TRAUMATOLOGIA” - anestesia-triveneto.org · Fattori di rischio nel paziente ... Posizionamento CVC in GIdx Terapia: amoxi/clav 2.2 g x 2/die, clindamicina 600 mg x 4/die, morfina

Dr. DEANA CristianDr.ssa ZILLI Michela

Tutor:Dr. Dottore B.Dr. Pompei L.

Clinica di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

Dir.:Prof. G. Della Rocca

“EMBOLIA POLMONARE ACUTA IN TRAUMATOLOGIA”

Case and review

Caso clinico

Punti di discussione:

Linee guida sul trattamento dell'embolia

polmonare

Fattori di rischio nel paziente

politraumatizzato

Diagnosi di EP nel paziente in AG

Trattamento dell' EP nel paziente

politraumatizzato

Agenda

Caso Clinico

D.A. ♂ 61 anni, politrauma in seguito ad arrotamento sotto balla cilindrica di fieno → frattura composta della tibia ed esposta puntiforme del perone destro, frattura acetabolare sinistra e delle branche ileo-ischio-pubiche sinistre, frattura multiple costali sn

EGA-A: FiO2 0.5, PaO2/FiO2 200, pH 7.30, PaO2 100 mmHg, PaCO2 41 mmHg, HCO3-,

BE – 3.5 mmol/L

Si ricovera in T.I. per insufficienza respiratoria.

Non indicazione ad intervento chirurgico urgente.Paziente sveglio, stabile emodinamicamente, in RS.Posizionamento CVC in GIdx

Terapia: amoxi/clav 2.2 g x 2/die, clindamicina 600 mg x 4/die, morfina boli refratti 2mg, pantoprazolo 20 mg, paracetamolo 1g qid, ondansetron 4 mg, enoxaparina 6000 UI/die h.20:00

Anamnesi negativa per patologie cardio-respiratorie.Nega terapie domiciliari.Nega allergie.

METs > 4, nega angor e dispnea precedenti il trauma.

19/06/2015

19/06/2015

TC torace: non segni di PNX, strie disventilatorie ad entrambe le basi polmonari.

Non versamento pleurico. Non versamento pericardico. Fratture costali multiple.

TC addome: in emibacino sinistro tumefazione dei mm otturatori con vasto

ematoma e soffusione emorragica che si estende cranialmente lungo i vasi iliaci

comuni e distalmente con componente ematica in scavo del Douglas.

RX gamba dx 2prRx gamba destra: Frattura con disallineamento dei monconi al terzo diafisario

prossimale del perone. Frattura a più rime in sede medio diafisaria della tibia.

Politrauma

23/06/2015

Intervento previsto: I tempo inchiodamento tibia destra e II tempo osteosintesi

placca e viti cotile sinistro, durata prevista > 3h

Paziente vigile, collaborante, orientato, esegue ordini semplici.

HR 78 bpm, AP 155/71 mmHg, SpO2 100%

Esami ematochimici: Hb 7.9 g/dL, PLTs 70000/mcL, PCR 95 mg/dL (in calo), INR 1.07

EGA-A: pH 7.43, PaO2 89.7 mmHg, pCO2 41 mmHg, Lat 1.0 mmol/L

NULLA OSTA anestesiologico all’intervento in programma in AG

Visita anestesiologica

25/6/2015 Osteosintesi con chiodo tibia dx +

osteosintesi con placca e viti cotile sn.

• Tecnica anestesiologica: AG

• Monitoraggio: HR, IAP, BIS, TOF, T° esofagea

• Catetere vescicale già presente in sede

• CVC bilumen GIdx già presente in sede

Intervento Chirurgico

8:00 9:00 9:45 10:10 11:00

FiO2 0.21 - - - - 0.80-- - -0.40- - - - - - - - – - - - - - - - - - 0,50--0.8- -1.0- - - - - - - - – - - - 0.80 -- - - - - - - - - - 0.80- - -

VAPORE Sevoflurane Et% 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - – //

STARTER Propofol mgMidazolam mg

180 + 202

MIORILASSANTE Rocuronio mg 100 40 40

ANALG. Fentanyl mcgRemifentanil mcg/Kg/minSufentanil mcg/h

100 + 100 + 100 0.10 - --0.20- - - - - - - - - - - - - – - - - - – 0.10- - - - - - - - - - - - - - -0.15- - - - - - - ------ - - - - - - - - -0.10

15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10- - - - - - - - - - - - - - - - - - //

Acetilsalicilato di lisaina mg 1000

Propofol mg/Kg/h 3 - - - - - - - - - - - - - - - -

ANTIB. Cefazolina g 2- -// 1- -//

RA (CVC) (18G) mL 80 mL/h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - – - - - - - -

RA (CVC) (16 G) mL/h 1000 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - – - - - - (250 + 250 mL in bolo) - - - - - - - --

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SpO2 % 96 98 100 70 95 98 98 98

EtCO2 mmHg 40 35 36 38 38 35 26 32 32 32

Diuresi mL (500) residua 100( 600 ) 50 ( 650 ) 50 (700)

BIS / Temperatura 47 / 36.5 48 / 36.4 43 / 37

120

100

80

60 ¤¤

40

Modalità ventilatoria RS------------------------------------ VCV------------------------------------------ VCV------------------------------------------ ---------------------

Flusso gas freschi 2.5 6.0 --------------------

RR / Tidal Volume 14 / 620 18 / 620 --------------------

Ppeak/pplateau 20/17 20/20 --------------------

PEEP 5 5 -------------------

AP

mmHgEpisodio ipotensivo con picco inferiore di AP 80/90 mmHg della durata di 1-2 min. Si somministra bolo di cristalloidi: 250 + 250 mL con buona risposta

EGA intraoperatori

10:10 EGA-A 10:40 EGA-v 11:15 EGA-A

FiO2 0.50 0.80 1.0

pH 7.34 7.28 7.25

PaO2 mmHg 50.3 44.9 247

PaCO2 mmHg 49.9 56.0 58.1

SpO2 % 82.3 72.1 99.3

P/F 100 247

Hb g/dL 9.1 9.2 9.7

Lac mmol/L 1.2 1.1 0.9

HCO3- mmol/L 24.9 23.6 22.5

BE mmol/L 1.2 0.1 - 1.5

Posizionamento di sonda ecocardiografica

TEE: camere cardiache normovolemiche,

normocinetiche. Sembra apprezzarsi materiale

iperecogeno nel ramo dx dell’arteria polmonare.

Lieve insufficienza mitralica e tricuspidalica. Vdx

non dilatato.


Ecocardio Transesofageo intraop

Ecocardio Transesofageo intraop

Ore 11:00 Consulenza Cardiologica in S.O.

“sospetta PE in corso di intervento per politrauma, vista la

desaturazione improvvisa. All’Ecocardio-transesofageo

visibile trombo a livello di ramo dx della polmonare

occludente il lume per circa 2/3. Non ben visualizzabile il

ramo sn che appare libero nella sua parte prossimale. Vdx di

dimensioni ai limiti con funzionalità conservata. Lieve

rigurgito tricuspidali e mitralico. PAPs 45-50 mmHg. Non

alterazioni a carico del cuore sn.


Quale trattamento scegliere?

UFH?

LMWH?

Antiaggregazione?

Trombolisi?

Intervento Chirurgico in corso

Somministrato acetilsalicilato di lisina 1000 mg

Si decide in accordo con i chirurghi ortopedici di

sospendere l’intervento terminando la sintesi con chiodo

di gamba dx e di procedere ad Angio-TC

Si contatta l’emodinamista per eventuale

trattamento di tromboaspirazione in considerazione

dell’alto rischio legato all’eparinizzazione sistemica.

Si decide in accordo di eseguire Angio-TC torace per

confermare la diagnosi e valutare l’estensione della PE,

poi ricontattare l’emodinamica..”

Intervento Chirurgico in corso

Il paziente viene trasportato in TC per eseguire

AngioTC torace - addome su diagnosi clinica intra-

operatoria di embolia polmonare acuta.

Paziente sedato, intubato, ventilato meccanicamente

HR 100 bpm, AP 110/66 mmHg, SpO2 100% (FiO2

0.8) emodinamica supportata da Noradrenalina 0.05

mcg/kg/min. In corso i.c. di Propofol 3 mg/kg/h e

Remifentanil 0.05 mcg/kg/min.

Decorso Post Operatorio

Ore 13:30 AngioTC Torace-Addome

Torace: voluminoso trombo nel contesto dei rami arteriosi principale dx e sn,

in prossimità della biforcazione; a sinistra lembo lineare si estende verso il

tronco comune. Bilateralmente materiale trombotico si localizza in rami

segmentari e sub segmentarii sia per il lobo di superiore che per l'inferiore,

reperto più evidente a destra. ...aree di consolidazione parenchimale nei settori

basali declivi dei lobi inferiori, associati a versamento pleurico con spessore

massimo di circa 15 mm;

Addome ... comparsa esile componente ematica che si estende cranialmente

fino all'altezza degli ili renali, e determina ispessimento della fascia pararenale di

sinistra e della fascia lateroconale omolaterale. Non si apprezzano focolai di

sanguinamento attivo, nè stravasi ematici tardivi.


Immagini Angio-TC

Esami richiesti in urgenza:

• TnI < 0.015 ng/mL

• BNP 196 pg/mL

• D-Dimero 17149 ng/dL

Si trasferisce il paziente in T.I. con diagnosi clinico

strumentale di PE massiva


Ore 15:30 Paziente giunge in T.I.

Paziente sedato, intubato e ventilato meccanicamente.

Eco Doppler venoso AAII: negativo per TVP.

RR 20 atti/min, VT 600 mL, PEEP 10 cmH2O, P/F 145

HR 93 bpm, AP 92/45 mmHg, SpO2 100%

Emodinamica sostenuta da Noradrenalina 0.10 mcg/kg/min e dopamina 4 mcg/kg/min

In corso:

EPARINA 1500 UI/h (range consigliato aPTTr : 2- 2.5)

PROPOFOL 3 mg/kg/h

REMIFENTANIL 0.14 mcg/kg/min


FiO2 0.80 0.6 0.6

AP mmHg 113/57 120/50 110/56

NORADRENALINA mcg/kg/min

DOPAMINA mcg/kg/min

EPARINA UI/h

0.25

4

2500

0.25

4

2500

0.10

2

2500

pH 7.29 7.3 7.4

PaO2 mmHg 150 140 149

PaCO2 mmHg 52.8 47.1 45.1

P/F 187 233 248

Latt mmol/L 0.9 0.7 0.7

Hb g/dL 7.5 8.4 10.2

Plt 103 uL 108 123 122

INR 1.16 1.1 1.88

aPTT 3.37 2.04 1.07

AT III % 86 96 91

26/06 27/06 28/06

06/07 Consulenza CIT

“Paziente di anni 60 con recente episodio (25.6.15) di embolia polmonare in

corso di intervento di osteosintesi per frattura composta gamba destra, esposta,

post traumatica

Trattasi di episodio di embolia polmonare secondario all'evento traumatico .

• Proseguire Terapia anticoagulante : sostituzione di eparina in infusione

continua con Rivaroxaban 20 mg / die

• Stop xarelto e nostra consulenza se piastrine inferiori a 100.000, oppure se

Clearance della Creatinina < 30 ml/min”

Decorso in T.I.

28/06 Rx Torace:

Comparso addensamento parenchimale con morfologia a banda in sede medio polmonare sn ; evidente accentuazione del disegno in parailare inferiore -base dx con possibile piccolo addensamento di limitata estensione anche a tale livello.

Dopo discussione collegiale si decide per proseguire

incruentemente con il trattamento della frattura del cotile,

trattandosi oramai di frattura inveterata.

Il paziente può essere trasferito ad altro presidio per acuti.

Dimissione

06/07

Linee guida sul trattamento dell'embolia

polmonare

Diagnosi di EP nel paziente in AG

Trattamento dell' EP nel paziente

politraumatizzato:

Eparinizzazione sistemica / Trattamento

chirurgico/endovascolare / Ruolo del filtro

cavale

Punti di Discussione

Linee guida di riferimento

9th ed: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice GuidelinesExecutive SummaryAntithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Incidenza PE nel paziente chirugico

Review article, 132 studiesPerioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management.

Fattori di RischioStudio retrospettivo multicentrico, N =54964

January 2016

Fattori di RischioStudio prospettico, N =54964

January 2016

Fattori di RischioStudio prospettico, N =54964

January 2016

Fattori di RischioRetrospective analysis including 29.779 severely injured patients

Venous thromboembolism after severe trauma incidence, risk factors and outcome.

FisiopatologiaReview article, 132 studies

Acute pulmonary embolism

PAZIENTE SVEGLIO PAZIENTE IN ANESTESIA GENERALE

• IPOTENSIONE• TACHICARDIA• ↓ EtCO2

• ↓ SpO2

• ALTERAZIONI ECG• SHOCK CARDIOGENO• ↑ PVC

JAm Coll Cardiol 2011;57(6):700 – 706 Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 153–165

Clinica

Review article, 132 studiesRetrospective analysis, n = 1,880 patients

Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in emergency department

Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management

ECG Tachicardia

Aritmie

Anormalità del tratto ST e dell'onda T

Blocco di branca dx completo

Deviazione assiale dx

S1Q3T3

P-polmonare

Inversione dell'onda T

EGA-A Ipossiemia

Ipocapnia (se paziente in RS)

Alcalosi respiratoria (se paziente in RS)

Esami di

laboratorio

D-dimero (ELISA)

TnI, TnT

BNP

RV dysfunction

Indagini diagnostiche intraoperatorie

Review article, 132 studies


TROPONINA BNP/pro‐BNP

BMJ 2013;346:f2492 Circulation 2007;116(4):427–433Am J Respir Crit Care Med 2008;178(4):425–430J Thromb Haemost 2007;5(2):296–304

Markers laboratoristici

RVD +Tn +

RVD Tn +

RVD -Tn -

Chest. 2013;144(5):1539-1545. doi:10.1378/chest.12-2938Prospective study. N = 1515 patients

Acute pulmonary embolism: external validation of an integrated risk stratification model

ECOCARDIOGRAFIA TRANS-ESOFAGEA

Indagini diagnostiche intraoperatorie



Overall Sn 85%

Sn 94% e Sp 94% per diagnosi di EP a livello di a. centrali

Sn e Sp 100% se EP associata ad instabilità emodinamica o presenza di disfunzione VD

ANGIO-TC

Indagini diagnostiche



Farmacologica: Eparina non frazionata (ENF) Eparina a basso peso molecolare (EBPM) Fondaparinux (FON) Nuovi anticoagulanti orali (NAO) Terapia anticoagulante orale (TAO)

Meccanica attiva: Compressione pneumatica intermittente (CPI) Pompa venosa al piede (PVP)

Meccanica passiva: Calze elastiche (CE)

Combinata: Farmacologica + meccanica

Se controindicazioni assolute alla profilassi farmacologica o in combinazione a questa.

Strategie di tromboprofilassi

Linee guida aziendali Ospedale di Udine

Tromboprofilassi farmacologica

1. Eparina non frazionata: non raccomandata a causa della minore efficacia rispetto alla EBPM, alla breve emivita e la maggior incidenza di trombocitopenia.

2. Eparina a basso peso molecolare:

- Enoxaparina

- Nadroparina

- Dalteparina

3. Fondaparinux

4. NAO:

- Dabigatran

- Rivaroxaban

- Apixaban

5. TAO: non raccomandata a causa della scarsa manegevolezza, dell'elevato rischio di sanguinamento e lunga emivita

Linee guida aziendali Ospedale di Udine

Early lower extremity/pelvis orthopedic fixation is the single

independent predictor of EARLY PE in this patient cohort. PE

prevention strategies should be made a priority in this group of

patients, including early preoperative institution of anticoagulation

prophylaxis.

These results suggest that those with contraindications to early

anticoagulation may benefit from insertion of retrievable inferior vena

cava filters preoperatively.

Filtro cavale temporaneo

Retrospective analysis, n= 712

Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) Guidelines for

Prophylactic IVC Filter Insertion in Multiple-Traumatized Patients:

Prophylactic IVC filter insertion should be considered in very high-risk

trauma patients:

1. Who cannot receive anticoagulation because of increased

bleeding risk

2. Who have an injury pattern rendering them immobilized for a

prolonged period of time, including the following:

a. Severe closed head injury (GCS <8)

b. Incomplete spinal cord injury with paraplegia or

quadriplegia

c. Complex pelvic fractures with associated long bone

fractures

d. Multiple long bone fractures

Filtro cavale temporaneo

Retrospective analysis, n= 712

European Heart Journal doi:10.1093

Trombolisi

Anticoagulanti

Embolectomia chirurgica

Trombectomia endovascolare

Trattamento

Trombolisi

N Engl J Med 370;15 nejm.org april 10, 2014Randomized, double-blind trial, n = 1006

Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism

Trombolisi

N Engl J Med 370;15 nejm.org april 10, 2014

Randomized, double-blind trial, n = 1006 Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism

Trombolisi

N Engl J Med 370;15 nejm.org april 10, 2014

Randomized, double-blind trial, n = 1006 Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism

Trombolisi


Embolectomia chirurgica/trombectomia endovascolare

TEA CHIRURGICA TEA ENDOVASCOLARE

Se EP MASSIVA E FBR controindicata ALTERNATIVA ALLA CHIRURGIA

Se FBR FAILURE EXPERTISE

Se NECESSITA’ DI CEC DISPONIBILITA ATTREZZATURE

Chest 2006;129(4):1043–1050

Prospective single-center stydy, N = 488

ESC 2014


9th ed: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice GuidelinesExecutive SummaryAntithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis

Spunti di riflessione

Studio prospettico, N = 1282





Take home messages

Diagnosi di EP intraoperatoria: ECOCARDIOGRAFIA

Diagnosi definitiva e valutazione dell’estensione: ANGIO-TC

TERAPIA: UFH vs Trombolisi

Ruolo dell’EcoColorDoppler per diagnosi di TVP a livello di AAII e vasi iliaci nei traumi del bacino

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