE se nađu tek

na autopsiji. [2] Mortalitet kod nelečenih bo-

lesnika sa PE je 20-30%. Ako se dijagnoza

postavi na vreme i sprovede odgovarajuće

lečenje mortalitet je manji od 10%. [3]

ETIOLOGIJA

Plućna embolija i duboka venska

tromboza (DVT) predstavljaju dve kliničke

manifestacije iste bolesti, venskog trombo-

embolizma (VTE). Faktori rizika za nastanak

UDC: 616.24-005.7


66

tromboze dubokih vena, a samim tim i embo-

lije pluća su [7]:

Faktori rizika sa velikom verovatnoćom:

- fraktura noge i kuka,

- implantacija kuka i kolena,

- veliki hirurški zahvati,

- velike traume,

- povreda kičmene moždine.

Faktori rizika sa srednjom verovatnoćom:

- artroskopija kolena,

- centralna venska linija,

- hemoterapija,

- kongestivna srčana i respiratorna insufici-

jencija,

- primena hormonalne terapije,

- malignitet,

- oralna kontraceptivna terapija,

- trudnoća i postpartalni period,

- prethodni venski tromboembolizam,

- trombofilija.

Faktori rizika sa niskom verovatnoćom:

- boravak u krevetu više od tri dana,

- dugotrajno sedenje u automobilu ili avionu,

- godine starosti,

- laparoskopska hirurgija,

- gojaznost,

- varikoziteti.

Poznavanje faktora rizika VTE povećava

mogućnost pravovremenog dijagnostikovanja

i sprečavanje neželjenog ishoda bolesti.

Plućna embolija se može dogoditi i kod

osoba bez i jednog faktora rizika (neprovo-

cirana ili idiopatska PE) u otprilike 30% svih

slučajeva. [4]

PATOFIZIOLOGIJA

Kada se venski tromb pokrene sa mesta

svog formiranja, krene kroz venu kavu, desnu

pretkomoru i komoru, uđe u plućnu arterijsku

cirkulaciju dovodeći do njene delimične ili

potpune opstrukcije. Naglo isključivanje iz

cirkulacije više od 25% plućnog vaskularnog

korita (kombinovano dejstvo opstrukcije

embolusom i vazokonstrikcije nastale sadej-

stvom neurohumoralnih medijatora i nadra-

ženih baroreceptora plućne arterije) uzrokuje

naglo povećanje plućnog vaskularnog otpora,

akutno opterećenje desne komore pritiskom i

hipoksemiju. Nagli porast plućnog arterijskog

pritiska uzrokuje akutnu disfunkciju desne

komore sa pomeranjem intraventrikularnog

septuma ka levoj komori i smanjenjem priliva

krvi u levu komoru. Mali minutni volumen

leve komore redukuje koronarni protok sa

daljim razvojem miokardne ishemije i kardio-

genog šoka.

Dilatirana desna komora otpušta srčane

biomarkere kao što su pro-brain natriuretic

peptid (pro-BNP) i brain natriuretic peptid

(BNP). Zbog ishemije miokarda dolazi i do

oslobađanja troponina.

Pored poremećene hemodinamike srca

remeti se i ventilaciono-pefuzioni odnos,

ventilacija je očuvana, a perfuzije nema. Po-

većava se intrapulmonalni mrtvi prostor,

prestaje produkcija surfaktanta koja dovodi do

kolapsa alveola i nastanka atelektaza (shema

1). [2]

UDC: 616.24-005.7


67

Shema 1. Patofiziologija disfukcija desne komore

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

Kliniča slika PE je raznolika, od

asimptomatske do dramatične. Asimptoma-

tska je posledica začepljenja trombom manjih

grana plućne arterije, a simptomi se javljaju

kod submasivnih i masivnih koje su često i

fatalne i nastaju kod začepljenja velikih grana.

Kod začepljenja glavnih grana plućne arterije

nastaje kolaps, izrazita dis-pneja, tahikardija i

hipotenzija, ne retko šok i smrt.

U 90% slučajeva, sumnja na PE je

postavljena na osnovu kliničkih simptoma.

Najčešće zastupljeni simptomi su:

• Dispneja (najčešći simptom PE u pacijenata

bez prethodne kardiorespiratorne bolesti)

• Tup bol u grudima

• Pleuralni bol (ukazuje na manju, distalnu

PE)

• Pleuralni bol, sa hemoptizijom i kašljem

(ukazuje na razvoj infarkta pluća)

• Šok ili gubitak svesti (znak je masivne,

eventualno fatalne PE)

• Kašalj

• Simptomi DVT

Fizikalnim pregledom se najčešće nalaze

sledeći znaci:

Tahipnea (≥20/min), tahikardija (>100/min),

Znaci duboke venske tromboze donjih

ekstremiteta (edem, Homanov znak)

Cijanoza

Telesna temperatura >38,5 ˚C

Hipotenzija

Nabrekle vene vrata, sistolni šum nad

trikuspidalnim ušćem, naglašen drugi ton

nad arterijom pulmonalis, S3 galop

Prema kliničkim manifestacijama PE se klasifikuje

kao masivna, submasivna i nemasivna (tabela 1).

UDC: 616.24-005.7


65

Tabela 1. Klasifikacija PE i terapija na osnovu kliničke slike i hemodinamskog poremećaja

Klasifikacija Klinička slika Terapija

Masivna PE

Hemodinamski nestabilni:

sistolni pritisak ≤90 mmHg

ili loša tkivna perfuzija

ili multisistemska organska

insuficijencija

+ znaci poremećaja

funkcije desne komore

Tromboliza

ili embolektomija

ili IVC filter

+

antikoagulantna terapija

Submasivna PE

Hemodinamski stabilni, ali

umerena ili teška

disfunkcija desne komore

Kontroverzna mišljenja: tromboliza, embolektomija,

filteri + antikoagulantna terapija-ili samo

antikoagulantna terapija

Mala do

umerena

(nemasivna)

PE

Hemodinamski stabilni i

normalna veličina i

funkcija desne komore

Antikoagulantna terapija

U zavisnosti od rizika za nastanak

smrtnog ishoda, plućna embolija se klasi-

fikuje kao PE visokog, srednjeg i niskog

rizika od rane smrti. Glavni znaci korisni za

za procenu rizika kod akutne plućne embolije

su:

Klinički znaci: šok, hipotenzija (defini-

sana sistolnim krvnim pritiskom <90 mmHg

ili padom sistolnog krvnog pritiska ≥40

mmHg u razdoblju >15 minuta, a ne može se

objasniti hipovolemijom, sepsom ili novona-

stalom srčanom aritmijom).

Znaci disfunkcije desne komore

(RDV): dilatacija desne komore, hipokinezija

ili opterećenje pritiskom na ehokardiografiji;

dilatacija desne komore na spiralnom CT-u;

povišenje nivoa BNP-a ili pro-BNP-a; povi-

šen pritisak u desnom srcu meren tokom kate-

terizacije.

Znaci oštećenja miokarda: pozitivni

srčani troponin T ili I. [4,8]

PE visokog rizika je po život opasno

stanje sa visokim rizikom ranog mortaliteta,

većim od 15%. Prisutni klinički znaci su: šok

i/ili hipotenzija, kao i znaci disfunkcije desne

komore (RVD) i oštećenja miokarda.

PE koja nije visokog rizika, se može

podeliti, po prisustva znakova RVD i/ili

oštećenja miokarda, u PE srednjeg i niskog

rizika. PE srednjeg rizika ranog mortaliteta

(3-15%) se dijagnostikuje ako je bar jedan

znak RVD i/ili jedan znak oštećenja miokarda

pozitivan. PE niskog rizika se dijagnostikuje

kada su svi provereni markeri RVD i

oštećenja miokarda negativani (kratkoročna

smrtnost < 1%).

Kod bolesnika kod kojih se sumnja na PE

koja nije visokog rizika, potrebno je proceniti

kliničku verovatnoću radi odabira optimalne

dijagnostike i interpretacije rezultata dijagno-

stičkih testova.

Klinička verovatnoća se može proceniti

primenom bodovnih sistema na osnovu ana-

mnestičkih podataka, kliničke slike i faktora

rizika. Najjednostavniji za upotrebu je Velsov

(Wells) skor. Zbir bodova 0-1 podrazumeva

nisku, 2-6 boda umerenu verovatnoću, a više

od 7 visoku kliničku verovatnoću za PE.

Plućna embolija je malo verovatna ako je

vrednost skora 4 i manje, a verovatna ako je

skor veći od 4 boda. [2, 8, 9] (tabela 2).

Tabela 2. Velsov skor za procenu kliničke

verovatnoće za postojanje PE

Varijabla Poeni

Simptomi i znaci DVT 3

Alternativna dijagnoza je manje

verovatna od PE 3

Srčana frekvenca >100 1,5

Imobilizacija ili hirurška intervencija

unutar 4 nedelje 1,5

Prethodna DVT ili PE 1,5

Hemoptizije 1

Maligna bolest lečena unutar 6

meseci ili prisutne metastaze. 1

UDC: 616.24-005.7


69

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE

Elektrokardiogram je rutinska dijagno-

stička metoda. EKG promene nisu specifične.

EKG nalaz je normalan u oko 20% slučajeva.

[1]

Najčešće promene su:

1. Sinusna tahikardija,

2. Istaknut S zubac u odvodu D1,

3. Pomeranje tranzitorna zone (R/S)

prema levim prekordijalnim odvodima

( V4, V5 i V6) usled rotacije srca oko

longitudinalne osovine srca. Okretanje

oko ove osovine je veće ukoliko je

pritisak u plućnoj arteriji veći i

distenzija desne komore veća,

4. Inverzija T talasa u odvodima V1-V4,

povezana je sa visokim pritiskom u

plućnoj arteriji,

5. Inkomletni ili kompletni RBBB,

udružen sa povećanim mortalitetom,

6. P - pulmonale,

7. Dominantan R u V1, manifestacija

akutne dilatacije DK,

8. Desna osovina srca,

9. S1Q3T3, znak akutnog plućnog srca

10. Supraventrikularne aritmije.

EKG nalaz kod masivne PE: S1Q3T3,

blok desne grane Hissovog snopa, ekstremno

desna devijacija osovine, inverzija T talasa u

III i V1-V4, pomeranje R/S zone ka V6 sa

značajnim S zupcem u V6, koja podrazumeva

rotaciju srca usled dilatacija desne komore

(slika 1).

Slika 1. EKG nalaz kod masivne PE

Laboratorijski testovi

Određivanje koncetracije D-Dimera je

jedina laboratorijska analiza od značaja u dija-

gnostici PE. D-Dimer je marker nastale

tromboze i plazminske aktivnosti, a nastaje

razgradnjom fibrina u toku fibrinolize. U dija-

gnostici PE ima visoku senzitivnost, a malu

specifičnost. Kod male kliničke verovatnoće

za postojanje PE, negativan test može isklju-

čiti PE, ako se radi o testu sa visokom senzi-

tivnošću. [7] Pozitivan test ukazuje na potrebu

sprovođenja drugih dijagnostičkih metoda da

bi se potvrdila PE. Kod postojanja visoke

verovatnoće za postojanje PE, D-Dimer se

može, ali i ne mora raditi. D-Dimer test može

biti pozitivan i kod drugih stanja: infekcija

(sepsa), stanje posle operacija, bubrežna insu-

ficijencija, infarkt miokarda, subarahnoidalno

krvarenje, trudnoća i post-partalni period, kod

maligniteta itd. Takođe je važno poznavati

pouzdanost dijagnostičnog testa kojim se

određuje koncetracija D-Di-mera. Godine

2002. američka FDA (Food and Drug Admi-

nistration) je odobrila 22 D-Dimer testa za

kliničku primenu. Prema British Thoracic

Society (BTS) Elisa metode su visoko senzi-

UDC: 616.24-005.7


70

tivne, a pokazuju i najveći procenat speci-

fičnosti. [7]

Markeri miokardnog oštećenja, troponin

T i I, kao i markeri disfunkcije desne komore

– BNP ili proBNP, mogu dati korisne klini-

čke informacije o PE.

Laboratorijske analize kao brzina sedi-

mentacije eritrocita, krvna slika, LDH,

vrednost transaminaza u serumu mogu biti od

pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

Analiza respiratornih gasova u

arterijskoj krvi i merenje alveolo-arterijskog

gradijenta za kiseonik je korisno u proceni

težine respiratornog poremećaja i koristi se u

dijagnostici, ali ne može biti od pomoći u

diferencijalnoj dijagnozi PE u odnosu na

pneumoniju i plućne infiltracije drugog pore-

kla. [5]

Vizualizacione (imaging) tehnike

Ehokardiografski pregled je obavezan

kod sumnje na masivnu plućnu emboliju i

veoma koristan kod bolesnika bez kliničkih

znakova masivne PE. Najznačajniji ehoka-

rdiografski znaci su: dilatacija i hipokinezija

DK, povećan pritisak u desnoj komori sa

diskinezijom septuma u levo, trombne mase u

DK i plućnoj arteriji, insuficijencija triku-

spidalnog ušća, dilatacija plućne arterije.

Radiografija pluća može biti u potpunosti

uredana ili se mogu videti promene različite

lokalizacije i izgleda. Ako su prisutne, prome-

ne nisu ni senzitivne ni specifične za PE. [5]

Najčešće se kod bolesnika sa PE na rendge-

nskom snimku vide pločaste atelektaze, eleva-

cija hemidijafragme, pleuralni izliv (slika 2).

Trouglasta senka sa bazom ka pleuri je tipičan

znak za infarkt pluća. Ako se uoči u kosto-

freničnom sinusu poznata je kao Hamp-

tonova grba. Na rendgenskom snimku pluća

se nekada može uočiti i zona regionalne olige-

mije-Westermarkov znak, ili dilatirano glavno

stablo a. pulmonalis iznad mesta okluzije-

Fleichnerov znak.

Slika 2. Radiografija srca i pluća PA:

pleuralni izliv bazalno desno

Kompjuterizovana tomografija gru-

dnog koša (CT) sa kontrastom (CTPA) ima

visoku senzitivnost i specifičnost za otkri-

vanje okluzija centralnih i segmentnih krvnih

sudova. Metoda je izbora u dijagnostici PE.

[9] Neinvazivna je, brza, visoko precizna.

Pokazuje direktno defekt u punjenju plućnih

arterija što je prednost u odnosu na ventila-

ciono/perfuzioni imidžing gde se dobijaju sa-

mo indirektni znaci. Ovim pregledom se mo-

gu potvrditi ili isključiti i druge dijagnoze.

Ograničenja su alergija na jodno kontrastno

sredstvo i insuficijencija bubrega (slika 3. i

4).

Slika 3. CT a. pulmonalis axialni presek:

trouglasta konsolidacija infarkta pluća i tromb

u desnoj grani a. pulmonalis

UDC: 616.24-005.7


71

Slika 4. CT a. pulmonalis axialni presek:

trouglasta konsolidacija infarkta pluća

Magnetna rezonanca (MR) nema senzi-

tivnost kao CT, ali se može primeniti kod bo-

lesnika kod kojih je CT pregled kontra-

indikovan. Ovom metodom se mogu dobro

prikazati samo proksimalne grane plućne

arterije. [2]

Perfuziona scintigrafija pluća detektuje

segmentne i subsegmentne ispade perfuzije.

Test nije specifičan za plućnu emboliju, jer se

ispadi u perfuziji mogu javiti i kod HOBP i

pneumonije. [2] Ipak perfuzioni defekt uz

ostale znake PE može biti pouzdan dijagno-

stički kriterijum.

Ventilaciona scintigrafija se obično

izvodi zajedno sa perfuzionom radi pobo-

ljšanja specifičnosti testa. Takođe je značajno

poređenje ventilaciono/perfuzione scintigra-

fije sa rendgenološkim nalazom pluća.

Segmentni perfuzioni defekti, bez ventilaci-

onih defekata i rendgenoloških promena

ukazuje na visok stepen verovatnoće za PE na

osnovu ventilaciono /perfuzionog scintigrama

(V/Q). [5]

Plućna angiografija je dugo bila zlatni

standard za dijagnostkovanje PE. Metoda je

invazivna, skupa i tehnički vrlo zahtevna.

Indikacije za plućnu angiografiju je visoka

klinička sumnja na PE koja nije potvrđena

drugim jednostavnijim dijagnostičkim meto-

dama.

Ehosonografija dubokih vena je

rutinska dijagnostička metoda za dokazivanje

duboke venske tromboze. Njom se može

utvrditi pro-tok krvi, kompresibilnost krvnih

sudova i vi-zuelizovati tromb.

DIJAGNOSTIČKI PRISTUP

Dijagnostički pristup pacijentima sa

sumnjom na PE zavisi od prisustva hemodi-

namske nestabilnosti i klinička verovatnoća

da se radi o PE. Sumnja na PE visokog rizika

i srednjeg i niskog rizika od smrtnog ishoda

su dve razli-čite situacije koje zahtevaju

različit dija-gnostički pristup (shema 2) [4, 8]

SUMNJA NA PE, BEZ HIPOTENZIJE I ŠOKA

(PE NIJE VISOKOG RIZIKA)

PROCENITI KLINIČKU VEROVATNOĆU ZA PE

UMERENA ILI NISKA VISOKA VEROVATNOĆA ZA PE

VEROVATNOĆA ZA PE

D-DIMER

NORMALAN POVIŠEN CTPA

bez lečenja CTPA

NORMALAN POZITIVAN

NORMALAN POZITIVAN nema PE lečiti PE

bez lečenja ili

nema PE lečiti PE dalje ispitivanje

bez lečenja Shema 2. Dijagnostički postupak kod PE koja nema visok rizik od smrtnog ishoda

UDC: 616.24-005.7


72

Nakon procene kliničke verovatnoće, kod

pacijenta sa visokom verovatnoćom za PE

nije neophodno određivati vrednost D-Di-

mera, već se primenjuje CT plućna angio-

grafija. Pozitivan nalaz potvrđuje PE i u tom

slučaju uvodi se antikoagulantna terapija.

Ukoliko je nalaz CTPA negativan, a pacijent

ima visoku kliničku verovatnoću za PE, treba

razmotriti primenu drugih dijagnostičkih

procedura radi potvrde dijagnoze PE.

Kod pacijenata sa niskom ili srednjom

kliničkom verovatnoćom za PE, dijagnostička

procena može biti ograničena na D-Dimer

test. Kod male kliničke verovatnoće i nega-

tivnog D-Dimer testa, PE se može smatrati

isključenom i radi se dijagnostika za druga

plućna oboljenja. Ukoliko je pozitivan, CT

plućna angiografija treba da potvrdi ili odbaci

dijagnozu i odredi dalji tretman.

PE sa visokim rizikom od smrtnog ishoda

je po život opasno stanje bolesnika i

predstavlja poseban klinički problem. Kod

ovih pacijenata potrebna je neposredna

farmakološka (npr. tromboliza) ili mehanička

rekanalizacija okludirane plućne arterije. [8]

Odluka da se sprovede terapija, sa pote-

ncijalno po život opasnim komplikacijama, se

obično vrši na osnovu hitne CTPA. Međutim,

ako CT angiografija nije dostupna ili je bole-

snik hemodinamski nestabilan, ehokardio-

grafija je prihvatljiva alternativa (shema 3).

[4, 8]

SUMNJA NA PE, SA ŠOKOM ILI HIPOTENZIJOM

PE VISOKOG RIZIKA

CT TRENUTNO DOSTUPAN

NE DA

UZ SRCA:

Opterećenje desnog srca

NE DA bolesnik stabilizovan, CT

CT dostupan

POZITIVAN N EGATIVAN

Tražiti druge Druge dijagnostičke Tragati za drugim

uzroke metode nedostupne Lečenje PE uzrocima

ili je bolesnik nestabilan (tromboliza ili embolektomija)

Shema 3. Dijagnostički postupak kod PE koja ima visok rizik od smrtnog ishoda

U diferencijalnoj dijagnozi PE dolaze u

obzir: pneumonija, bronhitis, pleuritis, pneu-

motoraks, postoperativna atelektaza, akutna

disekcija aorte, akutni infarkt miokarda, peri-

karditis, spazam ezofagusa.

TERAPIJA PLUĆNE EMBOLIJE

Cilj terapije u PE je omogućavanje

spontane ili farmakološki indikovane lize

postojećeg tromba u plućnoj cirkulaciji i

sprečavanje daljih tromboembolijiskih doga-

đaja.

Trombolitička terapija

Trombolitički lekovi su terapija izbora

kod visokorizičnih bolesnika sa PE, sa šokom

i/ili perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu

apsolutnih kontraindikacija za njihovu prime-

nu.

Oni imaju zadatak da liziraju tromb i

spreče nastanak akutne plućne hipertenzije,

dilataciju desnog srca, hemodinamsku nesta-

bilnost i neretko i letalan ishod. Vrše

aktivaciju inaktivnog proenzima plazmino-

gena u aktivni plazmin, koji vrši razgradnju

fibrina iz tromba. Trombolitici odobreni za

lečenje plućne embolije su: streptokinaza,

urokinaza i rekombinovani tkivni plazmi-

nogen aktivator –rtPA (alteplaza). [2, 4]

UDC: 616.24-005.7


73

Streptokinaza i urokinaza se ne mogu davati

uporedo sa heparinom. Heparin se nastavlja u

kontinuiranoj infuziji nakon obustave trombo-

litičke terapije i dozira se prema telesnoj

težini (tabela 3.). Sa tkivnim aktivatorom

plazminogena se može uporedo primenjivati

heparin. Efekat trombolitičke terapije se

kontroliše određivanjem trombinskog vreme-

na (TT) 4 sata nakon aplikacije, a treba da

bude 2-4 puta duže od normalnih vrednosti.

[6]

Tabela 3. Trombolitički lekovi odobreni za

lečenje PE

Kontraindikacije za primenu trombolitičke

terapije

Apsolutne kontraindikacije

Hemoragijski moždani udar ili moždani

udar nepoznate etiologije bilo kada

Ishemijski moždani udar u proteklih šest

meseci

Oštećenje ili neoplazme centralnog

nervnog sistema

Nedavna velika trauma/hirurška

intervencija/povreda glave (unutar tri

nedelje)

Gastrointestinalno krvarenje poslednjih

mesec dana

Aktuelno krvarenje

Relativne kontraindikacije

- Tranzitorni ishemijski atak u prethodnih

šest meseci

- Oralna antikoagulantna terapija

- Trudnoća ili prva postpartalna nedelja

- Nekompresibilne punkcije (arterija, lum-

balna punkcija...)

- Reanimiran traumatizovan bolesnik

- Refraktarna hipertenzija (sistolni pritisak

veći od 180 mmHg)

- Uznapredovala bolest jetre

- Infektivni endokarditis

- Aktivni peptički ulkus

Najveću korist trombolitička terapija poka-

zuje kada se primeni unutar 48h od pojave

simptoma, ali može biti korisna i kad se

primeni u periodu od 6-14 dana od pojave

simptoma. Hemodinamski efekti tromboli-

tičke terapije su superiorniji u odnosu na

terapiju heparinom u prvih par dana, a već

nakon nedelju dana nema razlike između dva

tretmana. [2]

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija ima ključnu

ulogu u lečenju plućne embolije. Uzimajući u

obzir visoku stopu mortaliteta nelečenih

bolesnika, antikoagulantnu terapiju treba

početi što pre, čim se postavi sumnja na

plućnu emboliju. [2]

Nefrakcionirani heparin (UFH)

Nefrakcionisani heparin (UFH) je muko-

polisaharid srednje molekulske mase, koji

ostvaruje antikoagulantno dejstvo vezujući se

za antitrombin (AT-III), protein koji inhibira

aktivirane faktore koagulacije; IIa (trombin),

IXa, XIa, XIIa. Heparin povećava aktivnost

antitrombina III 1000 puta. [2] Time pojačava

intenzitet inhibitornog dejstva antitrombina

prema trombinu i aktiviranim faktorima koa-

gulacije Xa, IXa, XIa, XIIa. Terapija UFH se

započinje intravenoznim bolusom od 80 ij/kg

telesne težine, a zatim se nastavlja u konti-

nuiranoj infuziji 18 ij/kg/h. Doza heparina se

kontroliše određivanjem aPTT-a (aktivirano

parcijalno tromboplastinsko vreme) koje treba

da bude 1,5 do 2,5 puta duže od normalne

vrednosti. Prva 24 sata treba kontrolisati

aPTT svakih 6 sati, a potom, kada se postigne

ciljni terapijski opseg, jednom nedeljno. [6]

U slučaju predoziranja heparinom infuzi-

ja se prekida i daje se protamin sulfat u dozi

od 50 mg i.v. sporo 10-30 minuta, (1 mg

Streptokinaza

250 000 IU tokom 30 minuta

kao početna doza, zatim

nastaviti 100.000 IU/h

tokom 12-24h

Ubrzana primena: 1,5 milion

IU tokom 2h

Urokinaza

4.400 IU/kg kao početna

doza tokom 10 minuta, a

zatim 4.400 IU/kg/h tokom

12-24h.

Ubrzana primena: 3 miliona

IU tokom 2h

rtPA

100 mg tokom 2h, ili

0,6 mg/kg tokom 15 minuta

(maksimalna doza 50 mg)

UDC: 616.24-005.7


74

protamin sulfata vezuje 100 jedinica

heparina), a po potrebi doza se može ponoviti.

[6]

U toku terapije heparinom može se javiti

heparinom indukovana trombocitopenija

(HIT). Ako je broj trombocita manji od

100.000/mm3 ili je došlo da smanjenja broja

trombocita za 50% od bazalne vrednosti, to je

indikativno za nastanak HIT-a. [2] Benigna

forma HIT I je reverzibilna, javlja se nakon 3

do 5 dana primene heparina, prekidanjem

terapije trombociti se vraćaju na normalu.

HIT II je imunološki uzrokovana, irevrzibilna

trombocitopenija, nastaje do sedmog dana i

javlja se kod 3-5% bolesnika. U tom slučaju

terapiju heparinom treba obustaviti, a lečenje

nastaviti primenom direktnih inhibitora tro-

mbina: Danaparoidom, Lepirudinom ili

Argratrobanom. U toku terapije nefrakcio-

niranim heparinom trombocite treba kontroli-

sati svaki drugi dan. [6]

Neželjena dejstva heparina su i

osteoporoza, nekroza kože, alopecija, umeren

porast transaminaza, inhibicija sinteze aldost-

erona (hiperkalemija) i anafilaktička reakcija.

Niskomolekularni heparin (LMWH)

Niskomolekularni heparin (LMWH) se

dobija hemijskom ili enzimsko depolimeri-

zacijom nefrakcionisanog heparina. Ima isti

antikoagulantni efekat, kao i nefrakcionisani

heparin, ali sa manjom sklonošću ka krva-

renju i izazivanju trombocitopenije i osteo-

poroze. LMWH zbog male molekulske mase

ispoljava minimalno antitrombinsko dejstvo,

a znatno veće inhibitorno dejstvo na akti-

visani X faktor.

LMWH se jednostavno dozira, ima veću

bioraspoloživost, predvidljiviji dozni odgovor

i duži polu-život od nefrakcioniranog hepa-

rina. Za lečenje plućne embolije su odobreni:

enoksaparin u dozi od 1 mg/kg telesne mase

(tm) na 12h ili 1,5 mg/kg tm jednom dnevno,

tinzaparin u dozi 175 IU/kg tm jednom

dnevno, fondaparin u dozi 5mg ukoliko je tm

<50kg, 7,5mg za tm 50-100kg i 10mg

>100kg jednom dnevno. Kod primene

LMWH trombocite treba kontrolisati jednom

nedeljno

Fondoparin je selektivni inhibitor faktora

Xa. Njegova svojstva omogićuju primenu u

jednoj dozi, bez potrebe za laboratorijskim

monitoringom ili korekcijom doze. [2]

Parenteralnu antikoagulantnu terapiju tre-

ba sprovoditi najmanje 5 dana. Oralne anti-

koagulanse (antagonisti vitamina K) treba

započeti što pre kod svih hemodinamski

stabilnih bolesnika, poželjno istog dana kao i

heparin. Parenteralne antikoagulanse treba

obustaviti kada se postigne terapijski opseg

PT (INR-a 2,0-3,0) najmanje dva dana za

redom.[4, 8]

Peroralni antikoagulantni lekovi

(OACL)

Peroralni antikoagulantni lekovi (OACL)

su antagonisti vitamina K i koče sintezu svih,

vitamin K zavisnih faktora koagulacije (II,

VII, IX i X), a imaju za cilj da zaštite

pacijenta od recidiva PE. Terapija se prati

određivanjem protrombinskog vremena (PT)

izraženog INR-om (international normalized

ratio). Terapijske vrednosti INR-a su od 2,0-

3,0. Do postizanja terapijskog efekta pro-

trombinsko vreme se kontroliše svakodnevno,

a zatim prvog meseca jednom nedeljno, a po-

tom jednom mesečno.[8]

Kod predoziranja OACL i produženja

INR-a bez krvarenja, dovoljno je samo

prekinuti terapiju i čekati da se INR vrati u

terapijski opseg, terapija se nastavlja manjim

dozama. Može se dati i vitamin K (konakion)

i.v. 0,5-1,0 mg što brzo dovodi do smanjena

INR-a u okviru 8 sati, a smanjenje se održava

narednih 24 sata. Međutim, parenteralna

primena vitamina K može imati za posledicu

rezistenciju na kumarinske preparate. Kod

bolesnika koji krvare uz K vitamin 5-10 mg u

infuziji, daje se i sveža smrznuta plazma u

dozi od 10-20 ml/kg telesne mase, a može se

dati koncentrat protrombinskog kompleksa.

[6]

Hrana sa većim sadržajem vitamina K

(kupus, prokuli, kelj, spanać, zelena salata,

zeleni paradajz) smanjuje dejstvo ovih lekova.

Lekovi u interakciji sa OACL mogu pojačati

njihov efekat (antibiotici posebno cefalo-

sporini, salicilati, nesteroidni antiinflamatorni

lekovi, statini, pentoksifilin, amiodaron) ili ga

smanjiti (fenobarbiton, haloperidol, rifam-

picin).

UDC: 616.24-005.7


75

Profilaksa

Kod pacijenata kod kojih je PE nastala

zbog tranzitornih faktora rizika (traume,

operacije, imobilizacije, trudnoće, kontra-

cepcije ili hormonska supstituciona terapija)

preporučuje se terapija OACL tokom 3

meseca. Za pacijente kod kojih PE nije bila

provocirana poznatim faktorima rizika predla-

že se lečenje najmanje 3 meseca, a ako se

terapija dobro podnosi dugotrajno. Kod bole-

snika s drugom neprovociranom epizodom

PE, preporučuje se dugotrajno liječenje.

Bolesnici sa PE i malignom bolešću uzimaju

OAKL doživotno ili do izlečenja maligne

bolest.

Hirurško lečenje kod PE

Hirurška pulmonalna embolektomija se

ne pre-poručuje rutinski zbog visokog morta-

liteta (po nekim studijama 50-90%).[8]

Preporučuje se kao terapijska alternativa kod

bolesnika sa visokorizičnom embolijom pluća

kod kojih je tromboliza kontraindikovana ili

nije uspela.

Perkutana kateter embolektomija se vrši

kao alternativa hirurškom lečenju, u slučaju

neuspele ili kontraindikovane trombolize.

Ugradnja inferior v. cava filtra je

indikovano kod recidivantnih PE i kada je

kontraindikovana primena antikoagulantne

terapije.

Simptomatska terapija PE obuhvata

hemodinamsku i respiratornu podršku.

Oksigenoterapija je obavezna u slučaju

hipoksemije, kiseonik se primenjuje preko

nazalnog katetera ili maske. Ukoliko je

povećana potreba za kiseonikom zbog

povećanog disajnog rada, treba primeniti

mehaničku ventilaciju. Preporučuje se prime-

na vazopresornih lekova (epinefrin i nor-

epinefrin) kod hipotenzivnih bolesnika. Ino-

tropni lekovi (dobutamin, dopamin) se mogu

koristiti kod bolesnika sa PE, niskim minu-

tnim volumenom i normotenzijom. Eksce-

sivnu nadoknadu volumena (ne više od 500-

1000ml) radi korigovanja hipotenzije treba

izbeći, jer može pogoršati insuficijenciju

desne komore, a otežati punjenje i udarni

volumen leve komore.

ZAKLJUČAK

Dijagnostika plućne embolije (PE) je

ponekad vrlo teška i često ostaje za života

neprepoznata. Verovatnoća za PE se proce-

njuje na osnovu faktora rizika, anamnestičkih

podataka i kliničke slike. U zavisnosti od

rizika od nastanka smrtnog ishoda, plućna

embolija se klasifikuje kao visokorizična i

niskorizična (intermedijarnog i niskog rizika).

Početna procena rizika je potrebna radi

odabira najbolje dijagnostičke strategije za

svakog pacijenta. Dijagnoza se postavlja

primenom različitih dijagnostičkih metoda, ali

one nemaju istu dijagnostičku vrednost.

Određivanje koncetracije D-Dimera je jedina

laboratorijska analiza od značaja u dija-

gnostici PE. D-Dimer test nije dovoljno speci-

fičan, ali je visoko senzitivan. CT plućna

angiografija je metoda izbora u dijagnostici

PE.

Terapija PE je kompleksna. Stopa

mortaliteta je visoka kod nelečenih bolesnika.

Trombolitički lekovi su terapija izbora kod

visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili

perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu apso-

lutnih kontraindikacija za njihovu primenu.

Cilj lečenja je hitno uspostavljanje protoka

kroz okludirane plućne arterije. Kod manje

teških bolesnika cilj lečenja je sprečavanje

progresije trombotskog procesa i eventualno

smrtonosnih ranih recidiva. Antikoagulantnu

terapiju treba početi što pre, čim se postavi

sumnja na plućnu emboliju.

Pacijenti sa PE moraju da budu na

dugotrajnoj antikoagulantnoj terapiji u cilju

prevencije ponovne pojave tromboembo-

lijskih događaja.

LITERATURA

1. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za

dijagnostikovanje i lečenje prehospitalnih

urgentnih stanja; Ministarstvo zdravlja

Republike Srbije; Beograd : 2013; 26-27.

2. Kalezić N i saradnici. Inicijalni tretman

urgentnih stanja u medicini; poglavlje 13,

Ivošević T i saradnici. Plućna embolija.

Beograd: CIBID Beograd; 2013. 335-347.

3. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za

dijagnostikovanje i lečenje akutnih i hroničnih

oboljenja vena; Ministarstvo zdravlja

Republike Srbije; Beograd : 2013;32-33.

UDC: 616.24-005.7


76

4. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et

al. Guidelines on the diagnosis and

management of acute pulmonary embolism:

the Task Force for the Diagnosis and

Management of Acute Pulmonary Embolism

of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J. 2008; 29: 2276-2315.

5. Mitić-Milikić M, Vukčević M. Savremeni

stavovi u dijagnostici plućne tromboembolije,

Vojno sanitetski pregled 2004;61/2/: 187-91.

6. Vučićević-Trobok J, Bogdanov B,

Trifković M. Smernice za terapiju plućnog

tromboembolizma, Pneumon, 2004; Vol 42;

103-110.

7. Vučićević-Trobok J, Bogdanov B,

Trifković M. Smernice za dijagnostiku

plućnog tromboembolizma, Pneumon, 2004;

Vol 42; 95-101.

8. Chalikias G, Tziakas D, Stakos D,

Konstantinides S. Management of Acute

Pulmonary Embolism: A Contemporary,

Risk-Tailored Approach. Hellenic J Cardiol,

2010; 51: 437-450

9. Warren D, Matthews S. Pulmonary

embolism: investigation of the clinically

assessed intermediate risk subgroup. The

British Journal of Radiology, 2012; 85; 37-43



UDC: 616.24-005.7


77

- review article -

PULMONARY EMBOLISM

Nada Emiš Vandlik, Ivana Stefanović, Slađana Anđelić, Snežana Bogunović

Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd

ABSTRACT

Pulmonary embolism represents a significant health problem due to unspecific clinical

features and a great risk of lethal outcome. The diagnosis of pulmonary embolism (PE) may be very

challenging and it often remains unrecognized during life-time. Depending on the risk of lethal

outcome, pulmonary embolism is classified as high-risk and low-risk (intermediate- and low-risk).

The initial assessment of risk is necessary for the recognition of high-risk patients who should

undergo specific diagnostic and therapeutic procedures. In patients with suspected non-high-risk PE

it is necessary to assess clinical probability, based on clinical data, clinical features and risk factors,

so as to choose the optimal strategy and interpretation of diagnostic tests results.

In hemodynamically endangered patients treatment is primarily directed at emergent

reinstitution of blood flow through the ocular pulmonary arteries. In less severe patients the

treatment aims at preventing progression of thrombotic process and possible repeated embolizations

in the 24-48 hour period. Anticoagulant therapy has a key role in the treatment of PE. Thrombotic

medication is the therapy of choice in PE high-risk patients with shock and/or persistent

hypertension in the absence of absolute contraindications for their application.

Key words: pulmonary embolism, pulmonary embolism risk assessment, clinical probability,

diagnostic allgorhythm, therapeutic strategy

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"

Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89

Zoran Durlević. Gradski zavod za javno zdravlje, ul. Bulevar despota Stefana 54a, 11000 Beograd, Srbija, Tel. +381 11 2078 600.

E-mail: [email protected].

78

- istorija medicine –

RAZVOJ ZDRAVSTVENE DELATNOSTI U DRUGOJ JUGOSLAVIJI

OD 1944. DO 1991. GODINE

Zoran Durlević

Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd, Srbija

SAŽETAK

Razvoj i funkcionisanja Zavoda nakon Drugog svetskog rata, može se uslovno podeliti u četiri faze:

prvih deset posleratnih godina predstavljaju godine izgubljenog vremena u kome su građani

Beograda de facto bili bez hitne medicinske pomoći. Ono što je bilo u to vreme pod nazivom

Stanica za hitnu medicinsku pomoć bilo je ispod prihvatljivog minimuma. Druga faza počinje

1954/55. godine kada se stvarno obnavlja delatnost hitne medicinske pomoći u Beogradu. Te

godine je Stanici za hitnu pomoć vraćen organizacioni model iz 1935/36. godine, a obnovljeni su i

svi resursi koji karakterišu hitnu službu – sanitetska vozila sa ugrađenim sistemom radio-veza,

obezbeđen poslovni i garažni prostor, ugrađena automatska telefonska central sa jedinstvenim

pozivnim brojem 94. Obezbeđeni su i potrebni kadrovi. U Zemunu je otvorena prva Podstanica

Zavoda. Bio je to krupan, ali nedovoljan korak u posleratnom razvoju Zavoda, čiji razvoj nije pratio

stvarne potrebe Beograda sa njegovim ekspanzivnim privrednim razvojem i pratećom

demografskom eksplozijom. Železnička saobraćajna nesreća koja se dogodila u Jajincima 1964.

godine bila je pravi tetst u tom pogledu, nažalost, izuzetno neuspešan. Treću fazu čini period nakon

nesreće u Jajincima, pa sve do ustavnih reformi 1974. godine i predstavlja kulminaciju uspešnog

razvoja Zavoda u Beogradu u svim segmentima procesa rada. I poslednju, četvrtu fazu čini period

nakon ustavnih reformi, sve do konačnog raspada bivše Jugoslavije 1992. godine. Ovu fazu

karakteriše stagnacija i neprestana, i uporna nastojanja svih poslovodnih struktura da se održi

dostignuti nivo razvoja i funkcionisanja Zavoda iz prethodnog perioda. Činjenica da je za 18

godina, koliko je trajala ova faza, promenjeno čak deset direktora, dovoljno govori o tome koliko su

to bila teška i neizvesna vremena.

Ključne reči: zdravstvena delatnost, razvoj, Jugoslavija

RAZVOJ BEOGRADA U PRVIM

DECENIJAMA NAKON OSLOBOĐENJA

Šestoaprilski rat 1941. godine, bombar-

dovanje Beograda i surova okupacija srpskih

zemalja, bila je druga tragedija koja je

zadesila srpski narod u prvoj polovini XX

veka. I kao da sve to nije bilo dovoljno, pa su

se tzv. savezničke anglo–američke vazduho-

plovne snage sa oko 600 najsavremenijih

bombardera, obrušile na Beograd 16. i 17.

aprila 1944. godine. Tom prilikom pričinjena

je ogromna materijalna šteta sa velikim

ljudskim žrtvama. Tom prilikom poginulo je

više hiljada Beograđana, a znatno veći broj

Beograđana zadobio je telesne povrede

ražličitog intenziteta. Nije pošteđen čak ni

ustaški logor na Starom sajmištu, gde je

poginulo 60 zatočenika, a više desetina je

ranjeno. Gađani su i delimično porušeni

mostovi na Savi i Dunavu, a srušeni su i

mnogi stambeni objekti, naročito na Vračaru.

Drugo bombardovanje „saveznici“ su

izvršili 18. maja, kada je teško oštećeno

stambeno naselje na Pašinom brdu, a

početkom juna bombardovano je područje

Čukarice. Poslednje bombardovanje je

izvršeno 3. septembra, kada su potpuno

porušeni svi mostovi na Savi i Dunavu, a sa

više stotina „tepih“ bombi pogođene su četvrti

u Rakovici, Kotež-Neimaru i Dušanovcu.

Pošto je pouzdani podaci da je prilikom

bombardovanja 16. i 17. aprila poginulo oko

200 nemačkih vojnika, dok se broj civilnih

žrtava broji hiljadama. Sličnu sudbinu su

doživeli i drugi gradovi u Srbiji: Niš,

Kraljevo, Kragujevac, Leskovac i dr.


UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


79

Bila je to najveća tragedija Beograda i

Beograđana u kojoj je Beograd izgubio preko

100.000 svojih žitelja. Razaranja materijalnih

dobara poprimila su apokaliptične razmere,

znatno veće nego u Prvom svetskom ratu. U

jesen 1944. godine otpočele su završne borbe

za oslobođenje Beograda koji je definitivno

oslobođen 20. oktobra 1944. Tada su jedinice

Narodno-oslobodilačke vojske Jugoslavije u

sadejstvu sa mehanizovano-oklopnim jedini-

cama Crvene armije slomile i poslednji otpor

nemačkih okupacionih snaga.

Neviđeni entuzijazam širokih slojeva

društva nakon pobede nad najvećom vojnom

mašinerijom u dotadašnjoj istoriji civilizacije

i oslobađanje Beograda bila su osnovna

pokretačka snaga pri obnovi i izgradnji

porušenog i opustošenog grada. Tako je već

krajem 1946. godine završena elementarna

faza obnove komunalne infrastrukture,

privrednih i stambenih objekata upravo

zahvaljujući dobrovoljnoj i jeftinoj radnoj

snazi. Pri tome je prednjačila omladina, ali su

i radnici, Seljaci i visoko-obrazovani kadrovi

pružili značajan doprinos. Postavljanjem

poslednjeg luka na Pančevačkom mostu

krajem 1946. godine u potpunosti je

obnovljen i rekonstruisan drumski, železnički

i rečni saobraćaj.

Time su obnovljene i veze Beograda sa

svim delovima zemlje i susednim državama.

Već sledeće godine usvojen je Petogodišnji

plan izgradnje i rekonstrukcije glavnog grada.

Osnovni ciljevi plana bili su ubrzana

izgradnja industrijskih i stambenih kapaciteta,

unapređenje društvenih delatnosti, kulturni

razvoj i poboljšanje životnih standarda. U

ovom periodu uspešno je završena

rekonstrukcija Terazija i uže gradske zone, uz

intenzivnu stambenu izgradnju na području

postojeće urbane zone grada. U Železniku je

počela igradnja Fabrike alatnih mašina, a

grade se i brojni industrijski kapaciteti, kao

što su: Fabrika poljoprivrednih mašina

„Zmaj“, Fabrika motora u Rakovici, Fabrika

traktora i mašina na Novom Beogradu. Tako

intenzivan industrijski razvoj uzrokovao je

pravu demografsku eksploziju usled priliva

siromašnog seoskog stanovništva iz različitih

krajeva Srbije i Jugoslavije. Za prve tri

posleratne godine broj stanovnika Beograda

porastao je za preko 100.000, a početkom 60-

tih godina je više nego udvostručen. Zato je

rešavanje stambenih problema Beograđana

postao prioritetan zadatak koji se nije mogao

uspešno rešiti u postojećoj urbanoj zoni grada.

Iz tih razloga projektovana je izgradnja novog

grada na levoj obali Save za 250.000

stanovnika pod nazivom Novi Beograd. Prvi

kamen temeljac postavljen je 11. aprila 1948.

u stambenom bloku Tošin bunar i u

studentskom gradu. Istovremeno je započeta i

izgradnja više javnih objekata kao što su

zgrada Saveznog izvršnog veća, hotel

„Jugoslavija“ (slika 1.) i dr. Rezolucija

Informbiroa 1948. godine i ekonomska

blokada Jugoslavije od strane zemalja

Kominform–a imale su duboke posledice po

dalji društveno-politički i ekonomski razvoj

Jugoslavije i Beograda. Izgradnja započetih

objekata je usporena ili potpuno obustavljena,

a svi postojeći resursi kojima je država

raspolagala usmereni su ka jačanju

odbrambenih potencijala zemlje. Nakon

prevazilaženja nesporazuma sa Sovjetskim

Savezom 1954. godine i intenziviranja

ekonomske saradnje sa razvijenim zemljama

Zapada i zemljama u razvoju nastao je period

najintenzivnijeg privrednog i društvenog

razvoja na ovim prostorima. Nastavljena je

izgradnja Novog Beograda, pa su izgrađeni

blokovi 45, 70 sa potpunim uređenjem

celokupne infrastrukture. Ukupan stambeni

fond u Beogradu povećan je za preko 100.000

novih stanova. Pored Novog Beograda

izgrađena su i mnoga nova naselja u različitim

delovima grada: na Karaburmi, Banovom i

Kanarevom brdu, naselje „Braće Jerković“,

Miljakovac, Šumice...

Slika 1. Panorama Novog Beograda sa

hotelom Jugoslavija

Nešto kasnije intenzivirana je stambena

izgradnja u Zemunu, na Petlovom i Labu-

dovom brdu, u Žarkovu, Borči i Batajnici.

Sva novoizgrađena naselja povezana su

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


80

međusobno i sa centrom grada modernim

saobraćajnicama od kojih je najvažniji

autoput koji iz pravca severozapad–jugoistok

preseca grad sa novim mostom preko reke

Save – Gazelom (slika 2.).

Slika 2. Novi most na Savi "Gazela"

Time je Beograd uključen i u

međunarodni drumski saobraćaj. Izgradnjom

aerodroma Surčin, Beograd postaje i

nezaobilazna vazdušna luka u ovom delu

Evrope. Otvaranjem Luke Beograd na

Dunavu, Beograd postaje i međunarodno

čvorište u međunarodnom rečnom saobraćaju.

Uspešan privredni razvoj povoljno je uticao

na razvoj trgovine, kako unutrašnje, tako i

spoljno-trgovinske razmene koja se merila

milijardama dolara. U Beogradu su osnovana

krupna trgovinska preduzeća, od kojih su

mnoga stekla međunarodni renome, kao što su

„Generaleksport“, „Intereksport“, „Ateks“,

lanac robnih kuća „Beograd“, „Centroprom“ i

dr. U međuvremenu su izgrađena dva

značajna privredno-poslovna i turistička

objekta: Beogradski sajam na desnoj obali

Save i „Sava centar“ (slika 3.) na levoj obali

Save sa hotelom „Interkontinental“.

Slika 3. Sava centar

Time je Beograd postao značajan

sajamski i kongresni centar od evropskog i

transkon-tinentalnog značaja. Povoljan trend

privre-dnog razvoja snažno je uticao na

unapređenje društvenih delatnosti, posebno u

oblasti obrazovanja, zdravstva, kulture i

sporta. Osnovane su i izgrađene brojne škole i

školski centri osnovnog i srednjeg obrazo-

vanja. U okviru Univerziteta u Beogradu

osnovano je nekoliko fakulteta i visokih

škola, pa je u 80-tim godinama premašen broj

od 100.000 studenata. Izgrađeni su brojni

sportski objekti kao što su stadion JNA,

stadion Crvene zvezde, Omladinski stadion na

Karaburmi i brojni sportski i sportsko-rekrea-

tivni centri kao što su „Tašmajdan“, „Banji-

ca“, „25. maj“, „Ada Ciganlija“, hale „Pionir“

i „Pinki“.

Rezultati razvoja Beograda nakon

Drugog svetskog rata bili su zaista grandiozni,

svrstavajući naš prestoni grad među vodeće,

moderne metropole jugoistočne Evrope. Tako

intenzivan i uspešan razvoj nije rezultat

slučajnog spleta povoljnih okolnosti, već je

delo stvaralačke energije i entuzijazma

srpskog naroda i ostalih građana koji u

Beogradu žive. Pored niza nepovoljnih

okolnosti u zemlji I okruženju, oni su uspeli

da obnove i izgrade svoj voljeni grad u skladu

sa sopstvenim merilima i potrebama, grad koji

je iznad svega cenio slobodu, uvek široko

otvoren za sve dobronamernike, bez obzira na

njihovu nacionalnu, rasnu ili versku

pripadnost.

OBNOVA I UREĐENJE ZDRAVSTVENE

DELATNOSTI

Neposredno posle oslobođenja Beograda

pristupilo se obnovi i uređenju zdravstvene

delatnosti koja je desetkovana u ratnom viho-

ru. Potpuno dezorganizovana sa delimično ili

u potpunosti uništenom infrastrukturom ona

nije mogla da zadovolji ni elementarne

potrebe građana u tom domenu. Nepovoljno

spoljno-političko okruženje, ali i spora među-

republička usaglašavanja o novoj zdravstve-

noj politici nove države, dosta su usporili

obnovu i razvoj zdravstvene delatnosti u prvin

posleratnim godinama. Još u toku borbi za

konačno oslobođenje krajem 1944. godine

formirano je Povereništvo za zdravlje pri

Privremenoj vladi Jugoslavije. Za predsednika

Povereništva postavljen je dr Zlatan Sremec, a

Srbiju je predstavljao dr Uroš Jekić. Polazni

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


81

principi uređenja zdravstvene delatnosti bili

su ukidanje privatne lekarske prakse „kako

zdravlje ne bi bilo predmet trgovine i speku-

lacija“, jedan je od prvih zaključaka povere-

nika. Nešto kasnije zdravstvena delatnost je u

nadležnosti Komiteta narodnog zdravlja FNR

Jugoslavije, odnosno Ministarstava zdravlja

federalnih jedinica. Na osnovu Opšteg

uputstva Saveznog komiteta u Srbiji se

planira osnivanje opštih bolnica, specijalnih

bolnica, dečijih bolnica i kliničkih bolnica. U

ambulantno-polikliničkoj sferi planira se

osnivanje poliklinika, ambulanti, zdravstvenih

stanica, stanica za hitnu pomoć u većim

gradovima i drugo.

Odmah nakon oslobođenja, Beograd je

imao šest bolnica 23 ambulantno-polikliničke

ustanove u kojim je radilo oko 400 lekara i

drugog medicinskog osoblja. Posteljni fond je

iznosi 3506 ležaja. Godine 1968. na području

grada radile su 44 bolnice i 64 ambulantno-

polikliničke ustanove u kojim je angažovano

2413 lekara od kojih 1012 opšte prakse i 1601

specijalista, 402 stomatologa, 587 farmaceuta

i preko 6000 zdravstvenih radnika sa višom i

srednjom stručnom spremom. Broj bolničkih

postelja povećan je na 10.381 (tabela 1.).

Tabela 1. Broj zdravstvenih radnika i

zdravstvenih usluga od 1952. do 1977. godine

Intenzivno se razvijala zdravstvena

delatnost i u Srbiji, pa je broj postelja u

bolnicama sa 9.720 u 1948. godini porastao

na 34.725 na dan 31. decembra 1978. Među

najznačajnije izgrađene i dograđene objekte

spadaju i KBC „Bežanijska kosa“, Zvezdara,

„Dr Dragiša Mišović“, Zemun, zatim Ortope-

dska bolnica „Banjica“, Ginekološko-

akušerska bolnica „Narodni front“,

Ginekološko-akušerska klinika u Višegra-

dskoj, Institut za majku i dete na Novom

Beogradu, Stanica za hitnu pomoć i dr. Otvo-

reni su Medicinski fakulteti u Nišu i Novom

Sadu 1960, u Prištini 1969. godine i u

Kragujevcu 1977.

ZAKONSKA REGULATIVA

ZDRAVSTVENE DELATNOSTI

Posle Drugog svetskog rata sve do 1960.

godine postojala je jaka centralizacija u

oblasti zdravstvene zaštite, a umesto zakonske

regulative, direktno su primenjivani savezni

propisi. Opšti zakon o organizaciji

zdravstvene službe usvojen je 1960. godine.

Ovaj zakon reguliše vrstu i organizaciju

zdravstvenih ustanova, upravljanje i način

finansiranja. Njime je definitivno ukinuta

privatna lekarska praksa „koja je sve više

gubila u značaju zbog uspešnog razvoja

organizovane društvene zdravstvene delatno-

sti, razvoja medicine i primene novih

kompleksnih metoda u dijagnostici i terapiji,

koji se ne mogu ostvariti u privatnoj ordinaciji

bez opreme i laboratorije“. Novinu predstavlja

osnivanje zdravstvenih centara koji su imali

značajnu ulogu u planiranju i programiranju

zdravstvene zaštite uključujući i nadzor nad

stručnim radom.

Prvi zakon o zdravstvenoj zaštiti i

zdravstvenoj službi Srbije posle rata donet je

1968. godine. Ovaj zakon na kompleksan i

moderan način reguliše zdravstvenu zaštitu i

organizaciju zdravstvene službe i prvi put

uvodi pojam „osnovne zdravstvene zaštite“,

koja se ostvaruje na nivou opštine. Time se

želelo da se zdravstvo približi stanovništvu i

uspostave neophodne veze i saradnja između

porodice i njihovog lekara, koji će pored

bolesti uvažavati i ostale morbogene faktore.

Domovi zdravlja sve više postaju centralne

zdravstvene ustanove, koje sve više kadrovski

jačaju i opremaju se savremenom medicin-

skom opremom, što je doprinelo sve uspešni-

joj zdravstvenoj zaštiti stanovništva.

Novi zakon o zdravstvenoj zaštiti u Srbiji

donet je 1979. godine kojim se nastoji da

obuhvati sva ustavna načela Ustava iz 1974.

godine. Zakon obezbeđuje osnovne principe

zdravstvene zaštite i samoupravnog sistema u

zdravstvu „u kome osiguranici i zdravstveni

radnici sporazumno odlučuju o svim

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


82

zajedničkim problemima“. Ovaj zakon jedin-

stveno reguliše zdravstvenu zaštitu i zdrav-

stveno osiguranje.

Zakon iz 1979. godine je potpuno razbio

jedinstven sistem zdravstvene zaštite u Srbiji i

u velikoj meri oslabio zakonodavnu i

kontrolnu funkciju Republike i njenih organa

u korist Autonomnih pokrajina.

OBNOVA I RAZVOJ

ORGANIZOVANOG PRUŽANJA HITNE

MEDICINSKE POMOĆI

Iako je u Beogradu Stanica za hitnu

pomoć osnovana pre više decenija, ratni vihor

je uništio njenu ukupnu infrastrukturu, a

preostali radnici Stanice prionuli su da

obnove porušene prostorije i uništena vozila

već prvih dana nakon oslobođenja Beograda

20. oktobra 1944. Da nevolja bude veća deo

preostalog osoblja ubrzo je mobilisan

(Sremski front), pa su za rad u Stanici pored

ostalih radnika ostala samo dva vozača i jedan

mehaničar koji je i sam ubrzo otišao na front.

Vozač Milan Lazarević koji je vršio dužnost

nadzornika Stanice obraća se Povereništvu za

zdravlje grada Beograda, tražeći pismenu

dozvolu kako bi na Smederevskom putu, gde

se nakon borbi nalazio veći broj havarisanih

vozila, prikupio potrebne delove radi

osposobljavanja dva relativno očuvana „opel-

blica“. Tražena dozvola je dobijena, pa je već

krajem 1944. godine osposobljen jean, a

početkom maja sledeće godine i drugi „opel-

blic“.

Od Uprave grada Stanica je dobila jedan

polovni džip marke „villis“ sredinom 1945.

godine, pa je „opel-blic“ služio za transport

bolesnika, a džip su koristili lekari za kućne

posete (slika 4.). Čine se napori da se Stanica

kadrovski ojača, pa je 1945. godine primljen

jedan lekar, jedan vozač i jedan admini-

strativni radnik. Sledeće godine Narodni

odbor grada Beograda nabavlja 10 sanitetskih

vozila marke „škoda“ iz Čehoslovačke. U

međuvremenu je primljeno nekoliko vozača i

jedan mehaničar. Nešto povoljniji uslovi za

rad Stanice obezbeđeni su početkom 50-tih

godina kada je Stanica za hitnu pomoć preme-

štena iz ulice Braće Nedića u Kumanovsku br.

5. Novi radni prostor bio je neuporedivo bolji

od prethodnog. Činile su ga četiri prostorije

prema ulici gde su smešteni telefoni, dispečer

i terensko osoblje – lekari, bolničari i vozači.

U dvorištu zgrade nalazile su se takođe četiri

prostorije montažnog tipa, koje su koristili

uprava i računovodstvo, a jedna od njih je

preuređena za ambulantu.

Slika 4. Jedan od montiranih sanitetskih

automobila 1944. godine

U dvorištu se nalazio i garažni proctor

kapaciteta za četiri do pet vozila. Stanica je

raspolagala sa osam lekara od kojih je šest

radilo u dnevnim smenama, a dva noću. U

toku dana radio je i po jedan honorarni lekar,

pedijatar. Lekari su izlazili na teren bez

bolničara, bez ampuliranih lekovam i

potrebne medicinske opreme, pa se ceo

tretman bolesnika na licu mesta svodio na

anamnezu i fizikalni pregled, nakon čega se

propisivao recept, odnosno uput za bolničko

lečenje. Prevoz bolesnika obavljale su

transportne ekipe koju su činili bolničar i

vozač. Transportne ekipe su „zbrinjavale“ i

skoro sve ulične slučajeve prevozom

bolesnika u nadležnu bolnicu. Građani su

mogli da zatraže hitnu pomoć putem tri

respoloživa telefonska broja i to samo u delu

grada južno od Save i Dunava. Prijem poziva

građana obavljala su nestručna lica, bez

posebne školske spreme i obuke pod uslovom

da lepo pišu, a slični kriterijumi bili su i u

pogledu dispečera. U nedostatku direktnih

komunikacija između stanice i ekipa na

terenu, lekari su bili prinuđeni da na teren

polaze sa većim brojem poziva, koje su uz put

trijažirali. Na isti način su postupali i

bolničari u transportnim ekipama.

Nije teško zaključiti da razvoj Službe

hitne medicinske pomoći u Beogradu u prvoj

posleratnoj deceniji (1944–1954. godine)

predstavlja period stagnacije i nazadovanja u

odnosu na dostignuti nivo razvoja do

aprilskog sloma 1941. godine. Pod takvim

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


83

uslovima rad lekara i ostalog osoblja Stanice

bio je izuzetno naporan i zahtevao je veliko

požrtvovanje i posebnu psiho-fizičku

kondiciju. U tom pogledu posebno je

zapamćena oštra zima 1954/55. godine kada

su, zbog neprohodnosti ulica i snegom

odsečenih delova grada, lekari na pozive

odlazili pešice više stotina metara, pa i više

kilometara, kako bi pružili hitnu medicinsku

pomoć svojim sugrađanima. U ovom period

Stanica je obavljala celokupnu terensku

službu u Beogradu. U periodu 1944–1954.

godine u stalni radni odnos primljena su 24

lekara. Najveći broj novoprimljenih lekara

(slika 5.) napustio je Stanicu već u prvoj ili u

sledeće dve do tri godine. Samo je pet lekara

ostalo do kraja radnog veka, od kojih su četiri

penzionisana, a jedan je umro neposredno

pred penzionisanje. U periodu 1955–1965.

godine zaposlena su 72 nova lekara. Najveći

broj ovih lekara je napustio Stanicu u prvoj ili

najviše u naredne dve godine. Do kraja

radnog veka u Stanici je ostalo samo 16

lekara, od kojih je 15 penzionisano, a jedan je

u međuvremenu umro.

Slika 5. Grupa lekara iz pedesetih godina

pred Stanicom za hitnu pomoć u

Kumanovskoj ulici

REORGANIZACIJA STANICE ZA

HITNU POMOĆ 1954. GODINE

Značajan pomak na unapređenju rada Službe

hitne medicinske pomoći u Beogradu učinjen

je 1954. godine kada je Narodni odbor grada

Beograda za potrebe Stanice nabavio 20

sanitetskih vozila marke „ford„ i marke

„ševrolet“. Istovremeno je promenjena i

osnovna koncepcija pružanja hitne

medicinske pomoći s adekvatnom

reorganizacijom službe po uzoru na

organizaciju iz 1935/36. godine. Formiraju se

lekarske ekipe koje sačinjavaju lekar, bolničar

i vozač. Bolničari su opremljeni ampuliranim

lekovima i sanitetskim materijalom, sredstvi-

ma za imobilizaciju (Kramerove šine) i

hemostazu. U svakom sanitetskom vozilu

nalazi se po jedan gumeni jastuk sa kiseoni-

kom. Lekar je bio u obavezi da na licu mesta

ordinira svu potrebnu terapiju i da preveze

bolesnike u nadležnu bolnicu kada zato

postoje medicinske indikacije. Broj lekara je

povećan na deset, pa su noću radile dve

lekarske ekipe. Angažovan je i izvestan broj

honorarnih lekara za obavljanje pedijatrijske

službe u toku dana i popunu lekarskih ekipa u

poslepodnevnim satima i u toku noći. Prvi put

se izrađuje i petnaestodnevni raspored rada za

sve operativne radnike na bazi empirijskih

podataka o učestalosti poziva u toku 24 h,

odnosno u toku jedne nedelje. Nabavljeni su

prvi UKT radio-uređaji, čime je uspostavljena

saremena radio-veza sa svim ekipama na

terenu, što je višestruko povećalo njihovu

operativnu efikasnost i racionalnost poslova-

nja. Organizovana je i jedna „super hitna

ekipa“, koja je isključivo zbrinjavala povrede

u saobraćajnim nesrećama, ulične slučajeve i

sva druga hitna stanja, oboljenja i povrede na

javnom i random mestu. Članovi ove ekipe

bili su najiskusniji lekari, bolničari i vozači,

pa su i njihovi rezultati rada bili uspešni.

Istovremeno su i Domovi zdravlja užeg

gradskog područja počeli sa organizovanjem

terenske službe, zbrinjavajući u prvom redu

hronične bolesnike, a nešto kasnije i slučajeve

iz tzv. neodložne pomoći, koja će dugi niz

godina biti izvor nesporazuma između

domova zdravlja i hitne medicinske pomoći

oko razgraničenja nadležnosti. Posebno je

značajna 1954. godina i po formiranju prvog

organa upravljanja (slika 6.) u Stanici –

Upravnog odbora tim pre što su u njegovom

sastavu bili afirmisani zdravstveni radnici i

visoki vojni i civilni funkcioneri: sanitetski

general dr Aleksandar Mezić, sanitetski

pukovnik dr Adanja, magistar Ratko Đorđe-

vić, ing. Dulović i sudija Vrhovnog suda V.

Tričković.

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


84

Slika 6. Upravnik Danilo Vujanović, prvi

sleva

Upravni odbor je pokrenuo niz gorućih

pitanja i problema kao što su nedostatak

radnog prostora, stručno usavršavanje

zdravstvenih radnika, opremanje savremenom

medicinskom opremom, i preduzeo niz mera

radi njihove realizacije. Formirana je komisija

za izradu Programa stručnog usavršavanja

lekara. Kod nadležnih gradskih organa

pokrenuta je inicijativa za izradu Projekta i

izgradnju novog objekta Stanice. Nakon toga

održan je niz stručnih predavanja sa ciljanim

temama iz različitih oblasti medicine, a po

izboru lekara hitne pomoći. Tokom 1959. i

1960. godine, organizovano je više seminara

na kojim su predavači bili eminentni profesori

Medicinskog fakulteta u Beogradu, uz aktivno

učešće lekara hitne pomoći i domova zdravlja.

Meseca maja 1960. godine Stanica za hitnu

pomoć preseljena je iz Kumanovske ulice br.

5 u novu zgradu, posebno projektovanu za

potrebe hitne medicinske pomoći, u ulici

Franše d’Eperea br. 5 (slika 7.), gde se i

danas nalazi matična zgrada Zavoda.

Slika 7. Nova zgrada Stanice za hitnu pomoć

u Ulici Franše d’Eperea br. 5

U namenskim prostorijama nove zgrade

instalirana je nova, automatska telefonska

centrala sa osam priključaka i pozivnim

brojem 94. U međuvremenu je otvoren i prvi

punkt hitne medicinske pomoći u Zemunu u

ulici Karađorđev trg br. 4, čime je značajno

povećana dostupnost hitne medicinske

pomoći građanima Zemuna i Novog

Beograda, u vreme kada nije postojao most

Gazela, pa se do Zemuna i Novog Beograda

stizalo sporo zaobilaznim putem preko

Brankovog mosta. Tako je početkom 60-tih

godina završena značajna faza razvoja hitne

medicinske pomoći u Beogradu kada je, 15

godina nakon Drugog svetskog rata dostignut,

pa i prevaziđen nivo razvoja u predratnom

periodu. Tako usporen tempo razvoja sa

dugim periodima stagnacije, pa i nazadovanja

nije bio u skladu sa realnim potrebama

stanovništva za ovim vidom zdravstvene

zaštite, tim pre, što je u tom period ostvaren

značajan privredni razvoj uz prateću

demografsku eksploziju (tabela 2.), koji

karakterišu društvena i ekonomsko socijalna

kretanja u Beogradu početkom 60-tih godina.

Relativno uspešni rezultati razvoja hitne

medicinske pomoći krajem 60-tih godina, kao

da su uspavali tadašnju upravu Stanice, pa su

se sve aktivnosti narednih nekoliko godina

svodile na kvantitativno poboljšanje

kadrovskog potencijala i sanitetskih vozila.

Tabela 2. Demografska struktura stnovništva

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


85

Utrostručen je broj lekara, primljen je veći

broj studenata medicine za rad u zvanju

lekarskih pomoćnika, a primljeni su i novi

vozači, mehaničari i administrativno osoblje.

Nabavljen je i veći broj ne baš adekvatnih

sanitetskih vozila marke "fiat 1300" karavan i

nekoliko putničkih vozila marke „fiat 750“ za

pedijatrijske ekipe. Stručni rad i stručno

usavršavanje imali su više kampanjski nego

trajni karakter. U potpunosti su izostale

inicijative, a time i adekvatni programi radi

inovacija i uvođenja bazične dijagnostičko-

terapijske opreme kako bi se hitna medicinska

pomoć osposobila da optimalno reaguje u

svim slučajevima urgentnih stanja, oboljenja i

povreda. Tim pre, što je bio evidentan porast

saobraćajnog i industrijskog traumatizma,

kardiovaskularnih bolesti i bolesti

respiratornog sistema. Takva diskrepanca

između dinamike i kvaliteta razvoja hitne

medicinske pomoći i stvarnih potreba

stanovništva imala je nesagledive, pa i

tragične posledice, koja su se u punoj meri

ispoljile prilikom zbrinjavanja povređenih u

železničkoj saobraćajnoj nesreći u Jajincima

januara 1964. godine. O ovoj nesreći

beležimo sećanje prim dr Borisa Pirožkova

koji je i sam bio aktivni učesnik ovog

događaja, nakon distance od 11 godina:

„Januara 1964. godine dogodila se velika

saobraćajna nesreća u Jajincima – sudar

vozova, sa velikim brojem poginulih i

povređenih. U ovoj nesrći intervencija Stanice

za hitnu pomoć pokazala se kao neuspešna.

Povređeni su mimo ekipa Stanice, bez ikakve

medicinske obrade tovareni u kamione i

prevoženi u bolnice. To je stvorilo haotično

stanje na pojedinim odeljenjima bolnica zbog

velikog broja povređenih, kojima prethodno

nije pružana nikakva medicinska pomoć.

Glavni nedostatak kod prihvata povređenih

bila je slaba organizacija na mestu katastrofe.

Nije postojala nikakva koordinacija između

zdravstvene i drugih službi, što je dovelo do

mešanja velikog broja ljudi sa strane,

nestručnog postupanja sa povređenima i

njihovog prevoženja u bolnice bez medicinske

obrade i bez kontrole lekara. Reagovanja šire

javnosti i stručnih krugova na rad Stanice za

hitnu pomoć u vezi sa nesrećom u Jajincima

bila su znatno nepovoljnija i žešća.

Ni posle katastrofe u Jajincima nije sagledana

suština problema, pa je nastavljena stara

praksa. Nabavljena su dva nova vozila za

masovnu nesreću u kojima je smešten

rezervni sanitetski materijal namenjen

masovnim nesrećama, čime je samo povećan

obim postojeće opreme, lekova i sanitetskog

materijala uz neku novu opremu tehničke

prirode. Uočen je i nedostatak permanentnog

stručnog usavršavanja, a izrađen je Plan rada

za masovne nesreće. U međuvremenu su

lekari u svojim torbama, pored stetoskopa i

tenziometra imali i otvarač usta, držač jezika i

PVC Airway-e.

NOVI PRISTUPI U ORGANIZACIJI I

FUNKCIONISANJU ORGANIZOVANOG

PRUŽANJA HITNE MEDICINSKE

POMOĆI

Ključni preokret u pristupu i poimanju

suštine hitne medicinske pomoći nastaje

1965. godine nakon značajnih personalnih

promena na čelu Stanice za hitnu medicinsku

pomoć. Imenovanjem dr Vojislava Miletića

za direktora Stanice i dr Borisa Pirožkova za

načelnika Zdravstvene službe. Dva sjajna

lekara, ponikla iz redova lekarskog

kolegijuma Stanice, konačno su se našla na

pozicijama koje su im istinski pripadale. Dr

Boris Pirožkov, lekar sa širokim opštim

obrazovanjem, suptilnom komunikativnošću i

ogromnim medicinskim iskustvom stečenim,

pre svega, dugogodišnjim radom u Službi

hitne medicinske pomoći i dr Vojislav

Miletić, iskusni lekar, pronicljivog duha,

posebne energije i entuzijazma, bili su pravi

ljudi, u pravo vreme, na pravom mestu (slika

8.). Njihov zajednički doprinos utemeljenju

moderne Službe hitne medicinske pomoći u

Beogradu je neosporan, pa se s pravom mogu

smatrati rodonačelnicima prehospitalne

urgentne medicine, ne samo u Beogradu, već i

u Republici Srbiji. O tome najrečitije govori

uspešan razvoj hitne medicinske pomoći u

periodu 1965–1975. godine, zasnovan na

osnovnim načelima urgentne medicine, koja

su razvijene zemlje Evrope i sveta već odavno

prihvatile i u praksi primenjivale. Pri tome su

uvažavali naše nacionalne specifičnosti,

tradiciju i materijalne mogućnosti države i

neposredno okruženje na mikroplanu i

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


86

makroplanu. Suštinske promene su izvršene u

Zdravstvenoj službi, ali i u pratećim

delatnostima, naročito u Tehničkoj službi, bez

čije logističke podrške ni Zdravstvena služba

ne bi bila uspešna. Promene u Zdravstvenoj

službi obuhvatile su celokupni proces rada od

prvog kontakta sa pacijentom i prijema poziva

građana posredstvom telefonske central 94,

obrade poziva primarne i sekundarne trijaže i

njihove distribucije ekipama, pa do realizacije

poziva na terenu. Na poslovima prijema

poziva građana postavljeni su iskusni, po

posebnim kriterijumima odabrani medicinski

tehničari. Njihova dužnost je da notiraju

podatke o pacijentu (opšte generalije) i uz

kratku anamnezu zaključe o glavnim

tegobama zbog kojih se poziva hitna

medicinska pomoć i sve to upišu u propisani

obrazac – lekarski, odnosno transportni poziv,

koji se prosleđuje dispečerskom centru.

Njihov rad kontroliše, koordinira i povremeno

pruža stručnu pomoć u spornim situacijama

iskusni lekar konsultant, koji je zadužen za

sve naknadne urgencije i reklamacije od

strane građana o čemu se direktno obaveštava

glavni dispečer. Distribuciju poziva kontroliše

iskusni lekar-rukovodilac smene, koji uz to

obavlja i najhitinije lekarske pozive na terenu

(slika 9.). Kontrolu rada dispečera vrši

povremeno i načelnik Zdravstvene službe i

glavni medicinski tehničar. Direktor Stanice,

takođe, vrši povremenu kontrolu prijema i

distribucije poziva putem radio-uređaja koji

su instalirani u njegovom kabinetu.

Slika 8. Prim. dr Vojislav Miletić i Prim. dr

Boris Pirožkov

Slika 9. Prijem i distribucija poziva građana

ekipama na terenu. Načelnici smene dr Jelica

Markov i dr Branka Matijašević sa

saradnicima

Realizaciju poziva vrše lekarske ekipe na

terenu koje sačinjavaju lekar, medicinski

tehničari vozači transportne ekipe, koje

sačinjavaju medicinski tehničar ili bolničar i

vozač (slika 10.). Obaveza lekarske ekipe je

da startuje odmah nakon prijema poziva.

Dužnost lekara u ekipi je da izvrši pregled

bolesnika, utvrdi dijagnozu, odrdinira terapiju

i donosi odluku o daljem tretmanu. Ukoliko

se radi o urgentnom stanju, oboljenju ili

teškoj povredi, bolesnik se odmah

transportuje uz adekvatnu negu i terapiju u

toku prevoza, a lekar u ekipi lično predaje

bolesnika dežurnom lekaru nadležne bolnice.

Slika 10. Lekarske ekipe

UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


87

LITERATURA

1. Petrović P, Durlević Z. 130 godina

Gradskog zavoda za hitnu medicinsku

pomoć u Beogradu. Beograd: Elit-

Medica, 2010.

2. Mihailo Pantović, Srdjan

Milovanović, Dragan Ravanić, Vesna

Pantović. Temelji srpske medicine.

Medicus. 2008; 8(4): 156-8.

3. Katić VR. Srpska medicina od IX do

XIX veka. Beograd: SANU,1967. [in

Serbian].

4. Spomenica 1872–1972. Beograd:

SLD, 1972. [in Serbian].

5. Mihajlović V. Iz istorije saniteta u

obnovljenoj Srbiji (1804–1860),

Beograd: SANU, 1951. [in Serbian].

6. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo.

Knjiga prva. Beograd: Državna

štamparija, 1874. [in Serbian].


Knjiga druga. Beograd: Državna



Knjiga osma. Beograd: Državna


9. Pavlović B. Srpsko lekarsko društvo

pre 125 godina. Medicinski Časopis

1998; 1-2: 9-12. [in Serbian].



UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"


88

- history of medicine -

DEVELOPMENT OF HEALTHCARE SERVICES IN THE KINGDOM

OF YUGOSLAVIA FROM 1944 TO 1991

Zoran Durlević

Municipal Institution for Public Health, Belgrade, Serbia

ABSTRACT

The development and functioning of Emergency Medical Service after the World War II could

be divided into four stages: the first ten postwar years represent the lost time when the citizens of

Belgrade were de facto without emergency medical assistance. What was considered at the time to

be the Station for Emergency Medical Assistance was in fact something below the acceptable

standards. The second stage began in 1954/55 when the reconstruction of Emergency Medical

Service in Belgrade actually started. In that year, the organizational model from 1935/36 was

returned to the Emergency Service Station, as well as all resources that characterize an emergency

service, such as ambulance vehicles with installed radio-communication systems, and provided

office and garage space; also, automatic telephone call center with a unique call number 94 were

renewed along with necessary personnel. The first Emergency Service Substation was opened in

Zemun. It was a huge, but insufficient step in post-war Emergency Medical Service development,

which did not follow the true requirements of Belgrade with its economic development expansion

and demographic explosion. The railway accident that happened in Jajinci in 1964 was the first real

test in this respect but, unfortunately, very unsuccessful. The third stage was the period after the

accident in Jajinci until the constitutional reforms in 1974, and it represents the culmination of the

successful development of Emergency Medical Service in Belgrade in all aspects of the work

process. And finally, the fourth stage which followed the period of the constitutional reforms until

the disintegration of former Yugoslavia in 1992. This stage is characterized by stagnation with

continued and persistent efforts of all business structures to maintain the achieved level of

development and functioning of Emergency Medical Service in the previous period. The fact that

for 18 years of this stage duration the Emergency Service changed as much as ten directors

genuinely reflects the difficulty and uncertainty of this period.

Key words: healthcare services, development, Yugoslavia

UDC: 614-88

Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)

89

UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

Naučni časopis urgentne medicine - Halo 194

medicine je časopis Gradskog zavoda za hitnu

medicinsku pomoć, Beograd, registrovan kao

sredstvo javnog informisanja 1996. godine.

Uredništvo u saradnji sa Medicinskim

fakultetom u Beogradu, Katedra urgentne

medicine, objavljuje radove iz svih oblasti

urgentne medicne, i srodnih struka. Časopis

objavljuje: originalne radove, saopštenja,

prikaze bolesnika, preglede iz literature,

radove iz istorije medicine, radove za praksu,

vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i

stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze

knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In

memoriam i Promemoria, kao i komentare i

pisma Uredništvu u vezi s objavljenim

radovima.

Svi prispeli rukopisi šalju se na stručnu,

autonomnu recenziju. Autori predlažu

kategoriju svojih radova a recenzent i

Uredništvo je određuju. Štampaće se samo oni

radovi koji nisu prethodno nigde objavljivani.

Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu

donosi glavni i odgovorni urednik.

Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa

kratkim sadržajem prevedenim na engleski

jezik. Radovi stranih autora se štampaju na

engleskom jeziku sa kratkim sadržajem na

srpskom i engleskom jeziku.

OPŠTA UPUTSTVA

Tekst rada kucati u programu za obradu teksta

Word, latinicom, sa dvostrukim proredom,

isključivo fontom Times New Roman i

veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve

margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice

na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i

uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez

deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu

tabulatora i uzastopnih praznih karaktera

(spejsova) radi poravnanja teksta, već za to

koristiti alatke za kontrolu poravnanja na

lenjiru i Toolbars. Ako se u tekstu koriste

specijalni znaci (simboli), koristiti font

Symbol.

Stranice numerisati redom u okviru donje

margine, počev od naslovne strane. Podaci o

korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se

arapskim brojevima u uglastim zagradama –

npr. [1,2], i to onim redosledom kojim se

pojavljuju u tekstu.

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne

rečenice. Za nazive lekova koristiti isključivo

generička imena. Uređaji (aparati) se

označavaju trgovačkim nazivima, a ime i

mesto proizvođača treba navesti u oblim

zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste

oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno

napisati broj koji se javlja kao eksponent ili

kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).

Skraćenice. Koristiti samo kada je

neophodno. Za svaku skraćenicu pun termin

treba navesti pri prvom navođenju u tekstu,

sem ako nije standardna jedinica mere.

Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne

brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na

grafikonima i drugim prilozima, budući da se

u njima navodi i prevod na engleskom jeziku,

decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u

tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8).

Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu

decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu,

težinu i zapreminu (volumen) izražavati u

metričkim jedinicama (metar – m, kilogram –

kg, litar – l) ili njihovim delovima.

Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa

(°C), količinu supstance u molima (mol), a

pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm

Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i

biohemijskih merenja navoditi u metričkom

sistemu prema Internacionalnom sistemu

jedinica (SI).

PRIPREMA RADA

Delovi rada su 1) naslovna strana, 2) apstrakt

sa ključnim rečima, 3) tekst rada, 4)

zahvalnost (po želji), 5) literatura. Stranice

treba numerisati redom, počevši od naslovne

strane. Broj stranice se stavlja u gornji ili

donji desni ugao stranice.

1. Naslovna strana

a) Naslov treba da bude kratak, jasan i

informativan, bez skraćenica i da odgovara

sadržaju rada. Podnaslove treba izbegavati.

b) Ispisuju se puna imena i prezimena autora

sa godinama rođenja.

UDC: 614-88


90

v) Zvaničan naziv ustanova u kojima autori

rade i mesto, i to redosledom koji odgovara

indeksiranim brojevima autora;

g) Simbolima: ¹, ²… itd. identifikuje se koji je

autor iz koje ustanove/organizacijske jedinice.

d) Ime, adresa i telefonski brojevi (fiksni,

mobilni, faks) i e-mail adresa za kontakt

autora zaduženog za korespondenciju u vezi

sa rukopisom.

đ) Ime i adresa autora kome se mogu slati

zahtevi za separate.

e) Kratak naslov rada (do 40 znakova) na dnu

naslovne strane.

2. Apstrakt i ključne reči

Na drugoj stranici se nalazi strukturisani

apstrakt, koji se piše na srpskom i engleskom

jeziku. Apstrakt se piše kratkim rečenicama.

Iznosi se cilj rada, osnovne procedure (izbor

ispitanika ili laboratorijskih životinja; metode

posmatranja i analize), glavni nalazi

(konkretni podaci i njihova statistička

značajnost) i glavni zaključak. Naglasiti nove

i značajne aspekte studije ili zapažanja.

Strukturisani apstrakt ima podnaslove:

cilj(evi), metode, rezultati i zaključak.

Apstrakt za originalne članke i maetanalize

piše se u 250 reči, a za apstrakte na

engleskom dozvoljeno je i do 450 reči. Za

kazuistiku strukturisani apstrakt ima do 150

reči, sa podnaslovima: uvod, prikaz slučaja i

zaključak. Ispod apstrakta, pod podnaslovom

„Ključne reči“ dati 3–6 ključnih reči ili

kratkih izraza koji oslikavaju sadržinu članka.

Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na

engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim

rečima (Key words), i to za radove u kojima

je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku,

koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na

engleskom treba da ima istu strukturu kao i

kratak sadržaj na srpskom.

3. Tekst članka

Originalni rad treba da ima sledeće

podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada,

rezultati, diskusija, zaključak, literatura.

Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika,

diskusija, zaključak, literatura. Ne treba

koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve

istorija bolesti, naročito u ilustracijama.

Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući

podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne

radove iz literature mogu objavljivati samo

autori koji navedu najmanje pet autocitata

(reference u kojima su ili autori ili koautori

rada).

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada –

koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst

rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno

potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije,

grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i

kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora

iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled

iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000

reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad

iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za

praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike

moraju imati do 1.000 reči.

Provera broja reči u dokumentu može se

izvršiti u programu Word kroz podmeni

Tools–Word Count ili File–Properties–

Statistics.

Uvod Navesti hipotezu (ukoliko postoji) i

ciljeve rada koji iz nje proističu. Ukratko

izneti razloge za studiju ili posmatranje.

Navesti samo strogo relevantne podatke iz

literature i ne iznositi opširna razmatranja o

predmetu rada. Ne iznositi podatke ili

zaključke iz rada o kome se izveštava.

Metode Jasno opisati izbor metoda

posmatranja ili eksperimentnih metoda

(ispitanici ili eksperimentne životinje,

uključujući kontrolne). Identifikovati metode,

aparaturu (ime i adresa proizvođača u zagradi)

i proceduru dovoljno detaljno da bi se drugim

autorima omogućilo ponavljanje rezultata. Za

uhodane metode, uključujući i statističke,

navesti samo podatke iz literature. Dati

podatak iz literature i kratak opis za metode

koje su publikovane, ali nisu dovoljno

poznate. Opisati nove ili značajno

modifikovane metode, izneti razlog za

njihovo korišćenje i proceniti njihova

ograničenja. Tačno identifikovati sve

primenjene lekove i hemikalije, uključujući

generičko ime, doze i načine primene (im, per

os, iv, sc, ip, itd). Ne koristiti komercijalna

imena lekova i drugih preparata.

Etika Kada se izveštava o eksperimentu na

ljudima, naglasiti da li je procedura

UDC: 614-88


91

sprovedena u skladu sa etičkim standardima

Komiteta za eksperimente na ljudima ili sa

Helsinškom deklaracijom iz 1975.,

revidiranom 1983. Obavezna je i saglasnost

nadležnog etičkog komiteta. Ne iznositi

imena, inicijale ili bolničke brojeve ispitanika,

naročito ukoliko je materijal ilustrovan. Kod

eksperimenata naznačiti da li su poštovani

principi o zaštiti životinja po propisima i

zakonu.

Statistika Detaljno opisati statističke metode

da se dobro informisanom čitaocu omogući da

proveri iznesene rezultate. Kada je moguće,

kvantifikovati nalaze i prikazati ih uz

odgovarajuće pokazatelje greške (kao npr.

SD, SE ili granice poverenja). Izbegavati

oslanjanje samo na statističko testiranje

hipoteze, kao što je vrednost r, što ne daje

značajne kvantitativne informacije.

Prodiskutovati prihvatljivost subjekata

eksperimenta. Izneti detalje o randomizovanju

(metodi slučajnog izbora). Opisati metode za

slepo ispitivanje, izneti broj zapažanja.

Izvestiti o gubicima kod zapažanja (kao npr.

bolesnici koji otpadnu iz kliničkog

ispitivanja). Podaci iz literature za dizajn

studije i statističke metode treba, ako i kada je

moguće, da budu standardni radovi radije

nego članci u kojima je to prvi put objavljeno.

Naglasiti ako je primenjen neki kompjuterski

program koji je u opštoj upotrebi. Opis

statističkih metoda treba smestiti u poglavlje

Metode. Kada se sumiraju rezultati u

poglavlju Rezultati, naglasiti kojom

statističkom metodom su analizovani. Tabele

i slike ograničiti na one koje su neophodne da

bi se objasnili i podržali stavovi u radu.

Grafikone treba koristiti umesto tabela sa

mnogo podataka. Ne duplirati prikazivanje

podataka grafikonom i tabelom. Definisati

statističke termine, skraćenice i većinu

simbola.

Rezultati Rezultate prikazati logičkim

redosledom u tekstu, tabelama i ilustracijama.

U tekstu ne ponavljati sve podatke iz tabela ili

ilustracija; naglasiti ili sumirati samo značajna

zapažanja.

Diskusija Naglasiti nove i značajne aspekte

studije i zaključke koji iz njih slede. Ne

ponavljati detaljno podatke ili drugi materijal

koji je već prikazan u uvodu ili rezultatima. U

diskusiju uključiti implikacije nalaza i njihova

ograničenja uključujući i one za buduća

istraživanja. Posmatranja dovesti u vezu sa

drugim relevantnim studijama, u načelu iz

poslednje tri godine, a samo izuzetno i

starijim. Povezati zaključke sa ciljevima rada,

ali izbegavati kategorične tvrdnje i zaključke

koje podaci iz rada ne podržavaju u

potpunosti. Izbegavati isticanje primata u

nečemu i aluzije na rad koji nije dovršen.

Izneti nove hipoteze kada je to opravdano, ali

ih jasno naznačiti kao takve. Kada je to

primereno, mogu se uključiti i preporuke.

4. Zahvalnost

Iza diskusije, a ispred literature, kada je to

potrebno, izneti u jednoj ili više rečenica (a)

doprinos osobe kojoj treba odati priznanje, ali

koja ne zaslužuje koautorstvo, kao npr.

podrška šefa odeljenja; (b) zahvalnost za

tehničku pomoć; (v) zahvalnost za finansijsku

i materijalnu pomoć, uz naznačavanje vrste

pomoći itd.

5. Literatura

Podatke iz literature treba numerisati onim

redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Broj

reference ne bi trebao da bude veći od 30

osim u pregledu literature u kojem je

dozvoljeno da ih bude do 50. Većina citiranih

naučnih članaka ne treba da bude starija od 5

godina. Izbegavati korišćenje apstrakta kao

reference, a apstrakte od dve godine ne

citirati. Identifikovati reference u tekstu,

tabelama i legendama arapskim brojevima u

zagradi [1]. Svi podaci o citiranoj literaturi

moraju biti tačni. Preporuka je da se ne

citiraju radovi iz časopisa koje ne indeksiraju

Current Contents, Index Medicus (Medline)

ili Excerpta Medica.

Svi radovi, bez obzira na jezik izvora, citiraju

se na engleskom jeziku, uz navođenje

izvornog jezika u zagradi iza naslova (npr. In

Serbian, In Russian, In German, in French,

itd.) Koristiti stil citiranja, kao u navedenim

primerima, koji se koristi u Index Medicus-u.

Ne prihvata se citiranje apstrakata,

sekundarnih publikacija, usmenih saopštenja,

nepublikovanih radova, službenih i

poverljivih dokumenata. Mogu se prihvatiti

citati radova koji su prihvaćeni za štampu, ali

UDC: 614-88


92

još nisu objavljeni. Naznačuje se časopis i

dodaje „in press“.

Primeri ispravnog oblika referenci:

Članci u časopisima

(1) Standardni članak u časopisu (navesti sve

autore, ali ako broj prelazi šest, navesti šest i

dodati et al (i dr.)

Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A,

TrajkovD, Efinska-Mladenovska O, Arsov T,

Strezova A, et al. Influence of the elevated

ambient temperature on immunoglobulin G

and immunoglobulin G subclasses in sera of

Wistar rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6):

657–612.

(2) Organizacija kao autor

The Cardiac Society of Australia and New

Zealand. Clinical exercise stress testing.

Safety and performance guidelines. Med J

Aust 1996; 164: 282–4.

(3) Bez autora

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med

J 1994; 84: 15.

(4) Volumen sa suplementom

Tadić V, Ćetković S, Knežević D.

Endogenous opioids release: an alternative

mechanism of cyanide toxicity? Iugoslav

Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:

143–4.

(5) Sveska sa suplementom

Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,

Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al.

Lupis nephritis: histopathologic features,

classification and histologic scoring in renal

biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl):

21–31.

6) Volumen sa delom (Pt)

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and

urine sialic acid in non-insulin dependent

diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32

(Pt 3): 303–6.

(7) Sveska sa delom

Poole GH, Mills SM. One hundred

consecutive cases of flap lacerations of the leg

in ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986

Pt 1): 377–8.

(8) Sveska bez volumena

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.

Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid

arthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.

(9) Bez volumena i sveske

Browell DA, Lennard TW. Immunologic

status of the cancer patient and the effects of

blood transfusion on antitumor responses.

Curr Opin Gen Surg 1993: 325–33.

(10) Paginacija rimskim brojevima

Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in

clinical oncology and hematology.

Introduction. Hematol Oncol Clin North Am

1995 Apr; 9 (2): xi–xii.

Knjige i druge monografije

(11) Pojedinac kao autor

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and

leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany

(NY): Delmar Publishers; 1996.

(12) Urednik (editor) kao autor

Balint B, editor. Transfusiology. Beograd:

Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004

(In Serbian).

(13) Poglavlje u knjizi

Mladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP.

Lasers in dermatology. In: Karadaglić Đ,

editor. Dermatology (In Serbian). Beograd:

Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000.

p. 1437–49.

(14) Zbornik radova sa kongresa

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent

advances in clinical neurophysiology.

Proceedings of the 10th International

Congress of EMG and Clinical

Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto,

Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

(15) Rad iz zbornika

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of

data protection, privacy and security in

medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P,

Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO

92. Proceedings of the 7th World Congress on

Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva,

Switzerland. Amsterdam: North-Holland;

1992. p. 1561–5.

UDC: 614-88


93

(16) Disertacija

Knežević D. The importance of

decontamination as an element of complex

therapy of poisoning with organophosphorous

compounds [dissertation]. Belgrade: School

of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian).

Ostali publikovani materijali

(17) Novinski članak

Vujadinović J. The inconsistency between

federal and republican regulation about

pharmacies. In between double standards (In

Serbian). Borba 2002 February 28; p. 5.

(18) Rečnici i slične reference

Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary.

4th Edition. Beograd: Nolit; 1976.

Erythrophobia; p. 173–4.

Neobjavljeni materijal

(19) U štampi (in press)

Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,

Knežević A, Kisić D. Mortality caused by

endometrial cancer in female population of

Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): in

press. (In Serbian)

Elektronski materijal

(20) Članak u elektronskom formatu

Morse SS. Factors in the emergence of

infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial

online]

1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:

http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm

(21) Monografija u elektronskom formatu

CDI, clinical dermatology illustrated

[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,

Maibach H. CMEA Multimedia Group,

producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego:

CMEA; 1995.

(22) Kompjuterska datoteka

Hemodynamics III: the ups and downs of

hemodynamics [computer program]. Version

2.2. Orlando (FL): Computerized Educational

Systems; 1993.

PRILOZI

Tabele. Tabele se označavaju arapskim

brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa

nazivom na srpskom i engleskom jeziku.

Tabele raditi isključivo u programu Word,

kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje

tačnog broja kolona i redova koji će činiti

mrežu tabele. Desnim klikom na mišu –

pomoću opcija Merge Cells i Split Cells –

spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu,

u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i

tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti

dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times

New Roman, veličina slova 12 pt, sa

jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta.

Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u

legendi ispod tabele na srpskom i engleskom

jeziku.

Svaku tabelu odštampati na posebnom listu

papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku

kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad

koji se predaje).

Fotografije. Fotografije se označavaju

arapskim brojevima po redosledu navođenja u

tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom

jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri

primerka ili tri seta u odvojenim kovertama.

Primaju se isključivo originalne fotografije

(crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a

ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13

cm ili 10×15 cm.

Na poleđini svake fotografije staviti

nalepnicu. Na njoj napisati redni broj

fotografije i strelicom označiti gornji deo

slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete

na bilo koji način.

Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom

dostaviti na CD i odštampane na papiru,

vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini

digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija

bude najmanje 150 dpi, format fotografije

10×15 cm, a format zapisa *.JPG.

Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave

originalne fotografije, treba ih skenirati kao

Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u

originalnoj veličini i snimiti na CD.

Fotografije se mogu objaviti u boji, ali

dodatne troškove štampe snosi autor.

Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i

dostavljeni u programu Excel, da bi se videle

prateće vrednosti raspoređene po ćelijama.

Iste grafikone linkovati i u Word-ov


UDC: 614-88


94

dokument, gde se grafikoni označavaju

arapskim brojevima po redosledu navođenja u

tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom

jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u

fontu Times New Roman, na srpskom i

engleskom jeziku.

Korišćene skraćenice na grafikonu treba

objasniti u legendi ispod grafikona na

srpskom i engleskom jeziku.

Svaki grafikon odštampati na posebnom listu


kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji

se predaje).

Sheme (crteži). Sheme raditi u programu

Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za

rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na

shemi kucaju se u fontu Times New Roman,

na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova

10 pt.

Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti

u legendi ispod sheme na srpskom i

engleskom jeziku.

Svaku shemu odštampati na posebnom listu


kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji

se predaje).

PROPRATNO PISMO

Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su

potpisali svi autori, a koje treba da sadrži:

izjavu da rad prethodno nije publikovan i da

nije istovremeno podnet za objavljivanje u

nekom drugom časopisu, te izjavu da su

rukopis pročitali i odobrili svi autori koji

ispunjavaju merila autorstva. Takođe je

potrebno dostaviti kopije svih dozvola

za:reprodukovanje prethodno objavljenog

materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje

informacija o poznatim ljudima ili

imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada.

SLANJE RUKOPISA

Rukopis rada i svi prilozi uz rad mogu se

dostaviti preporučenom pošiljkom, imejlom

([email protected]), ili lično,

dolaskom u Uredništvo. Ukoliko se rad šalje

poštom ili donosi u Uredništvo, tekst se

dostavlja odštampan u tri primerka i narezan

na CD (snimljeni materijal treba da je

identičan onom na papiru).

NAPOMENA

Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva

ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen

autorima da ga dopune i isprave.

Pridržavanjem uputstva za pisanje rada za

znatno će se skratiti vreme celokupnog

procesa do objavljivanja rada u časopisu, što

će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost

izlaženja svezaka.

Adresa uredništva:

Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć

ul. Franše dEpera 5

11000 Beograd

sa naznakom: Za naučni časopis urgentne

medicine HALO 194

Telefon glavnog urednika: 011-3615 015

E-mail: [email protected]


UDC: 614-88


95

GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION

The Journal of Emergency Medicine – Halo

194 is a magazine of The Emergency Medical

Service, Belgrade, registered as a means of

public information in 1996. The Editorial

board in association with University of

Belgrade School of Medicine, Emergency

Medicine Department, publishes papers

covering all fields of emergency medicine, as

well as related sciences. The journal

publishes: original papers, announcements,

case reviews, scientific literature reviews,

medical history works, papers for practical

work, clinical practice guides, reports from

congresses and scientific professional

meetings, latest updates, book reviews and

writings for In memoriam and Promemoria

columns, as well as comments and letters to

the editorial team regarding published works.

All manuscripts received are proceded for

autonomous scientific proofreading. The

authors suggest and the editorship then

decides on the category in which the work

will be published. Only papers that have not

been published previously will be printed.

The final decision on accepting a manuscript

for publishing is taken by the editor-in-chief.

The journal is printed in Serbian language,

with abstract translated into English. Foreign

authors’ works are printed in English

language, with abstracts in both Serbian and

English.

GENERAL GUIDELINES

The text should be typed in Word processing

program, in Latin alphabet, with double

spacing, only in Times New Roman font and

character size 12 points (12 pt). All margins

are to be set to 25 mm, page size to A4, left

alignment, each paragraph first line indent by

10 mm and no hyphenation. The use of

tabulator as well as multiple spacing for text

alignement should be avoided; for this

purpose please use ruler alignement tools and

Toolbars. If the text contains special

characters (symbols), Symbol font should be

used.

The text should be paginated from one

onwards commencing with the Title Page

within bottom margin. Reference data should

be numbered in Arabic numerals in square

brackets – e.g. [1, 2] in order of appearance in

the text.

Manuscript Text. Use short and clear

sentences. For medicaments use only generic

names. Instruments (equipment) should be

referred to by their trade names, producer’s

name and place typed in parentheses. If the

text contains marks combining letters and

numbers, superscript and index numbers

should be typed precisely (i.e. 99Tc, IL-6, O2,

B12, CD8).

Abbreviations should not be used unless

absolutely necessary. Full term should be

given in first appearance in the text for each

abbreviation used, except for standard units of

measurement.

Decimal numbers. Coma should be used as a

decimal separator in the text, whereas in

tables, graphs and other illustrations decimal

numbers should be separated by a period (e.g.

12,5±3,8 in text and 12.5±3.8 in a table).

Numbers should be rounded to one decimal

whenever possible.

Units of measurement. Length, hight, weight

and volume (meter – m, kilo – kg, litre – l)

should be given in standard metric units or

their decimal multiples. Temperature should

be specified in degrees Celsius (°C), the

amount of substance in moles (mol), and

blood pressure in millimeters of mercury (mm

Hg). All hematologic, clinical and

biochemical results should be given in metric

units according to SI.

MANUSCRIPT PREPARATION

A manuscript should consist of 1) Title Page,

2) Abstract with Keywords, 3) Text, 4)

Acknowledgements (optional), 5) References.

Pages should be numbered consequently in

the top or bottom right-hand corner,

commencing with the Title Page.

1. Title Page

a) The title should be short, clear and

informative, should not contain abbreviations

and should correspond to the content of the

paper. Subtitles should be avoided.

b) Full names and surnames of the authors,

together with years of birth are to be given

UDC: 614-88


96

c) Official names and places of authors’

institutions, in order corresponding to the

indexed numbers of the authors

d) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the

correlation between the authors and their

institutions.

e) Name, address and telephone numbers

(office, mobile and fax), contact email of the

author in charge of correspondence with

regard to the manuscript.

f) Name and address of the author for of-print

requests

g) Short title of the paper (max 40 characters)

at the bottom of the page

2. Abstract and Keywords

Page 2 should contain a structured abstract

written in both Serbian and English. Abstract

should be written in short sentences. It states

the aim of the work, basic methods (the

choice of examinees or laboratory animals;

methods of research and analysis), results

(exact data and statistic relevance) and main

conclusion.

New and important aspects of the study or

observations should be emphasized. The

abstract has following subtitles: Aim(s),

Results and Conclusion. Abstracts of original

works should be written in 250 words,

whereas abstracts written in English could be

as long as 450 words. A structured abstract

for casuistry should not exceed 150 words,

with following subtitles: Introduction, Case

Study and Conclusion. Three to six keywords

or short phrases which summarize the content

of the paper should be given under

„Keywords” below the Abstract.

Next page should contain a short 200-300

word summary (Abstract) in English with

Keywords, which refers to papers with a

compulsory abstract in Serbian. Abstracts in

English and Serbian should have the same

structure.

3. Article Text.

An original work should have the following

subtitles: Introduction, Aim, Method, Results,

Discussion, Conclusion, References. Patients’

names should not be used, as well as their

initials or anamnesis numbers, especially not

in illustrations. Scientific literature review

includes: Introduction, corresponding subtitle,

Conclusion and References. Reviews can only

be published by authors who specify at least

five auto-citations (references in which they

appear either as authors or as co-authors of

the work).

The volume of the manuscript. Total

volume of the manuscript – consisting of Title

Page, Abstract, Article text, References, all

illustrations including legends (tables,

photographs, graphs, schemes, drawings),

Title page and Abstract in English – for an

original work, announcement, scientific

literature review and clinical practice guide

should not exceed 5,000 words, or 2,000

words for case studies, 3,000 words for an

article in medical history, and up to 1,000

words for articles belonging to other

headings. Word count check can be done in

Word application, through submenu Tools-

Word Count or File-Properties-Statistics.

Introduction A hipothesis (if there is one)

and the aims of the work deriving from that

hipothesis should be noted. A brief

argumentation of the reasons for the study or

research should be given. Only strictly

relevant literature data should be specified

here, without detailed discussions of the

subject of the work. Do not disclose the data

or the results from the paper.

Methods. The choice of methods of

observation or experiment methods (cases or

laboratory animals, including control groups)

should be explained clearly. Identify methods,

apparatus (producer’s name and place in

parenthesis) as well as procedures, in order to

enable other authors to repeat the results. For

standard methods, including statistical ones,

only reference data should be given. Specify

literature data and give short descriptions of

published methods which are less common.

Describe new or significantly modified

methods, state reasons for using them,

including their generic names, dosages and

administration (im, per os, iv, sc, ip, etc.). Do

not use commercial names of drugs and other

medicaments.

Ethical Standards. When reporting on

experiments on humans, it should be

emphasized if the procedure was done in

UDC: 614-88


97

accordance with the Declaration of Helsinki

and Recommendation for Conduct of Clinical

Research from 1975, revised in 1983. The

compliance of the authorized ethics

committee is also obligatory. Names, initials

or patients’ card numbers should never be

published, especially if the material is

illustrated. You should also state if the

principles of animal protection according to

laws and regulations were followed in

experiments.

Statistics. A detailed account of statistical

methods used should be given in order to

enable a well informed reader to check the

results. Whenever possible, quantify the

results and also state the corresponding

statistical flaw index (e.g. SD, SE or

credibility borders). Avoid relying only on

statistical testing of the hypothesis, such as r

value, which does not provide relevant

quantitative data. Always discuss the

plausibility of experiment subjects. Give

details on randomization (random choice

method). Describe the methods used in blind

experiments, specify the number of

observations. Report on the number of failed

observations (such as when patients drop out

of clinical research). If and whenever

possible, reference literature data for study

design and statistical methods should be

standard works rather than articles in which

these data were first published.

The use of standard computer programs

should be noted. Statistical methods

description should be given under Methods.

When summarizing the results under Results,

you should also specify which statistical

method was used for the analysis. Tables and

pictures should be restricted to those

necessary for explaining and supporting the

hypothesis of the paper. Graphs should be

used to replace tables with excess data. Do

not repeat data presentation in graphs and

tables. Define statistical terminology,

abbreviations and most of the symbols.

Results Results should be reported in logical

sequence throughout the text as well as in

tables and illustrations. Do not repeat all the

data from the tables or illustrations in the text;

emphasize or summarize only significant

observations.

Discussion New and significant aspects of the

study and the conclusions which can be drawn

from them should be emphasized. Do not

repeat in detail the data or other material

previously disclosed in Introduction or

Results. Implications of findins and their

restrictions, including those of relevance for

future research, should be included in

Discussion. Observations should be connected

to other relevant studies, in particular those

done within the last three-year period, and

only in special cases older than these. Relate

the conclusions to the aims of the paper,

avoiding firm statements and conclusions that

are not fully supported by research data. Also

avoid accentuation of any primacy and

allusions to a work that has not been finished

yet. Bring out new hypothesis when justified,

but clearly label them as new. When

appropriate, recommendations can be

included.

4. Acknowledgments

After Discussion and before Reference, when

needed, the following acknowledgments can

be added in one or more sentences (a)

contribution of an individual who needs to be

recognized and awarded but does not deserve

co-authorship, e.g. support of the head of

department; (b) acknowledgment for technical

support; (c) acknowledgment for financial and

material support, underlying type of support

etc.

5. References

References should be listed in order of

appearance in the text. The number of

references should not exceed 30, except in

reference overview where there could be up to

50. Most of the cited works should not be

older than 5 years. Avoid using abstracts as

reference. Identify references in text, tables

and legends using ordinal numbers in square

brackets [1]. All data on cited literature must

be correct. Citing works from journals which

do not index Current Contents, Index Medicus

(Medline) or Excerpta Medica is not

recommended.

All works, regardless of their original

language, are to be cited in English, with

reference to the source language in

parenthesis after the title (e.g. in Serbian, in

UDC: 614-88


98

Russian, in French, etc.). The style of citing

should be the same as in Index Medicus (see

the examples below). Citations from abstracts,

secondary publications, oral announcements,

unpublished papers, certified and classified

documents are not accepted. References to

papers accepted but not yet published are

acceptable, but should be designated as „in

press” and with the name of journal.

Examples of correct reference forms:

Journal articles

(1) Standard journal article (name all the

authors, but if their number exceeds six, name

six and add et al.

Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A,

TrajkovD, Efinska-Mladenovska O, Arsov T,

Strezova A,

et al. Influence of the elevated ambient

temperature on immunoglobulin G and

immunoglobulin G subclasses in sera of

Wistar rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6):

657–612.

(2) Organization (Institution) as author

The Cardiac Society of Australia and New

Zealand. Clinical exercise stress testing.

Safety and performance guidelines. Med J

Aust 1996; 164: 282–4.

(3) No author

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med

J 1994; 84: 15.

(4) Volume with supplement

Tadić V, Ćetković S, Knežević D.

Endogenous opioids release: an alternative

mechanism of cyanide toxicity? Iugoslav

Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:

143–4.

(5) Tome with supplement

Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,

Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al.

Lupis nephritis: histopathologic features,

classification and histologic scoring in renal

biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl):

21–31.

6) Volume with part (Pt)

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and

urine sialic acid in non-insulin dependent

diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32

(Pt 3): 303–6.

(7) Tome with part

Poole GH, Mills SM. One hundred

consecutive cases of flap lacerations of the leg

in ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986

Pt 1): 377–8.

(8) Tome without volume

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.

Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid

arthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.

(9) No volume and tome

Browell DA, Lennard TW. Immunologic

status of the cancer patient and the effects of

blood transfusion on antitumor responses.

Curr Opin Gen Surg 1993: 325–33.

(10) Pagination in Roman numerals

Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in

clinical oncology and hematology.

Introduction. Hematol Oncol Clin North Am

1995 Apr; 9 (2): xi–xii.

Books and other monographs

(11) Single author

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and

leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany

(NY): Delmar Publishers; 1996.

(12) Editor as author

Balint B, editor. Transfusiology. Beograd:

Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004

(In Serbian).

(13) Book chapter

Mladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP.

Lasers in dermatology. In: Karadaglić Đ,

editor. Dermatology (In Serbian). Beograd:

Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000.

p. 1437– 49.

(14) Congress proceedings

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent

advances in clinical neurophysiology.

Proceedings of the 10th International

Congress of EMG and Clinical

Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto,

Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

(15) Paper from congress proceedings

UDC: 614-88


99

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of

data protection, privacy and security in

medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P,

Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO

92. Proceedings of the 7th World Congress on

Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva,

Switzerland. Amsterdam: North-Holland;

1992. p. 1561–5.

(16) Dissertation

Knežević D. The importance of

decontamination as an element of complex

therapy of poisoning with organophosphorous

compounds [dissertation]. Belgrade: School

of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian).

Other publications

(17) Newspaper article

Vujadinović J. The inconsistency between

federal and republican regulation about

pharmacies. In between double standards (In

Serbian). Borba 2002 February 28; p. 5.

(18) Dictionaries and similar references

Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary.

4th Edition. Beograd: Nolit; 1976.

Erythrophobia; p. 173–4.

Unpublished work

(19) in press

Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,

Knežević A, Kisić D. Mortality caused by

endometrial cancer in female population of

Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): in

press. (In Serbian)

Electronic references

(20) Article in electronic form

Morse SS. Factors in the emergence of

infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial

online]

1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:


(21) Monograph in electronic form

CDI, clinical dermatology illustrated

[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,

Maibach H. CMEA Multimedia Group,

producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego:

CMEA; 1995.

(22) Electronic database

Hemodynamics III: the ups and downs of

hemodynamics [computer program]. Version

2.2. Orlando (FL): Computerized Educational

Systems; 1993.

ILLUSTRATIONS

Tables. Tables are marked in Arabic

numerals following the order of appearance in

the text, with titles in both Serbian and

English. Tables should be made only in Word,

through Table-Insert-Table menu, by defining

the exact number of columns and rows of the

table grid. Cells should be merged or split by

clicking the right mouse button – using the

options Merge Cells and Split Cells. Never

make two separate tables for English and

Serbian – you should enter both texts into the

same cell and within the same table. Use the

Times New Roman font, character size 12 pt,

with single spacing and without indentation.

Abbreviations used within the table should be

explained in the legend below the table in

both Serbian and English.

Each table should be printed on a separate

page. Submit one copy of the table with each

copy of the text (in total three copies of the

table for the manuscript submitted).

Photographs. Photographs are numbered in

Arabic numerals following the order of

appearance in the text, with titles in both

Serbian and English. Submit three copies or

sets for each photograph, in separate

envelopes. Only original photos will be

accepted (black and white or colour), in

glossy paper (not in matte), preferably 9x13

or 10x15 cm.

Each photograph should be labeled on the

back side. Write the number of photograph on

the label and mark the upper side of it by an

up-arrow. Make sure photos do not get

damaged in any way.

Digital photos should be submitted on a CD

and printed as well, paying attention to the

quality (sharpness) and the size of the digital

copy. Preferable resolution should be at least

150 dpi, photo format 10x15 cm, and digital

format *.JPG.


UDC: 614-88


100

If the authors cannot submit original photos,

the originals should be scanned as Grayscale

with 300 dpi resolution and in original size

and submitted on a CD.

Photographs can be published in colour, in

which case additional costs of printing are

covered by the author.

Graphs. Graphs should be made and

submitted in Excel, so that all the values

throughout cells could be seen. Graphs should

then be linked to a Word document, where

they are marked in Arabic numerals in order

of appearance in the texts, with titles in both

Serbian and English. All the data within

graphs should be typed in Times New Roman,

in Serbian and English. Abbreviations used in

graphs should be explained in a legend below

it in both languages. Each graph should be

printed on a separate page and a copy

submitted with each copy of the text (in total

three copies for the manuscript submitted).

Schemes (drawings). Schemes should be

done in Corel Draw or Adobe Illustrator

(vector and curve applications). All data

within the scheme should be typed in Times

New Roman, in both Serbian and English,

character size 10 pt.

Abbreviations used should be explained in a

legend below the scheme in both Serbian and

English.

Each scheme should be printed on a separate

page and one copy submitted with each copy

of the text (in total three copies for the

manuscript submitted).

COVER LETTER

The manuscript should be accompanied by a

cover letter signed by all the authors of the

work. The cover letter should include: a

statement that the work has not been

published earlier and that it has not been

submitted for printing in another journal at the

same time, as well as a statement that the

manuscript has been read and approved by all

the authors who meet the authorship

standards. All reproduction and copyright

permits should be included for previously

printed material, as well as for the

illustrations used and publishing information

on acclaimed individuals or naming people

who contributed to the work.

SUBMISSION OF MANUSCRIPTS

The manuscript, together will all illustrations,

could be sent by registered mail, by email

([email protected]) or submitted in

person in the Editorial office. If the

manuscript is sent by mail, the text should be

submitted in three copies and on a CD

(electronic and paper copies should be

identical).

NOTE

Manuscripts which do not meet the

requirements of these guidelines cannot be

submitted for review and will be returned to

the authors for completion and correction. By

following the guidelines for manuscript

preparation, you can make the whole

procedure until publication in the journal

considerably shorter, which will have a

positive impact on the journal’s quality and

regularity of publication.

Editorial office:

Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć

Franše dEpera Str. 5

11000 Belgrade

Serbia

with a note: For The Journal of Emergency

Medicine – Halo 194

Chief editor phone: +381 11 3615 015

E-mail: [email protected]



Documents

UDC: 614-88 YU ISSN 2334 - beograd94.rs · Hitna stanja u medicini naješe se definišu kao stanja koja neposredno ugro-žavaju život bolesnika. Budui da se od duševne bolesti neposredno