Dr Billères Xavier

Dr Richard TOESCA SAMU 13

Traumatisme crânien graveMise au point sur la prise en charge initiale

• Le score de Glasgow (GCS ) : – Meilleur score prédictif du pronostic.

Prasad K. The Glasgow coma scale: a critical appraisal of its clinimetric properties. J Clin Epidemiol

Traumatisme crânien grave : GCS < ou = 8 après restauration des

fct° vitales.

• Traumatisme très violent,– score de Glasgow coté 9 ou 10 ( TC

«modéré» ), doit bénéficier de la même démarche thérapeutique.

• Bien plus qu’un seuil de GCS, c’est l’ensemble• Evaluation clinique initiale, • Evolution neurologique• Contexte traumatique qui va amener à parler de TCG.

Enjeu de Sante Publique • Parmi l’ensemble des traumatismes, les TC

induisent le coût et les durées d’hospitalisations les plus élevés.

Mac Kenzie EJ, Siegal JH, Shapiro S, Moody M, Smith RT. Functionnal recovery and medical cost of trauma: an analysis by type and severity of injury. J Trauma 1988;28:281-297

• Pour l’ensemble des TC conduisant à une hospitalisation, ou à un décès:

– Incidence 1,5 à 3 ‰ habitants/an – mortalité de 0,3 ‰ habitants/an mais

– TCG : 50 % de décès– séquelles graves pour 50% des survivants.

– Hommes / Femmes ;

– 3 pics d’incidence liés à l’âge : • 5 ans, 15 à 24 ans et au-delà de 75 ans.

– environ 3 000 nouveaux invalides majeurs par an – plus de 100 000 personnes présentant des séquelles

graves.

Etude de Bulger et al (Crit Care Med 2002) – application de 50 % des items des

«guidelines» réduction de moitié la mortalité des patients

• Les facteurs prédictifs de mortalité à 48 heures : – l’âge, – le score de Glasgow, – la présence d’une hypotension artérielle, – l’absence d’admission en centre spécialisé,– l’absence de monitorage de la pression

intracrânienne et de cathéter artériel dans les 48 premières heures.

Le pronostic est le plus souvent lié à l'importance des signes et lésions initiales

LESIONS Primaires

– Lésions directes• Déformation de la table osseuse• Lésions focales : superficielles, mais parfois

aussi profondes.- Certains hématomes : évacuation chirurgicale- La plupart du temps : lésions irréversibles , pas

de traitement

– Lésions indirectes:• Lésion focale à distance• Lésions axonales diffuses

Lésions secondaires:– Au niveau local :

– Libération de radicaux libres– Œdème cytotoxique / Ischémie APOPTOSE

cellulaire– Œdème vasogénique

– A la périphérie d'une zone contuse,

- œdème compression de la microcirculation

ischémie

Cette zone péri-contusionnelle est appelée " zone de pénombre " en raison du potentiel de réversibilité des lésions.

• les facteurs favorisant les lésions secondaires ischémiques , : – intra-crâniens (hypertension intra-crânienne,

vasospasme, convulsions…) – aussi et surtout extra-crâniens.

Ces facteurs extra-crâniens les ACSOS :

Agression Cérébrale Secondaire d’Origine Systémique

Accessibles au traitement

Étiologies des facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (ACSOS)

ENJEUX DU SYSTEME FRANÇAIS DE PRISE EN CHARGE DES

URGENCES PRE-HOSPITALIERES

• Assumée, en France, par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU).1 Une écoute médicale permanente (N°

tel. 15)

2 Déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à l’appel : EVALUATION

3 Si nécessaire prise en charge médicale précoce

4 Adapter l’accueil du patient victime d’un TC à la structure hospitalière la mieux adaptée à son état

Evaluation en REGULATION :

• Le score de Glasgow (GCS )

• La compréhension du mécanisme étiologique probabilité d’ hématome intracrânien accrue – véhicule à moteur :– crises convulsives X par 2,5 Zwimpfer TJ, Brown J, Sullivan I, Moulton RJ. - Head injuries due to falls caused by seizures : a

group at high risk for traumatic intracranial hematomas. J Neurosurg 1997 ; 86 : 433-7.

– Alcoolisation – Medicaments

Discussion :• GLASCOW : Utilisation par des

secouristes validée Menegazzi JJ, Davis EA, Sucov AN, Paris PM. Reliability of the

Glasgow coma scale when used by emergency physicians and paramedics. J Trauma 1993;34:46-48

Intérêt ?

• Outils d’evaluation pour la régulation :– À affiner ? Classification de MASTERS?– Outils d’aide à la régulation ?

• Mission parfois délicate en raison de – contingences locales

• hôpital dépourvu de neurochirurgie, éloignement géographique,.. et d’autre part de

– d’accords professionnels systématisés Filière spécifique de prise en

charge . Accès à l’expert dès la phase

de régulation

• Nécessité : – DEVELOPPER les LIENS ET LES

FILIERES– Elaboration protocoles de prise en

charge en commun

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• Le maintien d’une pression de perfusion cérébrale (PPC) est l’objectif prioritaire.

PPC = PAM – PIC = DSC/Résistances

PPC > 70 mmHg Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK, Newell DW, Pitts LH, Rosner MJ, Wilberger JW. Guidelines for the management of severe head injury. Eur J Emerg Med 1996;2:109-127

En réanimation pré-hospitalière, le monitorage de la PIC n’est pas

accessible

DOPPLER TRANSCRANIEN (DTC),

• Technique décrite par Aaslid au début des années 1980

– non invasif et facile d’utilisation, – adapter le niveau de PAM à chaque patient.

• Fenêtre temporale, – la sonde positionnée sur une ligne située au-dessus de l’arcade zygomatique – tragus en arrière, au bord externe de l’orbite en avant

RESULTATS • Courbe des vélocités maximales

– vélocité systolique contemporaine de la systole cardiaque (Vs)

– vélocité diastolique (Vd). – L’aire sous la courbe définit la vélocité moyenne

(Vm).

– La connaissance de ces valeurs peut aider à • identifier le vaisseau

• Calculer l’index de pulsatilité (IP) décrit par Gosling : IP = (Vs-Vd)/Vm.

• Sa valeur normale chez l’adulte est 0,71 ± 0,10

• Intérêt :– Augmentation des résistances cérébrales

• élévation de la pression intracrânienne (PIC)• diminution trop importante de la pression artérielle• hypocapnie diminution des vélocités diastoliques

augmentation de l’index de pulsatilité (IP)

– Diminution résistances cérébrales• l’hypercapnie • Anémie augmentation des vélocités diastoliques

diminution de l’index de pulsatilité (IP)

 

L’échographie oculaire • Mesure du diamètre des enveloppes du nerf

optique, • Un diamètre des enveloppes du nerf

optique normal en échographie oculaire permet d’éliminer une hypertension intracrânienne.

     T. GEERAERTS , S. MERCERON B. VIGUÉ  

SFMU 2010

Mesure du diamètre des enveloppes du nerf optique (mesure B, 3 mm en arrière de la rétine)

Pupillometre• La modification de la réactivité pupillaire est

un indicateur précoce de l’élévation de la pression intracrânienne

Pupillary réactivity as an early indicator of increased intracranial pressure : The introduction of the neurological pupil index . Surgical Neurology International.

W. CHEN ; GOMBART . 2011

• DISCUSSION :– PLACE DE CES MOYENS D’EXAMENS

EN PRE HOSPITALIER ?

Hypotension artérielle • L’hypotension artérielle définie comme une pression

artérielle systolique (PAS) < 90 mmHg pendant au moins 5 minutes, est la plus fréquente (35 %) et la plus délétère (multiplie la mortalité par 2,5) des ACSOS

Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, Blunt BA, Klauber MR, Marshall LF. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir 1993;59(suppl):121-125

• Discussions : Objectif tensionnel à atteindre

– Recommandations françaises pour la pratique clinique (RPC)

ANAES. Prise en charge des traumatisés crânien graves à la phase précoce. Recommandation pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim 1999;18:11-159

PAS doit être ≥ 90 mmHg

– «Guidelines» nordaméricains et européens

Ferdinande P. On behalf of the working group on neurosurgical intensive care of the

European Society of intensive care medecine. Recomandations for intra hospital transport of the severely head injury patient. Int Care Med 1999;25:1441-1443

PAM ≥ 90 mmHg PAS ≥ 120 mmHg

Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated with increased mortality in blunt major trauma patients: multicenter cohort studyRebecca M. Hasler, Eveline Nuesch, Peter Ju ̈ni, Omar Bouamra, Aristomenis K. Exadaktylos, Fiona Lecky  Resuscitation – May 2011

• Entre janvier 2000 et décembre 2009,– 161 trauma center– 65 330 patients 47 927 inclus.

• La mortalité :– augmente avec l’âge, le score ISS, et une altération du

CGS.– double pour une TAS < 100mmHg; – triple TAS < 90mmHg – multipliée par 5 TAS < 70mmHg

• La valeur de 110mmHg semble être le seui là partir duquel la mortalité augmente.

• Une Tas < 110mmHg signe une hypotension chez le patient traumatisé

• Faut il revoir les objectifs tensionnels dans la prise en charge des TCG ?

Hypovolemie :– L’hémorragie est la 1e cause

d’hypotension artérielle en pré-hospitalier

Chesnut RM. Avoidance of hypotension: condition sine qua non of successful severe head injury management. J Trauma 1997;42: 54-59

– Le sérum salé isotonique à 0,9% est le vecteur idéal (perfusion de base) et le soluté de remplissage en première intention

– Hydroxy-Ethyl-Amidons (HEA) – ISOFUNDINE ACETATE évite les acidoses

hyperchlorémiques– Les solutés hypotoniques sont contre-

indiqués (soluté glucosé à 5%, Ringer lactate, gélatine fluides modifiées)

Sérum salé hypertonique

• Présente plusieurs avantages :

– expansion volémique, 2,5 Ml/kg– diminution de la PIC, – augmentation de la PAM – dans des modèles de traumatisme cérébral

associé à un choc hémorragique : seul soluté qui permet une restitution hémodynamique sans augmentation de la pression intracrânienne.

ENGAGEMENT • Diminue l’eau intracérébrale par effet « mannitol

like ». Le SSH serait plus efficace que le mannitol avec une absence d’effet rebond. 

Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M: Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: a comparison for treatment of acute head injuries. Journal of Trauma 1993 ; 35 : 344-348.

Qureshi AI, Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of transtentorial herniation unresponsive to hyperventilation using hypertonic saline in dogs: effect on cerebral blood flow and metabolism. J Neurosurg Anesthesiol 2002 ; 14 : 22-30.

HYPERTENSION ARTERIELLE

• Plus rare mais doit le plus souvent être respectée à la phase pré-hospitalière bien qu’elle soit considérée comme une ACSOS potentielle.

– liée à la grande stimulation sympathique qui existe lors des hypertensions intracrâniennes aiguës (hématomes sous ou extra-duraux).

– signe d’alarme d’HTIC : l’HTA permet de maintenir une PPC malgré l’élévation de la PIC

– témoin d’une mauvaise qualité d’analgésie et/ou de sédation.

• une PAS < 190 mmHg doit être préservée

• Un traitement anti-hypertenseur à ce stade aurait des conséquences catastrophiques pour la PPC et entraînerait un risque majeur d’ischémie cérébrale.

• En cas d’hypertension artérielle maligne, osmothérapie, – mannitol 20% à la posologie de 2 ml/kg en moyenne..– SSH

• PLACE SERUM SALE HYPERTONIQUE ?– SEDUISANT EN PREMIERE

INTENTION MAIS QUID de L’ EVOLUTION de ces patients après la Prise en charge Pré Hospitalière ?

Intubation trachéale• L’hypoxémie est fréquente à la phase

initiale des TCG Rouxel JMP, Tazarourte K, Leblanc PE, Goix L, Vigue B. Influence de la prise

en charge pré-hospitalière sur l’hypoxie et l’hypotension des traumatisés crâniens 12e congrès national des SAMU Lille–Mai 2000

• Mortalité précoce double si patients non intubés (50% vs 23% ) Winchell ,1997

• Induction à séquence rapide au mieux à 3 intervenants (ANAES) – étomidate (hypnotique ) et célocurine (curare)

• Ventilation contrôlée : – objectifs de normoxie (Sat02>95% ) et

– normocapnie(PaC02 entre35 et 40mmHg) (EtC02 30 à 35 mmHg )

• INTERET POUR L’INTUBATION ?

Mandrin d’ESCHMANN• Intubation sous laryngoscopie directe

– difficulté de visualisation de l'orifice glottique (patients du grade de Cormack 2 et 3).

– Ce sont des mandrins longs et flexibles, extrémité distale est recourbée

– Certains sont creux et permettent une oxygénation pendant la procédure d'intubation de la trachée.

ANALGESIE SEDATION DU PATIENT

• L’administration du midazolam en bolus doit être évitée en raison des effets délétères sur l’hémodynamique cérébrale

Papazian L, Albanese J, Thirion Y, Perrin G, Durbec O, Martin C. Effect of bolus doses of midazolam on intra cranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe head injury. Br J Anesth 1993;

• Les curares d’action prolongée

– Si mauvaise adaptation du patient au respirateur malgré une analgésie sédation bien conduite et en l’absence de toute autre cause (pneumothorax…) (ANAES)

Monitorage de la fonction ventilatoire• Le monitorage de la fonction ventilatoire

implique une surveillance continue – de la SpO2 (oxymètrie pulsée)

– du CO2 expiré (PTECO2) par capnographe.

• La variabilité individuelle du gradient PaCO2/PTECO2 n’est pas toujours prévisible

Barre-Drouard C, Forget AP, Garrigue D, Boittiaux P, Strecker G, Adnet P, Krisovic-Horber R. La mesure de la Pression Télé Expiratoire de CO2 (PTECO2) ne permet pas de prédire la PaCO2 à l’admission des traumatisés crâniens graves. Ann Fr Anesth Reanim

• l’analyse des gaz du sang par prélèvement artériel doit se faire le plus tôt possible pour adapter les paramètres du ventilateur.

AUTRES ACTIONS THERAPEUTIQUES

Hypothermie modérée

• l’hypothermie modérée (32 à 33°C) pourrait être bénéfique aux patients victimes d’un TCG

Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, Obrist W, Kochanek P, Palmer A et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermie. N Engl J Med 1997

• En traumatologie pré-hospitalière, l’hypothermie spontanée est un facteur de mauvais pronostic

Lagneau F, Feller M, Lujic J, Corda B, Paugam C, Kirstetter P, Richard A, Marty J. L’hypothermie initiale est un indice pronostic chez le polytraumatisé AFAR 1996

• L’hyperthermie définie comme une température > 38°C est également un facteur pronostic redoutable– Relativement fréquente (27% des cas)– elle est rarement traitée.

Tazarourte K, Rouxel JMP, Leblanc PE, Goix L, Vigue B. Qualité de la prise en

charge pré-hospitalière des traumatisés crâniens graves 12e Congrès national des SAMU Lille 2000.

• Toute température > 38°C durant la prise en charge d’un TCG devrait pouvoir bénéficier d’antipyrétiques (Perfalgan IV).

TRAUMATISME CRANIEN CHEZ L’ENFANT

• Les principes de prise en charge identiques à l’adulte.

• Les ACSOS sont aussi redoutables pour les enfants que pour les adultes

• Une adaptation des scores cliniques et des techniques est nécessaire.

• Chez l’enfant plus que chez l’adulte le risque évolutif est accéléré : les plaies du scalp et les fractures du fémur sont des causes majeures d’état de choc hémorragique.

• Une hypovolémie chez l’enfant se traduit beaucoup plus souvent que chez l’adulte par une tachycardie isolée.

MODELE STEREOTAXIQUE • Integre

– Forme sphérique de l'interface crâne - cerveau,

– les interactions entre les deux structures pendant leurs mouvements relatifs

– propagation des ondes de pression intra-cérébrales.

2 ITEMS • Le score de Glasgow (GCS ) :

– Meilleur score prédictif du pronostic.

Prasad K. The Glasgow coma scale: a critical appraisal of its clinimetric properties. J Clin Epidemiol

Traumatisme crânien grave : GCS < ou = 8 après restauration des

fct° vitales.

• 30 à 50 % des médecins interrogés utilisent de manière inappropriée le GCS.

1. Lenfant F, Sobraques P, M. Utilisation par des internes d’anesthésie-réanimation du score de Glasgow chez le traumatisé crânien. Ann Fr Anesth Réanimation 1997;16:239-243 ( Melun)

2.Tazarourte K, Bertozzi N, Goix L, Le tarnec JY, Vigue B. Impact de la diffusion de la conférence de consensus pour la prise en charge pré-hospitalière des traumatisés crâniens graves. (Résumé) 12è congrès national des SAMU Lille mai 2000. ( Dijon)

• Ces résultats ne sont pas propres à la France

Marion DW, Carlier PM. Problems with initial Glasgow coma scale assessement caused by prehospital

treatement of patients with head injuries: results of a national survey. J TRAUMA 1994;36:89-95

• La CAPNIE : L’hyper et l’hypocapnie– effets délétères documentés

(ischémie cérébrale )– La normocapnie doit être la règle

– (PaCO2 comprise entre 35 et 40 mmHg).

ANAES Prise en charge des traumatisés crânien graves à la phase précoce. Recommandation pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim 1999;18:11-159

PaCO2 35 mmHg 26 mmHg

• Tazarourte K, Rouxel JMP, Leblanc PE, Goix L, Vigue B. Qualité de la prise en charge pré-hospitalière des traumatisés crâniens graves 12e Congrès

national des SAMU Lille 2000.• 207 patients victimes d’un TCG,

– 25 % d’entre eux étaient normocapniques,– 40 % hypocapniques et – 35 % hypercapniques

30 à 40 % des médecins interrogés ne considèrent pas la normocapnie comme un objectif à atteindre lors de la prise en

charge d’un TCG.

• FORMATION CONTINUE • Démarche Qualité / protocoles

écrits réévalués

• Régulation médicale efficace qui

– déclenche les secours adaptés à la situation ,– assure la coordination des intervenants – oriente le traumatisé vers le centre hospitalier le plus

adapté,

• Formation des médecins SMUR en neuro-réanimation

– accompagnée de protocoles écrits constamment réévalués.

– La présence d’un monitorage adéquat devient une évidence.

– Doppler trans-crânien en SMUR ? – Objectifs tensionnels

• Places à définir : SSH , Hypothermie

.

• DIAPOS ANNEXES

Evaluation hémorragie• Choc hémorragique,

– la pression artérielle est longtemps conservée grâce à la réponse sympathique

– ne reflète pas la sévérité de l'hypovolémie, – mieux indiquée par la chute du débit cardiaque

• Anesthésie profonde – suppression de la réponse sympathique, – les variations de pression artérielle sont mieux corrélées à la perte volémique, – mais la tachycardie est moindre que chez un patient conscient

• Sous anesthésie, l'absence d'hypotension artérielle n'affirme pas l'absence d'hypovolémie et un certain degré de tachycardie peut persister

Évaluation de la volémie D. Candela, L. Muller, J.-E. de La Coussaye, J.-Y. Lefrant  Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Les Essentiels, p. 497-520. 2007

Estimation de la pré charge par écho doppler cardiaque :

– hypovolémie sévère• petites cavités ventriculaires hyperkinétiques • avec collapsus systolique des parois du (VG).

– Le plus souvent, le diagnostic est moins évident et d'autres paramètres peuvent être utilisés.

• surface télédiastolique du VG (STDVG)• corrélée à la précharge ventriculaire

• Le Doppler pulsé mitral permet – d'enregistrer le flux de remplissage diastolique du

ventricule gauche. Ce flux est composé :• d'une onde précoce E (early) correspondant au remplissage

passif et• d'une onde A (atrial) correspondant à la systole auriculaire.• L'amplitude de l'onde E et son temps de décélération (TDE)

varient avec la précharge.

• Les hypertensions intracrâniennes décompensées et l’engagement sont traités par osmothérapie. – Devant une mydriase uni ou bilatérale, après

avoir vérifié que la sédation est bien adaptée, le

– Mannitol à 20% est injecté en 20 minutes (0,25 à 1 g/kg soit 2 ml/kg en moyenne).

– Sérum salé hypertonique : évaluation.

• Les médecins SMUR n’ont pas toujours une connaissance précise des objectifs ventilatoires à atteindre

• Tazarourte K, Bertozzi N, Goix L, Le tarnec JY, Vigue B. Impact de la diffusion de la conférence de consensus pour la prise en charge pré-hospitalière des traumatisés crâniens graves. (Résumé) 12è congrès national des SAMU Lille mai 2000.

• Ricard-Hibon A, Lagneau F, Bonnet F, Chevallier T, Bocquet R, Desjeux L, Marty J. La ventilation artificielle est-elle optimale en pré-hospitalier ? (Résumé). Ann Fr Anesth Reanim 1999;18(suppl I):R 480

– 30 à 40 % des médecins interrogés ne considèrent pas la normocapnie comme un objectif lors de la prise en charge d’un TCG.

– Bien souvent les réglages du ventilateur ne sont pas optimisés,

• le volume courant est rarement calculé en fonction du poids.• absence de monitorage du CO2 expiré• Les ventilateurs utilisés en SMUR pourraient également être en cause : la

comparaison de 2 ventilateurs (SMUR et réanimation) à réglages ventilatoires constants pour un même patient, objectivait une nette augmentation de PaCO2 sous ventilateur de transport.

– Chez des patients bénéficiant d’une chirurgie lourde, le SSH permet d’administrer moins de liquide pour un même apport sodé.

– La moindre prise de poids améliore l’hématose : • diminution du shunt, • meilleur rapport PaO2/FiO2, • ventilation mécanique moins prolongée

– Une hypotension peut également être liée à un traumatisme médullaire qui doit être systématiquement suspecté.

– Le TC lui-même peut provoquer une hypotension par hypercatabolisme périphérique provoquant une vasodilatation artérielle.

Chesnut RM, Gautille T, Blunt BA, Klauber MR, Marshall LF. Neurogenic hypotension in patients with severe head injuries. J Trauma 1998;

– D’autres causes, comme une sédation trop importante, sont facilement évitables.

• Anémie

• Insuffisance cardiaque

– Progrès dans• la prise en charge médicale précoce• le diagnostic rapide et précis des lésions qui

peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical.

– Plus de 50 % des TCG décèdent ou gardent un handicap à vie.

– Le pronostic est le plus souvent lié à l'importance des signes et lésions initiales

ACTION INITIALE

Maintien de la pression artérielle

• L’importance du maintien de la pression artérielle lors d’un TCG justifie un monitorage continu le plus souvent non invasif (brassard gonflable automatique) ou parfois invasif par cathétérisme artériel ?

Morley AP. Prehospital monitoring of trauma patients : experience of a helicopter emergency medical service. Br J Anesth 1996;76:726-730

• Les agents vasopresseurs :dès lors que la pression artérielle moyenne ne peut être maintenue malgré un remplissage adéquat. En préhospitalier, – L’Ephédrine (bolus de 3 à 6 mg jusqu’à une dose cumulée

de 30 mg),– la Dopamine (7 à 25 mg/kg/min) – La Noradrenaline (0,1 à 10 gamma/kg/mn )– l’ Adrénaline (0,1 à 0,5 mg/kg/min.)

• Le pantalon anti G ? – classiquement contre indiqué dans le TCG en raison du risque

d’augmentation de la pression intra-crânienne, – peut être utilisé pour lutter contre l’hypotension artérielle rebelle

au remplissage vasculaire.

PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE DU TRAUMATISME CRANIEN K. Tazarourte , B. Vigué

• Induction ( 1 a 3 mg/kg) associée au propofol

• en sédation ( 3mg/kg) , associée au midazolam – Pas d’effet secondaire sur l'hémodynamique

cérébrale des TC avec des avantages sur le fentanyl ( meilleure stabilité hémodynamique )

– utilisation en association à la place des morphiniques?

Stratégie : 2 volets • Evaluation en régulation / sur le

terrain:– En régulation lors de

• l’appel initial choix de l’effecteur

• du bilan tant Secouriste que du SMUR

• Prise en charge précoce + spécialisée– Amélioration du pronostic observé chez ces

blessés.

• Classification de Masters– fonction du risque de lésions cérébrales – Utilité à la phase pré-hospitalière ?

• adapter le moyen de transport

• et la structure hospitalière d’accueil au patient

• Objectifs : – dépister les patients à risque d’ischémie cérébrale,

du fait d’un DSC bas – cibler la thérapeutique– diminuer la durée de l’ischémie cérébrale

– vitesse diastolique : valeur la plus prédictive.

• Une Vd inférieure à 20 cm.s-1 à l’arrivée à l’hôpital prévoit avec une bonne sensibilité et spécificité le pronostic péjoratif de ces patients

Les associations lésionnelles

• Fractures des extrémités 70 % • Traumatisme

– thoracique 35 % – abdominal 20 %. – crânien isolé 19 %

• 22 % des traumatisés graves n'ont pas de traumatisme crânien.

• La kétamine :– traditionnellement contre-indiquée en raison

du risque d’aggravation de l’HTIC, – rediscutée pour ses effets antagonistes des

récepteurs NMDA.(entrée de calcium responsable de l'auto-destruction (

apoptose) des cellules )

– Elle pourrait avoir une place dans l’induction et la sédation du TCG (maintien l'état hémodynamique par sécrétion de catécholamines endogènes, meilleure stabilité hemodynamique que le fentanyl )

       Albanese J, Arnaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez B, Martin C. Ketamine decreases intra cranial pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain injury patients under propofol sedation. Anesthesiology 1997;87:1328-1334