Tvångsvård i Finland

Mikael Riska

Psykiater, Helsingfors, Finland

06.12.2013

Tvångsvårdskriterier

• En person kan intas för psykiatrisk vård på sjukhus oberoende av sin vilja endast om följande tre villkor uppfylls:

• 1. Hon/han konstateras vara mentalsjuk• 2. Hon/han är pga. sin mentalsjukdom i behov

av vård så att om hon/han inte får vård skulle det väsentligen förvärra hennes/hans mentalsjukdom eller allvarligt äventyra andras hälsa eller säkerhet

• 3. Andra mentalvårdstjänster är inte lämpliga att användas eller är otillräckliga

Mentalsjukdom (sinnessjukdom)

• Med det medicinska begreppet mentalsjukdom avses en sådan allvarlig störning av den mentala hälsan i vilken en uppenbar störning av verklighetsuppfattningen förekommer. Störningen kan anses vara psykotisk

• Enligt nuvarande klassifikation av sjukdomar kan följande tillstånd anses som dylika störningar: olika deliriösa tillstånd, olika former av schizofreni, organiska och andra vanföreställningssyndrom, en del av de allvarliga depressionerna, bipolära sjukdomar, svåra former av demens samt andra psykoser

Vård oberoende av patientens egen vilja

• sker alltid på psykiatrisk sjukhusavdelning• processen innehåller fyra olika steg:• 1) M1-remiss = observationsremiss (tvångsvårdsremiss) – remiss till

psykiatriskt sjukhus• 2) intagning till psykiatriskt sjukhus, mottagande läkaren ställer

patienten under observation• 3) observationstid på fyra dygn: läkaren samt personal på

psykiatrisk avdelning observerar patientens psykiska tillstånd • M2-utlåtande = observationsutlåtande : avdelningsläkaren skriver i

slutet av observationsperioden på basen av iakttagelserna ett utlåtande om patientens psykiska tillstånd och rekommenderar bindande eller befriande beslut

• 4) M3- utlåtande : avdelningens överläkare gör på basen av M2-utlåtandet beslut om vård oberoende av patientens egen vilja eller ett befriande beslut- skrivs samma dag som M2:an.

M1- remiss

• kan skrivas av läkare tex. på hälsovårdscentralen, annan läkarmottagning, somatiskt sjukhus eller under hembesök

• pat far alltid med ambulans till sjukhuset• vid behov ber man om tjänstehjälp från polisen• remissen skrivs om:• läkaren misstänker att patienten är psykotisk• patienten behöver omedelbar psykiatrisk sjukhusvård• patienten vägrar själv fara till sjukhuset• ifall patienten går med på att fara frivilligt till sjukhuset

skrivs B1-remiss =vanlig remiss

Observation

• mottagande läkare på psykiatriskt sjukhus värderar situationen och:

• ställer patienten under observation eller• intar patienten till sjukhuset på frivillig vård (om

patienten har ändrat sig ) eller• intar inte patienten (om patienten inte ändå

verkar att behöva sjukhusvård)• Observationstiden är upp till fyra dygn lång och

sker alltid på psykiatrisk avdelning• Läkaren och vårdpersonalen observerar

patientens psykiska tillstånd

M2-, M3-utlåtande• avdelningsläkaren skriver på basen av observationerna på

avdelningen ett M2-utlåtande där patientens tillstånd beskrivs, pat:s vårdmotivation värderas och tvångsvårdskriterierna gås igenom

• i M2-utlåtandet rekommenderas som slutsats ett beslut om vård oberoende av patientens egen vilja eller befriande beslut

• överläkaren fyller i M3-utlåtandet och gör beslutet om vården• patienten har rätt att överklaga beslutet till Länsrätten• tvångsvårdsbeslutet kan vara i kraft i 3 månader, sedan behövs ett

nytt ställningstagande• genast om tvångsvårdskriterierna inte mera uppfylls måste man

göra ett friande beslut

• ibland måste man ställa en frivilligt intagen patient under observation – tex. om en psykotisk patient som kommit frivilligt till sjukhuset vill avbryta vården och läkaren anser att vården måste fortsätta. I psykiatrisk slang talar man då om ”kapning”. I sådana fall behövs ingen M1-remiss, utan man skriver i journalen att patienten from. den dagen sätts under observation.

Patientfall(Pekka)

• En drygt 40-årig med grundsjd:n Bipolär störning. Insjuknat för drygt 10 år sedan.

• Frånskild, har två barn i tonårsåldern. Bor numera ensam. Arbetade tidigare inom sociala sektorn. Varit sjukpensionerad i flera år. Närmaste anhörig är mamman, som han har kontakt med varje vecka.

• P har haft flera vårdperioder på sluten avdelning de senaste åren pga självskadebeteende.

• Har även alkoholmissbruk, missbruk av lugnande mediciner samt sömnproblematik. Instabila drag.

patientfall fortsätter:

• P:s problematik är att han vid alkohol- och pillermissbruk, samt när han får för lite sömn, återkommande får självskadebeteende eller ”elaka tankar” som han själv uttrycker det.

• I år flera självmordsförsök: skurit sig i armen, medicinöverdoseringar, försökt hänga sig. Blivit tvångsinlagd på klinik i USA pga suicidalitet, då han besökte en vän där.

• Medicinering: olantsapin 30mg x1, Litium 300mg+600mg samt lamotrigin 200mg x2.

patientfall forts.

• P:s aktuella vårdperiod började i höst pga självdestruktivitet och djup depression. Vården inleddes på frivillig grund. Han sökte i början vassa föremål eller elledningar att skada sig själv med. Han ville bort från avdelningen.Sattes under observation. Vid ett tillfälle försökte han hänga sig på avdelningen. Han har vårdats mot sin vilja, men ej behövt isoleras.

• aktuella situationen: P säger sig må bättre. Självmordstankarna har stegvis avtagit. Ångesten minskat o. sömnrytmen har blivit bättre. Planeras en rehabiliteringsperiod för personer med missbruksproblematik.

Pekkas tankar om tvångsvård:

• ”Tvångsvård väcker många känslor bla. frustration, ilska, rädsla och lättnad. Frustration över att inte fysiskt komma nån vart, att vara inlåst. Frustrationen och den makt man utsätts för föder ilska. Makten är lik en förälders makt över ett spädbarn.Spädbarnets tillit till sina föräldrar är total. Tvångsvård är även det ett totalt omhändertagande, men med den skillnaden att tilliten inte är total, utan full av tvivel. Detta föder rädsla och misstro gemtemot allt och alla. När man kommit över frustrationen, ilskan och rädslan kan man känna lättnad. En lättnad över att kunna ta emot hjälp”.

MAPA

• Management of Actual or Potential Aggresssion

• Skolningsmetod som utvecklats för att förebygga våldsamma situationer samt att ge en trygg vård.

• Utvecklats i England, Reaside rättspsykiatriska klinik, början på 90-talet.

• Började tillämpas i Finland, Kellokoski sjukhus ,1999.

MAPA forts.

• Kursen innehåller en teoretisk del samt en praktisk del. En vecka lång (40h): teori 8h,

• begrepp som aggressivitet och vid vilka situationer som denna kan komma fram.

• Praktisk del: 28h (hur man bemöter en aggressiv patient, hur man håller fast utan att skada), hur man lösgör sig från en patient som angriper(4h).

• för vårdpersonal, specialmedarbetare o. läkare• www.mapa.fi

Tvångsåtgärder sammanlagt (isolering, bältesisolering)per 100 000 invånare/år

• Österrike 580• Tyskland 314• Norge 149,8• Holland 128,4• Finland 128,1• Schweiz 100,8• England* 52,4 – 77,2• Spanien 45,2• Nya Zeeland 41,2• Japan 16,1• Island 0

*två sjukhusområden

Steinert T. et al.Soc.Psychiat Epidemiol 2010;45:889-97

Erfarenheter från Jyväskylä

• Nätverksmöte i Imatra 14-15.11.2013 gällande temat : Reducering av tvång inom psykiatrin.

• Kangasvuori sjukhus: mottagningsenhet,• 16pat.platser, 27st sjukskötare/vårdare,• 7st vårdare på morgonen, 5 st på kvällen och 3

st på natten.• isoleringarna har koncentrerats till endast denna

avdelning på sjukhuset.• Dagliga morgonronder, där läkaren träffar

patienterna. Patienternas vårdplaner uppdateras regelbundet.

erfarenheter fr Jyväskylä fortsätter:

• Ledningen stöd: hela enhetens skolningsevenemang, utvecklingsdagar mm.

• Representanter från patientorganisationer(erfarenhetsexperter) deltagit i utvecklingsarbetet.

• Vårdare prioriterat samtal med patienter. Närvaro på avdelningen, mindre tid i kansliet.

• Mängden isoleringar minskat med 95,3 % jmfrt med 2008.

• Intervjuer med personalen både före och efter ”förnyelseprocessen”.

Halikko-modellen

• 1. Diskussion• 2. vid behov medicinering• 3. vårdare vid sidan av patienten• 4. hålla fast patienten• 5. isolering ”med öppen dörr”• 6. Isolering• 7. isolering med bälte• Strävan till att alltid använda sig av det

lindrigaste alternativet av tvång—har minskat användandet av bältesisoleringar

Hur skall tvångsvården vara när den är som bäst?

• Patientcentrerad

• Bra och öppen kommunikation mellan teammedlemmarna på avdelningen

• Följer mentalvårdslagen och god dokumentation

• Hitta en balans mellan trygg vård åt patienten / lämplig nivå av eventuella tvångsåtgärder