Apresentao do PowerPoint

Discentes: Adrieli FranaCristiane Ralo Gabriela RodriguesGssica MacedoKatiele Dalla Vcchia PereiraRayssa Gabriele VieiraSamara Gonalves

Tuberculose Aspectos Gerais, Fisiopatologia e Tratamento MedicamentosoDocente: Neyres Tavares

25/11/2014

Turma IIQuarto Semestre

1IntroduoDefinioEpidemiologiaFisiopatologiaDiagnstico (clnico, laboratorial, imagem)Medicamentos (manifestaes clnicas, mecanismo de resistncia e farmacocintica)Tratamento MS (posologia e efeitos adversos)Resistncia aos frmacos anti-TBTratamento Preventivo

2Definio e EpidemiologiaTuberculoseDefinio: doena infecciosa causada por micobactrias do complexo Mycobacterium tuberculosis

Bactrias aerbias estritas

Predileo pelos pulmes - tenso de O2 e CO2

Crescimento lento: absoro mais demorada de nutrientes - grande quantidade de lipdios da parede celular

4Micobactrias5

Fonte: Golan, 2 edioEpidemiologiaMaioria dos casos: sia (55%) e frica (31%)Taxa de incidncia global vem diminuindo (menos de 1% ao ano)Brasil: 16 posio em relao ao nmero de casos85.000 novos casos por ano

Fonte: medicinanet.com.br6VacinaoBCG (bacilo de Calmette-Gurin) - atenuao do Mycobacterium bovis

Prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e menngea)

Recm-nascidos, com peso maior ou igual, a 2kg ou na primeira visita a unidade de sade

7FisiopatologiaTuberculose - Fisiopatologia9Etiologia: Mycobacterium tuberculosis (maioria dos casos)

Reservatrio: humanos com tuberculose ativa

Transmisso: inalaces repetidas de secreo respiratria em aerossol decorrente da tosse, do espirro ou da fala de um doente

Classificao clnica: Tuberculose pulmonar: forma primria, secundria ou ps-primria, miliarTuberculose Extra-pulmonar: pleural, epiema pleural tuberculoso, TB ganglionar perifrica, TB meningoenceflica, TB pericrdica, TB ssea

Tuberculose - Fisiopatologia10Classificao histolgica: necrose caseosa e tecido granulomatoso com clulas epiteliides e clulas gigantes de Langehans

Granuloma caseoso (tubrculo): foco de macrfagos ativados (clulas epitelioides), rodeados por fibroblastos, linfcitos, histicitos, clulas gigantes de Langhans ocasionais; necrose central com restos granulares amorfos, bacilos lcool-cido resistentes

Tuberculose - Fisiopatologia11

Fonte: Robbins & Cotran Patologia - Bases Patolgicas das Doenas. 8 ed. 2010Fisiopatologia - Granuloma12

Fisiopatologia - Granuloma13

Granuloma epiteliide com duas clulas gigantes do tipo Langhans

Fonte: Bogliolo, patologia . 7.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006Tuberculose Pontos Importantes14At trs semamas aps infeco processo inflamatrio inicial envolvendo neutrfilos polimorfonucleares/macrfagos

Aps terceira semana - Imunidade mediada por clulas Th1

Macrfagos ativados tornam-se bactericidas

Hipersensibilidade

Destruio tecidual (necrose caseosa, cavitao)

15Diagnstico Clnico e LaboratorialDiagnstico Clnico16Tuberculose PulmonarPrimriaPessoa previamente no sensibilizada Os idosos e pessoas profundamente imunossuprimidas: tuberculose primria mais de uma vezPaciente irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetnciaDiagnstico Clnico17Tuberculose PulmonarPs-primriaTosse, seca ou produtivaA expectorao purulenta ou mucide, com ou sem sangueFebre vespertina, sem calafrios, < 38,5 CDiminuio do murmrio vesicular, sopro anafrico ou mesmo ser normal.Miliar Febre, astenia e emagrecimento, tosseHepatomegalia, alteraes do SNC, alteraes cutneas (eritemato-mculo-papulo-vesiculosas)

Diagnstico Clnico18Tuberculose Extrapulmonar

PleuralEpiema pleural tuberculosoTuberculose ganglionar perifricaTuberculose meningoenceflicaTuberculose pericrciaTuberculose ssea

Diagnstico Laboratorial19Identificao da Mycobacterium tuberculosis

BaciloscopiaBAAR2 amostras de escarro na rotina de investigao1 amostra de escarro mensal at o 6 ms de tratamento

Cultura

Testes de amplificao de cidos nucleicos

Adenosina deaminase (ADA)

Diagnstico por ImagemDiagnstico - Radiografia21

Fonte: Fujita, C.L. Aula FMUSP, 2014

Diagnstico - Radiografia22Avaliao e acompanhamento da TB

Na forma primria:Linfonodomegalia mediastinal a manifestao radiolgica mais frequente

ATENO: Apresentaes atpicas so comuns em pacientes idosos, diabticos e em portadores de lpus eritematoso sistmico.Fonte: Imagem em Tuberculose pulmonar FMUSP, 2001Diagnstico - Radiografia23Tuberculose Miliar: disseminao hematognica do Mb pelo parnquima.Tuberculoma: complexo primrio da tuberculose que evoluiu para cura

Fonte: Imagem em Tuberculose pulmonar FMUSP, 2001Diagnstico Radiografia 24Forma ps-primaria da Tuberculose: Cavitaes

Cavidades com paredes espessas durante a sua fase ativa.

Aspecto residual so as estrias, calcificaes e retraes.

Cavitaes com paredes mais delgadas aps a cura representam:Sequela Inatividade do processo.

Fonte: Imagem em Tuberculose pulmonar FMUSP, 2001Diagnstico Radiografia 25Pneumonia cruzada: achado sugestivo da atividade da tuberculose.

Disseminao broncogenica do Mycobacterium tuberculosis pelo parnquima.

A disseminao da tuberculose a partir de uma cavidade ou de um gnglio fistulizado:Infiltrados reticulo-micronodulares distantesSo resultado da implantao dos bacilos em outras localizaes do pulmo

Fonte: Imagem em Tuberculose pulmonar FMUSP, 2001Diagnstico Tomografia Computadorizada26

Fonte: Fujita, C.L. Aula FMUSP, 2014Diagnstico TC 27Utilizada nos casos em que a radiografia normal ou diferenciao com outras doenas torcicas

Fonte: Imagem em Tuberculose pulmonar FMUSP, 2001Diagnstico TC28

Fonte: Imagem em Tuberculose pulmonar FMUSP, 2001Diagnstico Medicina Nuclear29Cintilografia com citrato de glio-67

Cintilografia de inalao e perfuso pulmonar

Tomografia por emisso de psitrons

As imagens obtidas atravs da medicina nuclear so resultantes de alteraes metablicas ou funcionais detectadas pela emisso de raios gama a partir de determinados radiofrmacos.No teste de baciloscopia, quantas amostras de escarro so necessrias na investigao e no tratamento da tuberculose?30Pergunta!Duas amostras na rotina de investigao e Uma amostra mensal at o 6 ms de tratamento.

Resposta!32MedicamentosQuimioterpticos da Tuberculose33Rifamicinas: rifampicina, rifapentina e rifabutinaPirazinamida IsoniazidaNimezolina EtambutolAminoglicosdios: estreptomicina, amicacina, canamicina AmoxicilinaFluoroquinolonasClofazimina

Tiocetazona TMC-207Etionamida cido paraminossalislicoImipenem PA-824Capreomicina TerizidonaClaritromicina

Rifamicinas34Mecanismo de aoSubunidade da RNA polimerase dependente de DNA

Resistncia bacterianaMutao nos cdons 526 e 531 do gene rpoB

Fonte:www.nature.com/ng/journal/v44/n1/full/ng.1038.htmlFormas de administraoOral: frmaco isolado ou combinao em dose fixa ParenteralRifamicinas35FarmacocinticaAutoinduoBoa penetrao em diversos tecidos, porm nveis no SNC de apenas 5%Excretados na bile e 1/3 eliminado na urina

RIFAMPICINAAbsoro: 1/3 pelo alimentoAbsoro lenta: combinaes dose fixaMaior atividade: relao Cmx/MICRIFAPENTINAAbsoro: alto teor de gorduraRelao com o peso do pacienteRIFABUTINAAbsoro: no alterada pela ingesto de alimentosPico de concentrao: do que outras rifamicinasPirazinamida36Mecanismo de aoTuberculosttica: micobactrias intracelulares

Foram propostos 3 mecanismos:inibio sntese do cido miclicoreduo do pH intracelularinterrupo do transporte de membrana

A Mycobacterium tuberculosis desamina a pirazinamida, transformando-a em cido pirazinico, que transportado para o meio extracelular cido, protonando o cido pirazinoico que se torna mais lipossolvel e entra no bacilo

Fonte: http://www.kernpharma.com/wp-content/uploads/2010/02/pirazinamida-459x306.jpgPirazinamida37Mecanismo de resistnciaPode desenvolver-se rapidamente.O M.tuberculosis resistente possui uma pirazinamidase com afinidade reduzida pela pirazinamida, reduzindo a converso em cido pirazinico

FarmacocinticaVO, biodisponibilidade > 90%Depurao e volume de distribuioPenetra no LCRCoadministrao com izoniazida ou rifampicinaEliminao Rins

Isoniazida38Mecanismo de aoBacteriosttica e Bactericida Ao em mo intracelular

Difuso passiva forma txicainibio cido miclico

Interferncia na sntese de cidos nucleicos

Fonte: http://bacteriologiab.blogspot.com.br/2013/04/tuberculosis-mycobacterium-tuberculosis.htmlIsoniazida39FarmacocinticaOral (100%) - 10% ligados a protenas

Penetra nas leses necrticas e no LCR

Pr-frmaco ativado por enzimas bacterianas

Meia vida:Inativadores lentos: 3hInativadores rpidos: 1h

Eliminao: urina (75-95%) em 24h

Linezolida40Mecanismo de aoCocos Gram-positivos aerbicas, algumas bactrias Gran-negativas e microorganismos anaerbicosInibe a sntese proteica impedindo

FarmacocinticaAdministrao: VO (100%)Concentrao plasmtica mxima: 2hA ligao protenas plasmticas de 31%Eliminao: urina Meia vida (5 a 7 horas)

Fonte: http://vidamedicamentos.com.br/index.php/medicamento/principio-ativo/linezolida/4Etambutol41Mecanismo de aoBacteriosttico inibe arabil transferase III (parede celular)

Mecanismo de resistnciaMutaes gene embB (codifica arabil transferase III)Bomba de efluxo

FarmacocinticaAdministrao via oral (comprimidos)Metabolismo hepticoExcreo renal: 80% excretado sem sofrer metabolizao

Aminoglicosdios42(Estreptomicina, amicacina, canamicina)

Mecanismo de aoVia parenteralBactericidaInibidor de sntese proteica: inibe a subunidade ribossomal 30S da bactria

Mecanismo de resistnciaProduo codificada de enzimas que inativam aminoglicosdios (adenilao)Mutao de enzima impede a ligao do frmaco subunidade 30SBomba de efluxo

Amoxicilina e Clavulanato43Uso recente: 2008/2009

Mecanismo de AoClavulanato inibe a enzima beta-lactamase, impedindo que haja resistncia amoxicilinaFluoroquinolonasMecanismo de aoBactericidas que atuam sobre as enzimas DNA giraseFarmacocinticaAdministrao oral Pico de concentrao plasmtica : 1-3horasBiodisponibilidade: >50% - at 95%Meia-vida: 3-5hExcreo: renal ou heptica (moxifloxacino)Fonte:scielo.br/scielo.php?pid=S0100-40422011000100022&script=sci_arttext

44ClofaziminaMecanismo de ao Rompimento da membrana

Inibio da fosfolipase A2 micobacteriana

Inibio de transporte de K+ microbiano

Gerao de perxido de hidrognio

Interferncia nas cadeias de transporte de eltrons bacteriana

Fonte: lookfordiagnosis.com

45ClofaziminaFarmacocinticaAdministrao oralAbsoro: 5,3-7,8hBiodisponibilidade: 45-60% - refeies ricas em gordura (2x)Meia-vida: 70 diasMetabolizada no fgadoMecanismos de resistncia bacteriana Desconhecidos

46TiacetazonaNo recomendado para uso de rotinaContraindicado para pacientes com infeco pelo HIVAlto risco de reaes graves de pele em pacientes HIV positivosEsquemas especiais e individualizados para casos com resistncia extensiva

4-acetamidobenzaldedo tiossemicarbazona (tiacetazona)Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-4042200400030001747TMC-207

Mecanismo de aoInibio da atividade da bomba de prton da ATP sintase

Resistncia bacterianaMutaes pontuais nos genes D32V e A63P codificam o domnio de membrana da subunidade c da ATP.

Fonte: aac.asm.org

48Etionamida49Mecanismo de aoEtaA micobacteriana ( monoxigenase NADPH-especfica) converte a etionamida em sulfxido e, a seguir, em 2-etil-4-aminopiridina

Intermedirio - antibitico ativo

Bacteriosttico

Inibio da atividade da enoil-ACP redutase da cido graxo sintase II inibe a sntese do cido miclico e de outros cidos graxos de cadeia longa que compem a parede celular

Etionamida50FarmacocinticaVOMeia vida: 2hExcreo: urina

Mecanismo de resistnciaAlteraces na enzima que ativa a etionamida (mutaces no gene etaR)

PAS (cido Para-aminossaliclico)51Descoberto em 1943O primeiro frmaco de sucesso no tratamento da tuberculose

Mecanismo de aoAnlogo estrutural do cido para- aminobenzoico -substrato da diihidropteroato sintase ( folP1) Inibidor competitivo da folP1 (hiptese)Bacteriosttico

PAS (cido Para-aminossaliclico)52FarmacocinticaBiodisponibilidade oral >90%Excreo renal > 80%Metabolismo heptico - PAS N-acetilado no figado a N-acetil P AS - potente hepatotoxina

Mecanismo de resistnciaMutaes no gene thyA

Imipenem53Faz parte do grupo dos Carbapenns (Beta-lactamico de amplo espectro) Comercializado em combinaco com cilastatina (inibidor da desidropeptidase tubular renal) ltima opo do Ministrio da Sade (casos multiresistentes a todos os outros)Menor eficciaNo recomendado no uso de rotina na tuberculose

Fonte: http://www.pmgpharma.com/productos/imipenem-cilastatina-500mg-500mg-cj-x10/Imipenem54Mecanismo de ao

Liga-se s protenas de ligao da penicilina, interrompe a sntese da parede celular bacteriana

FarmacocinticaNo absorvido por via oralVia de administrao: infuso intravenosaMetabolizado nos rins pela deidropeptidase-IMeia vida: aproximadamente 1h

PA-82455Descoberto em 2000Frmaco experimental

Mecanismo de aoInibe a sntese de protenas e de cido miclico do M. tuberculosis na etapa entre os produtos hidroximicolato e cetomicolato

FarmacocinticaDados farmacocinticos ainda no foram publicados

Mecanismo de resistnciaAlteraes na estrutura FGD devido variedade de mutaes no gene fgdOutros mecanismos provveis (h resistentes que no apresentam mutaes em fgd)

Capreomicina56Mecanismo de ao

Inibidor da sntese de protenas

Cepas de M. tuberculosis resistntes estreptomicina ou amiacina costumam ser sensveis capreomicina

Administrao intramuscular 15mg/kg/dia

Meia-vida: 4-6h (funo renal normal)

Capreomicina57Mecanismo de resistnciaQuando ocorre resistncia pode ser devida a uma mutao em rrs

ExcreoVia renal (50-60%)

Via biliar

Terizidona ou Cicloserina58Mecanismo de AoInibidor da sntese da parece celular15-20 g/mL inibem muitas cepas de M. tuberculosis

Mecanismo de resistnciaSupe-se que se deva mutao gentica nas enzimas: D-alanil-D-alanina sintetase;alanina racemase;alanina permease.

Terizidona ou Cicloserina59Absoro e excreoConcentrao mxima: 3-4 horas aps a ingestoMeia vida: 10hNo se liga protenas plasmticasPouco metabolizada por via hepticaExcreo renal (70%) e fezes dose se a depurao de creatinina < 50 mL/min

Claritromicina60Caractersticas Grupo dos macroldios a 6-O-metil-eritromicinaPenetra melhor nas membranas externas das Gram-positivas

Mecanismo de aoInibe a sntese de protenasUne-se de forma reversvel subunidade 50S dos ribossomos bacterianos

Claritromicina61Mecanismo de resistnciaDiminuio da permeabilidade da clula ao antimicrobiano, Alterao no stio receptor da poro 50S do ribossomo Inativao enzimtica.

Absoro, distribuio, metabolismo e excreoAbsoro oral rapidamente absorvidaProtenas no plasma - 65 a 75%.Dose de 250 mg meia vida: 3-4 horasMetabolizada no fgadoExcretada pela urina

Quais medicamentos so de primeira linha?62Pergunta!Rifampicina, Pirazinamida, Isoniazida, Etambutol e Estreptomicina63Resposta!Tratamento Ministrio da SadePrincpios do tratamento65Associao medicamentosa, doses corretas e uso por tempo suficiente

Tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso

Paciente considerado no infectante aps 15 dias de tratamento antiTBESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO1. Atividade bactericida precoce2. Capacidade de prevenir a emergncia de bacilos resistentes3. Atividade esterilizanteMedicamentos de Escolha66H e R > poder bactericidaR > poder esterilizanteZ e S: bactericidas contra algumas populaes de bacilosZ: ativo apenas em meio acidoS: bactericida (multiplicao rpida)E: bacteriosttico (emergncia de bacilos)

ABREVIATURA DO MSH = IsoniazidaE = EtambutolR = RifampicinaZ = PirazinamidaS = Estreptomicina

Frmacos antiTB de primeira linha associados

Tratamento67

Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011

Tratamento68Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011Tratamento69

Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011Tratamento70Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011

Tratamento71Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011

Reaes Adversas Maiores72

Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011Reaes Adversas Maiores73Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011

Tratamento ps reao adversa74Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador:O paciente dever ser tratado com Esquemas especiais compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentaes individualizadas Nas dosagens correspondentes ao peso do paciente

Reao de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal etc., o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois na reintroduo a reao adversa ainda mais grave

ResistnciaResistncia 76Resistncia naturalSurge naturalmente no processo de multiplicao do bacilo

Resistncia primriaPessoas contaminadas por bacilos previamente resistentes

Resistncia adquirida ou secundriaResistncia aps exposio aos medicamentosEsquemas inadequadosUso irregular do esquema teraputico

Padro de Resistncia77MonorresistnciaUm frmaco

PolirresistnciaDois ou mais frmacos, exceto associao rifampicina e isoniazida

Multirresistncia (MDR)No mnimo rifampicina e isoniazida

Resistncia extensiva (XDR)Rifampicina e isoniazida, alm de uma fluoroquinolona e um injetvel de segunda linha

Classificao dos Medicamentos78Grupo 1Medicamentos orais de primeira linha: isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamidaMais potentes e mais bem toleradosCasos com resistncia a RH, as outras duas medicaes podem ser utilizadasGrupo 2Medicamentos injetveis: estreptomicina (1 linha), amicacina, canamicina e capreomicina (2 linha)Obrigatrios no esquema para TB-MDR

Classificao dos Medicamentos79Grupo 3

Fluoroquinolonas: ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacinaObrigatrios no esquema para TB-MDROfloxacina: mais utilizada e menor custoLevofloxacina e moxifloxacina: mais eficazesOfloxacina : substitui a levofloxacina

Classificao dos Medicamentos80Grupo 4 Medicamentos orais de segunda linha terizidona ou cicloserina, etionamida ou protionamida e PASPodem fazer parte do esquemaEtionamida : resistncia cruzada com a isoniazida e intolerncia aos efeitos adversos Terizidona: boa tolerabilidade e baixa frequncia de efeitos adversos

Grupo 5 Medicamentos de eficcia menor ou no recomendados para uso de rotina: clofazimina, linezolida, amoxicilina/clavulanato, tiacetazona, imipenen, isoniazida em altas doses e claritromicinaesquemas especiais e individualizados

Tratamento da Mono e Polirresistncia81

Tratamento da Multirresistncia82RegimeFrmacoMeses2 S5ELZTFase intensiva1 etapaEstreptomicinaEtambutolLevofloxacinaPirazinamidaTerizidona24 S3ELZTFase intensiva2 etapaEstreptomicinaEtambutolLevofloxacinaPirazinamidaTerizidona412 ELTFase de manutenoEtambutolLevofloxacinaTerizidona12Formas Extrapulmonares de TB-MDR83Mesmo esquema e tempo de duraoPara a apresentao meningoenceflica: Boa penetrao: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etionamida, protionamida, terizidona e cicloserinaPenetrao durante a fase inflamatria das meninges: aminoglicosdeosBaixa penetrao: etambutol e PASPenetrao varivel: fluoroquinolonas

Situaes Especiais84Grupo de riscoCondutaCrianasEsquema RHZ at comprovao do teste de sensibilidade.Teste de sensibilidade utilizado para guiar o esquema de tratamento.GestantesAminoglicosdeos e etionamida no podem ser utilizados.Terizidona e etambutol podem ser usados com segurana. Ofloxacina/levofloxacina: seu beneficio pode superar os riscos.Pirazinamida: pode ser utilizada. LactaoTodos os medicamentos podem ser utilizados.Insuficincia renalOs medicamentos devem ser administrados aps a hemodilise.HepatopatiasNo deve ser utilizada a pirazinamida.HIV/aidsTerapia para TB-MDR a mesma.Ateno redobrada para deteco precoce dos efeitos adversos.Tuberculose Extensivamente Resistente TB-XDR85Grupo 1Qualquer medicamento com eficcia comprovada.Grupo 2Se sensveis, devem ser utilizados por 12 meses ou, se possvel, todo o tratamento.Grupo 3Geraes mais novas.Grupo 4Considerar o uso prvio em esquemas anteriores e a sua disponibilidade.Grupo 5Dois ou mais medicamentos, considerar o uso da isoniazida em altas doses, se a sensibilidade for baixa.Considerar o tratamento cirrgico como adjuvante Superviso obrigatria Suporte para melhorar a adesoControle da transmisso (biossegurana)O que caracteriza o padro de resistncia extensiva tuberculose (TB-XDR)?86Pergunta!Resistncia associao RH, mais uma fluoroquinolona e um injetvel de segunda linha.87Resposta!88Tratamento PreventivoTratamento Preventivo89

Fonte: Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, 2011Quimioprofilaxia com IsoniazidaTratamento da Infeco Latente90Perodo entre a entrada do M. tuberculosis no organismo e o aparecimento da tuberculose doena

Isoniazida: 5mg/kg a 10mg/kg de peso at a dose mxima de 300mg/dia

Reduz de 60% a 90% o risco de adoecimento

Perodo mnimo de 6 meses

Tratamento da Infeco LatenteRiscoPT >= 5mmPT >= 10mmMaior (indicado tratamento em qualquer idade)HIV/aidsSilicoseContatos adultos e contatos menores de dez anos no vacinados h mais de 2 anosContato com menos de 10 anos vacinados com BCG h menos de dois anosUso de inibidores do TNF-aNeoplasia de cabea e pescooAlteraes radiolgicas fibrticasInsuficincia renal em diliseTransplantados em terapia imunossupressoraModerado (indicado tratamento em < 65 anos)Uso de corticosterides (>15mg de prednisona por > 1 ms)Diabetes MellitusMenor (indicado tratamento em < 50 anos)Baixo peso (< 85% do ideal)Tabagistas (>1 mao/dia)Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia9192ConclusoConcluso93Mycobacterium tuberculosisFormao de GranulomasTuberculose pulmonar apresenta-se na forma primria, ps-primria e miliarTuberculose extra-pulmonarDiagnstico laboratorial por baciloscopiaDiagnstico por imagem: radiografia, tomografia computadorizada ou medicina nuclear

Concluso94Esquemas de tratamento bsico da Tb: Para adultos e adolescentes 2RHZE/4RH; Para crianas (