Dr. Alfonso Navia Torelli Residente de Cirugía

Abordaje y ManejoTumor Mamario

Definición

“Inflamación, protuberancia o masa ubicada en la mama”

Tumor Mamario

AUMENTO DE VOLUMEN

Definición

PATOLOGÍA TUMORAL NEOPLÁSICA

Tumor Mamario

BENIGNA MALIGNA

Introducción- Genera gran ansiedad y preocupación en la paciente.

- OJO! Patología Benigna corresponde al 75-90% aprox.

- Cáncer de Mama:

• 1ª causa de muerte por cáncer en mujeres en países desarrollados.

• En Chile, actualmente es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, seguido de vesícula, estómago y pulmón.

• Incidencia en aumento, mortalidad en descenso.

Epidemiología

Epidemiología

- Anamnesis dirigida y examen físico completos!

- Benigno: Días o años, consistencia elástica, móvil, no adherido a planos profundos, múltiples y bilaterales.

- Maligno: Semanas o meses, consistencia pétrea, irregular, crecimiento rápido, adherido a planos profundos, asociado a adenopatías locales y axilares. Cambios inflamatorios o ulceración de la piel (tardío).

Generalidades

Anatomía

Irrigación arterial y Drenaje Venoso: !

− Desde medial: Vasos mamarios o torácicos internos. !

− Desde lateral: Vasos intercostales posteriores y axilares.

AnatomíaDrenaje linfático:

− Axilares: Según relación con pectoral menor.

(i) Nivel I: Laterales al pectoral menor. (75%) (ii)  Nivel II: Profundos al pectoral menor. (iii)  Nivel III: Mediales al pectoral menor.

(a) Ganglios Interpectorales (de Rotter): Situados entre pectoral mayor y menor. !− Paraesternales o mamarios internos (b) Ganglios retroesternales intercostales: Drenan hacia mediastino anterior y algunos cruzan a mama contralateral.

Examen Físico de la Mama

Examen Físico de la Mama

Enfrentamiento General

Patología Tumoral Benigna

Mastopatía Fibroquística!− Condición benigna, más frecuente entre los 30 – 40 años. !- Clínica: Mastalgia cíclica + cambios fibroquísticos. Pueden presentar descarga serosa por el pezón. !- Etiología desconocida, teoría de desbalances hormonales (Es > Pg). !− Diagnóstico clínico, complementar con Mamografía y/o Ecografía para descartar patología maligna. − Tratamiento: AINEs. Sin embargo a veces sólo la educación de la paciente junto a un estudio negativo para neoplasia bastan para calmar la sintomatología.

Fibroadenoma- Tumor benigno fibroepitelial. Más frecuente entre los 20 - 35 años. !- 80% mide <3cm, el 20% son múltiples y el 15% bilaterales. !- - Presentación: Nódulo pesquisado por autopalpación o hallazgo imagen. !- Características: Nódulos mamarios redondeados, bien delimitados, no adheridos a planos profundos, de consistencia gomosa, indoloros. !- Estudio: Ecografía. Agregar mamografía si >40 o <40 con sospecha de cáncer. !- Tratamiento: Observación o tumorectomía.

- Cuando cirugía?: Crecimiento rápido, gran tamaño o defecto cosmético, histología no concluyente u opción de la paciente. -En el fondo cuando tengo dudas que pueda ser un Phyllodes.

Tumor Phyllodes- Tumores fibroepiteliales raros, <1% de las neoplasias mamarias. Mujeres 40 – 50 años. - Clínica: Masa lisa, multilobulada, redondeada, bien delimitada.

- Generalmente se sospecha en Fibroadenomas de crecimiento rápido. !- 20 a 50% de recurrencia en extirpación incompleta, 20% de éstos malignos. !- Estudio: Ecografía + Mamografía. La biopsia no es muy útil, puede confundirse con Fibroadenoma.

!- Tratamiento: Mastectomía parcial (bordes >1 cm por recurrencia). !- En caso de variante maligna, eventual adyuvancia local y/o sistémica.

Papiloma Intraductal- Proliferaciones epiteliales exofíticas en la pared de los conductos galactóforos principales. !- Si presenta atipía se asocia a mayor riesgo de cáncer. Existen 2 presentaciones: !- Solitario: Tumor único generalmente <1 cm, cercano al pezón asociado a descarga serosa o hemática. Rara vez se presentan como masa. !- Múltiples: Más frecuentes en <40 años, se presentan como masas periféricas. !- Estudio: Ecografía + Mamografía + Biopsia quirúrgica excisional. !- Tratamiento: Resección quirúrgica de los conductos para diagnóstico histológico definitivo y por riesgo de subdiagnóstico.

Hiperplasia!- Generalmente diagnóstico incidental en biopsia por alteración mamográfica o nódulo.

- Tres niveles histológicos:

− Leve, Moderada y Atípicas.

− Hiperplasias atípicas (ductal o lobulillar):

(i)  Riesgo de cáncer de mama (RR 5), histología similar a carcinomas in situ de bajo grado. (ii)  Se encuentran en 3% de masas mamográficas y 15% de biopsias por microcalcificaciones. (iv)  2 tipos: Hiperplasia ductal atípica e Hiperlasia lobulillar atípica. (vi)  Frente a hallazgo en biopsia está indicada la resección para diagnóstico histológico definitivo. (vii)  Requieren seguimiento estricto: Mamografía y examen mamario cada 6-12 meses. (viii)  Se sugieren terapias de reducción de riesgo: Uso de Tamoxifeno, suspender TRH, OH, grasas.

Otros Tumores Benignos- Hamartoma − Tumor encapsulado de tejido similar al mamario. − Generalmente único, benignos. Tratamiento: Seguimiento o Cirugía si dudas. !- Necrosis Grasa − Condición benigna secundaria a trauma y cirugía. − Pueden manifestarse como masa y simular una lesión maligna a la radiología. − Una vez confirmado el diagnóstico con biopsia no requiere cirugía. !- Adenosis Esclerosante − Lesión lobular benigno de tejido fibroso interpuesto al tejido glandular. − Se presenta como masa o alteración radiológica y se discute en comité eventual resección, por riesgo de subdiagnóstico.

Otros Tumores Benignos- Cicatrices Radiadas − Lesiones esclerosantes complejas. − Diagnóstico generalmente incidental en la biopsia. − Pueden asemejar un carcinoma espiculado a la mamografía. − Se recomienda cirugía para diagnóstico histológico definitivo. − Algunas series han demostrando hasta un 17% de cáncer. !-Tumores inespecíficos de la mama (de partes blandas) - Lipomas, leiomiomas, fibromas, angiomas, etc…

Patología Tumoral Maligna

Factores de Riesgo

Genéticos Personales

Histológicos Ginecológicos

− Sexo femenino. − Edad >50 años. - Antecedentes radioterapia torácica (<30 años) − Antecedentes personales de cáncer de mama. - Tabaquismo, OH - Dieta rica en grasas - Lesiones precursoras.

− Antec. familiares de cáncer mamario − Genética (BRCA 1 y 2)

− Menarquia precoz: <12 años. − Menopausia tardía: >50 años. − Nuliparidad. − Edad del primer parto: >30 años. − Lactancia. - TRH

− Subtipo histológico, molecular. − Her 2 − Basal Like

Factores de RiesgoRIESGO ALTO (RR >4) − Sexo femenino. − Edad >50 (65) años. - Antecedentes radioterapia torácica (<30 años) − Antecedentes personales de cáncer de mama. - Mama densa en mujer postmenopausica. − Antecedentes familiares de cáncer mamario (i) 1er grado bilateral o <50 años sin mutaciones. (ii) 2 o más familiares de primer grado con cáncer de mama. (“Cáncer familiar”) − Susceptibilidad genética (“Cáncer hereditario”) (i)  Genes BRCA 1 y 2 presentes en 4 % de los pacientes con Ca. de mama. (ii)  Mutaciones (+) aumenta el riesgo un 45 - 80% (y 20-40% Ovario)

Factores de Riesgo

RIESGO MEDIO (RR >2.1 - 4) − Familiar de primer grado con antecedentes de Ca. Mama. !

- Biopsia con lesiones precursoras: Atipía. !

- Densidad ósea alta en menopausia.

Factores de RiesgoRIESGO BAJO (RR >1.1 - 2) − Menarquia precoz: <12 años. − Menopausia tardía: >50 años. − Nuliparidad. − Edad del primer parto: > 30 años. − No lactancia. − ACO o TRH. - Obesidad en postmenopausia. - OH. - Antec. de ca ovario o ca de endometrio. - Origen Judío.

Mamografía-  Método más efectivo para la detección del cáncer de mama en forma precoz.

-  Falsos negativos 10%.

-  Si antecedentes familiares (+): 10 años antes de la edad del diagnóstico del cáncer de mama del familiar o a partir de los 30 años, lo que ocurra primero.

- Consta de dos proyecciones, mayor sensibilidad.

- Mamografía digital

- Mayor tasa de detección de neoplasias, en especial < 50 años, con mamas densas, pre menopaúsicas.

Cráneo Caudal (CC)

Medio Lateral Oblicua (MLO)

Signos Mamográficos de Cáncer de Mama− Lesión focal con mayor densidad que parénquima mamario

− Bordes espiculados, irregulares, mal definidos (hallazgo más específico)

− Microcalcificaciones: (i) Sugerentes de malignidad: De alta densidad, heterogéneas, agrupadas, de 0.1 – 1 mm, granulares o lineares, ramificadas o segmentarias.

(ii) Sugerentes de benignidad: Redondeadas, gruesas, dispersas y bien definidas o que siguen un trayecto vascular, en forma de “bastón”.

BIRADS!

- “Breast Imaging Reporting and Data System”, (Colegio Americano de Radiología)

- Inicialmente en mamografía, hoy en día extendido modificado para la Eco y RNM.

- El reporte mamográfico incluye:

. (i)  Indicación del estudio y antecedentes y resultados previos.

. (ii)  Densidad mamaria (ACR).

- ACR 1: Predominantemente grasa (0 – 25%) - ACR 2: Densidad fibroglandular dispersa (26 – 50%)

- ACR 3: Heterogéneamente densa (51 – 75%)- ACR 4: Densa (>75%)

. (iii)  Descripción de anormalidades, según cuadrantes.

. (iv)  Resumen de hallazgos y categoría BIRADS.

Ecografía

BIRADS

¿Cuando ocurre esto? —> Pacientes con second look o en control de QMT neoadyuvante

Ecografía- Método de imagen complementario.

- Recomendada en pacientes < 30 años, dado la mayor densidad del tejido mamario. Otros sugieren < 25 años.

- BIRADS-US.

Signos de malignidad de un nódulo:− Bordes mal delimitados, espiculados, mas alto que ancho.− Hipoecogénico.− Más de 3 lobulaciones.− Sombra acústica.− Calcificaciones puntiformes.

RNM- Sensibilidad >90% y especificidad 72% para la detección de lesiones mamarias.

- BIRADS-MRI.

- Indicaciones:

- Estudio preoperatorio en pacientes candidatas a cirugía conservadora, para precisar extensión y descartar multicentricidad y multifocalidad.  

- Evaluación de respuesta a quimioterapia neoadyuvante.

- Resonancia anual, asociado a mamografía en pacientes de altísimo riesgo

(i)  Pacientes con mutaciones BRCA.

(ii)  Radiación torácica entre los 10 y 30 años de edad.

- En el 6% de las RNM, se encuentran nuevos focos incidentales sospechosos, en las cuales está indicada una ecografía “second look”.

Biopsia Percutánea- Elección para el estudio de lesiones potencialmente malignas.

- La biopsia core tiene una sensibilidad de 90% y especificidad >85%.

- Biopsia core: bajo visión ecográfica, obtener al menos 5 muestras.

- Biopsia Esterotáxica Digital (BED): bajo visión mamográfica, utilizando un software para localización 3D de lesiones no palpables. Se debe obtener mínimo 12 muestras, e instalar clip de marcación en el lecho biópsico.

- Biopsia mamaria bajo RNM: Disponible sólo en algunos centros.

Lesiones Precursoras- Carcinoma Ductal in Situ

- Neoplasia Lobulillar in Situ

!

Clasificación de Tavassolli:

−  Pretende reemplazar los términos CDIS y CLIS por DIN y LIN.

−  Las divide a su vez según grado de neoplasia (similar a las NIE de CaCU).

Carcinoma Ductal in situ- Incidencia 8.5% en el 2006 en Chile. Sólo 2% son palpables, generalmente hallazgo mamográfico como microcalcificaciones pleomórficas o lineales siguiendo un conducto.

- 4 tipos histológicos: Papilar, cribiforme (el más frecuente), sólido y comedo (tienen necrosis, más agresivos).

- Mastectomía parcial: Tto si se logra resección R0, con adecuado resultado estético. SV > 95% a 10 años.

- Ésta debe ir seguida de radioterapia, ya que: disminuye la recidiva local y aumenta la sobrevida.

− Mastectomía total está indicada en: (i) Desproporción mama/tumor, que impide R0 con resultado estético aceptable (CDIS >5 cm y/o multicéntricos)

(iii)  Cuando hay persistencia de márgenes quirúrgicos positivos.

(iv)  Contraindicación de Rt.

- Si Lesión > 5 cms o masa palpable, realizar linfonodo centinela (5% compromiso).

- Agregar Tamoxifeno si indicado (Rec. Es (+), premenopáusicas).

- Clasificación de Van Nuys: Índice histológico sin utilidad clínica (¡siempre Radioterapia!)

Neoplasia Lobulillar in situ−  Comprende la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) y al Ca. lobulillar in situ (CLIS).

−  Más común en mujeres pre menopaúsicas.

−  Poco frecuente encontrándose en 1% - 2% de todas las biopsias percutáneas.

−  Bilateral en 50% - 90% de los casos.

−  Carece de clínica o imagenología, siendo su hallazgo incidental en el estudio histológico de otras lesiones.

− Realizar resección quirúrgica para descartar lesiones de mayor grado.

−  Pueden recibir tratamiento preventivo de cáncer de mama invasor o de CDIS con tamoxifeno, principalmente las pre menopáusicas.

Cáncer de Mama invasorSe dividen en neoplasias lobulillares y neoplasias ductales

Neoplasias lobulillares infiltrantes (15%)

−  Carecen de manifestaciones clínicas o imagenológicas hasta que el tumor ha alcanzado un tamaño considerable.

−  Frecuentemente es bilateral.

Neoplasia ductal infiltrante (85%)

−  A la mamografía se visualiza como un conjunto de microcalcificaciones pleomórficas, o un patrón espiculado.

−  Incluye los tipos histológicos medular, mucinoso, papilar, tubular y coloideo.

*En la práctica un CDIS y un tumor ductal infiltrante se tratan IGUAL.

Clasificación TNM

Además existe clasificación patológica de ganglios según micro/macro invasión y Nº de ganglios.

Etapificación según TNM

 Evaluación pre operatoria

En pacientes con estadíos I, II y III-A (T3N1M0):

(i) Exámenes preoperatorios básicos.

(ii) Estudio IHQ molecular de biopsia. 

(iii) Agregar según previos hallazgos: Cintigrama óseo, TAC tórax, TAC abdomen y pelvis.

En pacientes con estadíos III-B y IV:

(i)  Evaluar agregar a lo anterior: PET-CT, RNM cerebral.

TratamientoCáncer de mama Etapa I, II, IIIa

− Mastectomía parcial en: (Cirugía conservadora)

(i)  Resección R0 con buen resultado cosmético + Rt complementaria.

− Mastectomía total en:

(i)  Enfermedad extensa que no logra R0 con resultado estético adecuado.

(ii)  Radioterapia previa en la mama o pared torácica.

(iii)  Necesidad de radioterapia (Ejm. contraindicada durante el embarazo).

!- Si axila positiva: Idealmente confirmar con biopsia dirigida del ganglio, si positiva realizar disección axilar, si negativa hacer ganglio centinela.

- Si axila negativa: Realizar ganglio centinela, si éste es positivo, se efectuará una disección axilar en los niveles I y II, con un mínimo de 10 linfonodos resecados.

Tratamiento

Cáncer de mama Etapa IIIb – IV

−  Fase 1: Quimioterapia neoadyuvante

−  Fase 2: Cirugía conservadora o Mastectomía Radical Modificada.

−  Fase 3: Quimioterapia adyuvante y radioterapia.

Tipos de CirugíaMastectomía Parcial

(i) Resección sólo del tumor y borde sano.

Mastectomía Subcutánea

(i)  Resección de todo el tejido mamario, pero con conservación del pezón y piel. (Ejm. Mx profiláctica por BRCA +)

Mastectomía Total o Simple (MS)

(i) Resección de todo el tejido mamario, incluyendo la piel, areola y pezón.

Mastectomía Radical Modificada (MRM)

(i)  Resección de todo el tejido mamario, areola y pezón y fascia del pectoral.

(iii)  Incluye disección de linfonodos axilares niveles I y II.

 Mastectomía Radical (MR; de “Halsted y Meyer”)

(i)  ¡No se realiza actualmente! Consistía en una MRM pero con vaciamiento ganglionar completo (niveles I a III) y resección de músculos pectorales mayor y menor, dejando secuelas funcionales y estéticas importantes.

Complicaciones Cirugía- Linfedema: La más frecuente, alrededor de un 3%.

!- Lesión vascular: Más frecuente vena axilar (trombosis).

!- Lesión nerviosa

• Intercostobraquial: Parestesia medial brazo ipsilateral. • Torácico largo: M. Serrato anterior (escápula alada) • Torácicos laterales y mediales: M. Pectoral. • Toracodorsal: M. Dorsal ancho

Linfonodo Centinela−  Compromiso linfático es factor pronóstico terapéutico.

−  < 30% de pacientes con cáncer de mama precoz tienen compromiso linfonodal axilar.

−  Se utiliza para reemplazar la disección axilar en la evaluación del compromiso nodal.

− Tasa de identificación (ID) > 90% y Falsos negativos (FN) < 10%.

− Técnica mixta: uso de tintura azul patente y radiofármaco (Tc99) detectado con Probe.

- Indicaciones

(ii)  Axila clínicamente negativa (en pacientes con tumor menor a Etapa III A)

(iii)  CDIS: Con masa palpable o mamográfica, tumor >5 cms, a quienes se les efectúe una mastectomía total y CDIS de alto grado.

- Variantes histológicas de peor pronóstico: Medular, tubulolobulillar.

- Nuevo concepto de la clasificación del cáncer de Mama.

- Alto costo, no ampliamente disponible.

- Predice pronóstico y respuesta a tratamiento, especialmente en cáncer localizado.

Análisis Histológico y Molecular

InmunohistoquímicaSUBTIPO Receptores Características

LUMINAL AEs (+) Pg (+)

HER 2 (-) Ki67 <14%

Subtipo más frecuente, poco agresivo. Hormono sensible.

Asociado a edad avanzada. Grado Histológico bajo. Buen pronóstico.

LUMINAL BEs (+)

Pg (-) / (+) HER 2 (+)

Ki67 alto >14%

Similar a Luminal A, pero menos respuesta a hormonoterapia. Peor

pronóstico que Luminal A.

HER 2 (+)Es (-) Pg (-)

HER 2 (+)

Poco común, altamente agresivo, alto grado histológico. Más frecuente en jóvenes (<40)

Basal LikeEs (-) Pg (-)

HER 2 (-)

Subtipo agresivo, alto grado histológico e índice mitótico. Riesgo de cáncer <40 años

Perou, 2000.

Radioterapia- Mejora el control local, reduciendo 2/3 de las recidivas locales y mejora la sobrevida local.

- Indicaciones:

−  Pacientes sometidas a mastectomía parcial.

−  Axila positiva.

−  Cáncer de mama localmente avanzado (T3-T4)

−  Patrón biológico agresivo: Alto grado, invasión de vasos linfáticos.

−  Cáncer inflamatorio.

-  El retraso en el inicio de la radioterapia se traduce en peor sobrevida.

- Complicaciones de mastectomía más radioterapia: Linfedema, eritema, edema mamario, celulitis mamaria recurrente, entre otros.

Quimioterapia- Beneficia a la mayoría de los cánceres en etapa temprana, sobre todo a aquellos con invasión linfática.

- Todos los casos deben discutirse en un Comité Oncológico, pero las indicaciones generales son:

- Quimioterapia neoadyuvante: Pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (Etapa >III B)

- Quimioterapia adyuvante: Según hallazgos en la biopsia definitiva.

−  Cáncer invasivo > 1 cm: HER-2 (+) o mujer premenopáusica.

−  Cáncer invasivo > 2 cms: Mujer postmenopáusica.

−  Axila positiva.

−  En casos seleccionados según edad, grado histológico, invasión vascular o linfática, positividad de receptores, entre otros, deben ser evaluados en Comité Oncológico.

Tratamiento Hormonal- Tamoxifeno: Si receptores de estrógeno y progesterona (+).

− Es un agonista selectivo de los receptores estrogénicos de la mama y endometrio

− RAM: TVP, infarto, cataratas, aumento del riesgo de cáncer endometrio.

− Disminuye recurrencia de cáncer en 47%.

!- Inhibidores de la aromatasa

−  Pacientes postmenopáusicas, metastásicas (con antec. de TVP o ca. endometrio) o uso con Tamoxifeno

−  Inhibe la producción de estrógenos periféricos.

− RAM: osteoporosis y poliartralgias.

−  Disminuye la recurrencia local y mejora la sobrevida libre de enfermedad.

!- Trastuzumab− En pacientes con sobreexpresión de la proteína Her2-neu, que cursan con una enfermedad mas agresiva, inhibe la proliferación de células neoplásicas.

− Efecto adverso: Toxicidad e insuficiencia cardíaca.

Pronóstico- Ningún linfonodo comprometido: 75% SV 5 años.

- De 1 a 3 ganglios positivos: 60% SV 5 años.

- De 4 a 10 linfonodos positivos: 40% SV 5 años.

!

- Sobrevida a 5 años según etapa

− Etapa I: 80-100% − Etapa II: 60-80% − Etapa III: 20-50% − Etapa IV: 5-20%

!

- Metástasis más comunes: hueso, pulmón e hígado. Se tratan con QMT, Radioterapia, Hormonoterapia, Cirugía excepcional.

Seguimiento- Diagnóstico de recidivas: 60% por autoexamen, 40% en controles.

-  Estudios no han demostrado mayor sobrevida entre seguimiento con examen físico + mamografía vs otros.

- En la práctica se hace control con Ecografía + Mamografía.

-  Tasa esperada de recurrencia: 1 – 1.5% por año.

-  El segundo año es el de mayor diagnóstico de recurrencias sistémicas.

-  Pacientes con recurrencia clínica tienen peor pronóstico que aquellas por hallazgo mamográfico.

Seguimiento−  Primera mamografía: 12 meses después de la mamografía que condujo al diagnóstico, pero no <6 meses de la radioterapia local.

- Sólo frente a síntomas o sospecha, realizar estudio dirigido.

−  Siguientes mamografías: Control anual.

−  Evaluar riesgo de osteoporosis con densitometría ósea, indicar calcio y fomentar ejercicio.

- No se recomienda el inicio de TRH dado evidencia discordante sobre su asociación con aumento del riesgo de recurrencia.

- Control ginecológico anual habitual en pacientes con Tamoxifeno a menos que presenten metrorragia.

Casos Especiales

Cáncer Inflamatorio−  <5% de los cáncer de mama, entidad distinta por compromiso neoplásico de los vasos linfáticos de la mama, generalmente sin evidencia de tumor clínico ni por imágenes.

−  Clínica inflamatoria: Eritema y edema, “mastitis de más de 7 días —> BIOPSIA”.

−  Diagnóstico: Biopsia core + siempre biopsia de piel (incluyendo piel sana).

−  Estudio de diseminación (17-36% metástasis al diagnóstico).

−  Tratamiento:

(i)  Quimioterapia neoadyuvante, evaluar respuesta al tercer ciclo

(ii)  Si hay buena respuesta, MRM

(iii)  Si hay mala respuesta o progresión local, continuar con radioterapia y luego MRM

(iv) Asociar hormonoterapia específica en caso de receptores positivos.

− Sobrevida a 3 años de 40-70%.

Enf. de Paget−  Cáncer in situ poco frecuente que afecta la piel del pezón y areola, mayoría 60-70 años.

−  Raro asociado a Ca. ductal invasor, generalmente asociado a masa palpable o mamográfica.

−  Clínica: Lesión descamativa pruriginosa que se erosiona, asociados a descarga SH por pezón.

−  Diagnóstico: Mamografía + Biopsia de piel de areola y pezón.

−  Tratamiento (i) No asociada a masa palpable o mamográfica: Resección de areola y pezón en cuña + Rdt (ii)Asociada a masa palpable o mamográfica: tratar según esquema para cáncer de mama.

Cáncer de Mama en hombres− Más frecuente adenocarcinoma ductal invasor.

− Estudiar mutación BRCA.

− Suele tener receptores de Es y Pg (+).

− Tratamiento: Similar a cáncer en la mujer.

(i) Cirugía, QMT-Rdt y tratamiento hormonal cuando corresponda.

Cáncer de Mama y embarazo

− La cirugía es el tratamiento primario.

- Mastectomía total y disección axilar, dado la menor necesidad de radioterapia adyuvante y la no claridad de la seguridad del azul patente en el linfonodo centinela.

- En cuanto a la quimioterapia, estaría indicada para pacientes con axila positiva o con tumores mayores a 1 cm.

• NO Metrotrexato e idealmente QMT en 2-3er trimestre.

- Tamoxifeno NO recomendado, se asocia a malformaciones congénitas.

GES: Cáncer de Mama para pacientes >15 años.

-Caso “sospechoso”:

-Examen físico compatible, mamografía sospechosa (BIRADs 4-6), Ecografía sospechosa.

-Chile no posee sistema de screening!

-Mamografía bianual ideal. Controvertido?

-Incluye una mamografía para >50 años en examen de medicina preventiva y derivar si “sospechoso”.

-Recomienda mamografía si factores de riesgo (+).

-Prestaciones Dg: Primera consulta en UPM, Imágenes (Mx,Eco,RNM), Biopsia, Estudio Histopatológico de biopsia, Marcadores de Es y Pg.

-Prestaciones Tto: Estudio de diseminación y cirugía necesaria, Radioterapia, Quimioterapia, Tto hormonal, Bifosfonatos en mtt óseas.

-Prestaciones Seguimiento: Controles en UPM, Mamografía anual, estudio de diseminación en caso de recidiva.

GES: Cáncer de Mama para pacientes >15 años.

- Actividad física

- Alimentación baja en grasas

- Disminuir el consumo de alcohol

Prevención

Cirugía ReconstructivaReconstrucción primaria− Tiene como ventajas la preservación de los límites normales, menor impacto para la paciente.

Reconstrucción diferida

- En pacientes que van a requerir radioterapia post operatoria, para asegurar márgenes negativos. En general se espera 4 a 6 meses después del tratamiento.

- Además puede existir un segundo tiempo quirúrgico (3 a 6 meses después), enfocado en el complejo areola-pezón y/o mama contralateral.

- Prótesis mamarias vs Tejido Autólogo (colgajos músculo cutáneos).

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Dr. Alfonso Navia Torelli Residente de Cirugía

Tumor MamarioAbordaje y Manejo