- -- -- - ----- --- -- - - -

ATENEOSHOSPITALARIOS

TUMOR ABDOMINAL Y PURPURAEN UN LAC~ANTE DE 39 DIAS DE VIDA.Ateneo anatomoclínico del Hospital Garrahan

Dr. E. N. Echezarreta, Dra. M. Nastri (editores)

HISTORIA CLINICAUna niña de 39 días de edad ingresó al hospital derivada de laprovincia de Misiones por un tumor abdominal. El embarazo fuenormal. El parto, con una distocia de hombros, produjo una fracturade clavícula derecha. La evolución de la niña fue normal hasta elmes de vida en que en una consulta de control se detectó una granmasa abdominal de consistencia dura ubicada en hipocondrio yflanco derecho, que sObrepasaba la línea media pareciendo co-rresponder al hígado.

Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron: Hb: 11 g/di,recuento de blancos: 15000/mm3 con 26% de blastos. Ca: 8,2mg/dl, ácido úrico: 4,2 mg/dl, uremia: 12 mg/dl, y creatininemia:0,5 mg/dl. Una pielografía y radiografías de cráneo y huesos largosrealizadas en Misiones eran normales, excepto por la fractura declavícula que presentaba signos de formación de callo óseo. Laecografía abdominal realizada en el hospital demostró la existenciade una gran hepatoesplenomegalia homogénea y la presencia deescaso líquido libre en la cavidad peritoneal. No se comprobaronalteraciones renales ni suprarrenales.

Durante el tercer día de internación se produjo un brusco ysevero deterioro del estado general, con aparición de púrpura ge-neralizada, taquipnea y anuria. Los exámenes de laboratorio en esemomento constataron: Hto: 25%, recuento de blancos: 8200/mm3,recuento de plaquetas: 12000/mm3, tiempo de Quick: <10%, KPTT:2' 15", uremia: 25 mg/dl, ácido úrico: 13 mg/dl; Ca: 8,5 mg/dl; P: 2,3mg/dl, pH: 7,41; pC02: 33 mm de Hg; exceso de base: -2,5; satu-ración de 02: 97%; TGO: 10 U; TGP: 13U.

Se administró vitamina K, se transfundieron plaquetas y se rea-lizó hidratación parenteral con dosis altas de fluidos (3000 ml/m2)asumiendo que la niña presentaba un síndrome de lisis tumoral.Mientras se realizaban los preparativos para efectuar una diálisisperitoneal, la paciente profundizó su deterioro clínico y falleció.

El estudio de la punción de médula ósea demostró escasa celu-laridad y la presencia de células de estirpe tumoral, que no pudieronser clasificadas.

DISCUSION CLlNICADr. Pedro de Sarasqueta*: La discusión clínica sebasará en el análisis de las principales causas dehepatoesplenomegalia en el período neonatal y enlactantes menores de tres meses de edad. Intentaréexcluir rápidamente las afecciones menos frecuentesque cursan con hepatoesplenomegalia, para luegocircunscribirme a los diagnósticos diferenciales másprobables.

En la radiografía obtenida en Misiones por la frac-tura de clavícula, se puede comprobar que noexistían evidencias de hepatomegalia en los primeros

.Jefe del Servicio de Neonatología delHosp~al de Pediatría Juan. P. Garrahan

40 Medicina Infantil Vol. I N°1 Julio 1993

días de vida. La radiografía de ingreso al hospital,por el contrario, muestra una gran hepatomegalia, loque sugiere el rápido crecimiento de una masa, muyprobablemente de origen tumoral. Este solo hallazgo,asociado a la detección de células blásticas en el

examen de la sangre, sugiere fuertemente la existen-cia de una enfermedad neoplásica.

Ciertas infecciones intrauterinas pueden produciren neonatos y lactantes de corta edad he pato-esplenomegalia y síndrome purpúrico asociados aciertas alteraciones hematológicas como eritroblasto-sis, leucocitosis y plaquetopenia. Sin embargo, enesta paciente, el rápido crecimiento hepático y lapresencia de blastos en el frotis permiten excluir rápi-damente las infecciones intrauterinas. Del mismo

modo, pueden excluirse algunas enfermedadesmetabólicas y de almacenamiento que, si bienpueden producir hepatomegalia, no se caracterizanpor presentar los cambios hematológicos observadosen este caso. Excluidos estos dos grupos de pade-cimientos, puedo sostener con mayor certidumbreque la paciente padeció una enfermedad neoplásica.

El tumor maligno más frecuente en el períodoneonatal y los primeros meses de vida es el neuro-blastoma. A su vez, la mitad de los tumores malignosneonatales se presentan como una masa abdominal y,de éstas, la mayoría corresponde al neuroblastoma 1,

Los tumores del sistema nervioso central ocupanel segundo lugar en algunos estudios publicadosaunque en otras series, las leucemias representan lasegunda causa de enfermedad neoplásica en estaedad 2, 3, 4, 5.

En nuestro caso, de las enfermedades tumoralespuede descartarse el hepatoblastoma, ya que si bieneste tumor puede presentarse con una granhepatomegalia, no cursa con manifestaciones deenfermedad sistémica como las observadas.

También pueden excluirse los tumores renales,como el nefroblastoma, por la ausencia de tumorrenal demostrada en la pielografía y en la ecografíaabdominal. Los tumores germinales pueden descar-tarse por la localización de la masa tumoral y los ha-

I

..,

I

"

I

II

-d

_1

http://www.medicinainfantil.org.ar

--

lIazgos clínicos de enfermedad sistémica. El mismorazonamiento puede aplicarse a los sarcomasabdominales.

Llegado a este punto, son dos los padecimientostumorales entre los que debe hacerse el diagnósticodiferencial. En primer lugar, las leucemias en susdiferentes formas de presentación neonatal, y ensegundo lugar, una forma de presentación inusual deneuroblastoma.

En todas las series ravisadas existe acuerdo deque en el período neo natal predominan lasleucemias no linfocíticas. Existen numerosos puntosde coincidencia entre las manifestaciones clínicas

descriptas en las leucemias no linfocíticas en estaedad de la vida y el cuadro presentado por la niña endiscusión: la invasión visceral, que ocasiona hepa-toesplenomegalia, la púrpura, y la presencia de blas-tos en el frotis de sangre. Así mismo, ciertas formasde leucemia pueden expresarse con mayor invasiónvisceral y menor expresión neoplásica en la médulaósea. Por otra parte, si bie'n en esta niña no sedescribe la existencia de nódulos cutáneos ni de ade-

nomegalias, estos dos hallazgos pueden faltar en laleucemia neonatal.

En relación con el neuroblastoma, éste tiene comoforma de presentación más frecuente la presencia deun tumor de localización abdominal retroperitoneal y,en segundo lugar, una masa de localización torácica.Sin embargo, menos frecuentemente, el neuroblas-toma puede presentarse con un cuadro de invasiónvisceral masiva que remeda a la leucemia. En estoscasos es posible observar en el frotis sanguíneocélulas neoplásicas, aunque en una proporciónmenor que la presentada por esta niña.

En esta paciente se detectó en la médula ósea lapresencia de células atípicas con núcleo grande queno pudieron ser clasificadas por ser insuficiente elmaterial obtenido. Esta limitación en la clasificación

mantiene la incertidumbre respecto al diagnósticofinal y expresa las limitaciones de la clasificacióndiagnóstica citológica de una neoplasia si no seemplean técnicas mas específicas como marcadoresinmunológicos y microscopía electrónica.

Al analizar las complicaciones finales que presen-tó esta niña, hay dos que merecen consideraciónespecial. La primera es el síndrome hemorragíparo,vinculado a la plaquetopenia por probable invasióntumoral de la médula ósea y a las alteraciones de losfactores séricos de la coagulación. Esta últimaalteración pudo deberse a una invasión masiva delhígado que ocasionó insuficiencia hepática y, comoespeculación hipotética, a la existencia de procoagu-lantes o de coagulación intravascular diseminada,descriptos en la leucemia monocítica. La otra compli-cación final se refiere a la posible existencia de unsíndrome de lisis tumoral. En las últimas horas de

vida, la niña estuvo oligoanúrica y presentó hi-peruricemia severa. La lisis tumoral ha sido descripta

en neoplasias con alta velocidad de replicacióntumoral, como ciertos linfomas tipo Burkitt y laleucemia B. La insuficiencia renal en la lisis tumoral sedebe a obstrucción tubu lar y daño renal por ácidoúrico y, probablemente, también a cambios en la circu-lación intrarrenal debidos a aminas vasoactivas y ATP.En la etapa final de esta paciente, es probable que lagran masa hepática haya contribuido a la muerte alocasionar insuficiencia ventilatoria,

Como síntesis final, pienso que muy probable-mente esta niña tuvo una leucemia no linfocítica depresentación neonatal con infiltración visceral masivahepática y esplénica. Creo que cursó con insuficien-cia hepática, lisis tumoral e insuficiencia renal aguda.Aunque los datos clínicos son insuficientes, es posi-ble especular que haya presentado sangrado visceraly probablemente intracranenano. Como posibilidaddiagnóstica muy remota, debe mencionarse un neu-roblastoma con una forma de presentación con infil-tración visceral, aunque la presentación de síndromepurpúrico y lisis tumoral tiende a excluir al neuroblas-toma.

Diagnósticodel Dr. Pedrode Sarasqueta:Leucemia aguda no linfocítica. Insuficiencia hepática.Lisis tumoral e insuficiencia renal. Sangrado viscerale intracraneano.

Dr. Federico Sackmann Muriel*: Estoy de acuerdo enque esta niña tenía una enfermedad maligna. Elpunto central que sostiene esta afirmación es la pre-sencia de células blásticas en el frotis de sangre.Asimismo, este hallazgo sugiere muy fuertemente eldiagnóstico de alguna forma de leucemia. Si bien escierto que en algunas formas clínicas de neuroblas-toma se pueden detectar células neoplásicas en elfrotis sanguíneo, la proporción de estas células nuncasupera el 5% de los leucocitos 6. Por lo tanto, la exis-tencia de blastos en una cifra de 26% de los

15000/mm3 leucocitos hace sospechar el diagnósticode leucemia .

Las células atípicas de la médula ósea no pu-dieron ser caracterizadas de un modo completo porla escasa cantidad de células obtenidas en la pun-ción medular, lo que pudo deberse a una toma inade-cuada o a la existencia de mielofibrosis. Sin embar-

go, la reacción de PAS y la prueba de peroxidasafueron negativas. Es de destacar que la reacción delas peroxidasas permite diferenciar claramente lasleucemias linfoblásticas de las mieloblásticas, siendohabitualmente positivas en estas últimas, también lla-madas no-linfoblásticas. Sin embargo, hay excep-ciones, es decir, leucemias no-linfoblásticas que sonperoxidasa negativas, como la llamada MO (que sediagnostica por marcadores inmunológicos),M5(Ieucemia monoblástica aguda) y la M7 (Ieucemiamegacarioblástica aguda).

.Jefe del Servicio de Hematoncología delHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Ateneos Hospitalarios 41

- -_.-

http://www.medicinainfantil.org.ar

- - - --- - - ---

Recordemos que la niña presentó un cuadro clíni-co con predominante infiltración visceral, asociada aseveras alteraciones de la hemostasia, compatiblecon una leucemia monoblástica aguda 7. Esta formade leucemia, si bien es más frecuente en adultos queen niños, predomina claramente en lactantes en laedad pediátrica. En estos casos es importante con-siderar los antecedentes maternos ya que ha sidodescripta la asociación de esta forma de leucemiacon el consumo de marihuana durante la gestación 8.I

DISCUSION ANATOMOPA TOLOGICA

Dra. M. Oávila*: En primer lugar comentaré los ha-llazgos de una biopsia de la médula ósea. En lamisma se observaba escasa celularidad constituidapredominantemente por blastos. Existía, asimismo,un incremento de la trama reticular. Con técnicaspara el retículo se comprobó la existencia de severamielofibrosis, lo que explica el escaso número decélulas obtenidas en el aspirado de médula ósea(Figura 1).

~'t.

::".

~ t..;.

'~.

'~.

'

.

~~."L~''~1r ~" ".'

-.~ r "">b.''\IIio ",.,

~I""t:'S:<;~"~'.

Figura 1. Médula ósea con mielofibrosis(Técnica de Retículode Gomori, 101 x)

En la autopsia se observó una gran hepatomegalia(peso: 300g (Normal: 133g» y esplenomegalia (peso:25g (Normal: 13g». Hubo además adenomegalias enel hilio hepático, el marco duodenal y el mesenterio.Ambos pulmones y el estómago tenían aspectohemorrágico y el hígado presentaba en la superficiede corte nódulos blanquecinos. El examen histológi-co demostró una severa infiltración blástica del

parénquima hepático, especialmente en los sinu-soides y los espacios porta (Figura 2). Las célulasneoplásicas presentaban núcleos hipercromáticos,indentados o reniformes con escaso citoplasma. Enel bazo, los folículos de Malpighi estaban preserva-dos y existió infiltración blástica en la pulpa roja(Figura 3). A su vez, los ganglios linfáticos tenían unborramiento de su arquitectura, que estaba reem-plazada por células blásticas. Ambos riñones pre-sentaban infiltración blástica intersticial focal.

Por medio de las técnicas de inmunoperoxidasase buscó la existencia de antígeno común leucoci-tario, que fue intensamente positivo (Figura 4).

*Médica Principal del Servicio de Anatomía Patológica delHospital Juan P. Garrahan

42 Medicina Infantil Vol. I N°1 Julio 1993

- -- --,---------

--- -- - - - --

'..,,.1

F

".. ~

f

~

Figura 2. Parénquima hepático con infiltración blástica(Hematoxilina-Eosina, 25x)

"''''' 1 W '''""",.. fIT '., " -. .,. t¡;,j;.. " ~"'.. ,. ._,~). ¡'¡"'I~". .., f' -." '" ,.. 11, ;JI!.-, .~1.\ "6~:.j:~,~ ~;.: ·~.:~ ,.,t>; ~ '(,

w,..

...".

* ;¡i ,~.. \~, ~(1:'];.

.~.,.~ ~ . !

~ , ."'~ _~.i.,...", ~~...,¡.."" Q t, ~;I[ ".,!L'... . . .- ...1;.¡, " . ... "f "'. .....

~,) "', ~~~~~...~ ~~i9 ~, ti:':f

.~..,~ '''a' /l. .~.:..

.

'-

" "

((

.

' ~"', e (

.1

""

..

'~.-4,.~,¡r'll'l ' ,(¡I~ , .~ ., V~'~"'. í, *If&~~ ,~~, f ~

." .~..\ ~ 1., ~... '. ~ ..

::S"~ . ..c .JI"," .~\. .".' ':".. ".~,. '.' . .,., ...

~ 'A. ~ l."".'''' .I..~,.j¡~~ ".' 'Ji't,·I .. . '" 4. ~ . --~ ~"'" "la. ~ '

(¡f.'6~..~'t(¡t:-Í¡~~,. ~:~~.,~~;...,.9~ 1! ~L.a~~ ~ >..,-'. ___ _ .,~ ~- ....

Figura 3. Bazo con infiltración leucémicay persistenciadefolículosde Malpighi(Hematoxilina-Eosina,10x)

Así mismo, fue positiva la reacción de muramidasa.Ambos datos descartan la posibilidad de un neuro-blastoma metastásico. Estos resultados permitenhacer el diagnóstico de leucemia aguda no lin-focítica 9,10con infiltración multivisceral. La causa

de la muerte fue una hemorragia masiva pulmonary digestiva.

'(~.-= .~~j~;"'i{;-Lio..~~~f.~

Figura 4. Antígeno Común Leucocitario (ACL) positivo en elcitoplasma de los elementos blásticos (Técnica deInmunoperoxidasa para ACL, 40x)

Or. Federico Sackmann Muriel: Aunque no existetotal seguridad respecto al tipo de leucemia que tuvoesta niña, el conjunto de los datos clínicos, la exis-tencia de pocos blastos en la médula ósea y lasreacciones efectuadas (la negatividad de las peroxi-dasas, la positividad del antígeno común leucocitarioy de la muramidasa) apoyan el diagnóstico deleucemia monoblástica aguda. Hubiera sido intere-sante y de mayor exactitud diagnóstica la positividadcon anticuerpos monoclonales específicos para la serie

http://www.medicinainfantil.org.ar

- --------

monoblástica, como el CD11 (M01) y CD14 (M02) y/o

estudios cromosómicos con translocaciones o dele-

ciones que incluyeran el brazo largo del cromosoma

11 (por ejemplo, t (9; 11 ». Esta leucemia tiene carac-

terísticas clínicas, de laboratorio, epidemiológicas y

terapéuticas especiales. Los monoblastos se dis-

tinguen de otros blastos por sus propiedades físicas,

tales como mayor adhesividad, deformabilidad ymotilidad. Los niños con leucemia monoblástica

aguda comunmente pr~sentan hiperleucocitosis,

coagulación intravasculardiseminada e infiltración

extramedular,particularmenteen piel,encías y sis-

tema nervioso central.Además, pueden tener un

comportamiento biológico peculiar, ya que es factible

que presenten remisiones espontáneas 11. Los resul-

tados terapéuticos son generalmente malos debido a

la alta incidencia de complicaciones fatales, al fraca-so en la inducción de la remisión y a las frecuentesrecaídas medulares y extramedulares. Aunque conlas epipodofilotoxinas se alcanza mayor número deremisiones completas y se ha intentado el trasplantede médula ósea, hasta ahora no ha habido unamejoría sustancial en su pronóstico.Dra. M. Dávila: En este caso no se observó

eritrofagocitosis, lo que excluye la histiocitosismaligna y la leucemia megacariocítica. Ambascondiciones cursan con mielofibrosis, como la obser-vada en el presente caso.

Dra. M. Nastri: ¿Cuál es la incidencia general decáncer en la infancia en nuestro país y qué lugarocupa la leucemia entre las neoplasias?

Dr. Federico Sackmann Muriel: Afortunadamente, lasenfermedades malignas son poco frecuentes enpediatría, pero constituyenla segunda causa demuerte entre 1 y 15 años de edad, luego de los acci-dentes.

Se ha estimado que cada año se producen, ennuestro país, aproximadamente 1260 casos nuevos deenfermedad maligna entre los niños y adolescentes.Aproximadamente 30% de las neoplasias infantiles sonleucemias y, entre ellas, son agudas el 95%, en tantoque las formas linfoblásticas representan el 75-80%.Dr. Eduardo Echezarreta:¿Cuál es la incidencia deleucemia en niños menores de 1 año y cuáles sonlas formas de presentación más comunes?Dr. Federico Sackmann Muriel: Alrededor de 5% delas leucemias infantiles se producen en niñosmenores de 1 año y, a diferencia de lo observado enniños mayores, existe mayor frecuencia de hepatoes-

~-'..~'--"¡; -

- - -- - --

plenomegalia, infiltrados dérmicos y compromiso delsistema nervioso central. Así mismo, en esta edadson más frecuentes las formas no linfocíticas.

Dr. Eduardo Echezarreta: ¿Es diferente el pronósticode la leucemia en niños menores de 1 año?

Dr.Federico Sackmann Muriel: Efectivamente, elpronóstico de la leucemia en niños menores de 1 añoes peor, ya que frecuentemente en estos casos seobservan factores pronósticos desfavorables, comomayor número de células tumorales, mayor inciden-cia de infiltración del sistema nervioso central y for-mas más inmaduras y de linaje celular mixto. Por otraparte, es más frecuente la asociación con anomalíascromosómicas 12,13. El tratamiento usado en estos

casos es semejante al empleado en otras edadesinfantiles pero, en vista de los peores resultados, lasmodalidades de quimioterapia suelen ser más inten-sas. Estos protocolos terapéuticos han duplicado lasobrevida de la leucemia en niños menores de 1 año,que hasta hace poco tiempo era 23% de sobrevidalibre de eventos a los cinco años de comienzo de laenfermedad.Diágnostico Anatomopatológico:Leucemia aguda no linfocítica,probablemente mono-blástica con infiltración masiva hepática, esplénica,ganglionar y renal. Mielofibrosis. Hemorragias diges-tiva y pulmonar severas.REFERENCIAS1. Cromm OB, Williams JK, Green M, Pratt CB, JenkinsJJ,Behm FG.

Malignancy in the neonate. Med and Pediatr Oncology 1989;17:101-104.

2. Gale GB, O'Angio GJ, Uri A, Chatten J, Everet Koop C. Review arti-cle: Cancer in neonates. The experience at The Children Hospital 01Philadelphia. Pediatrics 1982;70:409-413.

3. Teuituries C, Kalila C, Hartmann O, Flamant F, Lemerte J. Tumeurssolides malignes neonatales. A propos de 75 caso Arch Fr Pediatr1992;49(3):187-192.

4. Isaacs H Jr. Con~enital and neonatal malignant tumors. A 28 yearsexperience at ChJldren's Hospital 01 Los Angeles. Am J PediatrHematoIOncoI1987;9(2):121-129.

5. Campbell AN, Chan HS, O'Brien A, Smith CR, Becker LE: Malignanttumors in the neonate. Arch Ois Child 1987;62(1):19-23.

6. Pereira F, Crist W, MC Kaig S. Neuroblastoma uleukemiau. A rarity?Clinical Pediatrics 1978;17:701-704.

7. Odom LF, Lampkin BC, Tannous R et al. Acute monoblasticleukemia: a unique subtype. A review Irom the Children's CancerStudy Group. Leukemia Res 1990;14:1-10.

8. Robinson LL, Buckley JO, Oaigle AE et al. Matemal drug use andrisk 01 childhood nonlymphoblastic leukemia among offspring.Cancer 1989;63:1904. .

9. Battilora H, Trowbridge IS. A monoclonal antibody uselul lor the dil-lerential diagnosis between malignant Iymphoma and non-hematopoietic neoplasm. Cancer 1983;51:816-921.

10. Borowitz MJ, Stein RB. Oiagnostic applications 01 monoclonal anti-bodies to human cancer. Arch Palhol Lab Med 1984;108:101-105.

11. García H, Vargas L, Messen S, Pino R. Trastomo mieloprolilerativotransitorio asociado a Síndrome de Oown en recién nacidos.Rev Chilena de Pediatr 1990;61(4):206-209.

12. Heim S, Bekassy AM, Garwicz S, Heldrup J, Wiebe T,Kristoffersson U et al. Oepartment 01 Clínical Genetics, UniversityHospital, Lund, Sweden. Leukemia 1987;1(1):16-23.

13. Isaacs H Jr: Perinatal (congenital and neonatal) neoplasms: a report0140 cases. Pediatr PathoI1985;3(2-4):165-216.

Ateneos Hospitalarios 43

http://www.medicinainfantil.org.ar