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TUBERCULOSETUBERCULOSE
Rodney Frare e Silva
OS MAIS DESIGUAISOS MAIS DESIGUAIS
11oo. BRASIL . BRASIL 32,132,1 66oo. VENEZUELA . VENEZUELA 10,310,3 22oo. CHILE. CHILE 17,017,0 77oo. AUSTRÁLIA . AUSTRÁLIA 9,69,6 33oo. COLÔMBIA . COLÔMBIA 15,515,5 GRÃ-BRETANHAGRÃ-BRETANHA 44oo. MÉXICO. MÉXICO 13,613,6 CINGAPURACINGAPURA 55oo. MALÁSIA. MALÁSIA 11,711,7 88oo. EUA. EUA 8,98,9
Quantas vezes a parcela da renda nacional Quantas vezes a parcela da renda nacional em poder dos 20% mais ricos é maior que em poder dos 20% mais ricos é maior que a dos 20% mais pobres a dos 20% mais pobres
Hisbello CamposHisbello Campos
INCIDÊNCIA ESTIMADA DE TUBERCULOSERANKING 22 PAÍSES COM MAIS CASOS - 1996
PNCT - CRPHF - CNPS
1O - ÍNDIA 2.078.0002O - CHINA 1.047.0003O - INDONÉSIA 443.0004O - BANGLASDESH 120.0735O - NIGÉRIA 115.0206O - PAQUISTÃO 139.9737O - FILIPINAS 69.2828O - CONGO 46.8129O - RÚSSIA 148.12610O - BRASIL 161.08711O - VIETNAM 75.181
12O - ÁFRICA SUL 42.39313O - TAILÂNDIA 58.70314O - ETIÓPIA 58.24315O - MIAMAR 45.92216O - UGANDA 20.25617O - PERU 23.94418O - IRAN 69.97519O - AFEGANISTÃO 20.88320O - TANZÂNIA 30.79921O - SUDÃO 27.29122O - MÉXICO 92.718
CAUSAS DO AGRAVAMENTO DA TUBERCULOSE
PNCT - CRPHF - CNPS
QUESTÕES A CONSIDERAR
POBREZA
AIDS
MIGRAÇÕES
SUPERPOPULAÇÃO / CONCENTRAÇÃO URBANA
MUDANÇAS HÁBITOS ALIMENTARES / STRESS VIDA MODERNA
DEFICIÊNCIAS NA GESTÃO
DEFICIÊNCIAS EM INSTALAÇÕES DEFICIÊNCIAS NA INFORMAÇÃO E NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
USO INDISCRIMINADO DE REMÉDIOS
AUMENTO DA RESISTÊNCIA DO BK
PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Medicação gratuita e garantida
Descoberta de casos Busca ativa Exame de comunicantes
Cumprimento do tratamento Remédios pelo tempo previsto Regularidade na tomada
PNCT
NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA TUBERCULOSEDE CONTROLE DA TUBERCULOSE
VACINAÇÃO BCG
QUIMIOPROFILAXIA
DIAGNÓSTICOTRATAMENTO
NÃO-INFECTADOSNÃO-INFECTADOS
INFECTADOSINFECTADOS
NÃO- BACILÍFEROSNÃO- BACILÍFEROS
CURA / MORTECURA / MORTE
BACILÍFEROSBACILÍFEROS
TUBERCULOSE PULMONAR
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Tosse e expectoração por 3 semanas ou
mais
TUBERCULOSE PULMONAR
SUSPEITO Tosse Expectoração Sudorese noturna Perda de peso Hemoptoicos
CASO DE TUBERCULOSE
Diagnóstico confirmado por baciloscopia ou por cultura
Bases clínico-epidemiológicas Exames complementares
DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NA TUBERCULOSE NA
CRIANÇACRIANÇA Reator forte não vacinado Contágio Radiologia Exame bacteriológico (Quando possível)
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NAS FORMAS
EXTRAPULMONARES
Clínica Bacteriologia Radiologia Prova tuberculínica Histopatologia Exclusão de outras enfermidades
BACILOSCOPIA DE BACILOSCOPIA DE ESCARROESCARRO
Paciente que procura US por sintomas respiratórios
Paciente que procura US por qualquer motivo e seja sintomático respiratório
Rx suspeito
PNCT / PNCT / CRPHFCRPHF
CULTURA DE ESCARRO
Suspeito de tuberculose pulmonar repetidamente negativo à baciloscopia
Formas extrapulmonares
Suspeita de resistência bacteriana ou de micobactéria não tuberculosa
HIV positivo
TUBERCULOSE PULMONAR escarro negativo
Critérios Probabilísticos de Diagnóstico1. Clínicos * tosse * febre * sudorese
* perda de peso 2. Radiológico * localização * característica * evolução
3. Prova tuberculínica Positiva
Clínica Compatível - Raio X sugestivo BK 2 amostras Negativas
BK neg Escarro induzido BK Pos
TBC provável TBC não provável Tratº
Cult BK Investigar outra doençatratº de prova
Melhora
Cultura (+) Cultura (-) Prosseguir tratº reavaliar em 1 mês
Concluir tratº ( melhora – não melhora)
OUTROS MÉTODOS OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS
Sorologia (ELISA)
PCR - Reação em cadeia da polimerase (Amplificação do DNA)
BACTEC - Radiométrico
PNCT
TESTE TUBERCULÍNICOTESTE TUBERCULÍNICO
Medida correta Medida correta
TESTE TUBERCULÍNICO
Não-reator 0-4 mm Reator fraco 5-9 mm Reator forte >10 mm
EXAME RADIOLÓGICO
Sintomático respiratório BAAR negativo ao exame baciloscópico
Comunicantes sem sintomas respiratórios
Suspeito de tuberculose extrapulmonar
HIV+ ou AIDS
ATENDIMENTO EM TUBERCULOSE
t r a t a m e n t o
B K p o s i t i v o B K n e g a t i v o
B K 2 a m o s t r a s
B K p o s i t i v o
T b c p r o v á v e l o u t r a d o e n ç a
e n c a m i n h a rr e f e r ê n c i a
B K n e g a t i v o
e s c a r r o i n d u z i d o
s u g e s t i v oc l í n i c a c o m p a t í v e l
R x t ó r a x
C O N S U L T A M É D I C A
S I N T O M Á T I C O R E S P I R A T Ó R I O
B K 2 a m o s t r a s
a v a l i a ç a o e n f e r m a g e m
TRATAMENTO NA TRATAMENTO NA UNIDADE DE SAÚDEUNIDADE DE SAÚDE
Preencher ficha epidemiológica Notificar o distrito sanitário Iniciar tratamento supervisionado Realizar acompanhamento Investigar os contatos Solicitar sorologia para HIV Preencher registros obrigatórios do
programa
TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA TUBERCULOSETUBERCULOSE
CONTROLE DE CONTATOSCONTROLE DE CONTATOS
o r i e n t a ç õ e s
a s s i n t o m á t i c o
t r a t a m e n t o
B K p o s i t i v o
o r i e n t a ç õ e s
B K n e g a t i v o
c o l h e r e s c a r r o
s i n t o m á t i c o
a c i m a d e 1 5 a n o s
N ã o v a c i n a d o s V a c i n a d o s
c ç a s a t é 1 5 a n o s
C A S O Í N D I C E
CONTROLE DE CONTATOSCONTROLE DE CONTATOS
a c i m a d e 1 5 a n o s
B C G
N ã o - r e a t o r
t r a t a m e n t o
s u g e s t i v o + s i n t o m a s
q u i m i o p r o f i l a x i a
n o r m a l s e m s i n t o m a s
R x t ó r a x
r e a t o r
P P D? R x t ó r a x
N ã o v a c i n a d o s
o r i e n t a ç õ e s
a s s i n t o m á t i c o? P P D
t r a t a m e n t o
s u g e s t i v o + s i n t o m a s
o r i e n t a ç õ e s? q u i m i o p r o f i l a x i a
n o r m a l s e m s i n t o m a s
R x t ó r a x e P P D
s i n t o m á t i c o
V a c i n a d o s
c ç a s a t é 1 5 a n o s
C A S O Í N D I C E
intracelular(macrófago)
crescimentolento
extracelular(granuloma)
crescimentointermitentenecrose
aguda
latente anaerobiose?
Populações bacilíferas e aerobiose:
intracavitária
crescimentogeométrico
Hisbello CamposHisbello Campos
Crescimento bacilar e fases do tratamento:
Tratamento prolongado e bifásico
3om 4om 5om 6om
Fase de manutenção
Bacilos persistentes
Objetivo: eliminar os bacilos peristentes proporcionando uma cura efetiva
e duradoura da doença.
1om 2om
Crescimentogeométrico
Fase de ataque
Objetivo: reduzir a morbidade,Objetivo: reduzir a morbidade,a transmissibilidade e a a transmissibilidade e a resistência adquirida pelaresistência adquirida pelaredução da população redução da população bacteriana.bacteriana.
Hisbello CamposHisbello Campos
Princípios gerais do tratamento da TB:
Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para resistência
Base: drogas bactericidas e esterilizantes
1
2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes
3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença
Hisbello CamposHisbello Campos
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSEANTI-TUBERCULOSE
Rifampicina (R)Rifampicina (R) Ofloxacino (OFX)*Ofloxacino (OFX)*Isoniazida (I)Isoniazida (I) Clofazimine (CLF)*Clofazimine (CLF)*Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z) Morfazinamida (M)*Morfazinamida (M)*Etambutol (E)Etambutol (E) Rifabutina**Rifabutina**Estreptomicina (S)Estreptomicina (S) Rifapentina**Rifapentina**Etionamida (Et)Etionamida (Et) Levofloxacino***Levofloxacino***Cicloserina (CS)*Cicloserina (CS)* Moxifloxacino***Moxifloxacino***Capreomicina (CM)*Capreomicina (CM)* Gatifloxacina***Gatifloxacina***Kanamicina (K)* Kanamicina (K)* Ác. Paraminosalicílico Ác. Paraminosalicílico (PAS)(PAS)Amicacina (AM)* Amicacina (AM)* Tiossemicarbazona (TSZ)Tiossemicarbazona (TSZ)Terizidona (TZ)* Terizidona (TZ)*
* - Tto alternativo da TB MDR* - Tto alternativo da TB MDR **- Alta resistência cruzada com R **- Alta resistência cruzada com R ***- Modelos animais***- Modelos animais
BASES DA QUIMIOTERAPIA ANTI - TUBERCULOSE
11 22 66
MESESMESES
ATAQUE ATAQUE MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO
MULTIPLICAÇÃOMULTIPLICAÇÃOATIVAATIVA
00POPULAÇÃO POPULAÇÃO POPULAÇÃOPOPULAÇÃOINTRACELULAR INTRACELULAR EXTRACELULAREXTRACELULAR
BaixaBaixamultiplicaçãomultiplicação
RMP + INHRMP + INH
PZAPZA
E S Q U E M A S E S Q U E M A S
T E R A P U T I C O S P A R A ÊT E R A P U T I C O S P A R A ÊT U B E R C U L O S ET U B E R C U L O S EEsquema I - 2 RHZ / 4 RH - Em casos novos de todas as
formas clínicas (pulmonares e extra-pulmonares), exceto meningoencefalite.
Esquema I R - 2 RHZE / 4 RHE - Indicado para re-tratamento ( recidiva ou tratamento pós-abandono do esquema 1)
Esquema II - 2 RHZ / 7 RH - Indicado para meningoen- cefalite
Esquema III - 3 SEtEZ / 9 EtE - Indicado para os casos de falência de tratamento com esquemas I , IR ou IM.
PNCT - CRPHF
ESQUEMA I (2 RHZ / 4 RH)
Todas as formas de tuberculose exceto meningoencefalite
2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg
INH - 10 mg / Kg 400 mg
PZA - 35 mg/ Kg 2000 mg
4 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg
INH - 10 mg / Kg 400 mg
Tbc oftálmica e cutânea - 2 RHZ / 4 RH / 6 H
PNCT /CRPHFPNCT /CRPHF
ESQUEMA IR (2 RHZE / 4 RHE)
Retratamento em recidivas e pós-abandono
2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg
INH - 10 mg / Kg 400 mg
PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg
EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg
4 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg
INH - 10 mg / Kg 400 mg
EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg
PNCT /CRPHFPNCT /CRPHF
ESQUEMA II (2 RHZ / 7 RH)
Meningoencefalite tuberculosa
2 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg
INH - 10-20 mg / Kg 400 mg
PZA - 35 mg/ Kg 2.000 mg
7 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg
INH - 10-20 mg / Kg 400 mg
+ corticóides nos 2 - 4 meses iniciais
(Crianças - Prednisona = 1 - 2 mg / Kg - máximo = 30 mg / dia)
+ fisioterapiaPNCT / CRPHFPNCT / CRPHF
ESQUEMA III (3 SZEEt / 9 EEt)
Falência dos esquemas I e IR
3 meses SM* - 20 mg / Kg 1.000 mg
ETH - 12 mg / Kg 750 mg
EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg
PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg
9 meses ETH - 12 mg / Kg 750 mg
EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg
* Em maiores que 60 anos = SM - 500 mg / dia
PNCT / CRPHFPNCT / CRPHF
REAÇÕES INDESEJÁVEIS
INH Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia
RMP Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragias
PZA Artralgias, náuseas, vômitos e icterícia
SM Perda de equilíbrio e diminuição da audição
EMB Náuseas, vômitos e alterações visuais
ETH Náuseas, vômitos , diarréia e icterícia
PNCT / CRPHFPNCT / CRPHF
INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSA
Manifestações digestivas: Suspender drogas p/ 48 h
R e I após café / P após almoço
Reaparecendo intolerância: Suspender drogas p/ 48 h
PZA durante 2 dias
INH durante 2 dias
RMP + INH
PZA 2 RIE / 4 RI
RMP 2 SEIP / 10 EI
INH 2 RESP / 4 RE
Toxicidade hepática: Suspender quimioterapia
Hisbello CamposHisbello Campos
ABANDONO DE TRATAMENTO
Rodney Frare e Silva
ABANDONO
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
SIM NÃO
Redução reservatório Aumento do custo
na população
Aumenta o rendimento Emergência de bacilos
do programa resistentes
Impacto epidemiológico
NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE
•Entrevista inicial consulta médica pós-consulta•Identificação do grupo de risco - baixa escolaridade
- desempregados
- alcoolistas•Conhecimento da própria doença e tratamento (contágio)•Interesse da família •Tempo de tratamento – Possíveis efeitos colaterais
NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE• Agendamento de retornos
- Contato telefônico
- Visita domiciliar ( postos descentralizados )
- Ação do Serviço Social
• Atitude da equipe
- Estímulo
- Compreensão
- Reintegração
NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
FATORES RELACIONADOS AO DOENTE
• Não cumprimento da duração do tratamento• Uso irregular de drogas • Uso incorreto de drogas ( prescrição ) • Recusa
NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
FATORES RELACIONADOS AO SERVIÇO DE SAÚDE
• Garantias de insumo para diagnóstico e tratamento• Qualificação periódica dos recursos humanos• Gerência e organização do centro de saúde• Presença de profissional de saúde no horário de
atendimento• Descentralização do tratamento
• Participação da comunidade e ONGs