Fracturas en general

Osvaldo Villagrn Carrasco / Traumatologa / www.medmayor.cl

Traumatologa:Fracturas en general

Fractura es la prdida de continuidad de la sustancia sea, parcial o total.

La edad modifica los aspectos de una fractura. En el nio la fractura es generalmente incompleta (fractura de tallo verde), sin grandes desplazamientos, de consolidacin rpida y de escasa secuela funcional. En el adulto la fractura suele tener origen en grandes traumas, con frecuentes desviaciones de los ejes y a menudo con secuelas funcionales definitivas e invalidantes. En el anciano la fractura es fcil de producir (por mecanismos de baja energa), de consolidacin lenta y con secuelas anatmico-funcionales frecuentes y graves.

Una fractura expuesta es aquella en la que existe una herida en continuidad con la fractura. De acuerdo a la clasificacin de Gustilo y Andersen pueden clasificarse en los tipos I, II, IIIA, IIIB y IIIC (se ver en la clase de fracturas expuestas). Una fractura cerrada es aquella en que la piel est intacta o con una herida que no guarda relacin con el foco de fractura.

Una disyuncin fractura es una fractura que ocurre en nios, asociadas a lesin de la placa de crecimiento.

Los mecanismos principales de produccin de una fractura son dos:

Por traumatismo directo: por un golpe con fuerza sobre un objeto resistente.

Por traumatismo indirecto: una fuerza de torsin o de angulacin acta sobre el hueso provocando una fractura a cierta distancia del punto de aplicacin de la fuerza.

Otros tipos importantes de fracturas son:

Fractura por stress: una fuerza aplicada con una frecuencia excesiva puede dar lugar a una fractura ( similar a la fatiga de los metales).

Fractura en hueso patolgico: es la que se produce en un hueso anormal o enfermo, por ejemplo en casos de lesin tumoral, osteoporosis, osteomalacia, osteomielitis, defecto postquirrgico, etc.

Fractura avulsiva: tienen lugar en el rea de insercin de una unidad musculotendinosa en el hueso, y se produce cuando una contraccin muscular brusca arranca la zona de insercin, separndola del resto del hueso.

Fractura por compresin: frecuentes en huesos planos esponjosos (vrtebras). Las trabculas seas son aplastadas (osteoporosis).

Fractura en tallo verde: se produce en los nios. El hueso tiende a curvarse hacia el lado contrario al que recibe la fuerza causante.

Fractura en rodete: se produce en los nios. Ocurre en huesos largos como consecuencia de una compresin.

Existen diversas maneras de clasificacin de las fracturas tiles en clnica. Las siguientes son las ms utilizadas:

Etiologa:

Fracturas producidas por traumatismos bruscos (directos o indirectos).

Fracturas por fatiga o stress.

Fracturas en hueso patolgico.

Ubicacin:

Diafisiarias.

Metafisiarias.

Epifisiarias: este grupo se divide en dos subgrupos: con compromiso o sin compromiso articular.

Segn compromiso de piel:

Cerradas.

Expuestas.

Segn el grado de compromiso seo:

Incompleta (tallo verde, fisura)

Completas.

Segn tipo de rasgo:

Tranversal

Oblicua

Helicoidal

Conminuta: varios fragmentos

Bifocal o segmentaria.

Segn desviacin de los fragmentos:

Sin desviacin

Con desviacin: lateral, angulacin, rotacin o cabalgada.

Una fractura puede sufrir desplazamientos de varios tipos, entre ellos:

Sin desplazamiento: fractura encajada.

Angulacin en valgo (hacia adentro) o varo (hacia fuera).

Angulacin en antecurvatum o recurvatum.

Acortamiento.

Fractura desplazada sin contacto entre fragmentos.Diagnstico

ClnicaImagenologa

Dolor Radiografa simple

Impotencia funcional Radiografa en proyecciones de stress

Equimosis Cintigrama seo

Deformidad y alteracin de los ejes. Ecografa

Crpito TAC

Movilidad anormal RMN

Frente a una fractura, lo primero que debe realizarse es la estabilizacin del paciente. Luego se evalan los tejidos blandos y se inmoviliza la extremidad, para luego pasar al estudio imagenolgico, que determinar el tratamiento ptimo. En algunos casos ser necesario primero determinar las lesiones asociadas.

Dos son los grandes bloques de tratamientos posibles para una fractura: el ortopdico y el quirrgico. a continuacin se enuncian las indicaciones generales para cada tipo de tratamiento:

OrtopdicoQuirrgico

Nios Fracturas intra y periarticular

Fracturas cerradas Fracaso del tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias, salvo antebrazo y fmur Politraumatizados

Osteoporosis grave Fractura en hueso patolgico

Conminucin importante Fracturas expuestas

Fracturas por stress Lesiones vasculonerviosas asociadas

Fracturas no desplazadas o impactadas Fracturas irreductibles o reductibles pero con riesgo de desplazamiento

Consolidacin de una fractura

La cicatriz del hueso es la nica que se logra con tejido homlogo al original. Slo en el hueso la cicatriz en un momento fibrosa (como en otros tejidos) evoluciona a la osificacin, seguida de un proceso de remodelacin que puede llegar a recuperar la forma primaria del rgano. El rol del traumatlogo se limita a encauzar el proceso de forma que ocurra en una posicin y forma adecuada para una restitucin de la funcin, o si es posible, con una morfologa similar a la original.

Se considera como consolidacin clnica el estado en que el proceso de avance de la cicatriz sea est en un punto de solidez como para permitir la funcin segmentaria sin la ayuda de contencin externa.

Existen dos tipos de consolidacin:

Consolidacin sea primaria: es la que ocurre al realizar fijacin interna rgida. Una organela compuesta por capilares, osteoblastos y osteoclastos atraviesan el sitio de fractura y forman un puente de hueso maduro o sistema haversiano.

Consolidacin sea secundaria: comprende un proceso que transcurre por las siguientes etapas.

Hematoma, necrosis e inflamacin.

Formacin de callo peristico.

Metaplasia hematoma fractura.

Tejido fibroso.

Tejido cartilaginoso.

Calcificacin callo-fijacin.

Remodelacin cortical.

Modelacin.

RAP (proceso aceleratorio regional).

Reparacin de fracturas: el tratamiento abierto de una fractura slo se justifica cuando los beneficios obtenidos por una reduccin ms perfecta y una fijacin interna rgida valen el precio biolgico que se paga por su ejecucin.

Tratamiento de fracturas

Ya mencionamos los dos tipos principales de tratamientos. Por cualquiera de los mtodos elegidos, el tratamiento de toda fractura se rige por cuatro pasos que no deben ser violados:

1) Inmovilizacin de urgencia de los miembros lesionados.

2) Reduccin o afrontamiento correcto de los extremos seos.

3) Inmovilizacin firme e ininterrumpida hasta que la fractura haya consolidado.

4) Movilizacin precoz de articulaciones que no quedan incluidas en la inmovilizacin usada.

El tratamiento puede ser de suma urgencia, de simple urgencia o en el hospital. Los tratamientos ortopdicos utilizan yesos, frulas, Bracer, etc; y los quirrgicos fijadores externos, enclavados endomedulares (Kuntcher, Ender, Rush, UTN, UFN, etc), placas con tornillos y clavos-placa.

Son indicaciones quirrgicas absolutas de una fractura:

Fracturas irreductibles.

Fracturas intraarticulares desplazadas.

Fractura con dao neurovascular.

Fractura expuesta contaminada.

Algunos tipos de disyunciones fracturas.

Pseudoartrosis.

Son indicaciones quirrgicas relativas de una fractura:

Retardo considerable de la consolidacin.

Fracturas mltiples en politraumatizados.

Fracturas de difcil manejo en cama o con contencin externa.

Falla de tratamiento ortopdico.

Son contraindicaciones del tratamiento quirrgico:

Fracturas sin desplazamiento.

Fracturas con infeccin activa.

Fracturas multifragmentarias muy conminutas.

Dao severo de partes blandas.

Osteoporosis avanzada.

Complicaciones mdicas.

Las complicaciones de una fractura son:

Inmediatas: shock (dolor-hemorragia); lesiones vasculares, nerviosas, viscerales, etc.; y exposicin del foco.

Precoces: se dividen en locales, regionales o generales:

Locales: pueden ser de la fractura propiamente tal o secundarias al tratamiento. De la fractura propiamente tal tenemos la infeccin, la necrosis cutnea secundaria y los desplazamientos secundarios. Entre las secundarias al tratamiento tenemos: secundarias al yeso (compresin vasculonerviosa, escaras por compresin cutnea, rigidez articular y amiotrofia (problema muscular)); secundarias a la traccin (infeccin de aguja K, desplazamiento de la aguja con seccin sea, complicaciones mdicas por el decbito prolongado (ITU, escaras, BRN, etc)); secundarias a las placas (infeccin, necrosis cutnea secundaria, fractura de material); secundarias a fijadores externos (infeccin localizada del shanz, osteitis, lesin de elementos y lesin de elementos nobles al colocar el shanz) y secundarias a los clavos endomedulares (lesin de elementos nobles al fijar por distal o proximal, pandiafisitis).

Regionales: trombosis venosa profunda, sndrome compartimental y sndrome de Sudeck o algodistrofia.

Generales: tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda, embolia grasa, complicaciones anestsicas (cefalea en anestesia raqudea, efectos txicos de lidocana, neumotrax en anestesias del plexo), consecuencias del decbito y desplazamientos secundarios por osteoporosis o cortical adelgazada en ancianos.

Tardas: retardo de consolidacin, psuedoartrosis, osteitis, callos viciosos, necrosis postraumtica, osificaciones heterotpicas, trastornos trficos, callos hipertrficos, rigidez articular, artrosis, retraccin isqumica de Volkmann, espasmo o trombosis arterial y atrofia muscular. Tambin existen complicaciones terapeticas tardas de las placas (fractura de extremos de placa, adelgazamiento cortical bajo la placa (stress-shielding); de los clavos endomedulares (molestias funcionales en relacin al extremo proximal de los clavos y tornillos de fijacin, osificaciones dolorosas en los extremos proximales).

El retardo de consolidacin es el estado en que una fractura dada no ha consolidado, prolongndose su tiempo de unin en ms de un 50% del tiempo promedio esperado. Los sitios predilectos para el retardo de consolidacin son las fracturas a travs de diafsis del hmero, del tercio inferior del cbito, del escafoides, del cuello del fmur y de la difisis de la tibia. Las caractersticas radiolgicas del retardo de consolidacin son:

Extremos de los fragmentos presentan ligera resorcin sea y aspecto borroso, sin evidencias de esclerosis.

El canal medular est abierto en ambos extremos.

La lnea de fractura es amplia y claramente visible.

La formacin del callo externo e interno es mnima o ausente.

La pseudoartrosis es la condicin en la que no puede esperarse consolidacin sea sin la ayuda de una intervencin quirrgica que pueda cambiar favorablemente las condiciones locales. Los tipos de pseudoartrosis son:

Pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante.

Pseudoartrosis atrfica

Pseudoartrosis en las que predomina la falta de contacto por prdida de masa sea.

Las caractersticas radiolgicas de la pseudoartrosis son:

Esclerosis marcada y extremos seos redondeados.

Fragmento proximal convexo y distal, cncavo.

Persiste brecha entre fragmentos.

Canal medular cerrado.

Las caractersticas radiolgicas de la pseudoartrosis cuando hay fijacin interna son:

Angulacin del sitio de fractura.

Fractura de placa de fijacin y tornillos sueltos.

Esclerosis de los extremos seos.

Brecha amplia e irregular.

Callo externo amplio y sin puente medular a travs de la zona de fractura.

El tratamiento de la pseudoartrosis es quirrgico. Fracturas diafisiarias

Fracturas de hmero

Se producen por mecanismos de alta energa. Es frecuente que se produzca lesin del nervio radial. Si el mecanismo es de poca intensidad, se debe sospechar fractura en hueso patolgico. Los sntomas son de dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crpito, deformacin del brazo y alteracin de los ejes.

El compromiso del nervio radial se produce en el 19% de los casos, en especial cuando la fractura es de la porcin media de la difisis. Se caracteriza por presentar una mano cada, prdida del movimiento de supinacin, prdida del movimiento de extensin de los dedos en la articulacin metacarpofalngica y pulgar, y baja sensibilidad del dorso de la mano del lado radial. Debe consignarse inmediatamente. El 85% de los casos recuperan espontneamente en cuatro a doce semanas.

La sospecha de fractura de hmero conlleva como conducta la inmovilizacin del brazo con frulas o cartn, y posterior derivacin. El tratamiento definitivo es ortopdico, y este se facilita porque la difisis del hmero est envuelta por una masa muscular bien vascularizada, lo que mejora la irrigacin del hueso; y porque la reduccin es fcil de conseguir. el yeso se coloca en forma de yeso colgante (cuelga con una fijacin desde el cuello) por 6 a 8 semanas, con control radiolgico.

La fractura de hmero tiene en raras ocasiones indicacin quirrgica. Est indicada la ciruga en casos de gran desviacin, retardo de consolidacin, pseudoartrosis, compromiso del nervio radial de dos a tres meses de evolucin, politraumatizado, enfermo agitado (alcohlico) o fractura en hueso patolgico.

Fractura de antebrazo

El mecanismo de produccin es directo o indirecto. El mecanismo indirecto ms frecuente se produce cuando la persona sufre una cada con apoyo fuerte en la palma de la mano. El mecanismo directo es de defensa personal, con fractura de un solo hueso generalmente. En adultos suelen ser fracturas desplazadas.

La clnica presenta dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crpito. La radiologa debe necesariamente incluir las articulaciones del codo y de la mueca en dos planos, debido a la posibilidad de luxofracturas del antebrazo. Las luxofracturas del antebrazo posibles son dos:

Luxofractura de Galeazzi: fractura del tercio distal de la difisis radial asociada a luxacin de la articulacin radioulnar inferior.

Luxofractura de Monteggia: fractura del tercio proximal de la difisis cubital asociada a luxacin de la cabeza del radio.

El tratamiento es ortopdico en los nios; y quirrgico en los adultos, con reduccin anatmica de la fractura, la que se fija con placa y tornillos.

Las complicaciones posibles son la limitacin de la pronosupinacin por callos viciosos o sinostosis radiocubital, sndrome compartimental, retardo de la consolidacin o pseudoartrosis.

Fracturas de fmur

El fmur est envuelto por potentes masas musculares, lo que implica una buena vascularizacin del hueso, pero tambin una condicin que favorece el desplazamiento de la fractura. Suele causar hipovolemia. Es frecuente en pacientes jvenes por mecanismo de alta energa, en especial en politraumatizados.

En la anamnesis es importante el tipo de accidente para observar las lesiones anexas posibles. El examen fsico debe ser completo, con especial nfasis en los signos vitales. En el miembro lesionado se debe examinar dolor, deformacin, alteracin de los ejes, aumento de volumen (hematomas) y heridas (fractura expuesta). El examen vascular perifrico debe tomar en cuenta temperatura, color y pulsos perifricos. El examen neurolgico debe comprobar la indemnidad sensitiva del citico. La radiologa debe mostrar el fmur en toda su extensin, por posibilidad de fractura de doble foco con luxacin de cadera.

Los posibles desplazamientos de la fractura de fmur son:

En fractura de la parte alta de la difisis: fragmento proximal en flexin anterior (psoas ilaco), en abduccin o rotacin externa (msculos pelvotrocantreos).

En fractura de tercio medio: segmento proximal desplazado hacia medial (aductores).

El tratamiento es de suma urgencia, debiendo comenzar en el lugar del accidente con alineacin del eje del muslo, inmovilizacin con frula, uso de AINE, verificacin de signos vitales y traslado. Luego debe realizarse examen completo (detectar shock), colocar vas venosas, realizar transfusin sangunea, colocar analgesia y realizar examen vasculonervioso. Se coloca traccin transesqueltica, se toma radiografa de fmur y se hospitaliza. Se traslada una vez estabilizado si no puede ser atendido en ese centro.

El tratamiento definitivo de preferencia es quirrgico. Permite la reduccin anatmica y estable, rehabilitacin precoz y menor tiempo de hospitalizacin. Las indicaciones del tratamiento quirrgico son.

Fractura desplazada.

Fracturas difciles de reducir.

Fracturas de contencin imposible, difcil o inestable.

Fractura en hueso patolgico.

Fractura con compromiso vascular o neurolgico.

Fractura en paciente de edad avanzada.

Necesidad de rehabilitacin rpida.

Las tcnicas del tratamiento quirrgico son:

Fractura del quinto proximal de la difisis (subtrocantreas): clavo placa angulado con sujecin cuello-difisis.

Fractura del quinto distal (supracondleas): clavo placa angulado con sujecin condlea y dafisis.

Fractura de los tres quintos mediales: clavo intramedular tipo Kuntcher (indicacin de eleccin fractura tercio medio de la difisis).

El tratamiento ortopdico es poco usado. Comprende reduccin ms un yeso pelvipedio. La traccin transesqueltica se mantiene hasta la formacin del callo. Es inconveniente una hospitalizacin larga. El tratamiento ortpdico est indicado en:

Fracturas diafisiarias en nios.

Fracturas conminutas.

Infeccin de partes blandas.

Negativa del paciente a ser operado.

Son complicaciones posibles de la fractura de fmur:

Osteomielitis masiva.

Necrosis diafisiaria.

Pseudoartrosis.

Reoperaciones.

Atrofias musculares.

Rigidez articular invalidante.

Fracturas de pierna

Algunas consideraciones generales de las fracturas de la pierna:

La tibia posee grandes reas sin inserciones musculares, lo que implica mala vascularizacin.

La fractura del tercio medio distal conlleva mayor compromiso de la arteria nutricia.

La cara anterointerna de la pierna frecuentemente sufre desgarro de piel.

El mecanismo de produccin de la fractura es directo-violento.

Los sntomas de la fractura de pierna son dolor intenso, impotencia funcional, edema, crpito seo, alteracin de los ejes, movilidad anormal y presencia de bulas de contenido sanguinolento. Se debe buscar adems lesiones vasculares, neurolgicas o de piel, comprobando si estas ltimas tienen relacin al foco de fractura. La radiografa se toma con una placa grande que comprenda la rodilla y el tobillo, con proyeccin anteroposterior y lateral. Verificar el nivel de la fractura, las desviaciones y el compromiso del peron.

Considerar:

La fractura de rasgo transversal es causada por un golpe directo, es estable y su tratamiento es ortopdico.

La fractura de rasgo espiroideo se produce por una torsin con el pie fijo, en la unin del tercio medio con el distal. Es de difcil reduccin, inestable, con peligro de perforar la piel.

La fractura de rasgo mltiple esta dada por un trauma muy violento, con compromiso de partes blandas.

La fractura segmentaria es de doble foco, y el foco distal suele tener retardo de consolidacin.

El tratamiento de urgencia comprende inmovilizar el miembro, analgesia, pierna elevada y traslado. El tratamiento definitivo requiere hospitalizacin, analgesia, reduccin manual de los fragmentos con el paciente con la pierna colgando, yeso bota larga en tres tiempos y control radiogrfico. Posteriormente el tratamiento contina con rehabilitacin con ejercicios isomtricos, alta hospitalaria y apoyo de bastones desde el da siguiente postreduccin. Se mantiene as por tres a cinco semanas. Continuarn los controles radiolgicos con y sin yeso, verificndose la estabilidad del foco. Si el foco es estable se puede permitir la marcha con apoyo de bastones, aplicndose yeso bota larga con taco, que se debe mantener por tres meses. El yeso luego se retira y se toma una nueva radiografa de control, se verifica la estabilidad del foco y se permite la deambulacin controlada con apoyo de bastones. Se prescribe el uso de venda elstica, kineseoterapia y controles hasta lograr la recuperacin completa.

La inmovilizacin funcional aparece posterior a la primera fase de tratamiento (tres a cinco semanas). Un yeso bota tipo Sarmiento con apoyo en la tuberosidad anterior de la tibia, moldeada en torno a los platillos tibiales, permite la flexin de la rodilla.

Son circunstancias que complican el pronstico:

Fractura expuesta.

Fracturas inestables.

Fractura con compromiso de partes blandas.

Son indicaciones de tratamiento quirrgico:

Fractura expuesta.

Fractura irreductible.

Fractura inestable.

Fractura con compromiso vascular.

Fractura en hueso patolgico.

Fractura conminuta.

Las tcnicas del tratamiento quirrgico son:

Clavo endomedular de Kuntcher.

Placa de osteosntesis.

Clavos de Ender.

Tornillos.

UTN.

Son complicaciones posibles:

Infeccin de herida.

Osteomielitis.

Retardo de consolidacin.

Pseudoartrosis

Dehiscencia de la herida.

Fracturas expuestas

Es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. Involucra conceptos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida:

Lesin de partes blandas.

Desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis.

Contaminacin.

Posibilidad de infeccin de piel, tejido celular subcutneo o hueso (osteomielitis).

La clasificacin de las fracturas expuestas es:

Segn tiempo transcurrido y luegar donde se produjo:

Fractura reciente o contaminada: menor a seis horas.

Fractura tarda o infectada: mayor a seis horas.

Segn el grado de lesin de partes (clasificacin de Gustilo y Andersen):Clasificacin de Gustilo y Andersen

Tipo Herida Contaminacin Compromiso de partes blandasEnerga involucradaCompromiso seo

IMenor a 1 cmLeve Mnimo.Baja Simple, mnima conminucin.

IIMayor a 1 cmModerada Moderada, algunos msculos daados. Mediana Moderada conminucin.

IIIAAlta Severa con aplastamiento.AltaUsualmente conminuta, cobertura sea de partes blandas.

IIIBAlta Gran prdida de cobertura.Alta Cobertura sea pobre, usualmente requiere ciruga.

IIICAlta Gran prdida de cobertura, con dao vascular que requiere ciruga.Alta Cobertura sea pobre, usualmente requiere reconstruccin quirrgica de partes blandas (mal pronstico).

Son fracturas inmediatamente clasificadas como grado III:

Fractura segmentaria abierta.

Injuria en tareas agrcolas (por alta contaminacin).

Heridas por arma de fuego militar (no por arma cvil).

Fractura expuesta con lesin neurovascular.

Amputacin traumtica.

Fractura expuesta mayor a ocho horas de evolucin.

Fracturas provocadas por accidentes en masa: guerras, tornados.

El diagnstico de la fracturas expuestas comprende:

Anamnesis: cmo, dnde, cuando, lugar del accidente, altura de cada, velocidad, tiempo transcurrido, etc.

Examen fsico: no olvidar posibilidad de politraumatismo. Determinar si es fractura localizada o segmentaria.

Radiologa: confirma el examen fsico y lesin de otros segmentos.

La fractura expuesta es una urgencia quirrgica(((. Son objetivos del tratamiento:

Evitar la infeccin.

Alinear o reducir la fractura.

Inmovilizar

Cubrir hueso con tejidos blandos. La piel solo se sutura en condiciones ptimas y sin tensin.

Tratamiento de la fractura propiamente tal es secundario.

La cubierta de la piel se deja para un segundo momento.

El tratamiento mismo comprende:

Llevar al paciente politraumatizado a pabelln.

Anestesia.

Aseo fsico: es un aseo sptico con suero fisiolgico o agua hervida y jabn.

Exploracin de la herida.

Aseo asptico.

Aseo quirrgico: es un lavado por arrastre con suero fisiolgico en altas cantidades (5 a 10 litros de suero).

Tratamiento del hueso.

Tratamiento de partes blandas: sacar todo tejido desvitalizado.

No suturar heridas.

Inmovilizacin de la fractura: puede ser con traccin transesqueltica, con tutores externos o yesos abiertos (no cerrados).

Antibioterapia: de amplio espectro, a partir del aseo quirrgico. Se usa penicilina, cefalosporinas y aminoglicsidos.

Repetir los aseos quirrgicos a las 24, 48 y 72 horas.

Fracturas expuestas

Escala de evaluacin de extremidad severamente lesionada (MESS) (Johansen)

Categora a evaluar Situacin Puntaje asignado

AEnerga implicada en la injuria esqueltica o de partes blandas:

Baja energa1

Moderada energa 2

Alta energa3

Muy alta energa4

BIsquemia:

Pulso disminuido o ausente con perfusin normal1

Sin pulso, con disminucin del llene capilar2

Fra, paralizada, insensible, inmvil.3

CShock:

Presin sistlica siempre mayor a 90 mmHg00

Hipotensin transitoria1

Hipotensin persistente2

DEdad:

Menor de 300

30-501

Mayor de 502

La categora B recibe el doble del puntaje si han pasado ms de seis horas de evolucin

Si el puntaje es menor a 7, el paciente puede salvar su extremidad, si es mayor a siete se debe realizar amputacin.

Luxaciones y luxofracturas

Luxacin es una lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de las superficies articulares.

La subluxacin es una lesin traumtica en la que la descoaptacin de las superficies articulares no es completa.

La luxofractura ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura.

El siguiente esquema explica la etiopatogenia de la luxacin:

Fuerza fsica violenta.

La fuerza es soportada por los extremos seos de la articulacin.

Desplazamiento de una superficie articular sobre otra

La fuerza vence la resistencia de los medios de contencin, tales como cpsula articular, ligamentos y masa muscular.

Se desplazan los extremos seos.

Luxacin

En toda luxacin existe un extenso desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos neurovasculares, etc.

Son procesos anatomopatolgicos que pueden dejar como secuela las luxaciones:

Dificultad de la reduccin de la luxacin.

Inestabilidad de las reducciones.

Atrofias musculares.

Rigidez articular.

Calcificaciones heterotpicas (miositis osificantes).

Lesiones neurolgicas (revisar nervios importantes).

Otras.

La produccin de la luxacin depende de una serie de causas favorecedoras, a saber:

Arquitectura de la articulacin: no es lo mismo la anatoma de la articulacin escapulohumeral que la de la coxofemoral por ejemplo.

Laxitud capsulo-ligamentosa.

Grado de potencia muscular.

Violencia ejercida sobre la articulacin.

La sintomatologa principal de la luxacin es:

Dolor.

Impotencia funcional total.

Deformidad: aumento de volumen, edema, prdida de ejes.

La radiografa no se realiza para pesquisar el diagnstico, ya que este es clnico. Ms bien se utiliza para buscar lesiones secundarias, por ejemplo:

Luxacin de hombro: fractura de troquter.

Luxacin de codo: fractura de epitrclea.

Luxacin postcadera: fractura de reborde cotiloideo.

El pronstico de la luxacin ser grave si existe rigidez articular, miositis osificante (codo), lesiones neurolgicas (nervios circunflejo, citico o cubital segn sea la luxacin) o lesiones vasculares (necrosis sea de cabeza femoral). El pronstico depende tambin en forma fundamental del tiempo transcurrido en reducir la luxacin. A mayor tiempo la posibilidad de reduccin es menor, el dao neurovascular es irreversible y la cicatrizacin tender a la fibrosis y retraccin articular, con posible rigidez definitiva.

El tratamiento es urgente. El diagnstico debe ser inmediato y correcto, con reconocimiento adecuado de las lesiones seas y neurovasculares. Nunca se debe reducir una luxacin sin radiografa, a menos que no haya radiografa en el servicio. Para la reduccin se aplica anestesia general o local, aplicndose la maniobras de reduccin y inmovilizando posteriormente. Luego se procede con la rehabilitacin funcional.

Luxacin escapulohumeral

Corresponde al 50% de las luxaciones. La articulacin escapulohumeral es muy mvil, con gran laxitud cpsuloligamentosa y desproporcin del tamao de la superficie articular (recordar que el rodete cotiloideo completa la superficie articular). La cara anterior de la cpsula es muy laxa pero est reforzada por tres ligamentos que dejan un defecto sin refuerzo. El nervio circunflejo circunscribe estrechamente el cuello humeral.

Los mecanismos de produccin posibles son:

Directo: traumatismo directo de la cara posterior de la articulacin.

Indirecto: el brazo se encuentra en abduccin y con rotacin externa. La cabeza humeral se pone en contacto con la cara anteroinferior de la cpsula articular. Es el mecanismo ms frecuente.

El 25% de las luxaciones escapulohumerales se asocian a fractura de troquter, y el 25% se asocian a lesin del nervio circunflejo. Es raro el compromiso de la arteria axilar, vena axilar o ramas circunflejas.

La luxacin puede ser anterior (95%) o posterior. A su vez, las luxaciones anteriores se dividen en luxacin subglenoidea (rara), luxacin subcoracoidea (la ms frecuente) y luxacin subclavicular (muy rara).

La clnica generalmente muestra un paciente joven, que sufre una cada con el brazo en abduccin y rotacin externa, o con el brazo en abduccin y rotacin interna, con palma de la mano hacia adentro y arriba. El examen fsico muestra el hombro en charretera (prominencia del acromion). Hay desaparicin del hueco deltopectoral y la regin subacromial aparece vaca. La radiografa pesquisar las posibles fracturas secundarias, y no la confirmacin del diagnstico.

El tratamiento consiste en maniobras de reduccin, las cuales son:

Mtodo hipocrtico: no se usa. Consiste en colgar al paciente y traccionar. Tambin el pie desnudo del mdico puede ubicarse en el hueco axilar y se estira el brazo en abduccin y luego se gira el brazo hacia adentro.

Maniobra de Kocheri: se ocupa con frecuencia. La mano derecha del mdico agarra el brazo afectado y se realiza una abduccin del antebrazo y luego el brazo se lleva hacia adentro.

Tcnica de Milch: la ms ocupada. Se tira el brazo hacia fuera mientras un ayudante tira hacia el otro lado con una sbana.

Tcnica de Stimson: se ubica al paciente en decbito supino y se espera que la articulacin vuelva a su posicin original por gravedad.

Tras la reduccin, el tratamiento comprende un examen neurovascular, radiografa que verifique la reduccin y ausencia de fractura de troquter e inmovilizacin del hombro.

Complicaciones posibles son la lesin del nervio circunflejo y la fractura de troquter.

Luxacin coxofemoral

Se produce por un traumatismo a nivel de la cadera.

Veamos algunas consideraciones anatomofisiolgicas generales de la articulacin de la cadera. Es una articulacin muy mvil. La cabeza femoral est en estrecho contacto con la cavidad glenoidea, formndose un vaco en ese contacto. La cavidad glenoidea ms el rodete alojan totalmente a la superficie articular. Los ligamentos anteriores son muy poderosos y refuerzan la cpsula. La cpsula posterior es laxa y sin refuerzo ligamentoso, y cuando la cadera se flecta en 90 se apoya directamente sobre la cpsula posterior. El tronco citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin. En el espesor de la cpsula discurren vasos arteriales, nutricios del cuello y vasos de la cabeza femoral.

La luxacin es resultado de un traumatismo muy violento. Las posibles lesiones asociadas son fractura de pelvis, fractura de fmur, traumatismo abdominal, TEC, etc.

La mayora de las luxaciones de la articulacin coxofemoral son posteriores. Estas se dividen en isquiticas (por detrs y abajo del cotilo), retrocotiloidea (por detrs y a nivel del cotilo) o ilaca (por detrs y sobre el cotilo). La etiopatogenia de la luxacin posterior se explica en el siguiente esquema:

Paciente sentado con el muslo aducido.

Impacto directo de adelante-atrs.

Transmisin a travs del fmur.

Propulsin de la cabeza del fmur hacia atrs.

Proyeccin contra reborde cotiloideo y cpsula articular.

Abandono de cavidad.

Luxacin posterior.

Otro posible mecanismo de luxacin posterior ocurre con el paciente agachado, con las caderas flectadas, el que recibe un violento impacto sobre el dorso. La clnica de la luxacin posterior muestra:

Paciente joven.

Trauma violento.

Dolor en la raz del muslo.

Impotencia funcional.

El muslo est en posicin aducida, con extremidad inferior acortada y rotacin interna.

A veces se palpa la cabeza del fmur bajo los glteos.

La luxacin anterior es rara. Se produce cuando la cadera est abduccin y rotacin externa, y recibe una fuerza mxima. La cabeza femoral se ubica por delante del cotilo, y la luxacin puede ser pubiana (con la cabeza bajo el cotilo) o obturatriz (cabeza a nivel del cotilo). La clnica de la luxacin anterior muestra una sintomatologa inversa a la luxacin posterior consistente en:

Traumatismo violento con muslo abducido y rotacin externa.

Palpacin de cabeza en la arcada inguinocrural o regin obturatriz.

El muslo se encuentra abducido, con rotacin externa.

La extremidad inferior afectada se alarga.

La radiografa se realiza previo a la reduccin para descartar fractura del reborde cotiloideo. Una cadera muy sospechosa requiere radiografa de pelvis anteroposterior y lateral.

Luego de la radiografa se procede a la reduccin. Las maniobras de reduccin son la maniobra de Allis para la luxacin... y la de Bigelow para la luxacin...

Son posibles complicacioens de la luxacin coxofemoral la fractura del reborde posterior del cotilo, el compromiso del nervio citico, la necrosis parcial o total de cabeza femoral, la miositis osificante y la luxacin inveterada.

Luxacin de codo

Es la luxacin ms frecuente despus de la luxacin de hombro. La articulacin del codo es muy estable y reforzada.

Su mecanismo de produccin es una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo, con lo que el codo flectado soporta un fuerte impacto del peso del cuerpo. Otra posibilidad es una cada de espaldas con el codo extendido.

La sintomatologa comprende dolor intenso, impotencia funcional absoluta, aumento del volumen global, deformidad del eje lateral de la articulacin, deformidad del eje anterior del brazo-antebrazo y posible lesin neurovascular.

La radiografa es obligatoria y descartar fracturas de cabeza del radio, epitrclea, epicndilo, olcranon y otras.

El tratamiento es la reduccin inmediata por el mtodo de Parvum.

Son complicaciones posibles las fracturas asociadas, la miositis osificante y la lesin neurovascular con atrapamiento del nervio mediano.

Fractura de pelvis

Revisemos algunos aspectos anatmicos. La pelvis est compuesta por el hueso innominado, que se compone a su vez de la unin del hueso ilaco, del isquin y del pubis. La estabilizacin de la pelvis est dada por los ligamentos sacroilaco, sacrotuberal y sacroespino. Las funciones que cumple la pelvis son transmisin de fuerzas entre la extremidad inferior y la columna, anclaje para msculos de postura y locomocin, soporte de rganos vitales y paso de nervios, vasos y otras estructuras.

Los mecanismos de lesin directos pueden agruparse, segn ubicacin de la lesin:

Anterior: atropello, aplastamiento de pubis, ramas del pubis o hueso ilaco.

Posterior: contusin directa, aplastamiento del sacro o regin sacroilaca. Lateral: cada, atropello. Puede haber desplazamiento de un asa a la lnea media. Inferior: lesin sobre nalgas, accidentes de trnsito.En general, los mecanismos indirectos se relacionan a fracturas por avulsin, ms frecuentes en nios y adolescentes. En tanto los mecanismos directos pueden tener o no compromiso del anillo plvico. Dentro de las fracturas con compromiso del anillo plvico debemos diferenciar las estables y las inestables.

La clnica de la fractura plvica muestra:

Antecedente de traumatismo importante.

Dolor pelviano intenso.

Impotencia funcional.

Crpito o movilidad anormal.

Deformidad: desnivel ilaco, rotacin de extremidad inferior, desnivel de pies.

Verificar lesin de nervios, arterias o venas importantes.

Equimosis inguinal, perineal, escrotal o de labios mayores.

El recto puede presentar sangre. Debe realizarse tacto rectal por posible hematoma prosttico.

La uretra puede presentar sangre, al igual que la vagina.

Posible alteracin neurolgica.

Heridas abiertas.

El diagnstico requiere una radiografa anteroposterior de la pelvis como mnimo. Si fuese posible se solicita radiografa outlet e inlet, proyecciones radiogrficas especiales. La radiografa outlet toma la radiografa desde ceflico, para observar el anillo plvico y posibles desplazamientos anteroposteriores. La radiografa inlet se toma desde caudal y sirve para observar los agujeros obturadores y desplazamientos superoinferiores. Tambin si los medios lo permiten es til el scanner tridimensional y monodimensional.

El tratamiento es propio del politraumatizado. Primeramente se debe descartar compromiso vital, ver si hay shock o lesin de grandes vasos. Debe luego observarse si existe compromiso de las vas genitourinarias, abdomen agudo o pseudoabdomen agudo. Si existe arrancamiento (avulsin) si ordena reposo o fijacin segn desplazamiento, con tornillos si el desplazamiento es mucho. Si no hay compromiso del anillo se ordena reposo, pudindose tambin usar fijacin. Si existe compromiso estable del anillo, se ordena reposo estricto por 5 a 10 das, y en total un reposo de 30 a 45 das. La consolidacin en estos casos es rpida. Se usa fijador externo si hay dolor. Si existe compromiso inestable del anillo el ideal es el tratamiento quirrgico, pero como esta fractura es poco frecuente existen pocos cirujanos experimentados en esta intervencin. Por ello se usa tratamiento ortopdico por 30 a 90 das. Una posibilidad es poner al paciente en una hamaca. Otra posibilidad es un yeso pelvipdico o una traccin transesqueltica. El tratamiento quirrgico abarca dos posibilidades: fijacin externa (en urgencia, con sangramiento) o interna (con placas y tornillos o solo con tornillos).

Las complicaciones tempranas de esta fractura son hemorragia, tromboembolismo, gangrena gaseosa (contaminacin fecal), lesin neurolgica e infeccin local. La complicaciones tardas son pseudoartrosis, consolidacin viciosa (dismetra, rotacin, escoliosis secundaria, lumbago, claudicacin), molestias locales, dolor crnico, dolor y/o dficit neurolgico, incontinencia fecal o urinaria, y dispareunia.

Fractura de cadera

Se refiere a la fractura del extremo proximal del fmur. La articulacin de la cadera es la que une el cotilo o acetbulo con la cabeza del fmur.

Epidemiolgicamente la fractura de cadera afecta principalmente a poblacin mayor de 60 aos, siendo ms frecuente en la mujer que en el hombre. Esta relacionada a la osteoporosis. Su mortalidad anual es de un 19 a 30%, y su mortalidad intrahospitalaria es de 3 a 7%. En la poblacin menor de 60 aos se da por accidente o desnutricin.

La fractura de cadera puede clasificarse como:

Intracapsular (suele ocurrir en paciente joven) o extracapsular.

Subcapital, transcervical o con base cervical.

Intertrocantrea o subtrocnterea.

La sintomatologa presenta:

Paciente mayor a 60 aos.

Trauma menor o sin trauma.

Dolor inguinal, en la cara interna del muslo, en la rodilla o en el trocnter mayor.

Al examen fsico:

Impotencia funcional: imposibilidad para caminar. Se debe pedir que el paciente eleve la pierna. Si lo logra, no hay fractura o esta es muy mnima.

Acortamiento de la extremidad inferior.

Rotacin externa.

Equimosis tarda en fracturas extracapsulares.

Dolor al golpear el taln.

El diagnstico requiere una radiografa de pelvis anteroposterior y axial (lateral). El cintigrama se pide rara vez, en casos en que la fractura es una lnea o si la radiografa deja dudas. El scanner se pide en caso de necesitarse una idea tridimensional.

El tratamiento inmediato es realizar una evaluacin hemodinmica y quitar el dolor. Si la fractura es subcapital y el paciente es joven ciruga antes de seis horas(((. Es la nica ciruga de urgencia en cuanto a fracturas de cadera. Las dems fracturas tambin utilizan tratamiento quirrgico. El tratamiento no quirrgico tiene una mortalidad del 80% anual y es excepcional, usndose solo en casos de riesgo de muerte perioperatoria, postracin previa o demencia, caso en el que el pronstico es an peor. El tratamiento quirrgico comprende osteosntesis, con unin de los fragmentos fracturados, y prtesis, con reemplazo de los componentes de la articulacin. Son modelos de osteosntesis el DHS, DCS y la placa condlea. Antiguamente si usaban los clavos ender, que son varillas que se colocan desde el cndilo femoral interno. Se usa a travs del cuello en pacientes deteriorados. Las prtesis de la cadera pueden ser parciales o totales. La prtesis parcial comprende reemplazo del componente femoral, con el ctilo intacto, y se usa en fracturas intracapsulares en las que al paciente le queda poca vida. Rara vez se usa en fracturas extracapsulares. La prtesis total implica reemplazo del componente femoral y del ctilo. Se usa en pacientes jvenes con expectativa de vida alta o en pacientes con artrosis previa.

Las complicaciones tempranas de la fractura de cadera son sangramiento (hipovolemia, anemia), infarto, trombosis venosa profunda, neumopata, infeccin de herida, escaras. Las complicaciones tardas son infecciones, pseudoartrosis, necrosis avascular, aflojamiento de prtesis, luxacin de prtesis y dolor crnico. Esguinces y lesiones ligamentosas

Un ligamento se compone de tejido conectivo con pocas clulas y matriz extracelular de colgeno I (70 a 90%) y proteoglicanos. Microscpicamente tiene forma ondulada y aumenta su laxitud con el calor. Las lesin de un ligamento sigue el siguiente camino:

1) Disrupcin: microrupturas a ruptura total.

2) Hematoma.

3) Inflamacin.

4) Proceso reparativo.

5) Cicatriz inicial: aparece colgeno III, que luego se transforma en colgeno I.

Se ha comprobado que el tratamiento de carga controlada tiene mejor tasa de recuperacin de la lesin ligamentosa. La inmovilizacin prolongada es til pero con menor tasa de recuperacin.

Las esguinces se graduan en tres niveles:

Grado I: disrupcin mnima del ligamento.

Grado II: ruptura parcial.

Grado III: ruptura total.

Esguince de tobillo

El mecanismo de lesin es la inversin del tobillo o torcedura. Al examen fsico se tiene:

Inspeccin: se comprueba la zona sealada como dolorosa, se observa el edema y el hematoma.

Palpacin: buscar puntos dolorosos.

Movilizacin: se realiza la prueba del cajn anterior (se toma el tobillo por detrs y se lleva hacia delante), la prueba del bostezo y los movimientos de inversin y eversin.

El diagnstico es fundamentalmente clnico. La radiografa permitir descartar fracturas. Es importante realizar una ecografa para dimensionar adecuadamente el dao. Puede necesitarse RNM, sin ser este un examen de eleccin.

Los diagnsticos diferenciales son:

Fractura: de tobillo, quinto metatarsiano, astrgalo, etc.

Tendinitis: del tibial posterior, peroneos, tibial anterior.

Otros esguinces.

Lesiones condrales.

El tratamiento clsico de la esguince de tobillo es:

Grado I: vendaje elstico o yeso dos a tres semanas.

Grado II: yeso sin carga cinco a diez das ms yeso con carga hasta tres semanas.

Grado III: yeso cuatro a seis semanas o ciruga.

Este tratamiento lentamente ha dado paso al tratamiento moderno, que se basa en cuatro elementos bsicos resumibles en la palabra RICE (el tratamiento del arroz), que consiste en:

R: rest (reposo).

I: ice (hielo).

C: compresion (compresin).

E: elevation (elevacin).

Esto las primeras cuarenta y ocho horas. Luego se prosigue con el tratamiento funcional, que consiste en:

Vendaje, taping, rtesis y botas ortopdicas.

Fisioterapia temprana.

Ejercicios de mantencin del rango de articulacin, fortalecimiento y propiocepcin.

Ciruga se realiza solo en esguince grado III.

Esguince de rodilla

El examen fsico de esta lesin muestra poco edema a la inspeccin. La movilizacin puede evaluarse viendo el signo del bostezo en 30, para lo que se realiza una flexin de rodilla en 30 y se hace una distensin del ligamento. El diagnstico se realiza con la clnica principalmente. La radiografa permite descartar fractura avulsiva. Puede usarse ecografa y RMN. Los diagnsticos diferenciales principales son avulsin, tendinitis (bceps, fascia lata, pata de ganso, semitendinoso), lesin condral, meniscopata, tumor (osteosarcoma, en especial en nios) y lesin de ligamentos cruzados. Existen dos tipos de tratamiento, el clsico y el moderno:

Tratamiento clsico: los grados I y II se tratan con yeso tres semanas, el grado III con yeso cuatro a seis semanas o ciruga en algunos casos de lesin del ligamento medial.

Tratamiento moderno: RICE ms antiinflamatorios. Luego se procede con el tratamiento funcional, con rodilleras con o sin rango, fisioterapia y ejercicios. La esguince grado III lateral se trata con ciruga, y la grado III medial con tratamiento ortopdico.

Esguince acromioclavicular

Se trata con yeso e inmovilizacin con cabestrillo.

Esguince cervical

Principalmente se lesionan los ligamentos interespinosos. El mecanismo de lesin principal es el golpe que distiende el ligamento, tpico del accidente de trnsito. En estas esguinces se pierde la lordosis fisiolgica y la columna cervical aparece recta.

Esguince de dedos

Principalmente se dan la esguince interfalngica y la esguince del pulgar.

Rehabilitacin de lesiones del sistema musculoesquelticoRehabilitacin y terapia fsica

El concepto de rehabilitacin est enfocado a personas que tienen una secuela, y no existe ninguna opcin de que esta situacin se supere. En el proceso de rehabilitacin intervienen conjuntamente paciente, traumatlogo y kinesilogo. Las medidas teraputicas principales son el ejercicio y la fisioterapia.

La evolucin de una lesin del sistema musculoesqueltico es:

1) Trauma: puede ser un macro o microtrauma. El microtrauma es aquel que se produce por stresses repetidos. Se denomina creep, al proceso de prdida sucesiva de elasticidad que producen los stresses repetidos.

2) Hemorragia: esta genera un hematoma. Hay aumento de la permeabilidad de la membrana, lo que genera edema, aparece dolor y aumenta la produccin de sustancias vasoactivas como bradicinina.

3) Neoangiognesis: en este periodo el tejido es muy lbil.

4) Proliferacin: se basa en la actividad fibroblstica.

5) Remodelacin: la carga controlada favorece la remodelacin.

Las terapias, como ya dijimos, se basan en ejercicios y fisioterapia. Los aspectos a evaluar en ambos aspectos son:

Ejercicios: evaluar:

1) Rango de movimiento.

2) Fuerza muscular.

3) Coordinacin.

4) Mejora de parmetros fisiolgicos.

5) Reintegro a la prctica deportiva.

Fisioterapia:

1) Control del dolor.

2) Control de la hemorragia.

3) Estmulo de los procesos de reparacin tisular dentro de un margen adecuado.

Las variables a considerar en toda terapia son:

Edad.

Ocupacin: por ejemplo un deportista desarrolla alta vascularizacin, lo que permite una mejor recuperacin.

Magnitud de lesin.

Historia clnica previa.

Condicin fsica de base.

Estado psicolgico del paciente.

Infraestructura.

Cmo determinar el alta de un paciente?. Los siguientes factores deben considerarse para dar el alta a un paciente. Ninguno de ellos tiene mayor importancia, y la decisin pasa por una ponderacin a conciencia de todos ellos:

Remisin del dolor.

Disminucin de la inflamacin.

Normalidad estructural del tejido daado.

Seguridad.

Rango de movimiento.

Fuerza muscular normal.

Lumbago y lumbociticaDolor lumbar

El 80% de las personas sufre en alguna ocasin de dolor lumbar, y el 13,8% lo sufre por ms de una semana. Son factores de riesgo para desarrollar dolor lumbar:

Manejar: por las vibraciones.

Hbito de fumar: la hipoxemia del disco intervertebral aumenta la degeneracin.

Compensacin laboral o pleito judicial.

Descontento laboral.

No influyen la estatura, la obesidad y la escoliosis.

Son estructuras que pueden dar dolor lumbar la porcin perifrica del disco, el periostio, los ligamentos, las facetas articulares, los msculos y la piel posterior.

Una causa importante de dolor lumbar es la degeneracin del complejo triarticular, formado por el disco, la faceta izquierda y la faceta derecha. El proceso degenerativo sigue tres fases:

Fase degenerativa: se refiere a la degeneracin discal.

Fase de inestabilidad: comprende la inestabilidad segmentaria y la degeneracin facetaria.

Fase adaptativa: comienza por la hipertrofia facetaria, continuando con la hipertrofia del ligamentos amarillo y otros procesos, hasta llegar a espondilolistesis (desplazamiento de una vrtebra sobre otra).

El dolor lumbar puede clasificarse como:

Agudo: menos de seis semanas de duracin, con aparicin relacionada a un evento. Se divide en dolores lumbares agudo sin tensin citica y con tensin citica. Los dolores sin tensin citica son por esguince o desgarro miofascial, los con tensin citica se dan en hernias del ncleo pulposo y sndrome de cauda equina.

Subagudo: entre seis semanas a tres meses de duracin. Se dividen en dolores sin signos objetivos y con signos objetivos. Sin signos objetivos son los dolores de origen miofascial tensionales y las enfermedades degenerativas discales en sus primeras etapas. Con signos objetivos son las enfermedades neoplsicas vertebrales y las hernias del ncleo pulposo.

Crnico: ms de tres meses de duracin. Se dividen en dolores sin signos objetivos y con signos objetivos. Sin signos objetivos son los dolores tensionales. Con signos objetivos son las neoplasias, tanto vertebrales como no vertebrales, las pelviespondilopatas, la enfermedad degenerativa discal, las enfermedades metablicas seas y la raquiestenosis.

Es ideal llegar al diagnstico especfico del sndrome de dolor lumbar. Entre ellos tenemos la hernia del ncleo pulposo, la estenosis raqudea, el tumor, la espondilodiscitis, etc. Si no se logra el diagnstico especfico, se debe especificar el diagnstico sindromtico como sigue:

Sndrome de dolor lumbar puro.

Sndrome de dolor lumbar esclerotgeno.

Sndrome de dolor lumbar con irradiacin radicular.

Sndrome de dolor lumbar atpico (tumores o neurosis).

Sndrome de claudicacin neural intermitente.

El diagnstico es fundamentalmente clnico, y es importantsimo la realizacin del TEPE (test de elevacin de la pierna extendida). Tambin es til, pero no tan fundamental, la imagenologa. Adems de la inspeccin, palpacin y signos de tensin citica, es primordial la evaluacin neurolgica, para lo que se realiza lo siguiente:

Examen de L4: se examina el msculo tibial anterior.

Examen de L5: se examina extensor propio del dedo gordo.

Examen de S1: se examina en el glteo mayor y en el eversor del tobillo.

Imagenologa del dolor lumbar

Los cambios subclnicos de la unidad vertebral no dan sntomas, pero si pueden dar manifestaciones positivas al examen. Sin embargo, la clnica debe siempre primar por sobre el examen.

Radiografa lumbar: es poco til, su nica razn es descartar patologa tumoral e infecciosa. Est indicada en pacientes mayores de 50 o menores de 15 aos, trauma significativo, dficits motores, antecedentes de espondilitis anquilosante y patologas infecciosas.

Mielografa: es prueba de oro en algunas patologas. Tiene una exactitud del 85 a 95 en hernias del ncleo pulposo (HNP) y estenosis raqudea.

TAC: es una prueba fcil de realizar, de alto costo. Permite una buena visin sea. Es de eleccin en HNP. Tiene un 75% de exactitud en HNP laterales. Se ha demostrado que puede entregar signos patolgicos en pacientes asintomticos.

RMN: define mejor las partes blandas. Al igual que el TAC, puede entregar signos patolgicos en pacientes asintomticos.

Discografa: es una puncin del disco con inyeccin de un medio de contraste. Si el dolor se reproduce se informa como prueba discogrfica (+). Sirve para evidenciar el nivel sintomtico y para dolor lumbar crnico.

Cintigrafa sea: es de eleccin en infecciones. Sensible pero poco especfico en casos de tumor.

Tratamiento del dolor lumbar

AINEs: estn contraindicados solo en casos de lcera pptica.

Paracetamol ms opioide dbil: puede reemplazar a AINEs.

Miorelajantes.

Opioides fuertes: no son ms tiles que los AINEs.

Antidepresivos: no son tiles, salvo en pacientes con depresin y dolor lumbar crnico.

Reposo en cama: como mximo se indica por dos das. Un tiempo mayor retrasa la recuperacin. La idea es mantener actividad moderada.

Terapia fsica: su utilidad es discutible. La pauta McKenzie es til en dolor agudo. Los ejercicios aerbicos son tiles en dolor crnico.

Otras modalidades posibles de tratamiento: traccin, corset, TENS, bloqueo de puntos gatillo, acupuntura, back school (escuelas de dolor lumbar).

Esteroides peridurales: buenos resultados en estenosis raqudea y HNP protruidas.

Bloqueo facetario: alivio temporal de sntomas en un 60%. No mejoran el pronstico futuro.

No usar:

Narcticos ms de dos semanas.

Benzodiazepinas.

Esteroides sistmicos.

Reposo en cama ms traccin.

Manipulacin, por riesgo de sndrome de cauda equina. Lesiones tumorales y pseudotumorales del aparato locomotor

Epidemiolgicamente, la lesin tumoral del aparato locomotor es poco comn entre todas las neoplasias. Existen 1500 casos nuevos anuales en EEUU versus 93000 casos nuevos de cncer pulmonar y 88000 casos nuevos de cncer de mama (1996, Dahlin). Muchos de estos cnceres afectan a nios pequeos. Son de difcil diagnstico. Las cirugas son mutiladoras, y el tratammiento es de alto costo.

Los tumores seos pueden ser del hueso (primario), metastsicos (secundarios) o por vecindad (sarcoma de partes blandas). Los tumores seos primarios pueden ser benignos o malignos. Los tumores de partes blandas pueden ser tambin benignos o malignos. Segn la OMS los tumores musculoesquelticos se clasifican como sigue:

I) Tumores formadores de hueso

Benignos: osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma.

Malignos: osteosarcoma (central, perifrico o peristico), osteosarcoma parostal, osteoblastoma maligno.

II) Tumores formadores de cartlago

Benignos: condroma, osteocondroma, condroblastoma y fibroma condromixoide.

Malignos: condrosarcoma, condrosarcoma yuxtacortical-mesenquimal, condrosarcoma de clulas claras.

III) Tumores de clulas gigantes

IV) Tumores de la mdula sea

Benignos: no hay.

Malignos: sarcoma de Ewing, mieloma, linfoma maligno (reticulosarcoma, linfosarcoma).

V) Tumores vasculares

Benignos: hemangioma, linfangioma, tumor glmico.

Malignos: hemangioendotelioma, hemangiopericitoma, angiosarcoma.

VI) Otros tumores del tejido conectivo

Benignos: fibroma desmoplsico, lipoma.

Malignos: fibrosarcoma, liposarcoma, mesenquimoma maligno, fibrohistiocitoma maligno, sarcoma indiferenciado.

VII) Otros tumores:

Benignos: neurilemoma (Schwanoma, neurimoma), neurofibroma.

Malignos: cordoma, adamantinoma de los huesos largos.

Existen dos leyes de oro con respecto a los tumores musculoesquelticos:

La existencia de una lesin sea de aspecto tumoral en un enfermo menor de treinta aos de edad, obliga al clnico a pensar en la existencia de un tumor primitivo.

En todo enfermo que presente dolor, aumento de volumen o impotencia funcional referidos al sistema musculoesqueltico y que perdure sin causa legtima debe considerarse la posibilidad de un tumor seo.

Las formas de consulta ms comunes son dolor (80%), aumento de volumen (70%), fractura de hueso patolgico (20%), hallazgo radiolgico (10%) y hallazgo cintigrfico (10%). El tumor benigno suele presentarse como aumento de volumen, en cambio el tumor maligno suele aparecer con dolor. En los menores de 30 aos el tumor suele ser primario, en los mayores de 30 suele ser secundario. El 80% de los tumores benignos aparece antes de los treinta aos, y el 60% de los tumores malignos primitivos aparece antes de los 30 aos. El 40% de los tumores malignos primitivos restantes corresponden a mielomas y aparecen en mayores de 50 aos.

Los tumores benignos tienen capacidad limitada de crecimiento, poca tendencia a la invasin local y baja recidiva en general. Los tumores malignos son localmente agresivos, invaden las partes blandas y dan metstasis.

Las lesiones pseudotumorales corresponden al quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, displasia fibrosa, histiocitosis X, miositis osificante, infecciones seas e hiperparatiroidismo.

La lesin tumoral sea ms frecuente es la metstasis, que proviene principalmente de mama, prstata, pulmn, rin, crvix o tiroides. Los huesos ms frecuentemente comprometidos son vrtebras, costillas, pelvis, crneo, fmur y hmero.

El atraso en el diagnstico se debe a que el tumor es asintomtico, hay demora en consultar o errores diagnsticos. Con respecto a esto ltimo se han realizado estudios, que han demostrado que de 304 casos de osteosarcoma revisados 96 tenan errado su diagnstico. Los errores se muestran en la siguiente tabla:ErrorNmero

Traumatismo30

Osteomielitis 20

Reumatismo 19

Infeccin de partes blandas7

Otras (rotura meniscal, desgarro muscular, dolor de crecimiento (crecer duele?), etc.20

Estudios similares en 112 casos de sarcoma de Ewing entregaron 47 diagnsticos errados, los cuales son:Error Nmero

Osteomielitis 14

Contusin 13

Reumatismo 11

Dolor de crecimiento6

Tuberculosis 1

Neurosis de angustia1

Rotura meniscal1

El diagnstico es multidisciplinario, integrando al patolgo, radilogo y traumatlogo. Debe combinarse la clnica (anamnesis, examen fsico y laboratorio), la imagenologa y la histopatologa. La anamnesis incluye antecedentes clnicos, sexo, edad, motivo de consulta, tipo de molestia y segmento del esqueleto comprometido. Segn la edad, los siguientes son los tipos de tumores ms frecuentes, siendo M maligno y B benigno:

Primera dcada: sarcoma de Ewing (M).

Segunda dcada: sarcoma de Ewing (M), tumor de clulas gigantes (B), osteosarcoma (M), osteoblastoma (B o M), osteocondroma (B), condroblastoma (B), osteoma osteoide (B), quiste seo simple (B), quiste seo aneurismtico (B), displasia fibrosa (B) y condroma (B).

Tercera dcada: tumor de clulas gigantes (B), adamantinoma (baja malignidad).

Cuarta dcada: fibrosarcoma (M), condrosarcoma (M).

Quinta dcada o ms: mieloma (M), linfoma (M), metstasis (M).

El examen fsico comprende inspeccin, palpacin, movilizacin activa y pasiva. Debe analizarse dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, edema, enrojecimiento, circulacin colateral y linfonodos.

El laboratorio a solicitar es hemograma y VHS, fosfatasas alcalinas, LDH, fosfatasas cidas y antgeno prosttico en varones.

La imagenologa til comprende:

Radiografa local y de trax.

Cintigrama seo: til para estudiar diseminacin de tumor seo primario.

TAC local y de trax: ms efectivo en lesiones seas.

RNM: indicada cuando hay lesiones de partes blandas, para delimitar la lesin tumoral y para decidir la conducta teraputica.

Ningn estudio radiogrfico, de cualquier patologa, es patognomnico, salvo en caso de embarazo. El estudio radiogrfico de un tumor debe realizar:

Descripcin acabada de la lesin: ubicacin, situacin, extensin, extensin, tipo de destruccin, reaccin periostal y compromiso de partes blandas.

Indicar si la impresin radiogrfica de la lesin es de una lesin benigna o maligna, de acuerdo a la siguiente tabla:Caracteres radiogrficos diferenciales entre tumor maligno y benigno

BenignoMaligno

Lesin bien delimitadaLesin mal delimitada

No infiltranteInfiltrante

Respeta la corticalRompe la cortical

Respeta la forma del huesoInvade e infiltra las partes blandas adyacentes

Crecimiento lentoCrecimiento rpido

Sin reaccin periostal o muy escasaReaccin peristica intensa

Sin lesin osteoltica, osteoblstica o ambasCon lesin osteoltica, osteoblstica o ambas

De acuerdo a la situacin dentro del hueso, las siguientes ubicaciones se orientan a los siguientes tipos de tumor:

Ubicacin central: metstasis, mieloma, condroma, condroblastoma.

Ubicacin cortical: osteoma osteoide.

Ubicacin excntrica: tumor de clulas grandes, defecto fibroso metafisiario, fibroma.

Ubicacin supracortical: osteocondroma, osteosarcoma parostal, osteosarcoma periostal.

De acuerdo a la regin del hueso afectado, las siguientes regiones se orientan a los siguientes tipos de tumor:

Epifisiaria: tumor de clulas gigantes, condroblastoma epifisiario.

Diafisiaria: metstasis, mieloma.

Metafisiaria: osteosarcoma, osteocondroma, condroma, quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, defecto fibroso metafisiario, fibroma condromixoide.

Diafiso-metafisiaria: Sarcoma de Ewing, fibrosarcoma, linfoma primitivo del hueso, histiocitoma fibrosos maligno, sarcoma osteognico yuxtacortical.

El Registro Nacional de Tumores, creado en 1962, a los treinta aos de funcionamiento registraba:

Tumores seos:

Tumores seos benignos: 1494.

Tumores seos malignos: 800.

Lesiones pseudotumorales: 1354.

Metstasis: 268.

Total: 3916.

Tumores seos primitivos:

Tumores condroblsticos: 1070.

Tumores osteoblsticos: 394.

Tumores fibroblsticos: 264.

Total: 2294.

Tumores seos osteblsticos:

Osteosarcoma: 294.

Osteoma osteoide: 30.

Osteoblastoma: 31.

Osteoma: 26.

Total: 394.

Tumores seos condroblsticos:

Osteocondroma: 488.

Condroma: 287

Condrosarcoma: 120.

Condroblastoma: 67.

Osteocondromatosis: 49.

Condromatosis: 35.

Fibroma condromixoide: 24.

Total: 1070.

El pronstico de los tumores benignos y lesiones pseudotumorales es malo. Casi siempre requieren tratamiento quirrgico, lesionan un segmento del esqueleto, tienen riesgo de malignizacin y las cirugas son mutiladoras.

El pronstico de los tumores malignos es muy malo. Las cirugas son radicales, los tratamientos son complementarios, existe alta mortalidad y el costo del tratamiento es elevado. Agravan el pronstico el carcter biolgico (grado de malignidad y agresividad), el tamao (dificultan la exresis), la ubicacin (dificulta el acceso), el compromiso de rganos vecinos, la rotura de los lmites del hueso y la metstasis.

El tratamiento es multidisciplinario, entre traumatlogo, cirujano onclogo, radioterapeuta, anestesista, neurocirujano, onclogo mdico, psiquiatra, etc. Son factores determinantes en la eleccin del tratamiento la naturaleza del tumor, extensin, compromiso de partes blandas, tamao, ubicacin, riesgo quirrgico, expectativas de vida, estado general, edad, disposicin anmica del paciente, situacin econmica, perspectivas laborales y recursos hospitalarios. Los tratamientos posibles son: Biopsia. Desarticulacin.

Curetaje. Radioterapia.

Curetaje ms injerto seo. Quimioterapia.

Extirpacin. Hormonoterapia.

Reseccin. Inmunoterapia.

Reseccin ms sustitucin. Manejo paliativo del dolor.

Amputacin.

Algunos aspectos importantes de los tumores ms frecuentes:

Osteocondroma: uno de los tumores ms frecuentes (60% de los tumores benignos). Formado por tejido seo y capuchn cartilaginoso. Se localiza en la metfisis de los huesos largos. Cuando hay localizaciones mltiples se denomina osteocondromatosis. Pueden ser ssiles o pediculados. La radiografa muestra exostosis rodeada por un capuchn cartilaginoso. El tratamiento quirrgico es la reseccin. El riesgo de malignizacin principal es en el esqueleto axial (costillas, vrtebras, pelvis).

Osteosarcoma: es el tumor maligno ms frecuente en los jvenes. El 75% de ellos se ubica en la rodilla. Se caracteriza por dolor y aparicin rpida de tumor. A la radiografa se observa como una lesin metafisiaria excntrica, de aspecto ltico y osteoblstico, que rompe la cortical y tiene reaccin de partes blandas y peristica. El tratamiento es la quimioterapia y la ciruga resectiva.

Condroma: constituido slo por tejido cartilaginoso. Se presenta en pacientes jvenes. El 90% se presenta en falanges, metacarpianos y huesos de la mano. Su forma mltiple se denomina condromatosis. Puede afectar otros huesos, como pelvis, costillas, columna y difisis de huesos largos, teniendo es estos lugares mayor riesgo de malignizacin. La radiografa muestra lesin central, ltica, con insuflacin cortical. El tratamiento es la reseccin quirrgica.

Tumor de clulas gigantes: es benigno pero agresivo, de rpido crecimiento. Aparece en la tercera dcada de la vida. Es de ubicacin epifisiaria, de preferencia alrededor de la rodilla. Sus sntomas son dolor sordo e impreciso, precoz. La tumoracin y fractura de hueso patolgico aparece tardamente. La radiografa muestra un tumor epifisiario, osteoltico y excntrico. El tratamiento es la ciruga resectiva.

Sarcoma de Ewing: aparece en la primera dcada de la vida primordialmente. Su clnica muestra CEG y sndrome febril. Afecta la difisis de los huesos largos y pelvis. Hasta hace poco tiempo era el ms letal de los tumores seos. Su pronstico ha mejorado con el uso de quimioterapia. La radiografa muestra un hueso apolillado, con periostitis en catfilas de cebolla, similar a la osteomielitis (diagnstico diferencial ms importante). El tratamiento se basa en quimioterapia y reseccin.

Mieloma mltiple: aparece entre los 40 y 70 aos, en el crneo o cuerpo vertebral. La radiografa muestra lesin osteoltica, poliosttica.

Metstasis: la lesin primaria puede ser conocida o desconocida. En este caso la bsqueda de la lesin primaria debe enfocarse a prstata, mama, pulmn, rin y tiroides. Casi siempre se da en el adulto, y en nios suele relacionarse a neuroblastoma. La preferencia de los cnceres por comprometer al hueso se debe al activo metabolismo seo. La resorcin sea provoca un efecto quimiotctico sobre las clulas neoplsicas. La metstasis del cncer prosttico es esclertica, la del cncer mamario es osteoltica. La clnica muestra dolor con la actividad fsica y en reposo. Suele darse fractura en hueso patolgico y compromiso neurolgico medular. El aumento de resorcin sea producto del tumor genera hipercalcemia y aumento de la excrecin urinaria de calcio e hidroxiprolina.

Quiste seo simple: se da en nios y jvenes hasta 20 aos, afectando el extremo proximal del hmero o fmur. Se presenta habitualmente como fractura en hueso patolgico. Cuando existe dolor este es difuso y discreto. Suele recidivar. El tratamiento comprende tratar la fractura en s, aspirar el contenido e inyectar corticoides.

Osteoma osteoide: se da en nios y jvenes hasta 20 aos. Es cortical. Presenta dolor de predominio nocturno que cede con aspirina.

Infecciones de la mano

Son tres las principales infecciones de la mano:

Absceso subcutneo.

Infeccin articular.

Celulitis.

Requieren conocimiento acabado de la anatoma de la mano. El manejo requiere cuatro acciones principales:

Drenaje.

Antibiticos.

Control del edema: el trauma de la mano suele dar gran edema.

Movilizacin precoz: la mano es la zona anatmica que menos debe inmovilizarse, por el riesgo de rigidez articular severa.

Los microorganismos ms frecuentes implicados son Sthaphylococcus aureus (50 a 80%), Streptococcus y gram negativos. Los gram negativos est implicados en heridas industriales y caseras. Los gram positivos, gram negativos y anaerobios se observan en heridas por mordeduras, uso de drogas endovenosas y en heridas de tareas agrcolas. En la mordedura animal debe considerarse la posibilidad de infeccin por Pasteurella multocida. La administracin de antibiticos debe ser emprica antes de realizar los cultivos y tincin gram.

La celulitis es una infeccin que se caracteriza por hiperemia, infiltracin leucocitaria y edema. No hay formacin de absceso y se acompaa de linfangitis. Usualmente el germen causal es Streptococcus grupo A (-hemoltico, o Staphylococcus aureus. Este ltimo causa menor extensin de la celulitis. De todas maneras, el tratamiento ataca a ambos. El tratamiento antibitico precoz por va oral debiese solucionar en parte el cuadro en 24 a 48 horas. Si no hay mejora o el paciente empeora se usa tratamiento antibitico endovenoso. El tratamiento siempre es emprico porque no puede realizarse cultivo.

El absceso subcutneo tiene por etiologa al Staphylococcus aureus. El diagnstico se logra por la observacin de edema, celulitis y un rea central fluctuante. El cultivo ms tincin de gram es til. El tratamiento consiste en drenaje y antibiticos. En el postoperatorio la herida se deja abierta y se espera el cierre por segunda intencin.

La paroniquia es una infeccin cuya etiologa ms comn es el Staphylococcus aureus. Se diagnostica por la observacin de edema, eritema y sensibilidad en la regin eponiquial. El tratamiento consiste en drenaje y antibiticos, y la onisectoma depende de la extensin de la paroniquia. En el postoperatorio la herida se deja abierta y se espera el cierre por segunda intencin.

Tenosinovitis del tendn flexor

Patologa de la mano en la que es importante considerar la anatoma de los tendones de la mano, recordando la presencia de las vainas sinoviales de los tendones. El tratamiento quirrgico debe quedar en manos de un especialista.

En una infeccin piognica, usualmente dada por un trauma penetrante. Staphylococcus aureus es el germen ms comn. El Streptococcus y los gram negativos estn frecuentemente involucrados. La clnica muestra los signos de Kanavel, que son:

El dedo est flectado en reposo.

Sensibilidad de vaina.

Inflamacin fusiforme.

Severo dolor a la extensin pasiva (si el mdico extiende el dedo, se produce dolor).

La infeccin de la mano nunca se inmoviliza, salvo que exista fractura. Esto porque la movilidad permite una mejor irrigacin del tendn.

Las complicaciones posibles de esta patologa son el compromiso vascular del tendn y necrosis, la adhesin del tendn y la extensin al resto de las vainas tendinosas.

El tratamiento consiste en poner la mano en alto, antibiticos endovenosos, drenaje quirrgico y movilizacin precoz.

Artritis sptica

Tiene caractersticas idnticas a las vistas en la clase de artritis sptica

Fracturas de la mano

Fractura de escafoides

Es la fractura ms frecuente de los huesos del carpo (90%). Pasan inadvertidas en un porcentaje importante de los casos. Se debe reconocer la fractura y el desplazamiento de ella, siendo esto ltimo lo que decide si se realiza o no ciruga.

La fractura de escafoides se produce cuando el carpo supera los 95 de hiperextensin, por ejemplo en casos de cada sobre la mano con la mueca en hiperextensin.

En la esguince de mueca grado II o III siempre se debe estudiar el escafoides. Por lo tanto se pide radiografa, a pesar de que en esguinces la radiografa no es examen indicado.

Es importante en la fractura de escafoides considerar la anatoma de la vascularizacin de este hueso. Esta tiene dos puntos de entrada, un punto proximal, ubicado en la cara dorsal del cuello, que vasculariza el 70 a 80% del hueso; y un punto distal, que ingresa por la cara palmar del tubrculo, que vasculariza el 20 a 30% del hueso. Entre ambos riegos sanguneos no existen anastomosis, lo que hace que la fractura proximal sea ms grave, con alto porcentaje de pseudoartrosis postratamiento.

La clnica muestra edema de la tabaquera anatmica, edema del radial y edema difuso de mueca, dolor a la presin selectiva en tabaquera anatmica (++), dolor al puncionar la columna del pulgar y dolor al efectuar el movimiento de pronacin.

La radiografa se realiza en cuatro proyecciones. La TAC es el examen de eleccin si es posible. La RMN no es muy til. Tambin puede usarse en ciertos casos cintigrama.

En fracturas estables y no desplazadas, el tratamiento es ortopdico, con yeso antebraquiopalmar con oposicin del pulgar seis a diez semanas. En fracturas inestables o desplazadas, el tratamiento es quirrgico, con osteosntesis si se requiere.

El diagnstico diferencial ms importante es el escafoides bipartito gentico, poco comn pero importante.

Fracturas avulsivas de la mano

Se dan a nivel de la falange. Existen dos variantes identificables por la radiografa:

Mallet finger: existe solo rompimiento del tendn (de los flexores por ejemplo).

Mallet fracture: se rompe el tendn y se fractura el hueso.

La amputacin de la mano est contraindicada de acuerdo a las nuevas escuelas traumatolgicas.

Amputacin traumtica de un dedo

Un dedo cortado por traumatismo se debe meter a una bolsa, esta bolsa meterse al hielo y luego trasladarlo junto al paciente al hospital. La posibilidad de tratamiento depende de esto.Patologa del pie

El trpode plantar comprende tres puntos de apoyo:

Calcneo.

Cabeza del primer metatarsiano.

Cabeza del quinto metatarsiano.

Los arcos plantares son:

Arco plantar interno.

Arco plantar externo.

Arco anterior.

En la marcha el peso del cuerpo es recibido y soportado por calcneo. Luego hay un desplazamiento progresivo hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo del arco plantar interno y externo.

Patologa traumtica del pie

La patologa traumtica del pie comprende fracturas, esguinces, luxaciones y luxofracturas.

La fractura de las falanges se produce por traumatismo directo. Presenta dolor agudo al llevar el dedo hacia atrs. Se toma una radiografa anteroposterior y lateral para confirmar el diagnstico. El tratamiento es ortopdico, realizando un embarrilamiento. La evolucin es favorable, salvo en la falange proximal del ortejo mayor.

La fractura de los metatarsianos interfiere la funcin de estos huesos, que es transmitir el peso del cuerpo desde el retropie hacia el antepie durante la marcha. Cualquier vicio estructural determinar entonces una sobrecarga funcional localizada o global. Existen:

Fracturas de la base de los metatarsianos: La fractura de la base de los tres metatarsianos mediales tiene poco desplazamiento y ocurre por mecanismo indirecto. La fractura de base del quinto metatarsiano se asocia a esguince lateral de tobillo o fractura por avulsin, y se trata con yeso bota corta por 4 a 6 semanas. La fractura de la base del primer metatarsiano puede requerir ciruga para lograr una reduccin anatmica.

Fracturas del cuello: se dan por mecanismo directo o indirecto. Tienen desplazamientos horizontales o verticales, con riesgo de provocar hiperapoyo. De acuerdo a esto se realiza el tratamiento ortopdico (yeso bota corta por tres semanas) o ciruga.

Fracturas de la difisis: ocurren por mecanismo indirecto o directo. Se presenta dolor, aumento de volumen y equimosis. Son tiles la radiografa anteroposterior y lateral, y la cintigrafa sea. El tratamiento es ortopdico en fracturas poco desplazadas (yeso bota corta por tres semanas). El tratamiento es quirrgico en fracturas desplazadas.

Fractura por stress o fatiga: se caracteriza por aumento de volumen y dolor en la difisis del metatarsiano con el apoyo y la palpacin directa. Es til la radiografa y el cintigrama seo, que muestra aumento de la captacin. El tratamiento es ortopdico, con yeso bota corta (BC) por tres semanas.

Patologa ortopdica

Abarca las siguientes patologas:

Malformaciones congnitas (pie bot). Artropatas reumticas (gota, artritis reumatoidea).

Lesiones neurolgicas (polio, diabetes). Lesiones vasculares.

Deformaciones del pie (pie plano) o de los dedos (hallux valgus, dedos en garra) adquiridas o congnitas. Lesiones de partes blandas.

Metatarsalgias. Lesiones tumorales.

Talalgias. Lesiones de la piel y fanreos.

Pie plano: se define como aquel pie que presenta deformidad en valgo del retropie asociada a hundimiento de la bveda plantar. Es frecuente motivo de consulta, en especial en nios. Presenta diversas formas clnicas:

Pie plano por alteraciones seas: congnitas (sinostosis, astrgalo vertical, alteraciones del escafoides), postraumticas, secundario a enfermedades seas o yatrognicas.

Pie plano por alteraciones musculoligamentosas: pie plano laxo infantil, pie plano por sobrecarga ponderal, pie plano por alteraciones endocrinolgicas (embarazo), secundario a artritis reumatoidea o por afecciones generalizadas que afectan la elasticidad (Ehlers-Danlos).

Pie plano por alteraciones neuromusculares: retraccin del tendn de Aquiles, secuelas de poliomielitis, parlisis cerebral infantil, miopatas, traumatismos del tibial posterior, pie bot hipercorregido.

En el nio el pie plano presenta como sintomatologa marcha tarda, cansancia precoz (brazos), deformacin del calzado y dolor de pantorrillas.

En el adulto son factores que determinan progresin del defecto la edad, obesidad, potencia muscular deficiente, largas estadas de pie, menopausia, embarazo (produccin elevada de relaxina ms alza de peso), traumatismos, artrosis y poliomielitis.

La exploracin clnica del pie plano debe observar la marcha, la reductibilidad del pie, la posibilidad de valgo del taln y la exploracin con el podoscopio. Esto ltimo permitir clasificar la alteracin en cuatro grados posibles:

Grado I: aumento del apoyo externo del pie (anchura mnima igual o superior a anchura mxima).

Grado II: contacto del borde interno del pie con el suelo, como si el arco interno hubiese cedido, sin hundimiento de la bveda.

Grado III: desaparicin completa de la bveda plantar.

Grado IV: pie en balancn. Anchura del apoyo mayor en regin central.

Se pide radiografa con proyeccin anteroposterior y lateral en carga en casos necesarios.

El tratamiento en los nios no se inicia antes de los tres aos por el aumento de la grasa plantar. Se utilizar un calzado flexible con contrafuerte firme, plantilla ortopdica y ejercicios de reeducacin, adems de prescribir baja de peso. En los adultos se prescribe baja de peso y plantilla ortopdica, siendo de excepcin el tratamiento quirrgico (pie plano irreductible, enfermedades neuromusculares, fracaso de tratamiento ortopdico y dolor).

Pie plano anterior: se presenta con un sndrome doloroso en la regin metatarsiana. Se produce por sobrecarga de peso del sobre el apoyo metatarsiano (MTT). Sus causas son obesidad, estada de pie prolongada, alineamiento anormal de la cabeza del metatarsiano y pie equino patolgico (poliomielitis). La clnica muestra aplanamiento del arco anterior, hiperqueratosis en zonas de mayor presin, ortejos en garra, dolor progresivo, atrofia del cojinete plantar anterior e hiperqueratosis del dorso IFP. El tratamiento es bajar de peso, usar un calzado adecuado y plantillas ortopdicas.

Pie cavo: es una deformidad caracterizada por aumento de altura del arco longitudinal interno y verticalizacin metatarsiana (acortamiento del pie ms hiperqueratosis plantar), pronacin del antepie con descenso de la cabeza del primer metatarsiano y elevacin del quinto metatarsiano, varismo del retropie con contractura de la fascia plantar y valguismo del retropie con contractura de la fascia plantar. Este ltimo signo es menos frecuente.

El pie cavo es una de las deformidades ms invalidantes de las alteraciones estticas del pie. Rara vez se presenta desde el nacimiento, la deformidad aparece gradualmente. Etiolgicamente se clasifica en:

De origen neurolgico: puede ser con dominio del factor paraltico (polio) o dominio del factor espstico.

Secundario a alteracin osteoarticular: pie cavo congnito, pie cavo por accin mecnica externa aguda (traumatismo) o persistente (calzado), pie cavo por enfermedad osteoarticular (artritis reumatoidea).

Por retraccin de partes blandas: enfermedad de Ledderhose, cicatrices plantares retrctiles o lesiones vasculares.

El podoscopio evaluar la porcin media del tarso y ello permitir clasificar el pie cavo en:

Pie cavo de primer grado: descenso de amplitud de la impresin plantar media (menor a un tercio del antepie).

Pie cavo de segundo grado: desaparece la impresin plantar media.

La exploracin clnica toma en cuenta la marcha, fotopodograma, hiperqueratosis, reductibilidad, radiologa (ngulos), electromiograma (EMG) y exploracin neurolgica.

El tratamiento es ortopdico y consiste en plantilla con barra retrocapital. Se usa tratamiento quirrgico en algunos casos, con tcnicas de partes blandas (fasciotoma plantar), tcnicas mixtas o tcnicas sobre hueso (osteotomas).

Pie bot: presenta cuatro deformidades:

Equinismo: pie en flexin plantar permanente con retraccin del tendn de Aquiles.

Cavo: exageracin de la bveda plantar.

Varus supinacin: la planta del pie mira hacia adentro.

Abduccin: desviacin del eje del antepie hacia adentro.

Es til la radiografa anteroposterior y lateral. El tratamiento ortopdico consiste en una primera etapa en yeso moldeado sin corregir el equinismo, pero si el pie cavo. Luego se corrige la supinacin y aduccin. Se recambia el yeso semanalmente y luego cada 15, 20 y 30 das. El tratamiento quirrgico se utiliza si el equinismo no se corrige hacia el cuarto a sexto mes. Se hace descenso del calcneo, con tenotoma del tendn de Aquiles y capsulotoma.

Metatarsalgias: tienen variadas etiopatogenias posibles:

Ortopdicas: pie plano, pie cavo, hallux valgus, ortejos en garra.

Traumticas: fracturas de stress, fracturas de metatarsianos, luxofracturas metafalngicas.

Malformaciones congnitas: polidactilia, sindactilia, clinodactilia.

Neurolgicas: neuroma de Morton, tabes dorsal, polineuropatas sensitivas, polio.

Otras: necrosis aspticas, epifisitis, tumores, reumticas, inflamatorias, mecnicas, yatrognicas.

Hallux valgus: desviacin del eje del ortejo mayor en valgo, con subluxacin metatarsofalngica y exostosis del borde interno de la cabeza del metatarsiano. Son factores causales la oblicuidad congnita de la articulacin metatarsocuneana, huesos supernumerarios intermetatarsianos, brevedad congnita del primer metatarsiano y el calzado femenino. Contribuyen a mantener y exagerar la deformidad los msculos abductor horizontal, abductor oblicuo, extensor y flexor, el aplanamiento superior del cuadrante superoexterno de la cabeza y los sesamoideos. Se evala con radiologa. El tratamiento preventivo del hallux valgus es el uso de un calzado adecuado y bajar de peso. El tratamiento quirrgico puede accionar sobre las partes blandas, hueso o ambos. El tratamiento quirrgico est indicado en deformaciones intolerables que dificulten el uso de calzado, dolor invalidante, hiperqueratosis exageradas y dolorosas o bursitis del hallux agudas. En ningn caso esta indicado el tratamiento quirrgico solo por esttica.

Hallux rigidus: artrosis metatarsofalngica sesamoidea del ortejo mayor. Se presenta con limitacin al movimiento de flexin dorsal, dolor, con conservacin del alineamiento del eje metatarsofalngico y FP en flexin plantar, con la cabeza del primer metatarsiano hacia arriba. El tratamiento mdico usa infiltraciones y plantillas, y existe tambin tratamiento quirrgico.

Ortejos en garra: deformidad de ortejos en sentido anteroposterior. Puede ser en garra proximal, ms frecuente, con angulacin del vrtice dorsal en IFP; o garra distal, con flexin dorsal de la segunda falange e hiperflexin de la tercera. El tratamiento es quirrgico.

Talalgias: las talalgias pueden ser:

De origen esttico.

Postraumticas.

Laborales.

De origen infeccioso.

El espoln calcneo es una exostosis del tubrculo posterointerno del calcneo. Se presenta en alteraciones estticas del pie, como el pie plano o pie cavo. No necesariamente es dolorosa. Su tratamiento es ortopdico, con una plantilla fenestrada en el taln; mdico, con infiltraciones; o quirrgico, con fasciotoma con o sin reseccin del espoln.

La enfermedad de Sever es una apofisitis de la tuberosidad del calcneo, que se presenta entre los 8 a 15 aos. El paciente presenta una epfisis irregular fragmentada. El tratamiento es ortopdico, con una talonera blanda de 5 a 6 mm y reposo. En discusin est el uso de yeso bota corta.

Onicriptosis (ua encarnada): lesin de fanreo, que consiste en una penetracin del borde lateral de la ua en el tejido blando que le sirve de lecho. Es ms frecuente en el ortejo mayor. El tratamiento es quirrgico, con onisectoma parcial ms plastia del lecho ungueal si fuere necesario. Osteomielitis

Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (haversitis), al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios.

La traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y teraputica, est determinada por la alteracin e intensidad del dao en los tejidos comprometidos. Son estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad.

Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:

Osteitis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo.

Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente.

Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Esta reaccin puede verse tambin en casos de tumor agresivo (sarcoma de Ewing) o infeccin subyacente.

Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero en momentos diferentes.

La clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el estafilococo dorado, aunque en teora cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones seas por grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela tfica, bacilo de Koch, gram (-) y estreptococos. En orden de frecuencia podemos encontrar: Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.

Los gram negativos han aumentado en especial en pacientes con alteracin inmunolgica, aosos o con osteomelitis crnicas con sobreinfeccin o seleccin de grmenes por uso crnico de antibiticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes con mltiples cirugas, lo que aumenta el riesgo de infeccin.

El germen puede ll