TUGAS MATA KULIAH

TUGAS MATA KULIAH

INSTRUMENTASI & BIOPATOLOGI JARINGAN PERIODONTAL (IBJP)

SKENARIO 1

Disusun oleh:

Kelompok 3 Ganjil

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2009

Kelompok 3 Ganjil

Ariani Indriasari

06/KG/8059

Aita Aladianse

06/KG/8061

Mirza Mangku Anom

06/KG/8063

Nurul Shofri Afifah

06/KG/8065

Dara Anindita

06/KG/8067

V. M. Karina

06/KG/8069

Dewi Lusianingrum

06/KG/8071

Adi Pratama

06/KG/8073

Arkhia Rakhmah

06/KG/8075

Amalia Trisnaningtyas

06/KG/8077

Siti Hamizah

06/KG/8081

Steven Kumar Appoo

06/KG/8083

Fransiska

06/KG/8085

Diana Evikawati

06/KG/8087

Surya Puspita Wati

06/KG/8089

Lidya Noviana Arfiadi

06/KG/8091

Yohannes Dian Indrajati

06/KG/9095

Hanna Witarsa

06/KG/8097

Dear Patricia Sinaga

06/KG/8099

Yessica Wijaya

06/KG/8101

Vincentia Adya Paramitta

06/KG/8105

Veni Wira

06/KG/8107

A. ETIOLOGI

1. Plak (Dental Plaque)

Plak merupakan deposit lunak yang melekat erat pada permukaan gigi, tidak hilang hanya dengan berkumur, dan akan menyerap warna jika diberi disclosing agent. Penumpukkan plak dan karang gigi menjadi tempat bagi mikroorganisme bersarang dan berkembang. Mikroorganisme inilah yang menyebabkan terjadinya peradangan pada gusi dan mengakibatkan pendarahan. Berdasarkan letaknya, plak dibagi menjadi dua yaitu plak supragingiva dan plak subgingiva.

· Plak Supragingiva

Dalam beberapa menit atau jam, gigi yang bersih akan terlapisi oleh pelikel dengan ketebalan 0,1-0,8 µm yang terdiri dari glikoprotein saliva. Pada pelikel ini, terbentuk suatu koloni utama Streptococcus dan Actinomyces sp. dalam waktu 24 jam. Selama beberapa hari ke depan, kuantitas plak akan meningkat dengan tumbuhnya gram negatif kokus dan gram negatif batang, serta pertumbuhan filamen sebagai pijakannya. Setelah 3 minggu, terdapat peningkatan yang signifikan pada organism filamentous, terutama pada margin gingival. Produk metabolism dari mikroorganisme plak ini akan membangkitkan peningkatan migrasi PMN dan aliran cairan gingiva pada jaringan host. Ini adalah merupakan suatu usaha host terhadap penyerbuan bakteri. Pada keadaan peningkatan gingivitis yang semakin parah, beberapa epitel junctional akan kehilangan perlekatannya sehingga akan mempermudah bakteri masuk / invasi melalui celah antara gigi dan epitel. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya poket gingiva.

· Plak subgingival

Pada regio subgingiva, plak dibedakan menjadi adherent (melekat) dan non-adherent (tidak melekat). Komposisi lapisan yang melekat ini mirip dengan plak supragingiva yang berhubungan dengan gingivitis : beberapa gram positif kokus dan Actinomyces sp. Plak yang melekat ini dapat termineralisasi dan membentuk kalkulus subgingival. Di samping permukaan jaringan lunak telah diteliti akumulasi bakteri yang bebas bergerak terdiri dari bakteri gram negatif anaerob (Bacteroides sp., terutama B. gingivalis). Bakteri yang tidak melekat ini, bakteri pathogen anaerob meningkat tajam pada lesi inflamasi yang akut. Bakteri ini berperan penting menyebabkan periodontitis.

2. Inflamasi Kronis

Inflamasi kronis dapat disebabkan oleh beberapa faktor sebagai berikut:

· Infeksi mikroba

· Agen kimia

· Agen fisik

· Jaringan nekrotik

· Reaksi imunologi

Etiologi gingivitis kronis adalah akumulasi plak yang dibiarkan terlalu lama. Faktor yang mempengaruhi akumulasi plak termasuk kesehatan mulut yang rendah, hubungan yang tidak normal pada gigi yang bersebelahan dan berseberangan, hilangnya fungsi gigi, lubang pada tekuk gigi, batas yang renggang pada restorasi gigi, restorasi gigi yang berkontur tidak baik atau pontic, iritasi dari jepitan atau wilayah saddles pada protesa yang terkelupas, gangguan suara sengau, terapi ortodontik yang melibatkan reposisi pada gigi, dan kebiasaan menyikat gigi, dan penekanan lidah melawan gingival.

3. Kehamilan (Pregnancy)

Pada saat ini ibu hamil betul-betul harus menjaga kondisi kesehatan dengan baik, mengonsumsi berbagai jenis makanan dan vitamin demi kesehatan ibu dan bayinya. Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan pada tubuh wanita, baik fisik maupun psikis. Keadaan ini disebabkan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Saat kehamilan disertai berbagai keluhan lain seperti ngidam, mual, muntah termasuk keluhan sakit gigi dan mulut. Kondisi gigi dan mulut ibu hamil seringkali ditandai dengan adanya pembesaran gusi yang mudah berdarah karena jaringan gusi merespons secara berlebihan terhadap iritasi lokal. Bentuk iritasi lokal ini berupa karang gigi, gigi berlubang, susunan gigi tidak rata atau adanya sisa akar gigi yang tidak dicabut. Hal ini sangat berbeda dengan keadaan ibu pada saat tidak hamil.

Pembesaran gusi ibu hamil biasa dimulai pada trisemester pertama sampai ketiga masa kehamilan. Keadaan ini disebabkan aktivitas hormonal yaitu hormon estrogen dan progesteron. Hormon progesteron pengaruhnya lebih besar terhadap proses inflamasi. Pembesaran gusi akan mengalami penurunan pada kehamilan bulan ke-9 dan beberapa hari setelah melahirkan. Keadaannya akan kembali normal seperti sebelum hamil. Pembesaran gusi ini dapat mengenai/menyerang pada semua tempat atau beberapa tempat (single/multiple) bentuk membulat, permukaan licin mengilat, berwarna merah menyala, konsistensi lunak, mudah berdarah bila kena sentuhan. Pembesaran gusi ini di dunia kedokteran gigi disebut gingivitis gravidarum / pregnancy gravidarum / hyperplasia gravidarum sering muncul pada trisemester pertama kehamilan. Keadaan di atas tidaklah harus sama bagi setiap ibu hamil.

Faktor penyebab timbulnya gingivitis pada masa kehamilan dapat dibagi 2 bagian, yaitu penyebab primer dan sekunder.

1. Penyebab primer

Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer gingivitis masa kehamilan sama halnya seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan hormonal yang menyertai kehamilan dapat memperberat reaksi peradangan pada gusi oleh iritasi lokal. Iritasi lokal tersebut adalah kalkulus/plak yang telah mengalami pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik, gigi tiruan yang kurang baik. Saat kehamilan terjadi perubahan dalam pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut yang bisa disebabkan oleh timbulnya perasaan mual, muntah, perasaan takut ketika menggosok gigi karena timbul perdarahan gusi atau ibu terlalu lelah dengan kehamilannya sehingga ibu malas menggosok gigi. Keadaan ini dengan sendirinya akan menambah penumpukan plak sehingga memperburuk keadaan.

2. Penyebab sekunder

Kehamilan merupakan keadan fisiologis yang menyebabkan perubahan keseimbangan hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan progesteron. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada masa kehamilan mempunyai efek bervariasi pada jaringan, di antaranya pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah sehingga gusi menjadi lebih merah, bengkak dan mudah mengalami perdarahan. Akan tetapi, jika kebersihan mulut terpelihara dengan baik selama kehamilan, perubahan mencolok pada jaringan gusi jarang terjadi. Keadaan klinis jaringan gusi selama kehamilan tidak berbeda jauh dengan jaringan gusi wanita yang tidak hamil, di antaranya;

a. Warna gusi, jaringan gusi yang mengalami peradangan berwarna merah terang sampai kebiruan, kadang-kadang berwarna merah tua.

b. Kontur gusi, reaksi peradangan lebih banyak terlihat di daerah sela-sela gigi dan pinggiran gusi terlihat membulat.

c. Konsistensi, daerah sela gigi dan pinggiran gusi terlihat bengkak, halus dan mengkilat. Bagian gusi yang membengkak akan melekuk bila ditekan, lunak, dan lentur.

d. Risiko perdarahan, warna merah tua menandakan bertambahnya aliran darah, keadaan ini akan meningkatkan risiko perdarahan gusi.

e. Luas peradangan, radang gusi pada masa kehamilan dapat terjadi secara lokal maupun menyeluruh. Proses peradangan dapat meluas sampai di bawah jaringan periodontal dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada struktur tersebut.

B. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Generalized Papillary Gingivitis Chronics

Pembesaran gingiva radang kronis berasal dari pembengkakan kecil pada papilla interdental atau gingiva marginal. Pada tahap awal, menghasilkan penonjolan di sekeliling gigi yang terlibat. Tonjolan ini meningkat dalam ukuran sampai menutupi bagian dari mahkota. Pembesaran ini secara umum bersifat papillary atau marginal dan terlokalisasi atau bersifat umum. Perkembangannya sangat lambat dan tanpa sakit kecuali ditambah dengan infeksi atau trauma yang akut. Pembesaran radang gingiva yang kronis sebagai sebuah sessile yang berbeda sendiri atau massa pedunculated yang menyerupai tumor. Pembesaran ini mungkin terdapat pada interpoximal atau gingiva marginal atau perlekatan gingiva. Luka ini lambat untuk tumbuh dan biasanya tanpa rasa nyeri. Pembesaran bisa secara spontan berkurang dalam ukuran, diikuti dengan pembusukan dan kemudian membesar kembali. Pembusukan dengan rasa sakit kadang-kadang terjadi pada lipatan di antara massa dan batasan gingiva.

Gambaran histopatologi yang ditemui pada pembesaran gingiva radang kronis menunjukkan sifat eksudatif dan proliferatif pada peradangan kronis. Luka yang secara klinis berwarna merah gelap atau merah kebiru-biruan, bersifat lunak dan rapuh dengan permukaan berkilauan yang lembut, dan mudah berdarah yang memiliki sel radang yang melimpah dan mengalir dengan penelanan pembuluh darah, dan berkaitan dengan perubahan degeneratif. Luka yang relatif keras, leathery, dan berwarna merah muda memiliki komponen serat yang lebih besar, dengan melimpahnya fibroblast dan serat kolagen.

2. Epulis Giant Cell

Granuloma giant cell perifer merupakan nodul ekstraosseus yang terdiri dari proliferasi mononuklear dan multinukleasi giant cell yang berhubungan dengan vaskularisasi yang ditemukan pada gingiva atau ridge alveolar. Granuloma giant cell perifer adalah reaksi hiperplastik pada jaringan ikat gingiva yang didominasi oleh komponen seluler histiositik dan endotelial. Kedua jenis sel tersebut bercampur baur dan tersusun pada pola lobular yang dipisahkan oleh jaringan ikat fibrous yang mengandung pembuluh darah sinusoid yang besar. Nama lesi ini diambil dari kecenderungan histiosit mononuklear untuk membentuk giant cell multinukleasi yang luas; lokasi perifer (ekstraosseus) dari lesi ini lebih sempit, lebih cenderung ke tengah (intraosseus); dan gambaran klinis dari lesi gingiva ini mirip dengan respon terhadap granuloma yang reaktif. Faktor-faktor yang mengawali terjadinya lesi tidak diketahui. Lesi mengandung jaringan giant cell mirip dengan yang ditemukan pada bagian lain dari tubuh tetapi utamanya pada tulang.

Lesi diawali dengan pembengkakan berbentuk kubah berwarna kemerah-merahan atau keungu-unguan pada papilla interdental atau ridge alveolar. Pada pasien dentulous lesi sering terlihat lebih kemerahan disebabkan oleh adanya ulserasi yang terjadi ketika makanan dikunyah dan mengenai epitelium yang tipis dari massa yang menonjol. Lesi yang lebih luas biasanya mengelilingi satu atau lebih gigi, sering melibatkan ligamen periodontal, termasuk apeks gigi.

Lesi ini menyebabkan hilangnya dan bergeraknya gigi. Pada daerah edentulous lesi berbentuk kubah, ungu, dan biasanya mempunyai permukaan yang utuh. Radiografi periapikal umumnya menunjukkan hilangnya lapisan superficial dari tulang kortikal, dan sisa tulang di bagian tengah yang tidak ikut terlibat.Granuloma sel raksasa perifer ditandai oleh suatu pembengkakan berbatas jelas, keras, dan jarang berulserasi. Dasarnya tidak bertangkai, permukaannya licin atau sedikit bergranula dan warnanya merah muda sampai merah ungu tua. Nodula tersebut biasanya beberapa mm sampai 1 cm diameternya, meskipun pembesaran yang cepat dapat menciptakan pertumbuhan besar yang mengganggu pada gigi-gigi disampingnya. Lesi tersebut umumnya tanpa gejala, tatapi karena sifatnya yang agresif, maka tulang alveolar dibawahnya seringkali terlibat dan membuat radiolusensi “peripheral cuff” superfisial patognomonik.

Gambaran mikroskopis menunjukkan susunan nodular dari jaringan giant cell dipisahkan oleh septum fibrous. Jaringan giant cell terdiri dari campuran mononuklear dan giant cell multinukleasi yang mendasari ekstravasasi sel darah merah (gambar 1). Terdapat beberapa pembuluh kapiler dan ruang sinusoid. Stroma fibrous menipis atau menebal, dan mengandung jaringan yang luas dan struktur dinding vaskular yang tipis. Kandungan hemosiderin dalam jumlah besar umumnya terdapat dalam jaringan giant cell dan mengelilingi komponen fibrous.

Gambar 1. Giant Cell Epulis pada daerah palatal gigi insisif atas

3. Epulis Gravidarum

Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya.

Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.

Tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.

 

Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil

C. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Gingival enlargement atau pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab. Dokter gigi menegakkan diagnosis penyebab pembesaran itu secara hati-hati dengan melihat riwayat pasien (misalnya pada pasien yang mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang mungkin dapat mengakibatkan pembesaran gingiva, juga pada kehamilan yang dapat menginduksi pembesaran gingiva), selain itu juga dilihat letak pembesaran (misalnya pada gigi-geligi bagian anterior), atau melalui penampakan klinisnya (misalnya pada pasien leukemia dapat dilihat adanya generalized enlargement dnegan pembentukan hematoma gingiva). Plak dapat dikatakan sebagai penyebab utama terjadinya pembesaran gingiva atau bisa menjadi penyebab sekunder, jadi pada seluruh pasien, perawatan untuk mengontrol inflamasi gingiva sangatlah penting. Jika terdapat lesi yang terlokalisasi, biopsy mungkin diperlukan untuk menetapkan diagnosis yang tepat dan merawat pembesaran gingiva.

Berdasarkan lokasi dan distribusinya, pembesaran gingiva dapat dibedakan menjadi :

· Localized : terbatas pada gingiva satu gigi atau beberapa gigi saja.

· Generalized : melibatkan gingiva dalam rongga mulut

· Marginal : hanya terbatas pada gingiva tepi saja.

· Papillary : hanya terbatas pada papila interdental saja

· Diffuse : melibatkan gingiva tepi dan gingiva cekat serta papila.

· Discrete : pembesaran seperti tumor yang terisolasi berbentuk sessile atau pedunculated

Berdasarkan kriteria di atas, dapat disimpulkan bahwa pada skenario pembesaran gingiva yang dialami pasien merupakan jenis generalized papillary karena terjadi pada daerah antar gigi-geligi.

Derajat pembesaran gingiva :

Tingkat 0 : tidak ada pembesaran

Tingkat I : pembesaran terbatas pada papila interdental saja

Tingkat II : pembesaran melibatkan papila dan gingiva tepi

Tingkat III : pembesaran menutup ¾ atau lebih mahkota gigi

Berdasarkan kriteria di atas, diketahui bahwa pembesaran gingiva yang dialami pasien tergolong pembesaran gingiva tingkat I.

Pada pembesaran gingiva dapat terjadi perubahan-perubahan inflamasi secara akut maupun kronis. Pada skenario, pembesaran gingiva terjadi secara kronis yang ditandai dengan adanya pembesaran interdental papila dan gingiva tepi yang tidak sakit. Biasanya pasien mengalami rasa sakit jika pembesaran gingiva dalam kondisi akut. Dalam skenario juga disebutkan pemeriksaan radiografi yang menunjukkan tidak adanya kerusakan tulang alveolar sehingga tidak ada periodontitis yang terjadi. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami pembesaran gingiva tingkat I yang berjenis chronic generalized papillary akibat inflamasi pada gingiva (gingivitis).

D. RENCANA PERAWATAN

Scaling dan root planning merupakan suatu terapi periodontal konvensional atau dikenal juga dengan terapi non bedah, yang bertujuan untuk menghilangkan penyebab inflamasi yaitu plak, produk bakteri dan kalkulus serta bertujuan untuk menyeimbangkan kembali jaringan periodontal supaya terbebas dari penyakit (Grant, 1988). Hal-hal yang dilakukan pada saat scaling adalah menghilangkan plak, kalkulus dan stain dari permukaan gigi sampai daerah junctional epithelium. Pengambilan plak dan kalkulus pada sebelah apical tepi gingival disebut subgingival scaling dan jika dilakukan pada sebelah koronal tepi gingival disebut supragingival scaling (Suproyo, 2009). Root planing merupakan treatment spesifik yang dapat menghilangkan sementum dan permukaan dentin yang sudah terkena kalkulus, mikroorganisme dan toksin-toksinnya. Root planing bertujuan untuk menghilangkan sisa-sisa plak dan kalkulus agar permukaan gigi menjadi licin, keras dan bersih. Sebelumnya perlu diketahui terlebih dahulu bahwa kalkulus dapat menyebakan terjadinya inflamasi gingival melalui 2 cara, yaitu : (1) kalkulus yang berasal dari mineralisasi plak subgingiva yang selanjutnya langsung berkontak dengan gingival menyebabkan inflamasi dan ulserasi, serta (2) kalkulus menyebabkan inflamasi karena masuknya bahan toxic dari hasil bakteri di dalam plak.

Sebelum melakukan scaling, perlu dilakukan tindakan pendahuluan yaitu (1) pemeriksaan periodontal dengan tujuan melihat perluasan keterlibatan jaringan periodontal, misalnya ada poket periodontal, resesi gingival, inflamasi, abses dan lain-lain; serta (2) instruksi plak control.

Alat yang digunakan dalam melakukan scaling dan root planing adalah :

1. periodontal probe untuk mengetahui lokasi dan kedalaman poket pada permukaan gigi.

2. Eksplorer untuk mengetahui letak kalkulus dan karies

3. Instrument ultrasonik maupun instrumen tangan seperti periodontal scaler dan kuret untuk mengambil plak dan kalkulus dari mahkota dan akar gigi , kalkulus subgingiva pada sementum dan sisa-sisa jarngan nekrotik pada dasar poket. Alat lain yang dapat digunakan adalah sickle, hoe, dan chisel scaler.

4. Rubber cups dan brush digunakan pada saat cleansing dan polishing

Scaler sonic dan ultrasonic mempunyai bagian ujung/tip yang dapat bergetar. Sumber tenaga dari peralatan ini adalah turbin yang bergerak karena udara. Scaler ultrasonic biasanya menggunakan sistem magnetostrictive aau piezoelektrik untuk menghasilkan getaran. Pada scaler magnetostrictive, digunakan plate metal yang terkait/terikat pada ujung alat yang dapat bergetar karena adanya koil eksternal yang dihubungkan dengan sumber listrik (AC). Umumnya terdapat lavage atau merupakan tempat keluarnya air yang digunakan untuk mendinginkan alat pada saat penggunaan serta menghilangkan agen antimicrobial.

Prosedur ini dapat dijadikan treatment planing untuk mengatasi generalized papillary gingivitis chronic dan penyakit periodontal lainnya, namun perlu diketahui bahwa penghilangan plak dan kalkulus dapat dilakukan pada pasien yang tidak menderita penyakit periodontal, sehingga bertujuan untuk propilaksis atau pencegahan. Beberapa penelitian menyebutkan bajwa prosedur scaling dapat mengurangi insidensi penyakit periodontal.

Setelah dilakukan scaling dan root planning, pasien dengan gingivitis harus diberikan Dental Health Education (DHE), yang bertujuan untuk mengontrol akumulasi plak gigi dalam rongga mulut. Dibawah ini merupakan beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengendalikan terbentuknya plak pada gigi, yaitu:

1. Dental Floss

Dental floss merupakan benang yang terbuat dari silk atau nilon dan dipergunakan untuk membersihkan permukaan antar dua gigi yang sering menjadi tempat terselipnya makanan dan menjadi tempat penimbunan plak. Dental floss merupakan alat yang paling sering direkomendasikan untuk membantu mengurangi serta menghilangkan plak yang ada di permukaan proksimal gigi-gigi. Dental floss tersedia dalam bentuk rajutan nilon multifilamen yang twisted dan nontwisted, bonded dan nonbonded, waxed dan nonwaxed, serta tebal atau tipis.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan dental floss yaitu:

(1) kerapatan dari kontak antar gigi,

(2) kekasaran permukaan proksimal gigi,

(3) keterampilan manual penggunaan dental floss.

Sedangkan keunggulan dari salah satu produk dental floss bukan merupakan faktor yang mempengaruhi pemilihan dental floss. Oleh karena itu, rekomendasi mengenai jenis dan macam dental floss yang digunakan harus berdasarkan kemudahannya saat penggunaan serta pemilihan personal.

TEKNIK PENGGUNAAN DENTAL FLOSS

Seseorang yang akan mempergunakan dental floss harus diberi instruksi terlebih dahulu mengenai cara penggunaannya, agar pada saat penggunaannya tidak melukai gingiva. Untuk mendapatkan hasil penggunaan dental floss yang efektif dan maksimal hal yang perlu diperhatikan yaitu benang harus berkontak dengan permukaan proksimal gigi-gigi dari bagian line angle gigi yang satu ke line angle gigi yang disebelahnya. Seluruh permukaan proksimal harus dibersihkan, jangan hanya memasukkan benang ke daerah apikal kemudian ke area kontak gigi saja.

Teknik penggunaan dental floss secara umum yaitu sebagai berikut :

1. Dimulai dengan mengambil benang dengan panjang secukupnya agar tidak mudah lepas saat dipegang, kira-kira 12 sampai 18 inci. Benang dapat dililitkan pada jari ataupun dengan mengikatkan kedua ujungnya hingga membentuk loop.

2. Regangkan benang sampai kencang diantara ibu jari dan jari telunjuk, atau di antara kedua jari telunjuk. Kemudian masukkan benang tersebut dengan perlahan melalui masing-masing area kontak gigi dengan gerakan maju mundur atau depan belakang. Pada saat memasukkan benang jangan terlalu kencang karena nantinya dapat melukai gingiva interdental.

3. Benang diletakkan di daerah apikal area kontak antar gigi, lilitkan benang mengelilingi permukaan proksimal salah satu gigi, kemudian gerakkan benang tersebut sampai di bawah gingiva marginal. Gerakkan benang yang menempel pada gigi dari atas area kontak gigi dan secara perlahan turunkan sampai ke sulkus, ulangi gerakkan ini naik turun secara berulang sampai 2-3 kali. Kemudian gerakkan benang melalui gingiva interdental, dan ulangi gerakkan di atas pada gigi sebelah yang lainnya.

4. Lanjutkan prosedur sampai ke semua permukaan gigi, termasuk ke permukaan distal gigi yang terakhir di setiap kuadran. Jika benang pada bagian yang telah digunakan terasa sudah kotor, maka pindahkan benang pada bagian yang masih bersih.

Dibawah ini digambarkan teknik penggunaan dental floss:

Gambar 3. Teknik Penggunaan Dental floss (animasi)

Gambar 4. Teknik Penggunaan dental floss (pada pasien)

2. Irigasi Subgingiva

Irigasi merupakan salah satu cara medikasi lokal yang telah lama dilakukan. Proses irigasi memerlukan waktu yang pendek untuk mengaplikasikan agen medikasi. Pada pasien dengan penyakit periodontal, irigasi dilaksanakan dengan 2 tahap, yaitu:

· Fase terapi

Pada tahapan ini, irigasi dilakukan dengan larutan antimikroba oleh dokter gigi di tempat praktek, sebagai tambahan untuk scalling dan root planning, dengan pertimbangan bahwa masih terdapat bakteri dalam pocket setelah dilakukan prosedur mekanis.

· Fase pemeliharaan (maintenance)

dilakukan irigasi di rumah setiap hari dengan air ataupun agen antimikroba dapat dilakukan saat melakukan rutinitas harian seperti menyikat gigi maupun saat menggunakan dental floss.

· Proffesionally Delivered Irrigation

Terdapat 3 faktor yang mempengaruhi efisiensi irigasi, yaitu :

1. Penetrasi

Irrigant harus dapat berpenetrasi dengan baik untuk mencapai infeksi periodontal. Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi penetrasi irrigant untuk mencapai dasar poket, yaitu dispersi lateral dari solusi/larutan irigasi subgingiva dan keberadaan deposit kalkulus yang akan menghambat penetrasi larutan pada poket dengan kedalaman 7-10 mm.

Supaya dapat berpenetrasi dengan baik pada poket periodontal, masukkan cannula yang tumpul dengan menggunakan hand syringe sampai kedalaman 1-3 mm pada pocket periodontal. Penetrasi irrigant yang didapatkan dengan mekanisme ini berkisar antara 70%-95% dari kedalaman pocket. Side-port dan end-port cannula bisa mendapatkan level penetrasi yang sama, walaupun side-port cannula mempunyai tekanan yang terendah pada ejection site. Tekanan yang diaplikasikan pada ujung tip kira-kira 0,7 kPa samapai 35 kPa (0,1 Psi sampai 5 Psi). Diusahakan jangan menutup canula untuk menghindari tekanan balik. Alat-alat yang dipakai sama dengan prosedur irigasi supragingival atau dapat juga menggunakan syringe.

2. Konsentrasi

Irrigant harus dalam konsentrasi yang ideal untuk menjadi bakterisid maupun bakteriostatis. Larutan chlorhexidine akan berkurang ataupun tidak berfungsi samasekali ketika berkontak dengan komponen darah dalam poket periodontal, maka dari itu harus dihindarkan.

3. Durasi

Irrigant harus dapat bertahan dalam konsentrasi ideal dalam jangka waktu tertentu sehingga dapat efektif untuk mengatasi biofilm. Durasi ini tergantung pada aksi flushing GCF. Jika GCF dalam volume besar, maka irrigant akan terbuang keluar. Half-life dari larutan untuk irigasi subgingival kira-kira 13 menit.

· Home (Self-Applied) Irrigation

Pada home irrigation, digunakan air ataupun agen antimikroba. Home irrigation menstimulasi host modulation effect. Mekanismenya adalah dengan menggunakan pulsed ataupun steady stream dari air maupun larutan antimikroba lainnya. Peralatan irigasi sangat dipengaruhi oleh tekanan dan pulsasi. Pulsating device 3 kali lebih efektif daripada continuous stream irrigating syringes. Prosedur ini telah terbukti aman untuk dilakukan.

Air dan beberapa agen kimiawi lain telah terbukti efektif sebagai bahan irigasi (irrigant) dalam mengurangi gingivitis. Irigasi subgingival dengan variasi dalam agen antimikroba telah terbukti mengurangi jumlah mikroorganisme yang menyebabkan penyakit periodontal, bahkan dalam beberapa penelitian kecil, telah direkomendasikan bahwa irigasi subgingiva dapat mengurangi kedalaman pocket, namun perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal tersebut. Irrigant yang diaplikasikan pada supragingiva maupun subgingiva telah dibuktikan aman dan dapat diterima pasien dengan baik (Rose dkk., 2000). Salah satu penelitan tentang irigasi akan dijelaskan lebih lanjut.

Penelitian pada yang dilakukan oleh Fine dkk. (1994), menunjukkan bahwa irigasi yang dilakukan di tempat dokter gigi dengan PerioPik® (Teledyne Water Pik) yang dilanjutkan dengan irigasi subgingiva yang dilakukan di rumah dengan Pik Pocket® (Teledyne Water Pik) dan Water Pik Oral Irrigator® . Bahan irigasi yang digunakan adalah Listerine® (Warner Lambert Company). Subjek pada penelitian ini adalah 50 pasien dengan periodontitis pada 4 sisi bilateral dengan kedalaman poket 4-5 mm, yang berdarah pada waktu dilakukan probing. Beberapa mikroba yang ditemukan adalah Porpbyromonus gingivulis, Prevotelh intermediu, Fusobucterium sp, Cupnocytopbugu sp, Streptococcus sunguis, Porpbyromonus loescbeii, and Zeponemu denticoh. Secara mikrobial, irigasi yang dilaksanakan dengan obat kumur/mouthrinse yang bersifat antimikroba akan menghasilkan reduksi/pengurangan patogen periodontal (termasuk spesies yang berpigmen hitam, yang bertahan hidup hingga 42 hari) yang signifikan dibandingkan dengan kontrol.

Gambar 5. Teledyne Water Pik Gambar 6. Water Pik Oral Irrigator

Gambar 7. Penggunaan irigasi subgingiva

Secara klinis, irigasi subgingiva dengan obat kumur yang bersifat antimikroba akan mengurangi plak supragingival, perdarahan pada waktu probing, dan warna kemerahan dibandingkan dengan kontrol. Namun tidak terdapat perbedaan pada kedalaman probing maupun level perlekatan (attachment) pada kelompok kontrol dan perlakuan. Dari penelitian tersebut, dapat ditarik kesimpulan bahwa irigasi subgingival dengan angen antimikroba, mempunyai peran penting dalam penanganan periodontitis kronis, berkaitan dengan efek mengurangi mikroflora pada subgingival dan mengurangi plak supragingival dan gingivitis.

Beberapa penelitian lainnya menunjukkan bahwa irigasi subgingiva dengan agen antimikroba akan mengurangi mikroorganisme pada plak subgingiva seperti spirochetes, bakteri motil, dan atau black-pigmented anaerobic rods. Agen antimikroba yang digunakan sebagai irrigant adalah 0,2 % larutan chlorhexidine digluconate; 1% gel chlorhexidine digluconate; 0,4% atau 1,6% stannous fluoride; 0,5% tetracycline HCl; 7% tetrapotassium peroxydiphospate; 3% hydrogen peroxide; dan 0,5% metronidazole.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Quinyern dkk., aplikasi 0,2% chlorhexidine selama 10 menit dalam 3 kali chairside irrigation, tidak menghasilkan hasil yang lebih baik daripada pelaksanaan scalling dan root planning. Penggunaan chlorhexidine sebagai desinfektan akan memberikan proses penyembuhan yang lebih cepat dan tingkat sakit yang lebih sedikit. Secara klinis, akan terlihat skor plak supragingiva berkurang dan kesehatan jaringan periodontal akan lebih baik. Namun, jika dibandingkan dengan scalling dan root planning, prosedur irigasi subgingiva ini kurang tepat jika dilakukan sebagai monotherapy atau terapi tunggal untuk mengatasi penyakit periodontitis.

3. Sikat Gigi Manual

· Teknik Menyikat Gigi (Toothbrushing Method)

Sebenarnya belum pernah ada yang mengklaim bahwa teknik menyikat gigi harus begini dan begitu. Namun diketahui ada beberapa metode menyikat gigi yang dinilai efektif dan beberapa di antaranya mampu memberikan stimulasi pada gingiva. Di luar dari semuanya itu, hal yang harus diperhatikan dalam menyikat gigi adalah bahwa ujung bulu sikat haruslah mampu menjangkau pada permukaan pit dan fissure pada permukaan oklusal gigi geligi dan membersihkan dengan baik segala debris dan sisa makanan yang menempel pada seluruh permukaan gigi.

Prinsip dasar yang harus diperhatikan dalam menyikat gigi adalah:

· jangan sampai permukaan gusi terluka oleh bagian sikat gigi

· gosokkanlah sikat gigi menuju permukaan oklusal atau insisal gigi

· bulu sikat gigi haruslahlembut dan ekstra lembut serta dapat mencapai daerah interproksimal gigi geligi

· ketika sikat gigi digunakan untuk menstimulasi gingiva atau memijat gingiva, sikat ditempatkan pada gingiva, kemudian dengan gerakan menekan yang ringan gerakkan sikat pada posisi memutar. Dengan sedikit gerakan bergetar/vibrasi dilakukan pada handle sikat.

Gambar 8. Sikat gigi manual Gambar 9. Sikat gigi sekali pakai (disposable)

· Berikut adalah beberapa metode sikat gigi yang telah dikenal luas:

1.) Metode Bass

Merupakan metode yang berguna untuk segala keadaan gigi geligi khususnya ada yang mengalami permasalahan jaringan periodontal. Letakkan ujung bulu sikat gigi pada sudut 45 derajat pada sulkus gingiva, kemudian gosokkan sikat maju dan mundur sebanyak 20 kali.

2.) Metode Gosok dan Putar (Rolling Strokes)

Metode ini baik untuk memberikan stimulasi/pemijatan pada gingiva. Letakkan ujung sikat gigi di atas free marginal gingiva dengan ujungnya mengarah pada akar. Sembari ditekan dengan lembut, gosoklah mengarah ke permukaan oklusal dengan gerakan memutar.

3.) Charter’s Method

Metode ini cocok bagi pasien yang telah mengalami resesi gingiva terutama di daerah interdental, menggunakan protesa cekat, setelah operasi gingiva atau pada penderita ulseratif gingivitis. Gunakan gerakan memutar dulu untuk menghilangkan debris pada permukaan gigi. Kemudian arahkan permukaan bulu sikat pada permukaan oklusal gigi. Dengan gerakan fleksi, gosok permukaan oklusal gigi sambil diarahkan pada permukaan proksimal gigi yang terekspos serta kontakkan pada gingiva di interdental. Gosokkan handel sikat dengan gerakan sirkuler lambat.

4.) Metode Stillman termodifikasi

Metode ini berguna bagi orang yang memiliki gingiva yang sensitif atau sedikit resesi pada daerah interdental. Gunakan Metode Rolling Stroke sambil menggoyangkan bulu sikat ke arah lateral.

5.) Metode Fone

Baik untuk anak-anak atau siapapun juga dengan kemantapan memegang handel sikat yang kurang. Pertama, katupkan gigi RA dan RB kemudian letakkan ujung sikat pada gigi posterior kemudian lakukan gerakan menyikat dengan gerakkan sirkuler yang luas dan cepat namun lembut (hingga mengenai gingiva). Lanjutkan hingga ke gigi geligi anterior hingga seluruh permukaan anterior gigi. Kemudian dengan cara yang sama, buka mulut dan sikat permukaan lingual dan palatal gigi.

Dibawah ini adalah gambaran teknik menyikat gigi menggunakan sikat gigi manual, yaitu:

Gambar 10. Bulu sikat ditempatkan pada tepi gusi membentuk sudut 45o terhadap poros panjang gigi

Gambar 11. Bulu sikat didorong perlahan-lahan ke dalam sulkus gingiva. Lakukan gerakan vibrasi yaitu gerakan maju mundur dan pendek-pendek sehingga menyebabkan bulu sikat bergetar membersihkan sulkus. Untuk setiap bagian disarankan 10 kali.

Gambar 12. Kemudian sikat gigi digerakkan ke bawah untuk gigi rahang atas dan ke atas untuk gigi rahang bawah (seperti gerakan mencungkil).

Catatan : Pada penyikatan permukaan gigi taring (Caninus) yang menghadap pipi/bibir dilakukan dalam 2 tahap, yaitu: Tahap I : permukaan mesial Caninus disikat bersama gigi-gigi posterior (A), dan Tahap II : permukaan distal caninus disikat bersama gigi-gigi anterior ( B)

Gambar 13. Penyikatan permukaan gigi-gigi anterior pada permukaan lingual/palatum.

Apabila lengkung rahang cukup lebar, bulu sikat ditempatkan secara horizontal. Dan bila lengkung rahang tidak cukup lebar, bulu sikat ditempatkan secara vertikal.

Gambar 14. Penyikatan pada permukaan kunyah.

· Bulu sikat ditekankan kuat-kuat ke permukaan kunyah gigi geligi

· Sikat gigi digerakkan maju mundur pendek-pendek sebanyak 10 kali pada setiap segmen.

4. Sikat Gigi Elektrik

Sikat gigi elektrik pertama kali diperkenalkan tahun 1939, sikat gigi ini didesain untuk mengulang gerakan menyikat gigi. Akhir-akhir ini sikat gigi elektrik memiliki gerakan memutar dan maju-mundur, dan beberapa sikat memiliki energi akustik dengan frekuensi rendah untuk meningkatkan kemampuan membersihkan gigi dan mulut.

Sikat gigi elektrik dalam menghilangkan plak bergantung pada kontak mekanis antara bulu-bulu sikat dan permukaan gigi. Sikat yang memiliki energi akustik dengan frekuensi rendah dapat menyebabkan pergerakan cairan secara dinamis sehingga dapat membersihkan bagian-bagian diluar kontak bulu sikat. Vibrasi pada sikat gigi ini juga ditunjukkan dapat mengganggu perlekatan bakteri pada permukaan oral. Meskipun demikian, sonic vibration maupun gerakan mekanis dari sikat gigi elektrik tidak berpengaruh pada kehidupan sel bakteri.

Tekanan hidrodinamis yang dihasilkan dari sikat gigi elektrik menghancurkan plak yang berada di dekat bulu-bulu sikat, sehingga dapat menghilangkan plak yang terdapat pada interproksimal.

Beberapa penelitian menyatakan bahwa sikat gigi elektrik menunjukkan penghilangan plak yang sedikit lebih baik daripada sikat gigi manual pada penggunaan jangka pendek pada suatu percobaan klinis.

Penerimaan pasien terhadap sikat gigi elektrik cukup baik, meskipun demikian setelah 5-6 bulan pasien meninggalkan penggunaan sikat gigi elektrik. Sikat gigi elektrik yang dapat membersihkan plak interproksimal dan mempunyai timer bermanfaat baik pada beberapa pasien.

Sikat gigi elektrik telah terbukti meningkatkan kesehatan mulut:

1. Anak-anak dan anak muda

2. Anak-anak dengan kemampuan fisik terbatas dan gangguan mental

3. Pasien yang dirawat di rumah sakit, termasuk pasien dewasa yang giginya dibersihkan oleh perawat

4. Pasien yang mengenakan alat ortodontik cekat

Sikat gigi elektrik tidak memberi keuntungan secara rutin pada pasien dengan rheumatoid arthritis, anak-anak yang rajin menyikat gigi, atau pun pasien dengan penyakit periodontitis kronis.

Sebuah penelitian yang dilakukan pada 157 subjek selama 6 bulan menunjukkan penurunan plak yang cukup signifikan meskipun hanya sedikit oleh sikat gigi elektrik dibanding sikat gigi manual. Namun tidak perbedaan pada pengukuran inflamasi gingiva. Sikat gigi elektrik dengan gerakan memutar dan maju-mundur menunjukkan kemampuan mereduksi plak gigi dan gingivitis yang lebih baik daripada sikat gigi manual.

Kurangnya penggunaan sikat gigi elektrik disebabkan terutama oleh biaya yang cukup mahal. Namun sekarang beberapa produk sikat gigi elektrik yang lebih murah sudah tersedia, dengan kualitas yang tidak kalah dengan sikat gigi elektrik yang mahal.

Gambar 15. Sikat gigi elektrik Gambar 16. Sikat gigi elektrik anak-anak

5. Kontol Plak Kimiawi

Pembersihan plak secara mekanis merupakan cara utama dalam mencegah penyakit gigi dan menjaga kesehatan mulut. Namun seiring dengan meningkatnya pengetahuan mengenai perjalanan infeksi penyakit gigi, pemikiran berkembang untuk mengontrol plak secara kimiawi.

Kriteria ADA dalam memilih agen kontrol plak yang dapat diterima adalah agen tersebut telah diuji secara klinis secara 6 bulan atau lebih, dibandingkan dengan kontrol placebo, menunjukkan bahwa agen tersebut dapat meningkatkan kesehatan gingival lebih baik daripada kontrol. Hingga saat ini, ADA menerima dua agen untuk merawat gingivitis, yaitu larutan obat kumur chlorhexidine digluconate yang diresepkan dan larutan minyak esensial yang tidak diresepkan.

1. Chlorhexidine digluconate

Hingga saat ini, chlorhexidin digluconate merupakan agen kimia yang memberikan hasil terbaik bagi kontrol plak. Chlorhexidine digluconate adalah diguanidohexane dengan bahan antiseptik yang nyata.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa dua hari berkumur dengan 10 ml larutan chlorhexidine digluconate 0,2% mampu menghambat pembentukan plak gigi, kalkulus, dan gingivitis secara komplit pada probandus gingivitis eksperimental. Dalam penelitian klinis yang lain, penggunaan agen tersebut dalam durasi beberapa bulan menunjukkan penurunan plak sebesar 45%-61%, dan yang lebih penting dapat menurunkan gingivitis 27%-67%.

Namun, penggunaan chlorhexidine digluconate dapat memberikan efek samping lokal berupa pewarnaan coklat reversible pada gigi, lidah, restorasi resin dan silikat, dan juga gangguan persepsi pengecapan untuk sementara waktu. Chlorhexidine memiliki efek toksik sistemik yang sangat rendah, tidak menyebabkan terjadinya resistensi mikroorganisme, dan tidak memiliki efek teratogenik.

Gambar 17. Salah satu contoh obat kumur dengan kandungan Chlorhexidine digluconate

2. Obat Kumur Minyak Esensial

Obat kumur minyak esensial mengandung thymol, eucalyptol, menthol, dan methyl salicilate. Dari tiga penelitian klinis jangka panjang didapatkan bahwa agen tersebut dapat mereduksi plak 20%-35% dan gingivitis 25%-35%.

Obat kumur ini sejak abad ke-19 digunakan sehari-hari dan terbukuti aman. Masyarakat menggunakannya selama beberapa dekade. Namun produk ini mengandung alkohol (bahkan hingga 24%, tergantung preparasinya) sehingga beberapa dokter gigi dan pasien enggan menggunakannya.

Gambar 18. Salah satu contoh obat kumur minyak essensial dengan kandungan klorofil

3. Produk lain

Beberapa obat kumur lain di pasaran juga terbukti mempunyai kemampuan mereduksi plak, namun belum diperkuat dengan adanya bukti yang menunjukkan agen tersebut dapat meningkatkan kesehatan gingival dalam jangka panjang. Produk-produk tesebut mengandung stannous fluoride, cetylpiridinium chloride, dan sanguinarine. Bukti menunjukkan bahwa produk-produk tersebut tidak memiliki potensi antimikroba seperti yang dimiliki chlorhexidine maupun minyak esensial. Selain itu, tersedia juga produk tanpa alkohol, yang mungkin akan lebih dipilih oleh beberapa pasien.

Satu tipe agen yang ada di pasaran adalah obat kumur prebrushing yang berguna untuk meningkatkan efektifitas menyikat gigi. Komponen aktifnya adalah sodium benzoate. Namun penelitian menunjukkan hasil yang bertentangan, yaitu bahwa menggunakan agen ini tidak lebih efektif daripada menyikat gigi tanpa menggunakan agen tersebut.

Gambar 19. Gel Stannous Fluoride dengan konsentrasi 0,4%

6. Zat Pewarna Plak (Larutan Disklosing)

Jangan berharap kalau pasien akan dapat menghilangkan plak dengan sempurna apabila pasien tidak mengetahui apapun tentang bahaya yang dapat ditimbulkan oleh plak. Untuk mengetahui adanya plak pada gigi, maka dapat digunakan suatu pewarna plak yang dapat digunakan sebagai petunjuk adanya plak kepada pasien. Selain itu, pewarna plak bermanfaat sebagai alat penyuluhan dan pemberi motivasi yang sangat baik kepada pasien, khususnya pasien anak-anak dan dewasa dengan OHI buruk.

Salah satu zat yang paling sering digunakan sebagai pewarna plak adalah eritrosin yang tesedia dalam bentuk cairan atau tablet kunyah. Dalam praktek dokter gigi, bentuk sediaan yang paling mudah digunakan adalah cairan. Cairan disklosing ini dapat diaplikasikan melalui dua cara, yaitu: (1) dioleskan pada permukaan gigi menggunakan aplikator berujung kapas, dan (2) diteteskan secukupnya dibawah lidah pasien, kemudian pasien diminta untuk meratakannya dengan ujung lidahnya, lalu diludahkan. Tablet kunyah cocok digunakan di rumah. Tablet kunyah ini dikunyah kemudian diratakan ke seluruh permukaan gigi, lalu diludahkan.

Gambar 20. Plak supragingiva yang terlihat ketika diaplikasikan larutan disklosing

DAFTAR PUSTAKA

Rateitschak, K.H.; Rateitschak, E.M.; Wolf, H.F.; Hassell, T.M., 1985, Color Atlas of Periodontology, Georg Thieme Verlag Stuttgart , New York

http://medicine.uii.ac.id/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=7&Itemid=70

http://www.scribd.com/doc/20852893/Penyakit-Gingiva-Penyakit-Periodontal

http://www.pdgionline.com/v2/index.php?option=com_content&task=view&id=574&Itemid=1/ 25 nov 2009/ 20.09

www.scribd.com/doc/.../Penyakit-Gingiva-Penyakit-Periodontal

Philip SJ, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology 2nd. St.Louis Missouri: Mosby. 2004: p.292-4.

Langlais RP, Miller CS. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta:Hipokrates. 2000: p.20.

Tanpa nama, Epulis, 2009, http://www.klikdokter.com/illness/detail/236, diunduh tanggal 27/11/09 pukul 13:15

Grant, DS, Stern IB. 1988. Periodontics, 6th Edition, CV Mosby and Co. St. Louis.

Suproyo, H. 2009. Penatalaksanaan Penyakit Jaringan Periodontal. Yogyakarta. Kanwa Publisher