Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
1
จดท ำโดย นพ.ฐตภทร ถำวรพฒนพงศ
อำจำรยทปรกษำ อ.นพ.โกเมศวร ทองขำว
บทน ำ
ววฒนำกำรทำงดำนศลยศำสตรไดเปลยนแปลงไปมำกในชวงหลำยปทผำนมำ ไดมกำรน ำเทคโนโลยสมยใหม
และเทคนคกำรผำตดใหมๆ มำใชในกำรดแลผ ปวย ไมวำจะเปนกำรผำตดโดยกำรสองกลอง กำรรกษำโดยใชสำยสวน
หลอดเลอด กำรผำตดโดยใชหนยนตเปนตน ในดำนศลยศำสตรอบตเหตเองกไดมกำรน ำเทคนคกำรดแลผ ปวยโดยใชสำย
สวนหลอดเลอดรวมกบกำรผำตดในหองผำตดทออกแบบเปนพเศษ หรอทเรยกวำ Trauma hybrid surgery room
(THOR)
Trimodal death distribution
จำกหลำยกำรศกษำในปจจบนพบวำชวงเวลำทผ ปวยอบตเหตมกำรเสยชวตสงแบงเปน 3 ชวง คอ 1.Immediate
deaths หรอภำยในชวงระยะเวลำเปนนำท 2. Early deaths หรอภำยในชวงระยะเวลำเปนชวโมง และ 3. Late deaths
หรอกำรเสยชวตหลงอบตเหตเปนเวลำหลำยวน โดยพบวำมำกกวำ 50% ของผ ปวยทเสยชวตมกเสยชวตในภำยใน 24
ชวโมงแรก(Figure 1.) ขอมลจำก PROMMTT study ศกษำขอมลผ ปวยจ ำนวน 1245 รำย พบวำผปวยทเสยชวตใน
ระยะแรกสำเหตหลกเกดจำกกำรเสยเลอด(Hemorrhagic death) โดยคำ median time to hemorrhagic death อยท
2.6 ชวโมงนบจำกรบเขำโรงพยำบำล สวนสำเหตหลกของกำรเสยชวตหลงจำก 24 ชม. นนเปนผลจำก multiple organ
failure หรอ brain injury มำกกวำ(Figure 2)1 นอกจำกนยงพบวำในผ ปวยทไดรบบำดเจบในชองอกหรอชองทองมอตรำ
กำรเสยชวตทสงสดอยในชวงระยะเวลำภำยใน 1-6 ชม.อกดวย (Figure 3.)2
Figure 1 Memorial Hermann Hospital trauma admission mortality, 1999-2008
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
2
Figure 2 แสดงสำเหตของกำรเสยชวตจ ำแนกตำมชวงระยะเวลำตำงๆ
Figure 3 แสดงอตรำกำรเสยชวตในชวงระยะเวลำตำงๆ ของผปวย chest and abdominal injury
ดงนนผ ปวยทไดรบบำดเจบมกำรเสยเลอดจ ำเปนจะตองไดรบกำรดแลรกษำทรวดเรวและมประสทธภำพมำก
ทสด ซงกำรดแลผ ปวยโดยกำรหำมเลอดมหลำยวธ เบองตนเรมตงแตกำรท ำ external compression หำกไดรบบำดเจบ
ภำยนอก หรอกำรใชเทคนคหรอกำรผำตดชวยในกรณทเปน noncompressible torso hemorrhage รวมกบกำรให
สำรประกอบของเลอดชวยใหเลอดแขงตวไดดขนดวย โดยเฉพำะในชวงทศวรรษทผำนมำกำรท ำ angiogram
embolization หรอกำรท ำ aortic occlusive balloon เพอชวยในกำรหำมเลอดเพมมำกขน อยำงไรกตำมปญหำทพบ
ไดบอยในกำรดแลผ ปวยดวยวธน คอกำรเคลอนยำยผ ปวยไปยงหอง intervention หรอกำรตดตอประสำนงำนกบ
interventional radiologist ซงอำจท ำใหเกดควำมลำชำในกำรรกษำผ ปวยได3
Treatment delay in hemorrhaging trauma patients
จำกทกลำวขำงตน กำรดแลผ ปวยทมภำวะเสยเลอดอย ตองไดรบกำรดแลทรวดเรว ควำมลำชำในกำรเรมใหกำร
รกษำอำจสงผลเสยตอผ ปวยถงขนเสยชวตได กำรตดสนใจเลอกวธกำรดแลผ ปวยโดยเฉพำะในรำยทเปน
noncompressible torso hemorrhage (NCTH) อำจตองพจำรณำถงหลำยปจจย เชน ศกยภำพของโรงพยำบำล
ประสบกำรณและควำมพรอมของศลยแพทยและแพทยเฉพำะทำงอนๆ กำรเคลอนยำยผ ปวยไปยงหองผำตด หอง
intervention หรอ หองเอกซเรยคอมพวเตอร เพอวนจฉยสำเหตของกำรบำดเจบและเสยเลอด รวมทงใหกำรรกษำ อยำงไร
กตำมในบำงสถำนกำรณกำรจะตดสนใจวำควรเคลอนยำยผ ปวยไปทใดกอนเพอใหไดประโยชนสงสดอำจเปนเรองยำก
28
57
8 8
28 21
103
21 18 30
0
20
40
60
80
100
120
<1 1-6 6-24 24-72 >72
Number of deaths
Time of death after admission
chest injury
abdominal injury
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
3
เนองจำกกำรตรวจเพอวนจฉยใหถกตอง พรอมๆกบท ำกำรรกษำ ไมสำมำรถท ำไดในสถำนทใดทหนงดงทกลำวมำก แต
อำจจะตองใชรวมกนทง CT scan room, intervention room รวมถง operating room ปญหำคอจะตดสนใจเคลอนยำย
ผ ปวยไปทใด ในขณะทขอมลทได ณ หองฉกเฉนมจ ำกด ซงอำจเปนกำรตดสนใจทผดพลำดและเปนเหตใหกำรรกษำลำชำ
และสงผลเสยตอผ ปวยได
Figure 4 Trauma decision point
จำกกำรศกษำของ Howell และคณะถงผลเสยของกำรเคลอนยำยผ ปวยไป Intervention room ลำชำ
เปรยบเทยบกลมทไดรบกำรรกษำโดย intervention arterial occlusion ภำยใน 1 ชวโมงแรก(Rapid group) กบกลมท
ไดรบกำรรกษำชวง 1-3 ชวโมง(Delayed group) พบวำ ผ ปวยกลม Delayed group มอตรำกำรเสยชวตสงกวำอกกลม
มำกกวำ 2 เทำ (OR 2.7; 95%CI 1.6-4.9, p<0.001) หำกแยกตำมกลไกกำรบำดเจบ(blunt VS penetrating) หรอแยก
ตำมศกยภำพของโรงพยำบำล(Trauma center Level I VS Level II)แลวกำรใหกำรรกษำทลำชำกวำ 1 ชวโมงกสงผลใหม
อตรำเสยชวตสงเชนกน(Figure 5.)4
นอกจำกนแลวยงพบวำกำรเคลอนยำยผ ปวยในโรงพยำบำลหลำยๆครง ท ำใหเกดภำวะแทรกซอนและเพม
ระยะเวลำในกำรรกษำในหอผ ปวยวกฤตอกดวย5 จำกกำรศกษำของ Schwebel และคณะพบวำกลมผ ปวยทมกำร
เคลอนยำยระหวำงรกษำตวอยในหอผ ปวยวกฤตตงแต 1 ครงเปนตนไป ตองใชเวลำรกษำในหอผ ปวยวกฤตมำกกวำกลมท
ไมมกำรเคลอนยำยอยำงมนยส ำคญ 11 วน เทยบกบ 7 วนตำมล ำดบ (Figure 6) 6 และมโอกำสเกดเหตกำรณไมพง
Figure 5 Odd ratio for Mortality เปรยบเทยบระหวำงกลมทไดรบกำรรกษำภำยใน 1 ชม. กบกลม delayed แยกตำม mechanism of injury
และ trauma center designation
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
4
ประสงคอยำงนอย 1 ครง มำกกวำกลมทไมมกำรเคลอนยำย 37.43% และ 22.25% ตำมล ำดบ (OR 1.85; 95%CI 1.62-
2.12, p<0.0001) (Figure 7)
Figure 6 แสดงระยะเวลำทเขำรบกำรรกษำในหอผปวยหนกเปรยบเทยบระหวำงกลมทมกำรเคลอนยำย(Exposed) และไมมกำรเคลอนยำย (Unexposed)
Figure 7 แสดงภำวะแทรกซอนเปรยบเทยบระหวำงกลมทมกำรเคลอนยำย(Exposed) และไมมกำรเคลอนยำย (Unexposed)
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
5
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)
ในป คศ.1976, Ledgerwood ไดบรรยำยกำรท ำ resuscitative thoracotomy รวมกบกำรท ำ aortic cross
clamping เพอพยงควำมดนโลหตและลดกำรเสยเลอดในผ ปวยทไดรบบำดเจบเลอดออกในชองทองรวมกบภำวะชอค7
อยำงไร resuscitative thoracotomy เปนหตถกำรท invasive และพบวำมอตรำกำรรอดชวตเพยง 15% ในผ ปวย
penetrating injury และเพยง 2% ในรำยทไดรบบำดเจบแบบ blunt injury8 ปจจบนมกำรรกษำโดยน ำหลกกำรนมำ
ประยกตใชรวมกบเทคนกของกำรรกษำโดยสำยสวนหลอดเลอดเพอดแลผ ปวยอบตเหต เรยกวำ Resuscitative
endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) ซงหำกสำมำรถท ำ REBOA ทหองฉกเฉนได จะสำมำรถหำม
เลอดชวครำวไดอยำงรวดเรวและยงสำมำรถพยงควำมดนโลหต เพอรอรบกำรรกษำตอไปได9 อยำงไรกตำมในอดตกำร
รกษำโดยวธกำรนไมเปนทนยมแพรหลำยมำกนกในกลมทไมใชศลยแพทยหลอดเลอดถงแมวำจะเคยไดรบกำรตพมพและ
เผยแพรมำตงแตป คศ.1954 โดย Hughes10 หรอในชวงสงครำมเกำหล ปคศ.1989 โดย Gupta และคณะ11 จนในปจจบน
นกำรรกษำดวยวธ REBOA เรมกลบมำเปนทสนใจอกครง ถงแมวำกำรศกษำในผ ปวยจรงจะยงมไมมำก แตกมกำรศกษำ
ในสตวทดลองมำกขน
จำกกำรศกษำในสตวทดลองของ Joseph และคณะพบวำกำรรกษำดวยวธ REBOA ไดผลดกวำกำรท ำ
thoracotomy and aortic cross cramping ในดำนภำวะ acidosis นอยกวำ, ระดบ serum lactate นอยกวำ รวมถง
ตองกำร fluid resuscitation และ inotropic drug นอยกวำ(Figure 9) สวนผลทำงดำน Hemodynamic change นนไมม
ควำมแตกตำงกนระหวำงกลมทท ำ balloon occlusion และ clamp occlusion (Figure 8)12
Figure 8 เปรยบเทยบผลดำน Hemodynamic ระหวำงกลมทรกษำโดย balloon occlusion และ cramp occlusion
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
6
จนกระทงกำรศกษำลำสดของ Brenner
และคณะ ไดบรรยำยผ ปวย 6 รำยทไดรบกำรรกษำ
โดยวธกำร REBOA ซงไดผลกำรรกษำทด โดย
พบวำสำมำรถเพม systolic blood pressure ขน
ได 55 mmHg โดยคำ systolic blood pressure
อยระหวำง 110-135mmHg ระยะเวลำเฉลยทใช
balloon occlusion 18 นำท และไมพบ
ภำวะแทรกซอนหรอกำรเสยชวตจำกกำรเสยเลอด
ผ ปวยสองรำยทเสยชวตสำเหตเกดจำก brain
death (Figure 10) 13
Figure 10 แสดงผลกำรรกษำโดยวธ REBOA ในผปวย 6 รำย
Figure 9 แผนภมแสดงปรมำณ fluid และ inotropic drug ทไดรบในกลม cramp occlusion (CO), balloon occlusion (BO) และ non occlusion
(NO) ในสตวทดลอง
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
7
Adam stannard และคณะไดอธบำยเทคนคและวธกำรรกษำดวยวธ REBOA ไวดงน
1. Arterial access
กำรเรม arterial access ตรงต ำแหนง
femoral artery สำมำรถท ำไดทงวธ open cutdown
หรอ percutaneous technique under ultrasound
guide ซงกำรใช ultrasound ชวยในกำรระบต ำแหนง
ของ femoral artery จะมประโยชนในกรณทระดบ
ควำมดนโลหตต ำหรอไมสำมำรถคล ำชพจรได
หลงจำกระบต ำแหนงแลวจงใชเขมขนำด 18G แทง
ลงไป 45องศำกบผวหนง, ใสขดลวดแลวตำมดวย
initial sheath ขนำด 5Fr หรอ 8Fr ยำว 8-15 cm.
2. Selection and positioning of balloon
ชนดของ balloon ทใชควรมลกษณะ
นม มควำมยดหยน (soft and compliant) และ
สำมำรถสรำง balloon ขนำดใหญได
ยกตวอยำงดง Figure 11. ส ำหรบต ำแหนงใน
กำร balloon จะแบงหลอดเลอดแดงใหญ aorta
ออกเปน 3 zone คอ Zone I ตงแต left
subclavian artery จนถง celiac artery , Zone
II ตงแต celiac artery จนถง renal artery ทอย
ต ำสด ซงเปน zone ทไมควรท ำ balloon และ
Zone III ตงแต renal artery จนถง aortic
bifurcation. (Figure 12)
กำร balloon บรเวณ Zone I สวนใหญมกใชในผ ปวยทก ำลงอยในภำวะชอค cardiovascular
collapse กำรเลอกใช balloon จะตองเปน balloon ทม diameter ขนำดใหญ และใช sheath ขนำดยำว 45-60
cm. เพอใหถง descending thoracic aorta และสำมำรถตำนแรงดนโลหตได สวนกำร balloon บรเวณ Zone III
มประโยชนในผ ปวยทมกระดกเชงกรำนหก หรอเลอดออกจำก femoral artery ขนำด balloon ทใชจะเลกกวำ
บรเวณ Zone I สวน sheath กจะใชขนำดทสนกวำเชนกน (10-15cm.)
ส ำหรบกำรวำงต ำแหนง balloon จะใช guide wire ขนำด 0.035 นว ยำว 260cm. ผำนทำง initial
sheath กอน โดยอำศยกำร fluoroscopy ดต ำแหนงของปลำยขดลวดใหอยบรเวณ distal aortic arch สวน
ปลำยอกดำนหนงให mark ต ำแหนงไว และไมควรเลอนเกน 5 cm. เพอปองกนภำวะแทรกซอน หรอกำร
Figure 11 แสดงลกษณะอปกรณ wire, sheath and balloon ทใชในกำรท ำ REBOA
Figure 12 แสดงกำรแบง zone ของหลอดเลอดแดงใหญในกำรท ำ balloon
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
8
balloon ผดต ำแหนง จำกนนจะเปลยน sheath เปน sheath ขนำดใหญขนเพอใชใส balloon ส ำหรบกำร
balloon ตรงต ำแหนง Zone I จำก fluoroscopic view จะอยบรเวณเหนอตอกระดกซโครงท 12 และใตตอ
medial head of clavicle
3. Inflation and securing of the balloon
กำร inflate balloon ยงคงท ำภำยใต
fluoroscopy เชนเดม โดยใชสำรละลำยผสม NSS
และ iodinated contrast ในสดสวนเทำกน หลงจำก
inflate balloon จนเหนขอบของ balloon มลกษณะ
ขนำนไปกบผนงของหลอดเลอดแดงใหญแลวจง lock
เพอคงควำมดนไว สงส ำคญทมผลตอประสทธภำพ
ของ REBOA คอกำรคงต ำแหนงของ balloon ไว, กำร
รกษำ mean arterial pressure และกำรรกษำระดบ
ควำมดนของ balloon ดงนนจงแนะน ำใหมผชวย 1
คนดแลเรองนโดยเฉพำะ
4. Deflation of the balloon
ในขนตอนนเปนอกขนตอนทส ำคญ เนองจำกกำร deflate balloon จะสงผลให afterload ลดลงและท ำ
ใหเกด hypotension ได ดงนนจงตองมกำรสอสำรกนในทมวสญญดวย นอกจำกนแลวในรำยทตอง inflate
balloon เปนระยะเวลำนำน อำจเกดภำวะ reperfusion ซงสำมำรถใชกำร inflate และ deflate balloon เปน
ระยะจนกวำ hemodynamic จะคงท
5. Remove of balloon and sheath
ขนตอนสดทำยคอกำรเอำ sheath และ balloon ออก สงส ำคญในขนตอนนคอกำร exposure ทด
สำมำรถควบคมกำรเสยเลอดได สวนบรเวณ arteriotomy site ควรเยบซอมดวย permanent monofilament
suture 5-0 หรอ 6-0
Continue VS intermittent REBOA เนองจำกหลกกำร occlusion aorta เปนระยะเวลำนำน หลงจำก deflate
balloon แลวอำจจะมภำวะ reperfusion เกดขน Jonathan และคณะจงไดศกษำกำรท ำ REBOA แบบ continuous
(cREBOA)เปรยบเทยบกบ intermittent (iREBOA) ในสตวทดลอง โดยกำร deflate balloon เปนระยะเวลำ 1 นำท ทเวลำ
20 และ 40 นำท รวมกบกำรรกษำผ ปวยแบบ damage control surgery ตอไป พบวำทงกลม cREBOA และ iREBOA ม
ประสทธภำพไมแตกตำงกน และดกวำกลมทไมไดท ำ REBOA (nREBOA) ทงในเรอง hemodynamic response,
metabolic change โดยในกลมทท ำ cREBOA และ iREBOA สำมำรถเพมระดบควำมดนโลหต carotid blood flow และ
cardiac output ไดอยำงมประสทธภำพ ในขณะทกลม nREBOA นนสตวทดลองทกตวมระดบควำมดนโลหตลดต ำลง
Figure 12 Xray of REBOA Zone III
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
9
เรอยๆ และเสยชวตภำยในระยะเวลำ 25 นำท overall survival rates ในกลม cREBOA, iREBOA, และ nREBOA
groups คอ 75.0%, 62.5%, and 0.0% ตำมล ำดบ (Figure. 14-16).14
Figure 134 แสดง hemodynamic response หลง balloon occlusion (A) systemic SBP, (B) pulmonary SBP, (C) CO, (D) mixed
central venous
Figure 145 แสดง metabolic change หลง balloon occlusion (A) pH and (B) lactate.
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
10
Figure 16 แสดง survival rate เปรยบเทยบกลม cREBOA, iREBOA และ nREBOA
Duration of balloon inflation มกำรศกษำผลของกำร balloon occlusion ตอ systemic inflammatory
response ในสตวทดลองเปรยบเทยบกนระหวำงกลมทไดท ำ REBOA เปนระยะเวลำ 30, 60 และ 90 นำท พบวำระดบ
IL-6 ในกลม 60-REBOA และ 90-REBOA ทเวลำ 8 ชม.มคำสงขนกวำ baseline และระดบ IL-6 จะลดลงภำยใน 24 ชม.
ในกลม 60-REBOA แตในกลม 90-REBOA พบวำระดบ IL-6 จะยงคงสงกวำในกลม 30-REBOA และ 60-REBOA อยำง
มนยส ำคญทระยะเวลำ 24 ชม. (Figure 17) สวนระดบ TNF-alpha ไมมควำมแตกตำงกนระหวำง 3 กลม นอกจำกนแลว
จำกกำรศกษำถงแมวำกำรท ำ REBOA เปนระยะเวลำนำน 90 นำท จะมผลไมแตกตำงกนอยำงมนยส ำคญ แตกแสดง
แนวโนมทกำรท ำ REBOA เปนระยะเวลำนำนจะมผลตอกำรตองกำรยำกระตนควำมดนมำกขน(Figure 18) รวมถงควำม
เสยงในกำรเกด Acute respiratory distress syndrome เพมมำกขน (p>0.05)(Figure 19)15
Figure 157 เปรยบเทยบระดบ IL-6 ระหวำงกลม 30, 60 and 90-REBOA ทเวลำ 0, 8 และ 24 ชม.
nREBOA to cREBOA (P= 0.001)
nREBOA to iREBOA (P= 0.007).
cREBOA to iREBOA (P= 0.572)
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
11
Figure 168 เปรยบเทยบควำมตองกำรใชยำ inotrope ระหวำงกลม 30, 60 และ 90-REBOA
Figure 19 เปรยบเทยบน ำหนกของปอดและอตรำกำรเกด ARDS ระหวำงกลม 30, 60 และ 90-REBOA
Fluoroscopy-free REBOA จำกขนตอนกำรท ำ REBOA เบองตนของ Stannard จ ำเปนตองใช
fluoroscopy เพอระบต ำแหนงทจะ inflate balloon ซงไมสำมำรถท ำไดในหองฉกเฉนทไมมเครองมอทพรอม Danial
J.Scott และคณะ ไดศกษำวธกำรรกษำดวยวธ REBOA ใหมโดยไมใชเครอง fluoroscopy (Fluoroscopy-free
REBOA) โดยศกษำในหมทดลองโดยใช conventional balloon system(CBS) เปรยบเทยบกบ prototype balloon
system(PBS) ลกษณะของ PBS จะเปนกำรรวม wire เขำกบตว balloon ซงสำมำรถใสผำน sheath 8Fr ได เพอลด
ขนตอนในกำรใส balloon under the wire ตำมขนตอนปกต โดยปลำยดำน leading end จะมลกษณะเปนขดลวด
ออน แกนเปน semistiff core ขนำด 0.035 นว ยำว 100 cm. สวนส ำคญของ PBS คอระบบ self centering system
เปนโครง nickel titanium โดยจะอยตรงกลำงระหวำงปลำยออนของขดลวด และballoon ซงระบบนจะชวยใหสำมำรถ
inflate balloon ไดตรงต ำแหนง(Figure 20) กำรใส balloon ดวยวธนจะสำมำรถใสผำน sheath 8Fr ไดเลย สวน
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
12
ควำมยำวทใสขดลวดเขำไปจะประมำณจำกขนำดควำมยำวชวงตวตงแต inguinal line จนถง midsternum โดยใหใส
ขดลวดจนมควำมรสกตดแลวจงหยด จำกกำรศกษำนพบวำกำรใช PBS สำมำรถท ำไดแมนย ำถง 87.5% โดยมเพยง 1
ครงเทำนนท guide wire เขำ right renal artery และพบวำผลกำรรกษำไมแตกตำงกนระหวำงกำรใช PBS หรอ CBS
ทงในดำน Hemodynamic และ Metabolic change(Figure 21) แต PBS สำมำรถท ำไดงำยกวำและสะดวกกวำ16
Figure 170 แสดงลกษณะ prototype balloon system
Figure 181 เปรยบเทยบผลกำรรกษำระหวำงกลม PBS และ CBS ทงในดำน hemodynamic และ metabolic change
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
13
Trauma hybrid operating room (THOR) and resuscitation with angiography, percutaneous
techniques and operative repair (RAPTOR)
THOR (Trauma hybrid operating room) ในบำงแหงอำจเรยกวำ RAPTOR (resuscitation with
angiography, percutaneous techniques and operative repair) suite17 หมำยถง กำรรวมกำรใชประโยชนดำนกำร
ผำตด รวมกบเครองมอทพรอมส ำหรบ imaging หรอ intervention ในหองเดยวกน เพอแกปญหำกำรเคลอนยำยผ ปวย
หลำยครงรวมถงควำมลำชำในกำรใหกำรรกษำ ซงอำจท ำใหเกดภำวะแทรกซอนขนได เปนกำรเปลยนแนวควำมคดให
ผ ปวยเปนศนยกลำง เปลยนจำกกำรเคลอนยำยผ ปวยเปนเคลอนยำยแพทยผท ำกำรรกษำแทน ท ำใหงำยในกำรตดสนใจ
เคลอนยำยผ ปวยจำกหองฉกเฉนไปยง THOR เพยงสถำนทเดยว ซงสำมำรถใหกำรรกษำไดตงแต minimal invasive ไป
จนถง open surgery อยำงไรกตำม THOR อำจจะมประโยชนเตมทในกรณท Interventional radiologist สำมำรถ
ปฏบตงำนไดตลอดเวลำ 24 ชม. มกำรศกษำผ ปวยกระดกเชงกรำนหกทเขำรบกำรรกษำในชวงนอกเวลำ ตงแต 17.30น.
จนถง 7.30น. ซงเปนชวงเวลำท interventional radiologist ไมสำมำรถปฏบตงำนไดอยำงทนท เปรยบเทยบกบเวลำ
กลำงวนตงแต 7.30น. ถง 17.30น. พบวำระยะเวลำทใชระหวำงกำรเอกซเรยคอมพวเตอรจนไดรบกำรรกษำโดย
interventional radiologis เพมมำกขน (87 min VS 176 min, p=0.011) และระยะเวลำทใชตงแตรบเขำโรงพยำบำล
จนกระทงไดรบกำรรกษำโดย intervention radiologist กเพมมำกขนเชนกน (193 min VS 301 min, p<0.001) (Figure
22) รวมถงอตรำกำรเสยชวตทสงขนในกลมทเขำรบกำรรกษำในเวลำกลำงคน (Odd ratio 1.94; 95%CI 1.051-4.967,
p=0.017)18
Figure 192 เปรยบเทยบกำรรกษำระหวำงผปวยกระดกเชงกรำนหกทเขำรบกำรรกษำในเวลำ 7.30-17.30น. (DAY) และเวลำ 17.30-7.30
น. (AHR)
จำกกำรศกษำทงในสตวทดลอง และ case series จะเหนไดวำกำรรกษำผ ปวยดวย REBOA จะสำมำรถชวย
พยงระดบควำมดนโลหต สำมำรถหยดกำรเสยเลอดชวครำวได ท ำใหศลยแพทยมเวลำในกำรวนจฉยและรกษำตอมำกขน
และสงผลดตอผ ปวย ทงนหำกมกำรประยกตใชรวมกบ THOR จะท ำใหชวยลดปญหำในกำรตดสนใจของศลยแพทย
รวมทงควำมลำชำในกำรเคลอนยำยผ ปวย และท ำใหกำรรกษำไดอยำงมประสทธภำพมำกขน เชน ในกรณผ ปวยไดรบ
บำดเจบเสยเลอด แตยงพอมเวลำเพอใหกำรวนจฉยทถกตอง รวมทงใหกำรรกษำแบบ minimally invasive กสำมำรถใช
เครองมอตำงๆทำงดำน intervention radiology ได แตหำกผ ปวยมอำกำรแยลง กสำมำรถเปลยนมำใชเครองมอผำตด
แบบ open approach ไดแทนในหองเดยวกน
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
14
Prehospital REBOA
เดอนมถนำยน 2014 Dr.Gareth Davies รวมกบ Professor Karim Brohi ไดรำยงำนกำรรกษำผ ปวยโดยวธ
REBOA ในผ ปวยกระดกเชงกรำนหก ณ ทเกดเหตเพอลดอตรำกำรเสยชวตจำกภำวะเลอดออกมำก ตงแตกอนถง
โรงพยำบำล โดยทม London’s Air Ambulance ซงไดผลกำรรกษำทมประสทธภำพเปนแหงแรก
สรป
สำเหตกำรตำยของผ ปวยอบตเหตในระยะแรกสวนใหญเกดจำกกำรเสยเลอดจ ำนวนมำก กำรหยดภำวะ
เลอดออกเปนกำรรกษำทส ำคญ ซงวธรกษำดวย REBOA สำมำรถท ำไดอยำงรวดเรวและมประสทธภำพมำกขนหำก
ประยกตรวมกบเทคโนโลยสมยใหมเชน THOR นอกจำกนยงมกำรคดคนเทคนคใหมๆ เพอใหสำมำรถท ำกำรรกษำดวย
REBOA ไดงำยและสะดวกขน ทงนกำรใช REBOA โดย balloon inflate นำนกวำ 90 นำท อำจสงผลตอ systemic
inflammatory response ได อยำงไรกดกำรศกษำผลกำรรกษำดวย REBOA สวนใหญเปนกำรศกษำในสตวทดลอง
กำรศกษำในผ ปวยจรงยงมอยนอย และเปนเรองทนำศกษำตอไปในอนำคต
[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014
15
References
1
Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, Wade CE, Cohen MJ, Schreiber MA, et al. The Prospective, Observational,
Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) Study: comparative effectiveness of a time-varying treatment
with competing risks. JAMA Surg 2013;148(2):127-36. 2
Demetriades D, Murray J, Charalambides K, Alo K, Velmahos G, Rhee P CL. Trauma fatalities: time and location
of hospital deaths. J Am Coll Surg. 2004;198:20-6. 3
Smith A , Ouellet J, Niven D, Kirkpatrick AW, Dixon E, D’Amours S, et al. Timeliness in obtaining emergent
percutaneous procedures in severely injured patients: how long is too long and should we create quality
assurance guidelines? Can J Surg. 2013 Dec;56(6):E154-7. 4
Howell GM, Peitzman AB, Nirula R, Rosengart MR, Alarcon LH, Billiar TR, et al. Delay to therapeutic
interventional radiology postinjury: time is of the essence. J Trauma. 2010;68:1296-300. 5
Schwebel C, Clec’h C, Magne S, Minet C, Garrouste-Orgeas M, Bonadona A, et al. Safety of intrahospital
transport in ventilated critically ill patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 2013;41:1919-28. 6
Papson JP, Russell KL, DM. T. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. . Acad
Emerg Med 2007;14:574-7. 7
Ledgerwood AM, Kazmers M, Lucas CE. The role of thoracic aortic occlusion for massive hemoperitoneum. J
Trauma 1976;16:610-5. 8
Burlew CC, Moore EE, Moore FA, Coimbra R, McIntyre RC Jr, Davis JW, et al. Western Trauma Association
critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:1359-63. 9
Stannard A, Eliason JL, Rasmussen TE. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an
adjunct for hemorrhagic shock. J Trauma. 2011;71:1869-72. 10
Hughes CW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in
man. Surgery 1954;36:65-8. 11
Gupta BK, Khaneja SC, Flores L, Eastlick L, Longmore W, Shaftan GW. The role of intra-aortic balloon occlusion
in penetrating abdominal trauma. . J Trauma. 1989;29:861– 5. 12
Joseph M. White, Jeremy W. Cannon, Adam Stannard, Nickolay P. Markov, Jerry R. Spencer, Todd E.
Rasmussen. Endovascular balloon occlusion of the aorta is superior to resuscitative thoracotomy with aortic
clamping in a porcine model of hemorrhagic shock. Surgery. 2011;150(3):400-9. 13
Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, et al. A clinical series of resuscitative
endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg
2013 Sep;75(3):506-11. 14
Jonathan J. Morrison, James D. Ross, Robert Houston IV, J. Devin B. Watson, Kyle K. Sokol, Todd E. Rasmussen.
Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in a highly lethal model of noncompressible
torso hemorrhage. Shock. 2014;14(2):130-7. 15
Jonathan J. Morrison, James D. Ross, Nickolay P. Markov, Daniel J. Scott, Jerry R. Spencer, Todd E. Rasmussen.
The inflammatory sequelae of aortic balloon occlusion in hemorrhagic shock. J surg res. 16
Daniel J. Scott, Jonathan L. Eliason, Carole Villamaria, Jonathan J. Morrison, Robert Houston, Jerry R. Spencer,
et al. A novel fluoroscopy-free, resuscitative endovascular aortic balloon occlusion system in a model of
hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1):122-8. 17
Ball CG, Kirkpatrick AW, D’Amours SK. The RAPTOR: resuscitation with angiography, percutaneous techniques
and operative repair. Transforming the discipline of trauma surgery. Can J Surg 2011;54:E3-E4. 18
Schwartz DA, Medina M, Cotton BA, Rahbar E, Wade CE, Cohen AM, et al. Are we delivering two standards of
care for pelvic trauma? Availability of angioembolization after hours and on weekends increases time to
therapeutic intervention. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:134-9.