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TRAUMATISMOS DE VIASURINARIASDR. VICTOR SANCHEZ

ALEX MARIN CHERREZ

GRUPO 122008 - 2009



TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIAS

•Control y mantención de la vía área y columna cervical.•Establecer una ventilación adecuada.•Acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO INICIAL

Tratada la situación de emergencia, es necesario obtener

información detallada del traumatismo que permitan establecersu mecanismo, magnitud y potenciales órganos o sistemascomprometidos. El examen físico puede orientar acerca delárea traumatizada.





se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en:

Trauma cerrado:•Contusión dorsal, fractura de columna lumbar, contusión de flanco,fractura costales bajas (11-12), lesión renal•Contusión o aplastamiento del hipogastrio: lesión vesical•Fractura de pelvis: lesión vesical y uretral•Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidadde orinar, próstata elevada en el tacto recta: lesión uretral•Caída a horcajadas: lesión de uretra bulbar o peneanana, lesión decuerpos cavernosos•Contusión genital: lesión testicularPenetrante por arma blanca o de fuego:•Herida en dorso o flanco: lesión renal•Herida en flanco: lesión de uréter•Herida de hipogastrio: lesión vesical•Heridas de periné: lesiones de uretra anterior o posterior•Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos•Heridas escrotales: lesiones de testículos (10)



El riñón es un órgano retroperitonealrelacionado con: el diafragma en la partesuperior, el cuadrado lumbar y lasúltimas costillas por detrás, y el músculopsoas y la segunda vértebra lumbarmedialmente. Está envuelto por la fasciaperirrenal que limita y contiene la sangre

en casos de hemorragia y tieneimportantes relaciones con otrasvísceras. El riñón derecho se relacionacon el duodeno, el lóbulo derechohepático y el ángulo hepático del colon. Elriñón izquierdo está próximo a estomago,páncreas, bazo y ángulo esplénico delcolon. Datos anatómicos estos, a tener encuenta en caso de traumatismos por laimplicación en lesiones asociadas.

TRAUMATISMOS RENALES



ETIOLOGIA La gran mayoría son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentesde tránsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 %son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrogénicas (porcirugía, litotricia extracorpórea por ondas de choque o la biopsia renal).Los hombres se ven más afectados que las mujeres en una proporción de 4:1.Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesionesgenitourinarias. (Urgencia en Urologìa)Debido a la diferente etiología, mecanismo de producción, valoracióndiagnóstica y pronostico, clásicamente los traumatismos renales se handividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP).(1,4,5,8)



Traumatismos cerrados o contusos Son los más habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleración, como ocurre en las precipitaciones

y accidentes con vehículos a motor.

Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son:

•Contusión directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón. Las estructuras que envuelven alriñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal.

•Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las estructurasvecinas, provocando así la lesión.•Lesiones por desaceleración: En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Comoconsecuencia son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión ydesgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vasoque llevaría a la trombosis del mismo. (Libro del Residente de Urología)



Traumatismos penetrantes o abiertos

Son menos frecuentes que los cerrados.. Se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayorgravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las quecon más probabilidad dañan el riñón, seguido de las heridas en región lumbar.

Mecanismos de producción•Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrás, donde la ultima costilla actúa como topede contención o cuando la fuerza se ejerce desde atrás hacia adelante.•Por golpe indirecto o de rebote. Acá la fuerza actúa de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre unacaída de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedículo renal.•Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. También un fragmento costalpodría provocarla.•El paciente con riñón patológico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesión renal a pesar que

el trauma sea de menor energía. (Urgencias en Urología)



CLASIFICACIÓN

GRADO TIPO DESCRIPCION

IContusiónHematoma

Hematuria microscópica o macroscópica con estudiosurológicos normales.Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa

IIHematomaLaceración

Hematoma no expansivo perirrenal confinado alretroperitoneoLesión <1 cm en córtex renal sin extravasación de orina

IIILaceración Lesión >1 cm en córtex renal sin extravasación de orina

IV

Laceración

Vascular

Laceración de parénquima que atraviesa córtex, y llega a vía

urinariaLesión de arteria y vena renal con hematoma contenida

VLaceraciónVascular

Estallido renalAvulsión del pedículo renal, desvacularización del riñón

Diferentes estudios han demostrado que la clasificación de la AAST constituye la variable predictora principalen la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirúrgico. (Libro del Residente deUrología)



En el LIII Congreso Nacional de Urología se propuso una nueva clasificación. Ésta comprende tres gradosde gravedad:

•Contusión renal simple, hematoma subcapsular ointraparenquimatoso, laceración superficial o lesión calicial

•Laceración profunda, Fractura renal con o sin desplazamiento.

•Fragmentación renal, lesión del pedículo vascular o rotura dela vía urinaria.

Esta clasificación facilita la estadificación de los traumatismosal englobar en un mismo grado las lesiones que másfrecuentemente precisan intervención quirúrgica. (ActasUrológicas españolas Julio/Agosto 2002)



DIAGNÓSTICO La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizadodebe incluir los siguientes puntos: asegurar la vía aérea, controlar el

sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar elestado de shock.

Historia clínica y exploración física Respecto a la historia clínica hay determinados aspectos que nosayudarán a valorar la magnitud del traumatismo. Es importanteconocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleración

rápida son posibles indicadores de lesión mayor. En relación a laslesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamaño del arma(armas blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado que ellonos proporcionará información útil respecto el posible alcance de lalesión. A su vez, es importante conocer la presencia de lesionespreexistentes (congénitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinariasuperior ya que esto podría tener implicaciones pronósticas.La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitudde dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por elmecanismo lesional. Esta entidad es conocida como “traumatismo desproporcionado”.



SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL

Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen serlas lesiones asociadas, cuando estan presente, mucho más evidente. Es elcaso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan delpedículo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la íntima que originantrombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como único síntomadolor costovertebral junto al antecedente traumático.Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades derevascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempotranscurrido entre el daño y el diagnóstico. Los signos y síntomas más

frecuentes son:

Signos locales debidos al traumatismo:Dolor, hematomas y contractura muscular local, sonorientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en

fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisistransversa de vértebras lumbares y borramiento de lalínea del psoas en la Rx simple de abdomen son datosindicativos de posible lesión renal. Como podemos vertodos ellos son muy inespecíficos.



Hematuria:Es el mejor indicador de lesiónrenal y aunque es el signo másfrecuente, no siempre estápresente y son los pacientes contraumatismos más severos,lesiones del pedículovasculorrenal, en los que puedenestar ausente.



Shock hipovolémicoEn lesiones de pedículo vascular o grandes laceracionesrenales puede originarse importantes hematomas

retroperitoneales que pueden comprometer la vida. Dehecho se ha señalado la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesiónrenal grave. La presencia de shock es inespecífica y portanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia aotros niveles.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

La ecografía es la prueba más utilizada en laevaluación inicial del traumatismo abdominal.Sus ventajas principales son: exploración

rápida, no invasiva, de bajo coste, sinradiación ni infusión de contraste.



Ecografía renal La Ecografía es capaz deverificar la integridad o no delriñón y diagnosticar laexistencia de una colección perirrenal después de untraumatismo. En cambio nopuede aportar informaciónsobre la función renal, laexistencia de fragmentosparenquimatososdesvitalizados y si existe o no

extravasación de orina alretroperitoneo.



Urografía endovenosa (UIV)

La UIV fue el estudio de imagen de elección en la evaluación del traumatismo renalprevio a la aparición del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia información tantomorfológica como funcional a diferencia de la ecografía. Es útil para determinar lapresencia de 1 ó 2 unidades renales, valorar la definición del parénquima renal (fasenefrográfica) y la presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria (faseexcretora).La única contraindicación absoluta para su realización es la intolerancia a los contrastes

yodados. No recomendándose realizarla en pacientes con situación hemodinámica

inestable.



CT. Tomografía Computarizada

Imagen de CT. Se puede ver unaimagen de artefacto en abdomencorrespondiente a un proyectil dearma de fuego.

Imagen de CT en el que se aprecialesión traumática renal. Se apreciaárea hipodensa en parénquima renal yleve hematoma perirrenal.

Imagen de CT en el que se apreciaextravasación de contraste porlesión de la vía excretora



Resonancia Magnética Arteriografía Pielografía eliminación Ureteropielografía

retrógada (UPR) Uretrografía Cistografía



TRATAMIENTO 1. Traumatismos renales menores Representan aproximadamente

entre el 70 y el 80% del total de lostraumatismos renales. Sutratamiento se basa en el reposo encama hasta que desaparezca lahematuria, analgésicos y vigilancia

de la evolución de las lesiones,siendo la ecografía muy útil en estoscasos. (1,4,9)



2. Traumatismos renales medios Representan cerca del 15% del total

de los traumatismos renales. Eltratamiento de este grupo detraumatismos ha sido controvertidodurante muchos años, entre cirugía

precoz o tratamiento expectante.(1)



3. Traumatismos renales mayores En este grupo se incluyen los pacientes

con lesión renal importante (lesión delpedículo renal, estallido renal, etc.) quegeneralmente se suelen acompañar delesiones asociadas graves (entre el 33 y

el 80%) representando estos pacientesúnicamente entre el 5-10% de lostraumatismos renales. (1,3,5)



INDICACIONES PARA LA

EXPLORACIÓN RENAL Indicaciones absolutas: Sangrado

persistente renal. Un sangradoretroperitoneal pulsátil o en claraexpansión es indicación absoluta deexploración renal. En general unhematoma retroperitoneal descubiertoen una laparotomía de urgencia requiereuna exploración renal, a menos que losestudios radiológicos demuestren que sepuede realizar tratamiento conservador

y no presente signos de sangrado activoimportante.



TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DELTRAUMATISMO RENAL

Es necesario seguir los principios básicos de lareconstrucción renal:

Conseguir una buena exposición. Oclusión de la arteria en caso de no ser suficiente

con la presión manual. Eliminar todo el parénquima no viable. Hacer una correcta hemostasia.

Cierre hermético del sistema colector. Cierre adecuado del parénquima. Interposición de peritoneo entre las lesiones

renales y las vasculares o bien las de colon opáncreas.

Utilización de catéteres ureterales para lesionesde uréter o pelvis.

Buen drenaje del retroperitoneo. (ActasUrológicas Españolas Julio/ Agosto 2002)

La vía de abordaje quirúrgica de elección suele serla laparotomía media xifopubiana pues permiteinspeccionar el resto de órganos intraabdominales y grandes vasos, así como un buen acceso inicial alpedículo renal.



COMPLICACIONES Y SECUELAS

DE LOS TRAUMATISMOS Estarán en función de la gravedad del mismo,

de las lesiones asociadas y de la buena elecciónde la pauta terapéutica idónea en cada caso enparticular.

Clásicamente se clasifican las complicaciones enprecoces: hemorragia diferida, sepsis, fístulaurinaria, fístula digestiva, necrosis tubular,absceso perirrenal, y tardías: hipertensiónarterial, pielonefritis crónica, hidronefrosis,insuficiencia renal, formación de pseudoquistes,fístulas arteriovenosas, etc.´



TRAUMATISMOS URETERALESLa principal causa de lesionesdel uréter es por

yatrogénia durante cirugíaspélvicas. En la actualidad, la

mayoría de las lesiones sondiagnosticadas antes odurante la exploraciónquirúrgica inicial, pero laincidencia decomplicaciones continúasiendo del 22 al 33%.

Estas afecciones puedengenerarcomplicacionesseveras, como pérdidarenal o incluso muerte. (15)



ETIOLOGÍA Traumatismo de uretra posterior, en

95% de los casos asociada afractura pelviana. Proximal aldiafragma urogenital. Hematomainicialmente puede no ser evidente.Próstata desplazada al examen

rectal. Traumatismo de uretra anterior,causada por traumatismo del perinéo instrumentación uretral(cistoscopía, cateterismo vesical).Distal al diafragma urogenital.Hematoma perineal y de genitalesexternos. Próstata no desplazada alexamen rectal. (6)



Clasificación en función del grado de lesión ureteral.

Grado Lesión

I Hematoma periureteral

II Laceración < 50% circunferencia ureteral

III Laceración > 50% circunferencia ureteral

IV Sección completa < 2 cm devascularización

V Sección completa > 2 cm devascularización



CLINICA Y DIAGNOSTICO

Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan

desapercibidas fácilmente, hasta que sediagnostican por sus complicaciones: urinoma ohidronefrosis.



Podemos sospecharla cuando en unpaciente aparece, generalmente en el

postoperatorio o en patología relacionadacon el uréter: fiebre inexplicable,ausencia de peristaltismo, escape de orinapor la herida, hematuria.



La técnica diagnóstica más útil es laPIV, que muestra como signo detrauma ureteral: extravasación decontraste en el lugar de la lesión u

obstrucción proximal. Puede ser necesario practicar unaureterografia retrograda, junto a laPIV, para localizar y determinar laextensión de la lesión.



TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

URETERALES

Se debe tener en cuenta la localización (tercio

superior, medio o inferior) y el grado de lesiónureteral.



Las lesiones grado I-II pueden tratarse deforma conservadora mediante la colocación deun tutor ureteral durante 3-6 meses.



Las lesiones grado III-V requieren reparaciónquirúrgica teniendo en cuenta los siguientes

principios:

Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados,

evitando usar segmentosureterales desvitalizados. Colocación de un tutor

ureteral y un drenaje noaspirativo.

Recubrir la zona reparada conepiplón si esto fuera posible.



Tratamiento de las lesiones

completas del uréter superior:

Urétero-

ureterostomía Sustitución ureteralcon íleon

Autotrasplante renal




completas del uréter medio:

Se puede plantear la reparación mediante la urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía

desplazando el uréter lesionado a través de la línea mediaal lado contralateral y realizando una anastomosistérminolateral de ambos uréteres.




completas del uréter distal:

Reimplante ureteral(ureteroneocistostomía)

Vejiga psoica Flap de boari Nefrectomía



COMPLICACIONES Las complicaciones de los traumatismos

ureterales son la infección, las fístulas y laestenosis. Resulta esencial un diagnósticoprecoz de los traumatismos ureterales, conuna cuidadosa reconstrucción, a fin de reducirlas complicaciones y conservar la funciónrenal.



TRAUMATISMOS VESICALESLos traumatismos vesicales suelen

ser debidos a traumatismoscerrados y frecuentemente se

asocian a fractura de pelvis.Pueden ser consecuencia de losfragmentos óseos de lafractura, o lo que es máshabitual, por estallido debido ala violencia del trauma.



CLASIFICACION Traumatismos Cerrados: Contusión Rotura intraperitoneal Rotura extraperitoneal



Menos frecuentes son lostraumatismos abiertos que se

asocian con alta frecuencia a otraslesiones, sobre todo en los causadospor armas de fuego .



Escala OIS (1) de la AAST (2)

para el traumatismo vesical Grado I: Hematoma

intramuralDesgarro de espesor

parcial Grado II: Desgarroextraperitoneal de lapared vesical menor de 2cm



Grado III: Desgarroextraperitoneal de la paredvesical mayor de 2 cmDesgarro intraperitoneal dela pared vesical menor de 2

cm Grado IV: Desgarrointraperitoneal de la paredvesical mayor de 2 cm



Grado V: Desgarro intraparitoneal oextraparitoneal de la pared

vesical hacia el cuello de la vejiga oel orificio ureteral



DIAGNÓSTICO.

· Sospechar un traumatismo vesical ante unpaciente con antecedentes de traumatismoabdominal o pélvico externo con cualquiergrado de hematuria.

· Hallazgos clínicos: el dolor o la distensiónabdominal, las fracturas de pelvis y laincapacidad para orinar.

Se realiza una cistografía para confirmar eldiagnóstico y clasificar el tipo de traumatismo.



EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Urografía Cistografía Tomografía computarizada



TRATAMIENTO

Las roturas extraperitoneales se deben repararquirúrgicamente, salvo que sean pequeñas y noafecten al mecanismo de esfínter vesical en la zonadel cuello. En dichos casos, una sonda transuretralgrande puede conseguir un buen drenaje y permitir lacuración.

Las roturas intraperitoneales exigen una exploración y una reparación quirúrgica rápida.

Las contusiones vesicales se pueden tratar con

drenaje con sonda transuretral.



Contusión vesical Los pacientes con

contusión vesical mínima y con micciones

espontáneas sindificultad no requierende sondaje vesical. Siexiste hematuriamacroscópica,

deberemos realizar unsondaje vesical con unasonda Foley de calibregrueso



Lesión vesical cerrada (no penetrante)

con afectación extraperitoneal

La mayoría de estas lesiones (80%) se solucionanmediante tratamiento conservador (Libro 2)



Lesión vesical cerrada (no penetrante)

con afectación intraperitoneal Este tipo de lesión suele asociarse a la de otros

órganos vecinos.

Durante la intervención deben explorarse los órganosabdominales, drenarse las colecciones de sangre yorina y reparar el defecto vesical, mediante suturareabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa ymuscular) dejando una sonda vesical, así como un

drenaje abdominal.



Lesión vesical abierta o penetrante

Todas las lesiones traumáticas abiertas openetrantes deben explorarse de formaurgente, y en el caso de lesión vesical,

repararse en el mismo momento.



COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD

% PTES(N=51)

COMPLICACIONES:

FALLO RESPIRATORIO 16%SEPSIS 14%

DISFUNCIÓN MICCIONAL 14%

ABSCESO 6%FALLO RENAL 4%HERIDA INFECTADA 2%

OSTEOMIELITIS 2%FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD:

EDAD > 60 AÑOS 57%

FRACTURAS TIPO I 44%

4 A 5 ÓRGANOS LESIONADOS ASOCIADOS 41%

PRESENTACIÓN EN SHOCK 40%ACCIDENTE PEATONAL 38%

2 A 3 ÓRGANOS LESIONADOS AFECTADOS 29%

ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 29%

(TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)



TRAUMATISMOS DE URETRA

Las lesionesuretrales puedenser producidas por

una gran variedadde factores, desdeviolentas fuerzasexternas hasta la

instrumentaciónurológica.



Aunque la forma más frecuente depresentación es la asociada a fracturapelviana, tan sólo el 10% de las fracturaspelvianas se presentan con lesión de uretraposterior, lo mismo que ocurre en el caso de

los traumatismos vesicales. Casi todas las fracturas pélvicas se producen

durante las tres primeras décadas de la vida,con una relación varón/mujer de 2:1. Los niñosestán más expuestos a lesión uretral durantelos accidentes de tráfico (Libro 2)



Traumatismos de uretra anterior Son menos frecuentes

que los de uretraposterior; pueden ser

secundarios a untraumatismo penetrante,pero la mayoría (85%) sonsecundarios a un

traumatismo contuso.(Libro 7)



Los traumatismos no

penetrantes sonproducidos poraccidentes detráfico y caídas,pero a diferencia de

las lesiones deuretra posterior, nose asocian afracturas pelvianasni a lesión de

órganos vitales.



Traumatismos de uretra posterior Los traumatismos que afectan a la uretra

posterior (prostática y/o membranosa) seencuentran asociados casi siempre a fracturas

severas de la pelvis ósea y a lesiones de otrosórganos.



CLASIFICACION

Pueden dividirse en traumatismos de uretra

anterior o posterior, según afecten a la uretra pordebajo o por encima del diafragma urogenital. Lauretra anterior está formada por la porciónpeneana y bulbosa, mientras la posterior se divideen membranosa y prostática.

Clasificación OIS (1) de la AAST (2)



Clasificación OIS (1) de la AAST (2)para el traumatismo de uretra

Grado I: Contusión: Sangre en el meato uretral conuretrografía normal

Grado II: Lesión por estiramiento: Alargamiento de la uretrasin extravasación de contraste en la uretrografía

Grado III: Rotura parcial: Extravasación de contraste durantela uretrografía a nivel de la lesión, con visualización decontraste en vejiga

Grado IV: Rotura completa: Extravasación de contrastedurante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismoa vejiga, con menos de 2 cm. de separación uretral



Grado V: Rotura completa: Extravasación de contrastedurante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso delmismo a vejiga, con más de 2 cm. de separación uretral oextensión hasta próstata o vagina



CUADRO CLÍNICO T ríada diagnóstica clásica es la de “Fractura

pélvica + uretrorragia + retención urinaria” Hematoma perineal Próstata elevada al tacto rectal. Aparece en el35% de los casos. (Libro 2)



DIAGNÓSTICO

Los antecedentes de traumatismosperineales o fracturas pélvicas. Antes de insertar una sonda

uretral, se debe valorar el meato. Se emplea una uretrografía

retrógrada para el diagnóstico y laclasificación de estos procesos.

Las roturas parciales ocasionanextravasación periuretral delcontraste

La rotura completa se caracterizan

por la pérdida de continuidaduretral e impide que se llenen lavejiga o la uretra proximal.



TRATAMIENTO · Las contusiones se pueden tratar de

forma segura con un ciclo de 10 d desondaje transuretral con sonda deFoley.

· El tratamiento de las roturasuretrales es controvertido. La opciónmás fácil es el drenaje mediantecistostomía suprapúbica, que sepuede realizar con facilidad.

· En casos seleccionados de rotura

uretral posterior se puede intentaruna reconstrucción primaria de lamisma.



Sin embargo, engeneral la cirugíadefinitiva se deberetrasar unos 3 meses,

hasta que el tejidocicatrizal uretral seestabilice y el pacientese haya recuperado de

las lesiones asociadas



Si el paciente está consciente se esperara lamicción espontánea antes de intentar un sondajeuretral. Si está inconsciente y sin datos queindiquen daño de la uretra, se puede intentar el

sondaje que abandonaremos ante la menorresistencia.



Se practicará unauretrografía ycistografíaretrógrada paracomprobar laintegridad de la víaurinaria inferior.

cistostomíasuprapúbica y

reparación primaria odiferida



TRAUMATISMO DE GENITALESEXTERNOS MASCULINOS

Constituyen unaentidad bastanteinfrecuente dentro de

las urgenciasurológicas. De hecholos realmente gravestienen una incidenciaaproximada de uno por

cada 175.000admisiones en losservicios de Urología.(Libro 8).



ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Traumatismos

cerrados. Contusiones: : La

contusión simple es elresultado de laactuación de unafuerza externa contrael pene, estando éste

generalmente enestado de flacidez



Atrapamiento yestrangulación.- Laslesiones poratrapamiento son en lainmensa mayoría de loscasos producida por

sierres (cremallera)con afectaciónexclusiva de la zonaprepucial, típica de

niños de muy cortaedad.



Rotura o fractura del pene: Esteincidente puede ser consecuente a untraumatismo contuso sobre el pene obien a una sobreangulación del mismo.



Traumatismos abiertos

Heridas penetrantes Heridas por

arrancamiento Amputaciones



Fractura Peneana

Es una rotura de la túnicaalbugínea de los cuerposcavernosos por traumatismodirecto con pene en erección.Se produce durante la

relación sexual o con másfrecuencia durante maniobrasmasturbatorias. Al examen elpene se encuentra enflaccidez su eje puede

encontrarse desviado, con unhematoma local yocasionalmente se puedepalpar el sitio de fractura.



CLINICA Traumatismo cerrado Las lesiones del pene por

aplastamiento o porfuerzas externas

deformantes puedenocasionar hemorragia yedema a causa del dañointerno sin rotura delepitelio. El edema yhematoma resultante quedalimitado por los planosfasciales del pene y delescroto



Si no se produce lesión uretral, lamicción es normal, pero en ocasiones

el hematoma y el edema provocancompresión uretral externa ysíntomas de obstrucción o retenciónurinaria.



Traumatismos Abiertos La manifestación clínica de los traumatismos

peneanos abiertos depende del mecanismo deproducción y habitualmente hace que el

diagnóstico sea evidente. Las laceraciones, pinchazos y heridas por

mordedura deben considerarse potencialmentecontaminados y deben ser exploradas

quirúrgicamente para objetivar el alcance de lalesión y realizar un buen lavado, desbridamiento ydrenaje.



EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnóstico es clínico. En algunos casos serecomienda efectuar uretrografía ya que hastaen un 20% hay traumatismo uretral asociado.(1,2,7,9)

La ecotomografía puede ayudar a localizar la zonadonde se ha producido la fractura del cuerpocavernoso. Ello facilita la cirugía reparadora



TRATAMIENTO

Traumatismos cerrados: En los casos de contusión simple el tratamiento se limita a

reposo del paciente y analgesia, pudiéndose aliviar la

tumefacción acompañante con tratamiento antiflogótico yaplicación de frío local. Ante la evidencia un hematoma importante se

impone:exploración quirúrgica, evacuación del hematoma,desbridamiento de la zona y control de la hemorragia.



Traumatismos abiertos El tratamiento de estos traumatismos consiste siempre en la

reparación quirúrgica, tras extirpar previamente la totalidadde los tejidos no viables o necróticos.

El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamientotiende a aliviar el dolor con analgésicos, instaurar una

protección antibiótica y aplicar sobre el área denudadacompresas húmedas de suero salino templado. La reparación quirúrgica debe efectuarse lo más tarde a las

8-10 horas, y exigirá en no pocos casos la colocación deinjertos cutáneos de medio grosor.



Amputaciones Un reimplante

peneano después de16 horas de isquemianormotérmica puede

tener éxito. En casode preservación enisquemiahipotérmica debeconsiderarse la

cirugía en períodosde hasta 24 horas oquizá más.



La intervención debe

ser sistemática. Seexploran y seidentifican lasestructuras que debenreanastomosarse. Eldesbridamiento debeser juicioso. Secateteriza la uretrapara estabilizar elpene y se realizaanastomosis uretral

espatulada en dos



COMPLICACIONES

Fibrosis y angulaciones peneanasdependientes de callosidades de latúnica albugínea lesionada.

Priapismos de alto flujo secundarios a laaparición de aneurismas en cuerposcavernosos y ramas de las arteriaspudendas internas (biblio alférez)



TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por

traumatismo cerradodel escroto. Confrecuencia seproducen grandes

equimosis yhematomas escrotaleshaciendo el examentesticular difícil. Elobjetivo en laurgencia es

determinar si existerotura de la albugíneatesticular.



CLASIFICACION Y TRATAMIENTODEL TRAUMATISMO TESTICULAR Contusión: No hay alteración del testículo clínica ni

ecográfica, se trata con frío local, suspensión yanalgésicos.

Laceración: La rotura del testículo requiere reparación

quirúrgica precoz. Si no es posible el estudio ecográfico deurgencia, ante hematomas que no permitan la exploración oalteraciones del contorno escrotal, se impone la actitudquirúrgica.

Avulsión. El tratamiento se reduce a hemostasia ytratamiento de la herida. Graves roturas testiculares

pueden obligar a la orquidectomía. En ambos casos sepueden colocar, posteriormente, prótesis con finesestéticos.



EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

El estudio más útil es la ecografíaescrotal.



TRATAMIENTO: Traumatismo sin

rotura de laalbugínea: reposo,suspensióntesticular yanalgésicos-antiinflamatorios. Siexiste rotura

testicular eltratamiento esquirúrgico.

TR UM T MO DEL E CROTO



TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO

Frecuentes. En términosgenerales ocupan más del 15% delos traumatismos genitourinarios,siendo propios de las edades

jóvenes o de más actividad física(máxima incidencia 20-25 años)(1,2,7,9)

Al igual que los traumatismos depene, se clasifican en abiertos ycerrados según las lesiones

inferidas sean o no seanpenetrantes.

Cl ifi ió d l i



Clasificación de los traumatismosescroto-testiculares

Traumatismos cerrados o nopenetrantes: λ Escrotal λ Funicular λ Testicular: – Ortotópico – Heterotópico = dislocacación

testicular

Traumatismos abiertos openetrantes: λ Laceraciones λ

Avulsiones λ Quemaduras



CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DELTRAUMATISMO ESCROTAL Contusión: Hematoma limitado al

escroto, es suficiente con reposo y fríolocal.

Laceración sin infección: Las heridas setratan con desbridamiento y sutura, lapiel del escroto se puede utilizar parareparar defectos del pene ya que tienebuen poder de recuperación.

Laceración con infección. Se desbrida yse deja curar por segunda intención contratamiento antibiótico.



LESIONES ESCROTALES Las lesiones escrotales

pueden agruparse en: Equimosis: Su extensión es

variable con tendencia a

progresar hacia zona perineal y pene. Hematoma de piel y cubiertas:

Sufusión por sangrado de lascapas escrotales cuya cuantíadepende de la cantidad de

arteriolas o albugíneasafectadas.

Hematocele: Es la



Hematocele: Es lacolección hemáticaintraescrotal que

puede adoptardiversos gradosdependiendo de laseveridad de la lesión.

Hidrocele: Seconsidera un signotardío de traumatismoescrotal, en ocasionescapaz de enmascararla existencia de untestículo atrófico.



DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las traumatismos escrotales es obvio a

la anamnesis y a la exploración física en la mayoría de loscasos. Sólo en las ocasiones de exploración muy diferidapor tardanza en consultar el paciente, puede haberse

producido una gran distensión inflamatoria que dificultela valoración física de la lesión. En los traumatismoscerrados deberemos constatar la presencia o no dehematocele, así como lesión epididimaria y testicular.



La ecografía escrotalse ha erigido como

pieza fundamental enestos casos puesto quenos ayuda de manerano invasiva a lavaloración de estas

lesiones. La radiografía simple

de abdomen estaráindicada para valorarlesiones asociadas yconfirmar la presenciade cuerpos extraños



TABLA III Lesiones apreciables mediante ecografía

λ Hematoma de cubiertas escrotales

λ Colecciones extratesticulares: – Hematocele – Hidrocele

λ Contusión testicular

λ Hematoma intratesticular

λ Rotura testicular

λ Epididimitis o roturas del epidídimo

λ Hematomas del cordón espermático



TRATAMIENTO El tratamiento general de escroto contuso

comprende reposo, suspensorio, antiálgicos,antiinflamatorios y profilaxis antibiótica.

Pero salvo las mínimas contusionesescrotales con indemnidad comprobada decordón, testes y epidídimo, el resto de lostraumatismos que cursan con tumoración

intraescrotal y teste no palpable deben serexplorados quirúrgicamente.



Suele efectuarse enestos casos una incisión

intraescrotal transversasobre el hemiescrototraumático con aperturade planos hasta lavaginal testicular. Ha deabrirse también estacapa y efectuarenucleación del testículopara comprobar elestado del mismo. Anteun hematoma

intratesticular la normaes la abstención.



COMPLICACIONES Las más importantes son la

atrofia testicular secundaria, yconsecuentes efectosendocrinos como infertilidad e

hipogonadismo cuando estaslesiones son bilaterales. También se ha señalado el teste

doloroso, obstrucción de víaseminal y diversos grados de

manifestaciones psicológicas quepueden incluso ser causa dedisfunción eréctil.



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