REFERAT ONKOLOGI

TUMOR TRAKEOBRONKIAL

Oleh

Bekti Darmastuti

131421110001

Pembimbing :

Dindy Samiadi, dr, MD, SpTHT-KL (K) FAAOHNS

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2014

i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................... i

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iii

DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

BAB II EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI

TRAKEOBRONKIAL ........................................................................... 4

2.1. Embriologi Trakeobronkial ............................................................. 4

2.2. Anatomi Trakea ............................................................................... 6

2.2.1. Persarafan ............................................................................ 8

2.2.2. Vaskularisasi ........................................................................ 9

2.2.3. Sistem Limfatik ................................................................. 13

2.3. Anatomi Bronkus........................................................................... 13

2.4. Fisiologi Trakeobronkial ............................................................... 14

BAB III PATOLOGI, IMAGING, DAN DIAGNOSTIK ENDOSKOPI

TUMOR TRAKEOBRONKIAL ......................................................... 16

3.1 Patologi Tumor Trakeobronkial ........................................................ 16

3.1.1 Tumor Primer ............................................................................ 16

3.1.1.1 Tumor Jinak Epitel ....................................................... 16

3.1.1.2 Tumor Jinak Mesenkim ................................................ 18

3.1.1.3 Tumor Ganas ................................................................ 19

3.1.1.4 Tumor Ganas Mesenkim ............................................... 26

3.1.2 Tumor Ganas Sekunder ............................................................ 27

3.1.2.1 Invasi Lokal .................................................................. 27

3.1.2.2 Metastase ...................................................................... 27

3.2 Diagnostik Endoskopi ....................................................................... 28

3.3 Imaging Trakeobronkial.................................................................... 32

ii

BAB IV TERAPI TUMOR TRAKEOBRONKIAL ........................................ 36

4.1 Manajemen Jalan Nafas Awal ......................................................... 36

4.2 Manajemen Bedah Definitif .............................................................. 37

4.3 Radioterapi ........................................................................................ 45

4.4 Kemoterapi ........................................................................................ 46

4.5 Prognosis ........................................................................................... 47

BAB V SIMPULAN ............................................................................................ 48

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 50

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Anatomi trakea .............................................................................................. 7

Gambar 2. 2 Hubungan trakea dengan struktur disekitarnya .............................................. 9

Gambar 2. 3 Vaskularisasi trakea, dari sebelah kiri .......................................................... 10

Gambar 2. 4 Vaskularisasi trakea, dari sebelah kanan ...................................................... 11

iv

DAFTAR TABEL

Tabel 3. 1 Klasifikasi tumor trakeobronkial4 .................................................................. 17

1

BAB I

PENDAHULUAN

Usia harapan hidup di Indonesia yang semakin meningkat, berakibat

meningkatnya kemungkinan ditemukan berbagai penyakit keganasan dan

degeneratif. Salah satunya adalah keganasan didaerah kepala leher, yaitu tumor

trakeobronkial. Kanker kepala dan leher merupakan 5% dari seluruh keganasan

pada tubuh manusia, dan kejadian tumor ganas trakeobronkial sangat jarang.

Pada tahun 1961, Richard Meade mencatat, "Tumor ganas trakea adalah

keganasan yang agak jarang, dan ketika ditemukan, biasanya tidak sepenuhnya

bisa dioperasi. Pada kasus yang jarang, lesi begitu lokal bahwa terlibat trakea

dapat direseksi, dan dengan mobilisasi, ujung dapat dibawa bersama-sama. Hal ini

jarang benar dan ahli bedah dihadapkan dengan masalah

apa yang harus dilakukan setelah reseksi trakea. Pada tahun 1960 terbukti menjadi

satu dekade ketika kemajuan dalam operasi trakea berkembang cepat. Demikian

pada tahun 1990 reseksi tumor trakea meningkat mencapai 63% untuk karsinoma

skuamosa, 75% untuk karsinoma kistik adenoid, dan 90% untuk tumor lainnya.1

Tumor ganas trakea jarang terjadi,. jumlahnya hanya 1% dari semua

keganasan, tetapi dampak pada individu umumnya berat. Sehubungan dengan

insiden infeksi,. tumor ini juga jarang dilaporkan, tidak lengkap diagnosisnya,

dan terobati karena kelangkaan tersebut. Kurangnya pelaporan kasus,

pengalaman pembedahan yang terbatas, dan sifat lesi yang relatif sporadis.1,4

2

Secara umum tumor diklasifikasikan sebagai jinak, tumor primer dan tumor

sekunder. Karena tumor ini menempati saluran napas utama, sifatnya yang

membesar, sehingga mempunyai dampak dan potensi kenaikan kematian. Stridor,

hemoptisis, dan sesak nafas adalah gejala yang paling umum, banyak pasien

datang membutuhkan manajemen jalan napas akut. Manajemen jalan nafas yang

gegabah dapat memicu obstruksi jalan nafas dan berpotensi mengganggu

manajemen bedah definitif berikutnya.2 Gambaran karsinoma sel skuamosa

merupakan jenis primer tumor laring yang terbanyak 60%.1,2

Tumor trakea cenderung menyebabkan gejala progresif dari beberapa bulan

sampai tahun karena sifatnya tumbuh lambat, mereka sering menyebabkan

diagnosis akurat yang tertunda. Gaissert et al. mengulas 270 kasus sel skuamosa

dan adenoid kistik karsinoma trakea dan karina, dengan rata-rata durasi gejala

adalah 12,2 bulan. Durasi gejala lebih panjang pada karsinoma kistik adenoid dan

pada tumor yang dapat dioperasi (reseksi karsinoma kistik adenoid 18,3 bulan,

reseksi skuamosa karsinoma sel 4,54 bulan, cystic adenoid karsinoma yang

operable 23,7 bulan, karsinoma sel skuamosa yang operable 7.58 bulan). Gejala

klinis sangat tergantung pada sejauh mana obstruksi jalan nafas dan jenis tumor.

Dyspnea on effort atau gangguan fonasi adalah gejala utama ketika tumor

menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan. Jika lesi ulseratif dan iritasi

mukosa parah menyebabkan batuk kronis dan hemoptisis. Gejala yang umum

mengi, stridor, suara serak, kesulitan membersihkan sekret, dan sesak, Kadang

infeksi juga ditemui. Presentasi klinis mungkin berbeda dengan jenis tumor pada

pasien dengan squamous karsinoma sel, hemoptisis menjadi gejala utama. Mengi

3

dan dyspnea mendominasi pada mereka dengan karsinoma kistik adenoid. Mengi

juga sering salah didiagnosis sebagai asma refraktor sehingga hanya diberikan

terapi. Penggunaan berkepanjangan kortikosteroid sistemik umum diberikan,

bahkan pasien menjadi sekunder cushing pada presentasi klinisnya.2 Sampai saat

ini penyebab pasti tumor trakea belum diketahui secara pasti.1,2

Masyarakat Indonesia yang tingkat sosial ekonomi dan tingkat pendidikan

rendah kurang memperhatikan kesehatan dan kurang memanfaatkan sarana

kesehatan yang ada dengan alasan faktor ekonomi. Hal inilah yang mengakibatkan

kebanyakan pasien dari kelompok tumor ganas trakea ini datang pada stadium

lanjut yang mengakibatkan tingginya angka kematian. Oleh sebab itu pada referat

ini akan dibahas mengenai tumor trakeobronkial beserta penatalaksanaannya.

4

BAB II

EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI TRAKEOBRONKIAL

2.1. EMBRIOLOGI TRAKEOBRONKIAL

Seluruh sistem pernafasan merupakan hasil pertumbuhan faring primitif.

Pada saat embrio berusia 3,5 minggu suatu alur yang disebut laringotrakeal

groove tumbuh dalam embrio pada bagian ventral foregut. Alur ini terletak

disebelah posterior dari eminensia hipobronkial dan terletak lebih dekat dengan

lengkung ke IV daripada lengkung ke III.6,7

Selama masa pertumbuhan embrional ketika tuba yang single ini menjadi

dua struktur, tuba yang asli mula-mula mengalami obliterasi dengan proliferasi

lapisan epitel, kemudian epitel diresopsi, tuba kedua dibentuk dan tuba pertama

mengalami rekanulisasi. Berbagai malformasi dapat terjadi pada kedua tuba ini,

misalnya fistula trakeoesofageal. Pada maturasi lanjut, kedua tuba ini terpisah

menjadi esofagus dan bagian laringotrakeal.6,7

Pembukaan laringotrakeal ini adalah aditus laringeus primitif dan terletak

diantara lengkung IV dan V. Aditus laring pada perkembangan pertama berbentuk

celah vertikal yang kemudian menjadi berbentuk T dengan tumbuhnya

hipobrachial eminence yang tampak pada minggu ke 3 dan kemudian akan

tumbuh menjadi epiglottis. Sepasang aritenoid yang tampak pada minggu ke 5 dan

pada perkembangan selanjutnya sepasang massa aritenoid ini akan membentuk

tonjolan yang kemudian akan menjadi kartilago kuneiforme dan kartilago

kornikulata. Kedua aritenoid ini dipisahkan oleh incisura interaritenoid yang

5

kemudian berobliterasi. Ketika ketiga organ ini tumbuh selama minggu ke 5 – 10,

lumen laring mengalami obliterasi, baru pada minggu ke 9 kembali terbentuk

lumen yang berbentuk oval. Kegagalan pembentukan lumen ini akan

menyebabkan atresia atau stenosis laring. Plika vokalis sejati dan plika vokalis

palsu terbentuk antara minggu ke 8 – 9.6,7

Otot-otot laring pada mulanya muncul sebagai suatu sfingter intrinsik yang

terletak dalam tunas kartilago tiroid dan krikoid. Selama perkembangan

selanjutnya, sfingter ini terpisah menjadi massa otot-otot tersendiri (mudigah 13 –

16 mm). Otot-otot laring pertama yang dikenal adalah interaritenoid, ariepiglotika,

krikoaritenoid posterior dan krikotiroid. Otot-otot laring intrinsik berasal dari

mesoderm lengkung brakial ke 6 dan dipersarafi oleh N. Rekuren Laringeus. M.

Krikotiroid berasal dari mesoderm lengkung brakial ke 4 dan dipersarafi oleh N.

Laringeus Superior. Kumpulan otot ekstrinsik berasal dari eminensia epikardial

dan dipersarafi oleh N. Hipoglosus.7 Tulang hyoid akan mengalami penulangan

pada enam tempat, dimulai pada saat lahir dan lengkap selelah 2 tahun. Katilago

tiroid akan mulai mengalami penulangan pada usia 20 sampai 23 tahun, mulai

pada tepi inferior. Kartilago krikoid mulai usia 25 sampai 30 tahun inkomplit,

begitu pula dengan aritenoid.6,7

6

2.2. ANATOMI TRAKEA

Ukuran panjang trakea pada laki-laki dewasa kira-kira 11,8 cm (kisaran 10

sampai 13 cm) dari batas bawah kartilago krikoid sampai puncak carina,

bervariasi sesuai dengan tinggi pasien. Biasanya dengan panjang tersebut terdiri

dari 18-22 kartilago, hampir dua cincin per cm. 1 cincin kartilago kemungkinan

bisa tidak lengkap atau bifida. Bronkus utama kanan lebih vertikal, sedangkan

sebelah kiri adalah selalu lebih horisontal sehubungan dengan trakea. Sudut antara

bronkus dan trakea cukup beragam. Pada bayi, sudut subcarina antara bronkus

adalah lebih lebar dan bronkus lebih melintang. Posisi trakea pada setiap individu

bervariasi sehubungan dengan posisi leher fleksi leher dan ekstensi, serta

dipengaruhi dengan respirasi dan proses menelan, dan usia, kelengkungan tulang

belakang, diameter anteroposterior toraks. Pada orang dewasa, lumen trakea

sering kasar bulat telur. Cincin trakea biasanya berbentuk C, dengan dinding

membran posterior menghubungkan lengan "C". Seorang pria kecil atau wanita,

bahkan jika obesitas, tetap akan memiliki trakea panjang pendek dan sempit

diameter. Sebuah tabung berlebihan lebar dapat menghasilkan erosi subglottic dan

stenosis konsekuen.1

Pada awalnya trakea berbentuk agak corong, namun perbedaan antara daerah

di subcricoid dan carina secara bertahap berkurang, pertama berbentuk silinder

dan kemudian semakin dewasa berbentuk bulat telur. Setelah usia 14 tahun, trakea

wanita umumnya berhenti tumbuh sedangkan trakea laki-laki terus memperbesar

secara cross section tapi tidak bertambah panjang. Pada masa muda, dinding

trakea lateral cukup elastic. Fleksibilitas dan elastisitas menjadi lebih terbatas

7

pada usia lanjut, terutama ketika terjadi kalsifikasi pada tulang rawan. Mukosa

trakea erat kaitannya pada permukaan bagian dalam dari tulang rawan. Keduanya

tidak mudah dibedah terpisah. Mukosa meliputi dinding membran otot posterior

juga. Mukosa saluran pernapasan terdiri dari epitel bersilia semu epitel kolumnar.

Sel goblet juga didapatkan.1

Gambar 2. 1 Anatomi trakea

Hubungan anatomi.

Trakea normal dilihat dari anteroposterior terletak di garis tengah, yang

menghubungkan laring dengan karina. Di sisi lateral, bagaimanapun, trakea

dimiringkan, miring dari anterior, posisi hampir subkutan hanya di bawah laring

ke posterior satu di tingkat carina, di mana letak esofagus dekat dengan tulang

belakang. Meskipun ada variasi tiap individu, sudut ini dari vertikal secara

bertahap meningkat dengan usia. Esofagus berhubungan dekat dengan trakea.

Kerongkongan dimulai pada tingkat krikoid posterior, melekat padanya dengan

selempang otot cricopharyngeus. Karena letak esofagus sedikit ke kiri, margin

8

kanan posterior trakea terletak di anterior vertebra. Arteri tiroid inferior memasok

bagian bawah kelenjar tiroid dan mensuplai darah dari trakea bagian atas.1

2.2.1. PERSARAFAN

Menurut ahli bedah trakea nervus laringeus superior sangat penting diketahui

sehubungan dengan prosedur rilis laring dan tiroidektomi. Cabang eksternal

terletak di dalam dan sejajar dengan arteri laringeus superior dan menginervasi

otot krikotiroid kmudian bercabang ke faring konstriktor inferior. Cabang internal

masuk ke dalam membran thyrohyoid bersama arteri laringeus superior. Ini

menginervasi mukosa laring dan proteksi reflex pada larynx.1

Nervus rekuren laringeus berjalan berbeda pada sisi kanan dan kiri. Nervus

rekuren laringeus sebelah kiri berasal dari nervus vagus di bawah lengkungan

aorta dan terletak dekat dengan jalur trakeoesofageal. Nervus rekuren laringeus

kanan berjalan tepat bersama arteri subklavia dan dekat jalur trakeoesofageal

dengan posisi yang lebih lateral. Nervus rekuren laringeus kanan sering berjalan

melewati arteri tiroid inferior sedangkan sebelah kiri sering terletak di posterior

arteri tiroid inferior kiri. Kedua nervus ini berjalan memasuki laring antara krikoid

dan kartilago tiroid ke dalam sampai kornu inferior kartilago tiroid, di balik

artikulasi tiroid dan kartilago krikoid, untuk menginervasi otot-otot intrinsik

laring. Cabang kecil berjalanan ke trakea, otot trachea, esofagus, dan otot

konstriktor inferior, termasuk otot krikofaring.1

Nervus laringeus inferior kiri bisa menjadi nonrecurrent sehubungan dengan

lengkungan aorta kanan dan kiri yang menyimpang arteri retroesophageal

9

subklavia. Kejadian diperkirakan 0.63% di sebelah kanan dan 0,04% pada sebelah

kiri. Vena brakiosefalika kiri terletak anterior terhadap bidang pretracheal. Arteri

brakiosefalika menyilang midtrachea dari titik asalnya dari arkus aorta. Pada

anak-anak, letak arteri lebih tinggi dan kadang ditemui di bagian bawah leher.

Pada orang dewasa muda juga, arteri ini melintasi trakea di dasar leher bahkan

dengan posisi ekstensi leher. Jadi pada dewasa muda, sebagian besar trakea dan

arteri brakiosefalika akan naik pada ekstensi leher.1

Gambar 2. 2 Hubungan trakea dengan struktur disekitarnya

2.2.2. VASKULARISASI

Sebelum operasi trakea berkembang, penjelasan rinci tentang suplai darah

arteri trakea tidak diketahui secara jelas. Suplai darah dari trakea berasal dari

arteri tiroid inferior dalam variable pola. Suplai darah memasuki trakea melalui

pedikel jaringan lateral segmental sepanjang trakea. Setengah bagian atas trakea

10

disuplai oleh tiga cabang trakeoesofagus dari arteri tiroid inferior. Cabang pertama

mensuply bagian trakea paling rendah tanpa atau kontribusi kecil ke esofagus.

Cabang kedua mensuply bagian tengah trakea, dan ketiga bagian atas. Semua

cabang ini mensuplai darah esofagus. Cabang trakea juga melewati anterior atau

posterior pada nervus recurrent laringeus atau keduanya. Polanya bervariasi, dan

mungkin hanya ada satu atau dua arteri. Bagian trakea paling rendah bukan

disuplai oleh cabang yang berasal dari arteri subklavia. Arteri tiroid superior tidak

memberikan cabang langsung ke trakea, tetapi beranastomosis dengan arteri tiroid

inferior dan mensuplai darah yang berjalan dari isthmus tiroid ke dinding trakea

sekitarnya.

Gambar 2. 3 Vaskularisasi trakea, dari sebelah kiri

11

Gambar 2. 4 Vaskularisasi trakea, dari sebelah kanan

Arteri bronchial mensuplai darah karina dan trakea paling bawah. Cabang

anterior dari arteri bronkial superior berasal dari sisi kanan aorta posterior.

Cabang ini biasanya berjalan ke proksimal bronkus utama kiri ke carina anterior.

Itu pokok dan posterior cabang ini melewati di belakang esofagus ke bronkus

utama kanan. Satu cabang ini mungkin timbul dari arteri interkostalis tertinggi.

Arteri bronkial tengah sekitar aspek medial bronkus kiri dan anastomosis di karina

dengan arteri bronkial superior atau kapal trakea yang lebih tinggi. Arteri

bronchial inferior muncul untuk mensuplai terutama bronkial kiri. Bronkus utama

kiri yang paling sering diberikan oleh dua cabang aorta sisi kiri. Pola arteri

bronkial adalah sangat bervariasi. Jumlah suplai darah trakea bagian tengah dan

bawah merupakan variasi dari Sistem brakiosefalika-subklavia yaitu dari arteri

intercostal tertinggi, arteri subklavia, arteri intertoraks kanan, dan arteri

brakiosefalika. Hanya jalur lateral trakeoesofageal, pembuluh utama membagi

menjadi cabang trakea dan esophagus. Cabang-cabang trakea langsung melewati

12

dinding trakea dan bercabang ke atas dan kebawah dan lebih dari meluas ke

beberapa cincin. Cabang-cabang halus berhubungan dengan cabang pembuluh

segmental berikutnya, baik ke atas dan ke bawah. Membentuk serangkaian

anastomosis memanjang halus di dinding trakea. Arteri intercartilaginous

melintang memperpanjang jauh ke dalam trakea dinding dan beranastomosis

dengan sisi yang berlawanan di garis tengah. Cabang intercartilaginous kecil titik

posterior dan mengakhiri di membran dinding trakea. Dinding membran posterior

trakea juga disediakan cabang kedua dari pembuluh darah primer esophagus yang

merupakan percabangan dari arteri trakeoesofageal. Kartilago trakea menerima

suplai darah dari pleksus submukosa saja. Pengalaman klinis, bagaimanapun

untuk meminimalkan diseksi keliling trakea pada pasien, dengan tujuan

membebaskan tidak melebihi dari 1 atau 2 cm dari trakea atas atau di bawah

sebuah line. Diseksi kelenjar getah bening mediastinum pada tumor trakea harus

terbatas pada kelenjar getah bening yang berbatasan langsung ke segmen yang

akan direseksi, untuk menghindari devascularization. Seorang ahli bedah harus

berhati-hati mengahadapi situasi yang sangat langka di mana reseksi trakea secara

melingkar tampak mudah dilakukan bersamaan dengan esophagectomy. Nekrosis

pada trakea juga dapat terjadi karena arteri trakeoesofageal terganggu akibat

esophagectomy.1

13

2.2.3. SISTEM LIMFATIK

Sistem drainase limfatik trakea sedikit. Kelenjar getah bening primer trakea

adalah pretracheal, paratrakeal, dan subcarina. Drainase kelenjar getah bening dari

sepanjang trakea dimana kelenjar getah bening paratrakeal kanan lebih rendah

yang berjalan ke torak melakukan perjalanan sepanjang jalannya bersama vena

azygos. Kemudian menuju kelenjar getah bening bronkial superior dari bagian

bawah trakea langsung ke saluran mediastinal torak atau lengkungan saluran

melalui rantai berulang kiri. Alternatif jalur lain adalah untuk lengkungan simpul

aorta dan sepanjang lengkungan. Kelenjar limfe bifurkasio trakea keluar melalui

saluran aksesorius pada kedua sisi esofagus ke saluran mediastinum toraks. Dari

pengamatan klinis metastasis kelenjar limfe peritracheal, pretracheal, dan

subcarinal, terutama dari tumor primer kistik skuamosa dan adenoid trakea,

menunjukkan bahwa sel-sel kanker paling sering mencapai pembuluh limfe

terdekat dari tumor. Meskipun diseksi kelenjar getah bening telah dilakukan tetapi

kekambuhan pada sebagian kasus dapat terjadi. Bagaimanapun, perlu dicatat

bahwa iradiasi mediastinum harus diberikan secara rutin pasca operasi. 1

2.3. ANATOMI BRONKUS

Bronkus terbentuk dari dua belahan trakea pada ketinggian kira-kira vertebra

torakalis ke 5, mempunyai struktur yang serupa dengan trakea dan dilapisi

oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping

ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar, lebih vertikal

14

daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan

sebuah cabang utama lewat di bawah arteri yang disebut bronkus lobus bawah.

Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan

di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang

yang berjalan ke lobus atas dan bawah.1

2.4. FISIOLOGI TRAKEOBRONKIAL

Fungsi traktus trakeobronkhial yaitu: (Jackson C, Jackson CL 1950; Stell

PM,Evan CC 1994)

1. Ventilasi

Traktus trakeobronkhial berguna untuk pasase udara (konduksi) setelah dari

hidung-faring-laring sampai ke bronkus terminalis dan langsung ke bronkus

respiratorius, tempat terjadinya pertukaran udara. Duktus alveolaris dan alveolus

terbuka ke bronkus respiratorius.

2. Drainase sekret dari paru ke traktus trakeobronkhial kemudian ke faring

dilakukan oleh mekanisme gerakan silia (ciliary wafting), batuk (tussive

squeeze) dan hembusan mendehem (bechic blast).

3. Daya perlindungan paru

Mekanisme perlindungan paru dan bronkus dilakukan oleh :

a. Mukus, yang berasal dari sel goblet yang menjaga supaya selaput lendir trakea

dan bronkus selalu basah dan licin. Sekret berupa mukus membentuk palut lendir

(mucous blanket) untuk menangkap partikel debu dan mikroorganisme yang

15

teraspirasi. Sekret bergerak ke arah laring dan faring oleh mekanisme silia dan

batuk.

b. Mekanisme mukosiliar

Pada yang bernafas melalui hidung, partikel debu dan mikroorganisme telah

disaring di hidung dan nasofaring tetapi bila bernafas melalui mulut penyaringan

itu belum terlaksana. Di laring dan trakea mukosa diliputi oleh epitel torak

bersilia, kecuali di pita suara. Epitel torak bersilia diliputi oleh palut lendir tipis.

Gerak silia yang efektif, tergantung pada komposisi dan viskositas mukus.

Kekeringan menyebabkan degenerasi dan kerusakan silia, demikian juga pada

perubahan panas dan perubahan pH.

c. Kontraksi otot bronkus.

Bila terdapat udara yang merangsang masuk ke dalam traktus trakeobronkhial ,

maka akan terjadi kontraksi otot bronkus, sehingga lumen menyempit. Kontraksi

otot bronkus juga disebabkan reflek nasobronkial, bila ada stimulasi pada selaput

lendir hidung akan terjadi reflek yang menyebabkan kontraksi otot bronkus yaitu

reflek batuk. Timbul karena rangsangan pada ujung nervus vagus yang ada pada

lapisan epitel.

d. Makrofag alveolar. Mikroorganisme yang terdapat di dalam alveolus akan diserang

oleh makrofag yang terdapat dalam alveolus.

4. Mengatur keseimbangan kardiovaskular.

5. Mengatur tekanan intrapulmonal.

6. Mengatur tekanan CO2 dalam darah.

16

BAB III

PATOLOGI, IMAGING, DAN DIAGNOSTIK ENDOSKOPI TUMOR

TRAKEOBRONKIAL

3.1 Patologi Tumor Trakeobronkial

Angka kejadian tumor trakea sangat jarang, dengan angka kejadian

keseluruhan dari 0,2 per 100.000 orang per tahun, dimana 80% dari neoplasma

adalah tumor ganas primer yang paling sering berasal dari jaringan epitel atau

kelenjar trakea.1 Karsinoma sel skuamosa dan kistik adenoid karsinoma adalah

yang paling sering terjadi. Kedua karsinoma ini dilaporkan mewakili antara dua

pertiga dan tiga perempat dari tumor ganas trakea. Angka kejadian tumor trakea

pada laki laki dan perempuan sama tetapi sel skuamosa karsinoma pada laki-laki

dua kali lebih sering daripada wanita. Kejadian karsinoma kistik adenoid antara

laki-laki dan perempuan juga sama. Riwayat merokok dikaitkan dengan kejadian

karsinom sel skuamosa tetapi tidak dengan kistik adenoid karsinoma.1

3.1.1 Tumor Primer

Tumor primer dibedakan menjadi jinak dan ganas.

3.1.1.1 Tumor Jinak Epitel

Tumor jinak trakea sangat langka, jumlahnya 10% dari tumor trakea.1,4 90 %

dari tumor yang ditemui pada kelompok usia pediatrik adalah jinak. Sebagian

besar tumor jinak lesinya beragam mayoritas lesi tidak memiliki fitur karakteristik

17

tersendiri.

Tabel 3. 1 Klasifikasi tumor trakeobronkial4

Papilloma

Papilloma adalah infeksi dari Human Papilloma Virus (HPV). Papilloma bisa

terjadi secara tunggal atau beberapa, bentuk tumor tidak teratur yang biasanya

timbul dari pita suara sejati. Tumor ini paling sering melibatkan permukaan

superior pita suara dan jarang terjadi pada supraglottis dan subglottis. Papiloma

lebih sering terdapat pada anak-anak, dan biasanya bersifat multiple.

18

Papiloma pada dewasa lebih sering bersifat tunggal, tapi dapat berubah

menjadi suatu keganasan. Perubahan kearah keganasan lebih sering pada

papiloma dengan sub tipe 6 dan 11.3

Adenoma

Merupakan tumor yang tumbuh dari glandula seromusin yang jarang

ditemui. Gejalanya sangat minimal sampai tumor tersebut menyebabkan

obstruksi saluran nafas.3

Myoepitelial Tumor

Diperkiarakan tumor ini berasal dari neurogenik. Dapat mengenai semua usia

dan lebih banyak mengenai pria. Lesi biasanya kecil, bertangkai dan berwarna

abu-abu. Mukosa menunjukan adanya hyperplasia pseudoepiteliomatosa.3

3.1.1.2 Tumor Jinak Mesenkim

Lipoma

Merupakan tumor yang berasal dari jaringan lemak. Secara

makroskopis tumor ini berwarna terang , berkapsul, dan berlobus. Secara

makroskopis lipoma merupakan tumor yang terdiri dari sel-sel lemak dalam

berbagai ukuran dan stroma fibroventrikuler.2

Neurofibroma

Neurofibroma merupakan tumor yang jarang didapatkan, berasal dari sel

19

Schwan.2

Chondroma

Chondroma merupakan lesi yang tumbuh lambat dan terdiri dari

kertilago hyalin. Lebih banyak mengenai wanita bila dibandingkan

dengan wanita. Perasaan penuh ditenggorokan. Pemeriksaan laryngoskopi

menunjukan adanya tumor dengan mukosa yang halus, lembut, bulat atau

nodular. Pemeriksaan pilihan untuk saat ini adalah dengan menggunakan CT-

Scan. Chondroma dari thyroid, krikoid atau kartilago trakea dapat mencul

sebagai massa yang keras. Kalsifikasi biasanya dapat dilihat dari pemeriksaan

radiografi.2

Hemangioma

Hemangioma merupakan tumor jinak dari pembuluh darah dan sering

muncul sebagai lesi kutaneus yang melibatkan daerah wajah dan leher.

Hemangioma yang mengenai jalan nafas dapat dibagi menjadi dua

macam yaitu bentuk neonatal dan dewasa. Hemangima pada orang

dewasa dapat berawal dari glottis atau supraglotis. Cenderung untuk

membentuk massa submukosal yang diskret.2

3.1.1.3 Tumor Ganas

Meskipun sangat jarang, tumor primer trakea lebih sering ditemukan daripada

tumor jinak. Karsinoma sel skuamosa adalah tumor ganas trakea yang paling

sering (50%), diikuti oleh adenoid karsinoma kistik (30%) dan adenokarsinoma

20

(10%). Tumor ganas yang jarang ditemui lainnya antara lain karsinoma

mucoepidermoid, karsinoma differentiated, karsinoma small cell, dan

karsinosarcoma.1,4

Kejadian tumor trakeobronkial kurang dari 0,4% dari semua tumor di tubuh.

Karsinoma trakeobronkial banyak mengenai laki – laki dibandingkan dengan

perempuan (5 : 1). Dimana terbanyak pada kelompok perokok bila dibandingkan

dengan yang bukan perokok. Seiring berkembangnya waktu kebiasaan meokok

tidak hanya dimiliki oleh laki – laki saja, tetapi banyak juga wanita memiliki

kebiasaan ini sehingga insidensinya mengalami peningkatan.

ETIOLOGI

Sampai saat ini etiologi dari tumor ganas trakea belum banyak diketahui secara

pasti, Berikut di bawah ini akan diuraikan etiologi dari tumor ganas kepala dan

leher didarah jalan nafas:

Merokok

Merokok tembakau merupakan faktor resiko yang paling sering untuk

terjadinya tumor trakeobronkial, makin banyak merokok resiko makin besar dan

di daerah tempat merokok 5 sampai 35 kali lebih banyak dari daerah bukan tempat

merokok. Ethyl nitrit didapatkan sebagai bahan karsinogen pada asap rokok.

Merokok lebih dari 40 batang sigaret perhari mortalitas 15/100.000 sedangkan

pada yang bukan perokok 0,6/100.000.

21

Berat ringannya perokok dibagi atas perokok ringan bila merokok 20 batang

rokok sigaret perhari, perokok sedang 20 – 39 batang rokok dan 40 batang rokok

atau lebih perhari lebih dari 20 tahun. 8

Scanlon FF mendapatkan perokok sigaret non filter paling sering sebagai

penyebab keganasan. Pemaparan asap tembakau terutama sigaret menyebabkan

metaplasia dan perubahan kearah keganasan. Tembakau dan alcohol dapat

merusak permukaan mukosa laring dimana sel pada lapisan ini harus tumbuh

cepat untuk mengadakan perbaikan kerusakan sel. Kedua factor resiko tersebut

merusak DNA yang menimbulkan perubahan sel menjadi tumor. 8

Perokok pasif atau sekunder adalah orang sekitar orang yang sedang merokok

dimana sama – sama menerima iritasi dan toxin seperti karbon monosida, nikotin,

hydrogen sianida, dan ammonia sama dengan karsinogen seperti

benzene,nitrosamine, vinil khlorida, arsenic dan hidrokarbon. Selama merokok

nicotine dengan cepat diabsorbsi ke dalam darah menuju ke otak menyebabkan

efek adiktif. 8

Alkohol

Alkohol dapat menyebabkan iritasi pada mukosa, kerusakan hepar,

imunokompetensi menurun, sebagai kofaktor perubahan nitrit menjadi ntrosamine

dan mempermudah absorbs karsinogen. Pemakaian kombinasi dengan tembakau

akan lebih meningkatkan resiko terjadinya keganasan. Efek tembakau dan alcohol

saling sinergis.

22

Radiasi

Irradiasi telah lama diketahui sebagai karsinogenik. Adanya tumor yang

diinduksi radiasi (radiation-induced tumor) pernah dilaporkan yaitu sebanyak 2

kasus karsinoma squamosa.

Pekerjaan

Faktor pekerjaan sebagai penyebab terjadinya karsinoma daerah trakea

dipengaruhi dengan adanya konsumsi rokok dan kebiasaan minum alkohol.

Beberapa peneliti mendapatkan pada sekelompok orang yang pekerjaannya

berhubungan dengan debu kayu, asap cat, nikel terdapat peningkatan karsinoma

trakeobronkial daripada kelompok lainnya.

Faktor – faktor lain

Beberapa peneliti mendapatkan infeksi papiloma virus, refluks gastroesofageal

dan keadaan imunosupresi berpengaruh untuk terjadinya karsinoma laring.

Infeksi virus Human Papilloma yang awalnya pertumbuhan benign dapat

menjadi maligna pada waktu kemudian. Penderita infeksi virus 25% dapat

menjadi karsinoma trakeobronkial, dimana virus menginvasi sel hidup untuk

reproduksi dengan menempel pada reseptor permukaan sel target. Setelah masuk

sel terjadi integrasi material genetic dengan host yang dengan mekanisme tertentu

dapat menjadi kanker dan secara tidak langsung hal ini terjadi melalui proses

imunodefisiensi.

23

PATOFISIOLOGI

Suatu karsinoma adalah suatu pertumbuhan yang tidak terkendali dengan

jaringan yang tidak teratur sehingga meluas tanpa batas mengganggu fungsi organ

dan membahayakan nyawa mahluk tersebut . Pada sel normal

terdapat kesetimbangan antara sinyal – sinyal yang menstimulasi dan

menginhibisi pertumbuhan yang diregulasi dengan cermat sehingga pembelahan

sel hanya bila diperlukan. Pada sel tumor proses ini terganggu sehingga

pembelahan sel berlangsung terus menerus. Proses pembelahan adalah

pengendalian sel melalui siklus sel dimana melibatkan berbagai kejadian

yang menghasilkan duplikasi DNA dan pembelahan sel. Pada sel tumor

mutasi gen – gen yang mengkontrol siklus sel menghasilkan sel – sel yang

mengandung DNA rusak. Kerusakan DNA dapat menyebabkan penata ulang

kromosom dan transmisi DNA yang rusak. Onkogen merupakan protein dasar

berfungsi dalam regulasi pembelahan sel dalam keadaan normal. Terdapat dua

kelompok gen yang berperanan dalam timbulnya kanker berupa kelompok gen

yang terlibat dalam pengendalian kontrol positif (proto-onkogen ) dan negatif

(tumor supresor ) pada siklus sel. Proto-onkogen mempunyai potensi tinggi

untuk menyebabkan terjadinya kanker sedangkan supresor gen yang

menghambat proliferasi sel. Gen supresor tumor banyak mendapat perhatian

adalah p53, mutasi pada gen ini paling banyak ditemukan pada kanker manusia

menghasilkan protein abnormal yang dapat mengikat protein produk gen

p53 normal dan menghambat fungsinya sebagai penghambat proliferasi sel

24

Mutasi pada titik mutasi gen p53 terdapat 45 % pada karsinoma sel squamous

kepala –leher.8

Sel normal dapat mengadopsi fenotipe karsinoma dengan pengaruh gen set

kanker atau virus tumor genetik sebaliknya set kanker dapat kembali

menjadi fenotipe normal setelah gene yang mengalami transformasi maligna

diperbaiki.

Pemaparan lingkungan yang mengandung bahan – bahan karsinogenik dapat

merusak molekul DNA. Tiap rantai DNA mengandung ribuan gene

merupakan urutan unit spesi ik merupakan kode infonnasi untuk sintesa protein.

Urutan DNA merupakan lokasi target untuk mutagen spesifik seperti asap

tembakau mengandung nitropolycyclic aromatic hydrocarbon

membentuk 7 methyl guanine dan 4 aminobiphenyl pada nukleotida guanine

memberikan tipe dan gambaran karsinoma. Dengan ditemukan gen

yang berperanan pada perkembangan kanker memungkinkan penggunaan

elemen genetik dan produknya sebagai target untuk pencegahan dan pengobatan.

Terapi strategic berdasarkan asam nukleat untuk pengobatan kanker disebut terapi

gene.

Insidensi yang tinggi mutasi p53 pada penderita tumor yang

merokok dan peminum dibandingkan dengan yang tidak merokok dan

peminum.

25

Tumor ganas Epitel

Squamous Cell Carcinoma

Karsinoma sel skuamosa merupakan tumor dengan kecenderungan

pertumbuhannya eksopitik dan kecenderungan untuk menyebar ke mediastinum.

Karsinoma sel skuamosa ditemukan pada banyak pasien tumor laring, paru-paru,

dan esophagus. CT berguna dalam menunjukkan tumor primer dan luasnya yang

berdekatan dengan trakea dan mediastinum, serta terkait adenopati dalam

mediastinum dan hilus.3

Adenoid Cystic Carcinoma

Karsinoma kistik adenoid cenderung tumbuh endofitik ke dalam submukosa

trakea dan bronkus. Pada radiograf, CT scan dan MRI trakea tampak menebal

dengan penampilan nodular halus, hal ini terkait dengan penyempitan lumen.

Tumor dapat meluas ke jaringan lunak yang berdekatan dengan leher dan

mediastinum yang digambarkan pada CT atau MRI sebagai ekstensi ke dalam

lemak mediastinum sekitarnya. Metastase kelenjar getah bening regional di leher

dan mediastinum yang pertama akan terlibat. Dalam perkembangan penyakit

metastase hematogen ke paru-paru, tulang, dan hati dapat terjadi. 3

Adenocarcinoma

Tumor karsinoid adalah tumor neuroendokrin yang berasal dari sel Kulchitsky.

Tumor karsinoid khas ini merupakan subtipe tumor yang lebih agresif terbagi

menjadi tumor karsinoid atipikal dan karsinoma sel kecil sangat ganas. Karsinoma

26

ini biasanya terjadi pada dekade kelima dan keenam dan cenderung muncul pada

bronkus pusat, paru-paru perifer (10%), dan jarang di trakea. Tumor ini cenderung

halus, didefinisikan dengan baik, massanya bulat tampak sebagai sebuah nodular,

dan biasanya didapatkan atelektasis, pneumonia distal, dan atau bronkiektasis

bahkan kadang menyebabkan obstruksi bronkus. Tumor karsinoid atipikal

cenderung hadir dalam dekade keenam dan dekade ketujuh, dan memiliki

kecenderungan untuk bermetastasis. 3

Mucoepidermoid Carcinoma

Tumor mucoepidermoid adalah tumor yang sangat jarang dari trakea, bronkus

pusat, dan paru-paru. Temuan radiografi tampak massa jaringan lunak pada jalan

napas pusat yang besar, tanpa karakteristik yang khas untuk dibedakan massa dari

tumor lain.3

Tumor ganas epitel lainnya adalah Large Cell Undifferentiated Carcinoma,

Carcinoma ex-pleomorphic Adenoma, neuroendocrine Tumor.3,4

3.1.1.4 Tumor Ganas Mesenkim

Tumor mesenkim jarang dilaporkan terjadi pada trakea, dan cenderung terjadi

pada orang dewasa muda. Di antaranya adalah Fibrosarcoma, leiomyosarcoma,

chondrosarcoma, hemangioendotheliosarcoma, dan limfoma. Selain

chondrosarcomas, tidak ada karakteristik khusus yang dapat digunakan untuk

membedakan tumor mesenchymal dari keganasan lainnya.2

27

Tumor ganas mesenkim diantaranya adalah Chondrosarcoma, Melanoma

Maligna, Lymphoma Maligna, Leiomyosarcoma, Spindle Cell Carcinoma,

Malignant Fibrous Hystiocitoma.2,4

3.1.2 Tumor Ganas Sekunder

3.1.2.1 Invasi Lokal

Tumor ganas sekunder pada trakeobronkial sangat jarang dan biasanya terjadi

akibat penyebaran secara hematogen atau invasi langsung dari keganasan paru

paru, laring, esophagus, kelenjar tiroid dan mediastinum.1,4

Karsinoma, terutama tipe papiler dan jenis folikuler yang timbul dari kelenjar

tiroid, dapat menginvasi laring dan trakea sampai dengan 5%. Trakea juga dapat

diserang oleh tumor esofagus dan paru-paru. Penggambaran tumor ini paling baik

dilakukan dengan CT dan MRI.1,4

3.1.2.2 Metastase

Metastasis tumor dari trakea telah dilaporkan dan yang paling sering adalah

kanker payudara, kanker colon, dan melanoma maligna. Metastasis dari

karsinoma sel ginjal, tumor kelenjar adrenal, dan kanker testis juga telah

dilaporkan. Sama halnya dengan penyakit metastasis, prognosisnya adalah jelek

dan dianjurkan dengan pengobatan paliatif.2

28

3.2 Diagnostik Endoskopi

Laringoskopi dan bronkoskopi diperlukan untuk menilai lesi saluran napas.

Esophagoscopy juga diperlukan jika lesi adalah tumor yang mungkin melibatkan

esofagus, jika ada fistula, atau ada kecurigaan patologi esofagus.

Laringoskopi

Prosedur ini dilakukan untuk menentukan apakah ada kelainan di laring, baik

sebagai perluasan atau kelainan selain di trakea, dan juga untuk menilai fungsi

glottis. Penilaian fungsi laring dengan pemeriksaan dengan laringoskopi atau

bronkoskopi fleksibel. Pasien sadar dapat bekerja sama dalam manuver yang

diperlukan untuk menunjukkan apakah pita suara bergerak normal.

Jika pasien memiliki kelainan baik di laring maupun trakea, sangat penting

untuk menentukan baik lesi awal, dalam rangka untuk merencanakan pengobatan

yang efektif. Umumnya, laring non-neoplastik harus diperbaiki atau dikelola

sebagai prosedur laring awal sebelum lesi trakea diobati dengan pembedahan.

Kadangkala dibutuhkan trakeostomi bersamaan untuk keselamatan, Pemeriksaan

laringoskopi sangat penting pada pasien dengan trauma pada saluran udara bagian

atas. Banyak pasien dengan postintubasi mengalami stenosis trakea. Kelumpuhan

pita suara juga dapat terjadi pada pasien ini dengan atau tanpa riwayat

rekonstruksi trakea sebelum atau cedera langsung ke laring. Kelumpuhan pita

suara juga terjadi dengan neoplasma trakea primer atau sekunder.1,4

29

Bronkoskopi

Untuk lesi trakea, bronkoskopi memiliki dua tujuan. Yang pertama adalah

untuk mendapatkan diagnosis yang tepat dari jenis dan luasnya lesi. Yang kedua

adalah untuk mengobati obstruksi, jika ada, mampu memberikan jalan napas yang

adekuat untuk reseksi segera, untuk memungkinkan penundaan untuk studi lebih

lanjut atau pengobatan sebelum reseksi, atau untuk pengobatan non operasi yang

aman seperti stenting atau iradiasi. Untuk tujuan pertama, diutamakan dengan

bronkoskopi rigid. Untuk tujuan terapeutik, instrument yang kaku sangat penting.

Hal ini memberikan penggambaran yang tepat dari luasnya glotis dan cedera

subglottic dari lesion. Pengukuran jarak trakea antara besar landmark normal dan

patologis yang lebih akurat menggunakan bronkoskop rigid. Selain itu

bronkoskopi rigid mampu mengontrol lebih baik dari jalan napas.

Bronkoskopi fleksibel berguna untuk visualisasi dan untuk manuver diagnostic

seperti biopsi, menyikat, dan aspirasi. Hal ini terutama berguna untuk penentuan

posisi yang tepat dari tabung endotrakeal, membimbing kateter atau stent untuk

lokalisasi intraoperatif lesi, dan untuk pemeriksaan anastomosis baru. Biasanya,

pemeriksaan radiologis jalan napas mendahului bronkoskopi.

Pemeriksaan endoskopi definitif paling baik dilakukan di bawah anestesi

umum dengan instrumen yang rigid, dan paling sering segera sebelum operasi

bedah untuk memperbaiki lesi. Hal ini untuk menghindari bahaya obstruksi

selama pemeriksaan diagnostik dan menghindari anestesi kedua. Diagnosis

histologis definitif dapat diperoleh sebelum reseksi dan diperoleh dari dari biopsi

melalui bronkoskopi rigid.

30

Bronkoskopi, sebagai prosedur terpisah sebelum operasi, dapat dibenarkan di

mana lesi terutama kompleks dan memerlukan perencanaan khusus, di mana

reparatif atau operasi ekstirpasi tampaknya sangat tidak mungkin, jika pasien akan

memerlukan waktu lama persiapan untuk operasi, atau jika bagian beku tidak

mungkin untuk menentukan jenis atau tingkat tumor yang tidak biasa.

Bronkoskopi terapi untuk obstruksi dapat menjadi prosedur kritis.

Dalam mengevaluasi karsinoma bronkogenik yang menyerang bronkus utama

atau carina, juga ditunda mediastinoscopy kecuali diperlukan untuk reseksi

carinal. Jika harus dilakukan bersamaan dengan bronkoskopi kaku, laringoskopi

dilakukan terlebih dahulu, hampir selalu di bawah anestesi umum. Dimana

kompleksitas laring diduga atau di mana ada kemungkinan bahwa laring sebuah

Prosedur bedah harus dilakukan pada saat pemeriksaan, atau lambat sebagai

independen tapi sebelumnya prosedur, seorang otolaringologis harus hadir.

Seringkali, otolaryngologis berkonsultasi dengan bedah torak untuk meneliti

pasiensebelumnya, dan sudah dilakukan laringoskopi indirek atau fleksibel.

Bronkoskopi rigid memerlukan anestesi umum, yang dapat diberikan secara

aman bahkan dalam menghadapi obstruksi jalan nafas yang berat. Banyak teknik

telah dijelaskan untuk pengelolaan anestesi bronkoskopi kaku di bawah anestesi

umum, termasuk jet ventilasi. Ujung bronchoscopes ini miring dengan ujung

bulat, dan lebih mudah untuk memperkenalkan melalui stenosis ketat atau

melewati tumor daripada tips sekop seperti instrumen Storz, yang juga dapat

meningkatkan flap mukosa. Storz Hopkins teleskop dengan adaptor ditempatkan

di atas ujung terbuka dari bronkoskop kaku untuk memberikan segel dan

31

memungkinkan ventilasi. Bahkan jika pasien memiliki trakeostomi yang sudah

ada sebelumnya, pemeriksaan bronkoskopi yang dimulai melalui mulut, melewati

laring dan melalui glotis sampai distal sebagai mudah diizinkan. Ini memberikan

gambaran anatomi seluruh saluran napas dan pengukuran yang lebih tepat pada

panjang lesi dan struktur yang normal. Informasi yang diinginkan tentang laring

termasuk 1) status kedua struktur dan fungsi dari glotis, termasuk pita suara,

arytenoids, dan anterior dan posterior komisura; dan 2) diameter saluran napas,

cacat, stenosis, peradangan, edema, atau keterlibatan tumor laring subglottic ke

batas inferior dari kartilago krikoid. Setelah laring telah memeriksa sepenuhnya,

bronkoskop dilewatkan distal, mengamati konfigurasi trachea dalam

anteroposterior dan arah lateral untuk kelainan dalam tulang rawan. Dinding

membran bersifat halus. Mukosa diperiksa apakah ada peradangan, mudah

berdarah atau terjadi peningkatan vaskularisasi, dan lesi mukosa. Pemeriksaan

bronkoskopi lengkap sampai tingkat segmental sangat penting pada pasien dengan

kanker sel skuamosa trakea, karena mereka mungkin memiliki lesi sel skuamosa

bersamaan pada saluran aerodigestive. Sebuah bronkoskop fleksibel mudah

melewati teleskopik "adapter" melalui bronkoskop kaku untuk menyelesaikan

penilaian distal segmental dari bronkus. Ahli endoscopist harus akrab dengan

variasi normal dan abnormal dari trakea. 1

32

3.3 Imaging Trakeobronkial

Radiografi

Rontgen soft tissue leher merupakan pemeriksaan radiologis rutin laring dan

trakea yang terdiri dari anteroposterior (AP) dan lateral. Tampilan lateral leher

diperoleh dengan kepala sedikit hiperekstensi untuk membawa laring dan trakea

bagian atas naik dari posisi retrosternal. Tampilan lateral ini memberikan

informasi yang berguna tentang dasar lidah, daerah vallecula, tiroid dan kartilago

krikoid, struktur intralaringeal (termasuk epiglotis, lipatan aryepiglottik,

arytenoid, pita suara palsu, ventrikel, pita suara sejati, dan ruang subglotis),

dinding faring posterior, dan jaringan lunak precervikal. Tampilan anteroposterior

memberikan tampilan frontal laring dan trakea yang diperoleh dengan

menggunakan highkilovoltage sebuah Teknik (120 kV) dan menempatkan filter

tembaga 1 mm di depan tube. Tampilan ini memberikan gambaran seluruh jalan

napas dari tulang hyoid ke bifurkasio trakea dan bronkus utama.9

Rontgen torak merupakan skrining tradisional trakea. Tampilan Posteroanterior

(PA) dan lateral dada secara rutin digunakan. Gambaran leher bagian distal dan

bagian intratoraks trakea terlihat pada kedua pandangan.

Fluoroskopi

Dalam rangka untuk menilai dinamika laring dan trakea, fluoroskopi yang

tepat adalah dalam posisi duduk. Sebuah pengetahuan mendalam tentang anatomi

radiologik biasa pada laring dan perubahan fungsional yang dihadapi selama

manuver fonasi yang berbeda merupakan prasyarat. Penilaian gerak pita suara

33

penting dalam pementasan tumor ganas laring. Fiksasi pita suara atau kelumpuhan

pita suara akibat penyebab lain (misalnya, karsinoma tiroid, kanker paru-paru

dengan ekstensi mediastinum, aneurisma aorta, atau trauma iatrogenik) dapat

dinilai dengan mudah dengan fonasi manuver seperti "E" dan inspirasi. 1

Dalam penilaian lesi laring dan trakea serviks, parameter radiologis berikut

harus ditentukan: 1) lokasi, luasnya, ukuran, dan kepadatan lesi; 2) definisi

margin, adanya kalsifikasi, tingkat kompromi nafas, kelainan tulang rawan

termasuk destruksi, dan invasi struktur sekitar; 3) distensibility sinus piriformis

dan ventrikel; 4) mobilitas dari pita suara asli dan palsu; 5) kemiringan laring; 6)

massa ekstralaryngeal; 7) kalsifikasi; dan 8) adanya kantung berisi udara. Hal ini

sangat berguna dalam mempelajari laring bayi dalam pada tampilan frontal, untuk

penilaian pita suara dan ruang subglottis yang dicurigai patologi di wilayah ini

(misalnya, hemangioma, kista, atau stenosis subglotis). 1

Barium Esophagogram

Barium esophagogram merupakan komponen penting dalam memfollow up

lesi kongenital dan didapat, karena hubungan anatomi yang berdekatan antara

esofagus dengan laring, trakea, carina, dan bronkus utama. Esophagogram dapat

memberikan petunjuk keganasan laring atau tumor trakea dan dalam

mengidentifikasi tumor primer esofagus yang mungkin menyerang trakea. Adanya

fistula trakea dapat diketahui oleh esophagogram. 1

34

Computed Tomography

CT scan adalah teknik pemeriksaan yang lebih disukai untuk mengevaluasi laring,

trakea, dan bronkus utama. Helical CT scan dapat meningkatkan kualitas

pencitraan CT saluran nafas. Sebagai perbandingan, CT scan konvensional

menggunakan waktu scanning yang lama dan memperoleh potongan aksial

individu terpisah selama individu bernafas. Kualitas dua dimensi (2-D) dan tiga

dimensi (3-D) diformat ulang sehingga nyata membaik. Generasi terbaru

multidetector heliks CT scanner menggunakan array multidetector, yang

meningkatkan kecepatan pemindaian. Dengan multidetector heliks CT, gambar

kualitas tinggi dapat diperoleh secara rutin tanpa perencanaan calon atau

rescanning pasien. Meskipun penggunaan kontras intravena tidak perlu untuk

menilai jalan nafas utama, disarankan untuk mengevaluasi sejauh mana

mediastinum yang berdekatan tumor dan adenopati atau untuk menilai

mediastinum yang berdekatan struktur pembuluh darah atau massa yang dapat

menghambat jalan napas. CT scan jalan napas secara rutin diperoleh pada akhir-

inspirasi selama tarikan nafas.1,9

FDG PET features (fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission

tomography)

Pencitraan lain yang penggunaannya meningkat dalam menangani diagnostic

dari variasi tumor trakeobronkial adalah fluorine 18 fluorodeoxyglucose (FDG)

positron emission tomography (PET) dimana mampu memberikan informasi

metabolic dari tumor.Telah diketahui bahwa FDG PET sangat membantu dalam

35

membedakan keganasan dari tumor jinak paru-paru, meskipun keganasan dengan

aktivitas metabolic rendah seperti tumor karsinoid dapat sering misinterpretasikan

sebagai tumor jinak pada pemeriksaan FDG PET.1,9

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas lain yang digunakan

untuk mengevaluasi radiologis laring dan trachea. Keuntungan besar dari MRI

dari CT adalah akuisisi koronal, miring, dan sagital bagian yang menunjukkan

segmen panjang atau seluruh panjang trakea. MRI dapat memvisualisasikan laring

dan struktur trakea dengan sangat detail dalam potongan melintang, sagital, dan

koronal. Struktur anatomi normal dapat dibedakan atas dasar intensitas sinyal

yang berbeda. 1

MRI dapat digunakan dalam menilai stenosis trakea dan tumor paratrakeal

lainnya yang menekan trakea. MRI adalah metode yang disukai untuk

mengevaluasi kelainan paratrakeal pada anak-anak karena tidak tidak melibatkan

radiasi pengion, dan sangat berguna dalam mempelajari cincin vaskular, sling, dan

pembuluh melebar yang memampatkan trakea. MRI merupakan modalitas pilihan

dalam mengevaluasi pasien dengan massa paratrakeal, yang memiliki

kontraindikasi terhadap bahan kontras iodinasi yang digunakan untuk CT scan.

Gadolinium, agen kontras MRI, dapat diberikan secara aman kepada pasien

tersebut.

36

BAB IV

TERAPI TUMOR TRAKEOBRONKIAL

4.1 Manajemen Jalan Nafas Awal

Untuk tumor trakea, bronkoskopi merupakan pilihan andalan dalam

manajemen jalan napas awal dan diagnosis. Jika jalan napas stabil, bronkoskopi

elektif dapat diatur. Namun, pada pasien dengan obstruksi jalan napas akut,

bronkoskopi segera diperlukan untuk menstabilkan napas. Bronkoskopi

memungkinkan estimasi akurat dari kelangsungan hidup jangka panjang setelah

reseksi karsinoma sel skuamosa dan cystic adenoid tumor trakea dan karina.

Bronkoskopi dapat menentukan lokasi tumor yang tepat, panjang keterlibatan

trakea dan kedekatannya dengan struktur anatomi dapat ditentukan. Diagnosis

histologis diperoleh saat bronkoskopi awal. Untuk tumor trakea proksimal,

bronkoskopi kaku lebih disukai daripada bronkoskopi fleksibel karena

kemampuannya pada ventilasi selama evaluasi. Fleksibel bronkoskopi dapat

memberikan informasi tambahan mengenai lebih distal saluran udara. Pasien

kadang-kadang mampu mentolerir signifikan obstruksi (75% atau lebih), tetapi

dapat mengkompensasi cepat dengan pada peningkatan sekresi atau peradangan.

Bronkoskopi dapat membantu menstabilkan jalan napas dengan melebarkan

segmen stenosis, dan debulking tumor dapat dilakukan. Bronkoskopi fleksibel

saja bisa berbahaya, berpotensi menyebabkan edema dan perdarahan yang dapat

memicu lengkap saluran udara obstruksi. Sebuah bronkoskop kaku memiliki

37

kemampuan untuk tamponade pendarahan saat melewati lokasi obstruksi untuk

ventilasi. Intervensi darurat melalui saluran napas bedah bisa menyulitkan

tergantung pada lokasi tumor. Tracheostomy yang gegabah dapat membuat

reseksi trakea berikutnya dan rekonstruksi lebih sulit. Jika tracheostomy dapat

dengan aman dilakukan distal lesi, itu dapat dibenarkan.4,11

Selain menstabilkan jalan napas, terapi bronkoskopi dapat mempersiapkan dan

mengoptimalkan pasien untuk operasi ja;an nafas. Peradangan yang berdekatan

dengan lesi dapat ekstensi submukosa ganas atau perubahan reaktif jinak.4,11

4.2 Manajemen Bedah Definitif

Reseksi Trakea

Reseksi trakea dan reanastamosis adalah pengobatan yang disukai untuk

sebagian besar baik tumor jinak dan ganas trakea. Kemampuan untuk melakukan

manajemen ini disukai didasarkan atas pasien, tumor, dan ahli bedah terkait.

Peningkatan (BMI) dan leher yang tebal dan pendek menjadi hambatan eksekusi

dari reseksi trakea dan reanastamosis. Pada kelompok pasien ini, mobilisasi trakea

inferior dan superior bisa terbatas, dan akses ke segmen trakea yang terdapat

tumor mungkin tidak dapat dicapai hanya melalui pendekatan dari leher. Pasien

dengan penyakit paru obstruktif kronik memerlukan intubasi dan lebih rentan

terhadap batuk eksaserbasi yang dapat memberikan beban tambahan pada

perbaikan trakea. Pasien yang menderita diabetes mellitus atau sebaliknya

immunocompromised memiliki kesulitan dalam penyembuhan luka, terutama

dengan reseksi segmen yang berada di bawah ketegangan. Faktor tumor penting

38

dalam pengambilan keputusan. Panjang segmen yang akan membutuhkan reseksi

untuk margin yang memadai merupakan salah satu faktor kunci dalam penentuan

pengobatan. Reseksi segmental lebih besar dari 4 cm atau enam cincin trakea

mewakili kondisi di mana perbaikan trakea bawah meningkatkan ketegangan dan

dehiscence. Ekstensi submukosa, esofagus. mediastinum, dan trakea atensif atau

bronkial mungkin memerlukan gabungan prosedur cervicothoracic atau

pengobatan non operasi. Reseksi tracheobrondrial harus dikelola dengan

pendekatan multidisiplin antara otolaryngologist dan bedah torak. Prematur

trakeotomi dalam pengamanan jalan nafas dapat membuat jaringan parut

tambahan dan berpotensi menbentuk jaringan lunak leher dan upaya reseksi

pembedahan selanjutnya lebih sulit.11

Pengalaman seorang ahli bedah sangat diperlukan. Pengalaman kasus dengan

trakea stenosis jinak, laryngectomy, dan reseksi trakea meningkatkan

kepercayaan diri dan kemampuan ahli bedah untuk mengelola lesi ini. Kerjasama

antara otolaryngologis dan ahli bedah toraks memungkinkan untuk pemilihan

pasien, prosedur seleksi dan pelaksanaan teknis kasus rumit. Patensi jalan napas

merupakan tujuan mendasar dalam pengelolaan pasien dengan neoplasma trakea,

reseksi dapat ditawarkan dalam menghadapi tumor primer trakea baik dengan

penyakit metastasis regional atau jauh sebagai serta karena tumor yang metastasis

ke trakea. Lesi yang melibatkan lebih dari 4 cm atau lebih besar dari enam cincin

trakea mungkin tidak memenuhi persyaratan untuk reseksi, faktor pasien yang

mempengaruhi keputusan ini mencakup kondisi klinis, kemampuan secara

memadai memobilisasi saluran pernapasan bagian atas, dan pengalaman dari tim

39

bedah dan pengelolaan komplikasinya. Luas penyakit ekstratrakea di mediastinum

melibatkan esofagus, pembuluh mediastinal, dan ruang prevertebral merupakan

kasus di mana reseksi trakea merupakan kontraindikasi dari trakeostomi. Langkah

reseksi standar didasarkan atas memadai evaluasi bronchoscopic dari jalan napas,

pencitraan trakea dan leher dan mediastinum serta struktur terkait, konfirmasi

patologis, seleksi tim bedah, persiapan anestesi dan rencana pengelolaan, dan

akhirnya pelaksanaan prosedur.

Langkah-langkah dari prosedur reseksi trakea adalah sebagai berikut:

Insisi leher secara transversal pada titik tengah antara sternum notch dan batas

inferior dari kartilago krikoid sebagai landmark yang dapat teraba. Pada kasus

yang luas atau kasus-kasus di mana leher dan diseksi luas mediastinum atau dekat

dengan arteri innominate baik leher dan dada harus disiapkan steril. Sayatan

melintang leher dapat dihubungkan dengan mudah dengan sayatan dada secara

vertikal untuk penambahan median sternotomi (total atau sebagian). Setelah

persiapan dan sayatan kulit dibuat, langkah-langkah dari reseksi trakea dengan

perbaikan primer adalah sebagai berikut:

1. Elevasikan subfascia, flap supramuscular diatas strap muscle dan otot-otot

sternomastoid sternal kepala baik superior dan inferior ke ruang

suprasternal.

2. Pisahkan strap muscle dari kartilago tiroid ke sternum dan klavikularis asal

dari otot. Retraksi luka dengan menggunakan retraktor, selastis-stays, atau

jahitan.

40

3. Eksposure trakea untuk mengantisipasi ekstensi extratracheal. Sebagai

contoh, tiroidektomi mungkin diperlukan jika reseksi sedang dilakukan

karena kanker tiroid yang dibedakan dengan fokus invasi trakea. Pada kasus

primer endoluminal neoplasma trakea, isthmus tiroid harus diperhatikan

dengan cermat, dan lobus tiroid dimobilisasi ke lateral.

4. Identifikasi nervus rekuren laringeus tidak dilakukan secara rutin, meskipun

identifikasi saraf mungkin diperlukan untuk prosedur adjunctive seperti

tiroidektomi. limfadenektomi pusat atau prosedur cricotracheal. Pemantauan

berulang saraf dapat membantu dalam menjaga integritas saraf dan

pemantauan kondisi saraf selama retraksi; tidak ada bukti saat ini bahwa

pemantauan saraf meningkatkan keamanan nervus rekuren laringeus laring

dalam prosedur ini.

5. Mobilisasi trakea. Trakea harus hati-hati dimobilisasi dari krikoid untuk 2-3

cincin di bawah margin rendah ketika reseksi. Mobilisasi segmen reseksi

harus melingkar. Reseksi luar yaitu segmen inferior. perawatan harus

dilakukan mobilisasi anterior dan posterior

6. Mayoritas mobilisasi terjadi dari bagian bawah untuk menghindari lesi

trakea

7. Mobilisasi dapat memberikan 1-2 cm panjang tambahan. Hal ini termasuk

infrastruktur atau rilis otot suprahyoid, yang berlaku memungkinkan untuk

peregangan atau pemanjangan membran thyrohyoid.

8. Tim anestesi dan ruang operasi harus diberitahu untuk menghilangkan

gulungan bahu yang

41

9. Sudah ditempatkan dan menempatkan kepala dari netral ke posisi tertekuk.

10. Penutupan trakea harus dilakukan dengan jahitan reabsorbable. Bisa

menggunakan jahitan vicryl 3.0 berlapis polyglactin. Jahitan posterior

ditempatkan pertama Menempatkan jahitan melalui tabung endotrakeal

memungkinkan untuk itu ditarik dan diambil dengan aman tanpa disengaja

ekstubasi. Semua jahitan posterior dari posisi pukul 3 dan 9 trakea harus

ditempatkan sebelum mengikat jahitan. Jahitan ini kemudian diikat berurutan,

sedangkan asisten bedah menghilangkan ketegangan dari ujung proksimal

dan distal dari trakea. Jahitan anterior kemudian ditempatkan ekstraluminal

sekitar satu trakea cincin inferior atau kartilago krikoid superior. Masing-

masing jahitan terganggu dan harus dibuang tapi tidak diikat. Setelah semua

jahitan anterior ditempatkan, kemudian diikat. (lebih disukai mengikat

dengan tangan untuk memantau ketegangan daripada instrumen mengikat);

sementara asisten bedah menghilangkan ketegangan dari proksimal dan

segmen distal trakea.

11. Buttressing ex: jahitan permanen traluminal (yaitu, 3-0 prolene atau nilon)

dari cincin trakea atau tulang rawan laring atas dan di bawah dasar trakea

dalam rangka untuk lebih menghilangkan ketegangan penutupan. Hal ini

tidak selalu layak, dan perawatan harus dilakukan supaya tidak merobek

trakea atau laring.

12. Luka kemudian di irigasi, dan hemostasis adalah dievaluas. Dokter bedah

harus meminta anestesi untuk melakukan valsalva atau tekanan positif

ventilasi dengan manset endotrakeal.

42

13. drain bisa ditempatkan atau mungkin tidak ditempatkan tergantung dari ahli

bedah menilai kondisi luka.

14. Strap muscle ditutup.

15. Jaringan subkutan dan kulit ditutup.

16. Sebuah retensi stitch besar ("Grillo stitch") dapat ditempatkan dari kulit

rahang bawah dan periosteum ke sternum kulit dan periosteum dengan kepala

pasien dalam posisi tertekuk untuk menjaga kepala dalam posisi ini pada

periode pasca operasi untuk mengurangi ketegangan pada perbaikan trakea.

17. Pasien kemudian dapat diekstubasi ketika sudah terjaga dan mampu

melindungi jalan napas. Hal ini harus dilakukan dalam ruang operasi dengan

anestesi dan ahli bedah hadir untuk menghindari hal yang tak diinginkan jika

airway obstruksi dan reintubation berikutnya atau manajemen pembedahan

laindiperlukan.

18. Pada prosedur lama, seperti reseksi cricotracheal, tracheostomy untuk

perbaikan mungkin dilakukan jika patensi laring diragukan

19. Jika prosedur telah lama atau diduga adanya edema jalan napas, intubasi lebih

24 jam ekstubasi bisa dilakukan. Pada periode pasca operasi, beberapa

potensi masalah harus secara aktif dimonitor dan dikelola. Komplikasi minor

luka seperti hematoma, seroma, atau infeksi luka adalah jarang, namun

mereka dapat menjadi besar komplikasi jika ada luka trachea. Sebelumnya

gangguan trakea dapat bermanifestasi dengan crepitance luka. leher

diperpanjang dan crepitance dada. dan dalam bentuk yang paling ekstrim,

pneumomediastinum dan pneumothorax. Ini mungkin memerlukan

43

pembukaan luka dengan penempatan drain, perbaikan trakea atau

tracheostomy. Komplikasi akhir bisa terjadi setelah luka infeksi dan mungkin

memerlukan insisi dan drainase dan kemungkinan penempatan tracheostomy

tergantung pada tingkat keparahan luka dan kondisi jalan napas. Kondisi

paling serius kedua adalah timbul jaringan granulasi trakea. Suture granulasi

granuloma terjadi pada garis jahitan mungkin memerlukan bronkoskopi dan

penghapusan baik secara mekanis atau dengan Laser dengan kemungkinan

tambahan berarti seperti dilatasi, injeksi steroid, atau aplikasi topikal zat

seperti mitomycin-c. Dalam kasus yang parah, penempatan stent atau

tracheotomy dipertimbangkan. Tanpa reseksi bedah survival jangka panjang

untuk Tumor ganas trakea suram.4

Resection Cricotracheal

Reseksi Cricotracheal cocok untuk dipilih tumor laring subglotis serta ekstensi

proksimal dari tumor trakea primer. Hal ini paling sering diterapkan untuk tumor

subglottic yang mungkin memiliki ekstensi trakea, misalnya. chondrosarcomas

yang timbul dari krikoid kartilago. Kontraindikasi reseksi cricotracheal adalah

keterlibatan pita suara sejati dan / atau arytenoid. Ekstensi tumor ekstensi ke luar

saluran napas yang melibatkan pembuluh darah mediastinal atau fasia prevertebral

merupakan kontraindikasi tambahan. Eksekusi reseksi cricotracheal mirip dengan

reseksi trakea dalam hal eksposur dan tindakan pencegahan mengenai panjang

reseksi. Sebagai tambahan, semua atau sebagian dari krikoid dihilangkan.

Penghapusan dari krikoid anterior relatif mudah. Perawatan harus diambil dalam

44

menghilangkan krikoid posterior untuk menghindari reseksi atau kerusakan

kartilago arytenoid dan untuk menghindari masuknya ke esofagus. Penutupan

dilakukan dengan menjahit keliling trakea ke mucosal dan pada tulang rawan

tiroid superior.

Peran limfadenektomi pada tumor trakea primer masih kontroversial. Jika

terlibat, kelenjar paratrakeal dioperasi dan node mediastinum harus dihilangkan.

Metastasis kelenjar getah bening tampaknya tidak berdampak negatif

mempengaruhi prognosis; Namun, lebih dari 80% pasien dengan patologis

kelenjar getah bening positif menerima terapi radiasi adjuvant selain reseksi.4

Debulking dan Stent Tumor

Debulking adalah terapi awal diagnostik dan sementara. Manajemen mungkin

mendahului intervensi non-bedah lainnya seperti terapi radiasi. Debulking dapat

terjadi dengan removal mekanik, ablasi laser, dan cryoablation. Stent dapat

dilakukan denganbersamaan biopsi atau prosedur debulking sebelum reseksi

definitif atau sebagai sarana paliatif dari obstruksi jalan napas. Stent dapat

ditempatkan dengan menggunakan bronkoskopi fleksibel untuk stent berbasis

logam atau bronkoskopi kaku untuk logam atau polimer plastik lainnya stent.

Selain itu. Komplikasi yang terjadi pada sebagian besar penggunaan stent adalah

plugging mukosa, perpindahan stent, pembentukan jaringan granulasi, dan erosi.

Penting untuk menekankan bahwa meskipun stent digunakan untuk pengelolaan

jalan napas pasien dengan tumor trakea, dengan atau tanpa adjuvant terapi seperti

radiasi, ketika reseksi tumor lengkap, manajemen ini disukai karena patensi jalan

napas jangka panjang lebih baik. 4

45

4.3 Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan baik sebagai terapi primer atau modalitas

tambahan pada pengobatan neoplasma trakea. Radiasi dapat disampaikan melalui

sinar eksternal atau teknik brachytherapy. Dalam seri besar, lebih dari 50% pasien

menerima radiasi di samping manajemen bedah definitive. Indikasi untuk terapi

radiasi sinar eksternal adjuvant mencakup margin bedah yang positif, highgrade

histopatologi, keterlibatan limfatik, perineural invasi, dan invasi yang memanjang

di luar jalan nafas. Terapi radiasi pancaran eksternal dapat diberikan untuk

neoplasma jalan napas menggunakan berbagai sumber energi dan teknik.

Tomotherapy hypofractionated memungkinkan untuk threedimensional mencakup

risiko bedah reseksi dan dapat membatasi dosis ke esofagus dan sekitarnya yaitu

trakea, paru-paru, dan mediastinum. Serta dapat mengurangi efek samping dari

radiasi. Iradiasi primer sinar eksternal dapat diterapkan sebagai terapi utama pada

pasien yang tidak cocok untuk reseksi bedah. Terapi radiasi dapat disampaikan

dengan elektron atau neutron. Fraksinasi Ideal dan dosis belum ditetapkan. Cepat

neutron terapi sinar iradiasi untuk adenoid karsinoma kistik dalam dosis rata-rata

19,2 Gy menawarkan aktuaria 5 tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan

dari 54% dengan atau tanpa endobronkial meningkatkan brachytherapy dengan

192 iridium. Neutron mungkin unggul dari elektron, dalam hal ini kanker kelenjar

ludah. Terapi radiasi neutron tidak tersedia secara luas, tetapi tidak berbeda secara

signifikan dengan elektron dengan meningkatkan brachytherapy endobronkial.

Iradiasi sinar eksternal juga memainkan peran dalam meningkatkan kontrol

locoregional pada pasien dengan kanker tiroid yang berdiferensiasi baik. Namun

46

reseksi segmental dan reanastamosis dari jalan napas mungkin memberikan

kontrol yang baik pada kanker tiroid berdiferensiasi baik. Dalam keterlibatan

umum, endoluminal atau ketebalan penuh jalan napas oleh kanker tiroid

berdiferensiasi baik harus dikelola dengan reseksi segmental dari jalan napas atau

laryngectomy dan penambahan terapi adjuvant penyinaran. Brachytherapy

endobronkial dapat diberikan sebagai dorongan untuk iradiasi sinar eksternal

seperti dibahas di atas atau dapat digunakan sebagai modalitas paliatif untuk

membatasi pertumbuhan tumor endoluminal di keganasan trakea. 4

4.4 Kemoterapi

Kemoterapi dimaksudkan untuk memusnahkan sel kanker dan anak sebarnya.

Sifat kerjanya tidak selektif sehingga sel-sel normalpun akan terganggu. Untuk

mengurangi efek samping yang terjadi dan meningkatkan hasilnya dapat diberikan

kombinasi sitostatika yang bekerja secara sinergik.

Peran kemoterapi baik adjuvan maupun paliatif, dalam pengelolaan keganasan

trakea didefinisikan buruk. Tidak seperti kanker laring, tidak ada hasil uji coba

klinis multicenter yang mendefinisikan peran radiasi dikombinasikan dan

kemoterapi untuk perbaikan organ. Pada kasus tumor nonoperable atau neoplasma

agresif tertentu seperti skuamosa basaloid kanker trakea, pemberian kemoterapi

bersamaan dengan terapi radiasi mungkin merupakan manajemen yang bisa

dilakukan.4

47

4.5 Prognosis

Prognosis tumor ganas trakea ditentukan oleh lokasi tumor pada trakea, tipe

histopatologi, adanya metastasis dan terapi.

48

BAB V

SIMPULAN

Tumor trakebronkial baik jinak maupun ganas sangat jarang didapatkan,

angka kejadiannnya kurang dari 0,4% dari seluruh tumor di tubuh.

Pada biopsi awal, penggunaan endoskopik secara hati-hati membantu

membangun jalan nafas dan diagnosis.

Sebelum manajemen definitif pemeriksaan dengan CT MRI atau PET-CT

dapat membantu dalam menentukan luasnya penyakit, metastase kelenjar

getah bening, atau perluasan tumor di luar jalan napas.

Reseksi segmental pada saluran napas diutamakan hanya untuk

manajemen nonsurgical atau endoskopi saja

Reseksi yang lebih luas seperti reseksi cricotrakeal, reseksi laryngotrakeal

dengan trakeostoma mediastinum. dan reseksi trakeocarinal diperlukan

untuk tumor yang berkembang.

Terapi radiasi adjuvan sangat membantu dalam mengurangi kekambuhan

locoregional tumor ganas trakea yang memiliki margin reseksi positif,

highgrade histopatologi, keterlibatan limfatik, dan invasi perineural.

Pada pasien tumor yang nonoperable, debulking endoskopik dengan laser,

frekuensi radio ablasi, atau krioterapi atau dengan cara mekanis dan

penempatan stent napas dapat membantu dalam terapi paliatif dan

perlindungan jalan nafas.

49

Radiasi sinar eksternal baik dengan elektron atau neutron, bersama dengan

brachyterapy endobronkial dapat digunakan dalam pengobatan tumor

ganas trakea yang operable.

Peran kemoterapi, terutama dalam kombinasi dengan radioterapi, adalah

muncul, tetapi buruk ditandai.

Karsinoma sel skuamosa adalah gambaran histopatologi dominan dan

agresif dengan sering metastasis ke kelenjar getah bening.

Karsinoma kistik Adenoid juga relatif umum terjadi dan kurang agresif

dari karsinoma sel skuamosa dan lebih mungkin untuk menunjukkan

penyebaran perineural dan hematogen.

Sekelompok tumor pada trakea, dengan biopsi akurat dan diagnosis sangat

tepat penting untuk menentukan manajemen berikutnya.4

50

DAFTAR PUSTAKA

1. Behesti J, Mark EJ. Anatomy, Physiology, Patology, Method of

Diagnostic. In: Grillo HC, ed. Surgery of the trachea and bronchi.

Hamilton, Canada: Decker. 2004; 39-61.

2. Behesti J, Mark EJ. Mesenchymal tumor of the trachea. In: Grillo HC, ed.

Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton, Canada: Decker. 2004; 86-

97.

3. Behesti J, Mark EJ. Epithelial tumor of the trachea. In: Grillo HC, ed.

Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton, Canada: Decker. 2004; 73-

85.

4. Bailey BJ. Tumor Trachea. Head & Neck Surgery Otolaryngology. 5th

edition. Chapter 126. p1920. Lippincott Williams & Wilkins. 2014.

5. Lee, K.J. In: Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. Ninth

edition. Connecticut. McGraw-Hill, 2008:

6. Ballenger, J.J. Anatomy of the larynx. In: Diseases of the nose, throat, ear,

head and neck. 13th edition . Philadelphia, Lea & Febiger. 2003

7. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otolaryngology. Thieme. 2006. Bab 7-

12.

8. Frederick O. Stephens. Basic of Oncology. p9-22. Springer. 2009

51

9. Chang Min Park, Jin Mo Goo, Hyun Fu Lee. Tumors in the

Tracheobronchial Tree: CT and FDG PET Features. Radiographics.

rsnajnls. Org. 2009

10. Hoerbelt R, Padberg W. Prymary Tracheal Tumors of the Neck and

mediastinum: resection and reconstruction procedures. Chirurg 2011;

82(2):125-133

11. Hornings I, Gaissert Ha, et al. Clinical Aspects and treatment of primary

tracheal malignancies. Acta Otolaryngology 2010;130(7);763-772

12. Honings J, Verhagen AF, et al. Undertreatment of tracheal carcinoma;

multidisciplinary audit of epidemiologic data. Ann Surg Oncol

2009;16(2)246-253.

13. Navin Bhambini, Jayesh Gori. Adenoid Cystic Carcinoma of trachea: A

rare tumor managed by diode laser and tracheal resection. Int J. Case Rep

Images 2014;5(10):680-684.

14. Henning A. Gaissert, Eugene J. Mark. Tracheobronchial Gland Tumors.

Massachussetts General Hospital. 2006

15. Hemant Shah, Louise Garbe. Benign Tumors of the Tracheobronchial

Tree. CHEST 1995;107;1744-51.

16. Aikaterini Papadopoulou, Marios Froudarakis. Tracheal Cancer Treated

with a short course of external and endoluminal radio-chemotherapy. J

Contomp Brachythor 2010. 2,4. 160-162

17. Wood DE. Management of malignant tracheobronchial obstruction. Surg

clin North Am 2002;82;621-642.