Trigeminal Nevral j i Tarihçesi

History of the Trigeminal Neuralgia

SELÇUK PEKER, M. NECMETTIN PAMIR

Marmara Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dali veMarmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü (SP' MNP), Istanbul

Gelis Tarihi: 20.11.2002 o Kabul Tarihi: 19.02.2003

Özet: Trigeminal nevralji yüzyillardir bilinen veüzerinde arashrmalar yapilan bir hastaliktir. MS II. yy. daAretaeus tarafindan ilk kez tanimlandigi düsünülenhastalik o dönemden bu yana nörosirürjiyenlerin ilgisiniçekmistir. Günümüzde nedenleri büyük oranda ortayakonulmus ve tedavide çok önemli yol katedilmistir.Ancak hala, tamamen çözümlenmis bir sorun degildir.Bu yazida trigeminal nevralji konusundaki çalismalarhakkinda tarihsel gelisimi içinde bilgi verilmis vegünümüze kadar olan gelismeler özetlenmistir.

Anahtar Kelimeler: Tarihçe, trigeminal nevralji , yüzagrisi

Trigeminal nevralji (TN) yüzyillardir bilinenfakat fizyopatolojisi tam olarak ortayakonularnamis ve tedavisinde birlik saglanamamisbir hastalikhr. IASP (Uluslararasi Agri ÇalismalariBirligi) nin tanimina göre TN, trigerninal sinirin birveya birden fazla dalinin dagilim alaninda ani,genellikle tek tarafli, çok kisa süreli batici vetekrarlayan agri olmasi durumudur(27). Hastalariileri derecede rahatsiz eden bu agrinin nedenlerinianlamak ve agriyi gidermek için günümüze kadarbirçok çalismalar yapilmishr.

Anatomik tanimlama ve isimlendirme

Stookey ve RansahaH' a (37) göre TN tanimina

Abstract: Trigeminal neuralgia is a disease that knownand has worked on for centuries. The first description ofthe disease is attributed to Aretaeus (II. century AD).Since then this disease gained attention ofneurosurgeons. There is much improvement in thesearch for the etiologyand treatment of the disease. Butstill there is so many questions.The history of the investigations on the trigeminalneuralgia are reviewed in this paper.

Key Worrls: Facial pain, history, trigeminal neuralgia

uyan ilk bilgiler MS II.yy da yasamis olanKapadokyali Aretaeus tarafindan yaziyadökülmüstür. Hipakratin bu konu ile ilgiliolabilecek bir eserine rastlaninamishr. Aretaeus,

Roma ve Iskenderiye' de de çalismis olan bir Yunanhp bilginidir. Kaleme aldigi iki eseri ( Akut veKronik hastaliklarin nedenleri ile Akut ve Kronik

hastaliklarin tedavisi) öldükten yüzlerce yil sonra1554 de ortaya çikarilmistir(19). Bu kitaplarindabasagrisi ile ilgili bölümde TN nin bugünkütanimina uyar belirtilerden bahsetrnektedir.

Aretaeus' dan neredeyse 8 yy. sonra Ibni Sina(980-1036) "el-Kanun fi't-Tib" adli büyük eserindebenzer klinik durumdan bahsetmektedir(44). Genel

227

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 13: 227-234, 2003

olarak yüzde agrilarla seyreden bu duruma Lekvetadini vermektedir.

TN tarihinde en ilginç bölümlerden birisiJurjani'ye (1066-1136) aittir. Ibni Sina'nintakipçilerinden olan ve yazmis oldugu kitabi"Zahire-i Harzemsahi" Selçuklu tip okullarinda daokutulan Jurjani (Cürcani) bu eserinde TNkliniginden bahsetmektedir(1). Jurjani buradahastaligin nedeni olarak bir arterin bir sinire olanyakinligini sorumlu tutmaktadir. Bu bilgi odönemdeki anatomi bilgisinin düzeyi iledegerlendirilecek olursa, çok sasirticidir. Amatabiki Jurjani'nin hangi arter ve sinirdenbahsettigini bilemiyoruz.

Ilerleyen yillarda Rönesansin getirdigiaydinlanma ile trigeminal sinir ve TNkonusundaki bilgilerin batidan gelmeyebasladigini görüyoruz. Ilk kez 16.yy da ItalyanGabriel Fallopius (1523-1562) trigeminal siniritanimlamishr(37).Aslinda bundan çok daha önceGalen kranial sinirleri siniflandirirken bu siniri

unutmamistir. Ama trigeminal sinirin dallarini ayriayri kranial sinirler olarak degerlendirmistir.Fallopius' dan neredeyse yüzyil sonra Fransizanatomist Vieussens (1641-1715) semilunar

ganglionu tarif etmistir(44). Viyanali Hirsch hocasiJohann Ludwig Gasser'in anisina bu ganglionaGasserian ganglion adini koymustur. 1748'deMeckel bu ganglionun dural kilifi ile ilgiliçalismalarini yayinlamistir( 44).

Anatomide bu gelismeler olurken yazilibelgelerde bu hastaligin tarifi daha çok yapilmayabaslanmistir. Preul'e(32) göre, 1677'de Ingilizfilozof ve tip bilgini John Locke, tanismis olduguNorthumberland kontesinin yüz agrilarini birmeslekdasina yazdigi mektupta açikça anlatmistir.Bu mektuplar hastaligin tarifinin ayrintili sekildeyapildigi ilk belgeler olarak kabul edilebilir.

Tibbi literatürde TN konusunda ilk yayinAlman Johann Jakob Wepfer tarafindan 1727yilinda yayinlanan kitaptir(44). Bas hastaliklariüzerine olan bu kitapta Wepfer TN' denbahsetmektedir. Bundan sonra 1756'da Fransiz

Nicolaus Andre bes olgusunu yayinlamistir (3).Gerçekte bunlardan sadece iki olgu tipik TN' dir.

228

Peker: Trigeiiiilla/ Nevra/ji Tarihçesi

Andre bu hastaligi konvülsif bir olayolarak kabulettigi için hastaligin adini "Tic douloureux"koymustur. Bu hastaligin nedeni olarak fasialduysal sinirlerin kompresyonu oldugunu kabuletmistir. Bunu gidermek için agrilarin siddetlioldugu bölgeye koterize edici taslarla yara açmisve bu yarayi civali su ile yikamistir. Yarayi açikbirakarak sinire tekrar kompresyon olmasiniengellemek istemistir(3,32).

Trigeminal nevraljiyi bildigimiz anlamda ilkkez tarif eden Ingiliz John Fothergill' dir (1712­1780)(33,37). 1773 yilinda yayinladigi makalesindehastaligi ayrintili olarak tarif etmektedir. Bunedenle bu hastaliga uzun süre "Fothergillhastaligi" adi da verilmistir. Fothergill tedavidebaldiran otu ekstresi önermistir(44).

19. yy in baslarinda anatomi bilgisinde çokönemli bir gelisme olmustur. Charles BelI (1774­1842) trigeminal ve fasial sinirlerinfonksiyonlarinin farkli oldugunu ortayakoymustur(37). 1821-1829 yillari arasinda yaptigibu çalismalar sonucunda tic douloureux'nuntrigeminal sinir ile ilgili bir olayoldugu ortayaçikmistir. Bu tarihten sonra hastalik "Trigeminalnevralji" olarak anilmaya baslanmistir. Görüldügügibi hastaligin adinin dogru konulmasi yaklasik1600 yil almistir.

Cutter(4) 1874 yilinda bu sinirden trifacialsinir olarak bahsetmekte ve aynen spinal sinirlerdeoldugu gibi bunda da bir ganglion oldugunubelirtmektedir. Bu nedenle de bu siniri bir "kranial

spinal sinir" olarak tanimlamaktadir.

Simdiye kadar bu hastaliga trismadolorificans, epileptiform nöraljia, idiopatiknöraljia, hemikrania idiopatika, la grandeneuralgia, trifacial neuralgia major trigeminalnöraljia gibi degisik isimler verilmistir (32,37)

Fizyopatoloji

Trigeminal nevraljinin fizyopatolojisikonusundaki teoriler geçtigimiz yüzyilin sonyarisinda çesitlilik kazanmistir. Bu konuda ortayakonan teorilerden su ana kadar dogrulugu büyükoranda gösterilmis olan tek teori kök girisbölgesindeki vasküler basi teorisidir.

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 13: 227-234, 2003

TN gelisimi ile ilgili teorileri, santralist veperiferalist teoriler olarak iki grupta toplayabiliriz.

Santral teoriler genelolarak TN yi fokalepilepsi ve nöronal hiperaktivite özellikleri olan birhastalik olarak ortaya koyan teorilerdir.

Lewy ve Grand (25) TN hastalarinin%50'sinde kardiomegali, anjina pektoris ve ileriderecede arteriosklerotik damar hastaligioldugunu bildirmislerdir. Talamus vetalamokortikal radyasyonlardaki küçük vaskülerolaylarin bu hastaliga neden oldugunu önesürmüslerdir.

Black kedi ve maymunlarda trigeminalnükleusa enjekte edilen epileptojenik ajanlarinnöronal hiperaktivite ve agri sendromuna yolaçhgini göstermistir(12).

King trigeminal sinirin desendan traktus venükleusunda olusturulan irritasyonun, periferikkisimda elektrik stimülasyonuna cevabi arhrdiginigözlemlemistir. Bu nedenle de trigeminalnevraljinin nedeninin beyin sapinda trigeminalnükleustaki bir iffitasyonun oldugunudüsünmüstür(7).

Kugelberg ve Lindblom(22) ciltten yapilanuyarinin amplitüd ve sikligini degistirerek birsonraki paroksizm için artan esik süresince kesinbir refrakter fazin oldugunu bulmuslardir. Bunedenle de hastaligin santral nedenli oldugunu önesürmüslerdir.

List ve Williams ise agrimn nedeninin beyinsapindaki trigeminal sistemdeki patolojikmultinöronal ~efleks oldugunu bildirmisleridir(7).

Periferik teoriler hastaligin nedeninintrigeminal sinirin beyin sapindan çiktiktan sonraseyri sirasinda ortaya çikan anatomik ve fizyolojikbozukluklara bagli oldugunu öne süren teorilerdir.

Kerr(17), gasser ganglionunun altinda ortafossa tabanindaki defektin karotid arterin

gangliona pulsatil etkisine yol açacaginibildirmistir. Bunun daha çok ileri yaslarda ortayaçikhgini ve TN nedeni oldugunu öne sürmüstür.

Knight(18), geçirilmis herpes simpleks

Peker: Trigemiiial Nevralji Tarihçesi

enfeksiyonlarinin ganglionda kronik hasara yolaçtigini ve bunun da sonuçta TN gelismesineneden oldugunu bildirmistir.

Lee, Taarnhej ve Olivecrona, petroz apeksinyapisinin önemli oldugunu düsünmüslerdir(l2).Bu arastirmacilara göre ileri yaslarda beyin sapininatrofi nedeni ile asagi sarkmasi petröz apekstetrigeminal sinirin gerilmesine yol açmaktadir.Gardner petröz apeksin asimetrik olmasininburada önemli bir roloynadiginibelirtmektedir(12). Yüksek olan tarafta trigeminalsinirin gerildigini ve TN ortaya çikmasina nedenoldugunu öne sürmektedir.

Tüm teoriler arasinda en fazla taraftar bulan

kök giris bölgesinde vasküler basi teorisidir. Bunuilk ortaya koyan Dandy'dir(44). Daha sonraGardner ve Jannetta tarafindan gelistirilen buteoriye göre santral ve periferik miyelinin geçisbölgesi olan Obersteiner-Redlich hattindaki basiefaptik iletime yol açmaktadir(l2).

Calvin ve Fromm santral ve periferal teorileribirlestirmislerdir(6,26). Fromm'a(6) göre trigeminalsinirde veya kökte olusan hasar santral sinaptikdegisikliklere yol açmaktadir. Sonuçta datrigeminal nevralji bulgulari gelismektedir.

Medikal tedaviler

Yukarida da bahsedildigi gibi ilk tedavigirisimleri çesitli otlar, agir metaller gibi ajanlarikullanrnaktaydi. Ayrica yüze katran tatbiki (1814),karotis ligasyonu (1862), lokal galvanikstimulasyon (1870), yüze buz tatbiki (1873),apendektomi (1916), parsiyel kolon rezeksiyonu(1916), kontrlateral elin sicak suya sokulmasi (1930)gibi yöntemler uygulanmistir(44). Bu tedaviyöntemleri hastaligin karakteri nedeni ile kisa sürede olsa etkili olmustur. 19 yy baslarinda ferrozkarbonat kullanilmis, bir süre terk edildikten sonra1940'larda tekrar denenmistir(37). Yarari olmadigigörülüp yine kullanimdan kalkmistir. 1916'datrikloretilen, 1940'larda B vitamini ve 1952'de

stilbamidin tedavide kullanilan çesitli kimyasalmaddelerdir(33). Trikloretilenin inhalasyonununtrigeminal sinirde toksisite olusturdugunudüsünen Plessner ondört olguda bunu denemis,

229

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 227-234, 2003

bunlarin onikisinde olumlu sonuç elde etmistir.Ancak baska merkezlerde benzer sonuçlar eldeedilememistir. 1942' de difenilhidantoinin yüzagrilarinda kullanilmasi ile trigeminal nevraljinintibbi tedavisinde yeni bir dönembaslamistir(32).Difenilhidantoin çok uzunca bir

dönem ilk seçenek ilaç olarak yer almistir. Butarihten sonra antiepileptik ilaçlarin TNtedavisinde yeri oldugu görülmüstür. 1962 yilindakarbamazepin ilk olarak epilepsi tedavisi içinkullanilmaya baslanmis kisa süre sonra trigeminalnevraljide de çok etkili bir ilaç olduguanlasilmistir(44). Günümüzde hala tibbi tedavide

ilk ve en önemli seçenek olarak yerinikorumaktadir. Hatta yüz agrisinin karbamazepinecevap vermesi TN için tani koydurucu bir bulguolarak kabul edilmektedir. Bunlardan baskabaklofen (1984) ve 1990'larda da gabapentin tibbitedavide seçeneklerimiz arasina girmislerdir(29).

Elektrik stimülasyonu tedavisi

ilk kez 1804 de Samuel Fothergill tarafindanbir tedavi yöntemi olarak belirtilmistir(44). Bundansonra 1824 de Charles Bew trigeminal sinireelektrik akimi uygulamak için bir cihazgelistirmistir(33). Bu teknik 1964 de Sheldontarafindan tekrar kullanima sokulmus ama uzunsüreli yarar saglamadigi görülerekter kedilmistir( 44).

Periferik destrüktif girisimler

Periferik trigeminal dallarin tahrip edilmesibir tedavi yöntemi olarak ilk kez Marechaltarafindan 1730 da uygulanmistir(3). Marechal'inilk iki hastasi Andre'nin hastalaridir. Bu olgulardasublabial bölgeden girilerek infraorbital sinir tahripedilmistir. Etki süresinin kisa olmasi umutlarikirmamis ve sonraki yillarda trigeminal sinirinözellikle infraorbital ve supraorbital dalina yönelikgirisimlere devam edilmistir. ilk baslarda sinirinanatomik bütünlügünü bozmaya yönelik olanislemler sonradan nörotoksik kimyasal maddelerinkullanimi seklinde gelismistir. Bu amaçlaKloroform, osmik asit, kokain, kinin tuzlari gibimaddeler kullanilsa da en iyi sonucu etil alkolünverdigi görülmüstür(33,44). 1913 de Rethi periferikdallarin tahribi için elektrokoteri kullanmistir(44).

230

Peker: Trigeminal Nevralji Tarihçesi

Gangliona yönelik ekstrakranial girisimler

Trigeminal sinir in periferik dallarina yönelikgirisimlerin kisa etki süreli olmasi nedeni ile yillariçinde daha geriye gangliona dogru bir yönelimortaya çikmistir. Bu amaçla ilk girisimi Wright 1907de foramen ovaleden bir igne sokarak ganglionçevresine osmik asit vererek uygulamistir(44).Patrick ve Hecht birbirlerinden habersiz olarak

ayni yil (1907) ilk kez bu amaçla alkolkullanmislardir (37). Bu girisimler açik cerrahigirisimle foramen ova le ortaya konularakyapilmistir. ilk kez perkutan yöntemle foramenovale ponksiyonunu Harris 1910'da ve Taptas1911'de gerçeklestirmistir(32). Ancak Harris lateralyaklasimla foramen ovaleye ponksiyon yapmistir.Bu yöntemi 1912 yilinda Hartel gelistirmis ve agizbosluguna girmeden yanak cildinden uygulamayöntemini tarif etmistir(45). Berlin' deki CerrahiÜniversitesinde çalisan Hartel 100 sayfalik birmakale ile bu metodu duyurmustur. Dahasonralari bazi teknik iyilestirmeler yapilmaklabirlikte günümüzde perkutan yöntemler büyükoranda bu sekilde uygulanmaktadir.

Adi geçen tip adamlari bu girisimletrigeminal sistemin içme alkol enjekteetmekteydiler. Ancak alkol kolaylikla trigeminalsistem disina çikip diger kranial sinirlere de zararverdiginden daha az akici olan gliserol içinde fenolveya mum içinde fenol gibi uygulamalaragidilmistir.

Ancak yine de tatmin edici sonuçlar eldeedilmediginden gasser ganglionunun kontrollüolarak etkilenmesi amaciyla, koterize edilmesigündeme gelmistir. Bu girisimi ilk kez Kirshner1931 de gerçeklestirmistir(33). Kirshner bu islemiçin kendi icat ettigi özel bir cihazi kullanmistir.Ancak elektrokoterle olusturulan lezyonun yerininve hacminin kontrol edilememesi bu yöntemdefarkli arayislara neden olmustur. 1965 yilindaSweet radyofrekans termokoagulasyon ileperkutan yolla gasser ganglionunu destrükteetmistir (29). Sweet RF ile destrüksiyonun sadeceince miyelinli ve miyelinsiz olan duysal liflerdeetkili oldugunu öne sürmüstür. Ancak dahasonralari Kanpolat yaptigi deneysel çalismalarla buislemin tüm liflerde destrüksiyona yolaçtigini

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 227-234, 2003

göstermistir(15). Günümüzde halen yaygin olarakkullanilan bu yöntem tedavide önemli bir asamakaydedilmesini saglamistir. Hemen etkili ve etkisüresi uzun bir yöntem olarak dünyada en çokuygulanan perkutan yöntemdir(16,36,38,40).Ancak RF rizotomi ile komeal anestezi, anestesia

dolarosa gelisme oranlarinin yüksekligi nedeni ilehosnutsuzluklar olmustur.

Leksell 1968 yilinda Gamma Knife'i tibbinkullanimina sundugunda trigeminal nevraljitedavisinde de bu teknikten yararlanilmasigündeme gelmistir. O dönemde BilgisayarliTomografi olmadigi için gasser ganglionunun yeridirekt grafi kullanilarak saptaniyordu(23,24).Direkt grafide trigeminal sistemi görünür halegetirmek için faramen ovaleden Tantalum-gliserolkarisimi enjekte ediliyordu. Tantalumunradyoopak özelligi nedeni ile direk grafilerde hedefsaptamak olanakli oluyordu. Ancak enjeksiyonutakiben hastalarin bir kisminda agrilarin geçtiginifarkeden Hakanson ve Leksell bunun gliserolünetkisi ile oldugunu ortaya koydular. Bu yöntemi1981 yilinda Hakanson yayinladi(8). Gliserolrizolizis yapilan olgularda yukarida bahsedilenkomplikasyonlarin gelisme orani daha düsüktür.Ama erken cevap oraninin RF yöntemine göredüsüklügü ve rekürrens süresinin kisaligi ilkheyecani azaltmistir. Bununla beraber gliserolrizolizis halen birçok merkezde uygulanan birtedavi yöntemidir.

Gasser ganglionunun dekompresyonunayönelik girisimlerin yaninda kompresyonunun daagriyi giderme de etkili olabilecegi ilk kezShelden(35) tarafindan 1955' de bildirilmistir.

Subtemporal yaklasimla gasser ganglionunueksplore etmis ve hassas bir sekilde ganglionamasaj uygulamistir. Bu sayede duysal komplikas­yon yaratmadan agrida azalma saptamistir. Budüsünceden hareketle, Mullan ve Lichtor(28)foramen ovaleden bir balon kateter sokarak

ganglionu komprese etmisler ve ilk 50 hastalarininsonuçlarini 1983' de yayinlamislardir. Diger ikiperkutan girisim kadar yaygin kullanilmayan buyöntemin dezavantaji genel anestezigerektirmesidir. Duysal komplikasyon orani düsükolmakla birlikte rekürrens orani yüksektir.

Peker: Trigemirial Nevralji Tarihçesi

Gasser ganglionuna yönelik cerrahigirisimler

Dikkat edilirse, trigeminal nevraljitedavisinde cerrahi yöntemlerin önceleri cilttebasladigini sonra periferik sinir dallari, ve dahasonra da gasser ganglionuna yöneldiginigörüyoruz. Kafa içi cerrahi girisimler de önce endistal bölüm olan gasser ganglionunu hedefalmistir. 1892 yilinda Hartley ekstraduralsubtemporal yaklasimla trigeminal sinirin ikinci veüçüncü dallarina nörotomi yapmistir(42). Bundanbirkaç ay sonra Krause ayni yaklasimi Hartley' denhabersiz olarak uygulamistir(42,43). 1893 yilindaise bu yaklasim yolu ile ganglionektomi yapmistir.Subtemporal ekstradural yaklasim, Hartley-Krausemetodu olarak bilinmekte ve yaklasik %24'lük birmortalite orani ile uygulanmaktaydi(32). Dahasonralari Cushing cerrahi yöntemi hassaslastirarakmortaliteyi %5'e düsürmüstür(32). Sir VictorHorsley ayni yaklasim yolunu retrogasseriannörotomi için kullanmistir(43). Maymunlarda veköpeklerde deneyselolarak uyguladigi yöntem ilkhastasinin ölümü ile sonuçlanmistir. Bu nedenleuzunca bir süre bu girisim gözardi edilmistir.Spiller ve Frazier 1901 de bu girisimi tekrarpopülerize etmistir(43,44). Önceleri ponsa yakin birnoktada sinirin kesilmesi seklinde uygulanmis amasonradan Frazier'in teknigi gelistirmesi ile parsiyelrizotomi seklinde motor kök korunarak yapilmistir."Frazier ameliyati" olarak adlandirilan bu yöntem1950'li yillara kadar yaygin olarak uygulanmistir.

Posterior fossa yaklasimlari

1925 de Walter Dandy suboksipital yaklasimile retrogasserian nörotomiyi iki hastasindagerçeklestirmistir(44). Dandy bu cerrahiyaklasimda trigeminal kökün duysal kisminiparsiyelolarak kesmistir. Dandy'nin düsüncesi,trigeminal sinirin duysal kökünde basit dokunmaliflerinin ponsa yaklastikça agri liflerindenayrilmalari ve daha kranial bir yerlesimle motorkökün yaninda bulunmalariydI. Bu sayede duysalkökün inferior kismini kestiginde sadece agri iletenlifleri tahrip edecegini düsünmüslli. O zamaninsartlarina göre çok basarili olan bu cerrahiyi Dandyyüzlerce hastasinda uygulamistir.

231

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 13: 227-234, 2003

Ülkemizin ilk nörosirürji uzmani olarak kabuledilen Dr.Hami Dilek Almanya ve Fransa' dakiçalismalari sirasinda TN için uygulanan cerrahileride görmüs ve bunlari Türkiye' deki pratiginde deuygulamistir(5,39). DrDilek, 1932 ile 1949 yillariarasinda çalistigi Bakirköy Akil Hastanesi'ndeçesitli nörosirürjikal girisimler yapmistir. Budöneme ait ameliyat defterleri incelendiginde, ilkkez 1935 yilinda trigeminal nevraljisi olan birhastasinda cerrahi girisim uyguladigigörülmektedir. Dandy'nin retrogasseriannörotomiyi tarifinden sadece 10 yil sonra bu tipcerrahiyi uygulamis ve olumlu sonuç elde etmistir.Dr.Hami Dilek bu hastasini su sekilde tarifetmektedir(5):

Hasta sag taraf kulbetülhanekiyesinden baslayip

sag göz ve kasa ve civarina dogru intisar eden agrilardan

muzdaripdir.Bu agrilar senelerden beri devam ediyor.

Muhtelif tedavi ve ameliyatlara maruz kalmistir. Iki sene

evvel Rusyada ceybifekkü ubürde iltihaf görülerek

ameliyat yapilmis bir faide hasil olmayinca sag asabi

tahtelhicaci rezeke edilmis fakat ondan da bir faide

görmemistir. Birçok ilaç tedaviside tatbik edidigi halde

ondan da hastayi memnun edecek bir netice elde

edilememis. Bir neuraljinin baslamasi bilhassa yemek

yerken veya bir mayi içerken oluyormus. Damaginin bir

noktasina temas eden maddei gidaiye akseyi tevlit ediyor,

hasta yemegini birakiyor, herzaman su içerken yemek

yerken hatta yutku11lirken ve ca duyuyor. Hasta

korkudan yemekten kesiliyor, zayiJIiyonnlis. Çok defada

bii akseler linstayi uykusimdmi iiymidzrzyormus.

Cerrahi girisime ait bilgiler ise su sekildedir:

Miidaliale: 22.09.1935

Hastaya neiirotllOlIlie juxta protiiberaiitielle

ameliyati yapildi.

Anestesie: 1/2 % ilOvacaine-adrenaline malilulü

ile mevzii iptali his yapildi.

Sag taraf kafa kemiginin bir kisim pens ganjlarla

kesilerek büyük bir kisim açildi. Meneng dimagçe keza

açildi. Dimagçenin sag fussu aydinlatici ekartörle

ünsiye çekilerek yavas yavas ponto-cerebelleur mesafeye

girildi. Asabi veçhi ve semi menseleri ve sahraya giren

cezir/er himaye edilerek yavas yavas ilerlendi. (veine

petreuse) bulundu ve arkasindan serit tarzmda V inci

zevcin hadbeden çiktigi yere yakin kismi görüldü. Ve

232

Peker: Trigeminal Ne-vralji Tariliçesi

hususi sekildeki krose ile vahsideki hissi elyaf kesilmek

istendi ve kismende kesildi isede o esnada fazlaca emoraji

vaki oldugundan aspiratörle saha kurutuldu ve uzunca

bir zaman nezjin durdurulmasi için ugrasildi ve nezif

durdu. Evvela sahaya ince ipliklerle tutturuldu, dikildi.Sonra cildi adeli lambo dikilerek ince bir lastik dren

kondu bu surette aineliyeye nihayet verildi.

Müteakip tedaviler: Ilk iki gün zarfinda 38-38.5

arasi bir tereffüii hararet görüldü. 24 saat sonra tüb

alindi ve yara birinci iltisam ile kapandi.

Agrilardan izdirap kalmadi agrilar tamamen

kesildi. Uykudan uyandiran agrilar tamamen bertaraf

oldu. Yalmz pek az günde bir iki defa gene ayni yerde

agri his ediyordu. Fakat % 70 selah görülüyordu. _ cc

900 lik alkol agzm hassas yerinin gisayi muhatisi altina

zerk edildi. Bir iki gün mevzii bir sislik hasilaldu fakat

agrilar yüzde yüz tamamen geçti.

Bugiin hasta normal haldedir. Yemesi, içmesi

vacasiz tabiidir. Bir sekel veya paralizi yoktur. Hasta çokrahat ve müstazihtir.

Daha sonraki yillarda Dandy ameliyatiyaninda Frazier ameliyati da yaptigigörülmektedir. Bu cerrahi girisimlere ait çok güzelrenkli çizimler mevcuttur.

Vasküler Basi

Dandy bu ameliyatlari sirasinda trigeminalsinir köküne basan bir vasküler yapi oldugunu 215hastasinin %45'inde saptamistir. Bunu 1934 yilindayayinladigi bir makalesinde bildirmektedir(12).Dandy agrinin nedeni olarak bu basiyi sorumlututmaktaydi. Ancak vasküler dekompresyonay'önelik bir girisim yapmamistir. Bu saptamayidikkate alan Gardner ve Miklos 1959'da bir

hastalarinda vasküler dekompresyonu uygulamisve trigeminal sinire baski yapan bir vasküler yapiyisinirden ayrilarak araya bir jelatin parçasikoymuslardir(l2,29). Yüzgüldürücü sonuç alinmisolmasi bu konuya ilgiyi artirmistir. 1966'da PeterJannetta bu cerrahiyi popülerize etmis ve cerrahimikroskop yardimi ile yapilisini tarifetmistir(2,10,1l,12). Jannetta, agrinin ortayaçikmasi için baskinin root entry zone (kök girisbölgesi)'nde olmasi gerektigini bildirmektedir.1996'da mikrovasküler dekompresyon uyguladigi

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 13: 227-234, 2003

1185 olgusunun sonuçlarini yayinlamistir(2).Bunlarda %75 olguda superior serebellar arter, %10olguda anterior inferior serebellar arterin basidansorumlu oldugunu bildirmistir. %68 olguda venbasisi oldugunu ama bunlarin çogunda arterielbasi ile birlikte oldugunu belirten Jannetta, sadece%13 olguda saf venöz basi oldugunubildirmektedir. Hamlyn(9) yapmis oldugu literatürtaramasinda ortalama %88 olguda vasküler basibulundugunu bildirmektedir.

Bu yöntemde retromastoid suboksipitalgirisimle trigeminal sinirin ponstan çiktigi bölgeyeulasilmakta ve kökün ponsa girdigi bölgedeyeralan vasküler yapilar sinirden uzaklastirilarakaraya teflon, spongostan gibi sentetik materyalkonulmaktadir. Günümüzde trigeminal nevraljitedavisinde en yaygin cerrahi yöntem olanmikrovasküler dekompresyon, komplikasyonoraninin azligi ve agriyi giderme oranininyüksekligi nedeniyle en etkili yöntem olarak kabuledilmektedir(28).

Beyin sapinm kendisinde cerrahi girisimi ilkolarak 1936'da Serra ve Neri uygulamislar vetrigeminusun spinal nukleusunun üst parçasini birelektrad yardimi ile yakmislardir(44). Sjögvist isemeduller traktotomi ameliyatini ilk uygulayankisidir (1937)(37). Kanpolat(13,14) kendigelistirdigi elektrad kiti ile trigeminal traktotomiyiilk kez Bilgisayarli tomografi rehberligindegerçeklestirmistir.

Radyasyon enerjisinin kullanimi

X isinlarinin Roentgen tarafindan 1895' dekesfi ile birçok hastaligin tedavisinde büyükumutlar ortaya çikmistir. Bunlardan birisi detrigeminal nevraljidir. ilk kez 1897 de Gocht yaslibir hastada trigeminal nevralji tedavisinderadyoterapi kullanmis ve bir süre agrilaringeçtigini gözlemlemistir(23). ilerleyen yillardakonvansiyonel radyoterapi bir tedavi ajaru olarakkullanilmissa da etkili olmadigi görülmüstür. 1951de Leksell tarafindan trigeminal gangliona yönelikstereotaktik radyocerrahinin kullanimi ileradyasyon enerjisinden tekrar yararlanilmayabaslanmistir(21,23). Bu dönemde ortovoltaj Xisinlari kullanilarak Gasser ganglionunu hedef alanLeksell, 1968 yilinda Gamma Knife ile Kobalt60kaynagindan yayilan gamma isinlarini kullanmaya

Peker: Trigemiiial Nevralji Tarihçesi

baslamistir. Önceleri hedef gasser ganglionu iken1990 yilindan itibaren Lindquist tarafindantrigeminal sinir kökü hedef alinmayabaslanmistir(31). Gamma Knife ile trigeminalnevralji tedavisi konusunda ilk büyük seriKondziolka tarafindan yayinlanan çok merkezliçalismadir(21).Elli olgunun sunuldugu buçalismada ortalama takip süresi 18 aydir ve %58olguda tamamen agrirun kesildigi bildirilmektedir.Radyobiyolojik çalismalar Gamma Knifeuygulanan trigeminal sinirde tüm liflerinetkilendigini göstermektedir(20). Günümüzdegiderek artan sayida hastada Gamma Kniferadyocerrahisi trigeminal sinirin ponsa komsuoldugu segmenti hedef alinarakuygulanmaktadir(31,34).

Görüldügü gibi trigeminal nevraljininnedenlerini anlamak ve tedavisini saglamakyüzyillardir tip adamlarini çok ugrastirmistir. Çokbüyük yol katedilmesine ragmen hala daha tatminedici sonuçlardan ne yazik ki uzagiz. Önümüzdekiyillarda moleküler biyolojideki gelismelerin bukonuda önemli açilimlar getirecegini söylemekhatali olmayacaktir.

Bu yazi kismen Türk Nörosirürji dernegi 15.Bilimsel kongresinde sunulmustur.

Yazisma Adresi: Selçuk PekerAtasehir, 48. Ada, Mimoza 2/17 D:22K. Bakkalköy, IstanbulTel: 0216-3264559Faks : 0216-3275249

E-mail: peker@at!as.nettr

KAYNAKLAR

i. Ameli NO: Avicenna and Trigeminal Neuralgia. JNeurol Sci 2:105-107,1965

2. Barker FC, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MY,JhoHD: The long-term outcome of microvasculardecompression for trigeminal neuralgia. NEJM334:1077-1083,1996

3. Brown JA, Coursaget C, Preul MC, Sangvai D:Mercury water and cauterizing stones: NicholasAndre and tic douloureux. J Neurosurg 90:977­981,1999

4. Cutter c: Treatise on Anatomy, Physiology andHygiene. Philedelphia: JB Lippincott, 1874, 336 s.

5. Elmaci I: Dr.Hami Dilek. Beyin ve sinir cerrahisindebir öncü. Istanbul, Marmara Nörolojik Bilimler Vakfi,2001, 95-98 s.

6. Fromm CH, Chatta AS, Terrence CF, Class JD: Role of

233

Türk Nörosiriirji Dergisi 13: 227-234, 2003

inhibitory mechanisms in trigeminal neuralgia.Neurology 31:683-687,1981

7. Gökalp HZ, Erongun U: Nörosirürji ders kitabi.Ankara, Mars matbaasi, 1988, 359 s

8. Hakanson S: Trigeminal neuralgia treated by theinjection of glycerol into the trigeminal cistern.Neurosurgery 9:638-646,1981

9. Hamlyn PJ: Neurovascular relationship in theposterior cranial fossa, with special reference totrigeminal neuralgia.Clin Anat 10:371-379,1997

10. Jannetta PJ: Arterial compression of the trigeminalnerve at the pons in patients with trigeminalneuralgia. J Neurosurg 26:159-162,1967

11. Jannetta PJ: Treatment of trigeminal neuralgia bysuboccipital and transtentorial cranial operations.Clin Neurosurg 24:538-549,1977

12. Jannetta PJ: Tretament of trigeminal neuralgia bymicro-operative decompression. YoumansJR(ed):Neurological Surgery, Philadelphia, WBSounder s Company,1990, 3928-3942 s

13. Kanpolat Y, Cosman E: Special RF electrode systemfor CT-guided pain procedures. Neurosurgery38:600-603,1996

14. Kanpolat Y, Deda H, Akyar S, Çaglar s, Bilgiç S: CTguided trigeminal tractotomy. Acta Neurochir100:112-114,1989

15. Kanpolat Y, Önol B: Experimental percutaneousapproach to the trigeminal ganglion in dogs withhistopathological evaluation of radiofrequencylesions. Acta Neurochir Suppl 30:363-366,1980

16. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk Ç: Percutaneouscontrolled radiofrequency trigeminal rhizotomy forthe treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25­year experience with 1600 patients. Neurosurgery48:524-534,2001

17. Kerr FW: Evidence for a peripheral etiology oftrigeminal neuralgia. J Neurosurg 26:168-174,1967

18. Knight G: Herpex simplex and trigeminal neuralgia.Proc Roy Soc Med 47:788-790,1954

19. Koehler PJ, van de Wiel TWM: Aretaeus on migraineand headache. Journal of the history of theNeurosciences 10:253-261,2001

20. Kondziolka D, Lacamis D, Niranjan A, Mori Y,Maesawa S, Fellows W, Lunsford LD: Histologicaleffects of trigeminal nerve radiosurgery in a primatemodel:Implications for trigeminal neuralgiaradiosurgery. Neurosurgery 46:971-977,2000

21. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger Jc, Yuong RF,Vermeulen S, Duma CM, Jacques DB, Rand RW,RegisJ, Peragut JC, Manera L, Epstein MH, Lindquist c:Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia:amultiinstitutional study using the gamma unit

22. Kugelberg E, Lindblom U: The mechanism of thepain in trigeminal neuralgia. J Neurol NeurosurgPsychiatry 22:36-41,1959

23. Leksell L: Stereotaxic radiosurgery in trigeminalneuralgia. Acta Chir Scand 137:311-314,1971

24. Leksell L: Stereotaxis and Radiosurgery. Springfield,Charles C. Thomas 1971

25. Lewy FG, Grant FC: Physiopathologic andpathoanatomic aspects of major trigeminal neuralgia.Arch Neurol Psychiatry 40:1126-1134,1938

234

Peker: Trigemiiial Nevralji Tarihçesi

26. Loeser JD: Cranial neuralgias. Bonica JJ(ed):Themanagement of pain. Philadelphia, Lea and Febiger,1990, 676-686 s

27. Merskey H, Bogduk N: Classification of chronic pain.SeatHe, IASP press, 1994

28. Mullan S, Lichtor T: Percutaneous microcompressionof the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. JNeurosurg 59:1007-1012,1983

29. Nurmikko TJ, Eldridge PK Trigeminal neuralgia­pathophysiology,diagnosis and current treatment. BrJ Anaesth 87:117-132,2001

30. Pamir MN, Zirh TA, Özer FA, Keles GE, Baykan N:Microvascular decompression in the surgicalmanagement of trigeminal neuralgia. Neurosurg Rev18:163-167,1995

31. Pollock BE, Phuong LK, Gorman DA, FooteRL,Stafford SL: Stereotactic radiosurgery foridiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg 97:347­353,2002

32. Preul MC: Historical considerations of the diagnosisand treatment of facial pain. Neurosurg Clin NorthAm 12:111-126,2001

33. Rasmussen P: Facial pain. Copenhagen, Munksgaard,1965

34. Rogers CL, Shetter AG, Fiedler JA, smith KA, Han Pp'Speiser BL: Gamma knife radiosurgery for trigeminalneuralgia: The initial experience of the BarrowNeurological Institute. Int J Radiation Oncology BiolPhys 47:1013-1019,2000

35. Shelden CH, Pudenz RH, Freshwater DB, Crue BL:Compression rather than decompression fortrigeminal neuralgia. J N eurosurg 12:123-126,1955

36. Siegfried J, Vosmansky M: Technique of thecontrolled thermocoagulation of trigeminal ganglionand spinal roots. Krayenbühl H (ed), Advances andtechnical standarts in neurosurgery, Wien, Springer­Verlag 1975,199-209 s.

37. Stookey B, RansohoH J: Trigeminal neuralgia,ltshistoryand treatment. Springfield, Charles CThomas, 1959

38. Sweet WH: The treatment of trigeminal neuralgia.NEJM 315:174-177,1986

39. Tarcan B: Sinir sistemi cerrahisi. EK Unat (ed) Tipdallarindaki ilerlemelerin tarihi. Istanbul, CerrahpasaTip Fakültesi Vakfi yayinlari, 1988,395-402 s

40. Tekkök IH, Brown JA: The neurosurgicalmanagement of trigeminal neuralgia. NeurosurgeryQuarterly 6:89-107,1996

41. Terzioglu A: Selçuklu hastanelerinde tip egitimi iledeontoloji ve Avrupa'ya tesirleri. Tarih ve Toplum107:33-43,1992

42. Wilkins RH: Neurosurgical Classics. New York:Johnson Reprint Corp. 1965,404-417

43. Wilkins RH: Neurosurgical Classics. New York:Johnson Reprint Corp. 1965, 418-427

44. Wilkins RH: Historical perspectives, in Rovit RL,Murali Ro Janetta PJ (eds): TrigeminalNeuralgia.Baltimore: Williams and Wilkins,1990,1-26 s.

45. Wilkins RH, Wilkins GK: Neurosurgical Classics II.AANS, 2000, 519-543 s