traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir

Une surveillance à domicile peut suffire quand aucun signe de gravité n’est décelé à l’examen. Un vomissement survenu peu après le TC et non renouvelé n’est pas a priori inquiétant, si l’examen neurologique est parfaitement normal, en particulier s’il n’y a pas de somnolence anormale et s’il n’y a pas eu de perte de connaissance initiale. Des légers maux de tête peuvent aussi être observés et font partie des signes de gravité bénigne. Une radiographie du crâne peut être prescrite pour rassurer, mais seul un scanner, en cas de doute, a une valeur diagnostique. Par contre, une surveillance rigoureuse doit être prescrite dans les premières 24 h, avec en particulier la nécessité de réveiller l’enfant toutes les 3 heures pour s’assurer de l’absence de trouble de conscience ou de mydriase unilatérale. Dans tous les cas, il est nécessaire de retranscrire l’examen clinique et les recommandations de surveillance par écrit pour en garder une trace objective. Enfin, il faut rappeler que la répétition de vomissements ou la survenue de somnolence anormale doit impérativement conduire à une hospitalisation en urgence (c’est le but de la surveillance en cas de signe de gravité)

traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir

Section de la pédiatrie d'urgence, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

janvier 2002

Caractéristiques des examens physique et neurologique chez les enfants qui présentent un traumatisme crânien

Examen physique Signes vitaux Signes de fracture du crâne Hématotympan Ecchymoses périorbitaires ou postauriculaires Otorrhée ou rhinorrhée cérébro-spinale Enfoncement du crâne ou blessure par pénétration Examen neurologique Échelle de Glasgow Réflexe pupillaire Examen des nerfs crâniens Mouvement des extrémités Réflexe plantaire

Échelle de Glasgow

Ouverture des yeux Spontanée En réaction à la parole En réaction à la douleur Aucune Réaction verbale Orientée Conversation confuse Mots non appropriés Sons incompréhensibles Aucune Meilleure réaction motrice des membres supérieurs Obéissance aux commandes Vocalisation Réaction de retrait Flexion anormale Réaction d'extension Aucune

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir Lésion modérée ;

On préconise une surveillance étroite de l'enfant pendant au moins six heures après l'accident. Si son état s'améliore au cours de cette période, il pourra être renvoyé à domicile. Une personne fiable devra être responsable de sa surveillance à la maison. On remettra à cette personne un feuillet d'observations et de précautions. Sinon, on devra garder l'enfant sous observation à l'hôpital pendant 24 heures. Une tomographie (CT) et une consultation en neurochirurgie seront peut-être nécessaires si l'état de l'enfant ne s'améliore pas ou se détériore.

Classification des lésions intracrâniennes selon la gravité

Bénignes Absence de symptômes Léger mal de tête Trois épisodes de vomissement ou moins Score de 15 sur l'échelle de Glasgow Perte de conscience de moins de 5 minutes Modérées Perte de conscience de 5 minutes ou plus Léthargie progressive Mal de tête progressif Vomissements prolongés (plus de trois fois) ou associés à d'autres symptômes Amnésie Convulsions Polytrauma Blessures faciales sérieuses Signes de fracture de la base du crâne Possibilité de blessure par pénétration ou d'enfonce- ment localisé du crâne Mauvais traitements présumés Score de 11 à 14 sur l'échelle de Glasgow Graves Score de 10 ou moins sur l'échelle de Glasgow ou baisse de deux points ou plus non attribuable avec certitude à des convulsions, des médica- ments, une réduction de l'irrigation cérébrale ou des facteurs métaboliques Signes neurologiques localisés Blessure crânienne par pénétration Enfoncement localisé palpable Fracture ouverte du crâne

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME CRÂNIEN

traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir

(6ÈME CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN RÉANIMATION ET MÉDECINE D'URGENCE)

CLASSIFICATION DE MASTERS DES TRAUMATISMES CRÂNIENS

GROUPE 1 (risque faible)

Signes

Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3

Conduite à tenir

Il n'y a pas lieu de prescrire une radiographie. Il est impératif en revanche : - de retranscrire l'examen clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé

GROUPE 2 (risque modéré)

Signes

- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... - Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants.

Conduite à tenir

Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner. Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles : - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

GROUPE 3 (risque élevé)

Signes

- Altération du niveau de conscience - Diminution progressive de l'état de conscience - Signes neurologiques - Plaie pénétrante - Modification du relief osseux lors de la palpation - Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital

Conduite à tenir

- Radios du crâne inutiles - Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.

traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir

Conseils à l’entourage :

En ce moment, aucun signe ne nous porte à croire que votre traumatisme crânien (ou celui de votre enfant) est grave. Vous devez cependant continuer de surveiller de près votre comportement ou celui de votre enfant pendant les 24 prochaines heures au cas où un signe de blessure grave se manifesterait.

Que dois-je faire ?

• Ce soir, vous devez réveiller la personne qui s’est fait mal à la tête et lui parler toutes les trois heures. Demain, vous pouvez la laisser dormir toute la nuit à moins d’indication contraire de votre médecin.

• Laissez-la manger comme d’habitude, à moins que le médecin vous conseille autrement. • Si la personne souffre d’un mal de tête, vous pouvez lui donner de l’acétaminophène (Tylenol) en suivant les directives de

l’emballage, à condition qu’elle n’y soit pas allergique. Si vous n’êtes pas certain de la dose à donner, demandez une fiche de renseignements sur l’acétaminophène ou consultez votre médecin ou un pharmacien.

Ne donnez aucun sédatif, tranquillisant, narcotique (demerol, codéine, morphine) ni quoi que ce soit qui contienne de l’alcool pendant les 24 prochaines heures, à moins que le médecin vous l’autorise.

Retournez au service des urgences :

• si la personne continue de vomir au cours des six prochaines heures; • si elle souffre de troubles de la vision, comme une vision double ou trouble; • si elle a mal à la tête (il est normal d’avoir un léger mal de tête après un traumatisme crânien); • si le mal de tête change; • si elle a de la difficulté à marcher ou à faire des choses avec ses mains (elle est gauche); • si elle est confuse ou très fatiguée à un moment où elle ne l’est habituellement pas; vous avez de la difficulté à la réveiller; • si du sang ou un liquide clair s’écoule de ses oreilles ou de son nez; • si elle fait des convulsions; • si elle ne peut pas parler clairement; • si son comportement change : habituellement calme et heureuse, elle devient irritable ou difficile; habituellement active,

elle devient très tranquille.

En résumé :

- la radiographie du crâne est surtout une « radiothérapie », car c’est la clinique qui prime et en cas de doute, le scanner cérébral est l’examen de choix.

- Un ou deux vomissements sont habituels chez un enfant qui se cogne la tête et l’inquiétude doit naître de vomissements répétés et faciles.

- Des légers maux de tête peuvent aussi être observés et font partie des signes de gravité bénigne, mais leur augmentation croissante doit alerter.

- Une somnolence anormale doit faire évoquer des troubles de conscience et conduire à une hospitalisation en urgence.

- La vérification d’absence de mydriase unilatérale est un des éléments principaux de surveillance.

- Dans tous les cas, il est nécessaire de retranscrire l’examen clinique et les recommandations de surveillance par écrit pour en garder une trace objective.