Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Frida Karlsson Jonna Åström
Tvångsåtgärder inom demensvården
En rättsvetenskaplig studie
Coercive measures in the care of dementia patients
A law study
Rättsvetenskap
C-uppsats
Termin: VT12
Handledare: Nick Dimitrievski
2
Sammanfattning
I denna uppsats har studerats huruvida svensk författning reglerar möjligheterna att företa
tvångsåtgärder inom demensvården på särskilda boenden. Fokus har legat på att undersöka
huruvida vård- och omsorgspersonal har befogenhet att vidta tvångsåtgärder i sitt arbete mot
den demenssjuke och i sådana fall vilken grund denna befogenhet vilar på. Det har även
undersökts i fall vårdpersonal inte har stöd i lag att vidta tvångsåtgärder om detta då innebär
att rättssäkerheten hotas för den demenssjuke. Vidare har ett försök gjorts att utreda vem som
ansvarar för lagbrott om en otillåten tvångsåtgärd vidtagits.
Metoden som använts är den rättsdogmatiska metoden för att söka fastställa gällande rätt på
området. Fokus har legat på svenska rättsregler och att försöka tolka och systematisera
gällande rätt. De källor som använts är främst svensk författning samt delar ur
Europakonventionen och Europarådets konvention angående skydd av de mänskliga
rättigheterna och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och
medicin. Övriga källor har även varit förarbeten till relevant lagstiftning samt utredningar för
att ge en vidare förståelse av aktuellt rättsläge, även doktrin som har relevans för uppsatsens
ämne och syfte har använts. I framställningen presenteras ett case för att exemplifiera och visa
på situationer som kan vara problematiska ur både juridisk och etisk synvinkel. Det har ej gått
att finna rättspraxis som berör tvångsåtgärder inom demensvården och då tycks detta case
bidra med viss verklighetsförankring.
I den avslutande delen av uppsatsen analyseras vad som anförts och detta kopplas samman.
Rådande rättsläge har uttytts vara att svensk författning saknar reglering avseende
tvångsåtgärder mot dementa personer vid särskilda boenden. Den enda befogenhet
vårdpersonal har för att ta till en tvångsåtgärd är i fall då nödrätten enligt BrB är tillämplig.
Regeringsformen stadgar tydligt att den enskilde är skyddad mot kroppsliga ingrepp och
frihetsberövanden och att detta skydd endast kan inskränkas genom lag. Även
Europakonventionen stadgar motsvarande skydd och att detta skydd endast får inskränkas
genom lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens
säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av
oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och
rättigheter. Av detta har slutsatsen dragits att vidtagandet av tvångsåtgärder inom
demensvården inte bara strider mot vår grundlag utan även mot Europakonventionen.
Ytterligare en slutsats som dragits är att rättssäkerheten hotas för demenssjuka personer i och
med att det saknas lagstiftning som reglerar möjligheterna för vårdpersonalen att vidta
tvångsåtgärder. Vem som då ansvarar för att en otillåten tvångsåtgärd vidtagits har varit
problematiskt att besvara. Slutsatsen som dragits är att i fall en vårdpersonal beslutat att vidta
en tvångsåtgärd kommer inte denne att svara för lagbrottet. Kommunen kommer istället av
Socialstyrelsen få ett krav om att avhjälpa de missförhållanden som råder och i fall då
kommunen inte gör detta, hotas denna med ett vitesföreläggande.
3
Innehållsförteckning
Förkortningar .......................................................................................................................... 6
1 Inledning ............................................................................................................................... 7
1.1 Ämnet och dess aktualitet ............................................................................................ 7
1.2 Syfte och problemformulering ..................................................................................... 8
1.3 Metod och material ...................................................................................................... 8
1.4 Avgränsningar ............................................................................................................. 9
1.5 Definitioner och begrepp ........................................................................................... 10
1.6 Disposition ................................................................................................................. 10
2 Demens och demensvård .............................................................................................. 11
2.1 Inledning ......................................................................................................................... 11
2.2 Vad är demens? .............................................................................................................. 11
2.3 Symtom vid demens ....................................................................................................... 12
2.4 Vård och omsorg om dementa ....................................................................................... 12
2.5 Demensvårdens behov av utveckling ........................................................................ 13
2.6. Tvångs- och skyddsåtgärder .......................................................................................... 15
2.6.1 Inledning .................................................................................................................. 15
2.6.2 Vad är tvångs- och skyddsåtgärder? ........................................................................ 15
2.6.3 Begreppen tvång och samtycke .......................................................................... 16
2.6.4 Äldreuppdraget – en uppföljning av användningen av skyddsåtgärder inom
äldreomsorgen .................................................................................................................. 18
2.6.5 Socialstyrelsens upphävda föreskrifter om tvångsåtgärder ..................................... 18
2.7 Case ........................................................................................................................... 20
2.7.1 Inledning .................................................................................................................. 20
2.7.2 Dementa personer låses in och lämnas ensamma .................................................... 20
2.7.3 Fallet Astrid och Erik .............................................................................................. 21
3 Legalitetsprincipen och rättssäkerhet ......................................................................... 21
3.1 Inledning ......................................................................................................................... 21
3.2 Legalitetsprincipen .................................................................................................... 22
3.3 Begreppet rättssäkerhet .............................................................................................. 22
3.4 Sammanfattning med kommentarer ........................................................................... 24
4 Aktuell lagstiftning på området ................................................................................... 24
4.1 Inledning .................................................................................................................... 24
4.2 Regeringsformen ....................................................................................................... 25
4
4.2.1 Allmänt .................................................................................................................... 25
4.2.2 Skydd mot kroppsliga ingrepp och skydd mot frihetsberövande ....................... 25
4.3 Europakonventionen om de mänskliga fri- och rättigheterna ................................... 26
4.4 Socialtjänstlagen ........................................................................................................ 26
4.4.1 Allmänt ............................................................................................................... 26
4.4.2 Särskilda bestämmelser för äldre människor...................................................... 27
4.4.3 Handläggning och dokumentation ..................................................................... 27
4.5 Förvaltningslagen och begreppet myndighetsutövning ............................................. 28
4.5.1 Inledning .................................................................................................................. 28
4.5.2 Allmänt om FL och myndighetsutövning ............................................................... 28
4.6 Hälso- och sjukvårdslag ................................................................................................. 29
4.6.1 Allmänt .................................................................................................................... 29
4.6.2 Relevanta bestämmelser i HSL ............................................................................... 30
4.7 Ställföreträdare enligt Föräldrabalken ....................................................................... 30
4.7.1 Allmänt .................................................................................................................... 30
4.7.2 Ställföreträdares befogenheter avseende vård och omsorg ..................................... 31
4.8 Brottsbalken ............................................................................................................... 32
4.8.1 Inledning .................................................................................................................. 32
4.8.2 Nödrätten ................................................................................................................. 33
4.8.3 Olaga tvång och olaga frihetsberövande ................................................................. 34
4.9 Sammanfattning och kommentarer av rättsläget ............................................................ 35
5 Tillsyn och ansvar .......................................................................................................... 36
5.1 Inledning ......................................................................................................................... 37
5.2 Tillsyn över socialtjänsten .............................................................................................. 37
5.2.1 Lex Sarah ................................................................................................................. 37
5.3 Tillsyn över hälso- och sjukvården ................................................................................ 38
5.4 Ansvar ............................................................................................................................ 38
5.5 Sammanfattning ............................................................................................................. 39
6 Avslutning ...................................................................................................................... 39
6.1 Inledning ......................................................................................................................... 39
6.2 Kommentarer .................................................................................................................. 40
6.2.1 Samtycke eller tvång? ............................................................................................. 40
6.2.2 Den aktuella lagstiftningen rörande demensvård .................................................... 41
5
6.2.3 Dokumentationen .................................................................................................... 42
6.2.4 Ställföreträdare enligt BrB ...................................................................................... 42
6.2.5 Regeringsformen, Europakonventionen och de rättsliga principerna ..................... 43
6.2.6 Ansvaret .................................................................................................................. 44
6.2.7 Caset och fallbeskrivningarna ................................................................................. 45
6.3 Avslutande kommentarer ............................................................................................... 45
7 Källförteckning ................................................................................................................... 47
Bilaga 1 ................................................................................................................................... 50
6
Förkortningar
BrB Brottsbalk (1962:700)
Ds Departementsserien
EKMR Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga
rättigheterna och de grundläggande friheterna
(1994:1219)
FB Föräldrabalk (1949:381)
FL Förvaltningslag (1986:223)
HSL Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
ICD 10 International Classification of Diseases
JO Justitieombudsmannen
KL Kommunallag (1991:900)
LPT Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
LRV Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
LSS Lag (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade
LVM Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
LVU Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård
av unga
MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Prop. Proposition
PSL Patientsäkerhetslag (2010:659)
RF Regeringsformen (1974:152)
SFS Svensk författningssamling
SoL Socialtjänstlag (2001:453)
SOSFS Socialstyrelsens författningssamling
SOU Statens offentliga utredningar
SvJT Svensk juristtidning
WHO Världshälsoorganisationen
7
1 Inledning
1.1 Ämnet och dess aktualitet
Demenssjukdom är den fjärde största gruppen bland folksjukdomarna och är i och med detta
ett av samhällets största medicinska samt psykosociala problem. Antalet insjuknande i
demens ökar hela tiden och blir allt vanligare. Detta beror på att vår äldre befolkning ökar och
lever allt längre. Det har beräknats att ca 25 000-30 000 personer insjuknar i en
demenssjukdom varje år. Av dessa personer är de flesta äldre då demenssjukdomar är
ovanliga före medelåldern. I och med att vår äldre befolkning ökar kommer detta att följas av
att siffran för insjuknade i demens kommer att öka för varje år.1
Många personer med demenssjukdom har varaktigt nedsatt beslutsförmåga och har i och med
detta svårt att ta beslut om medicinska åtgärder eller andra viktiga beslut rörande vård och
omsorg, inte minst har de svårt att ta hand om sig själva eller att utföra vardagens alla sysslor.
Då en person med demenssjukdom kommer i kontakt med hälso- och sjukvården kommer
denne att ställas mot ett system med inbyggda regler och rutiner. Detta kan i många fall leda
till problemsituationer där den sjukes behov av att bli sedd som människa och individ riskerar
att bli försummat.2 Personer med långt gången demenssjukdom försätter sig inte sällan i
situationer som leder till etiska ställningstaganden för både personal på särskilda boenden
samt för anhöriga vilka försöker att hjälpa och vårda den demenssjuke. Det förekommer att
personal och anhöriga tar till vissa åtgärder för att skydda den som lider av demens, så som att
låsa dörrar eller fastspänning. Syftet med dessa åtgärder är att skydda den dementa och
avsikterna är goda, men finns det i realiteten lagstöd för dessa åtgärder? Det finns ett
kunskapsgap när det kommer till frågan huruvida om man kan och vad man i sådana fall får
göra samt vem som har befogenhet att fatta dessa beslut.3 Det torde ofta vara så att dessa
skyddsåtgärder i realiteten faktiskt går över till att vara otillåtna tvångsåtgärder. Dock ska inte
förglömmas att dessa åtgärder kan fungera som utmärkta hjälpmedel inom vården, men kan
då samtycke saknas innebära en tvångs- eller begränsningsåtgärd. Vid situationer där
vårdpersonal tvingas ta ställning till hur man ska kunna skydda den demenssjuke från att
skada sig själv eller någon annan måste man utöver detta även ta ställning till hur man ska ta
hänsyn till den demenssjukes självbestämmande och integritet.
Att bli informerad om syftet med en viss behandling och att vara skyddad mot ingrepp som
inte utförs med samtycke har med den enskildes integritet att göra. Att varje enskild människa
anses ha rätt till okränkt integritet ska också gälla när denne vänder sig till hälso- och
sjukvården.4 Att vidta tvångsåtgärder inom demensvården är oerhört ingripande i den enskilde
individens integritet och ska inte företas om det ej finns godtagbara skäl för det. Sådana
ingripande åtgärder borde därmed ha stöd i svensk författning för att få vidtas. Det torde
finnas ett stort antal människor, bland annat de som är verksamma inom vård och omsorg
samt även anhöriga till personer med demenssjukdom, som berörs av situationer där
tvångsåtgärder kan realiseras. Det ska alltid strävas efter att rättssäkerheten för individen, som
1 Prop. 2005/06:115 s. 34.
2 Westerhäll, L., Den svenska socialrätten, s. 321.
3 SOU 2006:110 s. 79.
4 Westerhäll, L., Den svenska socialrätten, s. 321-322.
8
i detta fall innebär både vårdpersonalen, den demenssjuke samt dennes anhöriga, är så hög
som möjligt och därmed är det av största vikt att obefogade tvångsåtgärder inte vidtas. Detta
aktualiserar därmed uppsatsens ämne.
Tvångsåtgärder inom demensvården vid särskilda boenden leder inte bara till juridiska
frågeställningar utan även etiska samt ekonomiska sådana. I det följande kommer dock fokus
ligga på den juridiska aspekten och de problem som kan komma att uppstå vid företagandet av
tvångsåtgärder inom demensvården.
1.2 Syfte och problemformulering
Syftet med denna uppsats är att synliggöra regleringen av tvångsåtgärder som används inom
demensvården på särskilda boenden. Syftet med att använda tvångsåtgärder mot en person
med demenssjukdom torde ofta vara för den enskildes bästa och för denne persons trygghet. I
fall detta direkt strider mot svensk rätt och därmed får anses som en förbjuden åtgärd
äventyras de allmänt uppsatta principerna så som legalitetsprincipen och principen om
rättssäkerhet för den enskilde. Huvudfrågan för denna uppsats blir således om vård- och
omsorgspersonalen i realiteten har befogenhet att använda tvångsåtgärder mot personer med
demenssjukdom, och i sådana fall, vilka grunder denna befogenhet vilar på. Eftersom det rör
sig om tvång mot dessa individer är det av stor vikt att förfarandet sköts på ett korrekt och
lagenligt sätt. En naturlig följdfråga blir då, om vi antar att denna befogenhet inte har något
stöd i lag, om rättssäkerheten hotas för den enskilde individen. Ytterligare en fråga blir då
vem som ansvarar för detta lagbrott, det vill säga, är det vård- och omsorgspersonalen som
utför själva åtgärden, verksamhetschefen eller kommunen som ansvarar för och får stå till
svars för lagbrottet?
Frågeställningarna som söks besvaras för att nå syftet med uppsatsen är således dessa:
Reglerar svensk lagstiftning användandet av tvångsåtgärder inom demensvården på
särskilda boenden? Med andra ord, har personalen befogenhet att vidta tvångsåtgärder
mot dementa och i sådana fall när? Är denna lagstiftning i sådana fall tillräcklig för att
uppnå kravet på rättssäkerhet för den enskilde individen?
Vem ansvarar för en vidtagen tvångsåtgärd mot en person med demenssjukdom i fall
denna åtgärd innebär ett lagbrott?
1.3 Metod och material
Som metod används i denna uppsats den traditionella rättsdogmatiska metoden för att söka
fastställa gällande rätt. Enligt Aleksander Peczenik, professor i allmän rättslära, är ett erkänt
rättsdogmatiskt mål att framställa rättsordningen som ett koherent nätverk av huvudregler och
undantag. Med metoden beskrivs gällande rättsregler och dessas uppbyggnad och därmed
beskrivs rättens så kallade yttre system. När man använder den rättsdogmatiska metoden
utvecklas normativa ståndpunkter som rättfärdigar och kritiserar gällande rätt. Peczenik menar
9
att detta resulterar i rättens så kallade yttre system. Peczenik menar även att rättsdogmatiken
är deskriptivnormativ på så sätt att den inte är rent deskriptiv och inte heller rent normativ.5
Fokus kommer att ligga på svenska rättsregler och att försöka tolka och systematisera
gällande rätt. De källor som använts är främst svensk författning samt även delar ur
Europakonventionen och Europarådets konvention angående skydd av de mänskliga
rättigheterna och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och
medicin. Förarbeten till relevant lagstiftning och utredningar har använts för att ge en vidare
förståelse av aktuellt rättsläge. Utöver detta har även doktrin använts samt information från
internet som får anses vara relevant för ämnet.
I denna framställning kommer även ett case att presenteras för att belysa hur det kan te sig
inom demensvården i dagens samhälle. Detta har gjorts för att exemplifiera och visa på
situationer som kan vara problematiska ur både en juridisk och etisk synvinkel. Då det saknas
rättspraxis som berör detta ämne får det tyckas att detta case bidrar med verklighetsförankring
och ger en reell bild av hur tvångsåtgärder kan komma att användas inom demensvården på
särskilda boenden. Detta case kan tyckas ställa frågan om tvångsåtgärder på sin spets och
verka vara ett extremfall. Det bör uppmärksammas att sådana situationer som beskrivs inte är
en generell bild av hur demensvården ser ut på boenden utan snarare endast exempel på hur
det kan te sig i värsta fall. Caset kommer sedan tillsammans med det i övrigt anförda att
sammankopplas och analyseras i uppsatsens avslutande del.
I den avslutande analysen kommer vad som anförts i uppsatsen att analyseras. Analysen utgår
från vad som får anses vara gällande rätt på området och användandet av tvångsåtgärder inom
demensvården på särskilda boenden. Detta kommer vidare att kopplas till legalitetsprincipen
och rättssäkerhet inom demensvården. I denna del av uppsatsen kommer normativa
ståndpunkter att intas samt de lege ferenda-resonemang att föras.
1.4 Avgränsningar
Personer med demenssjukdom är vad som är av primärt intresse för denna uppsats. Dock finns
i Sverige ett stort antal personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga av andra orsaker, så
som utvecklingsstörning och psykisk sjukdom som också skulle vara relevant att behandla i
denna uppsats men som lämnas utanför denna framställning.
Tyngdpunkten i denna framställning ligger på äldre personer med demenssjukdom som bor på
särskilda boenden. Det skulle möjligen vara aktuellt att även fokusera på yngre personer med
demens, dock görs inga kopplingar till denna målgrupp trots att det förekommer att yngre
personer får denna diagnos. Skulle en yngre person med demens bo på ett särskilt boende
faller dock denna in i det som anförs.
Nedan kommer hänvisning ske till SOU 2006:110 som bland annat innehåller ett lagförslag
rörande tvångsåtgärder inom demensvården. Avsikten har inte varit att närmare analysera
lagförslaget som presenterats däri utan utgångspunkten har varit att undersöka gällande rätt.
5 Peczenik, A., SvJT 2005, Juridikens allmänna läror, s. 249-250.
10
1.5 Definitioner och begrepp
I denna uppsats benämns flertalet begrepp som är värda att förklaras. Med offentlig
verksamhet, offentlig makt samt ”det allmänna” förstås stat, kommun och landsting. Vidare
nämns i denna uppsats ”den enskilde” som syftar på den demenssjuke individen.
I uppsatsen används både tvångs- och begränsningsåtgärder samt tvångs- och skyddsåtgärder,
det görs ingen åtskillnad mellan dessa begrepp utan de har samma definition.6 Begreppet
vårdgivare har getts samma definition som Socialstyrelsen använder för att förklara
begreppet. Med vårdgivare avses i denna uppsats statlig myndighet, landsting och kommun i
fråga om sådan hälso- och sjukvård som dessa ansvarar för. Utöver dessa offentliga
vårdgivare åsyftas med begreppet även enskilda som bedriver hälso- och sjukvård, det vill
säga privata vårdgivare.7 Begreppet huvudmän ges i denna uppsats samma definition som
begreppet vårdgivare.
Vård och omsorg om dementa samt demensvård ska inte tolkas på olika sätt då dessa getts
samma definition, begreppen används i syfte att variera språket.
1.6 Disposition
Denna uppsats disposition kan beskrivas på följande sätt. Inledningsvis beskrivs i kapitel 2 i
stora drag vad demens är och en kort beskrivning av vård och omsorgen om dementa. Vad
som kan definieras som tvångs- och skyddsåtgärder redogörs och begreppen tvång och
samtycke behandlas i detta kapitel. Ett case som visar exempel på hur i värsta fall vissa
tvångsåtgärder kan vidtas vid särskilda boenden presenteras även i detta kapitel. Detta för att
ge läsaren en uppfattning om hur demens kan yttra sig, vad som är att anse som tvång och
samtycke samt vad som kan definieras som tvångsåtgärder.
I tredje kapitlet beskrivs legalitetsprincipen och principen om rättssäkerhet. Kapitlet avslutas
med sammanfattande kommentarer. Dessa principer redogörs för att ge läsaren en förståelse
för dessas innebörd och för att sedan kunna koppla dessa till det i övrigt anförda i en
avslutande analys.
I kapitel 4 presenteras lagstiftning som anses relevant för ämnet och för att försöka fastställa
gällande rätt. Inledningsvis redogörs för det konstitutionella grundlagsskydd som finns i
regeringsformen som ger varje individ skydd mot kroppsliga ingrepp samt skydd mot
frihetsberövande. Europakonventionens artiklar som anses beröra uppsatsens ämne beskrivs.
Demensvården innefattas i vård och omsorg och denna regleras främst i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), HSL och socialtjänstlagen (2001:453), SoL samt Lag (1993:387)
om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Dessa lagar är utformade på olika sätt
och reglerar förhållandet mellan den enskilde och det offentliga. Den enskildes rättigheter
enligt dessa lagar som anses ha relevans för uppsatsen behandlas även häri. Förvaltningslagen
(1986:223), FL och begreppet myndighetsutövning presenteras även i detta kapitel. Vidare
presenteras möjligheten till ställföreträdare enligt föräldrabalken och nödrätten som återfinns i
brottsbalken. Avslutningsvis görs sammanfattande kommentarer över vad som anses vara det
aktuella rättsläget.
6 Se definition i avsnitt 2.6.2.
7 Socialstyrelsen., Hälso- och sjukvårdsstatistikens termer, begreppsdefinitioner och regelverk (Lf98), 2002.
11
I kapitel 5 redogörs för tillsyn över socialtjänst samt hälso- och sjukvård i korthet samt ett
försök att besvara vem som står som ansvarig när otillåtna tvångsåtgärder vidtas inom
demensvården på särskilda boenden.
I sista kapitlet görs en analys över rättsläget och användningen av tvångs- och skyddsåtgärder
inom demensvården på särskilda boenden. Återkoppling till det i övrigt anförda i uppsatsen
kommer att göras. Tanken med detta är att analysera och tolka aktuellt rättsläge och att
problematisera detta. I denna del besvaras de frågeställningar som ställts upp, detta för att nå
syftet med uppsatsen. Vidare kommer normativa ståndpunkter att intas över aktuellt rättsläge.
2 Demens och demensvård
2.1 Inledning
I förevarande kapitel kommer inledningsvis en kort beskrivning av diagnosen demens att
göras. De mest typiska beteendeförändringarna och vilka kriterier som måste vara uppfyllda
för att få ställa diagnosen demens kommer även att behandlas. I avsnitt 2.3 följer en kort
beskrivning av olika symtom som kan uppkomma vid demens. Följaktligen i avsnitt 2.4 och
2.5 kommer en kortfattad beskrivning av vård och omsorg om dementa vid särskilda boenden.
Tvångs- och skyddsåtgärder behandlas i avsnitt 2.6 där bland annat vad som avses med dessa
förklaras samt där en allmän beskrivning av begreppen tvång och samtycke görs.
Avslutningsvis presenteras i avsnitt 2.7 exempel på hur tvångsåtgärder i värsta fall kan te sig
på demensboenden i form av ett case och två fallbeskrivningar.
2.2 Vad är demens?
Demens är inte en enda sjukdom utan är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad olika
symtom vilka orsakats av skador i hjärnan. Symtomen kan variera beroende på vart i hjärnan
skadan finns, även hur sjukdomen yttrar sig är beroende på var hjärnskadan är lokaliserad.
Vid en demenssjukdom försämras oftast minnet och förmågan att planera samt utföra
vardagliga sysslor.8 Så kallade kognitiva förmågor, som tidsuppfattning och språk påverkas
även negativt vid en demenssjukdom. Kognitiva förmågor är med andra ord de förmågor som
är kopplade till vårt intellekt.9 Av sjukdomen följer ofta oro, nedstämdhet samt
beteendeförändringar. Det är inte alltför ovanligt att personer med demens drabbas av
förvirring, ångest och aggressivitet under sjukdomen. Oftast ligger det en orsak bakom dessa
och många gånger är det just förvirring som kan vara orsaken till ett aggressivt beteende. Det
är då upp till vårdpersonalen att upptäcka orsaken till förvirringen i ett så tidigt skede som
möjligt för att kunna lindra besvären och åtgärda detta. Det kan exempelvis röra sig om en
infektion i kroppen, miljöombyte eller ny medicin.10
Personer med en demenssjukdom har på
grund av symtomen svårt att klara av det vardagliga livet och allt som följer med detta och
behöver därmed ofta hjälp för att klara sin vardag.11
8 Svenskt demenscentrum., Vad är demens? 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012).
9 Svenskt demenscentrum., Symtom, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2102).
10 Svensk demenscentrum., Förvirringstillstånd, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012).
11 Svenskt demenscentrum., Vad är demens? 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012).
12
För att kunna ställa en diagnos av demens har man i Europa några kriterier som ställts upp av
världshälsoorganisationen, WHO. I den senaste utgåvan ICD 1012
görs tydligt att det måste
finnas en hjärnskada för att kunna koppla dessa symtom till demens. Härmed kan man skilja
demens från andra tillstånd med demensliknande symtom, där själva hjärnsubstansen inte
tagit någon skada. För att man ska kunna använda diagnosen demens ska, enligt ICD 10, både
minnesfunktionen och den kognitiva förmågan vara påverkade. Det krävs förutom detta,
enligt tabell 4.1 ICD 10 att minst ett av följande symtom ska finnas: känslomässig labilitet,
irritabilitet, apati eller förgrovning av socialt arbete för att diagnosen demens ska få ställas.
Symtomen ska även ha funnits i längre än sex månader för att säkerställa att det inte rör sig
om en tillfällig förvirring.13
2.3 Symtom vid demens
Eftersom demens endast är ett samlingsbegrepp finns det flera olika symtom som varierar från
person till person. Man brukar dela in symtomen i kroppsliga och beteendemässiga symtom. I
början kan det vara svårt att skilja symtomen från vanliga ”åldersrelaterade” åkommor, som
exempelvis glömska. Exempel på beteendemässiga symtom är att personer med demens
utvecklar en tilltagande glömska samtidigt som deras produktivitet försvagas. Deras
språkförmåga försämras och den demenssjuke kan exempelvis ha svårt för att sitta still, kan
bli rastlös eller överaktiv. Demens kan också leda till ett aggressivt beteende, detta till
exempel när den demenssjuke inte får som denne vill eller när hjälp eller vård uppfattas som
ett överfall och denne försvarar sig genom ett aggressivt beteende. Kroppsliga symtom kan
vara inkontinens, det vill säga bristande förmåga att kontrollera urin och avföring samt
ofrivillig viktförlust till följd av ändrade matvanor.14
2.4 Vård och omsorg om dementa
Att bo i så kallat ordinärt boende är SoLs benämning på vanliga hyreslägenheter, bostadsrätter
samt villor, det vill säga att man bor kvar hemma. Inom äldrepolitiken är en viktig del och
princip just kvarboende i hemmet. Principen innebär att man så länge man önskar ska få bo
kvar i hemmet, detta med hjälp av bostadsanpassning, hemtjänst samt hemvård. Denna
kvarboendeprincip gäller även för personer med demenssjukdom.15
Särskilt boende, vilket förkortas SÄBO, är ett samlingsnamn i SoL för sjukhem, servicehus
och andra kommunala boendeformer riktade till personer med särskilda behov, exempelvis för
personer med demenssjukdom. Platserna på de särskilda boendena ska fördelas efter behov.
Det är biståndshandläggare som prövar behoven hos insjuknade och sedan fattar beslut om
plats.16
Enligt 4 kap. 1 § 1 st. SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få
dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden. Syftet med detta, enligt
paragrafens andra stycke, är att den enskilde ska genom detta bistånd tillförsäkras en skälig
levnadsnivå. Det krävs således ett biståndsbeslut taget av en biståndsbedömare enligt SoL för
12
ICD 10 är en internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem utgiven av
världshälsoorganisationen. Den används för att klassificera sjukdomar och andra hälsoproblem. www.who.se 13
Melin, E., Handbok i demens, s. 41-42. 14
Melin, E., Handbok i demens, s. 44-48. 15
Svenskt demenscentrum., Bo kvar hemma (ordinärt boende), 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012). 16
Svenskt demenscentrum., Särskilt boende, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012).
13
att få flytta till ett särskilt boende. I förarbete framhålls att biståndsbedömarna ofta har en stor
frihet att inom SoLs ram göra professionella bedömningar av behovet och sedan fatta det
beslut som av dem anses tillgodose detta behov. Lagen erbjuder biståndsbedömarna ett stort
och ansvarsfullt utrymme när det kommer till bedömningen av äldres behov. Dock ska denna
bedömning inte frångå värdegrunden om respekt för människors självbestämmande och
integritet.17
Värdegrunden uttrycks i 1 kap. 1 § SoL.
Angående särskilda boenden kan i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg
vid demenssjukdom utläsas att dementa kan ges vård och omsorg dygnet runt. Beteckningarna
på dessa boenden varierar runt om i landet och några av benämningarna är äldreboende,
demensboende, gruppboende med mera. På grund av avsaknaden av en enhetlig terminologi
som anger vilken form av boende det handlar om har Socialstyrelsen valt att tala om 1)
blandat boende där personer med demens bor tillsammans med andra äldre som ej har en
demenssjukdom och 2) särskilt boende som är specifikt anpassade för personer med demens.
Vidare innebär detta särskilda boende att det består av ett antal begränsade rum eller
lägenheter som är fysiskt avgränsade med vissa gemensamma utrymmen samt med gemensam
personal hela eller delar av dygnet. Det förekommer att flera särskilda boenden finns i samma
fastighet. Dessa småskaliga boenden innebär att en mindre grupp av människor får vård och
omsorg under hemlika förhållanden och detta av en mindre grupp personal. Syftet med detta
är att personerna med demens ska träffa ett mindre antal människor i vardagen och på så sätt
öka kontinuiteten.18
I riktlinjerna framhålls att det pågått en diskussion om hur stort antal boende det är lämpligt
att ha på ett sådant särskilt boende innan kvaliteten på vård och omsorgen försämras. Det
framhålls att antalet boende på dessa särskilda boenden varierar från kommun till kommun
och att det inte finns några tydliga vetenskapliga studier som försökt utvärdera eller beskriva
effekten av detta. Socialstyrelsen anför att det av praktisk erfarenhet anses vara lämpligt med
färre platser än 13. De fördelar som finns med särskilda boenden framhålls i riktlinjerna vara
att dessa bidrar till en bättre livskvalitet för de boende jämfört med om de skulle bo på ett
blandat boende. Vidare anses det vara fördelaktigt därför att småskaligt boende som är
specifikt anpassat för dementa kan förbättra kommunikation och öka samvaron mellan de
boende och vårdarna samt öka självständigheten i vardagen för de boende. Därutöver anses
dessa särskilda boenden vara mer kostnadseffektiva i jämförelse med blandade boenden.
Socialstyrelsen rekommenderar att socialtjänsten bör erbjuda småskaligt särskilt boende som
är speciellt anpassat för personer med demenssjukdom.19
2.5 Demensvårdens behov av utveckling
Demenssjukdomar är som ovan nämnts20
den fjärde största gruppen bland folksjukdomarna
och allt fler insjuknar per år i och med ökningen av allt fler äldre. Därmed finns ett
utvecklingsbehov inom demensvården. Risken att insjukna i en demenssjukdom ökar kraftigt
med stigande ålder och har i många fall ett långdraget sjukdomsförlopp. Detta leder i sin tur
17
Prop. 2009/10:116 s. 20. 18
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, s. 40-42. 19
Se not 16. 20
Se avsnitt 1.1.
14
ofta till psykiskt lidande för de drabbade, men även för de närstående till de drabbade. Att
kunna bota personer med demenssjukdom är inte troligt inom en överskådlig framtid och på
grund av detta framhålls att fokus ska ligga på att med vårdinsatser skapa så goda
förutsättningar som möjligt för att personer med demenssjukdom ska leva ett så gott liv som
möjligt.21
En arbetsgrupp hade i uppdrag av regeringen att sammanställa befintliga kunskaper om
situationen för personer med demenssjukdom och deras anhöriga samt att identifiera
utvecklingsområden där åtgärder behövdes sättas in på olika nivåer. Syftet var att ge en
nationell bild över hur demensvården utvecklats över tiden och denna framhålls bland annat
ha bidragit med att presentera vilka områden som i framtiden behöver prioriteras samt
utvecklas.22
Kartläggningen över demensvården i Sverige som gjordes av arbetsgruppen visar att det å ena
sidan finns exempel på god demensvård runt om i Sverige, å andra sidan är de särskilda
insatserna till demenssjuka samt deras anhöriga mycket ojämnt utvecklade. Det framgår även
att samverkan huvudmännen emellan ofta har brister samt att spetskompetens och strategier
för att förbättra demensvården saknas på många ställen runt om i landet. Trots avsaknaden av
spetskompetens och förbättringsstrategier finns samtidigt en stor beredskap inom landsting
och kommuner för att förbättra demensvården. Det yttras att huvudmännen, trots relativt
knappa resurser, med bättre samverkan, mer medveten strategisk planering och en investering
i form av spetskompetens kan frambringa stora kvalitetsförbättringar inom demensvården.
Arbetsgruppen menar att dessa faktorer är en bra grogrund för det utvecklingsarbete kring
demensvården som behövs. Arbetsgruppen ställde upp ett antal punkter som ansågs vara
viktigast att genomföra för att förbättra demensvården. Förslagen gällde förbättringar både på
lång och kort sikt samt riktade sig till både huvudmän samt till staten. Innehållet i punkterna
bestod bland annat av att det borde satsas på spetskompetens och utbildning samt att det borde
erbjudas handledning för personal som arbetar inom demensvården. I två andra punkter
framkommer att arbetsgruppen anser att regeringen bör tillsätta en särskild utredning vars
uppgift ska vara att överväga och ta ställning till huruvida det fordras en särskild lagstiftning
som möjliggör tvångsåtgärder efter grundlig prövning, etiska principer och efter att alla
frivilliga möjligheter prövats. Arbetsgruppen menar att en sådan lagstiftning skulle medföra
en nedgång i användandet av de tvångsåtgärder som brukas inom demensvården. Vidare anses
att det i kommuner och landsting bör tas fram lokala riktlinjer och handlingsplaner för att på
så sätt undvika begränsningar och tvång när en eventuell ny lagstiftning finns på området.
Dessa riktlinjer och handlingsplaner anses ge personalen stöd i hur man ska tillämpa lag,
föreskrifter och etiska förhållningssätt när det kommer till att skydda demenssjuka från att
exempelvis ramla eller skada sig på annat sätt.23
Vidare framhålls att utvecklingen i landet går i riktning mot att man samlokaliserar flera
gruppboenden för att på så sätt kunna samutnyttja nattpersonal. Utöver detta ses även en
utveckling i ett ökat antal boende på enheterna runt om i landet, dock syns en tendens som
21
Prop. 2005/06:115, s. 34. 22
Ds 2003:47, s. 3. 23
Ds 2003:47, s. 27-29.
15
visar att fler och fler kommuner omstrukturerar verksamheten så att de personer med demens
bor för sig och att vården anpassas och ges en demensinriktning.24
Demensarbetsgruppen framhöll bland annat att utformningen av särskilda boenden för
personer med demens har varit i ständig förändring sedan man startade sådana verksamheter.
Boenden har anpassats för personer med demens, dock även till följd av förändringar i
ekonomin. Det framhålls att det finns kommuner som stänger småskaliga särskilda boenden
på grund av ekonomiska skäl samt på grund av att det finns en sårbarhet då man har en liten
personalgrupp anställd. Vidare yttrade gruppen att en ökad särskiljning av demenssjuka i
särskilda boenden pågår i olika takt runt om i landet, då man organiserar på så sätt att
demenssjuka bor på speciella avdelningar avsedda för just demenssjuka.25
2.6. Tvångs- och skyddsåtgärder
2.6.1 Inledning
Det kan hända att vårdpersonal vid särskilda boenden ställs inför svåra situationer där de
tvingas ta ställning till hur de ska kunna skydda demenssjuka personer som riskerar att ramla,
som vill gå ut ur boendet och på så sätt utsätta sig för fara eller hindra att demenssjuka skadar
sig själva, någon annan medboende eller någon ur personalen på annat sätt. Det kan även
uppkomma liknande situationer vid andra tillfällen så som vid medicinering, måltider eller vid
skötsel av hygien. Följande avsnitt behandlar tvångs- och skyddsåtgärder och därefter följer i
avsnitt 2.7 exempel på situationer som kan förekomma vid särskilda boenden.
Det som presenteras i avsnitt 2.6.2 är åtgärder och hjälpmedel som kan anses utgöra
tvångsåtgärder i fall då den demente inte har lämnat ett giltigt samtycke. Vad ett giltigt
samtycke innebär redogörs i avsnitt 2.6.3. En av nedanstående åtgärder kan utan samtycke
innebära olaga tvång eller olaga frihetsberövande enligt 4 kap. 2 och 4 §§ BrB.26
2.6.2 Vad är tvångs- och skyddsåtgärder?
Organisationen Alzheimer Europa har gjort en indelning av vad som är att anse som tvångs-
och begränsningsåtgärder. Inledningsvis delas mekaniska samt fysiska åtgärder upp. De
mekaniska åtgärderna innebär att man använder speciella möbler, kläder eller andra
anordningar, så som brickbord, bälten eller sänggrindar, för att förhindra att en person
förflyttar sig eller lämnar en bestämd plats. Fysiska åtgärder innebär inlåsning och olika
varianter av kodlås samt innebär även i fall då personalen med händer eller hot hindrar en
person från att röra sig.27
Vidare innebär tvångs- och begränsningsåtgärder även rörelselarm, videoövervakning, passiva
larm som elektroniska tryckdynor, infraröda larm och elektroniska ljudövervakare. I vissa fall
kan även medicinering vara en tvångs- eller skyddsåtgärd. I fall då lugnande eller sövande
medel ges enbart för att den dementes beteende uppfattas som störande av andra innebär
24
Ds 2003:47, s. 119. 25
Ds 2003:47, s. 124. 26
Om olaga tvång och olaga frihetsberövande se avsnitt 4.8.3. 27
Se SOU 2006:110 kapitel 5, samt se även Svenskt Demens Centrum, För vems skull? – Om tvång och skydd i
demensvården, 2010, s. 24. Observera att detta ej är ursprungskällan då denna ej gått att finna. Det får anses att
dessa sekundärkällor ändå har relevans och är pålitliga källor.
16
medicineringen enligt Alzheimer Europa en tvångsåtgärd. Då innebär medicineringen med
andra ord att man inte har som avsikt att behandla beteendets underliggande orsaker.28
I en
artikel i tidskriften Vård definieras en fysisk begränsningsåtgärd som en mekanisk anordning
som inskränker rörelsefriheten. Exempel på sådana åtgärder som ges i artikeln är bland annat
sänggrindar, bälten, selar, brickbord och speciella stolar som låser fast patienten.29
Torbjörn Tännsjö, professor i praktisk filosofi, tar som exempel upp att vård- och
omsorgspersonal genom milt tvång eller olika former av manipulation får en äldre person som
är förvirrad att ta sin nödvändiga medicin. Han kallar det för ”beskedligt tvång” när
exempelvis patienten vägrar att ta sin medicin och sjukvårdspersonalen löser problemet
genom metoder som saknar stöd i HSL, exempelvis genom att blanda medicinen i kaffet.
Vidare menar han att dessa metoder borde vara accepterade eftersom vissa patienter behöver
sin medicin både för att tillfredsställa sina medicinska behov samt för att kunna upprätthålla
en alldaglig relation till anhöriga och vårdpersonal. Han påstår att det måste accepteras att det
finns ett visst utrymme för moraliskt försvarliga avvikelser från lagen och syftar på att
beskedligt tvång är exempel på detta.30
Däremot menar Tännsjö att tvång som utövas för att
göra det bekvämt för vårdpersonalen på patienternas bekostnad, kallat beskäftigt tvång, borde
bli föremål för anmälan och i allvarliga fall göras till föremål för offentliga åtal och dom.31
2.6.3 Begreppen tvång och samtycke
Begreppen bristande beslutsförmåga eller nedsatt beslutsförmåga används för att benämna
demenssjuka personers förmåga att ge sitt samtycke till en åtgärd. Utan detta samtycke är
åtgärden att anse som en tvångs- eller begränsningsåtgärd. I vare sig HSL eller SoL finns
någon definition av beslutsförmåga. En persons beslutsförmåga är inte någonting som
försvinner, det är inte så att man antingen har den eller inte har den. Beslutsförmågan hos en
person varierar från olika situationer och varierar över tid. När en eventuell tvångs- eller
begränsningsåtgärd blir aktuell är ofta personen som lider av demens i ett sådant stadium av
sjukdomen att dennes beslutsförmåga är så pass nedsatt att det uppstår problem när denne ska
besluta om detta. Det kan uppstå stora problem i sådana situationer då den demente ska
besluta om sina egna angelägenheter eftersom denne inte alltid förstår vad en viss åtgärd
innebär eller dess konsekvenser.32
Begreppet samtycke har en beskaffenhet så att det kan delas upp i olika typer av samtycke. Ett
samtycke kan bland annat vara uttryckligt, med uttryckligt menas att man antingen aktivt
genom skrift, muntligt eller exempelvis genom att man nickar med huvudet ger sitt samtycke
till något. Ett samtycke kan även vara konkludent. Detta innebär att den enskilde personen
agerar på ett sådant sätt att det är underförstått att man ger sitt samtycke till en viss åtgärd. Det
kan till exempel innebära att personen hjälper till själv för att underlätta genomförandet av en
28
Se SOU 2006:110 kapitel 5, samt se även Svenskt Demens Centrum, För vems skull? – Om tvång och skydd i
demensvården, 2010, s. 24. Observera att detta ej är ursprungskällan då denna ej gått att finna. Det får anses att
dessa sekundärkällor ändå har relevans och är pålitliga källor. 29
Karlsson S., Sandman PO., (1998) Fysiska begränsningsåtgärder inom äldrevården före respektive efter
äldrereformen, Vård, 1, s. 96-104. 30
Tännsjö, T., Tvång i vården, s. 47-50. 31
Tännsjö, T., Tvång i vården, s. 50. 32
SOU 2006:110 s. 83.
17
åtgärd. Det finns också presumerat samtycke som innebär att samtycket bygger på att den som
ska vidta en åtgärd förutsätter att denna åtgärd är överensstämmande med den enskildes vilja
utan att ett samtycke har kommit till uttryck. Det finns även ett så kallat inre samtycke som
innebär att den enskilde är fullt medveten om vad som planeras i situationer och som
samtycker till åtgärden men som inte låter samtycket komma till uttryck på något sätt. Det går
endast att anta eller presumera att den enskilde samtycker i en sådan situation.33
Att försöka klarlägga vart gränsen går för när en åtgärd som vidtas mot någon som inte har
förmåga att lämna ett samtycke ska anses utgöra en tvångsåtgärd är komplicerad. En sådan
bedömning försvåras även då en person som saknar beslutsförmåga kan visa om åtgärden får
vidtas eller ej genom sitt handlande. Antingen om denna person uttryckligen eller
underförstått visar detta. En bedömning kan därvid göras utifrån olika utgångspunkter. Att
alla åtgärder som kan komma på fråga anses vara utförda med tvång eftersom personen
faktiskt saknar beslutsförmåga och därför i strikt formellt juridiskt hänseende inte kan lämna
ett giltigt samtycke, kan vara en sådan utgångspunkt. En annan utgångspunkt kan vara att man
uppmärksammar hur den demente reagerar när man genomför en åtgärd, detta trots att
personen inte förstår vad saken gäller, det kan då som exempel tänkas att det endast är fråga
om en tvångsåtgärd om den enskilde aktivt motsätter sig åtgärden eller att tvång anses
föreligga även då personen är passiv. Ytterligare en fråga blir då om det är att anse som tvång
i de fall även när en enskild på något sätt visar att en åtgärd får vidtas, exempelvis när den
demente hjälper till att utföra åtgärden. Gränsen för när en åtgärd övergår till att bli tvång är
problematisk att fastställa i fall ett antagande görs om att en dement person inte kan lämna ett
giltigt samtycke på grund av dennes nedsatta beslutsförmåga. Detta kan å ena sidan te sig i att
den demente inte motsätter sig att exempelvis sänggrinden dras upp men kan å andra sidan
faktiskt ses som en tvångsåtgärd. Ytterligare en utgångspunkt för vad som anses vara tvång
kan göras utifrån åtgärden i sig, med andra ord hur ingripande åtgärden anses vara. Det kan
även vara möjligt med en kombination av dessa utgångspunkter. En kombination kan innebära
att det å ena sidan rör sig om tvång endast då den enskilde aktivt motsätter sig åtgärden vid
företagandet av en mindre ingripande åtgärd, å andra sidan kan det vid en mer ingripande
åtgärd röra sig om tvång oavsett om den enskilde är passiv eller om denne aktivt motsätter sig
åtgärden.34
För att ett samtycke ska vara giltigt måste vissa garantier föreligga. Detta innebär att
samtycket måste ha lämnats av någon som har behörighet att förfoga över det aktuella
intresset. Utöver detta krävs att samtycket har lämnats av någon som är kapabel att förstå
betydelsen av det, att det är frivilligt och allvarligt menat samt att det givits med insikt om
relevanta omständigheter. För att samtycket ska vara ansvarsfriande krävs att samtycke
föreligger när åtgärden företas, därvid förstås att samtycke måste hela tiden föreligga vid
åtgärder företagna över en utsträckt tid. Dock finns ej något krav på att samtycket ska ha
uttrycks genom yttre agerande.35
33
SOU 2006:110 s. 117-118. 34
SOU 2006:110 s. 116-117. 35
Prop. 1993/94:130 s. 39. Se även Asp, P. m.fl., Kriminalrättens grunder, s. 249.
18
Vad som kan anses utgöra tvång eller tvångsåtgärder regleras bland annat i brottsbalken,
LVU och LPT. Olaga tvång och olaga frihetsberövande är bestämmelser som återfinns i 2 och
4 §§ i brottsbalkens fjärde kapitel.36
Åtgärder som anses utgöra tvång eller tvångsåtgärder kan
utgöra kränkningar av den demenssjukes handlings- och rörelsefrihet och därmed innebära
olaga tvång eller olaga frihetsberövande.
2.6.4 Äldreuppdraget – en uppföljning av användningen av skyddsåtgärder inom
äldreomsorgen
Socialstyrelsen hade från regeringen i uppdrag att under åren 1997 till 2000 följa utvecklingen
på äldreområdet. I rapporten följde Socialstyrelsen upp användningen av skyddsåtgärder inom
äldreomsorgen. Syftet med detta uppdrag var att bedöma huruvida rättssäkerheten var
tillgodosedd för personer med nedsatt beslutsförmåga.37
I rapporten visades att det var relativt
vanligt att hela avdelningar låstes på ett sådant sätt att det i realiteten var omöjligt för de
boende att ta sig ut, att skyddsåtgärder i vissa fall användes på ett sådant sätt att de stred mot
svensk författning och att det förekom att ansvariga övervägde att minska personalantalet med
hjälp av skyddsåtgärder så som larm och lås. Även att det fanns brister i personalens kunskap
om regler för användandet av skyddsåtgärder uppmärksammades i rapporten. Vidare visade
rapporten även att begränsningsåtgärder användes rutinmässigt och under en längre tid och
inte bara vid rent tillfälliga och akuta situationer. Rapporten visade även att det finns en risk
för skador vid användandet av sänggrindar och selar, att ett kvalitetssystem inom
verksamhetsområdet behöver utvecklas samt att det var personalens kompetens och attityder
som avgjorde hur och när skyddsåtgärder användes.38
Bland de slutsatser som presenterades i rapporten var att nuvarande lagreglering var
otillräcklig gällande att tillförsäkra rättssäkerhet för äldre personer med nedsatt
beslutsförmåga. Härmed hade man inte avsikten att utöka möjligheterna att använda
skyddsåtgärder utan istället att minimera användandet. Istället önskades tydlighet i fråga om
användandet av skyddsåtgärder i den svenska lagstiftningen. Det ansågs även vara av vikt att
det utvecklades kvalitetssystem inom verksamheterna och att man inom omsorgen om
personer med nedsatt beslutsförmåga genom informations-, utbildnings- och handledarinsatser
positivt skulle påverka attityder. Det ansågs även att verksamhetstillsynen även borde omfatta
frågor angående användandet av skyddsåtgärder.39
2.6.5 Socialstyrelsens upphävda föreskrifter om tvångsåtgärder
Den 15 juni 2010 drog Socialstyrelsen tillbaka SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 med
ändring i SOSFS 1997:16. Dessa var föreskrifter angående förbud mot tvångsmedel inom
somatisk40
långtidssjukvård och allmänna råd om skyddsåtgärder för personer med
demenssjukdom på särskilda boenden. Det föreskrevs bland annat att sängsele, sängväst eller
annan liknande fixeringsanordning inte fick användas för att hålla kvar en patient i sängen.
Enligt föreskrifterna fick dock sele eller liknande anordning användas för att hindra en svag
36
Om olaga tvång och olaga frihetsberövande se avsnitt 4.8.3. 37
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 2. 38
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 6-7. 39
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 7. 40
Somatisk betyder kroppslig och dess motsats är psykisk. Se Lundh, B. & Malmquist J., Medicinska ord,
sökord somatisk.
19
patient från att falla och skada sig samt för att hjälpa att aktivera denne. Dessa föreskrifter
gällde vid sjukhus, sjukhem samt vid hemsjukvård, dock var dessa föreskrifter från tiden
innan ädelreformen.41
Föreskrifterna utgick från en annan organisation och utifrån ett annat ansvarsförhållande än
hur det ser ut idag. I SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16 gavs riktlinjer angående
användning av individuella larm beträffande personer som riskerade att lämna bostaden och
på så sätt skada sig eller hamna i fara. Dessa föreskrifter gällde endast personer som hade
demens och som var bosatta på särskilda boenden och gällde inte insatser till andra boende
eller inom andra boendeformer, inte heller för insatser inom hemtjänsten. Riktlinjerna
stadgade bland annat att diverse tekniska lösningar inte fick användas på så sätt att de utgjorde
olaga tvång och att de var tvungna att vara etiskt försvarbara. Av riktlinjerna framgick även
att larm inte fick ersätta bemanning av personal eller så att vårdens kvalitet försämrades på
något sätt. Inlåsning fick inte ske enligt föreskrifterna och allt för komplicerade lås som
förhindrade att de boende tog sig ut var att anse som inlåsning.42
Anledningen till upphävandet var att man ansåg föreskrifterna föråldrade och att de ej hade
stöd i svensk författning. Föreskrifterna som upphävdes ersattes inte av några nya.
Upphävandet innebar att kommuners samt enskilda verksamheters rutiner inte längre hade
stöd från dessa föreskrifter. Socialstyrelsen framhöll att det var kommuners, enskilda
verksamheter och offentliga samt privata vårdgivares ansvar att verksamheterna bedrevs i
enlighet med gällande författning.43
Socialstyrelsens upphävda föreskrifter om skydds- och tvångsåtgärder inom äldreomsorgen
har väckt frågor i landets kommuner. Föreskrifterna har ofta använts runt om i landets
kommuner som grund för att kunna låsa in och använda av tvångsåtgärder mot enskilda
personer. De upphävda föreskrifterna från Socialstyrelsen saknade stöd i svensk författning
och framhölls allt för ofta ha använts som grund för otillåtna åtgärder. Socialstyrelsen har
därför velat förtydliga vad som gäller för användning av lås, larm, sänggrindar, bälten av olika
slag samt tvångsåtgärder. Det framhålls att dessa medel ej får användas med syfte att
frihetsberöva en person men att det är tillåtet att använda dessa medel för att skydda en person
om den enskilde samtycker till användandet. I förtydligandet framkommer att personer som
lider av en demenssjukdom kan sakna förmågan att ge sitt samtycke till en åtgärd men att
personen genom sitt agerande kan visa uttryck för om hur de upplever en viss åtgärd. Detta
41
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 9. Observera att detta ej är
hämtat direkt från dessa föreskrifter (SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16) då
dessa ej längre finns tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida. Källan som används får dock anses ha relevans
och vara pålitlig då den är publicerad av Socialstyrelsen som även utgav dessa föreskrifter och allmänna råd. 42
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 9. Observera att detta ej är
hämtat direkt från dessa föreskrifter (SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16) då
dessa ej längre finns tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida. Källan som används får dock anses ha relevans
och vara pålitlig då den är publicerad av Socialstyrelsen som även utgav dessa föreskrifter och allmänna råd. 43
Socialstyrelsen: Meddelandeblad Nr 2/2010.
20
ska i sådana fall vara vägledande för huruvida samtycke föreligger och om åtgärden ska vidtas
eller ej.44
Socialstyrelsen vill förtydliga att det krävs att beslut fattas i varje enskilt fall och detta utifrån
den enskilde personens behov och vad denne uttrycker. Att fatta ett eventuellt beslut om att ta
bort medel så som larm, olika typer av bälten eller lås och detta utan samtycke eller att fatta
individuella behovsbeslut kan strida mot hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård.
Socialstyrelsen framhåller att det kan förefalla att en person exempelvis känner sig tryggare
med ett bälte men att det kan vara en tvångsåtgärd om den enskilde visar att denne ej vill vara
fastspänd och upplever detta obehagligt. Samma exempel ställs upp när det kommer till
sänggrindar. I fall då en enskild person vill gå ut i endast nattlinnet och då termometern visar
tjugo minusgrader är det enligt Socialstyrelsen personalens uppgift att söka förhindra detta.
Om inget annat skulle hjälpa framhålls att man kan ingripa mer handgripligt för att förhindra
att personen går ut. Socialstyrelsen yttrar att den anställde då åberopar nödrätten i
brottsbalken för att skydda den enskildes liv. Det betonas att nödrätten endast kan åberopas i
akuta situationer då den enskildes liv och hälsa är i allvarlig fara. Vård om människor som
lider av demenssjukdom och som inte själva kan besluta i frågor rörande sin egen hälsa
påpekas vara en svår uppgift. Det framhålls att personal som vårdar sådana personer ställs
inför svåra val och svåra situationer, även då dörren är låst och sängen är försedd med grindar.
Socialstyrelsen anför i förtydligandet att de anser att det föreligger ett behov av lagstadgat,
tydligt och avgränsat stöd för vissa tvångsåtgärder inom vård och omsorgen om dementa.45
2.7 Case
2.7.1 Inledning
För att exemplifiera hur demenssjuka kan vårdas och hur vård- och omsorgspersonal kan
agera i olika situationer beskrivs nedan ett fall som bygger på fakta som uppmärksammades i
svensk media under 2010. Fallet avslöjades efter en undersökning av Uppdrag granskning.46
Personerna som nämns nedan i avsnitt 2.7.3 är påhittade och endast exempel på hur
sjukdomen kan påverka den sjukes beteende och hur vårdpersonalen kan vidta åtgärder för att
underlätta sitt arbete.
2.7.2 Dementa personer låses in och lämnas ensamma
På ett äldreboende vårdas 83 personer varav åtta personer med varierande demenssjukdom på
en avdelning. När kvällspersonalen har sett till att de boende fått kvällsmat och mediciner
samt lagt dem, stänger de dörren, låser och lämnar de boende ensamma kvar på avdelningen
där ingen kan höra deras rop på hjälp samt utan trygghetslarm. Inför natten kommer fyra
anställda, tre undersköterskor och en sjuksköterska som tillsammans ska ansvara för dessa 83
44
Socialstyrelsen., Förtydligande om lås, larm och bälten, 2010, artikel på hemsida www.socialstyrelsen.se, (11
april 2012). 45
Socialstyrelsen., Förtydligande om lås, larm och bälten, 2010, information hämtad från nyhetsarkiv på
www.socialstyrelsen.se (11 april 2012). 46
Se SVT Uppdrag granskning säsong hösten 2010 avsnitt De inlåsta, 8 september.
21
personer under natten. På morgonen kan personalen mötas av förvirrade dementa som irrar
omkring och det kan ligga avföring på golvet.47
Personalen på boendet gjorde en Lex-Sarah anmälan48
, som kommunen tog lätt på då de ansåg
att det inte förelåg allvarliga missförhållanden eftersom det inte rörde säkerheten och hälsan.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) menade att allvarliga missförhållanden är
när det är väldigt allvarligt, exempelvis att de boende kan gå ut och frysa ihjäl.49
Socialstyrelsen krävde att demenssjuka inte låstes in mot sin vilja och att bemanningen
nattetid skulle förstärkas. Om kommunen inte följde dessa krav hotade Socialstyrelsen med ett
vite på en miljon kronor.50
2.7.3 Fallet Astrid och Erik
Astrid, som bor på ett särskilt boende för personer med demens, drabbas då och då av
urinvägsinfektioner, dessvärre kan hon inte tala om att det svider och gör ont utan blir istället
orolig och har svårt för att sitta stilla. Efter en tid slutar Astrid att äta och är vaken på nätterna
och irrar omkring på avdelningen. Personalen som till en början inte visste vad denna oro
berodde på fick ge Astrid något starkt lugnande för att kunna undersöka henne. Personal strör
lugnande medel i Astrids kaffe och tvångsmatar henne för att hindra en ofrivillig viktförlust.
Erik, som också bor på ett gruppboende, vandrar ofta omkring på avdelningen. Erik älskar
sötsaker och får en dag syn på en skål med färgglada saker i. Erik tror att det är godis och
stoppar dem i munnen och märker inte att det inte smakar sött och att det är snäckskal som
han tuggar på. Erik har vad som kallas agnosi, vilket innebär att sinnena sätts ur spel och kan
påverka känsel-, smak- och synorganen. Det är därför viktigt att personalen ser till att de inte
placerar föremål som den sjuke kan misstolka och skada sig på. För att undvika detta och för
att hindra att Erik irrar omkring obevakad beslutar vårdpersonalen att låsa in Erik i hans rum
mot hans vilja då det ej finns personal som kan bevaka Erik hela tiden när han är uppe och
vandrar omkring på avdelningen.
3 Legalitetsprincipen och rättssäkerhet
3.1 Inledning
I vår grundlag, regeringsformen 1 kap. 1 § anges hur den offentliga verksamheten ska utövas
gentemot individer. Vidare erbjuder regeringsformen varje individ ett skydd mot kroppsliga
ingrepp och ett skydd mot frihetsberövande, 2 kap. 6 och 8 §§ RF. Detta skydd som getts
enskilda kan endast inskränkas genom lag. Därav kommer i följande avsnitt redogöras för
innehållet i legalitetsprincipen i avsnitt 3.2 och rättssäkerhetsbegreppet i avsnitt 3.3.
Legalitetsprincipen innebär att all offentlig makt ska utövas under lagarna och denna har ett
starkt samband med begreppet rättssäkerhet. Varje individ ska gentemot det offentliga
47
Bagge, P., Demenssjuka inlåsta – och lämnade ensamma på natten, 2010, reportage från www.svt.se, (21 mars
2012). 48
Om Lex-Sarah anmälan, se avsnitt 5.2.1. 49
Bagge, P., Demenssjuka inlåsta – och lämnade ensamma på natten, 2010, reportage från www.svt.se, (21 mars
2012). 50
SVT., Piteå kommun hotas av vite för inlåsning av dementa, 2011, reportage från www.svt.se, (21 mars 2012).
22
skyddas mot godtycklig maktutövning och individen ska i sin tur kunna förutse konsekvenser
av ett visst handlande. Rättssäkerhet innebär ett krav på tydliga och fullständiga regler för att
en individ på så sätt ska kunna förutse och planera sitt handlande. Användandet av
tvångsåtgärder inom demensvården ska kunna förutses med hjälp av rättsreglerna i vår
lagstiftning. Rättssäkerhet för den enskilde är av stor vikt då denne ska kunna förutse när och
om tvångsåtgärder får företas.
I slutet av detta kapitel i avsnitt 3.4 kommer sammanfattande kommentarer kring
rättssäkerhetsbegreppet och legalitetsprincipen att göras. Vad som anförs i förevarande kapitel
kommer mer ingående att diskuteras och kopplas till demensvården i uppsatsens slutliga
analys.
3.2 Legalitetsprincipen
I 1 kap. 1 § st. 3 RF stadgas att den offentliga makten ska utövas under lagarna. Detta är en av
vårt statsskicks grunder och paragrafen ger uttryck för legalitetsprincipen. Legalitetsprincipen
är en av vårt rättssamhälles mest fundamentala principer. Principens innebörd och innehåll
kan variera beroende på vem man frågar eller vart man läser, dock kan man i allmänna
ordalag tala om ett gemensamt idéinnehåll som har giltighet i alla moderna rättsstater.51
Idéinnehållet kan förklaras att kärnan i legalitetsprincipen är ett krav på maktutövningens
normbundenhet i motsats till godtycke.52
Legalitetsprincipen brukar hållas som en central
princip i en rättsstat och gör maktutövningen mer förutsebar.53
Legalitetsprincipen innebär ett krav på normmässighet i motsats till godtycke och principen
kan definieras i två delsatser. Första delsatsen innebär ett allmänt krav på författningsstöd för
all myndighetsutövning och den andra innebär är ett skärpt krav för betungande
förvaltningsbeslut. Det andra ledet i legalitetsprincipen, det vill säga kravet på lagstöd för
vissa betungande förvaltningsbeslut, gäller beslut som ingriper i enskildas fri- och
rättigheter.54
En myndighet kan således inte utan vidare avvika från vad den svenska
författningen föreskriver. En avvikelse från legalitetsprincipen förutsätter uttryckligt förbehåll
om att undantag kan medges, så kallad dispens. I annat fall krävs ett uttryckligt grundlagsstöd
för avvikelser.55
3.3 Begreppet rättssäkerhet
Förklaringar av rättssäkerhetsbegreppets innehåll är ofta oklara och varierande. Dock kan
sägas att man är ense om vad kärnan i rättssäkerhetsbegreppet består av, vilken innefattar
förutsebarhet av rättsliga besluts utfall. Därefter brukar nämnas vad som just är innebörden av
förutsebarhet av rättsliga besluts utfall. Innebörden är kravet på att den offentliga makten ska
51
Utmärkande för en rättsstat är att den offentliga makten ska utövas ”under lagarna”, konstitutionella
kontrollmöjligheter ska erbjudas mot maktmissbruk, det grundläggande fri- och rättigheterna ska vara skyddade,
likhet inför lagen och ett objektivt beslutsfattande ska garanteras och domstolarnas oberoende gentemot de
politiska organen ska garanteras. Se Warnling-Nerep, W m.fl., Statsrättens grunder, s. 23. 52
Sterzel, F., Red. Marcusson, L., Offentligrättsliga principer, s. 43-45. 53
Warnling–Nerep, W m.fl., Statsrättens grunder, s. 39-40. 54
Sterzel, F., Red. Marcusson, L., Offentligrättsliga principer, s. 49-51. 55
Warnling–Nerep, W m.fl., Statsrättens grunder, s. 39-40.
23
utövas under lagarna.56
Argument om begreppets innebörd pendlar ofta mellan två lägen och
dessa är formell respektive materiell rättssäkerhet.57
Den formella rättssäkerheten innebär i princip att endast rättens beskaffenhet är i sikte, utan
att lägga någon särskild vikt överhuvudtaget vid rättens innehåll. Enligt denna uppfattning är
alltså rättens innehåll irrelevant från rättssäkerhetssynpunkt. Det ställs med andra ord inga
krav på att rättssystemet garanterar vissa etiska och sociala värden för att det ska anses vara
rättssäkert. Detta innebär härvid att om man ställer krav på dessa etiska och sociala värden
tillhör man anhängarna av uppfattningen som kallas den materiella rättssäkerheten.58
Angående den formella rättssäkerheten menar Lotta Vahlne Westerhäll, professor i socialrätt,
att i fall det inte går att förutsäga och i efterhand kontrollera utfallet av tillämpningen av en
lagregel, ska möjlighet finnas att klaga och begära ändring av det beslut man är missnöjd
med.59
Håkan Gustafsson, docent i allmän rättslära, skiljer inte på begreppen formell respektive
materiell rättssäkerhet utan binder samman de båda och talar istället om dess respektive sidor
eller aspekter. Gustafsson menar att rättssäkerhetsbegreppets grundval innebär att rätten ska
vara den överordnade principen vid maktutövning. Med andra ord innebär detta att den
offentliga makten ska utövas under lagarna, vilket kommer till uttryck i 1 kap. 1 § 3 st. RF.
Paragrafen uttrycker rättssäkerhets- och legalitetsprincipen. Denna princip avger nedåt vissa
mer specifika rättssäkerhetsgarantier så som formella krav på förutsebarhet och ett
säkerställande av innehållsmässig rättvisa. Här kan uttydas två sidor av rättssäkerheten, å ena
sidan förutsebarheten som syftar till formellt skydd gentemot godtycklig maktutövning och en
möjlighet till planmässigt handlande, å andra sidan detta säkerställande av innehållsmässig
rättvisa; den materiella rättssäkerheten. Den materiella rättssäkerheten siktar mot att de
rättsliga besluten ska vara materiellt korrekta, dock har den en vidare innebörd genom att
garantera vissa rättsliga, sociala eller etiska grundprinciper.60
Angående den formella rättssäkerheten, eller den formella aspekten av rättssäkerheten, anför
Gustafsson att denna innebär att de rättsliga besluten ska vara förutsebara och formellt
korrekta. Den som berörs av det rättsliga beslutet ska även ha kunskap om att detta beslut
bestämts i förväg och i en viss bestämd ordning. Rättssäkerheten består därvid i kravet på att
man som enskild individ ska kunna förutse beslutets konsekvenser, vilket därmed gynnar
planmässigt handlande. Detta motverkar formellt godtycklig maktutövning och skyddar
individen mot detta. Den materiella aspekten av rättssäkerhet innebär att rättsreglerna ej
åsidosätts eller att de ändras godtyckligt. Med andra ord innebär det att krav ställs på garantier
för rättens innehåll och på att samtliga relevanta rättsfakta klarlagts samt att dessa bedömts
riktiga. I en vidare mening speglar enligt Gustafsson rättssäkerhetens materiella aspekt den
juridiska ideologins rättviseuppfattning, det vill säga rättens och samhällets materiella värden
56
Zila, J., SvJT 1990, Om rättssäkerhet, s. 284. 57
Gustafsson, H., Rättssäkerhet och ”socialsäkerhet”- På spaning efter det begrepp som flytt, Retfaerd Nr. 56,
15. årgång 1992, s. 53. 58
Zila, J., SvJT 1990, Om rättssäkerhet, s. 287-288. 59
Vahlne Westerhäll. L., Den starka statens fall? s. 481. 60
Gustafsson, H. Rättssäkerhet och ”socialsäkerhet”- På spaning efter det begrepp som flytt, Retfaerd Nr. 56,
15. årgång 1992, s. 54.
24
så som rättvisa, likhet inför lagen och så vidare. Enligt rättssäkerhetens materiella aspekt
innebär det rättsliga beslutsfattandet att grundläggande normer och principer av etisk eller
social art beaktas i de rättsliga besluten.61
Aleksander Peczenik, professor i allmän rättslära, menar att det väsentliga innehållet i
rättssäkerhetsbegreppet omfattar kravet på att maktutövningen och rättsskipningen kan
förutses med stöd av rättsreglerna. Han menar även att maktutövningen och rättsskipningen
endast kan uppvisa en hög grad av förutsebarhet om både domstolar och myndigheter lojalt
tillämpar rättsreglerna. Reglerna måste enligt Peczenik vara tillräckligt exakta, generella och
stabila och han menar vidare att rättsreglerna får ändras men då inte hur fort som helst.
Rättsreglerna måste vara tillräckligt stabila för att på så sätt ge medborgarna en fast ram inom
vilken de kan planera sina handlingar. Vidare skriver Peczenik om förutsebarhet och rättvisa
och menar att rättstillämpningens förutsebarhet i vissa fall måste sammanjämkas med etik och
rättvisa. Han menar att rättssäkerheten förlorar sin poäng om myndigheter handlar orättvist
eller oetiskt och att det är i detta sammanhang man talar om materiell rättssäkerhet. Peczenik
menar att rättsskipning och myndighetsutövning ska grundas på en förnuftig avvägning
mellan hänsyn till förutsebarheten och andra etiska värden, då framför allt rättvisan och detta
är enligt honom poängen med materiell rättssäkerhet.62
3.4 Sammanfattning med kommentarer
Sambandet mellan legalitetsprincipen och rättssäkerhet tydliggörs om man ger
legalitetsprincipen den relativt enkla definitionen att all offentlig makt ska utövas under
lagarna och att rättsreglerna därav behöver vara precisa och fullständiga.63
Rättssäkerhet
innebär att rättsreglerna ska vara kontrollerbara och förutsebara samt att enskilda därmed ska
kunna planera sitt handlande.64
När det kommer till tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och
omsorg om dementa kan sägas att det är av vikt att det finns entydiga och precisa regler. Det
ska med hjälp av rättsreglerna kunna förutses användandet av tvångs- och skyddsåtgärder
inom demensvården. Rättssäkerheten för personer med demenssjukdom som bor på särskilt
boende är inte tillräckligt hög i fall tydliga och precisa regler saknas och även
legalitetsprincipen blir i dessa fall förbisedd. Saknas rättsregler som tydligt reglerar detta
förhållande blir inte heller användandet av tvångsåtgärder inom demensvården berättigat. För
att höja både rättssäkerheten för dessa individer och legaliteten krävs att möjligheter för
användandet av tvångs- och begränsningsåtgärder tydligt och fullständigt regleras i lag.
4 Aktuell lagstiftning på området
4.1 Inledning
I detta kapitel redogörs för lagstiftning som är av relevans för vård och omsorg om dementa.
Lagstiftningen i förevarande kapitel får anses relevant därför att den på något vis anses knyta
an till detta ämne och för att kunna uttyda gällande rätt på området. Regeringsformen och
61
Gustafsson, H., Rättssäkerhet och ”socialsäkerhet”- På spaning efter det begrepp som flytt, Retfaerd Nr. 56,
15, årgång 1992, s. 61. 62
Peczenik, A. m.fl., Löser juridiken demokratins problem, Demokratiutredningens skrift nr. 23, 1999, s. 21-22. 63
Se avsnitt 3.2. 64
Se avsnitt 3.3.
25
Europakonventionen berör ej vården i sig men stadgar enskildas konstitutionella rättigheter
som är av vikt för denna framställning.
I avsnitt 4.2 behandlas regeringsformen och dess konstitutionella skydd som följs av
Europakonventionen om de mänskliga fri- och rättigheterna i avsnitt 4.3. En genomgång av
relevanta bestämmelser i SoL görs i avsnitt 4.4. Vidare behandlas i avsnitt 4.5
förvaltningslagen och begreppet myndighetsutövning och i avsnitt 4.6 redogörs för
bestämmelser i HSL. Följaktligen redogörs för ställföreträdarmöjligheterna enligt FB i avsnitt
4.7. Nödrätten enligt BrB behandlas i avsnitt 4.8. Avslutningsvis i avsnitt 4.9 görs
sammanfattande kommentarer över rättsläget för att på så sätt försöka förtydliga hur rättsläget
ser ut avseende möjligheterna att använda av tvångs- och skyddsåtgärder i vård- och
omsorgen om dementa som bor på särskilt boende.
4.2 Regeringsformen
4.2.1 Allmänt
RF är en av Sveriges grundlagar och har ett antal bestämmelser om hur den offentliga
verksamheten ska utföras gentemot individer. Enligt 1 kap. 2 § 1 st. RF ska den offentliga
makten utövas med respekt för allas lika värde och för den enskilda människans frihet och
värdighet. Vidare stadgas att den offentliga verksamheten ska verka för social omsorg och
trygghet och för goda förutsättningar för hälsa, 1 kap. 2 § 2st RF. I RFs andra kapitel stadgas
bland annat bestämmelser om de kroppsliga fri- och rättigheterna.
4.2.2 Skydd mot kroppsliga ingrepp och skydd mot frihetsberövande
Det konstitutionella skyddet mot kroppsliga ingrepp och skydd mot frihetsberövande innebär
att dessa endast kan inskränkas genom lag eller genom en grundlagsändring enligt 2 kap. 20-
21 §§ RF. Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp,
enligt 2 kap. 6 § RF. Med kroppsligt ingrepp avses kirurgiska operationer, kastrering med
mera, men även läkarundersökningar och tagande av blodprov och fingeravtryck om dessa är
tvångsingripande.65
Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövande, enligt 2 kap. 8 § RF.
Skyddet mot frihetsberövande och rättigheten att röra sig fritt innehåller vissa begränsningar.
För att ge några exempel på fall som i lag tillåter frihetsberövande är reglerna om
fängelsestraff, häktning och andra former av tvångsomhändertaganden, exempelvis inom
sjukvården. Även reseförbud och skolplikten är former av begränsningar av rörelsefriheten.66
Begränsningar får endast göras för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt
samhälle, enligt 2 kap. 21 § RF. Vidare får begränsningen heller aldrig gå utöver vad som är
nödvändigt med hänsyn till ändamålet och inte sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot
den fria åsiktsbildningen. Den får ej heller handla i strid med Sveriges åtaganden på grund av
Europakonventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggande
friheterna, 2 kap. 19 § RF.67
Enligt förarbetena avses med frihetsberövande fall då någon är
65
Se Jermsten, Regeringsformen 2 kap 6 § lagkommentar not 25, (13 april 2012, Karnov Internet). 66
Se Jermsten, Regeringsformen 2 kap. 8 § lagkommentar not 32, (13 april 2012, Karnov Internet). 67
Läs mer om Europakonventionen i avsnitt 4.9.
26
förhindrad att lämna eller flytta sig utanför ett rum eller annat relativt starkt begränsat
utrymme.68
4.3 Europakonventionen om de mänskliga fri- och rättigheterna
Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande
friheterna (EKMR, SFS 1994:1219) med tilläggsprotokoll slår fast de fri- och rättigheter som
enligt artikel 1 EKMR ska vara tillförsäkrade varje person. Europakonventionen är en del av
svensk rätt och ska tillämpas som all annan nationell lagstiftning. Det kan i vissa fall vara så
att en företagen tvångsåtgärd bryter mot Europakonventionen om de mänskliga fri- och
rättigheterna.
Artikel 5 i konventionen stadgar att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet.
Denna artikel anger även att ingen får berövas friheten undantaget en rad fall som anges i
artikeln. Exempel på när någon får berövas friheten är enligt artikel 5:1 e) när någon är
lagligen berövad friheten för att förhindra spridning av smittosam sjukdom eller därför att han
är psykiskt sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare.
Konventionens artikel 8 anger rätten till skydd för privat- och familjeliv. Enligt artikel 8:1 har
var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens.
Exempel på åtgärder som inskränker denna rätt är tvångsmedicinering, avskiljning och
fastspänning enligt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT och lag (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård, LRV.69
Vidare anges i artikel 8:2 att offentlig myndighet inte får
inskränka åtnjutande av denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett
demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna
säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller
till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.
4.4 Socialtjänstlagen
4.4.1 Allmänt
Som ovan nämnts70
är det vanligt att en demenssjuk person bor på ett anpassat boende för
demenssjuka, då denne inte längre klarar av vardagliga sysslor eller att ta hand om sig själv.
Socialtjänstlagen erbjuder varje enskild den hjälp som behövs för att klara vardagen. I
förevarande avsnitt undersöks i fall SoL reglerar användandet av tvångsåtgärder mot dementa
personer vid särskilda boenden.
Socialtjänstlagen är till största delen en ramlag även om lagen erbjuder vissa
rättighetsbestämmelser. Rättighetsreglerna består bland annat av den enskildes möjlighet till
att överklaga beslut till domstol. I 1 kap. 1 § SoL anges socialtjänstens övergripande mål samt
de grundläggande värderingar som socialtjänsten ska bygga på. Samhällets socialtjänst ska
bygga på demokrati och solidaritet samt främja människors ekonomiska och sociala trygghet,
jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet.
68
Prop. 1975/76:209 s. 52. 69
SOU 2006:110 s. 181. 70
Se avsnitt 2.2.
27
Socialtjänstens verksamhet ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och
integritet. I 3 kap. 5 § SoL stadgas att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas
och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra
samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. Det är kommunerna som svarar
för socialtjänsten i sitt område och det hör även till kommunens ansvar att alla som vistas
inom kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver enligt 2 kap. 1 § SoL. SoL
innehåller inte några bestämmelser som ger nämnden befogenhet att använda någon form av
tvångsåtgärder då denna lag bygger på frivillighet. Sådana bestämmelser regleras i annan
lagstiftning, så som lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, och lag
(1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU.
4.4.2 Särskilda bestämmelser för äldre människor
I 5 kap. 4-6 §§ SoL finns särskilda bestämmelser för äldre människor. Enligt 5 kap. 4 § 1 st.
SoL ska socialtjänstens omsorg om äldre inriktas på att de äldre ska få leva ett värdigt liv och
att de ska känna välbefinnande, vilket är en värdegrund. Värdegrunden inom äldreomsorgen
är enligt förarbete att anse som en viktig del eftersom denna ligger till grund för att den äldre
ska få en bra livskvalitet. Det påverkar också bemötandet mellan de boende och personalen på
så sätt att personalen ges större insikt i hur den äldre personen vill få sina insatser utförda.71
Socialnämnden ska även, enligt andra stycket i samma paragraf, verka för att de äldre
människorna ska få möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha
en aktiv samt meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Vidare ska socialnämnden verka
för att äldre människor får bra bostäder, de ska även ge dem som behöver stöd och hjälp i
hemmet och annan lättåtkomlig service enligt, 5 kap. 5 § 1 st. SoL. I samma paragraf i stycke
2 stadgas att kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för
äldre människor som behöver särskilt stöd samt att den äldre människan så långt det är möjligt
ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.
Syftet med detta framhålls i förarbete vara att öka äldre personers inflytande över insatserna
som det beslutas om. Möjligheten att kunna påverka dessa insatser framhålls vara viktiga
oavsett om den äldre bor kvar hemma eller på ett särskilt boende.72
Enligt 5 kap. 6 § SoL ska socialnämnden göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i
kommunen för äldre samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om nämndens verksamhet på
detta område. Kommunen ska vidare planera sina insatser för äldre samt i planeringen
samverka med landsting och andra samhällsorgan och organisationer.
4.4.3 Handläggning och dokumentation
Bestämmelser om handläggning och dokumentation finns främst i 11 kap. SoL. I 11 kap. 1 §
SoL stadgas en utredningsskyldighet och denna innebär att socialnämnden utan dröjsmål ska
inleda en utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens
kännedom och som kan föranleda till någon åtgärd av nämnden. I 11 kap. 5-6 §§ SoL
föreskrivs en dokumentationsskyldighet och denna innebär att handläggning som rör enskilda
samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras
71
Prop. 2009/10:116 s. 23. 72
Prop. 2009/10:116 s. 35.
28
skriftligen. Dokumentationen ska utvisa beslut om åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska
omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga
förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Vidare ska
dokumentationen utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör
underrättas om journalanteckningar och andra anteckningar som förs om denne. Om den
enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas. Denna
dokumentationsskyldighet gäller även för enskilt bedriven verksamhet som står under
Socialstyrelsens tillsyn, detta enligt 7 kap. 3 § SoL. I ett meddelandeblad utgivet av
Socialstyrelsen föreskrivs att i fall tvång eller våld har använts av en anställd vid en akut
situation ska det som inträffat dokumenteras av berörd vårdpersonal enligt SoL. Att använda
tvång eller våld är att betrakta som en faktisk omständighet och en händelse av betydelse och
omfattas därav av 11 kap. 5-6 §§ SoL.73
I 11 kap. 7-8 §§ SoL stadgas att vissa av FLs bestämmelser ska tillämpas vid handläggning av
ärenden hos socialnämnden. Bland annat har den enskilde rätt till motivering och
underrättelse om beslut samt rätt att ta del av uppgifter.
4.5 Förvaltningslagen och begreppet myndighetsutövning
4.5.1 Inledning
Nedan följer en kort allmän beskrivning av FL och begreppet myndighetsutövning. Inom
exempelvis speciallagstiftningen LPT innebär vidtagna tvångsåtgärder myndighetsutövning. I
förevarande avsnitt görs ett försök till att utreda huruvida vård- och omsorgspersonal utför
myndighetsutövning i fall de vidtar en tvångsåtgärd mot en dement, som exempelvis
inlåsning.
4.5.2 Allmänt om FL och myndighetsutövning
Enligt 1 kap. 8 § RF ansvarar statliga och kommunala förvaltningsmyndigheter för den
offentliga förvaltningens verksamhet. Vidare framkommer det i kommunallagens (1991:900),
KL, 2 kap. 1 § att kommuner själva får ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse
som har anknytning till kommunens område eller deras medlemmar och som inte handhas av
staten. Det framkommer dock att förvaltningsuppgift som innefattar myndighetsutövning inte
får överlämnas till rättssubjekt utan lagstöd, enligt 12 kap. 4 § 2 st. RF. Begreppet
myndighetsutövning definieras ofta med hjälp av förarbeten till den gamla förvaltningslagen
(1971:290). Enligt denna lag avsågs med myndighetsutövning att ärendet ska innefatta
utövning av en befogenhet att bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinär
bestraffning eller annat jämförbart förhållande, och befogenheten ska utövas i förhållande till
enskild.74
Med annat jämförbart förhållande menas även att ett ärende som inte innefattar
förmån, rättighet, skyldighet eller disciplinär bestraffning, kan röra sig om
myndighetsutövning om det gäller ett offentligrättsligt ingrepp i enskilds ställning.75
Inom
socialtjänsten är beslut om olika former av bistånd och stöd exempel på myndighetsutövning,
likaså tvångsåtgärder enligt LVM eller LVU. Inom hälso- och sjukvården kan begreppet
73
Socialstyrelsen: Meddelandeblad Nr 2/2010, s. 5. 74
Prop. 1971:30 s. 331. 75
Prop. 1971:30 s. 333.
29
myndighetsutövning vara mer diffust, vissa åtgärder, exempelvis tvångsåtgärder enligt LPT,
är tydliga åtgärder som innebär myndighetsutövning. Själva vårduppgifterna och de beslut
som sker utifrån enbart medicinska indikatorer är dock sällan att anse som
myndighetsutövning.76
Den nu gällande förvaltningslagen är tillämpbar vid förvaltningsmyndigheternas
handläggning av ärenden enligt 1 § FL. Många gånger finns det bestämmelser i andra lagar
som kompletterar FL, som exempelvis SoL. FL är en subsidiär lag i förhållande till andra
lagar, vilket innebär att i de fall en annan lag avviker från en bestämmelse i FL gäller den
bestämmelsen, enligt 3 § FL. Av 3 § 2 st. FL framgår dock att bestämmelserna om
överklaganden i denna lag alltid är gällande om det behövs för att tillgodose rätten till
domstolsprövning av civila rättigheter eller skyldigheter, enligt artikel 6.1 i Europeiska
konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggande friheterna. Enligt 7
§ FL ska varje ärende där någon enskild är part handläggas så enkelt, snabbt och billigt som
möjligt utan att säkerheten eftersätts.
Om ärendet avser myndighetsutövning mot enskild ska en sökande, klagande eller annan part
i ärendet ges tillfälle att lämna uppgifter muntligen om denne vill det, om det kan ske med
hänsyn till arbetes behöriga gång, enligt 14 § FL. Uppgifter som en myndighet får på annat
sätt än genom en handling och som kan vara av betydelse för ärendets utgång ska antecknas
av myndigheten. Av 16 § FL framgår att en part har rätt att ta del av uppgifter som tillförts ett
ärende, om ärendet avser myndighetsutövning, dock med undantag av de begräsningar som
följer av 10 kap. 3 § i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
Beslut av myndighet som avser myndighetsutövning mot någon enskild ska innehålla skälen
för beslutet, enligt 20 § FL. Det finns undantag från detta, bland annat om beslutet inte går
någon part emot eller om ärendet är brådskande och då det inte finns tid till att utforma
skälen. Om beslutet går parten emot ska denne underrättas om hur denne kan överklaga, enligt
21 § 2 st. FL. De ovan anförda gäller inte, enligt 31 § FL, ärenden hos myndigheter i
kommuner och landsting där besluten kan överklagas genom laglighetsprövning.
Laglighetsprövning regleras i 10 kap. kommunallagen. Inte heller ärenden i första instans som
avser hälso- och sjukvård om myndighetens beslut kan överklagas på annat sätt än vad som
anges i 31 § FL, enligt 33 § FL. Detta syftar på överklaganden som kan ske med stöd av
bestämmelser i specialförfattning, som bland annat finns i LPT.
4.6 Hälso- och sjukvårdslag
4.6.1 Allmänt
HSL reglerar landstings och kommuners ansvar för hälso- och sjukvården och inriktar sig just
på offentlig vård inom landsting samt kommuner, men den gäller även för vård inom det
privata. Lagen innehåller även bestämmelser om organisationen av vården. I HSL kan man
även utläsa de övergripande målen med hälso- och sjukvården samt de krav som ställs på
vården. Lagen innehåller dock inga bestämmelser rörande tvångsvård eller
76
Prop. 1992/93:43 s. 22.
30
begränsningsåtgärder. Söker man att hitta bestämmelser vilka reglerar sådana åtgärder får
man leta i annan lagstiftning så som LPT eller LRV.
4.6.2 Relevanta bestämmelser i HSL
Enligt 1 § i HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda
och behandla sjukdomar och skador. Målen med hälso- och sjukvården stadgas i lagens 2 §
och de är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare ska vården
ges med respekt för människors lika värde och för den enskilde individens värdighet. Lagens
2 § stadgar även att den med det största vårdbehovet ska ges företräde till vård. I 2 a § 1 st.
HSL beskrivs de krav som ställs på hälso- och sjukvården och kan med andra ord sägas
beskriva vårdgivarens skyldigheter. Paragrafen föreskriver att hälso- och sjukvården ska
bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses, enligt 2 a § p. 1-5
HSL, att den särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose
patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vården ska vara lättillgänglig, bygga
på respekt för patientens självbestämmande och integritet, den ska främja goda kontakter
mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av
kontinuitet och säkerhet i vården. Vidare stadgar paragrafens andra stycke att vården och
behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och
att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Dessa punkter i 2 a §
HSL bygger på vad som i förarbete är att anse som god vård.77
Där det bedrivs hälso- och
sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god
vård ska kunna ges, enligt 2 e § HSL.
Enligt 18 § HSL ska varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en
sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § 2 st. eller 5 kap. 7 § 3 st. SoL eller som
efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § 1 st. 2
samma lag.
Med särskilda boendeformer avses bl.a. ålderdomshem, servicehus och gruppboende.78
4.7 Ställföreträdare enligt Föräldrabalken
4.7.1 Allmänt
Bestämmelser om ställföreträdare för vuxna, det vill säga god man eller förvaltare, finns
reglerat i föräldrabalkens 11 kapitel. Enligt 11 kap. 4 § 1 st. FB ska rätten om det behövs
anordna godmanskap i fall då någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat
hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin
egendom eller sörja för sin person. I förarbetena anges att en god man inte är aktuellt vid
alltför kortvariga sjukdomstillstånd, dock ställs inga krav på att detta tillstånd ska vara
permanent eller långvarigt. Sjukdomstillståndet kan vara av både kroppslig och psykisk
karaktär.79
77
Prop. 2005/06:115, s. 1. 78
Se Clevesköld, Socialtjänstlagen (13 april 2012, Zeteo) kommentaren till 5 kap. 5 §. 79
Prop. 1987/88:124 s. 138.
31
Ett beslut enligt 11 kap. 4 § 1 st. FB får ej meddelas utan samtycke från den till vilket
godmanskap ska anordnas om inte den enskildes tillstånd hindrar att dennes mening inhämtas.
Om en människa befinner sig i ett tillstånd som beskrivs i 11 kap. 4 § 1 st. FB, och denne är
ur stånd att vårda sig eller sin egendom får rätten besluta att anordna förvaltarskap för denne
enligt 11 kap. 7 § 1 st. FB. Enligt samma stycke ska förvaltarskap ej anordnas om det är
tillräckligt att god man anordnas eller att den enskilde på något annat och mindre ingripande
sätt får hjälp. Enligt paragrafens andra stycke ska förvaltarskapet anpassas till den enskilde
människans behov i varje särskilt fall och får begränsas till att avse viss egendom eller
angelägenhet eller egendom överstigande ett visst värde.
Torbjörn Odlöw, jur. kand., menar att behovsrekvisitet i 11 kap. 4 § 1 st. FB markerar att ett
anordnade av ställföreträdarskap är subsidiär åtgärd. Detta innebär att den endast får tillämpas
om den enskildes hjälpbehov inte kan lösas på annat sätt. Även om den berördas tillstånd
omfattas av sjukdomstillståndet i 11 kap. 4 § 1 st. FB och även om denne behöver hjälp får
inte ställföreträdarskap anordnas om hjälpen kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt.80
Enligt 11 kap. 9 § har förvaltaren inom ramen för förvaltaruppdraget ensam rådighet över den
enskildes egendom och företräder denne i alla angelägenheter som omfattas av uppdraget.
Huvudprincipen framhålls i förarbete vara att det bör vara domstolen som avgör omfattningen
av förvaltaruppdraget.81
4.7.2 Ställföreträdares befogenheter avseende vård och omsorg
Den svenska lagstiftningen behandlar inte gode mäns eller ställföreträdares befogenheter
avseende vård och omsorg om personer de företräder.82
I en statlig utredning framhålls att
utgångspunkten torde vara att medicinska vård- och behandlingsåtgärder är av en så personlig
art att en självständig beslutanderätt inte kan anses föreligga ens för en förvaltare och i vart
fall inte i situationer då personen vilken denne företräder skulle motsätta sig vården. Det kan
även utläsas att gällande rätt sannolikt inte skulle tillerkänna fullmäktigen någon
beslutanderätt i en patients ställe.83
Utredningens ståndpunkt är att en ställföreträdare inte har
behörighet att legitimera åtgärder som innebär indirekt eller direkt tvång eller ett
frihetsberövande av fullmaktsgivaren. Hänvisning sker till att sådana åtgärder inte får utföras
utan specifikt lagstöd.84
Odlöw diskuterar även rättsläget om fullmakter i hälso- och sjukvården och menar att en
fullmäktig inte borde ges allomfattande beslutanderätt i frågor som rör vård och behandling
när fullmaktsgivarens rättsliga beslutsförmåga har avtagit. Odlöw menar att skälen för detta är
att det saknas motstående intressen i en sådan situation i och med att det endast är patientens
hälsa och dennes intresse av att själv få bestämma om sina angelägenheter rörande vård och
ingrepp som är av betydelse.85
80
Odlöw, T., Ställföreträdare för vuxna – kamrer eller handledare? (diss), s. 193. 81
Prop. 1987/88:124 s. 146. 82
Ds 2003:47 s. 128-129. 83
SOU 2004:112 s. 577-578. 84
SOU 2004:112 s. 452. 85
Odlöw, T., Ställföreträdare för vuxna – Kamrer eller handledare?(diss), s.91.
32
I Sverige har tidigare en del lagändringar beslutats för att förstärka individers ställning i
vården, bland annat i fråga om rätten till information om och inflytande över valet av
behandling. Dock har inom omsorgen inga särregler instiftats beträffande vuxna personer som
till följd av skada eller sjukdom inte kan tillgodogöra sig information om och ta grundad
ställning till sitt behov av vård och omsorg, exempelvis vid demens. I den svenska
lagstiftningen finns följaktligen inte reglerat under vilka förutsättningar vuxna personer med
nedsatt beslutsförmåga får ges vård och omsorg utan att uttalat samtycke getts från den
enskilde. Närstående till den sjuke får inte ställning som legala ställföreträdare och de har
därmed inte befogenhet att besluta eller ge samtycke till vård och omsorg. Närstående kan
höras om upplysningar som kan tänkas motsvara den enskildes vilja och att insatser
därigenom eventuellt kan ges genom presumerat samtycke.86
I detta hänseende överensstämmer inte den svenska rätten med artikel 6 i Europarådets
konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och människans värdighet med
avseende på tillämpningen av biologi och medicin.87
Denna konvention88
behandlar frågan
om ställningen inom hälso- och sjukvårdens område för personer med nedsatt beslutsförmåga
och som på grund av detta inte kan lämna ett giltigt samtycke.89
Konventionen lämnar inget
utrymme för insatser utan giltigt samtycke förutom undantaget då det föreligger en
nödsituation90
. I konventionen anges särskilda förutsättningar för vård av dessa personer som
inte kan lämna ett giltigt samtycke. Konventionens artikel 6 anger skydd för personer som inte
kan lämna ett giltigt samtycke och enligt artikel 6 p. 3 ska i de fall då en vuxen enligt lag
saknar förmåga att ge samtycke till ingreppet på grund av psykiskt handikapp, sjukdom eller
liknande orsak får ingreppet endast företas med bemyndigande av dennes ställföreträdare eller
av en myndighet, en person eller en instans som lagen föreskriver. Vidare anges i samma
artikel att den enskilde så långt som möjligt ska delta i samtyckesförfarandet. I artikel 9
stadgas att hänsyn ska tas till tidigare uttryckta önskemål angående medicinska ingrepp, om
enskilde vid tiden för ingreppet inte är i stånd att uttrycka sina önskemål.
4.8 Brottsbalken
4.8.1 Inledning
Det förekommer som sagt att vård- och omsorgspersonal tar till vissa åtgärder för att skydda
den som lider av demens, så som att låsa dörrar eller fastspänning. Syftet med dessa åtgärder
är att skydda den dementa och avsikterna är goda. Dock kan det i vissa fall innebära tvång
gentemot den demenssjuke. Vad vårdpersonalen i vissa situationer försvarar dessa företagna
åtgärder med är att de handlat i nöd eller nödvärn. I brottsbalkens 24 kapitel finns de allmänna
grunderna för ansvarsfrihet för handlingar som företagits i nöd. Dessa kommer presenteras i
avsnitt 4.8.2. I avsnitt 4.8.3 presenteras brotten olaga tvång och olaga frihetsberövande samt
vad dessa innebär.
86
Ds 2003:47 s. 128-129. 87
Ds 2003:47 s. 129. 88
Se utdrag ur denna i bilaga 1. 89
Om samtycke se avsnitt 2.6.3. 90
Nödsituation torde i detta hänseende likställas med nödsituationer enligt 24 kap. 1 och 4 §§ BrB.
33
4.8.2 Nödrätten
24 kap. 1§ 1 st. BrB stadgar att en gärning som någon begår i nödvärn utgör brott endast om
den med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och omständigheterna i
övrigt är uppenbart oförsvarlig. Enligt paragrafens andra stycke föreligger nödvärnsrätt vid
fyra olika situationer. En situation då det föreligger rätt till nödvärn är när ett påbörjat eller
överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom sker, exempelvis om en demenssjuk
blir aggressiv och våldsam genom att slå personal eller någon annan medboende. Med
brottsligt angrepp förstås ett angrepp som uppfyller rekvisiten för ett brott, däribland uppsåts-
eller oaktsamhetsrekvisitet.91
Bestämmelsen i 24 kap. 1 § BrB innebär att handlingar som någon begår i nödvärn utgör brott
endast om handlingen med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och
om omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarlig. Detta innebär att nödvärnsrätten inte
är knuten till vad som i det enskilda fallet kan behövas för att avvärja det brottsliga angreppet,
med andra ord kan lagen tillåta den angripne att gå utöver vad som fordras för att avvärja det
brottsliga angreppet. Detta förutsatt att det ej är uppenbart oförsvarligt.92
Enligt 24 kap. 4 § BrB ska en gärning som någon, i annat fall än som nämnts tidigare i detta
kapitel, begår i nöd utgör brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada
som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oförsvarlig. Vidare stadgas i paragrafens
andra stycke att nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt av
rättsordningen skyddat intresse.93
Denna nödbestämmelse är subsidiär i förhållande till 24
kapitlets 1-3 §§. Detta innebär att den inte ska tillämpas om ansvarsfrihet kan inträda enligt 1-
3 §§. I ett förarbete till BrB framhålls att bestämmelsen är avsedd att erbjuda en regel för fall
av intressekollision. Det framhålls att det vid en sådan situation är fråga om två intressen som
kolliderar och som båda skyddas av rättsordningen, samt att den fara som hotar det ena
intresset endast kan avstyras genom intrång i det andra intresset. De av rättsordningen
skyddade intressen som stadgas i paragrafen är liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt
intresse. Det framkommer även att nöd kan föreligga även vid andra situationer, således även
när andra intressen är hotade. På grund av detta framhålls i propositionen att paragrafen
lämnar ett utrymme för nödhandling som företas av annan orsak. Vad som härvid menas
framhålls i propositionen vara allmänna intressen, dock framhålls att intresset i ett sådant fall
ska vara av synnerlig vikt för att ansvarsfrihet ska inträda.94
Exempel på en intressekollision
är då vårdpersonal sätter sina egna intressen åt sidan för att skydda den demenssjuke. Detta
kan exempelvis inträffa då en demenssjuk vill gå ut i bitande kyla och därmed riskera att frysa
ihjäl, personalen hindrar då denne från att gå ut genom att låsa dörren.
Till skillnad från nödvärnsbestämmelsen krävs enligt 24 kap. 4 § BrB inte att faran
uppkommit på grund av ett brottsligt angrepp för att nödrätt ska anses föreligga.
Förutsättningen för ansvarsfrihet enligt denna paragraf är att handlingen företagen i nöd måste
anses försvarlig. Utrymmet för att företa nödhandlingar är mer snävt än vid
91
Prop. 1993/94:130 s. 28. 92
Prop. 1993/94:130 s. 29. 93
Asp, P. m.fl., Kriminalrättens grunder, s. 241. 94
Prop. 1993/94:130 s. 34.
34
nödvärnshandlingar. Därmed åligger det den nödställde att i större utsträckning sätta sina egna
intressen åt sidan än för den som är i en nödvärnssituation. Det gäller att handlingen som
någon företar i nöd har ett intresse som är av betydligt större vikt än det som offras.
Nödbestämmelsen är avsedd att tillämpas endast i undantagsfall.95
Den kan med andra ord
inte åberopas för rutinmässiga åtgärder som återkommer eller för en mer långvarig
tvångsutövning. För att åberopa bestämmelsen måste åtgärden vara av ren tillfällig art och
man får från fall till fall avgöra huruvida situationen är sådan att man kan åberopa
nödbestämmelsen. Det måste således göras en avvägning om regeln kan åberopas för att
exempelvis förhindra en demenssjuk från att lämna bostaden.96
Det är sålunda enligt 24 kap. 4 § BrB inte brottsligt att även utan den enskildes samtycke
agera så att man räddar dennes liv eller hälsa. Det kan exempelvis gälla om den enskilde är så
starkt förvirrad att denne inte klarar att ensam ta sig fram i trafiken eller kan befaras hamna
vilse och utsätta sig för risken att förfrysa. I sådana klara nödsituationer får tvångsåtgärder
följaktligen tillgripas för att rädda liv eller hindra den enskilde från att skada sig själv eller
någon annan. Situationen måste vara sådan att det finns en allvarlig och överhängande fara för
liv eller hälsa. Av betydelse för ställningstagandet huruvida en tvångsåtgärd kan anses som
försvarlig är bland annat den somatiska sjukdomens art samt vilken typ av åtgärd det gäller.97
En nödsituation kan föreligga väldigt ofta när ett relevant intresse på något sätt är i fara.
Begränsningen ligger snarare i försvarlighetsbedömningen än i avgränsningen av vad som är
att anse som en nödsituation.98
Försvarlighetsbedömningen ska bland annat ske med
beaktande av farans beskaffenhet. Under farans beskaffenhet beaktas bland annat vilken typ
av intresse som hotas samt hur akut faran är. Liv och hälsa har allmänt sett en större betydelse
än egendom.99
4.8.3 Olaga tvång och olaga frihetsberövande
Om en företagen åtgärd anses utgöra tvång regleras detta bland annat i brottsbalken. I BrBs
fjärde kapitel finns bestämmelser som utgör kränkningar av den enskildes handlings- och
rörelsefrihet. I 4 kap. 2 § BrB hittas bestämmelsen som utgör brottet olaga frihetsberövande.
Paragrafen stadgar bland annat att den som för bort eller spärrar in någon eller på annat sätt
berövar honom eller henne friheten, döms för olaga frihetsberövande. I 4 kap. 4 § BrB hittas
bestämmelsen som utgör brottet olaga tvång. Paragrafen stadgar att den som genom
misshandel eller eljest med våld eller genom hot om brottslig gärning tvingar annan att göra,
tåla eller underlåta något ska dömas för olaga tvång.
För att det ska vara fråga om ett olaga frihetsberövande enligt 4 kap. 2 § BrB ska offret i
princip fullkomligt förlora sin rörelsefrihet. Detta genom att hindras från att röra sig från en
plats till en annan, exempelvis genom att bli inlåst, bortförd, bunden, bevakad eller att
nödvändiga framkomstmedel, som exempelvis rullstol, undanröjs. Ett frihetsberövande
behöver inte vara långvarigt utan kan vara korvarigt. Dock utgör inte exempelvis en tillfällig
95
Prop. 1993/94:130 s. 35. 96
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7, Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 11. 97
Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7, Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 11. 98
Asp, P. m.fl., Kriminalrättens grunder, s. 243. 99
Asp, P. m.fl., Kriminalrättens grunder, s. 245.
35
fasthållning ett frihetsberövande, detta kan istället innebära olaga tvång enligt 4 kap. 4 § BrB.
Ett samtycke från den person som utsätts för frihetsberövandet gör att handlingen inte
omfattas av olaga frihetsberövande, enligt 4 kap. 2 § BrB och är med andra ord rättsenlig. Det
krävs dock att samtycket är giltigt100
, detta innebär bland annat att den som samtycker till
handlingen är medveten om frihetsberövandets konsekvenser.101
Med olaga tvång enligt 4 kap. 4 § BrB avses personer som utsätts för våld eller hot om
brottslig gärning tvingas att göra, tåla eller underlåta något. Exempel på tvång kan vara att
man blir tvingad att ta av sig kläderna eller som ovan nämnts bli tillfälligt fasthållen. Tvång
kan ses som antingen relativt eller absolut. Med relativt tvång avses att någon blir tvingad till
att antingen göra eller inte göra något. Personen tvingas till ett ställningstagande och följa
tvångsutövarens önskemål. Med absolut tvång förstås tvång som utförs utan att som tvånget
utförs mot kan agera. Således måste den tvingade personen underkasta sig tvångsutövaren och
tvånget.102
I fråga om vad som är att anse som tvång bör hänföras bestämmelserna 2 kap. 6 och 8 §§ RF
vilka ger varje enskild skydd mot kroppsligt ingrepp och frihetsberövande.
4.9 Sammanfattning och kommentarer av rättsläget
Varje individ erhåller från RF ett skydd mot kroppsliga ingrepp och ett skydd mot
frihetsberövande. Med kroppsliga ingrepp avses bland annat kirurgiska operationer eller
tagande av blodprov. Enligt förarbetena avses med frihetsberövande fall då någon är
förhindrad att lämna eller förflytta sig utanför ett rum eller annat relativt starkt begränsat
utrymme. Dessa fri- och rättigheter kan endast inskränkas genom lag.103
Det är kommunen som svarar för socialtjänsten och som enligt HSL ska erbjuda en god hälso-
och sjukvård för de som bor på särskilda boenden. Varken SoL eller HSL innehåller några
bestämmelser som reglerar användande av tvångsåtgärder inom vård- och omsorg om de som
har demenssjukdom på särskilda boenden.104
I fall då en tvångsåtgärd företas inom
demensvården ska den dokumenteras.105
Av ovanstående beskrivning av begreppet
myndighetsutövning dras slutsatsen att vårdpersonalen ej utför myndighetsutövning i sitt
arbete, även i fall då det rör sig om tvångsåtgärder mot den demenssjuke, det vill säga
åtgärder vidtagna utan samtycke.106
Inom omsorgen har inga regler instiftats beträffande vuxna personer som på grund av sin
demenssjukdom inte kan tillgodogöra sig information om eller ta grundad ställning till sitt
behov av vård och omsorg. Det finns med andra ord inte reglerat i lagstiftningen under vilka
förutsättningar personer med nedsatt beslutsförmåga får ges vård och omsorg utan att
samtycke har getts från den enskilde. 107
Den svenska lagstiftningen behandlar inte gode mäns
100
Vad som avses med giltigt samtycke se avsnitt 2.6.3. 101
Jareborg, N., Brotten I, s. 269-271. 102
Jareborg, N., Brotten I, s. 266. 103
Se avsnitt 4.2. 104
Se avsnitt 4.4 och 4.6. 105
Se avsnitt 4.4.3. 106
Se avsnitt 4.5. 107
Om samtycke se avsnitt 2.6.3.
36
eller ställföreträdares befogenheter rörande vård och omsorg om personer vilka de företräder.
Ställföreträdare har inte behörighet att legitimera åtgärder som innebär indirekt eller direkt
tvång eller ett frihetsberövande av fullmaktsgivaren. Detta beror på att sådana åtgärder inte
får utföras utan specifikt lagstöd, enligt 2 kap. 20-21 §§ RF. Närstående till den demenssjuke
får inte ta ställning som legal ställföreträdare och de har inte någon rätt att besluta om eller
samtycka till vård och omsorg.108
I svensk lagstiftning saknas reglering avseende användandet av tvångs- och skyddsåtgärder
inom demensvården på särskilda boenden, det vill säga åtgärder vidtagna utan samtycke från
den demente. Det förekommer dock att vård- och omsorgspersonal tar till sådana åtgärder för
att av olika anledningar skydda den demente, som exempelvis i caset109
som nämns ovan.
Personalen försvarar dessa utförda åtgärder med att de handlat i nöd eller nödvärn enligt de
bestämmelser som återfinns i 24 kap. 1 och 4 §§ BrB. I förarbeten framhålls att
nödvärnsbestämmelser inte kan åberopas för rutinmässiga åtgärder som återkommer eller för
en mer långvarig tvångsutövning. Situationen ska även vara sådan att det finns en allvarlig
och överhängande fara för liv eller hälsa. För att åberopa nödrätten krävs att åtgärden är av
ren tillfällig art och man från fall till fall får avgöra huruvida situationen är sådan att man kan
åberopa nödrätten, exempelvis för att förhindra att en dement lämnar boendet och går ut i
bitande kyla.110
I fall då personal åberopar nödrätten och den faktiskt inte är tillämpbar torde
personalen göra sig skyldiga till olaga tvång eller olaga frihetsberövande.111
Det enda reglerade stöd som finns i svensk lagstiftning för att använda tvångs- eller
skyddsåtgärder inom demensvården är att åberopa nödrätten. Detta trots att det tydligt stadgas
i vår grundlag att inskränkningar i skyddet mot kroppsliga ingrepp och skyddet från
frihetsberövande endast får göras genom lag. Utöver detta stadgas i Europakonventionen om
de mänskliga fri- och rättigheterna att var och en har rätt till sitt privat- och familjeliv, sitt
hem och sin korrespondens och att denna rätt får endast inskränkas genom lag. Åtgärder som
inskränker denna rätt är exempelvis fastspänning och tvångsmedicinering.112
Vårdpersonal
har med andra ord inte någon befogenhet att använda tvångs- och skyddsåtgärder mot
personer med demenssjukdom förutom i de fall då nödrätten enligt 24 kap. 1 och 4 §§ BrB
kan åberopas. Att använda tvångs- eller begränsningsåtgärder inom demensvården strider
därmed inte bara mot vår grundlag utan även Europakonventionen om de mänskliga fri- och
rättigheterna.
En mer ingående diskussion av rättsläget och återkoppling till demens, rättsäkerhets- och
legalitetsprincipen kommer att föras i uppsatsens avslutning. Vart gränsen går för när en
åtgärd övergår till tvång avses även att diskuteras däri.
5 Tillsyn och ansvar
108
Se avsnitt 4.7. 109
Se avsnitt 2.7. 110
Se avsnitt 4.8. 111
Se avsnitt. 4.8.3. 112
Se avsnitt 4.3.
37
5.1 Inledning
Detta kapitel behandlar tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt
ansvarsfrågan när det kommer till företagna tvångsåtgärder. Utöver detta behandlas JO:s
funktion i korthet.
Inledningsvis i avsnitt 5.2 kommer en kort genomgång av tillsynen över socialtjänsten samt
innebörden av en Lex Sarah- anmälan. Därefter i avsnitt 5.3 följer en beskrivning av tillsynen
över hälso- och sjukvården. I avsnitt 5.4 görs ett försök till att reda ut vem som står som
ansvarig när det kommer till vidtagna tvångsåtgärder.
5.2 Tillsyn över socialtjänsten
Socialstyrelsen har den centrala tillsynen över socialtjänsten i hela landet, enligt 13 kap. 1 §
SoL, men har även tillsyn över verksamhet enligt LSS, 25 § LSS. Socialstyrelsen ger också
allmänna råd om hur socialtjänstlagen ska tillämpas. Tillsyn enligt denna lag innebär
granskning av att den verksamhet som avses i 13 kap. 1 § SoL uppfyller krav och mål enligt
lagar och andra föreskrifter samt beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter, enligt
13 kap. 2 § SoL.
JO utses av riksdagen enligt 13 kap. 6 § RF. JO:s huvudsakliga uppgift är att kontrollera att
författningar följs samt att saklighet och opartiskhet råder i de verksamheter som faller under
JO:s område. Socialtjänsten är en kommunal myndighet som står under JO:s tillsyn. I JO:s
verksamhet läggs stor vikt på det individrättsliga perspektivet och det är i
rättssäkerhetsperspektivet som JO har sin stora uppgift. JO möjliggör för allmänheten att
reagera på myndigheters genomförande och tillämpning av lagstiftningen.113
5.2.1 Lex Sarah
Utöver tillsynen finns det även bestämmelser i SoL och LSS om att de som är verksamma
inom omsorgen om äldre personer eller personer med funktionshinder har ansvar för att
rapportera till berörd socialnämnd eller till den som bedriver enskild verksamhet om det råder
missförhållanden, detta ansvar stadgas i 14 kap. 3 § SoL och i 24 b § LSS och kallas för Lex
Sarah.114
Ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, ska dokumenteras,
utredas och avhjälpas eller undanröjas utan dröjsmål enligt 14 kap. 6 § SoL. Ett allvarligt
missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande ska snarast anmälas till
Socialstyrelsen och anmälan ska göras av socialnämnden, den som bedriver enskild
verksamhet eller statens institutionsstyrelses ledning enligt 14 kap. 7 § SoL.
Bestämmelsen infördes efter att allvarliga brister hade avslöjats inom äldreomsorgen, då en
sköterska berättade om vanvård av de boende på sin arbetsplats.115
Denna bestämmelse
ålägger var och en som är verksam inom omsorg om äldre att se till att de enskilda får god
omvårdnad och att de lever under trygga förhållanden. Denna anmälningsskyldighet gäller de
som arbetar inom både offentlig och privat verksamhet samt även frivilliga.116
113
Åström, K., Socialtjänstlagstiftningen i politik och förvaltning (diss), s. 177. 114
SOU 2006:110 s. 141. 115
SOU 2006:110 s. 146. 116
Prop. 2009/10:131 s. 1-2.
38
5.3 Tillsyn över hälso- och sjukvården
Av 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, framgår det att hälso- och sjukvården
och dess personal står under Socialstyrelsens tillsyn. Tillsynen omfattar all verksamhet inom
hälso- och sjukvården oavsett driftsform. Syftet med tillsynen är att undvika och förebygga
skador och risker som kan förekomma inom vården. Socialstyrelsen har även till uppgift att
kontrollera att kravet på god vård tillgodoses och ska verka som ett stöd för den som bedriver
verksamheten samt för personalen.117
Om Socialstyrelsen skulle upptäcka att det råder missförhållanden inom en verksamhet kan
den beordra vårdgivaren att avhjälpa de rådande missförhållandena och även sätta ut vite,
enligt 7 kap. 24 § PSL. Skulle det ändå inte följas, och missförhållandena är allvarliga har
Socialstyrelsen rätt att förbjuda hela eller delar av verksamheten. Skulle dock
missförhållandena utgöra någon direkt fara för patientens liv eller hälsa har Socialstyrelsen
rätt att, utan föreläggande, förbjuda hela eller delar av verksamheten, enligt 7 kap. 26 och 27
§§ PSL. För att möjliggöra tillsynsverksamheten är det krav på att den som ämnar bedriva
verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens tillsynsområde anmäler detta till
Socialstyrelsen, enligt 2 kap. 1 § PSL, just för att Socialstyrelsen ska ha kännedom om de
verksamheter den har tillsyn över.
5.4 Ansvar
På Socialstyrelsens hemsida kan utläsas att alla beslut som fattas inom hälso- och sjukvården
samt socialtjänsten ska ha stöd i gällande författningar. Det framhålls att beslut som innebär
tvång eller frihetsinskränkning som saknar stöd i lag strider mot regeringsformen.
Socialstyrelsen framhåller att de som har ansvar för att det inte fattas eller tillämpas beslut i
verksamheten som saknar stöd i gällande författningar är verksamhetschefen inom hälso- och
sjukvården och socialnämnden respektive huvudmannen för enskild verksamhet. Dessa har
även ansvar för att rutiner som finns i hälso- och sjukvården och socialtjänsten har stöd i
gällande författningar.118
Detta har Socialstyrelsen velat förtydliga efter upphävandet av
SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17.
Vidare anförs HSL och SoL bygger på frivillighet och att detta innebär att man inte kan företa
åtgärder mot den enskilde personens vilja. Innebörden av detta blir att den enskildes säkerhet
måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården och
socialtjänsten. Socialstyrelsen anför att det är vårdgivaren och socialnämnden respektive
huvudmannen för en enskild verksamhet som har ansvaret för att insatser är av god kvalitet
samt att det bedrivs ett systematiskt kvalitetsarbete. De ansvariga ska även se till att
verksamheten har tillräcklig bemanning, att personalen har rätt kompetens för deras
arbetsuppgifter som ska utföras samt att verksamheten bedrivs i lämpliga lokaler som
tillgodoser de krav som ställs i HSL och SoL.119
117
Prop. 2009/10:210 s. 126-127. 118
Socialstyrelsen., Föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder upphävda (SOSFS: 1980:87 och SOSFS
1992:17). Hämtat från www.socialstyrelsen.se, frågor och svar, (19 april 2012). 119
Socialstyrelsen., Föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder upphävda (SOSFS: 1980:87 och SOSFS
1992:17). Hämtat från www.socialstyrelsen.se, frågor och svar, (19 april 2012).
39
5.5 Sammanfattning
Socialstyrelsen har den centrala tillsynen över socialtjänsten i hela landet och ger även
allmänna råd om hur SoL ska tillämpas. Tillsynen innebär att kontrollera att verksamheterna
under socialtjänstens verksamhetsområde tillämpar lagar och föreskrifter på ett korrekt sätt.
Även JO utövar tillsyn över socialtjänsten som är en kommunal myndighet. JO får ses som en
möjlighet för allmänheten att reagera på myndigheters genomförande och tillämpning av
lagstiftningen.120
Utöver denna tillsyn finns även bestämmelser i SoL och LSS om att de som är verksamma
inom vård och omsorg om äldre personer eller personer med funktionshinder har ansvar att
anmäla till socialnämnden eller till den som bedriver enskild verksamhet om det råder
missförhållanden. Denna anmälan kallas för Lex Sarah. Denna skyldighet ålägger var och en
som är verksam inom omsorg om äldre att se till att de enskilda får god omvårdnad och att de
lever under trygga förhållanden.121
Tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal utövas av Socialstyrelsen. Tillsynen
omfattar all verksamhet inom hälso- och sjukvården oavsett driftsform. Socialstyrelsen har
även som uppgift att kontrollera att kravet på god vård tillgodoses. I fall det skulle råda
missförhållanden inom en verksamhet kan Socialstyrelsen beordra vårdgivaren att avhjälpa de
rådande missförhållandena och även sätta ut vite.122
Alla beslut som fattas inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten ska ha stöd i gällande
författningar. Socialstyrelsen framhåller att de som har ansvar är verksamhetschefen inom
hälso- och sjukvården och socialnämnden respektive huvudmannen för enskild verksamhet
för att det inte fattas eller tillämpas beslut i verksamheten som saknar stöd i gällande
författningar. Dessa ansvarar även för att rutiner som finns i hälso- och sjukvården samt
socialtjänsten har stöd i gällande författningar. Det är även dessa som har ansvaret för att
insatser är av god kvalitet samt att det bedrivs ett systematiskt kvalitetsarbete. De ansvariga
ska även se till att verksamheten har tillräcklig bemanning, att personalen har rätt kompetens
för deras arbetsuppgifter samt att verksamheten bedrivs i lämpliga lokaler som tillgodoser de
krav som ställs i HSL och SoL.123
6 Avslutning
6.1 Inledning
I följande kapitel kommer ett de lege ferenda- resonemang att föras utifrån vad som tidigare i
uppsatsen anförts. Återkoppling till caset och fallbeskrivningarna kommer att genomföras. I
det avslutande avsnittet sammanfattas och tydliggörs svaren på de frågeställningar som ställts
upp i den inledande delen av uppsatsen.124
Detta för att uppnå uppsatsens syfte.
120
Se avsnitt. 5.2. 121
Se avsnitt 5.2.1. 122
Se avsnitt 5.3. 123
Se avsnitt 5.4. 124
Se avsnitt 1.2.
40
6.2 Kommentarer
Det står klart att fler och fler insjuknar i demens varje år och siffran kommer troligtvis bara att
öka. Många personer med demenssjukdom har varaktig nedsatt beslutsförmåga, vilket innebär
att det är svårt att ta beslut angående sin hälsa och sitt leverne. Vardagliga sysslor blir
problematiska utan hjälp eller stöd. Detta leder till att dessa personer i vissa fall får flytta till
särskilda boenden där det redan finns inbyggda regler och rutiner. Som ovan nämnts, i bland
annat avsnitt 2.6, kan situationer uppstå som innebär att vård- och omsorgspersonalen vidtar
åtgärder som kan innebära tvång gentemot den demenssjuke, det vill säga åtgärder vidtagna
utan giltigt samtyckte från den demente. Vård- och omsorgspersonalen tvingas hela tiden ta
ställning till hur de ska skydda de demenssjuka som exempelvis riskerar att ramla eller att gå
ut i bitande kyla och frysa ihjäl. Personalen kan i dessa situationer åberopa nödrätten enligt 24
kap. 1 och 4 §§ BrB för att kunna vidta åtgärder som exempelvis sänggrind eller inlåsning i
ett försök att hindra att den demenssjuke skadar sig.
6.2.1 Samtycke eller tvång?
Begreppen bristande beslutsförmåga eller nedsatt beslutsförmåga används för att benämna
demenssjuka personers förmåga att ge sitt samtycke till en tvångs- eller begränsningsåtgärd.
Som ovan nämnts finns det flera utgångspunkter i fråga om hur en bedömning kan göras
huruvida en åtgärd är att anse som tvång eller ej. För att ett samtycke ska vara giltigt ska det
ha lämnats av någon som har behörighet att förfoga över det aktuella intresset och att denne
person är kapabel att förstå betydelsen av det samt att denne givits insikt om relevanta
omständigheter. Samtycket ska även för giltighet föreligga vid tidpunkten då åtgärden företas,
det ska med andra ord hela tiden föreligga vid åtgärder som företas under en längre tid. När en
demenssjuk person är i ett sådant stadium av sjukdomen att dennes beslutsförmåga är så pass
nedsatt att det uppstår problem när beslut ska tas om dennes angelägenheter kan man fråga sig
om ett giltigt samtycke överhuvudtaget kan föreligga.125
En fråga torde vara om dem demente
faktiskt är kapabel att förstå betydelsen av sitt samtycke och om denne har insikten om
relevanta omständigheter. I realiteten torde en dement efter en kort tid glömma bort att denne
gett ett samtycke på grund av dåligt minne. En följdfråga blir då om en dement person faktiskt
kan lämna ett giltigt samtycke eller ej.
Som Torbjörn Tännsjö exemplifierar då hälso- och sjukvårdspersonal ger nödvändig medicin
till patienten genom att blanda den i kaffet torde detta i alla fall ur en etisk synvinkel vara
godtagbart. Medicinerna är nödvändiga för denne persons hälsa och torde därmed också vara
juridiskt accepterade. En sådan åtgärd borde således inte bli föremål för olaga tvång126
. Även
Tännsjö menar att det måste accepteras att det finns ett visst utrymme för moraliskt
försvarliga avvikelser från lagen. Åtgärder som vidtas för att underlätta för personalen borde
dock inte ses som godtagbara varken ur juridisk eller etisk synvinkel då dessa varken torde
skydda eller hjälpa den demenssjuke.127
125
Se avsnitt 2.6.3. 126
Om olaga tvång se avsnitt 4.8.3. 127
Se exemplet i avsnitt 2.6.2.
41
6.2.2 Den aktuella lagstiftningen rörande demensvård
Av tidigare anförda redogörelse över lagstiftning som berör demensvården kan dras slutsatsen
att det i svensk författning saknas reglering avseende användandet av tvångs- och
skyddsåtgärder inom demensvården. Det förekommer dock att personalen ändå tar till sådana
åtgärder för att skydda den enskilde och försvarar dessa åtgärder med att de handlat i nödrätt.
Exempel på sådana åtgärder är inlåsning, fastspänning eller sänggrind som vidtagits utan
samtycke. Nödrätten, enligt 24 kap. 1 och 4 §§ BrB, ska inte åberopas för rutinmässiga
åtgärder som återkommer eller för långvarig tvångsutövning, åtgärden ska med andra ord vara
av ren tillfällig art för att nödrätten ska vara tillämpbar. I fall då nödrätten åberopas ska
situationen vara sådan att en allvarlig och överhängande fara för liv eller hälsa föreligger. Vid
situationer då nödrätten åberopas men ej är tillämpbar torde personalen göra sig skyldiga till
olaga tvång eller olaga frihetsberövande enligt 4 kap. 2 och 4 §§ BrB. Exempelvis torde en
vårdpersonal göra sig skyldig till olaga frihetsberövande om denne låser in en dement trots att
den demenssjukes liv eller hälsa inte är i fara.
Varken SoL eller HSL innehåller bestämmelser som reglerar användandet av tvångsåtgärder
inom demensvården på särskilda boenden. Båda dessa lagar bygger på frivillighet och för att
finna bestämmelser som reglerar tvångsåtgärder inom vård och omsorg får man söka i annan
lagstiftning så som LVM och LVU. Dessa speciallagstiftningar innehåller bestämmelser som
möjliggör användandet av tvångsåtgärder, exempelvis 15 § LVU och 4 § LVM. HSL
föreskriver att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, det
vill säga att den bland annat ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet. Vården och behandlingen ska så långt som möjligt utformas och genomföras i
samråd med patienten och olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt
sätt.128
Det kan tyckas underligt att speciallagstiftning rörande tvångsåtgärder finns, som
exempelvis LPT och LVU, men att det saknas motsvarande lagstiftning som reglerar
användandet av tvångsåtgärder inom demensvården. Detta förhållande borde bli ifrågasatt då
det får anses att demensvården är minst lika viktig som de områden som har en
specialreglering avseende tvångsåtgärder.
Huruvida företagandet av tvångsåtgärder kan uppfylla kravet på god vård och omsorg enligt
HSL är tveksamt. Å ena sidan torde en tvångsåtgärd kunna utgöra ett slags skydd för den
enskilde och därmed falla in under god vård även då samtycke saknas. Exempelvis vid
användandet av sänggrind för att undvika att den demente ramlar ur sängen flera gånger. Å
andra sidan får det anses att vissa vidtagna åtgärder varken med eller utan samtycke inte kan
falla in under vad som är att anse som god vård och omsorg i fall dessa åtgärder inte står i
proportion till vad man vill uppnå med åtgärden. Exempelvis då man låser in någon för att
hindra denne från att gå ut men när det eventuellt hade räckt med en mindre ingripande åtgärd
för att nå samma syfte med åtgärden.
För att återkoppla till begreppet myndighetsutövning och att vårdpersonal inte anses utöva
detta kan det tyckas att även detta är svårt att ta ställning till.129
Å ena sidan borde en vidtagen
tvångsåtgärd underställas tillsyn och anses som myndighetsutövning, å andra sidan är det som
128
Se avsnitt 4.4 och 4.6. 129
Se avsnitt 4.5.
42
ovan nämnts problematiskt att avgöra när en åtgärd övergår till tvång. Återigen uppkommer
frågeställningen huruvida en dement person kan ge ett giltigt samtycke till en åtgärd. Skulle
slutsatsen dras att dementa personer inte kan ge ett giltigt samtycke på grund av nedsatt
beslutsförmåga torde alla vidtagna åtgärder anses som tvång och därmed behöva underställas
tillsyn. En sådan situation torde bli invecklad och problematisk när det exempelvis kommer
till mekaniska åtgärder så som speciella kläder eller sänggrind för att förhindra att en person
exempelvis ramlar. Det som vill sägas är att en sänggrind kan behövas dras upp och ned ett
ganska stort antal gånger per dag, och ska då varje ”drag” behöva underställas någon slags
tillsyn torde detta bli både tidskrävande och i längden ohållbart. Därmed får det anses behövas
en klar och precis definition av vad som är att anses som en tvångsåtgärd men detta borde inte
vara möjligt att genomföra då personer uppfattar olika åtgärder på olika sätt, det vill säga att
en person kan uppleva en åtgärd som traumatisk medan en annan person inte gör det. Möjligt
vore eventuellt om en gradering av tvångsåtgärder ställdes upp där man dels tog hänsyn till
hur ingripande åtgärder det rör sig om och dels hur den enskilde upplever åtgärderna.
6.2.3 Dokumentationen
I fall då tvång eller våld används av vårdpersonal gentemot den dementa ska det som inträffat
dokumenteras enligt 11 kap. 5 § SoL. Socialstyrelsen har framhållit att en vidtagen åtgärd
som kan anses utgöra tvång är en händelse av betydelse och denna ska dokumenteras.130
En
fråga som därmed uppkommer är vem dokumentationen faktiskt är till för? Socialstyrelsen
utövar tillsynen av verksamheten, men frågan är om och hur ofta de läser dessa dokument och
kontrollerar dessa situationer? Vem avgör i efterhand om nödrätten som åberopades vid en
viss situation var tillämpbar? En möjlighet skulle kunna vara att, om man hänför detta till
tanken om gradering av tvångsåtgärder, att endast de tvångsåtgärder som är av ”högre grad”
dokumenteras och sedan underställs tillsyn och kontroll. Exempelvis skulle inlåsning kunna
anses som en tvångsåtgärd av högre grad, medan en sänggrind skulle kunna anses som en
lägre grad och därmed inte omfattas av dokumentationsskyldigheten. Dock bör återigen
poängteras att åtgärder upplevs olika av olika personer.
6.2.4 Ställföreträdare enligt BrB
Den svenska lagstiftningen reglerar som nämnts inte ställföreträdares befogenheter avseende
vård och omsorg om personer de företräder. I en utredning131
avseende frågor om förmyndare
och ställföreträdare för vuxna framhålls ståndpunkten vara att en ställföreträdare ej har
behörighet att legitimera åtgärder som innebär indirekt eller direkt tvång eller ett
frihetsberövande av fullmaktsgivaren med hänvisning till att sådana åtgärder inte får utföras
utan specifikt lagstöd. Den svenska lagstiftningen reglerar inte under vilka förutsättningar
vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga får ges vård och omsorg utan att samtycke getts
från den enskilde. Anhöriga till den demente får inte ta ställning som legala ställföreträdare
och därmed har de inte befogenhet att besluta eller ge samtycke till vård eller omsorg.132
Om
en demenssjuk inte längre kan besluta i frågor avseende vård och omsorg borde det finnas en
reglering avseende denna situation. Om den demente inte kan ge ett giltigt samtycke borde
130
Se avsnitt 4.4.3. 131
SOU 2004:112, för närmare beskrivning se avsnitt 4.7. 132
Se avsnitt 4.8.2.
43
möjligheten finnas att tidigare i livet besluta att någon annan får ge ett giltigt samtycke å
dennes vägnar. I vissa situationer kan det tyckas att de närmsta anhöriga, vilket oftast torde
vara familjen, skulle kunna ge ett giltigt samtycke men då uppkommer i sin tur frågan
huruvida familjen är den enskildes närmsta anhöriga eller ej. Det finns situationer när familjen
inte är de närmsta anhöriga och eventuellt inte ser till den dementes bästa och vem ska då
avgöra om en sådan situation föreligger? Detta leder till att man inte kan ge familjen
ställningen som legala ställföreträdare per automatik.
Angående avsaknaden av reglering avseende ställföreträdares befogenheter när det kommer
till vård och omsorg om personer de företräder överensstämmer i detta hänseende inte den
svenska rätten med Europarådets konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna
och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin. Som
tidigare nämnts anger konventionens artikel 6 p. 3 att i det fall då en vuxen enligt lag saknar
förmåga att ge samtycke till ingreppet på grund av psykiskt handikapp, sjukdom eller
liknande orsak får ingreppet endast företas med bemyndigande av dennes ställföreträdare,
myndighet, en person eller en instans som lagen föreskriver.133
Det kan ifrågasättas varför
den svenska rätten inte speglar vad som stadgas i denna konvention. Det får tyckas att denna
konvention tydliggör vikten av att förhållandet då någon inte kan lämna ett giltigt samtycke
på grund av nedsatt beslutsförmåga regleras i svensk författning.
6.2.5 Regeringsformen, Europakonventionen och de rättsliga principerna
I 2 kap. 6 och 8 §§ RF stadgas det konstitutionella skyddet mot kroppsliga ingrepp och skydd
mot frihetsberövande, det vill säga att alla människor är gentemot det allmänna skyddad mot
detta i Sverige.134
Artikel 5 och 8 i Europakonventionen om de mänskliga fri- och
rättigheterna stadgar även grundläggande rättigheter så som frihet och personlig säkerhet samt
var och ens rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens.
Dessa rättigheter som RF och EKMR erbjuder kan endast inskränkas genom stöd i lag enligt 2
kap. 20-21 §§ RF samt artikel 8:2 i EKMR.135
Detta innebär att utövandet av tvångsåtgärder
inom demensvården saknar lagstöd och får därmed anses inte bara bryta mot vår grundlag
utan även Europakonventionen. Då vårdpersonal vidtar tvångsåtgärder och åberopar nödrätten
och i fall denna inte är tillämpbar torde därmed åtgärden innebära ett brott mot de mänskliga
fri- och rättigheterna samt vår grundlag.
I RF anges hur den offentliga verksamheten ska utövas gentemot individer. I 1 kap. 1 § RF
stadgas att den offentliga makten ska utövas under lagarna. Detta är en grund i vårt statsskick
och paragrafen ger uttryck för legalitetsprincipen. Denna princip är starkt sammankopplad
med begreppet rättssäkerhet som i denna uppsats getts innebörden förutsebarhet och
kontrollerbarhet. För att kunna förutse och kontrollera konsekvenser av lag förutsätts att
rättsreglerna är klara och precisa.136
Associerar man detta till det ovan nämnda kan tyckas att
legalitetsprincipen blir förbisedd och någon vidare rättssäkerhet torde inte erbjudas inom
demensvården. I och med att vidtagna tvångsåtgärder inom demensvården saknar lagstöd
133
Se avsnitt 4.8.2. 134
Se avsnitt 4.2.2. 135
Se avsnitt 4.3. 136
Se avsnitt 3.2 och 3.3.
44
upprätthålls inte legalitetsprincipen och inte heller finns några klara och precisa rättsregler för
att kunna förutse när en tvångsåtgärd kommer eller får vidtas. Maktutövningen ska kunna
förutses med stöd av rättsregler och så är alltså inte fallet när det kommer till användandet av
tvångsåtgärder inom demensvården på särskilda boenden. För att höja rättssäkerheten för
demenssjuka som bor på särskilda boenden och för att upprätthålla legalitetsprincipen krävs
att möjligheterna för att vidta tvångs- och begränsningsåtgärder tydligt och fullständigt
regleras i lag. Detta för den demenssjukes rättssäkerhet, men även för vårdpersonalens skull.
Även vårdpersonalen borde ges trygghet och vägledning i hur de får handla i vissa situationer
i sitt arbete. En lagreglering avseende detta torde ge trygghet både för den enskilde och
dennes anhöriga samt för vårdpersonalen.
6.2.6 Ansvaret
Socialstyrelsen och JO utövar tillsynen över hälso- och sjukvården och deras funktion får ses
som viktiga och bör därmed inte förändras.137
Att försöka besvara frågan vem som är ansvarig
för företagna tvångsåtgärder har varit problematiskt då det inte gått finna ett tydligt och klart
svar på denna fråga. På Socialstyrelsens hemsida framkommer att det är verksamhetschefen
inom hälso- och sjukvården och socialnämnden respektive huvudmannen för enskild
verksamhet som ansvarar för att det inte fattas eller tillämpas beslut i verksamheten som
saknar stöd i gällande författning.138
En följdfråga blir då om det är dessa som kommer att få
stå till svars för en otillåten åtgärd. Det har inte gått att finna något rättsfall där denna fråga
behandlats. Detta förhållande torde ha sin grund i att det saknas lagstiftning som reglerar
användandet av tvångsåtgärder inom demensvården. Så som presenterats i caset i avsnitt 2.7.2
gör sig inte kommunen skyldig till olaga tvång eller olaga frihetsberövande enligt 4 kap. 2 och
4 §§ BrB, utan får endast en tillsägelse av Socialstyrelsen om att åtgärda missförhållandena
som råder. Vidare om kommunen ej avhjälper dessa missförhållanden hotar Socialstyrelsen
kommunen med ett vitesföreläggande. Detta tyder på att det ej är exempelvis undersköterskan
som utför tvångsåtgärden som blir ansvarig för den otillåtna tvångsåtgärden. Det torde vara så
att man genom att låsa in någon mot dennes vilja gör sig skyldig till olaga frihetsberövande
enligt 4 kap. 2 § BrB, men så är ej fallet i detta case.
Det bör bli tydligare vem som ansvarar för vidtagna tvångsåtgärder inom demensvården, det
vill säga åtgärder vidtagna utan samtycke från den demente, och det borde finnas någon slags
kontroll som bedömer huruvida nödrätten enligt 24 kap. 1 och 4 §§ BrB är tillämpbar vid
sådana situationer eller ej. Skulle användandet av tvångsåtgärder inom demensvården
lagregleras torde inte nödrätten åberopas på samma sätt som den gör idag. Det torde i sin tur
leda till att personalen inte behöver ta ställning till huruvida de kan åberopa nödrätten eller ej
vid företagandet av tvångsåtgärder. Eventuellt vore det lämpligt att den som faktiskt företar en
otillåten tvångsåtgärd får stå till svars för denna. Dock får tyckas att vårdpersonal ska bli
utbildad i hur rättsläget ser ut och att det är de själva som sedan får stå till svars för sina
handlingar. Det får tyckas ligga ett ansvar på varje vårdpersonal att ha tillräcklig insikt om
vad för konsekvenser ett visst handlande kan föranleda. Detta torde leda till färre vidtagna
tvångsåtgärder mot dementa.
137
Se avsnitt 5.2. 138
Se avsnitt 5.4.
45
6.2.7 Caset och fallbeskrivningarna
För att återkoppla till caset och fallbeskrivningarna kan sägas att det i fallet som uppdagades
av Uppdrag granskning tydligt förekom att otillåtna tvångsåtgärder vidtogs, det vill säga
inlåsning av dementa.139
Detta fall får sägas vara långt ifrån juridiskt godtagbart samt även ur
en etisk synvinkel. Det finns inget lagstöd för att låsa in dementa personer i fall som dessa.
Visserligen torde även ekonomiska aspekter spela in när det kommer till
personalbemanningen men sådant borde aldrig vara anledningen till att dementa personer inte
får den hjälp de behöver eller att de låses in. Ekonomiska resurser borde inte reflektera
användandet av tvångsåtgärder inom demensvården, med andra ord borde inte tvångsåtgärder
vidtas på grund av neddragna resurser eller för att kompensera och underlätta för personalen.
Till det första påhittade fallet om Astrid får det tyckas som tidigare anförts att
tvångsmedicinera någon för att få i denne livsnödvändiga mediciner är godtagbart.
Visserligen kan det hänföras till att vara tvång, men får tyckas vara av en så mild grad att det
inte bör ses som en otillåten tvångsåtgärd mot den enskilde. En sådan vidtagen åtgärd som i
fallet Astrid bör därmed ses som juridiskt godtagbar. Även nödrätten torde vara tillämpbar i
detta fall eftersom åtgärden leder till att hon blir av med sin infektion som i värsta fall skulle
kunna göra Astrid mycket sjuk. Fallet Erik däremot bör ej ses som en juridiskt godtagbar
åtgärd. Att låsa in Erik mot hans vilja på grund av personalbrist är som ovan nämnts inte att
anse som godtagbart ur varken juridisk eller etisk synvinkel och torde heller inte uppfylla
kravet på god vård och omsorg enligt HSL. I Eriks fall torde inte vårdpersonalen kunna
åberopa nödrätten i och med att situationen inte är av tillfällig art utan rutinmässig.140
Att
personalen åberopar nödrätten för att på så sätt underlätta sitt arbete får inte anses vara
juridiskt försvarbart.
6.3 Avslutande kommentarer
För åter knyta an till uppsatsens syfte som var att synliggöra huruvida svensk författning
reglerar användandet av tvångsåtgärder inom demensvården vid särskilda boenden får
återigen sägas att svensk författning inte reglerar detta förhållande. Det enda stöd
vårdpersonalen har i svensk författning för att vidta tvångsåtgärder mot den demenssjuke är i
fall då nödrätten enligt 24 kap. 1 och 4 §§ BrB kan tillämpas. Nödrätten får ej vara av
rutinmässig art utan ska endast åberopas vid rent tillfälliga situationer och då en allvarlig och
överhängande fara för liv eller hälsa finns.141
I och med avsaknaden av lagstiftning som reglerar tvångsutövningen får det anses att
rättssäkerheten nedsätts och hotas för både den demenssjuke och vårdpersonalen. Enligt 2
kap. 20-21 §§ RF ska tvångsåtgärder som inskränker skyddet mot kroppsliga ingrepp och
frihetsberövande ha stöd i lag och så är inte fallet i Sverige idag. Legalitetsprincipen blir
därmed förbisedd då denna innebär att all offentlig makt ska utövas under lagarna, enligt 1
kap. 1 § 3 st. RF. Utöver detta innebär att företagandet av tvångsåtgärder inom demensvården
även strider mot artikel 5 och 8 i Europakonventionen om de mänskliga fri- och rättigheterna.
139
Se avsnitt 2.7.2. 140
Se avsnitt 2.7.3. 141
Om nödrätt se avsnitt 4.8.2.
46
Då det saknas lag som reglerar detta förhållande blir det problematiskt att fastställa vem som
ansvarar för otillåtna tvångsåtgärder mot dementa. Efter att caset uppmärksammades i SVTs
Uppdrag granskning krävde Socialstyrelsen att de demenssjuka inte skulle låsas in mot sin
vilja och att bemanningen skulle förstärkas för att råda bot på dessa missförhållanden. Om
kommunen inte genomförde dessa krav hotade Socialstyrelsen med vite.142
I detta fall verkar
det som att kommunen inte gör sig skyldiga till lagbrottet olaga frihetsberövande utan endast
får en varning om en påföljd i form av vite. Att låsa in någon mot dennes vilja är ett
frihetsberövande och man borde då göra sig skyldig till olaga frihetsberövande enligt 4 kap. 2
§ BrB. Självfallet ska inte kommunen dömas för olaga frihetsberövande på grund av att en
annan person beslutat om en tvångsåtgärd som inte är tillåten. Det borde vara den person som
utför dessa åtgärder som får stå till svars för handlingen. Dock bör denne person ges
utbildning om det aktuella rättsläget och eventuella påföljder av ett visst handlande.
Avslutningsvis kan sägas att det finns ett stort behov av lagstiftning som reglerar
möjligheterna att vidta tvångsåtgärder inom demensvården vid särskilda boenden. Det får
sägas att en sådan lagstiftning ökar rättssäkerheten både för den demenssjuke och för vård-
och omsorgspersonalen. Även anhöriga torde ges en trygghet i och med en eventuell
lagstiftning angående tvångsåtgärder inom demensvården.
142
Se case i avsnitt 2.7.2.
47
7 Källförteckning
Offentligt tryck
Propositioner
Prop. 1971:30, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om allmänna
förvaltningsdomstolar, m.m.
Prop. 1975/76:209, om ändring i regeringsformen.
Prop. 1987/88:124, om god man och förvaltare.
Prop. 1992/93:43, Ökad konkurrens i kommunal verksamhet.
Prop. 1993/94:130, ändringar i brottsbalken m.m.
Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.
Prop. 2009/10:116, Värdigt liv i äldreomsorgen.
Prop. 2009/10:131, Lex Sarah och socialtjänsten – förslag om vissa förändringar.
Prop. 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn.
Statens offentliga utredningar
SOU 2004:112. Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna.
SOU 2006:110. Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom.
Departementsserien
Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård – Samhällets insatser för personer med
demenssjukdomar och deras anhöriga.
Socialstyrelsen
Meddelandeblad Nr 2/2010 (2010).
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010. (2010).
Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen (2000).
Socialstyrelsen., Föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder upphävda (SOSFS: 1980:87 och
SOSFS 1992:17), www.socialstyrelsen.se, (19 april 2012).
48
Socialstyrelsen., Förtydligande om lås, larm och bälten, 2010, www.socialstyrelsen.se, (11
april 2012).
Socialstyrelsen., Hälso- och sjukvårdsstatistikens termer, begreppsdefinitioner och regelverk
(Lf98), 2002, www.socialstyrelsen.se, (17 maj 2012)
Övrigt
Peczenik Aleksander, Nergelius Joakim & Wiklund, Ola. Löser juridiken demokratins
problem? Demokratiutredningens skrift nr. 23.
Litteratur och tidskrifter
Litteratur
Asp, Petter, m.fl., Kriminalrättens grunder, Uppsala, Iustus, 2010.
Jareborg, Nils., Brotten I – Grundbegrepp: Brotten mot person, Stockholm, Norstedts Förlag,
1984.
Lundh, Bengt & Malmquist, Jörgen., Medicinska ord, Lund, Studentlitteratur, 2005.
Marcusson, Lena (red.)., Offentligrättsliga principer, Uppsala, Iustus, 2012.
Melin, Else., Handbok i demens, Stockholm, Kommentus, 2004.
Odlöw, Torbjörn., Ställföreträdare för vuxna – Kamrer eller handledare? (diss), Stockholm,
Jure Förlag AB, 2005.
Tännsjö, Torbjörn., Tvång i vården, Stockholm, Thales, 1995.
Vahlne Westerhäll, Lotta., Den starka statens fall? – En rättsvetenskaplig studie av svensk
social trygghet 1950-2000, Stockholm, Norstedts Juridik AB, 2002.
Warnling-Nerep, Wiweka, m.fl., Statsrättens grunder, Stockholm, Norstedts Juridik, 2005.
Westerhäll, Lotta., Den svenska socialrätten, Stockholm, Norstedts Förlag, 1990.
Åström, Karsten., Socialtjänstlagstiftningen i politik och förvaltning – En studie av parallella
normbildningsprocesser (diss), Lund, Studentlitteratur, 1988.
Tidskrifter
Gustafsson, Håkan., Rättssäkerhet och ”socialsäkerhet”, Retfaerd 1992, s. 53-61.
Karlsson, Stig & Sandman PO., Fysiska begränsningar inom äldrevården före respektive efter
ädelreformen, Vård, Spri, 1998;1, s. 96-104.
49
Peczenik, Aleksander., Juridikens allmänna läror, SvJT 2005, s.249-250.
Zila, Josef., Om rättssäkerhet, SvJT 1990, s. 284-288.
Internetkällor
Bagge, Peter., Demenssjuka inlåsta – och lämnade ensamma på natten, 2010, www.svt.se,
(21 mars 2012).
Svenskt demenscentrum., Vad är demens? 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012).
Svenskt demenscentrum., Symtom, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2102).
Svenskt demenscentrum., Förvirringstillstånd, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars
2012).
Svenskt demenscentrum., Bo kvar hemma (ordinärt boende), 2008, www.demenscentrum.se,
(26 mars 2012).
Svenskt demenscentrum., Särskilt boende, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012).
SVT., Piteå kommun hotas av vite för inlåsning av dementa, 2011, www.demenscentrum.se,
(21 mars 2012).
WHO., International Classification of Diseases (ICD), www.who.int, (14 maj 2012).
Lagkommentarer
Se Clevesköld, Socialtjänstlagen (13 april 2012, Zeteo) kommentaren till 5 kap. 5 §.
Se Jermsten, Regeringsformen 2 kap. 6 § lagkommentar not 25, (13 april 2012, Karnov
Internet).
Se Jermsten, Regeringsformen 2 kap. 8 § lagkommentar not 32, (13 april 2012, Karnov
Internet).
50
Bilaga 1
Utdrag ur Europarådets konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och
människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin
Artikel 6
Skydd för personer som inte kan ge sitt samtycke
1. Med undantag av vad som anförs i artiklarna 17 och 20 nedan får ett ingrepp endast
företas på en person som saknar förmåga att lämna samtycke, om ingreppet är till stor
nytta för honom eller henne.
2. I de fall då en underårig enligt lag saknar förmåga att ge sitt samtycke till ingreppet, får
detta endast företas med bemyndigande av hans eller hennes ställföreträdare eller av en
myndighet eller en person eller en instans som lagen föreskriver. Den underåriges
uppfattning skall ges större tyngd i takt med den underåriges stigande ålder och
mognadsgrad.
3. I de fall då en vuxen enligt lag saknar förmåga till samtycke till ingreppet på grund av
psykiskt handikapp, sjukdom eller liknande orsak får ingreppet endast företas med
bemyndigande av hans eller hennes ställföreträdare eller av en myndighet eller en person
eller en instans som lagen föreskriver. Den berörda personen skall så långt möjligt delta i
samtyckesförfarandet.
4. Den ställföreträdare, myndighet, person eller instans som nämns i punkterna 2 och 3
ovan skall på samma villkor erhålla den information som avses i artikel 5.
5. Det samtyckesförfarande som avses i punkterna 2 och 3 ovan får när som helst
återkallas för att tillvarata den ifrågavarande personens bästa.
Artikel 9
Tidigare uttryckta önskemål
Hänsyn skall tas till tidigare uttryckta önskemål om medicinska ingrepp, om patienten vid
tiden för ingreppet inte är i stånd att uttrycka sina önskemål.