Trauma management algorithms

รวมของทกคน

รพช.และ EMS รพศ.ไดรบผบาดเจบเขาขาย Trauma

Fast Track: PBVS

P = Penetrating injuryB = Blunt injuryV = Vascular injury S = With unstable vital signs/post CPR

โทรปรกษาศลยแพทยเวรของโรงพยาบาลเชยงรายเพอปรกษาและขอใชแนวปฏบต Trauma fast track

ศลยแพทยไมคดถงTrauma fast track

สงตวผปวยตามแนวทางปกต

ศลยแพทยเหนดวยและขอใชแนวปฏบตTrauma fast track

โรงพยาบาลทน าสงผบาดเจบ ใชรถ Advance

+ เปดระบบเพอให AOC ตดตามได พรอมกบประสานน าสงศนยสงตอและ AOC

ศลยแพทยโทรประสาน AOC เพอขอtracking และรายงานทมเมอรถน าสงผบาดเจบเขาสจด check point

โรงพยาบาลน าสงผบาดเจบถงจด checkpoint AOC ตดตอทมศลยแพทยมารอรบผบาดเจบท ER

ทมศลยแพทยตดตามการสงตวและสงการรกษาผาน AOC ได

ทมศลยแพทยมารอทหองฉกเฉน เพอประเมนและรกษาเบองตน โดยมทม ED เปนผชวยเทานน

ทมศลยแพทยตดตามการสงตวและสงการรกษาผาน AOC ได ศลยแพทยไมคดถง

Trauma fast track

รกษาผบาดเจบตามแนวทางปกต

เรมจบเวลา door to

door เมอคนไขเขาสหอง resuscitation

ทมศลยแพทยยนยน Trauma fast track

ทม ED ชวยประสานขอ

Massive transfusion Protocol (MTP)

Consult ตางแผนกทเกยวของจ าเปนและอาจตองรวมรกษาในหองผาตด

ขอท าเวชระเบยนและ LAB ดวน

Group O*2PRC/FFP/Plt

: 2/2/2

ทมศลยแพทยท าหนาท

จดการเตยง ICU เพอรองรบผบาดเจบ

รกษาผปวยทหองฉกเฉนจนกวาจะได

ไปหองผาตด

โทรประสานวสญญแพทยเพอขอผาตดฉกเฉน

trauma fast trackICU บรหารจดการเตยงใหเรยบรอยภายใน

30 นาท

วสญญแพทยบรหารจดการภายในหองผาตดพรอมรบผปวย

ใน 15 นาท

ทมวสญญแพทยท าหนาท

เตรยมความพรอมในหองผาตดแลวแจงรบคนไขเมอพรอมตอทมศลยแพทยทหองฉกเฉน

ลงเวลา door to door เมอคนไขเขาสหองผาตด

แพทยเวรรพช. หรอ แพทยหองฉกเฉน รพศ.

Multiple traumaEMS โรงพยาบาลออกรบ/

คนไขกภยน าสง ไมไดตดตอโรงพยาบาลชมชนหรอ

เอกชนสงตวมา

P = Penetrating injuryB = Blunt injuryV = Vascular injury S = With unstable vital signs not response to initial resuscitation****post CPR**** เปนคนไข Trauma

Fast Track?

เปนคนไข Trauma

Fast Track?Yes

ท าตามขนตอน Trauma Fast Track

Consult Gen SX

No No

เปนคนไขททราบ plan treatment แลว

1. VIP case***2. Complete

investigation and diagnosis

3. มการโทรปรกษาแพทยเจาของไขมาแลวและแพทยเจาของไขโทรแจงหองฉกเฉน โดยเฉพาะแนวทางการรกษาทชดเจนไวแลว

YesNo

ทม ER re-check condition แลวแจงแพทยเจาของไขให

มาดแลไดเลย

ท าตามขนตอน Fast Track และ Fast pass ได

ER team ท าตามขนตอนPrimary survey

A B C D E

อาจจ าเปนตองใชalgorithm

neck injury

อาจจ าเปนตองใชalgorithm

chest injury

อาจจ าเปนตองใชalgorithm

Abdomen/pelvic injury

อาจจ าเปนตองใชalgorithm

head injury

อาจจ าเปนตองใชalgorithm

Burn/spinal cord injury

Secondary survey

อาจจ าเปนตองใชalgorithm Vascular

injuryคนไขตรวจเบองตนไมพบ life threatening condition

Blunt neck injury

Horner’s syndrome1. Loss of sweating on

the face2. เหนหนงตาตก (partially

drooping upper eyelid)

3. ตรวจเจอ small size pupil

ไดท า CT brain +/-CT C-spine ในขนตอน primary

survey

พจารณา CTA neck

ตองแกไข life threatening injury กอนและ exclude C-spine injury ตามแนวทางการตรวจวนจฉย C-spine injury

ไมไดท ำ CT brain

+/- CT C-spine ในขนตอน primary

survey

C-spine fracture

1. Lefort Fx type 2-32. Fx base of skull that

involve foramen lacerum

CT brain ไมอธบาย neurologic

exam

Neck vascular injury

Negative

Consult surgery

Positive

Consult vascular

Consult ortho/neuro

Observe

1. ตรวจรางกายเจอ Horner's

syndrome2. ตรวจรางกายเหน seatbelt mark

หรอ hangman sign

NoYes

Observe

ขนตอนเหลานถาม unstable hemodynamic ทไม response initial fluids resuscitation ใหตาม trauma team ไดเลย

Penetrating neck injury

Hard signs neck injury1. Uncontrol

hemorrhage2. Massive hemoptysis 3. Rapid expanding

hematoma

Stable vital signs

Initial management แลว consult surgery ไดเลย

Unstable vital signs or hard signs

Symptomatic/soft signs

Transcervical GSW, stabCTA chest +

neck

Set OR emergency for explore neck

Asymptomatic

Symptoms/soft signs for neck injury

1. Dysphagia2. Odynophagia 3. Venous bleeding 4. Stridor 5. Hoarseness 6. Subcutaneous

emphysema 7. Hematoma

Zone I injury Zone II,III injury

รกษาตามสงตรวจพบ

Non-transcervical injury

Observe

ท าตามขนตอน trauma

Fast track

**คนไขทมปญหา Airway + breathing ท need surgical airway ให consult trauma team ไดเลย**

Severe Blunt chest injury

Cardiac arrest Yes

No CPR + consult

trauma team

Have signs of life

No signs of life

Record Dead

CXR: suspected great vessels injury

No

Yes

Admit

Massive hemothorax

ICD

No Yes

1. Initial bleed > 1500 cc2. Continuous bleed

>200cc/h

พจำรณำ Consult

CVT

FAST: Hemopericardium

No

Set OR fast track for

immediate thoracotomy/

sternotomy

CXR: Pneumothorax, Hemothorax

YES

Yes CTA whole aorta

No Yes

No

Massive air leak, clot hemothorax

Consult CVT

1. Loss of Aortic knob2. Widening

mediastinum3. Loss AP window4. Depress left main

bronchus > 140 degree

5. FX sternum, scapula, 1st rib

กรณ Thoracic

aortic injury Admit ICU CVT

for TEVAR

แพทยหองฉกเฉนจะท าการเตรยมเลอดและ LABและทมศลยแพทย ตดตอหองผาตดและ ICU

ขนตอนเหลานถาม unstable hemodynamic ทไม response initial fluids resuscitation ใหตาม trauma team ไดเลย

Penetrating chest injury

Cardiac arrest Yes No CPR + consult trauma team

Have signs of life

Set OR fast track for immediate

thoracotomy/sternotomy

No signs of life

Record DeadCXR:

Pneumothorax, Hemothorax

No

Yes Observe

Massive hemothorax

ICD

No Yes

Massive hemothorax

1.Initial bleed > 1500 cc2.Continuous bleed >200cc/h

พจำรณำ Consult

CVT

FAST: Hemopericardium

No Yes

แพทยหองฉกเฉนจะท าการเตรยมเลอดและ LABและทมศลยแพทยหวใจ ตดตอหองผาตดและ ICU

Admit

CXR: retain bullet, knife, FB

CT-chest

Massive air leak

No

Yes

If CT showed retain FB in heart, please consult cardio for

Echo

Consult Trauma SX

1.ตรวจพบแนวกระสนเขา/ออก ผานชองทอง2.ตรวจพบเฉพาะรเขา สง film Abdomen

AP/lateral พบมกระสนคางในชองทอง

Penetrating abdominal injury

Cardiac arrest

Yes CPR + consult trauma team

Have signs of life

No signs of life

Record Dead

ท าตามขนตอน trauma

Fast track

No

ตรวจประเมนหำขอบงชในกำรผำตดเรงดวน

Yes No

ขอบงชในกำรผำตดเรงดวน1. มอาวธหรอสงของปกคาอย2. เหน organ evisceration3. ตรวจพบ generalize

peritonitis ในคนไขรสกตวปกต4. Shock after initial fluids

resuscitation 2000 cc

FAST: free fluids

Positive pericardium

Positive peritoneal

Consult CVT

No free fluids

พจำรณำชนดของบำดแผล

บาดแผลถกแทง บาดแผลถกยงตรวจรางกายดแนวกระสน และสง film

อยท anterior

abdomen

อยท back/flank หรอ thoracoabdominal

Consult surgery

พจารณา local wound

exploration

CT abdomen with double or triple contrast

Consult surgery

พจารณารกษาตามสงตรวจพบ

ตรวจเจอขอ 1,2

ตรวจไมเจอขอ 1,2

Consult Gen SX

Blunt abdominal injury

Cardiac arrestYes

CPR + consult trauma team

Have signs of life

No signs of life

Record Dead

ท าตามขนตอน trauma

Fast track

No

Stable hemodynamic No

Yes

Good conscious can evaluate abdominal signs

Positive pericardiumPositive

peritoneal

FAST

No free fluids

Consult surgery

Observe + พจารณารกษาการบาดเจบอน

CT abdomen

Consult surgery

พจารณารกษาตามสงตรวจพบ

ER team give Initial fluids resuscitation 1-2 L

+/- ED thoracotomy

Good response Partial/No

response

ใหประเมน condition ของผบาดเจบ

Unconscious/confuse can’t evaluate abdominal signs

Generalize/localize

peritonitis

No peritonitis Positive

peritoneal

FAST

No free fluids

Consult surgery

Observe + พจารณารกษาการบาดเจบอน

Consult CVT

ในกรณมาตามระบบ fast track ใหปฏบตตามแนวทาง fast track

พจารณา repeat FAST ภายใน 15 นาท กรณ FAST

equivocal+/- พจารณา consult SX

พจารณา repeat FAST ภายใน 15

นาท กรณ FAST equivocal

Traumatic brain injury (TBI)

ท าตามขนตอน Trauma Fast

track

Mild head injury

Risk classification

Only C-spine injury

Specific injury

CT brain + CT C-spine

No injury

Refer back

Consult neuro-SX/

ortho

Positive CT brain

Mild/non-specific injury

Consult Neurosurgeon

Observe + พจารณาหาสาเหตการลดลงของ GCS อน

ในกรณมาตามระบบ fast track ใหปฏบตตามแนวทาง fast trackโดยตองแกไข life threatening injury กอน

Moderate head injury

Severe head injury

Low risk

Moderate risk

Discharge

CT Brain/ CT C-spine

High risk

ขอบงชในกำรสง CT brain ใน mild head injury

Discharge if onset to CT > 6 h /Admit observe

(กรณเมาสรา)

Consult แผนกรบปรกษาประจ าวน

เขา criteria

fast track

ไมเขา criteria

fast track

Admit ward neuro

Criteria trauma fast track1. Vital sign stable2. Fast negative3. CXR no widening

mediastinum4. GCS M2-35. Pupil fix dilate 1 หรอ 2 ขาง6. ถามญาตตองยนยอมใหผาตด

พจารณา consult นวโรได

Admit observeอาการดขน

อาการแยลงตามขอบงช

จบเวลา door to door 120 นาท

พจารณา consult นวโรได

ขนตอนเหลานถาม unstable hemodynamic ทไม response initial fluids resuscitation ใหตาม trauma team ไดเลย

GCS 13-15 GCS 9-12 GCS ≤ 8

Pelvic fracturePelvis AP portable film

show fracture

ม evidence of pelvis

instability

Yes NoAdmit trauma ward

Treatment associated injury

Stable pelvic fracture

Orthopedic Team

Pelvic fixationBefore Gen-SX

explore LAP

Consult Surgery

Hemodynamic stable

Hemodynamic unstable

Pelvic instability

1.Pelvic diastasis > 2.5 cm2.SI joint disruption3.Vertical shear หรอ film เหนตามรป

Pre-peritoneal packing +/-explore LAP

FAST positive หรอ negative กได

FAST: free fluids

PositiveNegative

Admit ICU

Elective Pelvic fixation ท าตามขนตอน Trauma Fast Track

Consult Surgery

Consult Orthopedic

Extremity injury

ท าการตรวจ Secondary survey

ตรวจพบ Hard signs

ตรวจพบSoft signs

Hard signs1. Active pulsatile bleeding2. Rapid expanding

hematoma3. 6 Ps signs of arterial

occlusion

Soft signs1. History of massive bleeding2. Proximity of wound to artery3. Non-pulsatile hematoma

over artery4. Neurologic deficit of nerve

adjacent to named artery5. Thrill or bruit over injury site

ม bony

fracture/dislocation

ไมม bony

fracture/dislocation

ลอง Reduce

fracture/dislocation แลวประเมนซ า

ตรวจพบ Hard signs

ขอท 1,2

ตรวจพบ Hard signs

ขอท 3

Consult vascular/trauma team for set OR

emergency

Still no pulse Pulse found

ตรวจพบSoft signs

ขอ 1-4

ตรวจพบSoft signs

ขอ 5

วด ABI หรอ pressure index

ABI ≥ 0.9 หรอวดpressure index ถาแตกตางจากขางปกต< 20 mmHg

ABI < 0.9 หรอวดpressure index ถาแตกตางจากขางปกต> 20 mmHg

Observe and serial physical examination

Reduce bony fracture/dislocation

CT-angiogramNormal vascular

Abnormal vascular

กรณสงสย multiple level injury เชน short gun

wound, parallel wound หรอ injury in

prior vascular disease พจารณาท า CTA ทง hard

signs/soft signs

Lab ทตองการ CBC, BUN/Cr/e, CK,

G/M PRC4/FFP4

ตองแกไข life threatening injury กอนเสมอ

แพทยหองฉกเฉนจะท าการปรกษาทมศลยแพทย และทมศลยแพทยกระดกกรณม fracture มาดแลผบาดเจบพรอมกน

ทมศลยแพทยกระดก

ทมศลยแพทยกระดก

มขอบงชในกำร Intubation? Yes No

Intubation

Parkland’s FormulaAdult▪ Warm LRS▪ 2 x %burn of TBSA x BW(kg)

(½ in first 8 hr. + ½ in next 16 hr.)Pediatric (BW< 30 kg)• Resuscitation: Warm LRS

3 x %burn of TBSA x BW(kg)(½ in first 8 hr. + ½ in next 16 hr.)

• Maintenance: 5%D• Holliday-Segar formula

Sign of Inhalation injury1. Flame burn/ enclosed space2. Deep burn to face, neck, upper thorax3. Carbonaceous sputum

Retained foley’s catheter• Adult: keep urine output 0.5 ml/kg/hr. • Children: keep urine output 1 ml/kg/hr.

Burn

ตองแกไข life threatening injury กอนเสมอ (ABCDE) โดยเฉพาะA: R/O inhalation injury

B: 100% oxygen supplement (flame)E: keep warm, pain management

ER เปดแผล และ ถำยรปแผลทกบรเวณยกเวน

%Burn: >20% in Adult, >15% in children, > 10% in infant

ปรกษำทมศลยกรรมมำดและเปดแผลพรอมกน Indications for intubation

1. Signs of airway obstruction (Stridor, Dyspnea, Hoarseness)2. Extent of burn > 40%3. Extensive and deep facial/ circumferential neck burnErythema/ swelling of oropharynx4. Carbonaceous sputum

Fluid Resuscitation

2 large-caliber peripheral IV access

Indication for fluid resuscitation

Adult: >20% TBSAInfant: >10% TBSAChildren: >15% TBSAใหใช application 3D burn

Electrical injury• EKG 12 leads• R/O Rhabdomyolysis:

total CK, myoglobinuria• Fluid resuscitation:

4 x %burn of TBSA x BW(kg)• Adult: urine output 100 ml/hr.• Children: urine output 1-1.5

ml/kg/hr.

Admit: follow Burn Standing Order

Admit ICU burn

พจารณา Consult plastic รวมดแลNo Yes

มขอบงชในการ resuscitation?

Discharge + burn dressing

Admit observation

Refer back IMC