Page | 1

Tugas Pembangunan Berbasis Masyarakat

Perencanaan Sebelum Melakukan Survey Lapangan dan Penyebaran Kuesioner

Data responden yang perlu ditanyakan:

Nama Responden : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Umur : ....................................................................

Pendidikan : ....................................................................

Pekerjaan : ....................................................................

Penghasilan perbulan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

_________________________________________________________________________________________________

No Item Survey Sumber Data Kaitan Informasi Bentuk Pertanyaan

I. UMUM

A. Data demografi

1 Jumlah penduduk desa Data desa, BPS kabupaten/kota Demand/kebutuhan

2 Data golongan umur penduduk

Data di kelurahan/desa, data BPS kabupaten/kota, kuesioner

Tingkat pemakaian/ besarnya konsumsi

Pertanyaan isian

3 Data jenis kelamin penduduk

Data di kelurahan/desa, data BPS kabupaten/kota, kuesioner

Tingkat pemakaian/ besarnya konsumsi

Pertanyaan isian

4 Data mata pencaharian penduduk/pendapatan penduduk

Data di kelurahan/desa, data BPS kabupaten/kota, wawancara/ kuesioner

Tingkat kesanggupan masyarakat untuk membayar atau memelihara prasarana dan sarana

Pertanyaan isian

5 Data jumlah jiwa per KK Data kelurahan/ desa, data BPS kabupaten/ kota, kuesioner

Kebutuhan/Tingkat pemakaian/ besarnya konsumsi/

Pertanyaan isian

B. Data geografis

1 Data posisi geografis desa Data kelurahan/ desa, data BPS kabupaten/ kota

Kemungkinan skema kerjasama regional

2 Data kemiringan/ lereng Peta Topografi Skema pendistribusian, pengaliran dan penampungan lindi, kecepatan pengaliran

4. Data Iklim dan Curah Hujan Badan meterologi dan Geofisika Supply/ketersediaan, kebutuhan sistem drainase

C. Data Terkait Sanitasi

1. Kebijakan dan aturan sanitasi

Dinas Pekerjaan Umum, Dinas Kebersihan, atau Badan/Kantor Lingkungan Hidup

Peraturan Perundangan, Landasan Hukum/Legal Operasional Pengelolaan Limbah Cair, Landasan Hukum/Legal Operasional Pengelolaan Persampahan; Landasan Hukum/Legal Operasional Pengelolaan Drainase

2. Strategi penanganan sanitasi yg sedang dan akan dijalankan sampai berakhirnya RPJMD

RTRW (Bappeda) RTRW (Bappeda), Data Musrenbang Kelurahan

Arahan pengembangan program sanitasi ke depan

3. Insiden rate penyakit menular akibat sanitasi buruk

Dinas Kesehatan, Puskemas Setempat

Kesehatan dan Pola Hidup Masyarakat

Page | 2

No Item Survey Sumber Data Kaitan Informasi Bentuk Pertanyaan

D. Nilai masyarakat

1 Kepercayaan, persepsi, gambaran, yang dimiliki masyarakat terhadap sanitasi/ penyehatan lingkungan?

Wawancara langsung /kuesioner Masyarakat, tokoh masyarakat, key person, dll

Penentuan jenis / tipe /dimensi sarana sarana yang paling sesuai; kesadaran masyarakat akan idup sehat

Pertanyaan pilihan atau isian

2 Cara pandang dan perilaku higiene masyarakat

Wawancara langsung /kuesioner Masyarakat, tokoh masyarakat, key person, dll

Kesadaran masyarakat akan Hidup sehat:

Pertanyaan pilihan atau isian

3 Pengetahuan masyarakat tentang sampah

Wawancara langsung /kuesioner Masyarakat, tokoh masyarakat, key person, dll

Kesadaran masyarakat akan Hidup sehat:

Pertanyaan pilihan atau isian

4 Kepercayaan, persepsi, gambaran, yang dimiliki masyarakat terhadap program Sanimas?

Wawancara langsung /kuesioner Masyarakat, tokoh masyarakat, key person, dll

Evaluasi Keberlanjutan program Sanimas

Pertanyaan pilihan atau isian

5 Tingkat partisipasi warga terhadap setiap tahapan proses sanimas

Wawancara langsung /kuesioner Masyarakat, tokoh masyarakat, key person, dll

Penggunaan tenaga lokal setempat untuk kemudahan proses perencanaan, pembangunan dan operasi pemeliharaan

Pertanyaan pilihan dan uraian

II. Data Khusus

III. Sanimas

1. Kondisi Eksisting sarana dan prasarana IPAL Komunal dan MCK++

Wawancara langsung dan observasi lapangan

Evaluasi Keberlanjutan program pasca program

Pertanyaan pilihan atau isian

2. Kondisi Kelembagaan Sanimas

Wawancara langsung dan observasi lapangan

Evaluasi Keberlanjutan program pasca program

Pertanyaan pilihan atau isian

3. Operasi dan Pemeliharaan yang dilakukan oleh KSM atau masyarakat

Wawancara langsung dan kuesioner

Evaluasi Keberlanjutan program pasca program

Pertanyaan pilihan atau isian

A. Data Eksisting Air Bersih

1 Kondisi eksisting sumber air bersih

Dinas PU, kantor desa, Kelurahan, Kecamatan, Wawancara / kuesioner

Penentuan jenis / tipe /dimensi sarana air minum

Pertanyaan pilihan

2 Data sarana prasarana air minum dan eksisting

Wawancara Alasan penguat dilaksanakannya kegiatan dan alternative penyediaan sarana lain

Pertanyaan pilihan

3 Data sumber air handal terdekat

Wawancara / survey Supply/ketersediaan Pertanyaan pilihan

4

Data peruntukkan penggunaan air bersih di masyarakat

Wawancara /kuesioner

Evaluasi kondisi sanitasi eksisting dan alternatif solusi

Pertanyaan pilihan

5 Kebiasaan-kebiasaan masyarakat dalam urusan air minum

Wawancara /kuesioner

Penentuan jenis / tipe /dimensi sarana air minum yang akan dibangun yang paling sesuai

Pertanyaan pilihan atau isian

B. Data Eksisting Persampahan

1 Kondisi sarana dan prasarana pengelolaan sampah

Dinas Kebersihan, Kecamatan, Kelurahan, Wawancara/kuesioner

Alasan penguat dilaksanakannya kegiatan dan alternative penyediaan sarana lain

Pertanyaan pilihan atau isian

2 Kebiasaan masyarakat dalam mengolah sampah

Wawancara /kuesioner

Evaluasi kondisi sanitasi eksisting dan alternatif solusi

Pertanyaan pilihan atau isian

Page | 3

No Item Survey Sumber Data Kaitan Informasi Bentuk Pertanyaan

3 Sistem Pengelolaan Sampah Eksisting

Dinas Kebersihan, Kecamatan, Kelurahan, Wawancara/kuesioner

Evaluasi kondisi sanitasi eksisting dan alternatif solusi

Pertanyaan pilihan

C. Data Eksisting Drainase

1 Kondisi sarana dan prasarana drainase

Dinas PU, Kecamatan, Kelurahan, Wawancara/kuesioner

Evaluasi kondisi sanitasi eksisting dan alternatif solusi

Pertanyaan pilihan atau isian

2 Ada tidaknya tempat buangan air ke sungai atau badan air terdekat

Wawancara /kuesioner

Evaluasi kondisi sanitasi eksisting dan alternatif solusi

Pertanyaan pilihan