Treatment of ankle joint instability Leczenie niestabilności stawu … · 2017-04-18 · kich urazów układu ruchu [1]. W dyscyplinach takich jak siatkówka, ... Biomechanika aparatu

1 (5) 2007

Treatment of ankle joint instability

ANDRZEJ MIODUSZEWSKI, MIKOŁAJ WRÓBEL, MICHAŁ SZYSZKA, PAWEŁ ADAMCZYK,AGNIESZKA SZCZYGIEŁ

Carolina Medical Center, Warszawa

Address for correspondence/Adres do korespondencji:Andrzej MioduszewskiCarolina Medical Center, ul. Broniewskiego 89, 01-876 [email protected]

© J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 1 (5) 2007Original article/Artykuł oryginalny

Leczenie niestabilności stawu skokowego

Statistic/Statystyka

Word count/Liczba słów 6291/6501

Tables/Tabele 0

Figures/Ryciny 18

References/Piśmiennictwo 29

Summary

Talocrural joint distorsions are one of the most frequent injuries of the locomotoric system in generalpopulation. Most often they appear among sportsmen of various disciplines. Knowledge about func-tional anatomy, biomechanics and mechanisms of the injury is often incomplete. Various therapeu-tic methods are in use, not always with good results. Secondary chronic complaints and jointinstability either mechanical or funcional may develop. Proper conservative treatment is effectivein a number of cases. Physiotherapy aimed at regaining of muscular control and compactness ofthe affected ligaments, as well as restoration of proprioception, is of major importance. In somecases surgical treatment is neccessary in order to regain mechanical support. Contemporary opi-nions on epidemiology, pathomechanism, and therapeutic methods used in treatment of this injuryare presented in the paper.

Streszczenie

Skręcenia stawu skokowo-goleniowego stanowią jeden z najczęstszych urazów narządu ruchuw populacji. Występują przede wszystkim u ludzi uprawiających różne dyscypliny sportu. Wiedzadotycząca anatomii funkcjonalnej, biomechaniki oraz mechanizmów urazów tego stawu jest częstoniepełna. Stosowane są różne sposoby leczenia, które nie zawsze dają dobre wyniki. Skutkiem tegosą przewlekłe dolegliwości i niestabilność mechaniczna lub funkcjonalna stawu. Odpowiednio pro-wadzone leczenie zachowawcze jest skuteczne w dużej części przypadków. Duże znaczenie mafizjoterapia nastawiona na odzyskanie kontroli mięśniowej i zwartości uszkodzonych więzadeł, a takżena odbudowę czucia proprioceptywnego. W części przypadków konieczne jest leczenie operacyj-ne, aby odbudować struktury mechaniczne. W artykule przedstawiono współczesne poglądy na epi-demiologię, patomechanikę oraz sposoby leczenia tego uszkodzenia.

Received: 17.01.2007Accepted: 19.01.2007Published: 14.02.2007

28 A. MIODUSZEWSKI, M. WRÓBEL, M. SZYSZKA, P. ADAMCZYK, A. SZCZYGIEŁ

THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERYAND RELATED RESEARCH

WSTĘPMimo pozornej błahości, urazy skrętne stawu skokowo-golenioweg stanowią poważny problem kliniczny. Głów-ne przyczyny takiego stanu rzeczy, to powszechność tegotypu urazów, pobieżność stawianego rozpoznania, niepeł-na diagnostyka i często nieprzemyślanie leczenie. Kom-binacja powyższych czynników prowadzi do tego, żewiele banalnych skręceń prowadzi do przewlekłych do-legliwości, trwale upośledzając zdolność pacjentów douprawiania sportu lub pracy zawodowej.

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego jest najczęst-szym urazem sportowym i stanowi około 25 % wszyst-kich urazów układu ruchu [1]. W dyscyplinach takich jaksiatkówka, piłka nożna, czy koszykówka 1/6 całości czasuwyłączenia zawodników z gry to właśnie urazy skrętnetego stawu. W Stanach Zjednoczonych z tego powodu dolekarzy zgłasza się od 20 do 23 tysięcy pacjentów dzien-nie [1].

W 10 do 15 % przypadków skręceń dochodzi docałkowitego zerwania więzadła skokowo – strzałkowe-go przedniego (ang. ATFL – anterior talo-fibular liga-ment) [1], a pomimo leczenia w ponad połowie przypad-ków dochodzi do utrwalenia dolegliwości pod postaciąprzewlekłej niestabilności stawu (funkcjonalnej bądźmechanicznej), która prowadzić może do kolejnych,nawracających urazów skrętnych.

Terapia urazów skrętnych to przede wszystkim lecze-nie zachowawcze, które wsparte prawidłową rehabilita-cją, przynosi dobre efekty. W części przypadków, w któ-rych pomimo ustabilizowania stawu w stabilizatorzei fizjoterapii, dochodzi do rozwoju mechanicznej niewy-dolności konieczne jest leczenie operacyjne. Technikichirurgicznej stabilizacji stawu skokowego znane sąi stosowane od kilkudziesięciu lat, jednak ich wielośćzdaje się świadczyć o braku dobrego standardu leczenia.Gdy zachowane są resztki zerwanych więzadeł stosuje sięszycie anatomiczne. W przypadku ich braku, dostępnyjest cały wachlarz metod rekonstrukcyjnych, z zastoso-waniem przeszczepów ścięgien auto i alogenicznych,bądź materiałów syntetycznych.

ANATOMIA STAWÓW SKOKOWYCHMówiąc o urazach skrętnych stawu skokowego mamy

na myśli urazy kompleksu składającego się tak napraw-dę z trzech struktur: stawu skokowego górnego, stawuskokowego dolnego (podskokowego) oraz dystalnegopołączenia piszczelowo-strzałkowego. Skoordynowanapraca tych trzech struktur zapewnia prawidłową rucho-mość tyłostopia względem goleni. Ruchy te nazywamypronacją (na którą składa się prostowanie, ewersja i ro-tacja zewnętrzna) i supinacją (zginanie, inwersja i rota-cja wewnętrzna).

STAW SKOKOWY GÓRNYTworzą go powierzchnie stawowe bloczka kości skoko-wej oraz powierzchnia stawowa nasady dalszej piszczelii powierzchnie stawowe obu kostek, które obejmują

INTRODUCTIONDespite their mock insignificance, torque injuries oftalocroral joint stand a serious clinical problem. Mainreason for their importance is commonness, superficialdiagnosis or incomplete diagnostics and often unthoughttherapy. Combining the mentioned factors leads in manycases of trivial sprain to chronic suffer, permanentlydisabling patients from either sport or professional activ-ity.

Distortion of talocrural joint is the most common sporttrauma and stands about 25% of all locomotoric injuries[1]. The sprain injury of the ankle in the sport disciplineslike volleyball, football, basketball is the reason of 1/6of the total time of players’ exclusion. In the USA 20.000-23.000 patients look for medical consultation for thisreason daily [1].

In 10-15% of such distortions anterior talofibularligament (ATFL – anterior talo-fibular ligament) is com-pletely abrupted [1], and despite treatment in more thana half of cases preservation of the disease occurs asa chronic articular instability (functional or mechanical),leading to recurrent sprain injuries.

Therapy of the sprain injuries relies on conservativetreatment, aided by proper rehabilitation, thus giving goodresults. In part of the cases, despite application of a sta-biliser and physiotherapy, mechanical insufficency of thejoint develops and surgical treatment is neccessary. Tech-niques of surgical stabilisation of the ankle are known andused for many years, though their plurality proves thatno good standard exists. When remnants of the torn lig-ament are preserved, anatomical suturing is preferred; ifnot, many reconstructive methods can be applied with theuse of auto- and allogenic tendon transplants or synthet-ic materials implantation.

ANATOMY OF ANKLE JOINTSpeaking of ankle sprain injury one should have in mindthe complex consisting of three structures: talar, subta-lar joint and distal tibiofibular junction. Coordinate ac-tion of these structures ensures correct mobility of theback of the foot against crus. These are pronation (com-pleted of extension, eversion and outer rotation) andsupination (flexion, inversion and inner rotation).

SUPERIOR ANKLE JOINTArticular surfaces are made by trochlea of talus, articu-lar surface of the distal epiphysis of tibia and by bothmalleoli which embrace trochlea of talus. It’s a typicalhinge joint, which axis runs a bit oblique through lateralmalleolus a little superior to its apex and below medialmalleolus. Thus movements in axial plane are possible( with slight mobility in the remaining two, thanks tooblique course of the axis). Articular capsule and fourligaments, of which three originate from lateral malleo-lus and deltoid ligament from medial malleoli. On thelateral aspect anterior tibio-fibular ligament (ATFL),calcaneo-fibular ligament (CFL), and posterior tibio-fib-ular ligament (PTFL) are distinguished (Fig. 1,2,3).

29Treatment of ankle joint instability

1 (5) 2007

bloczek kości skokowej. Jest to typowy staw zawiasowyz osią obrotu przebiegającą nieco skośnie poprzez kost-kę boczną nieco powyżej jej wierzchołka i nieco poniżejkostki przyśrodkowej. Umożliwia to wykonywanie ru-chów w płaszczyźnie strzałkowej (z niewielką komponen-tą ruchomości w pozostałych płaszczyznach wynikającąz skośnego przebiegu osi obrotu). Kluczową rolę w jegostabilności odgrywa torebka stawowa oraz cztery więza-dła, trzy odchodzące od kostki bocznej i więzadło trój-graniaste od przyśrodkowej. Od strony bocznej idąc odprzodu ku tyłowi rozróżniamy więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ATFL), piętowo-strzałkowe (CFL)i strzałkowo-skokowe tylne (PTFL). (Ryc. 1, 2, 3)

ATFL ogranicza ruchomość kości skokowej do przo-du, inwersję i rotację wewnętrzną względem goleni.Napięcie tego więzadła rośnie wraz ze zgięciem pode-szwowym stopy. Ponadto jest to najsłabsze mechanicz-nie więzadło stawu skokowego górnego, co powoduje, żeto ono jest najczęściej uszkadzane.

CFL ogranicza nadmierną supinację zarówno w sta-wie skokowym górnym jak i dolnym. Zaobserwowanorównież, że zapobiega ono nadmiernej inwersji i rotacjiwewnętrznej tyłostopia oraz że najbardziej napięte jestw stopie zgiętej grzbietowo. Jest to drugie, co do często-ści urazów więzadło stawu skokowego.

PTFL jest najsilniejszym więzadłem tej okolicyi ogranicza inwersję oraz rotację wewnętrzną obciążonegostawu skokowego górnego

Fig. 1. Anatomy of ankle joint ligaments – medial aspect: Deltoidligament: 1-Tibionavicular part, 2- Anterior tibiotalar part, 3-Tibio-calcaneal part, 4- Posterior tibiotalal part, 5-Tibialis posterior muscle,6-Tibialis anterior muscle, 7- Plantar calcaneocuboid ligament,8- Long plantar ligament, 9- Achilles tendonRyc. 1. Anatomia więzadeł strony przyśrodkowej stawu skokowego:Lig. deltoideum: 1 – pars tibionavicularis, 2 – Pars tibiotalaris ant.,3 – Pars tibiocalcanea, 4 – Pars tibiotalaris post.; 5 – M. tibialispost.; 6 – M. tibialis ant.; 7 – Lig. calcaneocuboideum plantare;8 – Lig. plantare longum; 9 – Tendo Achilli

Fig. 2. Anatomy of posterior compartment of talocrural joint: 1-Posterior tibiofibular ligament, 2- Posterior talofibular ligament, 3-Calcaneofibular ligament, 4-Lateral talocalcaneal ligament, 5-Medialtalocalcaneal ligament; Deltoid ligament: 6- Posterior tibiotalar part,7-Tibiocalcaneal part, 8-Achilles tendonRyc. 2. Anatomia przedziału tylnego stawu skokowego: 1 – Lig. ti-biofibulare post.; 2 – Lig. talofibulare post.; 3 – Lig. calcaneofibu-lare; 4 – Lig. talcalcaneum lat.; 5 – Lig. talocalcaneum med.; Lig.deltoideum: 6 – Pars tibiotalaris post.; 7 – Pars tibiocalcanea; 8 –Tendo Achilli

ATFL borders anterior mobility of talus, also its in-version and inner rotation against crus. Tension of thisligament rises during plantarflexion of the foot. It’s theweakest ligament in the superior ankle joint and there-fore the most frequently injured.

CFL limits excessive supination in both joints of theankle. It was also observed as bordering hyper-inversionand inner rotation of the back of foot. It is most tensedin a dorsiflexion of foot. It is a second ligament in in-cidence of injuries.

PTFL is the strongest ligament of its region and lim-its inversion and inner rotation of a loaded superior anklejoint.



STAW SKOKOWY DOLNYŁączy on powierzchnie stawowe kości skokowej z od-powiednimi powierzchniami kości piętowej i łódkowa-tej, a składa się z dwóch komór przedzielonych zatokąstępu tworzących czynnościowo całość. Ruchy w tymstawie odbywają się dookoła osi, bardzo zmiennej osob-niczo, biegnącej najczęściej pod kątem 42° ku górze i 23°przyśrodkowo względem podłużnej osi stopy. Ruchydookoła niej nazywamy pronacją i supinacją.

Biomechanika aparatu więzadłowego tego stawu niejest jeszcze w pełni poznana. Składa się on z trzech grup:więzadeł głębokich, powierzchownych i troczków. Dowięzadeł głębokich zaliczamy więzadło szyjkowe i pię-towo-skokowe międzykostne, wspólnie tworzą one „wię-zadła krzyżowe” stawu skokowego. Do grupy więzadełpowierzchownych zaliczmy CFL, boczne więzadło sko-kowo-piętowe (LTCL) i strzałkowo – skokowo - pięto-we (FTLC). Należy jeszcze wspomnieć o dolnym trocz-ku prostowników (IER) a zwłaszcza jego odnodze bocz-nej.

DYSTALNIE POŁĄCZENIE PISZCZELOWO-STRZAŁKOWEJest to półsztywne połączenie zapewniające ograniczonąruchomość pomiędzy piszczelą a kością strzałkową.Mimo relatywnie małego zakresu ruchu jest ono niezbęd-ne dla prawidłowego funkcjonowania całego kompleksu.Stabilizowane jest poprzez grubą błonę międzykostnąoraz więzadła piszczelowo-strzałkowe przednie i tylne.

Fig. 3. Anatomy of ankle joint ligaments – lateral aspect: 1-Posteriortibiofibular ligament, 2-Calcaneofibular ligament, 3-Anterior talofibularligament, 4-Anterior tibiofibular ligament, 5- Calcaneonavicular ligment,6-Calcaneocuboid ligament, 7-Dorsal tarsometatarsal ligament, 8-Pero-neus brevis tendon, 9-Long plantar ligament, 10-Achilles tendonRyc. 3. Anatomia więzadeł strony bocznej stawu skokowego: 1 – Lig.tibiofibulare post.; 2 – Lig. calcaneofibulare; 3 – Lig. talofibulareant.; 4 – Lig. tibiofibulare ant.; 5 – Lig. calcaneonaviculare; 6 – Lig.calcaneocuboideum; 7 – Lig. tarsometatarsalia dors.; 8 – Tendo m.peronei brevis; 9 – Lig. plantare longum; 10 – Achilles tendon

Fig. 4. Supination-inversion mechanism of ankle sprainRyc. 4. Mechanizm skręcenia supinacyjno – inwersyjnego stawuskokowego

INFERIOR ANKLE JOINTIt unites articular surfaces of talus with adequate surfac-es of calcaneus and navicular bone and is completed oftwo chambers separated by sinus tarsi, creating a func-tional complex. Movements of this joint are performedaround an individualy variable axis, most often 42° su-periorly and 23° medially along longitudinal axis of thefoot. The movements around that axis are named prona-tion and supination.

Biomechanics of the ligaments complex in this jointis not yet well studied. Three groups are distinguished:deep ligaments, superficial and tendons retinaculi. Col-lar ligament and interosseous talocalcaneal ligament formthe deep group, creating „cruciate ligaments” of ankle.The superficial group consist of: CFL, lateral talocalca-neal ligament (LTCL), and fibulotalocalcaneal ligament(FTCL). Inferior extensor tendons retinaculum (IER),especially its lateral crus, must also be mentioned.

DISTAL TIBIOFIBULAR JUNCTIONIt is a half stiff connection, which ensures limited mo-bility between tibia and fibula. Despite relatively smallrange of motion, mobility is neccessary for correct func-tioning of the entire complex. It is stabilized by a thickinterooseous membrane and by anterior and posteriortibiofibular ligaments.


1 (5) 2007

STABILIZATORY CZYNNENapięcie mięśni w odpowiednim momencie zapewniadynamiczną stabilizację stawu. Supinacja tyłostopia jestkontrolowana przez skurcz ekscentryczny mięśni strzał-kowych: krótkiego i długiego. Takie działanie zapobieganadmiernej supinacji i chroni przed uszkodzeniem bocz-nych stabilizatorów więzadłowych stawu skokowego. Nienależy również pomijać roli mięśni przednich przedzia-łów goleni (piszczelowego przedniego, prostownika dłu-giego palców, prostownika krótkiego palców oraz strzał-kowego trzeciego) ich funkcja jako stabilizatorów pole-ga na odpowiednim ustawieniu stopy, przede wszystkimograniczeniu zgięcia podeszwowego, tak by zmniejszyćryzyko wystąpienia urazu.

UNERWIENIEZarówno motoryczne jak i czuciowe pochodzi ze splotulędźwiowego i krzyżowego. Włókna motoryczne znajdująsię w nerwach piszczelowym, strzałkowym powierz-chownym i głębokim. Unerwienie czuciowe zapewnio-ne jest przez ww. 3 nerwy mieszane i 2 czuciowe: łyd-kowy i odpiszczelowy. Zarówno więzadła strony bocz-nej stawu skokowego jak i torebka stawowa są bardzoobficie wyposażone w proprioreceptory. Równie istotnewydają się wrzecionka nerwowo-ścięgniste równieżodpowiedzialne za propriocepcję. Wśród nich najistot-niejsze dla stabilności kompleksu stawu skokowego są tew ścięgnach mięśni strzałkowych.

EPIDEMIOLOGIAUrazy stawu skokowego występują bardzo często u lu-dzi uprawiających sport zawodowo, rekreacyjnie jaki w życiu codziennym. W piśmiennictwie brak dokład-nych danych epidemiologicznych na ten temat. Opubli-kowano za to wiele prac dotyczących częstości wystę-powania skręceń stawu skokowego w określonych gru-pach – dotyczy to przede wszystkim sportowców upra-wiających różne dyscypliny sportu.

McKay [2] przebadał 10 393 koszykarzy amatorów.Grupę kontrolną stanowiło 360 osób bez urazów w prze-szłości. W grupie badanych zanotowano wystąpienie 40skręceń stawu skokowego (3.85 na 1000). 45% skręceństawów skokowych powstało w trakcie lądowania, z cze-go połowa powstała po nastąpieniu na stopę innego gra-cza a połowa po wylądowaniu na parkiet. 30% urazówwystąpiło podczas szybkiej zmiany kierunku, 10% przykolizji z innym graczem, a 5% przy upadku. Prawie 75%kontuzjowanych przebyło uraz w przeszłości. 4.3 razyczęściej skręcenia stawu skokowego występowały u osóbużywających obuwia z poduszkami powietrznymi. Kon-tuzje przytrafiały się 2.6 razy częściej graczom, którzyw trakcie rozgrzewki nie rozciągali się. W grupie kontro-lnej 71.8% rozciągało się w trakcie rozgrzewki. 25.9% nieotrzymało prawidłowego leczenia po urazie. 29.7% popowrocie do sportu zmieniło rodzaj rozgrzewki. 2/3 uży-wało stabilizatorów zewnętrznych typu: taping, bandażelastyczny, stabilizatory typu „aircast”, 10.8% zmieniłoobuwie na wyższe, obejmujące staw skokowo-goleniowy.

ACTIVE STABILIZERSDynamic stabilization of the joint is provided by proptertimed muscle contractions. Supination of the posteriorpart of foot is controlled by an excentric contraction ofboth peroneus longus and brevis muscles. Such actionprevents from over-supination and prevents from injuryof the lateral ligament stabilizers. Role of the anteriorcompartment muscles must not be overlooked (tibialisanterior, extensor digitorum longus and brevis, peroneustertius muscle) since they act as stabilizers in correctpositioning of the foot, preventing from excessive plan-tarflexion and minimizing risk of injury.

INNERVATIONBoth motoric and sensory innervation is derived fromlumbo-sacral plexus. Motoric nerve fibers run in tibial,superficial and deep peroneus nerves. Sensory innerva-tion comes from 3 mixed, mentioned above and 2 sen-sory nerves: sural and saphenus. Both ligaments of thelateral aspect of the joint and articular capsule are richin proprioceptors. Among them, the most important forankle joint complex stability are Golgi tendon spindlesin peroneus muscles’ tendons.

EPIDEMIOLOGYAnkle joint lesions affect frequently people who take upsports professionaly, recreational sportsmen and in every-day life. No exact data are given on epidemiology of suchinjuries. However many papers were published on inci-dence of ankle trauma in various specific groups - main-ly sport disciplines.

McKay [2] examined 10393 amateur basketball play-ers. A control group was 360 sportsmen with no ankleinjury in anamnesis. In his study group 40 ankle sprainswere noted (3,85/1000). 45% of injuries took placeduring landing, half of which during stepping partnersfoot and the other half on sports field. 30% during sud-den change of direction, 10% while hitting another play-er, 5% when falling down. Almost 75% of the players hadalready experienced such injury earlier. 4,3 more likelyto have a sprain are players using footwear with air cells;2,6 times more in sportsmen who avoided stretchingduring warm-up exercises. Among the controls 71,8%stretched during warm-up. 25,9% were not given propertreatment after the accident. After coming back to sportsactivities 29,7% changed their warm up pattern. 2/3 ofthem were using external stabilizers like taping, crepebandage, or semi – rigid braces like “AirCast”. 10,8%changed footwear to higher, embracing talocrural joint.

Verhagen [3] examined 50 of II and III - league teamsof Netherland Volleyball League. Alltogether 419 sports-men, 158 men and 261 women were studied. During 36weeks of season 100 contusions were noted. Relative riskof contusion was 2,3 and was higher during match (4,1)than during training (1,8). No differences were foundbetween the genders. Mean absence time due to contu-sion was 4,3 weeks. Number of acute trauma was 78,



Verhagen [3] przebadał 50 zespołów II i III holender-skiej ligi siatkówki. W sumie 419 zawodników, w tym158 mężczyzn i 261 kobiet. W ciągu 36 tygodniowegosezonu, odnotowano 100 kontuzji. Względne ryzykokontuzji wyniosło 2,3 i było wyższe podczas meczu (4,1),niż podczas treningu (1,8). Nie zaobserwowano różnicpomiędzy płciami. Średnia czas nieobecności po kontu-zji wynosiła 4,3 tygodnia. Liczba kontuzji ostrych wy-niosła 78, z zapadalnością 2,0 na 1000 godzin gry. Byłaona wyższa podczas meczu. 83% (65) urazów ostrychdotyczyło kończyny dolnej, wśród nich urazy okolicystawu skokowego stanowiły najliczniejszą grupę (n=41).Częstość urazu okolicy stawu skokowego nie różniła siępomiędzy meczem, treningiem i pomiędzy płciami. Przycałkowitej liczbie 41 urazów i zapadalnością 1 na 1000godzin urazy skrętne stawu skokowego stanowiły naj-częstszy uraz. 25 (61%) z nich powstało w strefie siatki,najczęściej po kontakcie z kolegą z drużyny lub przeciw-nikiem (59%). 7% z zawodników używało w tym czasiestabilizatorów stawu skokowego, a 75% (31) zgłosiłowcześniejsze skręcenie tego stawu. Jedenastu z nichmiało uraz w ciągu wcześniejszych 12 miesięcy. Średniaczas nieobecności wynosił 4,5 tygodnia.

Fordham i wsp. [4] rozesłał kwestionariusz do 300zawodników wieloboju terenowego. Otrzymał 233 odpo-wiedzi. U 73% respondentów wystąpiły kontuzje w ciągu18 ostatnich miesięcy. U 23% były to ostre urazy stawuskokowego, 30% urazy kolan, po 12% urazy dolnegoodcinka kręgosłupa, goleni oraz ścięgna Achillesa.

Bridgman i wsp. [5] odnotowali 5761 skręceń stawuskokowego, co dawało częstość występowania tego ura-zu 52.7 na 10000. Znaczące różnice występowały wśródróżnych grup wiekowych. Najczęściej skręcenia pojawia-ły się u dziewczynek między 10 a 14 rokiem życia– 127.8 na 10000, natomiast zdecydowanie najrzadzieju mężczyzn między 70 a 74 rokiem życia. U 2.77% pa-cjentów trafiających do szpitala stwierdzano skręceniestawu skokowego z czego 14% diagnozowano jako ostreurazy. 79% pacjentów poddano leczeniu, z czego u 83%zastosowano tubigrip (bandaż elastyczny), 54% opatru-nek gipsowy podkolanowy, 17% stabilizatory zewnętrz-ne, 10% specjalne obuwie.

Przytoczone prace dowodzą, że w różnych dyscypli-nach sportu skręcenia stawu skokowego stanowią najczęst-szą grupę urazów. Powodują absencję zawodnikaz gry, a także predysponują do kolejnych urazów skrętnych.

W naszej klinice, na podstawie opisów badań USGprowadzimy dokładne analizy statystyczne mające nacelu określenie częstości uszkodzeń poszczególnychstruktur stawu skokowego i stopy podczas urazów tejokolicy. U 1411 pacjentów, u których wykonaliśmy USGstawu skokowego i stopy w latach 2004-2006, najczęst-szą patologią była obecność wysięku w stawie skokowo-goleniowym – 24,1 %, następnie blizna więzadła skoko-wo-strzałkowego przedniego (ATFL) – 21,4%, obrzękstawów śródstopno-paliczkowych II-IV – 12,6%, zapa-lenie pochewki ścięgien mięśni strzałkowych – 12,2%oraz zmiany degeneracyjne w obrębie ścięgna Achillesa.

morbidity 2/1000 hours of playtime. It was generallyhigher during matches. 83% of acute injuries (n=65)affected inferior extremities, of which ankle joint lesionswere most common (n=41). No differences were foundbetween match, training and sexes. In the total amountof 41 ankle injuries and morbidity 1/1000hours of activ-ity sprain lesions were most popular. 25 (61%) occuredwhile playing in the net zone, most often after a contactwith either partner or opposite side player (59). 7% ofplayers were wearing stabilizers at that time, and 15%(31) reported another earlier sprain of the affected joint.Eleven of them had such injury within past 12 months.Averege absence time was 4,5 weeks.

Fordham et al. [4] sent a questionnaire to 300 mul-tidiscipline contest players and got back 233 answers.73% of the responding players experienced contusionswithin past 18 months. 23% suffered from acute ankleinjury, 30% knee trauma, 12% each of lower vertebralcolumn, crus and Achilles tendon.

Bridgman et al. [5] noted 5761 ankle distortions, withmean incidence 52,7/10000. Significant differences wereobserved between the age groups. Most frequently theyappeared in girls 10-14 y.o., 127.8/10000, meanwhileleast often in males 70-74 y.o.. 2,77% of the admitted tohospital patients suffered from ankle joint sprain, 14% ofthem were recognised as acute trauma. 79% were giventreatment, among these 83% got tubigrip (crepe bandage),54% plaster cast, 17% - external stabilizers, 10% ther-apeutic footwear.

The papers cited above prove that in various sportdisciplines ankle sprain is the most common injury. Itcauses absence from play and predispose to further torqueinjuries.

In our clininc a detailed ststistical analysis is run,based on ultrasonographic findings, to estimate incidenceof lesions of consecutive elements of the ankle joint andfoot in injuries of that region. In our findings of 1411ankle joint US examinations performed 2004-2006,a most common pathology was exsudation in the talocru-ral articular space - 24,1%, then scar in ATFL - 21,4%,oedema of matatrsophalangeal joints II-V - 12,6%, per-oneal tendovaginitis - 12,2% and calcaneal tendon degen-eration.

Chronic changes were almost twice as frequent asacute lesions of the ligaments stabilizing ankle joint. Highincidence of ATFL scars proves high prevelance of an-kle sprains and long lasting of the complaints.


1 (5) 2007

Zmiany przewlekłe występowały niemal dwukrotnieczęściej niż ostre uszkodzenia więzadeł stabilizującychstaw skokowy. Wysoka częstość stwierdzania blizn ATFLświadczy o częstym występowaniu skręceń stawu skoko-wego i długim utrzymywaniu się dolegliwości.

CZYNNIKI RYZYKABeynonn i wsp. [6] usystematyzował poszczególne czyn-niki ryzyka dzieląc je na wewnątrz i zewnątrzpochodne.Najważniejszym z wewnątrzpochodnych czynników ry-zyka jest wcześniejsze skręcenie stawu, co wykazałEkstrand i wsp. [7] w badaniu prospektywnym przepro-wadzonym na 124 piłkarzach. Co ciekawe, inne wynikibadań przytoczonych przez Beynonna sugerują, ze po-dobna zależność nie została potwierdzona w innychdyscyplinach sportu. Płeć nie wydaje się być istotnymczynnikiem ryzyka, chociaż Hosea i wsp. [8 ] wykazali,że wśród uczennic szkół średnich i studentek ryzykowystąpienia skręcenia stawu skokowego I° jest o 25%większe niż wśród ich rówieśników płci męskiej. Ryzy-ko występowania cięższych urazów (skręcenia II i III°,złamania kostek, uszkodzenia więzozrostu) nie różniło sięw badanych grupach.

Wydaje się, że wraz ze wzrostem wysokości i wagi– kolejnych potencjalnych czynników ryzyka – rośnieproporcjonalnie moment obrotowy inwersji, który musibyć utrzymany przez więzadła i mięśnie. Jednak zdaniana temat są podzielone. Dominacja kończyny może sta-nowić czynnik ryzyka skręceń stawu skokowego, zewzględu na to, że wielu sportowców, szczególnie piłka-rzy kładzie większy nacisk na kończynę dominującąi używa jej częściej. Podobnie jednak jak w poprzednimprzypadku zdania na temat są również podzielone. Róż-nice w wynikach publikowanych badań wynikać mogąz różnorodnej metodologii, jak również z różnych defi-nicji nogi dominującej. Anatomiczny typ stopy (w pro-nacji, supinacji, neutralna) nie jest czynnikiem ryzyka.Jednak jej kształt zwykle określany jest statycznie, comoże nie przekładać się na jej sprawność w ruchu.Milgrom i wsp. [9] wykazał, że zwiększona szerokośćstopy jest skojarzona ze większą częstością występowa-nia skręceń. Kolejnym czynnikiem jest wiotkość stawuskokowego. Badana w testach klinicznych - test szufla-dy przedniej, oraz test wychylenia kości skokowej – jestoceniana dość subiektywnie i dlatego wyniki publikowa-nych badań różnią się, co do jej wpływu na ryzykowystąpienia skręceń. Uważa się jednak, że dodatni testszuflady przedniej koreluje z większym odsetkiem skrę-ceń, podczas gdy test wychylenia kości skokowej niepozwala na jednoznaczna ocenę ryzyka.

W przypadku rozważania sprawności mięśni podudziajako jednego z czynników ryzyka, zdecydowanie więk-sze znaczenie ma czas reakcji mięśni – przede wszyst-kim strzałkowych, niż ich siła maksymalna, ponieważw większości przypadków do skręcenia dochodzi w cza-sie krótszym niż niezbędny do rozwinięcia maksymalnejsiły mięśni. Uważa się także, że przebyte urazy skrętnemogą wydłużać czas reakcji mięśni, ze względu na uszko-

RISK FACTORSBeynonn et al. [6] regularised consequent risk factors intoendo and exogenous. The most important among theendogenous was earlier history of sprain, already provenby Ekstrand et al. [7] in a prospective study of 124football players. Interestingly, other authors results quotedby Beynonn, did not confirm such dependency in othersports. Gender seems to be not important, although Hoseaet al. [8] found out, that among girls in high school andcollege risk of I° sprain is 25% higher than in boys ofthe same age. Risk of higher grade trauma (II or III,malleolar fractures, syndesmosis lesion) is indifferent forthese groups.

It seems, that according to height growth and bodyweight increase - other potential risk factors - inversiontorque proportionately increases, and still must be keptup by ligaments and muscles. However it seems to bea disputable item. Extremity’s domination may be a riskfactor of ankle sprain, since many sportsmen, especiallyfootball players load more compression on and uses morethe dominating leg. Like in the previous case opinionsvary. Differences in the published results may originatefrom diverse methodolgies and various definitions of thedominating lower extremity. Anatomical type of a foot( as in pronation, supination, neutral) is not a risk factor.However foot’s shape is usually described in static statewhich may not be adequate for its motoric ability. Ac-cording to Milgrom et al. [9], wider feet are more sus-ceptible for sprains. Another risk factor is laxity of an-kle joint. Results of clinical tests - anterior drawer testor talar tilt test - are judged subjectively, so publishedstudy results on its influence on sprain lesions of the ankleare diffrent. It is said that positive anterior drawer testcorrelates with higher incidence of sprains, while talar tilttest doesn’t allow to estimate risk unambigously.

When discussing crural muscles sufficiency as a riskfactor, reaction time of the muscles- especially peroneal- is of capital importance, rather then their maximalstrength, since most distortions develop within a shorterperiod of time than required for full strength contraction.It is believed, that earlier sprains may elongate reactiontime due to neuroceptors lesions in previous injuries.Balance disturbances, most commonly measured as in-clination of the gravity center of the body on a dynamicplatform are also referred to as risk factors.

Among the exogenous risk factors footwear is themost important. Hihg heel shoes worn by women as wellas shoes with air cells used by sportsmen increase riskabundandly [10].

In the studies many authors stated that neither posi-tion of the sportsmen during a match nor level of thegame influence the risk.



dzenia neuroreceptorów. Zaburzenia równowagi, najczę-ściej mierzone przez wychylenia środka ciężkości ciałana platformach dynamicznych, także uznawane są czyn-nik ryzyka.

Spośród zewnętrznych czynników ryzyka największąrolę odgrywa obuwie. Szczególne znaczenie stanowiąbuty na wysokim obcasie, a także używane przez spor-towców buty z komorami powietrznymi pod piętą, któreznacząco zwiększają ryzyko skręcenia [10].

Badania wielu autorów potwierdzają, że w przypad-ku sportowców, pozycja zajmowana w czasie gry zespo-łowej, oraz poziom uprawianej dyscypliny nie zwiększająryzyka skręceń.

MECHANIZMY URAZÓW STAWU SKOKOWEGO Urazy skrętne stawu skokowego możemy podzielićw zależności od mechanizmów powstania na urazy po-wstające przy nadmiernym zgięciu podeszwowym i in-wersji stopy, oraz powstające przy nadmiernym zgięciugrzbietowym i ewersji stopy [11]. W tym pierwszym me-chanizmie może dojść do bocznych skręceń stawu sko-kowego, które stanowią około 85% wszystkich urazówstawu skokowego (Ryc. 4). Uszkadzane są boczne wię-zadła stabilizujące: więzadło skokowo – strzałkoweprzednie (ATFL), więzadło piętowo strzałkowe (CFL)i więzadło skokowo – strzałkowe tylne (PTFL), co możedoprowadzić do niestabilności tego stawu. Broströmi wsp. [12] określił częstość izolowanych uszkodzeńATFL po urazach skrętnych stawu skokowego na 65%,a uszkodzenia ATFL z towarzyszącym zerwaniem CFLna 20%. By doszło do izolowanego uszkodzenia CFLstopa musi znaleźć się w nadmiernej supinacji, przyjednoczesnym zgięciu grzbietowym. PTFL jest najsilniej-szym więzadłem kompleksu bocznego i rzadko ulegauszkodzeniu w mechanizmie inwersji. Meyer i wsp. [13]określili, że w prawie 80% urazom skrętnym stawu sko-kowego górnego towarzyszą urazy skrętne stawu skoko-wego dolnego. Jednak rzadko zwraca się na nie uwagę,ponieważ objawy obu skręceń są bardzo podobne orazdobrze odpowiadają na leczenie zachowawcze zastoso-wane z powodu skręcenia w stawie skokowym górnym.Kolejnym typem skręcenia, do którego może dojśćw pierwszym mechanizmie, są urazy więzozrostu pisz-czelowo-strzałkowego, stanowiące 10% wszystkich ura-zów stawu skokowego. Nazywane są wysokimi skręce-niami stawu skokowego (ang. high ankle sprains). Ge-neralnie uznaje się, że są to poważniejsze urazy niżboczne skręcenia i wymagają dłuższego okresu leczenia.Uszkodzenia aparatu więzadłowego, dystalnego połącze-nia piszczelowo-strzałkowego, bez towarzyszących zła-mań są niezwykle rzadkie i dokonują się w mechanizmierotacji zewnętrznej stopy (bloczek kości skokowej napie-ra na kostkę boczną rozwierając więzozrost).

Dość rzadkim urazem występującym w pierwszymmechanizmie jest awulsyjne złamanie wyrostka przednie-go kości piętowej, który stanowi przyczep więzadła roz-dwojonego. Mimo dość rzadkiego występowania – 15%

MECHANISMS OF ANKLE INJURYThe sprain injuries of ankle joint can be qualified accord-ing to their entire mechanisms of development as: plan-tar over-flexion with inversion or dorsal over-flexion witheversion of the foot [11]. In the first type lateral distor-sions develop and stand for 85% of all ankle sprains(Fig.4). In such case lateral group of the stabilizing lig-aments becomes affected (ATFL, CFL, PTFL), thuspossibly resulting in the joint instability. Brostroem et al.[12] estimated incidence of isolated ATFL injuries as65%, while combined ATFL with CFL lesions as 20%.To develop an isolated CFL lesion the foot should moveinto extreme supination and dorsiflexion at a time. SincePTFL is the strongest ligament of the discussed complex,it is rarely affect by an inversion injury. According to theevaluation made by Meyer et al. [13], 80% of the supe-rior ankle joint sprains are accompanied by inferior anklejoint trauma. It is a seldom noted fact, mainly due toa similarity of clinical manifestations of both ankle jointsinvolvement and for both usually respond well to con-servative treatment of the superior ankle joint sprain.Another kind of the first mechanism distortion is thetibiofibular syndesmosis lesion, which stands for 10% ofall ankle injuries, known as high ankle sprains. They aregenerally referred to be more serious traumas than lat-eral distortions and require longer treatment. Lesions ofthe ligament apparatus and distal tibio-fibular joint with-out any accompanying fractures are extremely rare anddevelop through external rotation of the foot (trochlea oftalus pushes the lateral malleolus thus retracting thesyndesmosis).

Quite a rare case of the first mechanism is avulsion-type fracture of anterior process of calcaneus, which isthe insertion of the bifurcate ligament. Despite its infre-quent appearance – 15% of all fractures of calcaneus [14]- it is often misdiagnosed as ankle joint distortion.

In extreme dorsiflexion and eversion of the footmedial sprain of the ankle joint may develop (Fig. 5).Brostroem et al [12] observed deltoid ligament’s lesionjust in 3% of patients suffering from the ankle sprains.Total abruption of that ligament usually coexists witha fracture. Three mechanisms are pointed in such cases:pronation-external rotation, pronation-abduction and su-pination-external rotation.

In dorsiflexion and eversion of the foot a compres-sive fracture of the anterior process of calcaneus is pos-sible. In this type of trauma a compression of cartilageand sub-cartilage layer of the articular surface of cuboiddevelops.


1 (5) 2007

wszystkich złamań kości piętowej [14 ], jest często błęd-nie rozpoznawane jako skręcenie stawu skokowego.

W przypadku nadmiernego zgięcia grzbietowegoi ewersji stopy może dojść do przyśrodkowego skręce-nia stawu skokowego (Ryc. 5). Broström i wsp. [12] tylkou 3% pacjentów po urazie skrętnym (bez złamań) zaob-serwowali uszkodzenie więzadła trójgraniastego. Całko-wite zerwanie tego więzadła najczęściej towarzyszy zła-maniom. Dzieje się to w trzech mechanizmach: prona-cja-rotacja zewnętrzna, pronacja-odwiedzenie, supinacja-rotacja zewnętrzna.

W zgięciu grzbietowym i ewersji może także wystą-pić złamanie kompresyjne wyrostka przedniego kościpiętowej. W złamaniu tym następuje kompresja tkankichrzęstnej i podchrzęstnej powierzchni stawowej kościpiętowej do kości sześciennej.

PRZEWLEKŁA NIESTABILNOŚĆ STAWU SKOKOWEGOPrzewlekła niestabilność stawu skokowego (ChronicAnkle Instability – CAI) oznacza predyspozycję do po-wtarzalnych skręceń tego stawu, po przebytym pierwszo-razowm urazie. W literaturze występują dość duże roz-bieżności, co do definicji przewlekłej niestabilności,uznaje się, że można ją ogólnie podzielić na niestabilnośćmechaniczną i funkcjonalną. Niestabilność mechanicznąmożna określić jako zakres ruchów w stawie skokowym,przewyższający fizjologiczne limity, – co określane bywatakże wiotkością stawu, natomiast niestabilność funkcjo-nalną jako subiektywne odczuwanie niestabilności z po-wodu ubytków proprioceptywnej kontroli mięśniowej[15]. Osoby z przewlekłą niestabilnością stawu skokowe-go skarżą się na powtarzające się skręcenia stawu sko-

Fig. 5. Pronation-eversion me-chanism of ankle sprainRyc. 5. Mechanizm skręceniapronacyjno – ewersyjnego stawuskokowego

CHRONIC ANKLE INSTABILITYChronic ankle instability (CAI) is described as a predis-position to the repeated ankle distortions after a primaryinjury. A significant divergence in definig CAI is seen inbibliography, though it seems right to divide it generallyinto mechanical and functional. The mechanical can berecognized as articular mobility in the ankle exaggerat-ing physiological norm – also called as joint laxity;functional instability is an individual impression of in-stability caused by muscular proprioceptive deficiency[15]. People suffering from ankle instability complainabout repeating distortions, especially on rough surfac-es, taking up sport, chronic/persistent local discomfort,swelling or hypersensitivity. Mechanical instability resultsfrom anatomical changes after an injury, which predis-pose to further sprains. These are lesions of ligaments,variance of articular kinetics, capsular changes and de-generation within the joint [16]. These changes maypresent as single or multiple ones. Lesions of the liga-ments usually affect ATFL and CFL. However, about11% of the studied group without ankle sprains in anam-nesis will present ligaments’ laxity on clinical examina-tion, with preserved integrity, also giving mechanicalinstability.



kowego, szczególnie na nierównych powierzchniach lubpodczas uprawiania sportu, uporczywy (przewlekły)dyskomfort w tej okolicy oraz obrzęk, ból lub nadmier-ną wrażliwość tej okolicy. Niestabilność mechanicznastawu skokowego pojawia się jako rezultat zmian anato-micznych po przebytych skręceniach stawu, które predys-ponują do dalszych epizodów niestabilności. Te zmianyobejmują: uszkodzenia aparatu więzadłowego, zmianykinematyki stawu, zmiany w obrębie torebki stawowejoraz zmiany zwyrodnieniowe w obrębie samego stawu[16]. Mogą one występować razem lub pojedynczo.Uszkodzenia aparatu więzadłowego dotyczą przedewszystkim ATFL i CFL. Około 11% badanych [16] bezurazów skrętnych będzie jednak prezentowało wiotkośćwięzadeł wykrywaną w badaniu klinicznym, przy zacho-wanej ich ciągłości, która także daje niestabilność mecha-niczną.

Niestabilność stawu skokowego o podłożu mecha-nicznym może również występować z powodu przewle-kłego rozrostu zapalnego błony maziowej oraz rozwojuzmian zwyrodnieniowych w stawie [16]. Pacjenci z za-paleniem błony maziowej często zgłaszają epizody bólui uczucie niepewności stawu skokowego. Przy powtarza-jących się skręceniach dochodzi do rozwoju osteofitówi ognisk martwicy podchrzęstnej [16].

Do rozwoju niestabilności funkcjonalnej dochodziz powodu zniszczenia stawowych mechanoreceptoróww uszkodzonych więzadłach (deficyt proprioceptywny).Po raz pierwszy niestabilność funkcjonalna została opi-sana przez Freeman’a w 1965 roku [15]. Za czynniki wy-wołujące uznał on ilościowe deficyty w propriocepcji sta-wu skokowego, czuciu skórnym, nerwowej szybkościprzewodzenia, czasie odpowiedzi nerwowo-mięśniowej,kontroli postawy i sile. Uszkodzenie receptorów podczasurazów skrętnych powoduje zaburzenia poczucia równo-wagi bez kontroli wzrokowej. Osłabione czucie skórnei zwolniona szybkość przewodzenia w nerwach mogą byćwskaźnikami porażenia nerwu strzałkowego wspólnegopo bocznym skręceniu stawu skokowego, lecz nie mapewności, że te osłabienie występuje u pacjentów z CAI[17]. Przy powtarzających się skręceniach wykazano osła-bienie aktywacji jednostek motorycznych. Oceniono topoprzez względny czas odpowiedzi mięśni strzałkowychna inwersję. Dowiedziono również obustronnych deficy-tów w aktywacji mięśnia pośladkowego średniego u osóbz jednostronnym, ostrym skręceniem stawu skokowego.Te badania sugerują, że osłabienie nerwowo-mięśniowewystępuje nie tylko w okolicy skręconego stawu, lecztakże występuje wzdłuż innych dróg nerwowo-mięśnio-wych w obu kończynach. Wskazuje to na centralną,nerwową adaptację do peryferyjnego stanu stawów [15].

U osób z CAI stwierdza się deficyty siły ewertorówi inwertorów. Możliwe, że zmniejszenie siły mięśniowejwynika z osłabienia mięśni lub atrofii przy obniżonejaktywacji nerwowo-mięśniowej, co powoduje funkcjonal-ne zmiany w dynamicznym mechanizmie obrony stawuskokowego przy skręceniach [15].

Hypertrophic synovitis and/or progressing degenera-tion of the joint may result in mechanical instability aswell [16]. Patients with synovitis are often complainingabout accidental pain and instability impression. Afterrepeated sprains osteophytes and subchondral focal ne-crosis develop [16].

The functional instability develops as a propriocep-tive deficiency of mechanoreceptors in the injured liga-ments. Such instability was described for the first timeby Freeman in 1965 [15]. A quantitative deficit of artic-ular proprioceptors and skin sensation, neural transmis-sion delay, longer neuromuscular reflex, disturbed pos-ture control and reduced muscular strength were pointedas causative reasons. Lesion of the receptors during spraininjuries may result in loss of balance sensation withoutvisual control. Reduced skin sensation and delay in neuraltransmission may indicate common peroneal nerve in-volvement, after a lateral distortion of the ankle, still thereis no confidence about the existence of such deficienciesin patients with CAI [17]. Weaker motoric units activa-tion was discovered in repeated ankle sprains. It wasevaluated by relative peroneal muscles’ response time onplantar inversion. Deficits in bilateral defensive activa-tion of gluteus medius muscles in people with an unilat-eral acute ankle distortion were also proven. These find-ings suggest other than locally affected, even bilateralneural pathways involvement. It also indicates centralneural adaptation to a peripheric status of a joint [15]. Inpeople with CAI deficits in muscular strength of theeverting and inverting muscles were observed. Suchdeficits may possibly result from muscular weakness oratrophy in reduced neuromuscular stimulation, thus giv-ing functional changes in dynamic defensive mechanismsagainst sprains [15].


1 (5) 2007

DIAGNOSTYKA I OBJAWY KLINICZNERozpoznanie skręcenia stawu skokowego w codziennejpraktyce klinicznej opiera się w dużej mierze na wywia-dzie i pobieżnym badaniu klinicznym, czasem wspartymdiagnostyką obrazową. Tymczasem pozornie banalneurazy skrętne mogą kryć w sobie wiele pułapek diagno-stycznych, których pominięcie może spowodować powi-kłania w leczeniu i opóźniony powrót do zdrowia. Zde-cydowana większość urazów skrętnych stawów sko-kowych zachodzi na skutek potknięcia w czasie fazylądowania kończyny zakrocznej, gdy stopa ustawiona jestw inwersji i zgięciu podeszwowym. Dlatego też bardzotypowy jest wywiad, w którym chory podaje, że noga się„podwinęła” podczas kroku, lub przy lądowaniu. Częstosłyszalny jest także charakterystyczny trzask pękającegowięzadła. U osób z zaburzoną propriocepcją do urazumoże dojść przy zaczepieniu paluchem o podłoże pod-czas fazy przenoszenia stopy. U sportowców z koleimechanizm urazu uwarunkowany może być uprawianądyscypliną sportu. I tak na przykład u tenisistów więk-szość urazów występować będzie w ślizgu bocznymstopy, a u siatkarzy i koszykarzy podczas lądowania powyskoku, jeśli lądująca stopa trafi na nogę innego gra-cza. U piłkarzy do skręceń dochodzi podczas wślizgu popiłkę, lub przy forsownym zgięciu podeszwowym pod-czas zablokowania strzału lub wybicia piłki.

Bezpośrednio po urazie, w okolicy kostki bocznejwystępuje zwykle obrzęk i krwiak podskórny. Początko-wo często zgłaszane jest utrudnienie obciążania urażonejkończyny. Dolegliwości bólowe są zlokalizowane ponaduszkodzonymi strukturami, choć obrzęk może utrudnićdokładną palpację. Lokalizacja bólu jest jednym z naj-ważniejszych testów diagnostycznych. Brak dolegliwo-ści przy palpacji ATFL w zasadzie wyklucza jego uszko-dzenie. Testy stabilności więzadeł najlepiej przeprowa-dzać w 4 - 7 dni po urazie, kiedy dolegliwości bólowezwiązane z badaniem będą na tyle niewielkie, że pacjentbędzie mógł się rozluźnić. W celu zbadania ATFL wy-konujemy test szuflady przedniej (Ryc. 6), a dla oceny

Fig. 6. Anterior drawer test of ankle jointRyc. 6. Test szuflady przedniej stawu skokowego

Fig. 7. Talar tilt testRyc. 7. Test wychylenia kości skokowej

DIAGNOSTICS AND CLINICAL SYMPTOMSDiagnosis of ankle joint sprain in everyday practice ismainly based on anamnesis and superficial physicalexamination, sometimes aided with imaging techniques.Eventhough banal sprains may hide many diagnostic trapswhich, once omitted may result in treatment complica-tions and delayed recovery. Most of injuries occur dur-ing a landing phase of slipping, with the foot inverted andin planterflexion. That is why on anamnesis patientscharacteristically report that the foot slipped while walk-ing or landing. A crack of a tearing ligament is oftenheard. In people with affected proprioception the injurymay result from touching big toe against the groundduring a midswing phase of a gait. In the sportsmen themechanism may be conditioned by their sport discipline.For instance in tennis players the most often cause willbe lateral slide of the foot, and in volleyball or basket-ball players landing on other’s player foot after a jump.Football players most often twist ankles while slidingafter the ball or in a forceful plantarflexion after a blockedhit or kickoff .

Right after the injury local oedema and subcutane-ous hematoma develop. Initially a painfull weightbear-ing is commonly reported. Pain is usually localized nearaffected structures, though oedema may disable precisepalpation. Localisation of the pain is one of the mostimportant diagnostic tests. Painless ATFL palpation prac-tically excludes its lesion. Tests of ligaments’ stability arerecommended 4-7 days after the injury, when palpationpain are small enough, so then the patient is able to relax.ATFL is examined with the anterior drawer test, and CFLwith the talar tilt test (Fig.7). The anterior drawer test iseven more sensitive with 10° plantarflexion of the foot.Whenever distal epiphysis of tibia translates posterior forabout 1,0-1,5cm on the anterior drawer test, the test ispositive and proves ATFL rupture; a difference of 10°between the sides in talar tilt test indicate CFL injury.



CFL – test wychylenia kości skokowej (ang. talar tilt test)(Ryc. 7). Czułość testu szuflady przedniej podnosi zgię-cie podeszwowe stopy o 10°. Jeśli test szuflady przed-niej jest dodatni obserwujemy tylną translację nasadydalszej piszczeli o około 1 – 1,5 cm, co świadczy ozerwaniu ATFL, natomiast w teście wychylenia różnicaponad 10° pomiędzy stronami przemawia za uszkodze-niem CFL.

W powszechnej praktyce klinicznej najczęściej wyko-nywanym badaniem dodatkowym jest badanie radiologicz-ne. Aby dokonać prawidłowej kwalifikacji do wykonaniazdjęć rentgenowskich należy posłużyć się Ottawa AnkleRules (OAR), które precyzują, w jakich przypadkachpowinno się wykonać zdjęcie. Zdjęcia należy wykonać,jeśli występuje bolesność tylnej krawędzi lub szczytukostki bocznej lub przyśrodkowej, niestabilność podczaschodu z pełnym obciążaniem chodu (4 kroki), lub niemoż-ność obciążania, z powodu bólu u podstawy piątej kościśródstopia. Stosowanie się do tych zasad daje 100% czu-łość w wykrywaniu złamań i pozwala na uniknięcie zbęd-nych zdjęć [18 ]. W przypadkach, gdy chory kierowany jestna badanie radiologiczne zdjęcia powinno się wykonaćw projekcjach AP, bocznej i na widełki stawu skokowego(ang. mortise view) (Ryc. 8, 9, 10)

Fig. 8, 9, 10. X-ray projectionsof ankle joint: anterior-posterior,mortise view – a transarticularfracture is visible in the lateralpart of distal epiphysis of tibia,fracture gap is not visible inanterior-posterior, and lateralradiogramRyc. 8, 9, 10. Projekcje RTGstawu skokowego: AP, bok, celo-wana „na widełki” (Mortise view)– widać złamanie śródstawowebocznej części nasady dalszejkości piszczelowej, szczelina zła-mania niewidoczna na zdjęciachAP i bocznym

An x-ray is the most often performed diagnostic toolin everyday clinical practice. To qualify for the x-raycorrectly, one should obey The Ottawa Ankle Rules,which precisely point out when a radiogram is required.X-ray is recommended in every case, when palpation ofposterior border or apex of lateral or medial malleolus ispainful, there is instability during walking with full load(4 steps), the patient is unable to weightbear the foot, orthere is a pain in the base of the Vth metatarsal bone.Keeping up with these rules gives 100% sensitivity indetection of fractures and allows to avoid unnecessaryexposures [18]. When a X-ray is ordered, an AP, lateraland mortise view are recommended (Fig.8,9,10).


1 (5) 2007

Najbardziej czułym i swoistym badaniem dostępnymw diagnostyce skręceń stawu skokowego jest badanieultrasonograficzne. Prawidłowo wykonane badanie, prze-prowadzone przez doświadczoną osobę pozwala określićstopień uszkodzenia poszczególnych więzadeł, a takżeumożliwia wykrycie złamań niewidocznych na zdjęciachrentgenowskich. W badaniu USG stosowana jest trójstop-niowa skala oceny uszkodzeń aparatu więzadłowego.Stopień pierwszy to naciągnięcie więzadła z jego obrzę-kiem, stopień drugi to widoczne uszkodzenia strukturywłókienkowej więzadła, stopień trzecie to całkowiteprzerwanie więzadła z jego niewydolnością w badaniudynamicznym. Poza oceną uszkodzeń więzadłowychi kostnych, badanie USG pozwala na ocenę krwiakai wysięku w stawie – możliwa jest punkcja, ocena obrzę-ku i zapalenia błony maziowej, a także na ocenę więzo-zrostu piszczelowo – strzałkowego. W pewnym stopniumożliwa jest ocena stanu chrząstki w stawie pod warun-kiem zachowania wystarczającego zakresu ruchomości.Badanie USG umożliwia także ocenę osteofitów i ewen-tualnych ciał wolnych.

Badania rezonansem magnetycznym także zapewniadużą czułość i swoistość, jednak ze względu na cenęi dostępność jest rzadko stosowane. Znajduje jednak za-stosowanie w przypadkach urazów wysokoenergetycz-nych, jak przy skręceniach w trakcie zeskoków, ponie-waż może w takich przypadkach dojść do uszkodzeniachrząstki i kości podchrzęstnej [19]. Zdjęcia tomografiikomputerowej są z kolei nieocenione w zmianach prze-wlekłych, gdzie, przy użyciu rekonstrukcji 3D pozwala-ją jednoznacznie zidentyfikować zmiany zwyrodnienio-we, obecność i lokalizację ciał wolnych, umożliwiającprecyzyjne planowanie przedoperacyjne.

Diagnostyka różnicowa skręceń bocznych stawu sko-kowego powinna obejmować złamania kostek przyśrod-kowej i bocznej i tylnej, bocznego lub tylnego wyrostkakości skokowej, przedniego kości piętowej, V kości śród-stopia, a u dzieci złuszczenie się przynasad. Zwłaszczazłamanie wyrostka piętowego kości piętowej może byćpominięte w rutynowym badaniu, ponieważ bolesnośćpalpacyjna zlokalizowana będzie podobnie jak przy uszko-dzeniu ATFL, choć dokładne badanie powinno ujawnićlokalizacje punktu bólowego 2 cm do przodu i w dół odkostki bocznej. Na rutynowych zdjęciach rentgenowskichzłamanie wyrostka przedniego kości piętowej zwykle niebędzie widoczne, dlatego w wątpliwych przypadkachkonieczne może być wykonanie zdjęć RTG stopy w pro-jekcji skośnej. Skręcenia i niestabilność stawu podsko-kowego jako izolowane urazy występują bardzo rzadkoi sprawiają duże problemy diagnostyczne. Wielokrotnieuszkodzenia struktur więzadłowych stawu podskokowe-go nakładają się na skręcenia stawu skokowo – golenio-wego i nie są wcale rozpoznawane. Wydaje się, że de-cydujące znaczenie w rozpoznaniu ma dobrze wykona-ne badanie USG. Więzadło trójgraniaste ulega uszkodze-niu przede wszystkim w mechanizmie zgniecenia. Zerwa-nie tego więzadła bardzo rzadko obejmuje jego pełnyprzekrój, najczęściej jest niekompletne i wiąże się ze

In imaging diagnostics of ankle sprains ultrasonog-raphy is referred to be the most sensitive and specificmethod. Once correctly performed by an experiencedperson it enables evaluation of the ligaments lesions andvisualization of the fractures invisible for x-ray. A tri-grade scale is used in US evaluation of the ligaments’lesions. First grade is recognized, when a ligament isstretched and swelled only, grade two means partialrupture of the fibers. Third grade of the lesion is recog-nized when a complete tear occurs with its functionalinsufficiency in dynamic test. Aside ligaments’ andbones’ judgment ultrasonography is helpful in measureof articular hematoma and exsudation – a puncture iseasier under direct visualisation, as well as control of theoedema and synovitis or inspection of tibiofibular syn-desmosis. Whenever ankle mobility is preserved enough,articular cartilage can also be evaluated. Ultrasonographyis found helpful in observation of osteophytes and loosebodies as well.

Magnetic resonance imaging technique ensures highsensitivity and is very specific, however due to its highprice is seldom ordered. Mostly it is applied in high-energy trauma such as landing after a high jump, mainlyfor a high possibility of cartilage and subchondral layerdamage[19].

The value of CT imaging cannot be underestimatedin assessment of chronic changes. A 3-D reconstructionallows to identify degenerative lesions, presence andlocation of the loose bodies, thus aiding preoperativeplanning.

Differential diagnostics of the lateral ankle sprainsshould involve fractures of lateral, medial and posteriormalleolus, lateral and posterior process of talus, anteriorprocess of cuboid bone, the Vth metatarsal bone and alsodesquamation of epiphyses in children. Fracture of an-terior process of the calcaneus can be most easily omit-ted in a routin examination, because pain on palpation islocalized alike in the ATFL rupture, in a detailed palpa-tion pain should appear 2 cm anterior-inferior to thelateral malleolus. In routine x-ray views fracture ofanterior process of calcaneus is usually invisible, so indoubtful cases oblique projection of the foot should beused. Sprains and instability of the subtalar joint areextremely rare as isolated lesions and may cause manydiagnostic problems. Usually injuries of the subtalar lig-aments overlay talocrural joint sprains and therefore arenot detected. Very precise ultrasonography seems to benecessary to establish propter diagnosis. Deltoid ligamentis most often affected in a compression injury mechanism.Its complete tear is very rare, usually damage is incom-plete and combined with fracture of the medial malleo-lus. Lesion in the distal part of the tibiofibular syndes-mosis (also called high ankle sprain) develops most oftenin external rotation of the ankle joint, which compressestalus to fibula and opens the joint. Such lesion is detect-able in compression test in the middle of crus when fibulais pressed towards tibia, or in external rotation test per-formed in neutral position of the foot. If the tests evoke



złamaniami kostki przyśrodkowej. Uszkodzenie dystal-nej części więzozrostu piszczelowo – strzałkowego, czylitzw. wysokie skręcenie stawu skokowego. Występujenajczęściej przy rotacji zewnętrznej w stawie skokowym,co powoduje przyparcie kości skokowej do strzałkii „otwarcie stawu”. Uszkodzenie więzozrostu kliniczniewykrywalne jest przy pomocy testów takich jak testściskania, gdy w połowie wysokości podudzia dociska sięstrzałkę do piszczeli, lub test zewnętrznej rotacji, wyko-nywany w pozycji neutralnej stopy. Jeśli testy wywołująból w okolicy więzozrostu można myśleć o jego uszko-dzeniu. Dolegliwości bólowe mogą także występowaćw badaniu palpacyjnym. Uszkodzenia więzozrostu czę-sto łączą się ze złamaniami kostek, mogą im także towa-rzyszyć złamania przezstawowe nasady dalszej kościpiszczelowej. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji „na wi-dełki” pozwala określić poszerzenie szpary więzozrostu,jednoznaczną odpowiedź uzyska się jednak w badaniuUSG lub MR.

Osobnym problemem jest diagnostyka przewlekłychniestabilności stawu skokowego. O ile w niestabilnościmechanicznej jesteśmy w stanie określić zmiany w ana-tomii stawu, o tyle w niestabilności funkcjonalnej głów-ną rolę wydaje się odgrywać osłabienie propriocepcji.Deficyty kontroli postawy najlepiej mierzyć na platfor-mach stabilometrycznych (Ryc. 11). Podczas stania najednej nodze i balansowania, stopa pronuje i supinuje abyutrzymać środek grawitacji. Jest to określane jako „an-kle strategy” kontroli postawy. Osoby z z przewlekłąniestabilnością funkcjonalną częściej używają „hip stra-tegy” – balansują na wyprostowanej nodze z usztywnio-nym stawem skokowym, przenosząc ciężar ciała na bio-drze, aby utrzymać równowagę [17]. Jednak „hip strate-gy” jest mniej wydajna niż „ankle strategy” – zmianaw strategii kontroli postawy jest spowodowana zmiana-mi w ośrodkowej kontroli nerwowej gdy staw skokowyjest uszkodzony. Co ciekawe, poprawa równowagi nastę-puje kilka tygodni czy miesięcy po urazie, niezależnie odtego czy została przeprowadzona rehabilitacja [17], po-zostawiając jednak znaczącą różnicę między stawamizdrowymi i uszkodzonymi. Jednak osoby, które nie prze-szły rehabilitacji (ćwiczenia równowagi i koordynacji)dwa razy częściej mają ponowne skręcenia stawu.

Fig. 11. Stability test on a sta-bilometric platform, taping ap-plied-stimulates peroneal musc-lesRyc. 11. Badanie stabilności naplatformie stabilometrycznej,przy założonym tapingu, stymu-lującym mm. strzałkowe

pain around syndesmosis, its trauma must be considered.Such pain may appear also in palpation. Changes in thesyndesmosis often exist with fractures of the malleoli, aswell as with transarticular fractures of the distal epiphy-sis of tibia. A mortise view radiogram allows to estimatethe widening of the syndesmosis, but final recognition canbe made after either ultrasonography or MRI.

Diagnostics of functional CAI is another problem.Though in mechanical instability we are able to describeanatomical changes in the joint, in functional instabilitymajor role seems to be played by proprioception weakn-ing. Deficit in posture control is best measured on sta-bilometric platforms (Fig.11). During standing on one legthe foot pronates and supinates to keep the center ofgravity. It is known as ankle strategy in posture control.People with functional CAI are more lkely to use hipstrategy – balancing on the extended leg with a fixedankle joint bearing the weight on hip to maintain balance[17]. Overall hip strategy is less sufficient than anklestrategy – change in posture control strategy is of CNSorigin when ankle joint is damaged. Interestingly im-provement in balance develops few weeks or monthslater, independently to rehabilitation [17], still leavinga significant difference between healthy and affectedjoints. However patients undergoing no rehabilitation(postural control and coordination exercises) are twicemore likely to develop another ankle sprain.


1 (5) 2007

LECZENIE ZACHOWAWCZEJeśli osoba poszkodowana zgłosi się do lekarza bezpośred-nio po urazie, celem wstępnego postępowania powinno byćzabezpieczenie stawu przed pogłębianiem uszkodzenia,zmniejszenie dolegliwości bólowych, oraz ograniczanienarastania krwiaka i obrzęku. Wymienione założeniamożna spełnić stosując się do protokołu PRICE (ang.Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), czyli ochro-na, odpoczynek, chłodzenie, ucisk i elewacja kończyny.Protokół został opracowany na potrzeby zawodowychsportowców, gdzie postępowanie wstępne ma kluczoweznaczenie dla szybkości powrotu zawodnika do gry. Po-szczególne składowe można wdrożyć przy użyciu banda-ża elastycznego i kompresu chłodzącego założonego nastaw skokowy. Ucisk ogranicza narastanie krwiaka i obrzę-ku, podczas gdy chłodzenie daje efekt przeciwbólowy. Jeśliprotokół zostanie wprowadzony bezpośrednio po uraziei stosowany jest przez następną jedną – dwie doby możnaw znaczący sposób ograniczyć narastanie krwiaka i obrzęku.

Po wstępnym zaopatrzeniu powinno wprowadzić sięostateczne leczenie zachowawcze polegające na unie-ruchomieniu w stabilizatorze, z wczesną mobilizacjąi rehabilitacją. Istnieją różne sposoby unieruchomieniastawu skokowego, w chwili obecnej występuje na rynkuduży wybór różnych stabilizatorów, jednak ze względówgłównie finansowych nadal bardzo popularne jest unie-ruchamianie stawu skokowego w gipsie podudziowym naokres 2 do 6 tygodni. Gips założony w ostrej fazie urazunie pozwala na prawidłowe leczenie obrzęku i ewentu-alnego wysięku w stawie, a także uniemożliwia prowa-dzenie wczesnej mobilizacji stawu. W rezultacie po zdję-ciu gipsu często mamy do czynienia z utrwalonym,włókniejącym wysiękiem w stawie, który trwale ograni-czyć może zakres ruchomości, doprowadzając do rozwojuwczesnych zmian zwyrodnieniowych i trwałego kalectwa.Kerkhoffs i wsp. [20] w pracy z 2001 roku przedstawiłprzegląd literatury dotyczącej metod leczenia skręceństawu skokowego. Stwierdzono, że leczenie całkowitymunieruchomieniem w opatrunku gipsowym jest najmniejkorzystnym sposobem leczenia, przewaga leczenia funk-cjonalnego wyraża się w takich zmiennych jak wcześniej-szy powrót do pracy po urazie, większy odsetek pacjen-tów zdolnych do pracy, mniejsze ograniczenie zakresuruchomości, mniejszy obrzęk oraz mniejsza niestabilność.Mimo braku wskazań do leczenia gipsem konieczne jestunieruchomienie stawu – przede wszystkim w zakresieruchów supinacji/pronacji, aby umożliwić wygojenieuszkodzonych lub zerwanych więzadeł. Można to osią-gnąć przez zastosowanie jednego z szerokiej gamy do-stępnych stabilizatorów. Dobry stabilizator powinienograniczać zakres ruchów rotacyjnych w stawie skoko-wym, umożliwiając jednocześnie ruchy zgięcia i wypro-stu w płaszczyźnie strzałkowej, a także wywierać mode-lujący ucisk na okolicę kostek, umożliwiając szybszewchłanianie obrzęku. Spośród dostępnych stabilizatorówlepiej stabilizują staw skokowy półsztywne, obejmującekostkę boczną i przyśrodkową, niż wiązane, obejmującepiętę (Ryc. 12, 13). Te ostatnie są jednak wygodniejszew stosowaniu, przede wszystkim u sportowców [21 ].

CONSERVATIVE TREATMENTIf a person is admitted right after the injury, initial treat-ment should be aimed at protection from deepening ofthe lesion grade, pain release and minimizing the growthof hematoma and oedema. These objectives can bereached through application of PRICE protocol (Protec-tion, Rest, Ice, Compression, Elevation). The protocolwas prepared to fullfill the needs of the professionalsportsmen’s needs, since initial treatment is crucial forfast comeback to play. The elements of the protocol canbe performed as application of crepe bandage and cool-ing compress on the affected ankle. The compress throughpressure minimizes hematoma and oedema, cooling hasanaesthetic effect. If this therapeutic protocol is applieddirectly after the injury and maintained for a day or twoa significant reduction of hematoma an oedema can beachieved.

After the initial therapy a definitive conservative treat-ment such as establishing of a stabilizer, early mobiliza-tion and rehabilitation must be given. Various methodsare used to immobilize the ankle joint and many devicesare accessible in the market, still due to financial reasonsmost commonly used is plaster cast for 2-6 weeks. Sucha cast applied in acute phase disables correct treatmentof oedema and eventual exsudation in the joint as wellas early mobilization is impossible. As a result, after thecast is removed, patient already develops a fixed fibro-sis of the exsudation and mobility of the joint can bechronically reduced, early degenerative lesions can de-velop and result overall in disability. A metaanalysis ofthe papers describing ankle joint sprain therapies wasperformed by Kerkoffs et al. [20] in 2001. It was thenstated, that plaster cast is the least effective method oftherapy. Functional treatment is in advantage throughvariables like return to professional activity, more patientsable to work, smaller mobility restriction, reduced swell-ing and slighter instability. Although there are no indi-cations for plaster cast application, immobilization insupination-pronation movements is necessary to facilitatehealing of either injured or abrupted ligaments. This canbe reached by application of various accessible stabiliz-ers. A good stabilizer borders rotational movements in theankle joint and allows for flexion and extension in theaxial plane, as well as provides pressure of the ankleregion which facilitates faster absorption of the oedema.Of all the stabilizers semi-rigid ones, ambracing lateraland medial malleoli work better than tied ones graspingthe heel (Fig. 12,13). The last ones are however morecomfortable in use, especially among sportsmen [21].



REHABILITACJARehabilitacja jest integralną częścią leczenia zachowaw-czego, od tego, czy i jak zostanie poprowadzona w dużejmierze zależy powrót do zdrowia i sprawności fizycznej.U sportowców celem jest przywrócenie do przynajmniejporównywalnego poziomu aktywności sportowej, jakprzed urazem, w jak najkrótszym czasie. Należy przy tympamiętać, że zbyt agresywna fizjoterapia może spowodo-wać rozwój wtórnych zmian zapalnych w okolicy urazui w rezultacie opóźnienie powrotu sprawności do zdro-wia. Gojenie uszkodzonych struktur ma swoją dynamikęzmian, które można podzielić na fazę zapalną, bezpośred-nio po urazie, fazę proliferacji, oraz fazę dojrzewania.Schemat rehabilitacji powinien naśladować te zmiany tak,aby stopień obciążenia uszkodzonych struktur nie dzia-łał niszcząco na tworzącą się bliznę, a stymulował pra-widłowe jej kształtowanie – obciążanie funkcjonalnedojrzewającej blizny pozwala na układanie się powsta-jących włókien kolagenowych zgodnie z kierunkiemobciążania, a także stymuluje odkładanie się silniejsze-go kolagenu [22].

Rehabilitacja powinna zacząć się od dnia urazu i trwaćaż do uzyskania bezbolesnego chodu i uprawiania spor-tu. Po początkowym działaniu przeciwzapalnym fizjote-rapia powinna skupić się na 4 aspektach: zakres ruchu,trening siłowy, propriocepcja i ukierunkowany treningsportowy (charakterystyczny dla danej dyscypliny) [23].Po uzyskaniu kontroli nad obrzękiem i bólem pierwszymkrokiem jest odzyskanie biernego zakresu ruchomościw stawie. Już 2 – 3 dni po urazie powinno się wprowa-

Fig. 12, 13. Stabilizers of thetalocrural joint: tied and semi-rigidRyc. 12, 13. Stabilizatory stawuskokowego – wiązany i półsztywny

REHABILITATIONRehabilitation is an integral part of the conservative treat-ment; complete recovery and healing depend on if andhow it will be done. An objective in sportsman is regain-ing of physical activity on at least comparable level topre-injury period in the shortest possible time. It mustkept in mind, that too forcefull physiotherapy may resultin secondary inflammatory in the affected region and evendelay recovery. Healing of the injured structures has itsown dynamics - an inflammatory phase right after theaccident, proliferation and maturation phases can bedistinguished. Rehabilitation regime should follow thenatural dynamics, so the load of the structures might notdestruct the developing scar. Instead it might stimulatecorrect formation of the scar – functional loading of thematuring scar helps in arrangement of the created col-lagen fibers along the vector of the load and stimulatesproduction of stronger collagen [22].

Rehabilitation ought to begin in the day of accidentand carry on until painless walking and taking up sportis possible. After the initial anti-inflammatory action,physiotherapy should focus on 4 aspects: range of mo-bility, Strength training, proprioception and a biased sporttraining (characteristic for the given discipline) [23].When the control over swelling and pain is reached, firststep is regaining of passive articular mobility. Even 2-3days after the injury stretching of Achilli tendon in al-leviation should be introduced because of a tendency tofast contraction of the tissues after an injury. Strengthtraining can begin when pain and swelling had with-


1 (5) 2007

dzić rozciąganie ścięgna Achillesa w odciążeniu, zewzględu na tendencje do szybkiego obkurczania tkanekpo urazach. Trening siłowy rozpoczynamy po ustąpieniuobrzęku i bólu, w pierwszej fazie powinien być on sku-piony na wzmocnieniu mięśni strzałkowych, ze względuna to, że osłabienie tej grupy mięśni ma potwierdzoneznaczenie w rozwoju CAI i nawracaniu skręceń [24]. Do-celowo należy uwzględnić w treningu siłowym wszyst-kie grupy mięśni podudzia, wszystkie ćwiczenia powin-ny być wykonywane obunożnie tak, aby zachować syme-trię siłową kończyn. Trening powinien zacząć się od ćwi-czeń izometrycznych, i przejść do ćwiczeń dynamicznychz oporem, przy użyciu obciążników lub gumy. Najbar-dziej efektywne są ćwiczenia siłowe we współpracy z fi-zjoterapeutą, zapewniającym dynamiczny opór, co po-zwala dokładnie kontrolować stopień obciążenia poszcze-gólnych grup mięśniowych. Powinno się także położyćnacisk na odpowiednie proporcje ćwiczenia siły ekscen-trycznej do siły koncentrycznej – w przypadku mięśnistrzałkowych ich funkcja ochronna wyraża się właśniew skurczu ekscentrycznym.

Po osiągnięciu bezbolesnego obciążania i przynaj-mniej częściowej odbudowie siły, kolejnym etapem jesttrening zachowania równowagi i balansu ciała, czyliodbudowy zaburzonej propriocepcji. Sednem ćwiczeńproprioceptywnych jest trening na niestabilnych po-wierzchniach. Najprostszym urządzeniem jest drewnia-na platforma na półkolistej podstawie, ale można wyko-rzystać materace, platformy mechaniczne i kombinacjepodłoży o różnym stopniu twardości podłoża i niestabil-ności (Ryc. 14). Ćwiczenia proprioceptywne powinnymieć stopniowaną trudność – zaczynamy od ćwiczeń bezobciążenia stopniowo wprowadzając dodatkowe utrudnie-nia, takie jak stanie na jednej nodze, wyłączenie kontroliwzroku, dynamiczne reakcje na zmiany kierunku niesta-bilności podłoża. Istotne jest także zapewnienie dużejróżnorodności „wyzwań” dla ćwiczonego stawu skoko-wego szczególnie pod względem wymaganej szybkościreakcji i intensywności zakłóceń równowagi. Utrzymy-wanie tych samych ćwiczeń w trakcie całego przebiegurehabilitacji nie pozwoli na odbudowę stabilności w peł-nym zakresie ruchu [23].

Fig. 14. Proprioceptive exerciseson an instable platformRyc. 14. Ćwiczenia propriocepcjina niestabilnej podstawie

drawn. In its initial phase it ought to be focused onstrengthening of peroneal muscles, since their weaken-ing is confirmed to act in CAI development and in re-currence of the sprains [24]. All muscular groups of crusmust be then considered in training, all exercises mustbe performed bilaterally to avoid muscular strength asym-metry. Training should begin with isometric exercises andthen dynamic ones, with resistance of either weights orelastic tape. Strength exercises are most effective whenguided by a physiotherapeutist controlling the dynamicload for the groups of muscles. A proportion between theexcentric and concentric exercises must be emphasized– in case of peroneal muscles their protective function isrealized in excentric contraction.

After training up painless loading and at least partialrecovery of muscular strength, next step is exercising ofbalance, i.e. restoration of interrupted proprioception.Training of proprioception on unstable surfaces is a clue.The easiest device for that is a wooden platform ona semi-circular base but mattresses, mechanical platformand combination of bases of various stability and stiff-ness can be used as well (Fig.14). Proprioceptive exer-cises should be of graded difficulty – unloaded in thebeginning and gradually rising difficulty like standing onone leg, exclusion of visual control, dynamic reaction toa changing vector of ground stability. It is important tosupply the exercises with a vast variation of challengesfor the exercised joint, especially in terms of reaction timeand intensity of balances’ disturbances. Sticking to a onescheme during the entire rehabilitation won’t allow forcomplete restoration of articular mobility [23].

According to graduate withdrawal of complaintsduring walking, jogging can be introduced, then runningon straight courses, running with changing course, andfinally jumps. In the last phase of rehabilitation discipline-specific exercises are introduced into training, in a waywhich helps the sportsmen to restore their pre-injurycondition.



W miarę ustępowania dolegliwości przy normalnymchodzeniu można wdrażać trucht, potem bieg po prosteji biegi ze zmianą kierunku, oraz skoki. Ostatnim etapemrehabilitacji jest wprowadzenie ćwiczeń specyficznychdla danej dyscypliny sportu tak, aby w przypadku zawod-ników, umożliwić powrót do pełnej formy sprzed urazu.

LECZENIE OPERACYJNEW części przypadków leczenie zachowawcze nie przy-nosi rezultatów. W takich przypadkach po okresie lecze-nia zachowawczego i rehabilitacji obserwuje się CAIo podłożu mechanicznym – w badaniu USG widać od-dalone od siebie kikuty ATFL, lub niewydolną bliznę,nienapinajacą się przy zgięciu podeszwowym stopy. Cza-sami, w przypadku przewlekłych niestabilności i nawy-kowego skręcania stawu skokowego w badaniu USG niejesteśmy w stanie wykryć nawet kikutów ATFL. Pacjen-ci z przewlekłą niestabilnością mechaniczną w badaniuklinicznym będą demonstrowali dodatnie objawy szufla-dy przedniej i pochylenia kości skokowej.

Publikacje z lat osiemdziesiątych wykazywały wy-ższość leczenia zachowawczego nad operacyjnym, jed-nak niedawne badania donoszą, że leczenie operacyjnedaje lepsze wyniki krótko i średnio terminowe w odnie-sieniu do uczucia uciekania i bólu stawu skokowego.Pijnenburg i wsp. [1] w randomizowanym badaniu pro-spektywnym stwierdził, że pierwotna rekonstrukcja ana-tomiczna daje dobre wyniki krótko i długofalowe. Pacjen-ci leczeni operacyjnie podczas okresu obserwacji zgła-szali mniej dolegliwości bólowych, obrzęków, uczuciauciekania oraz nawrotowych skręceń, w porównaniuz leczeniem zachowawczym. Takie wyniki mogą świad-czyć o przewadze leczenia operacyjnego nad zachowaw-czym, należy jednak pamiętać, że koszty leczenia ope-racyjnego są wielokrotnie wyższe, oraz, że pacjent nara-żony jest na powikłania towarzyszące zabiegom opera-cyjnym.

Obecnie opisywane jest ponad 50 różnych metodoperacyjnych, które generalnie podzielić można na dwiegrupy. Grupa pierwsza to rekonstrukcje anatomiczneATFL, opisane po raz pierwszy przez Bröstrom’a [25],zabiegi te polegają na szyciu ATFL koniec do końca.Grupa druga to zabiegi rekonstrukcyjne, w którychwykorzystuje się pobrany materiał w postaci auto luballogenicznych ścięgien, a także materiałów syntetycz-nych do odtworzenia struktury anatomicznej więzadełstrony bocznej stawu skokowego.

W ostrych skręceniach oprócz leczenia zachowawcze-go, stosowana jest operacja metodą Bröstrom’a. Jest onauważana za złoty standard leczenia chirurgicznego. Tech-nika ta powstała w latach 60-tych i do dnia dzisiejszegostosowana jest w różnych modyfikacjach (Ryc. 15, 16).W odległości około 5-10 mm do przodu od kostki bocz-nej wykonuje się cięcie łukowate długości około 4-5 cm.Preparując tkanki podskórne należy uwidocznić i chro-nić przebiegające w tej okolicy nerwy łydkowy oraz gałąźpowierzchowną nerwu strzałkowego. Dochodzi się na-stępnie do troczków dolnych mięśni prostowników, wię-

OPERATIVE TREATMENTIn a part of the cases conservative therapy is ineffective.Usually after a period of such treatment and rehabilita-tion a mechanical CAI is diagnosed – stumps of a rup-tured ATFL, or an insufficient scar, not tensing in plan-tarflexion of a foot are visible. Sometimes, in CAI orhabitual ankle sprains stumps of ATFL aren’t even vis-ible in ultrasonography. Patients suffering from CAI arelikely to present positive both anterior drawer and talartilt tests.

Publications of the ‘80s were proving superiority ofoperative treatment over conservative, but novel research-es respond only better short - and midterm results in painrelief and in an instability impression in the ankle joint.In a randomized trial, Pijnenburg et al. [1] proved thatprimary anatomical reconstruction gave good short andlong term results. Patients reported less pain and swelling,“slipping leg” and recurrent sprains. Such results my provesuperiority of surgical treatment over conservative, but highcosts of operation – many times higher than conservativeas well as risk of complications must not be forgotten.

Over 50 operative technique are currently describedin bibliography, though a general division in two groupscan be made. First comes anatomical reconstruction ofATFL, already presented by Broestom [25], known as anend-to-end resuturing. Second group of reconstruction isimplantation of either autogenous or allogenous tendonelements’ implantation or even synthetic patches appli-cation to restore functional anatomy of lateral ligamentsof ankle.

In the acute sprains aside conservative treatment,Broestrom’s operation is still used and referred to asgolden standard in surgical treatment. The entire tech-nique was worked out in ’60 of the past century and keptin practice up to today in various modifications (Fig.15,16). An arcuate incision 4-5cm long is made 5-10mmanterior to lateral malleolus. Sural nerve and peronealsuperficial nerve must be secured then during subcuta-neous dissection. Extensors’ retinaculi are exposed, thenATFL, CFL and articular capsule of ankle joint. Peroneusmuscles’ tendons can also be observed. Stumps of theruptured ATFL often heal in to the articular capsule andtheir identification is then difficult. In ATFL and CFLruptures anatomical reconstruction is performed suturingend-to-end or applying overlaying suture made from 2-0 non absorbable material. Whenever fibular stumps aremissing, tunnels in fibula can be drilled. Through thema suture can be ran to stitch and fix the remnants of lateralmalleolus’s ligaments. Correct sequence of suturing mustbe maintained: first CFL, then ATFL being fixed. InGould’s modification extensors retinaculi are sutured with2-0 non absorbable suture to the anterior aspect of apexof fibula. It prevents from inversion, strengthens thereconstructed elements and stabilizes the subtalar joint.Articular stability and range of motion must be checkedbefore closing the skin, as restricted mobility, especiallydorsiflexion is a common complication. A plaster splint


1 (5) 2007

zadła ATFL, CFL i torebki stawowej. Ocenić możnaścięgna mięśni strzałkowych. Bardzo często dochodzi doprzyrośnięcia kikutów uszkodzonego ATFL do torebkistawowej, a identyfikacja ich może przysporzyć sporotrudności. Przy zerwaniu ATFL i CFL dokonuje sięanatomicznej rekonstrukcji więzadeł, zszywając je koniecdo końca, lub na zakładkę używając niewchłanialnychszwów 2-0. Przy braku kikutów od strony kości strzał-kowej, możemy nawiercić tunele w strzałce, przez któreza pomocą szwów prowadzących przytwierdza się reszt-ki więzadeł do kostki bocznej. Należy zwrócić uwagę, iżnajpierw mocuje się CFL, a następnie ATFL. W mody-fikacji Goulda do przedniej powierzchni wierzchołkastrzałki doszywa się troczki mięśni prostowników, uży-wając wchłanialnych szwów 2-0. Zapobiega to inwersji,wzmacnia rekonstruowane struktury oraz stabilizuje stawpodskokowy. Przed zaszyciem skóry należy sprawdzićstabilność stawu oraz zakresy ruchów, ponieważ ograni-czenie ruchomości, szczególnie zgięcia grzbietowego jestczęstym powikłaniem leczenia operacyjnego. Na kończy-nę zakłada się łuskę gipsową na 3 -4 tygodnie. W prze-wlekłej niestabilności można stosować metodę Brö-strom’a – jedynie wtedy, gdy widoczne są kikuty więza-dła ATFL, np: w badaniu USG.

Rekonstrukcje z użyciem przeszczepów wykonuje się,gdy w badaniach obrazowych nie widać kikutów więza-deł ATFL i CFL, lub stopień ich uszkodzenia uniemoż-liwia naprawę. Należy ją również rozważyć po nieuda-nym zabiegu metodą Broström’a.

Fig. 15, 16. Broestrom’s recon-struction of ATFLRyc. 15, 16. Rekonstrukcja ATFLm. Brostroma

is put for 3-4 weeks then. Broestrem’s method is appli-cable only if remnants of ATFL are visualized, for in-stance under ultrasonography.

Graft reconstructions are used when no stumps ofATFL and CFL are visible or grade of a lesion is to highto reconstruct anatomically. They should also be consid-ered after a failed Broestom’s reconstruction.

Quite few methods of graft reconstructions are known.ATFL and CFL are reconstructed with autografts throughdrilling tunnels in talus, calcaneus and fibula for thestabilizing graft to pass. Many drilling techniques andgrafting methods are in use. These methods also vary inchoice of the grafts explantation place. These includeperoneus brevis tendon graft (Watson-Jones’s, Evans’s,Larsen’s and Christman-Snook methods), gracilis tendon,semimembranosus and gracilis or with an interferentialscrew stabilization. In our hospital a method describedby B. Segesser [26] is used, where plantaris tendon isused for reconstruction (Fig. 17,18).



Opisano wiele metod rekonstrukcji więzadłowych.W metodach z użyciem autograftów odtworzenie więza-deł ATFL i CFL odbywa się przez wytworzenie specjal-nych kanałów w kości skokowej, piętowej oraz strzałce.Przez te kanały przeprowadzamy przeszczep, stabilizu-jąc bocznie staw skokowy. Jest wiele metod wiercenia iprowadzenia graftów w kanałach. Metody te różnią sięrównież miejscem pobrania materiału. Zaczynając odścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego (metoda Watson-Jones, Evans, Larsen, Chrisman-Snook), poprzez ścięgnomięśnia smukłego po metody z użyciem ścięgien mięśniapółbłoniastego i smukłego oraz stabilizacją śrubą inter-ferencyjną. W naszym ośrodku wykonujemy równieżrekonstrukcje opisane przez B. Segessera [26] gdzieprzeszczep do rekonstrukcji uzyskuje się ze ścięgnamięśnia podeszwowego (Ryc. 17, 18).

Schmidt i wsp. [27] przedstawił pracę na preparatachstawów skokowych, w której przebadano trzy sposobyrekonstrukcji więzadeł strony bocznej stawu skokowego.Pomiary przeprowadzono najpierw na nietkniętych wię-zadłach, następnie przecięto ATFL i CFL i przebadano,by potem je zszyć metodą Broströma. Następnie użytoprzeszczepu z ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiegorekonstruując ATFL oraz CFL by ostatecznie zastąpić tenprzeszczep przeszczepem syntetycznym. Po każdymzabiegu badano zakresy ruchu we wszystkich płaszczy-znach, wyniki poddano analizie statystycznej.

Za każdym razem odtworzono anatomiczne miejsceprzyczepu więzadła oraz kierunek przebiegu włókien.

Fig. 17, 18. Graft reconstructionwith plantaris tendon, after Se-gesserRyc. 17, 18. Rekonstrukcja z uży-ciem ściegna m. podeszwowegometodą Segessera

Schmit et al. [27] presented a study on the specimensof ankle joints, in which three reconstruction methods ofthe lateral ligaments of ankle. The first measurementswere performed on intact ligaments, then ATFL and CFLwere cut and sutured according to Broestrom’s technique.Then a graft from peroneus brevis tendon was taken toreconstruct the ligaments and finally a synthetic materi-al was used for reconstruction. After each operationmobility of a joint in all planes was measured and sta-tistically analyzed.

Every time anatomical bone insertions of the liga-ments and course of their fibers was restored. It turnedout, that such intervention is not enough for restoringsuperior and inerior ankle joint kinetics. However noneof surgical methods resulted in restriction of range ofmotion, which is crucial for preventing joint degenera-tive changes. It seem that anatomical reconstructionshould be a method of choice, if not – a grafting recon-struction should be considered.


1 (5) 2007

Okazało się jednak, że to nie wystarcza do odtworzeniaprawidłowej kinematyki stawu skokowego górnegoi dolnego. Żadna z technik chirurgicznych nie spowodo-wała jednak ograniczenia zakresu ruchomości (ang. ROM– Range of Motion) co jest istotne dla zapobieżenia roz-wojowi zmian degeneracyjnych stawu. Wydaje się, że gdystan więzadeł na to pozwala rekonstrukcja anatomicznapowinna być metodą z wyboru, gdy nie, wówczas nale-ży rozważyć jedną z metod rekonstrukcji z użyciemprzeszczepów.

PREWENCJAPo zakończeniu leczenia i rehabilitacji wracający dozdrowia chorzy, w tym przede wszystkim sportowcystają, przed wyzwaniem uniknięcia kolejnych urazówskrętnych. Najistotniejszym czynnikiem redukującymryzyko kolejnego urazu jest trening proprioceptywny.Prawidłowo przeprowadzony pozwala usprawnić reakcjęmięśni na bodźce, zwiększając szybkość ich skurczu.

Zarówno ortezy jak i taping zmniejszają ryzyko po-wtórnego urazu, jednak, gdy do niego dojdzie, jego cięż-kość przeważnie jest taka sama. Dzieje się tak, ponieważzarówno stabilizatory, jak i taping stymulują propriocep-cję, nie są jednak w stanie zapewnić ochrony mechanicz-nej w czasie urazów [21]. Niestety cześć ortez ograniczawydolność sportową, przez nadmierne ograniczenie ru-chomości stawu skokowego. Taping z kolei działa sty-mulująco, jednak taśma ma tendencje do odklejania sięod spoconej skóry po 15 – 30 minutach gry.

Buty z wysokimi cholewkami nie zabezpieczają przedpowtórnymi skręceniami [28].

WŁASNE WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGOW naszej Klinice prowadzimy leczenie skręceń stawuskokowego zarówno funkcjonalne, co w przeważającejwiększości przypadków daje dobre wyniki, jak równieżoperacyjne. Na leczenie operacyjne decydujemy sięw przypadku przewlekłej niestabilności mechaniczneji powtarzających się urazów skrętnych. Rekonstrukcjęwięzadeł strony bocznej stawu skokowego przeprowadza-my zarówno w oparciu o metodę Brostroma, o ile zacho-wane są kikuty więzadeł, jak i wykonując rekonstrukcjęanatomiczną z użyciem ścięgna mięśnia podeszwowego,jeśli stan pozostałości po pierwotnych więzadłach niepozwala na ich szycie.

W latach 2000–2004 przeprowadziliśmy 26 operacjistabilizacji kostki bocznej – 17 rekonstrukcji anatomicz-nych metodą opracowaną przez Segessera [26] oraz9 metodą Brostroma [25]. Po zabiegu staw skokowy unie-ruchamiany był w łusce gipsowej na okres trzech tygo-dni. Rehabilitację prowadzono od pierwszej doby pozabiegu operacyjnym. W czasie fizjoterapii mobilizowa-no staw w zakresie 10 – 0 – 20°.

Chcąc zbadać wyniki odległe leczenia operacyjnegozaprosiliśmy pacjentów na kontrolę w celu oceny stanuklinicznego i stabilności stawów skokowych. Na bada-nie zgłosiło się 8 pacjentów (7 mężczyzn, 1 kobieta),

PREVENTIONAvoidance of repeated sprain lesions after a treatment andrehabilitation is a challenge for the recovering patients.The most important factor for reduction of further sprainsis proprioceptive training. When run properly, it facili-tates muscular reaction on stimuli, rising their fastnessof contraction.

Both ortheses and taping reduce the risk of repeatedtrauma, however if such injury occurs the grade ofa lesion is usually the same as without orthesis usage. Ithappens so, since neither stabilizers nor taping do notprovide mechanical support, despite they stimulate prop-rioception in the ankle. Unluckily part of the orthesesreduces sport sufficiency, due to diminished range ofmotion in the ankle joint. Taping acts as a stimulant, butthe tape unsticks from players’ skin after 15’-30’of playbecause of sweating.

Shoes with high uppers do not protect from furtherdistortions [28].

AUTHORS EXPERIENCE IN OPERATIVE TREATMENTIn our clinic ankle sprains are treated functionally, mostoften with good results, and surgically as well. Operativetreatment is undertaken in mechanical CAI and repeat-ing distortions. Reconstruction of the lateral ligaments ofankle joint is based on Broestrom’s method, wheneverstumps of the ligaments are preserved, or with use of theplantaris tendon graft when the remnants of ligaments aredisqualified from suturing.

Surgical stabilization was performed in our clinic 26times between 2000-2004, 17 according to Segesser’s[26] method, 9 after Broestrom [25]. After the surgerythe ankle was put into a plaster splint for three weeks.Rehabilitation began in the first day after surgery. Dur-ing the physiotherapy mobilization was performed in therange of motion 10-0-20°.

Our patients were invited for clinical reevaluation andankle joint examination, to estimate the delayed effect ofsurgical treatment. 8 persons responded (7 women,1man), mean age was 33,4 years, average time fromoperation was 28 months (10-67). Two persons reportedprofessional sport activity – after a reconstruction theygot back to their disciplines, one of these experiencedanother sprain of the operated ankle 1,5 years after thesurgery. Five of the patients suffered from multiple an-kle sprains before the operation. The results of treatmentwere measured in AOFAS scale [29]; a mean increasefrom 51,14 pts to 77,86 pts, worsening was seen once -55 to 41 pts compared to preoperative period.

Despite improvement in AOFAS scale, most of thepatients reported occasional pains. The intensity of paindepended on whether they took the rehabilitation courseor not.



w średnim wieku 33,4 lat, po średnim czasie 28 miesię-cy od zabiegu (10 – 67). Wywiad ujawnił, że dwoje z ba-danych zawodowo uprawiało sport – po rekonstrukcjipowrócili oni do swoich dyscyplin, w jednym przypad-ku doszło do ponownego skręcenia operowanego stawu1,5 roku po zabiegu. Pięcioro badanych miało przedoperacją wielokrotne skręcenia stawu skokowego. Wynikleczenia badaliśmy przy pomocy skali AOFAS [29],stwierdziliśmy średni wzrost od 51,14 pkt. do 77,86 pkt.– w jednym przypadku doszło do pogorszenia wynikuz 55 do 41 pkt, w porównaniu z okresem przedoperacyj-nym.

Mimo poprawy w punktacji skali AOFAS, większośćpacjentów zgłaszała sporadyczne dolegliwości bólowe,Nasilenie i częstość dolegliwości były znacznie częstszeu tych pacjentów, którzy po zabiegu nie poddali sięprogramowi rehabilitacyjnemu.

Wyniki badania świadczą o tym, że leczenie opera-cyjne jest efektywną metodą leczenia niestabilności sta-wu skokowego, pamiętać jednak należy, że odtworzeniestruktur anatomicznych jest tylko pierwszym etapemleczenia. Kluczowe znaczenie dla dobrych wynikówodległych ma konsekwentnie prowadzona rehabilitacjaz naciskiem na przywrócenie prawidłowego zakresu ru-chomości oraz trening proprioceptywny.

Biorąc pod uwagę dobre wyniki leczenia funkcjonal-nego, a także ograniczenie komfortu życia pacjentaw okresie pooperacyjnym oraz koszty procedur zabiego-wych decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna byćstarannie rozważona. Do leczenia operacyjnego kwalifi-kują się pacjenci z przewlekłą niestabilnością mechanicz-ną i nawykowym skręceniem stawu skokowego. W obiek-tywizacji decyzji o leczeniu zabiegowym bardzo pomocnesą wyniki badania USG, wykazującego niewydolną bli-znę, lub brak kikutów ATFL, dodatnie wyniki testówszuflady przedniej oraz wychylenia kości skokowej,a także badanie równowagi na platformie stabilometrycz-nej.

References/Piśmiennictwo:1. Pijnenburg ACM, Bogaard K, Krips R, Marti RK, Bossuyt PMM,

van Dijk CN; Operative and functional treatment of rupture ofthe lateral ligament of the ankle; JBJS Br 2003; 85 B (5); 525- 530

2. McKay G D, Goldie P A, Payne W R, Oakes B W; Ankle injuriesin basketball: injury rate and risk factors; Br J Sports Med2001;35;103 - 108

3. Verhagen EALM, Van der Beek AJ, Bouter LM, Bahr RM, VanMechelen W; A one season prospective cohort study of Volley-ball injuries; Br J Sports Med 2004; 38; 477 - 481

4. Fordham S, Garbutt G, Lopes P; Epidemiology of injuries inadventure racing athletes; Br J Sports Med 2004; 38; 300 -303

5. Bridgman SA, Clement D, Downing A, Walley G, Phair I, Maf-fulli N; Population based epidemiology of ankle sprains atten-ding accident and emergency units in the West Midlands ofEngland, and a survey of UK practice for severe anlke sprains;

Emerg Med J 2003; 20; 508 - 5106. Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM; Predictive factors for la-

teral ankle sprains: a literature review; J Athl Train 2002; 37(4); 376 - 380

7. Ekstrand J, Gillquist J; Soccer injuries and their mechanisms:a prospective study; Med Sci Sports Exerc 1983; 15; 267 - 270

8. Hosea TM, Carey CC, Harrer MF; The gender issue: epidemio-logy of ankle injuries in athlets who participate in basketball; AmJ Sports Med 1982; 10; 297 – 299

9. Milgrom C, Shlamkovitch N, Finestone A, et al; Risk factors forlateral ankle sprain: a prospective study among military recru-its; Foot Ankle 1991; 12; 26 – 30

10. McKay G D, Goldie P A, Payne W R, Oakes B W; Ankle injuriesin basketball: injury rate and risk factors; Br J Sports Med 2001;35;103 - 108

11. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, Mccluskey LC; Managementof ankle sprains; American Family Physician; 63 (1)

The results prove efficacy of the operative treatmentof CAI, but one shouldn’t forget that surgical restorationis only the initial phase of treatment. Consequent reha-bilitation, emphasized on restoration of range of motionand proprioception is of key importance for the good longterm results.

Considering good results of functional treatment andpostoperative discomfort for patients as well as costs ofsurgery, decision about operative treatment must be tidi-ly analyzed. Patients with mechanical CAI and habitualankle sprains qualify to surgical treatment. Ultrasonog-raphy showing insufficient scar or missing ATFL stumpsof ligaments is a useful tool in decision making, as wellas anterior drawer test or talar tilt test or stabilometricplatform balance control is.


1 (5) 2007

12. Broström L; Sprained ankles. Part I. Anatomic lesions on recentsprains; Acta Chir Scand 1964; 128; 483 – 495

13. Meyer JM, Garcia J, Hoffmeyer P, Fritschy D; The subtalarsprain: a roentgenographic study; Clin Orthop 1988; 226; 169

14. Judd DB, Kim DH; Foot Fractures Frequently Misdiagnosed asAnkle Sprains; Am Family Phys 2002; 66; 5; 785 – 794

15. Tropp H; Commentary: functional ankle instability revisited; JAthl Train 2002; 37(4); 512 – 515

16. Peters JW; Chronic ankle instability; Foot ankle 1991;12 (3);182- 191

17. Riemann BL; Is There a Link Between Chronic Ankle Instabilityand Postural Instability?; J Athl Train 2002; 37 (4); 386 – 393

18. Lynch SA; Assessment of the Injured Ankle In the Athlete; J AthlTrain 2002; 37 (4); 406 – 412

19. van Dijk CN, Bossuyt PMM, Marti RK; Medial ankle pain afterlateral ligament rupture; JBJS Br 1996; 78 B (4); 562 – 567

20. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA,van Dijk CN; Immobilisation for acute ankle sprain: a systeme-tic review; Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121; 462 – 471

21. Ubell ML, Boylan JP, Ashton – Miller JA, Wojtys EM; The Effectof Ankle Braces on the Prevention of Dynamic Forced Ankle In-version; Am J Sports Med 2003; 31 (6); 935 – 940

22. Karlsson J, Lundin O, Lind K, Styf J; Early mobilization versusimmobilization after ankle ligament stabilization. Scand J MedSci Sports 1999; 9; 299 – 303

23. Mattacola CG, Dwyer MK; Rehabilitation of the Ankle AfterAcute Sprain or Chronic Instability; J Athletic Training 2002; 37(4); 413 – 429

24. Hartsell HD, Spaulding SJ; Eccentric/concentric ratios at se-lected velocities for the invertor and evertor muscles of thechronically unstable ankle; Br J Sports Med 1999; 33; 255 –258

25. Broström L; Sprained ankles. Part V. Treatment and prognosisin recent ligament ruptures; Acta Chir Scand 1966; 132; 537

26. Świerczyński R, Śmigielski R, Mioduszewski A; Rekonstrukcjawięzadła strzałkowo-skokowego przedniego i strzałkowo-pięto-wego stawu skokowego przy użyciu fragmentu ipsilateralnegościęgna mięśnia podeszwowego; Acta Clinica 2001; 1 (2); 145- 151

27. Schmidt R, Cordier E, Bertsch C, Eils E, Neller S, Benesch S,Herbst A, Rosenbaum D, Claes L; Reconstruction of the lateralligaments: Do the anatomical procedures restore physiologicankle kinematics?; Foot Ankle Int; 25 (1); 31 - 36

28. Thacker SB, Stroup DF, Branche CM, Gilchrist J, Goodmann RA,Weitman EA; The Prevention of Ankle Sprains in Sports – A Sys-tematic Review of the Literature; Am J Sports Med 1999; 27 (6);753 – 76

29. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JS, Myerson MS,Sanders M; Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot,Midfoot, Hallux and Lesser Toes; Foot Ankle Int 1994; 15 (7)

Documents

Treatment of ankle joint instability Leczenie niestabilności stawu … · 2017-04-18 · kich urazów układu ruchu [1]. W dyscyplinach takich jak siatkówka, ... Biomechanika aparatu