TRAUMA EN EL EMBARAZO

R. Carolina García Rivera

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Dos factores determinantes:

Mayor cantidad de hechos traumáticos: accidentes de tránsito accidentes laborales accidentes en el hogar

Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareñas

Pautas de Atención Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org

El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países industrializados.

8% de los embarazos resultan complicadospor traumatismos físicos

8% de los embarazos resultan complicadospor traumatismos físicos

Las embarazadas pueden sufrir las mismas lesiones que las mujeres no gestantes

EMBARAZADA TRAUMATIZADA

EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE

MODIFICACIONES CARDIOVASCULAR

ES

FRECUENCIA CARDIACA MATERNA FRECUENCIA CARDIACA MATERNA AUMENTADAAUMENTADA

Durante el primer trimestre la frecuencia ↑ de 15 a 20 latidos/min

frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal.

frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal.

OJO en la interpretación de taquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con traumatismo

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

En embarazos normales las presiones sistólica y diastólica caen unos 10 a 15 mmHg durante el 1er y 2do trimestres

Retoma sus valores habituales en los últimos 2 meses de embarazo

SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA VENA CAVAVENA CAVA

Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de las 20 semanas

Si la situación clínica no lo permite, puede elevarse la cadera derecha o desplazamiento manual del útero a la izquierda

CORAZÓNCORAZÓN

DILATACIÓN DE LA MUSCULATURA VASCULAR

CAMBIOS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOSELECTROCARDIOGRÁFICOS

MODIFICACIONES HEMÁTICAS

HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA

LEUCOCITOSIS

MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

MODIFICACIONES PULMONARES

El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo

Perímetro torácico ↑ 2 cm . Apertura glótica mas estrecha

FUNCIÓN PULMONARFUNCIÓN PULMONAR

↑ progresivo del volumen corriente: 600 ml ↑ ventilación minuto ↑ en el consumo de oxígeno ↓ disminución en la capacidad residual funcional ↓ de la presión de CO2

Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea

MODIFICACIONES MODIFICACIONES GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD GÁSTRICAGÁSTRICA

↑ niveles de progesterona y estrógenos relajan la musculatura lisa gastrointestinal = ↓ de la

motilidad gástrica relajación del esfínter del cardias = riesgo de

broncoaspiración ↓ las secreciones intestinales

La hormona gastrina producida por la placenta aumenta el contenido ácido clorhídrico y enzimas en el jugo gástrico

Distensión de la pared abdominaDistensión de la pared abdominall El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como

consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal.

Enzimas hepáticas están ↑

Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal

Albúmina plasmática desciende a 3 g/dL= ↓ [proteínas totales], osmolaridad sérica y presión coloidosmótica

MODIFICACIONES EN EL APARATOURINARIO

DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGADESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA

En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones

La vejiga se halla hiperémica y un traumatismo puede causar hemorragia grave

DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE LOS URÉTERES

dilatación y una disminución del tono de los uréteres

Este factor junto con el reflujo vesicouretral, muy frecuente en la gestación, aumentan las posibilidades de una infección

MECANISMOS LESIONALESMECANISMOS LESIONALESSimilares a los demás traumatizadosAccidentes en vehículo 60-67%Caídas y el abuso físico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :30-50% con lesiones traumáticas importantes5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.

Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

FACTORES QUE DETERMINAN FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTEEL RIESGO EN LA GESTANTE

Las lesiones en el embarazo dependen de:Edad gestacionalGravedad del accidenteLocalización y tipo de la lesión.

.

TIPO DE TRAUMATISMOTIPO DE TRAUMATISMO

número limitado de laceraciones y contusiones

A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es más susceptible a las caídas, debido al peso del útero, a la alteración de la estática corporal para compensar este peso (lordosis).

Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada

TRAUMATISMOS CERRADOSTRAUMATISMOS CERRADOS Pared abdominal, miometrio y liquido amniótico =

amortiguadores

fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesión

PREVENCIÓN El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la

gravedad de las lesiones en la madre

TRAUMATISMOS PENETANTESTRAUMATISMOS PENETANTES

Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios

Con el ↑ del útero, ↑ la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuye el de las otras vísceras

La severidad de las lesiones en la madre determina el resultado para ella y su hijo, siempre mejor pronostico para la madre.

80% de las pacientes que ingresan a shock hipovolémico sobreviven pero pierden a su bebe.

ROTURA ROTURA UTERINAUTERINA

+ frecuente en pacientes con cesárea previa

2º o 3er trimestre de embarazo

ROTURA PLACENTARIAROTURA PLACENTARIA Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas

menores.

Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no.

El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

Sangrado vaginal: -30% de los casos no se presenta -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas -forma tardía entre las 24-48 horas

La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de

CO2 y acidosis

HEMORRAGIA FETO-MATERNA HEMORRAGIA FETO-MATERNA no tiene relación con la severidad del trauma

El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad

las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal

QUEMADURASQUEMADURAS Son raras en el embarazo

La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones.

Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto.

mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios

EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL

Objetivo La vida

Escenario El lugar del accidente

Procedimiento general Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto

“El riesgo vital del feto supera al de la madre sin embargo nuestros esfuerzos se orientarán al tratamiento agresivo de ésta como garantía de supervivencia fetal”

“Lo que es bueno para la madre es bueno para el feto”

La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de una aproximación a la situación del feto.

Derivación a centro de alta complejidad

Enfoque multidisciplinario:ObstetraCirujano generalTraumatólogoAnestesiólogoNeonatólogo

Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos específicamente en el área obstétrica, destacando las recomendaciones de:

PHTLS (Prehospital Trauma life support)ATLS (Advanced trauma life support)FENIX III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias) MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) Curso Colapso Materno de la Sociedad Colombiana de anestesiología

Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional

A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical

B) valoración ventilatoria

C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock

D) evalúa la discapacidad neurológica y la E que es la exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior coberturcon control de hipotermia.

E)exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia.

A. APERTURA DE LA VÍA DE AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL

Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas

Realizarse en camilla rígida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho

Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la vía aérea permeable

retirando cuerpos extraños succión de secreciones maniobras manuales: apertura bucal, tracción mandibular

Las pacientes predisponen a bronco aspiración deben ser manejadas con un umbral bajo para intubación endotraqueal

siempre y cuando se disponga del entrenamiento y este indicado el procedimiento.

INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVAINDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8

La presencia de apnea

Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito

Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea Quemados Lesiones graves por inhalación Fracturas faciales severas Hematoma creciente en cuello Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema

subcutáneo

Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con maniobras iniciales

VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE

AMENAZAN LA VIDAAMENAZAN LA VIDA

Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxígeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%

Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado apnea frecuencia ventilatoria < 12/min frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o

saturación de oxígeno debajo de 90%

el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla

C. CIRCULACIÓN

.

DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

EXAMEN ABDOMINA

L

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EVALUACIÓN FETAL

Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto

Limitada

FRECUENCIA CARDIACA FETAa partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Dopplernormal 120-160 latidos/mintaquicardia= hipoxia o hipovolemiabradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal

ECOGRAFÍAEstablecer la edad fetaldetermia el grado de bienestar fetalberifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna

ESTUDIOS

LABORATORIOS Son los indicados para cualquier paciente traumatizada

teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación

RADIOGRAFÍAS Las placas de cuello cervical,

tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada

El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y la 7ª semana, etapa en la cual el embarazo podría no conocerse

la cantidad de radiación depende del tipo de técnica y la proximidad al útero.

CONCLUSIONES

Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada

Prevalece la salud materna sobre la fetal

BIBLIOGRAFÍA Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.

TRAUMA: PRIORIDADES. Editorial Panamericana. Paginas 539-549.

Rubén E. Caycedo B.Traumatismo y embarazo,Capítulo 19. 296-314

Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008

Dr. Mauricio Vasco Ramírez. Trauma en la embarazada Universidad Pontificia Bolivariana, UPB, Medellín.