Terminologi

1. Sun burst appearance: gambaran dari reaksi periosteal, hasil dari ekstensi tumor.

2. Limb salvage: prosedur operasi yang mengangkat jaringan kanker pada tulang untuk

mencegah amputasi dan mempertahankan anggota gerak.

3. Limb ablation: amputasi atau penghilangan sebagian atau keseluruhan tungkai yang

terkena tumor.

4. Alkali Phosphatase : enzim yang diproduksi oleh sel hepar dan osteoblast. Kadar normal

adalah 45-190 U/L. Usia 13-18 tahun: 50-230 U/L.

5. Reaksi periosteal: reaksi pembentukan tulang baru sebagai respon terhadap cedera atau

stimulasi pada periosteum.

Identifikasi Masalah

1. Bagaimana hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan?

2. Bagaimana hubungan efek terjatuh terhadap usia?

3. Mengapa lutut kanan Oste bengkak dan tidak bisa berjalan?

4. Bagaimana hubungan nyeri lutut 4 bulan yang lalu dengan nyeri sekarang dan kenapa

4 bulan yang lalu Oste masih bisa berjalan?

5. Bagaiman efek urut pada nyeri yang diderita Oste?

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik di puskesmas?

7. Apa pengaruh obat kampung yang diberikan?

8. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab di poliklinik dan apa indikasinya?

9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan radiologi?

10. Mengapa dokter mendiagnosa Oste menderita kelainan tulang dan bagaimana cara

merujuknya?

11. Apa indikasi BAJAH dan pemeriksaan penunjang lainnya?

12. Apa indikasi limb salvage dan limb ablation?

13. Apa yang terjadi pada Oste?

14. Apa terapi lain pada Oste?

Analisis masalah

1. Jenis kelamin: laki-laki, aktif dengan banyak aktifitas fisik sehingga risiko jatuh,

trauma dan keseleo tinggi.

Usia: 17 tahun adalah masa remaja, sehingga:

- Kongenital (X)

- Metabolik (X)

- Degeneratif (X)

- Fraktur/trauma

- Infeksi: -adakah luka terbuka saat jatuh?

-adakah riwayat infeksi sebelumnya?

-adakah riwayat pemasangan fiksasi interna(pen)

- neoplasma: -osteosarkoma

-Ewing sarkoma

2. Remaja, saat dimana pertumbuhan tulang cepat, jika terjatuh maka hal tersebut dapat

menjadi pencetus perkembangan neoplasma. Sel neoplasma dapat menembus korteks

bermanifest segitiga codmann pada periosteum.

3. Lutut kanan bengkak:

Merupakan salah satu keluhan utama dari kelainan sistem muskuloskeletal; mungkin

ada peradangan, trauma, fraktur dan neoplasma.

Tidak bisa berjalan:

Sudah terjadi disfungsi mungkin karena trauma atau neoplasma.

4. Nyeri lutut 4 bulan yang lalu terjatuh reaksi inflamasi nyeri bertambah

dan progresifitas nyeri meningkat.

5. Pada tumor stadium awal masih terdapat kapsul sehingga menghalangi penyebaran

tumor. Jika diurut kapsul tersebut dapat pecah dan menimbulkan bengkak sehingga

Oste tidak dapat berjalan.

6. Interpretasi pemeriksaan fisik:

-benjolan keras terfiksasi: tumor ganas

-benjolan di distal femur: predileksi dari osteosarkoma

-nyeri tekan dan digerakkan: tumor sudah menekan periosteum yang mempunyai

reseptor nyeri.

7. pengaruh obat kampung yang diberikan: obat yang dapat diberikan bisa berupa beras

kencur yang ditempelkan pada tempat yang nyeri atau bengkak. Dapat juga digunakan

bawang merah dan bawang putih.

Positif: bengkak dapat mengecil

Nyeri dapat berkurang

Negatif: jika luka dapat infeksi

8. interpretasi pemeriksaan lab:

-Hb: 8 gr/dl adalah anemia karena adanya peningkatan angiogenesis ditempat

keganasan.

-LED: 90 mm/jam adalah meningkat. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi Laju

Endap Darah (LED) adalah faktor eritrosit, faktor plasma dan faktor teknik.

LED dapat meningkat karena :

Faktor Eritrosit

•    Jumlah eritrosit kurang dari normal(Anemia)

-CRP: 50 µg/dl adalah normal

-leukosit: 9000/mm3 adalah normal (pada osteosarkoma leukosit dalam kadar normal)

-ALP: 560 U/L adalah meningkat. Terdapat kerusakan pada tulang sehingga terjadi

peningkatan sintesis enzim ALP. ALP 1 pada hati dan ALP 2 pada tulang. Jika terlalu

tinggi maka kemungkinan telah terjadi metastase tumor ke paru.

9. Interpretasi pemeriksaan radiologi:

-Lityc lession: gambaran luschen pada tulang, telah terkadi kerusakan pada tulang.

-reaksi periosteal: tumor mendesak korteks kemudian ke periosteum yang

menyebabkan periosteum terangkat dan memberikan gambaran segitiga

Coddman(tipe osteoblastik).

-sun burst appearance: khas pada osteosarkoma, bagian korteks yang terputus dan

tumor menembus jaringan sekitarnya membentuk seperti pancaran sinar matahari.

Termasuk lesi osteoblastik.

10. Dokter mendiagnosa Oste menderita kelainan tulang melaului pemeriksaan fisik yang

telah dilakukan dan juga berdasarkan anamnesa bahwa 4 bulan yang lalu oste telah

mengalami nyeri lutut dan sekarang saat terjatuh nyeri makin meningkat dan tidak

bisa berjalan. Rujukan dilakukan jika telah ditegakkan diagnosa kerja dari anamnesa

dan pemeriksaan fisik. Saat dirujuk diberikan obat simptomatis untuk penghilang

nyeri dan jika telah sampai RS rujukan maka dilakukan pemeriksaan lanjutan dan

penegakan diagnosa definitif dan dilakukan terapi.

11. indikasi BAJAH:

-merupakan pemeriksaan gold standart.

-untuk mengetahui jenis tumor dan grade nya.

Pemeriksaan lainnya:

-insisi jaringan tumor, jika hasil dari BAJAH tidak didapatkan atau false negatif.

-CT scan: untuk melihat keterlibatan intrakompartemen dan extrakompartemen.

12. Indikasi limb salvage:

Tumor melekat pada kompartemen otot yang mobile dan diameternya besar dari 5 cm.

Indikasi limb ablation:

High grade: -mengenai neurovaskuler

-Mengenai tulang dibawahnya

- Adanya fraktur patologis

-Adanya infeksi pada tempat biopsi

-Jika limb salvage gagal.

13. Oste menderita osteosarkoma grade 2b

Grade I: low grade a: intrakompartemen

b: ekstrakompartemen

Grade II: high grade a: intrakompartemen

b: ekstrakompartemen

Grade III: metastase

14. Terapi lain : -neoadjuvant kemoterapi, preoperasi

-adjuvant: radio atau kemoterapi setelah operasi.

Skematika

Learning objectives

Mahasiswa mampu menjelaskan tumor jinak dan ganas muskuloskeletal dan jaringan lunak.

Dari epidemiologi sampai prognosis.

Tumor ganas tulang:

1. Osteosarkoma

2. Kondrosarkoma

3. Ewing sarkoma

4. Multiple myeloma

Tumor jinak tulang:

1. Osteoma

2. Giant cell tumor

Tumor jaringan lunak:

1. Fibrosarkoma

Pembahasan LO

1. Osteosarkoma

Definisi: Osteosarkoma merupakan neoplasma sel spindle yang memproduksi osteoid.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. Data frekuensi untuk osteosarkoma varian sangat sulit untuk dikalkulasikan karena kasusnya sangat jarang.

Faktor Resiko

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap radiasi.

Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).

Manifestasi Klinik

Lokasi kanker

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.

Gejala

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur patologis. Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor:

Massa: massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit.

Penurunan range of motion: keterlibatan sendi dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik.

Lymphadenopathy: keterlibatan kelenjar limfa merupakan hal yang sangat jarang terjadi.

Metastase

Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.

Diagnosa banding

ChondrosarcomaEwing SarcomaGiant Cell TumorStress Fracture

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk: 

o LDHo ALP (kepentingan prognostik)o Hitung darah lengkapo Hitung trombosito Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase

(ALT), bilirubin, dan albumin.o Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,

phosphorus.o Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinineo Urinalisis

Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten.

Gambar 1.

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

3. Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak.

dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.

Stadium

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat,

penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma).

Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.

Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor.

Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.

o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.

Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

Prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi.

Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20% – 47%.5

Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.

Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis. Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.

Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.

Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.

2. Kondrosarkoma

Tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago anaplastik yang berkembang

Menjadi ganas.Biasanya ditemukan pada tulang femur, Humerus, kosta, & bagian permukaan

Pelvis. Selain itu dapat mengenai tulang iga, Kraniofasial, sternum, skapula &Vertebra.

Terbagi atas :

kondrosarkoma primer >>>> ganas kondrosarkoma sekunder ---- ganas

epidemiologi pria >>> wanita terjadi pada semua usia & terbanyakdi usia 20 – 40 tahun. kondrosarkoma _ primer berasaldari dalam tulang (sentral). kondrosarkoma sekunder berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma /

enkondroma yang mengalami transformasi.

Etiologibelum jelas tetapi disebutkan berhubungan dengan tumor tulang jinak, efek samping terapi radiasi, dan pasien dengan enkondromatosis.

patofisiologi terbentuknya kartilago oleh sel tumor tanpa adanya osteogenesis yang hanya

memproduksi kartilago hialin sehingga terjadi abnormalitas pertumbuhan tulang & kartilago.

sel-sel kartilago menjadi ganas & mengakibatkan abnormalitas penonjolan tulang dengan variasi ukuran & lokasi.

tumbuh membesar & mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada formasi tulang baru & soft tissue.

belum pastrapi radiasigejalanyeribengkakmassa yang terabafrekuensi miksi meningkat

penentuan stage kondrosarkomastage 1a = grade rendah di dalam tulang.stage 1b = grade rendah diluar tulang meliputi soft tissue spaces, nervus & pembuluh darah.stage 2a = grade tinggi dilapisan keras tulang.stage 2b = grade tinggi diluar tulang meliputi soft tissue spaces, nervus & pembuluh darah.stage 3 = grade rendah-tinggi, bisa didalam / diluar tulang namun telah mengalami metastase.

pemeriksaan radiologifoto konvensional Ct scan, MRI, selain itu dapat diperiksa dengan usg dan nuklear medicine.

Pemeriksaan PA gambaran makroskopis

tumor memperlihatkan sifat kartilaginosa; besar dgn penampilan berkilau & berwarna kebiru-biruan.

gambaran mikroskopis tumor berdiferensiasi baik & sulit dibedakan dgn enkondroma

bila berdasarkan pada gambaran histologis saja.

klasklasifikas kondrosarkoma berdasarkan PA clear cell chondrosarcoma mesenchymal chondrosarcoma dedifferentiated chondrosarcoma juxtacortical chondrosarcoma.

3. Ewing sarkoma

Sarkoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitif sumsum tulang pada dewasa muda. Penampilan secara kasarnya adalah berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke retikulum sumsum tulang dan merusak korteks tulang dari sebelah dalam. Di bawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran serupa kulit bawang. Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan, yang paling sering mengenai tulang panjang.

INSIDENSTumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling sering adalah tulang-tulang panjang. Pada anak-anak, sarkoma ewing merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-anak di diagnosis sebagai sarkoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah 30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarkoma ewing tidak berhubungan dengan sindroma kongenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomali skeletal, misalnya : enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal : hipospadia.

PATOFISIOLOGI Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difus dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita yang buruk. Sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita-pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosis sering terjadi.

LOKASISarkoma Ewing terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti femur, tibia, humerus dan fibula atau pada tulang pipih seperti pada pelvis dan scapula.

MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupa manifestasi lokal maupun sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak di daerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi sistemik biasanya meliputi: lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang. Tanda dan gejala yang khas adalah: nyeri, benjolan nyeri tekan,demam (38-40oC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).

DIAGNOSIS Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sebagai sarkoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut ini: Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi: jumlah, konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta inguinal harus dicatat. Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan sistem saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik. (1)

PEMERIKSAAN PENUNJANGTest dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sarkoma Ewing:1. Pemeriksaan darah : a)Pemeriksaan darah rutin b)Transaminase hati c)Laktat dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya metastase.2. Pemeriksaan radiologis : a)Foto rontgen b)CT scan: Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan. 3. Pemeriksaan invasif : a)Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase. b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Sarkoma Ewing. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.

RADIOLOGI Gambaran radiologis sarkoma Ewing: tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medulla; pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang-kadang reaksi periostealnya tampak

sebagai garis-garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion skin appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang lain. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance.

STADIUM TUMORHingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan sistem staging untuk sarkoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada sistem yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka pendekatan kontrol lokal pada tumor ini jarang dengan pembedahan. Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarkoma Ewing mempunyai prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20 % pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata. Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke paru-paru.

PENATALAKSANAANSemua pasien dengan sarkoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati dengan sebaik-baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarkoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. Kemoterapi adjuvant adalah suatu kewajiban yang biasa digunakan untuk pengobatan sarkoma ewing. Secara dua dekade berturut-turut, kemoterapi adalah terapi yang lebih efektif. Adapun obat kemoterapi yang digunakan sejak 1960 adalah vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (regimen VAC) yang memang terbukti secara pemantauan jangka panjang. Penelitian terbaru, terbukti dengan studi yang memperlihatkan bahwa ada dua jenis obat yang sangat efektif berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent dan anthracycline. Disini dibuktikan bahwa isosfamide dan cyclophosphamide merupakan agen alkylating dan anthracycline doxorubicin akan menstabilkan dan membuat maksimal jika digunakan dengan regimen VAC.

DIAGNOSIS BANDINGPenting untuk diingat bahwa usia adalah faktor yang paling penting untuk diagnosis tumor tulang. Sarkoma Ewing adalah yang paling umum di antara para pasien tumor tulang dari kelompok usia ini. Gambaran klinis dan radiologis sarkoma ewing mirip dengan osteomielitis, osteosarkoma dan neuroblastoma metastatik.

PROGNOSISBuruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis ± 95%. Akhir-akhir ini dengan terapi kombinasai radioterapi, kemoterapi dan operasi, prognosis menjadi lebih baik. Follow up jangka panjang pada pasien sarkoma ewing adalah sangat penting karena efek potensial pengobatan seperti kardiotoksitas antracycline, keganasan sekunder, khususnya dalam bidang radiasi.

4. MULTIPLE MYELOMA Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi paraprotein. Myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun myeloma masih belum bisa diobati, perkembangan terapi yang terbaru, termasuk penggunaan thalidomide dan obat-obatan lain seperti bortezomib dan CC-5013 cukup menjanjikan.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGIDi Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.

ETIOLOGIPenyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.7 Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.

ANATOMILokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:1. DiafisisDiafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.2. MetafisisMetafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).3. Lempeng epifisisLempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.4. EpifisisEpifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak.

Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi :1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur.2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.

DIAGNOSISDiagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi.a. Gejala klinisGejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang, dan infeksi yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis. Nyeri pada tulang merupakan gambaran paling sering pada multiple myeloma dengan persentasi sekitar 70%. Lokasi yang paling sering terjadi pada tulang vertebra lumbalis.Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma. Kompresi tulang belakang terjadi pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi tulang belakang berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas.Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus dapat ditemukan pada 30% pasien.Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :Pucat yang disebabkan oleh anemiaEkimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeniGambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel syndrome.Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.

b. LaboratoriumAnemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah leukosit umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.

c. Gambaran radiologi1) Foto polos x-rayGambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos

memperlihatkan :Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.Lesi-lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.

2) CT-ScanCT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.9Gambar 4. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak.

3) MRIMRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

4) Radiologi NuklirMyeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

5) AngiografiGambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multiple myeloma.

d. Patologi AnatomiPada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang memiliki

gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)- Protein monoclonal urine- Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myelomaSaat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System yang dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group dan diperkenalkan pada tahun 2005.Salmon Durie staging :a) Stadium ILevel hemoglobin lebih dari 10 g/dLLevel kalsium kurang dari 12 mg/dLGambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliterProtein M rendah (mis. IgG <>7 g/dL, IgA > 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dLe) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myelomaa) Stadium Iβ2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dLCRP ≥ 4,0 mg/dLPlasma cell labeling index <>3.5 hingga <5.5>5.5 g/dLreferat lengkap dapat didownload di sini

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias berikut :- Protein M serum atau urin (99% kasus)- Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang- Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa MGUS, smoldering myeloma, amiloidosis primer, dan metastasis karsinoma.Perbedaan pasien MGUS (benign monoclonal gammanophaty) dengan pasien yang mengalami MM sulit bila pada awalnya ditemukan protein M. pada pasien asimtomatik, protein M < asct =" autologous" cr =" complete" dex =" dexamethasone;" mp =" melphalan" mpt =" MP" dex =" lenalidomide" dex =" thalidomide" vgpr =" very"> 60 bulanStadium II , 41 bulanStadium III , 23 bulanStadium B memiliki dampak yang lebih buruk.Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system maka rerata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut :stadium I , 62 bulanstadium II, 44 bulanStadium III, 29 bulan.

5. Osteoma

Tumor jinak ukuran < 2 cm dari sel osteoid

Umur 10-20

Lokasi à 50% pada femur / tibia

Gejala utama : Nyeri dimalam hari karena à peningkatan prostaglandin E2 yang

dihasilkan dari proliferasi osteoblasts.

Th à Konservatif

Hilang dengan aspirin

Ekterpasi .

6. Giant cell tumor

Tumor primer osteoclast (giant cell) à Giant cell Tumor (GCT) Insiden à 5-10% dari seluruh tumor tulang Sex à L : W = 1.5 : 1 70-80% umur 20-40 th (ssd efifisis menutup) Lokasi > 50% sekitar lutut Sifat tumor :

Destruksi lokal hebat & Recurrence rate é Potensi jadi ganas < 1%, Metastase paru 1-2%

Anamnesa Pembengkakan

Sering insidental dan Bertambah dengan manipulasi /urut Fraktur patologis à 10-15%

Pemeriksaan Lokal Pembengkakan

Derajat I : belum terlihat , tapi teraba Derajat II : ballooning (sudah terlihat) Derajat III : perforasi

Kel Lymp regional à metastase ? Radiologis

1. Rontgen Foto Penipisan kortek (cortical thinning), batas tegas Gambaran “multi locus & septa” (Soap bubble appearance)

2. CT Scan / MRI3. Angiography

Pemeriksaan PA Multinucleated giant cells Mononuclear stroma Multiple mitose

Pengelolaan à Sesuai derajat tumor

1. Operativ Curetage Wide Eksisi Rekonstruksi + bone graft Amputasi

2. Th/ Adjuvant Radioterapi à Komplikasi 10% berdegenerasi jadi sarcoma Sitostatika

Curettage Menguretase & mengeluarkan seluruh isi tumor

Rongga kecil à dibiarkan Rongga besar à diisi dengan bone cement atau bone graft

Recurrence 35-42%

Wide Eksisi Mengangkat secara total tumor Gap tulang diisi dengan

Autograft à tulang sendiri Allograft à tulang orang lain Xenograft à tulang binatang

Fiksasi graft dengan plate skrew

Rekonstruksi + bone autograft

DD:

Tergantung umur & lokasi tumor

1. Osteosarcoma

2. Osteomyelitis

3. Multiple Myeloma

4. dll

7. Fibrosarkoma

Fibrosarkoma adalah tumor ganas sel jaringan ikat dan kolagen. Pada awalnya fibrosarkoma didiagnosis atas dasar adanya tumor sel spindle yang membentuk kolagen, termasuk disini adalah malignant fibrous histiocytoma, sarcoma synovial tipe fibrous monofasik,malignant schwannoma, neurofibrosarkoma.

PATOFISIOLOGI

Penyebab pasti fibrosarkoma belum diketahui, penelitian biologi molekuler terakhir mengindikasikan peran mutasi genetik, penyimpangan kromosom pada beberapa tumor, kerusakan fungsi gen supresor tumor dan timbulnya onkogen. Beberapa sindrom bawaan

berhubungan dengan sarkoma, sebagai contoh pasien dengan neurofibroma multiple mempunyai 10 % risiko berkembang menjadi neurosarkoma atau fibrosarkoma. Telah ditemukan fibrosarkoma yang timbul pada implant metalik yang digunakan untuk fiksasi fraktur atau

rekonstruksi sendi, meskipun jarang. Belum diketahui mengapa hal itu bisa terjadi. Juga ditemukan fibrosarkoma yang timbul pada tulang yang telah mempunyai lesi sebelum-nya, seperti fibrous dysplasia, osteomielitis kro-nis, penyakit Paget dan tulang yang mendapat radiasi sebelumnya. Lesi-lesi ini sangat agresive dan mempunyai prognosa jauh lebih jelek dibandingkan fibrosarkoma tulang primer.

GAMBARAN KLINIS

Fibrosarkoma tidak mempunyai sifat klinis spesifik, biasanya teraba massa solid, 3 - 8 cm, berbatas tegas pada tumor yang masih kecil., namun pada tumor yang sudah besar batasnya tidak tegas, tumbuhnya lambat, seringkali tidak nyeri, terjadi di semua bagian tubuh yang mengandung jaringan ikat, paling sering pada paha dan lutut, usia 40-an. Fibrosarkoma tulang timbul gejala nyeri dan bengkak setelah diderita sekian lama,tumbuh cukup besar → merusak struktur tulang dan menyebabkan fraktur patologis, umumnya melibatkan kortek tulang. Riwayat infark tulang, radiasi atau faktor resiko lain, mengingatkan dokter adanya fibrosarkoma tulang sekunder. Fibrosarkoma tulang paling sering timbul di sekitar lutut dan femur distal.Tidak ada tanda sistemik kecuali penurunan berat badan.

Fibrosarkoma umumnya mempunyai gambaran histologi pola pertumbuhan fasikulasi teratur, sel-sel bentuk spindle atau fusiform yang sedikit bervariasi ukuran dan bentuknya, dipisahkan oleh serat-serat kolagen yang saling terjalin paralel.Metastasis hampir pasti hematogen, sering mengenai paru, tulang dan hati. Bila didapatkan tumor di lokasi lain harus dipikirkan suatu metastasis sebab tidak ada catatan kejadian fibrosarkoma di beberapa lokasi pada satu penderita. Metastasis ditemukan dalam 2-22 tahun pertama,sehingga follow-up cuma 5 tahun rasanya terlalu pendek. Metastasis KGB sekitar 5% sedangkan metastasis pada paru, hati dan tulang sekitar 50%.

DIAGNOSA BANDING

Sulit membedakan fibrosarkoma dengan tumor sel spindle yang lain. Dengan pemeriksaan imunohistokemik dan ultrastruktur memungkinkan mendapat diagnosa yang benar.

• Nodular fascitis

• Fibrous histiocytoma (dermatofibroma)

• Clear cell sarcoma

• Paget sarcoma

• Malignant fibrous histiocytoma

• Fibrosarcoma-like forms of synovial sarcoma

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik.

• Foto polos diperlukan untuk membantu menentukan diagnosa, lokasi, ukuran dan penyebaran lokal.

• CT-scan sangat membantu pada kasus sarkoma tulang, tampak tulang yang terkena, destrusi tulang.

• MRI adalah alat penunjang terbaik untuk massa soft tissue, penyebaran dalam dan luar tulang pada sarkoma tulang. MRI bermanfaat dalam memberikan informasi tentang ukuran lesi, penyebaran lokal dan keterlibatan struktur saraf dan vascular.

• Bone scanning menggunakan Tc 99m, alat bantu yang sangat bermanfaat dalam mengeva-luasi stadium tumor, mendeteksi penyakit meta-stasis tulang. Pada fibrosarkoma sebagian pe-rannya sudah digantikan oleh MRI. Keterbatasan bone scanning adalah ia tidak dapat membedakan secara spesifik tumor, infeksi atau fraktur.

• Manfaat USG dalam menentukan stadium fibrosarkoma masih terbatas.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan fibrosarkoma adalah komplit eksisi dengan margin adekuat. Jangan memulai dengan terapi bedah termasuk biopsi bila tidak dapat memberikan perawatan lengkap pada penderita fibrosarkoma. Perawatan lengkap ini termasuk biopsi dan interpretasi biopsi yang didapat, akses onkologis, onkologi radiasi dan reseksi definitif.

Algoritme pengelolaan fibrosarkoma ekstremitas resektabel

Algoritme pengelolaan fibrosarkoma ekstremitas tidak resektabel

Algoritme pengelolaan fibrosarkoma visceral /retroperitoneal

9. PROGNOSIS

Angka survival jangka panjang fibrosarkoma tergantung ukuran, lokasi, grade dan adanya metastasis. Faktor-faktor ini digunakan juga untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan dalam mengontrol lokal tumor maupun mencegah penyebaran lebih lanjut.

Angka survival 5 tahun 39 % berdasarkan penelitian Scott et al, dan 54,4 % penelitian Mackenzie. Berbeda dengan penelitian Castro et al yang melaporkan 70 % angka survival 5 tahun dan 60 % angka survival 10 tahun.

Fibrosarkoma tulang primer mempunyai prognosa lebih jelek daripada osteosarkoma, dengan angka survival 5 tahun 65 %. Khususnya pada fibrosarkoma gradasi tinggi, angka survival 10 tahun kurang 30 %. Fibrosarkoma tulang sekunder mempunyai prognosa sangat jelek dengan angka survival 10 tahun kurang 10 %.

Fibrosarkoma tulang kongenital mempunyai prognosa jauh lebih baik dengan angka survival jangka panjang lebih dari 50 %.

Fibrosarkoma soft tissue mempunyai angka survival 5 tahun 40 – 60 % dan lebih dari 80 % pada fibrosarkoma soft tissue infantile.

Angka kekambuhan bergantung pada pilihan terapi initial yang dipilih. Pada penelitian Scott et al, angka kekambuhan 5 tahun sebesar 75 % pada eksisi yang tidak adekuat dan sebesar 18 % angka kekambuhan pada tumor yang diterapi eksisi luas atau radikal.

LAPORAN TUTORIAL MODUL 5 BLOK 3.5GANGGUAN NEUROMUSKULOSKELETAL

Tutor : dr.Rahmatini, M.Kes

OLEH:Kelompok 23 D

Basri Hadi 0910311005Siti Dwiaiulia Risnomarta 0910312057Yuriko Andre 0910312086Rezky Arisna 0910312093Vella Paradhita 0910312108Hans Everald 0910313226Ayu Annisa Bahri 0910313246

Muhammad Nurman A Gusri Erivo

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS

APRIL 2012