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TCIO%MILANO%
TAKE%CARE%ISTITUTO%OSTEOPATICO%
Anno%2015/2016%
DIPLOMA%DI%OSTEOPATIA%
PROGETTO%DI%RICERCA%
Revisione%sistematica%della%letteratura%sulla%valutazione%dell'efficacia%del%trattamento%
osteopatico%in%neonati%prematuri%
STUDENTI% RELATORE%D’Ambrosio%Lisa% Gianpaolo%Tornatore%PhD,%D.O.%Marzaroli%Beatrice%
Milesi%Debora%
Rigione%Emanuele%
Rinaldi%Alessandro%
Verdelli%Vittorio%
Indice' Abstract((.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(2(
Capitolo(1:(Introduzione(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(3(
1.1.(((Definizione(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(3( 1.1.1.( Fattori(di(rischio(
1.1.2.( Sintomi(e(segni(
1.2.( Epidemiologia(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.( .(pag.(6(
1.3.( Fisiopatologia(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.( .(pag.(6(
1.3.1.( Anatomia(e(patogenesi(
1.3.2.((Affezioni(peculiari(del(lattante(«exDpretermine»(
1.4.( Classificazione(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(30(
1.5.( Test(clinici(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.( pag.(31(
1.6.( Trattamento(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.( pag.(35(
1.6.1.( Terapia(medica(
1.7.( Obiettivo(della(tesi(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.( pag.(44(
Capitolo(2:(Materiali(e(metodi(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.( pag.(45(
2.1.' Modalità(di(ricerca((
2.2.' Scale(di(valutazione( Capitolo(3:(Risultati(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(47(
3.1.' Tabelle((
3.2.' Descrizione(degli(articoli( Capitolo(4:(Discussione(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(69(
4.1.' Trattamento(osteopatico(
4.2' Discussione( Bibliografia(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.(pag.(82(
1(
Abstract(
La#prematurità#è#quella#condizione# in#cui# i#bambini#nascono#da#una#gravidanza#interrottasi#prima#della#38ª#settimana#gestazionale.# I#dati#esistenti#suggeriscono#che#il#trattamento#manipolativo#osteopatico#(OMT)#può#essere#un#valido#aiuto#nella#cura#e#presa#in#carico#dei#neonati#prematuri.# È#stata#condotta#una#revisione#sistematica#della#letteratura#su#Pubmed#MEDLINE#
facendo# riferimento# a# studi# che#hanno# testato# l’efficacia# dell’OMT#nei# neonati#
prematuri#in#relazione,#nella#maggior#parte#dei#casi,#al#tempo#di#ospedalizzazione#
(LOS)#e#alla#riduzione#dei#costi#ospedalieri.#In#uno#studio#è#stato#invece#dimostrato#
che,#non#esistendo#l’effetto#placebo#nei#neonati#prematuri,#l’OMT#non#può#essere#
considerato#come#tale.# Sono#stati#raccolti#51.915#articoli#e#analizzati#12#articoli#full#text,#di#cui#sei#inclusi#
nella# sintesi# descrittiva# (4# Randomized# Controlled# Trials,# un# case# report# e# uno#
studio#clinico#non#randomizzato).# Nei#sei#studi#analizzati#nel#dettaglio,#le#scale#di#valutazione#utilizzate#hanno#messo#
in#evidenza#una#buona#qualità#degli#articoli:#la#media#della#PEDro#Scales#è#stata#di#
7,17±2,56#e#del#JADAD#Score#di#2,67±1,75.#Gli#studi#più#recenti#e#con#un#maggior#
numero#di#pazienti#inclusi#hanno#evidenziato#un#elevato#valore#nella#PEDro#Scales#
(>8)#e#nella#JADAD#Score#(>3).# Il# fattore# comune#di# questi# studi# è# stato#quello#di# associare# alle# classiche# cure#
mediche#ospedaliere#l’OMT:#le#prime#sono#necessarie#per#sopperire#le#mancanze#
date#dalla#prematurità#del#neonato,#le#seconde#invece#sono#state#d’aiuto#per#la#
presa#in#carico#dei#neonati#prematuri.# I#dati#dimostrano#che#l’efficacia#del#trattamento#manipolativo#osteopatico,#ormai#
ampiamente# riscontrata# nella# realtà# del# paziente# adulto,# trova# un# importante#
terreno# di# lavoro# nel# campo# pediatrico,# nella# fattispecie# nell’ambito# della#
prematurità#neonatale,#fenomeno#assai#diffuso#nel#mondo#occidentale.#
2#
Capitolo(1:(Introduzione(
1.1. Definizione*
La# prematurità# è# quella# condizione# in# cui# i# bambini# nascono# da# una#
gravidanza# interrottasi# prima# della# 38ª# settimana# gestazionale.# Il# bambino# è#
definito#neonato#nel#periodo#che#va#dalla#nascita#al#28°#giorno#di#vita#ed# i#suoi#
parametri#di#classificazione#sono#dati#dal#peso#alla#nascita,#che#fisiologicamente#
dovrebbe# essere# tra# i# 2500C4199# g,# e# dall’età# gestazionale.# Un# neonato# è#
considerato#a#termine#quando#l’età#gestazionale#è#compresa#tra# la#38ª#e# la#42ª#
settimana;# possono# però# esistere# altre# situazioni# che# coinvolgono# il# neonato,#
ovvero# la# possibilità# di# essere# postCmaturo# (o# postCtermine,# nato# dopo# la# 42ª#
settimana# gestazionale)# o# prematuro# (preCtermine,# nato# prima# della# 38ª#
settimana)#(BakewellCSachs#et#al.,#2009).# In#questa#revisione#della#letteratura#abbiamo#considerato#il#neonato#prematuro,#con#tutte#le#tipiche#problematiche#che#lo#caratterizzano.#
1.1.1.#Fattori#di#rischio#
La#prematurità#neonatale#è#imputabile#a#una#multifattorialità#di#cause#che#
possono#essere#legate#al#feto,#alla#madre#o#a#cause#esterne.#Esse#possono#essere#
riassunte#e#classificate#come#segue:#
•( CAUSE#FETALI:#gemellarità,#eritroblastosi#(MEN),#idrope#non#immune;
•( CAUSE#PLACENTARI:#insufficienza#placentare,#placenta#previa;
•( CAUSE#UTERINE:#utero#bicorne,#cervice#incompetente;
•( CAUSE#MATERNE:
o Preclampsia,#malattie#croniche;#
o( Infezioni:#lysteria,#streptococco#B,#infezioni#urinarie,#Mycoplasma,#Clamydia,#vaginite#batterica,#corioamnionite;
3#
o Tossicodipendenza (ad esempio cocaina), fumo, obesità o5
malnutrizione;5
o Età5materna5<165anni5o5>35;5
o! Basso5livello5socioeconomico.
•! ALTRE5 CAUSE:5 PROM5 (rottura5 prematura5 delle5 membrane),5 teratogeni5(anti5epilettici5ecc),5traumi5materni5(Goldenberg5et5al.,52008).
1.1.2.$Sintomi$e$segni$
Il5nato5pretermine5presenta5determinate5caratteristiche5obiettive5inerenti5
al5suo5grado5di5maturazione5(vedi5Figura51),5quantificabile5in5rapporto5sia5ad5alcuni5
criteri5somatici,5sia5a5determinati5segni5neurologici.5Sono5propri5del5pretermine5
una5scarsa5reattività5all’ambiente,5pianto5flebile,5ipotonia5muscolare,5torpore5dei5
riflessi,5tachicardia5e5bassi5valori5pressori5(circa545X255per5nati5alla528ª5settimana)5
ed5ECG5discontinuo5per5nati5prima5della532ª5settimana.5La5frequenza5cardiaca5ha5
valori5medi5 tra51405 X1605bpm,5mentre5 la5 frequenza5 respiratoria5 tra540X505bpm5
(Cassiano5et5al.,52016).5 La5cute5del5neonato5si5presenta5sottile,5eritematosa5con5presenza5di5peluria5soffice5
(lanugo),5acrocianosi,5ittero5prolungato5e5intenso5e5abbondante5vernice5caseosa.5
Il5 cranio5 in5 rapporto5 al5 corpo5 è5 voluminoso5 e5 possono5 essere5 riscontrabili5
craniotabe,5capelli5fini5e5soffici.5L’addome5invece5è5globoso,5con5frequente5ernia5
ombelicale.5 Il5 calo5 fisiologico5è5più5marcato5nel5prematuro5 (>10%5del5peso5alla5
nascita)5che5nel5nato5a5termine5e5la5ripresa5del5peso5è5più5tardiva.5Infine5i5genitali5
maschili5presentano5testicoli5spesso5non5palpabili5(con5la5discesa5>29ª5settimana)5
e5quelli5femminili5manifestano5un’ipertrofia5del5clitoride5 (Gladstone5et5al.,52015).5 Le5limitazioni5funzionali5più5caratteristiche5nel5pretermine5sono5legate5a:5
•! TERMOREGOLAZIONE:5ipotermia/ipertermia;
•! RESPIRAZIONE:5 deficit5 di5 surfattante,5 sindrome5 da5 distress5 respiratorio,5asfissia,5apnee;
45
•! CIRCOLAZIONE:+shock,+shunt+destro8sinistro,+pervietà+del+dotto+arterioso,+
ischemia,+emorragia+cerebrale,+enterocolite+necrotizzante; •! NUTRIZIONE:+catabolismo,+inalazione,+sub+occlusione; •! METABOLISMO:+ipoglicemia,+ipocalcemia,+ipoprotidemia,+ittero,+anemia; •! FUNZIONE+ESCRETORIA:+edema,+squilibri+elettrolitici; •! IMMUNITA’:+infezioni+invasive,+sepsi+(Sahni+et+al.,+2013;+Valeri+et+al.,
2015).+
Figura'1'–'Schema(di(Dubowitz.(
5+
1.1. Epidemiologia-
La# frequenza# di# parti# pretermine# è# dell'ordine# del# 4510%# di# tutte# le#
gravidanze.#Il#periodo#tra#la#24ª#e#la#32ª#settimana#comprende#l'152%#del#totale#
delle# gravidenza,# ma# il# 65%# di# tutte# le# morti.# La# mortalità# perinatale# è# un#
indicatore# dello# stato# socio5economico# e# assistenziale# di# una# nazione.# In# Italia#
nascono#ogni# anno# circa#5000#bambini# con#peso# inferiore# a#1500gr# e#900#nati#
prima#della#25ª#settimana#(Beck#et#al.,#2010;#Goldenberg#et#al.,#2008).#
1.2.! Fisiopatologia--
1.2.1.!Anatomia+e+patogenesi+ Sistema(respiratorio:(
Alla#fine#del#sesto#mese,#a#livello#polmonare#nel#feto#sono#presenti#cellule#
endoteliali#ed#epiteliali#alveolari#piatte#(di#tipo#1),#a#cui#si#aggiungono#le#cellule#
alveolari#di# tipo#2# che#producono# il#surfattante,#un# fluido# ricco#di# fosfolipidi# in#
grado#di# abbassare# la# tensione# superficiale#nell'interfaccia# aria5alveolo# (fattore#
tensioattivo).#Nel#settimo#mese#sono#già#possibili,#negli#alveoli#primitivi,#scambi#
gassosi#tra#sangue#e#aria,#poiché#è#presente#un#numero#di#capillari#sufficiente#a#
garantire#un#adeguato#scambio#gassoso#(Jobe#et#al.,#2001).# Prima# della# nascita# i# polmoni# sono# pieni# di# un# liquido# contenente# un’alta#
concentrazione# di# cloro,# piccole# quantità# di# proteine,# muco# e# surfattante# (la#
quantità#di#surfattante#aumenta#notevolmente#nelle#ultime#2#settimane#prima#del#
parto).# Quando,# alla# nascita,# inizia# la# respirazione,# la#maggior# parte# del# fluido#
polmonare#viene#rapidamente#riassorbita#dai#capillari#ematici#e#linfatici,#tranne#lo#
strato# di# surfattante,# che,# depositandosi# sulle# membrane# delle# cellule#
fosfolipidiche,# servirà#a#prevenire# il# collasso#degli# alveoli# durante# l’espirazione,#
diminuendo#la#tensione#superficiale#nell’interfaccia#aria5capillare#sanguigno.# L’assenza# o# una# quantità# insufficiente# di# surfattante# e# il# conseguente# collasso#degli#alveoli#primitivi#causano,#nei#bambini#prematuri,#RDS#(respiratory#distress#
6#
syndrome,*sindrome*da*distress*respiratorio),*che*è*responsabile*di*circa*il*20%*di*
tutte* le* morti* nel* periodo* neonatale.* In* questi* casi,* gli* alveoli* parzialmente*
collassati* contengono* un* fluido* ad* alto* contenuto* proteico,* molte*membrane*
ialine*e*dei*corpi*laminari,*probabilmente*provenienti*dallo*strato*di*surfattante*
(Schmalisch*et*al.,*2013;*Whitsett*et*al.,*2015).* L’accrescimento* polmonare* dopo* la* nascita* è* principalmente* dovuto* a* un*
aumento*del*numero*dei*bronchioli*respiratori*e*degli*alveoli*e*non*a*un*aumento*
di*dimensioni*degli*alveoli*stessi.*La*formazione*dei*nuovi*alveoli*avverrà*nei*primi*
10*anni*di*vita*postnatale*(Carnielli*et*al.,*2016).* Recentemente,* con* la*produzione*di* surfattante* artificiale* e* il* trattamento*dei*
bambini*prematuri*con*clicocoricoidi*per*stimolare*la*produzione*di*surfattante,*
la*mortalità*da*RDS*è*stata*notevolmente*ridotta,*ottenendo*la*sopravvivenza*di*
neonati*di*cinque*mesi*e*mezzo*di*gestazione.* Benché*siano*state*descritte*molte*anomalie*dei*polmoni*e*dell’albero*bronchiale*
(per*esempio*trachea*a*fondo*cieco*con*assenza*dei*due*polmoni*o*agenesia*di*
uno*solo),* la*maggior*parte*di*queste*gravi*anomalie* risulta*comunque*rara.*La*
divisione* anomala*dell’albero*bronchiale* è*più* frequente*e* a* volte*produce*un*
numero*di* lobuli*soprannumerari.*Queste*variazioni*dell’albero*bronchiale*sono*
insignificanti* dal* punto* di* vista* funzionale,* ma* possono* causare* difficoltà*
impreviste*durante*la*broncoscopia*(Stevens*et*al.,*2007).*
La*sindrome)del)distress)respiratorio)(RDS)*si*manifesta*quasi*sempre*nel*
bambino*nato*prima*della*37ª*settimana*di*gestazione;*i*neonati*maggiormente*
pretermine* presentano* un* rischio* ancora* maggiore* di* sviluppare* una* RDS.* La*
frequenza*della*sindrome*da*distress* respiratorio*è*maggiore*nei* figli*di*madre*
diabetica*ed*è*meno*elevata,*ad*ogni*età*gestazionale,*nei*neonati*che*presentano*
segni*di*ritardo*di*crescita*intrauterino*o*quando*la*madre*presenta*una*tossiemia*
o*ipertensione.*(Cogo*et*al.,*2007).* La*sindrome*da*distress*respiratorio*in*epoca*passata*veniva*definita*“malattia*da*
membrane*ialine*polmonari”,*proprio*perché*si*formano*le*membrane*ialine*che*
sono*formazioni*patologiche*visibili*al*microscopio,*costitute*da*fibrina,*
7*
lipidi,&proteine&ed&emoglobina,& che& si&possono&depositare& sulla& superficie°li&
alveoli&e&ostacolare&gli& scambi&gassosi& tra&aria&e& sangue.& La&presenza&di&queste&
membrane&porta&a&un&quadro&morboso&caratterizzato&da&respirazione&difficoltosa&
con&atti&respiratori&molto&frequenti&e&cianosi&(Jobe&et&al.,&2001).& Tipici&del&quadro&patologico&della&RDS&sono&gli&atti&respiratori&frequenti,&difficoltosi&
e& rumorosi& che& solitamente& sono&presenti& immediatamente&o&entro&poche&ore&
dopo& la&nascita,& con& retrazioni& sopraD& e& sottoDsternali& e& alitamento&delle&pinne&
nasali.& L’entità& dell’atelettasia,& cioè& del& collasso& degli& alveoli,& e& la& severità&
dell’insufficienza&respiratoria&peggiorano&con&il&tempo.&Nelle&gravi&RDS&si&verifica&
un&esaurimento&del&diaframma&e&dei&muscoli&intercostali&con&ritenzione&di&anidride&
carbonica& e& acidosi& respiratoria.& Poiché& il& sangue& passa& attraverso& la& porzione&
atelettasica& del& polmone& che& non& viene& ossigenato,& il& bambino& diventa&
ipossemico,&con&una&risultante&acidosi&metabolica.&Il&prematuro&con&RDS&è&quindi&
ad&alto&rischio&per&emorragia& intraventricolare&e&morte&neonatale.&La&patologia&
cerebrale&(per&ischemia&ed&emorragia&intraventricolare)&è&associata&a&ipossiemia,&
ipercapnia,&ipotensione,&oscillazioni&della&pressione&arteriosa&e&bassa&perfusione&
cerebrale&(Carnielli&et&al.,&2016).& Un’altra& complicanza& è& lo& pneumotorace& ipertensivo.& La& diagnosi& si& basa& sulla&
storia& clinica& (per& esempio& parto& prematuro,& cesareo,& diabete& materno,&
accertamento& della& maturità& polmonare),& sull’esame& obiettivo& (distress&
respiratorio,& cianosi)& e& sui& dati& di& laboratorio.& I& parametri& arteriosi&
dell’emogasanalisi&mostrano&un&grado&variabile&di&ipossiemia&e&ipercapnia.& L’esame&RX&del&torace&mostra&un’atelettasia&diffusa&e&si&correla&più&o&meno&con&la&
severità&clinica&della&RDS&(Verlato&et&al.,&2004).& La&RDS&deve&essere&distinta&dalla&polmonite&a&esordio&precoce&da&streptococco&di&
gruppo&B& e& dalla& sepsi,& che&possono& apparire& radiologicamente& e& clinicamente&
simili.& La&polmonite&da& streptococco&di&gruppo&B&è&molto&difficile&da&escludere&
completamente,& infatti& vengono& in& ogni& caso& somministrati& gli& antibiotici,& in&
attesa&dei&risultati&colturali&(Cogo&et&al.,&2007).&
8&
Altro&argomento&interessante&sono&i&“lobi%polmonari%ectopici”:&formazioni&
polmonari&che&si&sviluppano&in&un’altra&sede,&come&per&esempio&nella&trachea&o&
nell’esofago.&Si&ritiene&che&questi&lobi&si&formino&da&abbozzi&respiratori&addizionali&
dell’intestino& anteriore& e& che& si& sviluppino& indipendentemente& dal& sistema&
respiratorio&principale&(Carnielli&et&al.,2016).&
Clinicamente&più&importanti&sono&le&“cisti%congenite%dei%polmoni”&che&sono&
costituite&da&dilatazioni& dei& bronchi&maggiori& o& terminali.&Queste& cisti& possono&
essere&piccole&e&multiple,&dando&al&polmone&un&aspetto&radiografico&a&favo&di&api,&
o&possono&limitarsi&a&una&o&più&cisti&di&maggiori&dimensioni.&Poiché&le&strutture&
cistiche& del& polmone& sono& di& solito& poco& drenate,& possono& frequentemente&
provocare&infezione&croniche&(Srinivasan&et&al.,&2012).&
Molti&bambini&nati&prematuri&presentano& l’apnea&della&prematurità,&che&
spesso&inizia&2L3&giorni&dopo&la&nascita.&L’incidenza&è&più&elevata&a&età&gestazionali&
più& basse.& Anche& condizioni& patologiche& come& ipoglicemia,& ipocalcemia,& sepsi,&
emorragia& intracranica& e,& occasionalmente,& reflusso& gastroesofageo,& possono&
causare&apnea;&quindi,&i&neonati&prematuri&che&sviluppano&apnea&devono&essere&
valutati&per&escludere&queste&condizioni&sottostanti&(Martin&et&al.,&2012;&Theobald&
et&al.,&2000).& La&frequenza&respiratoria&è&di®ola&superiore&a&quella&del&nato&a&termine&e,&dal&
momento&che& l'immaturità&del& sistema&nervoso¢rale&non& risparmia& i& centri&
bulbari& del& respiro,& che& mostrano& una& soglia& di& eccitazione& più& elevata,& sono&
frequentemente&presenti& irregolarità&del&ritmo&respiratorio:&respiro&periodico&e&
minacciose&crisi&di&apnea&(Miller&et&al.,&1992).& Il& respiro& periodico& (rapidi& atti& respiratori& con& pause& brevi)& è& causato&
dall’immaturità&dei¢ri&troncoencefalici&di&controllo&del&respiro.&Si&definiscono&
apnee&le&pause&respiratore&che&durano&più&di&20&secondi&o&che&si&accompagnano&
a& cianosi& e/o& rallentamento& dell'attività& cardiaca& al& di& sotto& di& 80& battiti/min.&
Possono&quindi&verificarsi&ipossiemia,&bradicardia&e/o&ipotonia&muscolare&con&la&
necessità&di&un&intervento&di&stimolazione&della&respirazione.&L’ipossiemia&che&
9&
stimola(l’attività(respiratoria(nei(primi(secondi,(deprime(poi(la(respirazione(stessa(
(Eichenwald(et(al.,(2016).(
Le(apnee(si(distinguono(in(idiopatiche(o(primitive,(nelle(quali(è(solo(la(prematurità(
a( giocare( il( ruolo( predominante,( e( in( apnee( secondarie( in( cui( è( possibile(
riconoscere(una(o(più(cause(al(di(fuori(dell'immaturità((Martin(et(al.,(2009).(
Viene(fatta(anche(una(distinzione(tra(apnea(centrale(e(apnea(ostruttiva.(Quella(
centrale( è( dovuta( al( mancato( invio( di( impulsi( nervosi( al( centro( respiratorio(
midollare(e(ai(muscoli(respiratori:(il(bambino(quindi(smette(di(respirare.(L’apnea(
ostruttiva(invece(determina(un’interruzione(del(flusso(respiratorio(d’aria(a(causa(
dell’opposizione( dei( tessuti( molli( dell’ipofaringe:( il( neonato,( compiendo( sforzi(
respiratori,(non(riesce(ad(introdurre(abbastanza(aria(nei(polmoni(a(causa(di(questa(
ostruzione,(per(cui(diventa(presto(ipossico(e(bradicardico.(Poiché(sono(presenti(
movimenti( toracici,( l’apnea( ostruttiva( può( non( essere( rilevata( da( un’apneaO
monitor(di( tipo( impedenziometrico,(ma(è(diagnosticata,( se( viene(monitorato( il(
flusso(aereo(nasale,( come(assenza(di( flusso(d’aria.(Nei(neonati( che(presentano(
basso(peso(alla(nascita(e(sono(a(rischio(di(apnea,(devono(essere(monitorate(sia(la(
frequenza(respiratoria(che(quella(cardiaca((Clark(et(al.,(2016;(Eichenwald(et(al.,(
2016;(Theolbald(et(al.,(2000).(
Una( delle( possibili( complicanze( del( neonato( pretermine( è( la( displasia(
broncopolmonare. (BPD):( affezione( respiratoria( caratterizzata( da( displasia( della.
mucosa( bronchiale,( da( aumentata( produzione( di( muco( e( da( ipertrofia( della(
muscolatura( liscia(bronchiale(e(dei(vasi(bronchiali;(nelle( forme(più(gravi( si(può(
assistere(ad(una(quasi( completa(perdita(dell’architettura(polmonare.(Colpisce( i(
neonati(prematuri(con(età(gestazionale(inferiore(alla(33ª(settimana,(soprattutto(
quelli(di(severa(prematurità((VLBW),(a(causa(di(una(grave(insufficienza(respiratoria(
alla(nascita(che(viene(trattata(con(ventilazione(a(pressione(positiva(intermittente(
o(con(solo(ossigeno(ad(alte(concentrazioni((Jobe(et(al.,(2001;(Mirza(et(al.,(2014).(
10(
Le#cause#principali#della#BPD#sono:#prematurità,#malattia#delle#membrane#ialine,#
supplementazione# di# O2,# ventilazione# meccanica,# insufficiente# supporto#
nutrizionale,#persistenza#del#dotto#arterioso,#sovraccarico#di#liquidi#nei#primi#giorni#
di# vita# e# infezioni# polmonari.# Oltre# alla# presenza# dell’immaturità# polmonare,#
l’iperossia# inibisce# il# normale# sviluppo# strutturale# del# polmone,# può# causare#
edema#polmonare,#inibire#la#sintesi#di#surfattante#e#determinare#modificazioni#a#
carico# delle# vie# aeree# con# eliminazione# dei# normali#meccanismi# di# clearance# e#
conseguente#aumento#del#rischio#di#complicanze#infettive#a#carico#dell’apparato#
respiratorio#(Jobe#et#al.,#2001;#Laughon#et#al.,#2011;#Mello#et#al.,#2015).# Sistema(cardiovascolare:(
La# circolazione* fetale# è# caratterizzata,# dalla# fine# del# secondo# mese# di#
gestazione#fino#alla#nascita,#da#ampi#shunts#(collegamenti)#tra#circolo#sistemico#e#
circolo#polmonare#attraverso#il#forame#ovale#e#il#dotto#arterioso#di#Botallo,#nonché#
da# alte# resistenze# a# livello# del# letto# polmonare# e# basse# resistenze# a# livello#
sistemico#(presenza#del#letto#placentare);#il#ventricolo#destro#sopporta#un#carico#
di# lavoro# circa# doppio# rispetto# al# ventricolo# sinistro.# Il# sangue# ossigenato#
proveniente#dalla#placenta#irrora#prevalentemente#il#fegato#e,#attraverso#il#dotto#
venoso#di#Aranzio,#si#getta#direttamente#nella#vena#cava#inferiore#raggiungendo#
l’atrio#destro#e#in#parte#l’atrio#sinistro#attraverso#il#forame#ovale;#da#qui#raggiunge#
il#ventricolo#sinistro#e#l’aorta#ascendente,#distribuendosi#quindi#all’encefalo#e#alle#
parti#superiori#del#corpo;#solo#una#piccola#parte# imbocca# l’aorta#discendente.# Il#
sangue,#refluo#dalle#regioni#superiori#del#corpo,#torna#all’atrio#destro#attraverso#la#
vena# cava# superiore# e# si# dirige# nel# ventricolo# destro# e# nell’arteria# polmonare;#
poiché# il# letto# polmonare# oppone# resistenze# elevate# al# passaggio# del# sangue,#
questa# colonna# ematica# imbocca# per# la# maggior# parte# il# dotto# arterioso,#
dirigendosi#nell’aorta#discendete#per#irrorare#le#parti#inferiori#del#tronco#(con#gli#
arti# inferiori)# e# tornare# poi# al# letto# placentare# (vedi# Figura# 2)# (Swanson# et# al.,#
2015).#
11#
Alla$ nascita$ il$ letto$ vascolare$ placentare$ viene$ bruscamente$ escluso$ (con$
conseguente$ aumento$ delle$ resistenze$ sistemiche)$ e$ i$ primi$ atti$ respiratori$
dilatano$il$letto$polmonare$diminuendone$le$resistenze$circolatorie.$Le$pareti$del$
dotto$ arterioso$ sono$ costituite$ da$ muscolatura$ liscia$ responsiva$ alla$ PaO2$
sanguigna,$il$cui$aumento$determina$una$contrazione$con$conseguente$riduzione$
del$ lume$ duttale.$ Lo$ shunt$ destro>sinistro,$ a$ livello$ del$ dotto,$ diventa$
temporaneamente$bidirezionale$o$sinistro>destro$(circolazione$transazionale)$fino$
alla$ normalizzazione$ delle$ resistenze$ polmonari$ e$ alla$ sua$ chiusura$ anatomica$
definitiva$(vedi$Figura$3)$(Verklan,$2002).$
Figura'2'–'Circolazione,fetale.,
Figura'3'–'Circolazione,fetale,e,circolazione,postnatale.,
a),circolazione,fetale.,b),circolazione,subito,dopo,la,nascita.,c),circolazione,postnatale,normale.,
12$
Il# sangue#refluo#dal# letto#polmonare#aumenta# la#pressione#all’interno#dell’atrio#
sinistro#fino#a#recuperare#quella#in#atrio#destro;#così#avviene#l’interruzione# (mediante# la# chiusura#della# valvola#del# foro#ovale)#dello# shunt# interatriale# e# la#
separazione# della# circolazione# polmonare# da# quella# sistemica.# La# chiusura#
anatomica# del# dotto# arterioso# richiede# alcune# settimane#o#mesi# e# si# completa#
entro#l’anno.#La#chiusura#anatomica#del#forame#ovale#richiede#invece#alcuni#anni#
e,#pur#senza#alcun#significato#emodinamico,#non#è#completa#in#circa#1#adulto#su#5.#
Le#resistenze#vascolari#polmonari#scendono#a#livelli#simili#a#quelli#dell’adulto#nel#
giro#di#alcune#settimane#(Gewilling#et#al.,#2009).# I#vasi#ombelicali#sono#funzionalmente#esclusi#dopo#il#clampaggio#del#cordone#e#la#
loro#chiusura#anatomica#si#completa#entro#il#2°#mese.#La#loro#legatura#al#momento#
della#nascita#determina# la#brusca#esclusione#del# letto#vascolare#placentare#con#
conseguente#aumento#delle#resistenze#sistemiche#(Finnemore#et#al.,#2015).#
Nel#nato#pretermine,#oltre#che#molto#più#sensibile#all’azione#vaso#dilatante#
delle# prostaglandine# circolanti,# il# cuore# è# spesso# irrorato# da# sangue# non#
sufficientemente#ossigenato#(come#avviene#in#corso#di#malattie#polmonari)#ed#è#
sottoposto#ad#un#sovraccarico#circolatorio#(a#sua#volta#indotto#dalla#idratazione,#
necessaria#per#soddisfare#i#bisogni#calorici#dei#pretermine)#(Acharya#et#al.,#2016).#
Tutti# questi# fattori# possono# interferire# impedendo# la# chiusura# o# favorendo# la#
riapertura+del+dotto.#Può#determinarsi#così#una#situazione#molto#pericolosa#con+
un#vero#e#proprio#«furto»#di#sangue#arterioso#dall’aorta#verso#l’arteria#polmonare#
con# possibilità# di# edema# e# aggravamento# della# patologia# polmonare#
eventualmente# preesistente.# Critiche# variazioni# del# flusso# ematico# con#
iper/ipossie#nei#distretti# irrorati#dalle#arterie,# che# si#dipartono#dall’arco#aortico#
(retina,#encefalo),# sono#altre#pericolose#conseguenze.# I# sintomi#clinici#evocatori#
sono:#itto#puntale#ben#visibile,#soffio#cardiaco#udibile#in#regione#sottoclavicolare#
sinistra#e#polsi#periferici#(temporali,#femorali,#pedidie#e#palmari)#scoccanti#(Graves#
et#al.,#2013).#
13#
Apparato'gastrointestinale:'
Nel$prematuro$lo$stomaco$piccolo$e$l'immaturità$dei$riflessi$di$suzione$e$
deglutizione$ impediscono$un'adeguata$ alimentazione$per$ via$orale$o$mediante$
sondino$ naso7gastrico,$ rappresentando$ un$ costante$ rischio$ di$ aspirazione.$ La$
maggior$ parte$ dei$ bambini$ prematuri$ tollera$ il$ latte$ materno,$ latti$ in$ polvere$
adattati$ oppure$ formule$ speciali$ per$ neonati$ pretermine$ che$ contengono$ 857
95kcal/100$ g.$ Prematuri$ particolarmente$ piccoli$ sono$ stati$ alimentati$ con$
successo,$tramite$sondino$naso7gastrico,$con$il$latte$materno,$che$contiene$fattori$
immunologici$e$nutritivi$che$sono$invece$assenti$nelle$formule$adattate$da$latte$
vaccino$(Gladstone$et$al.,$2015).$
Un’affezione$ molto$ comune$ che$ colpisce$ il$ neonato$ prematuro$ è$
l’enterocolite) necrotizzante$ (NEC):$ si$ tratta$ di$ una$ grave$ malattia$ del$ neonato$
caratterizzata$da$una$lesione$più$o$meno$estesa$di$alcuni$tratti$dell’intestino.$Più$
comunemente$è$interessato$l’ileo$terminale,$meno$frequentemente$il$colon$e$il$
piccolo$intestino$prossimale.$Questa$patologia$si$verifica$più$spesso$nei$bambini$
che$nascono$prematuramente:$l’incidenza$è$pari$all’8$712%$dei$bambini$di$peso$
inferiore$ ai$ 1500$ gr$ ed$ il$ 60780%$ dei$ casi$ si$ verificano$ nei$ pretermine$ ad$ alto$
rischio.$La$NEC$rappresenta$ il$275%$dei$ ricoveri$ in$Terapia$ Intensiva$Neonatale.$
Solitamente$si$manifesta$nelle$prime$settimane$di$vita$o$377$giorni$dopo$l’inizio$
dell’alimentazione$enterale.$Nei$neonati$estremamente$prematuri$l’esordio$può$
essere$ritardato$fino$ai$due$mesi$di$vita.$Il$segno$precoce$più$tipico$è$la$distensione$
addominale.$Altri$sintomi$sono$l’incremento$del$volume$del$ristagno$gastrico$e/o$
biliare,$ apnee$ o$ altri$ segni$ di$ sepsi,$ segni$ franchi$ di$ shock,$ sangue$ nelle$ feci,$
peritonite$e$perforazione$ intestinale.$ L’eziologia$ è$ sconosciuta,$ si$ ipotizza$però$
che$ tale$malattia$ sia$ l’esito$ finale$ di$ uno$ o$ più$ eventi$ simultanei$ sinergici$ che$
danneggiano$ la$ mucosa$ intestinale:$ tra$ i$ più$ importanti$ sono$ indicati$ i$ fattori$
vascolari$ (tutte$ le$ situazioni$ patologiche$ neonatali$ caratterizzate$ da$
ipossia/ischemia),$quelli$infettivi$(enterobatteri$Gram$negativi,$clostridi,$miceti)$e$
quelli$ alimentari$ (associazioni$ tra$ la$ NEC$ e$ l’alimentazione$ enterale;$ il$ latte$
materno$fresco$presenta$molteplici$fattori$anti7infettivi)$(Till$et$al.,$2015).$
14$
Patologie)metaboliche:)
L’ittero&del&pretermine#costituisce#il#corrispettivo#dell’ittero#fisiologico#del#
neonato#a#termine,#ma#deve#essere#controllato#più#attentamente# in#quanto,#di#
regola,#è#più#intenso#e#protratto.#Colpisce#il#90%#dei#pretermine#e#ha#inizio#nella#
3ª#giornata#di#vita,#raggiungendo#il#picco#verso#il#6°#giorno#con#valori#bilirubinemici#
spesso# superiori# a# 15# mg/dl;# si# tratta# quasi# completamente# di# bilirubina# non#
coniugata# ed# è# quindi# spesso# incombente# il# pericolo# della# encefalopatia#
bilirubinica# tanto#più#che,#essendo# relativamente#modesto# il# tasso#di#albumina#
plasmatica#nell’immaturo,#è#ridotta#in#proporzione#la#capacità#bilirubinoJlegante#
dell’albumina#(Satrom#et#al.,#2016).# Particolarmente#minacciosa#è#la#condizione#ove#si#associno#acidosi#(per#se#stessa#
tanto# frequente# nell’immaturo)# ed# ipoalbuminemia# (v.# tabella# 1# –# Livelli# di#
bilirubina#sierica);#ne#deriva#l’urgenza#di#applicare#gli#accorgimenti#terapeutici#più#
validi# e# di# non# sottovalutare# che,# per# tutto# quanto# precede,# anche# i# valori#
bilirubinemici#relativamente#bassi#di#10J15#mg%#di#bilirubina#indiretta#espongono#
il#pretermine#al#rischio#di#contrarre#encefalopatia#(Amin#et#al.,#2016).# Pertanto#non#è#raro#che#si#renda#necessaria#una#exsanguinotrasfusione#(talvolta#
più#di#una)#per#mantenere# la#bilirubinemia#su# livelli#non#pericolosi.#Si#consideri#
sempre#attentamente#la#Tabella#1.#Frequente#verso#il#3°/4°#giorno#è#l’associazione#
dell’ittero# con# la# stasi# piloroJduodenale# (distensione# epigastrica,# peristaltismo#
alternato#con#atonia,#protratta#evacuazione#del#meconio,#anoressia,#sonnolenza,#
ipotonia,#vomito#biliare)#(Satrom#et#al.,#2016).#
15#
Livelli&di&bilirubina&serica&(mg/100&ml)&
Peso&alla&nascita&(g)**&
Nati&sani&Neonati&con&
complicazioni***&
<1000& 10& 10****&
1000>1249& 13& 10&
1250>1499& 15& 13&
1500>1999& 17& 15&
2000>2499& 18& 17&
2500&ed&oltre& 20& 18&
Tabella&1&–&Livelli'di'bilirubina'serica'oltre'i'quali'è&indicata'l’exsanguinotrasfusione'
(la&tabella&ha&valore&per&i&primi&28&giorni&di&vita).&
*Le&concentrazioni&di&bilirubina&diretta&non&vengono&sottratte&a&meno&che&non&rappresentino&più&del&50%&
della&bilirubina&totale.& **I&neonati&piccoli& per&età&gestazionale&possono&essere& trattati& secondo& la& classe& corrispondente&al&peso&
ideale&(in&relazione&all’età&gestazionale)& ***Le&complicazioni&comprendono:&asfissia&ed&acidosi&perinatale,& ipossia&ed&acidosi&postnatale,& ipotermia&
significativa&e&persistente,&ipoalbuminemia,&emolisi,&ipoglicemia,&setticemia,&o&meningite.& ****Tutti&i&neonati&con&infezione&batterica&confermata&o&altamente&sospetta&dovrebbero&essere&trattati&come&
quelli&di&peso&inferiore&a&1000g,&indipendentemente&dal&loro&peso&(da&Gartener&M.L.,&Lee&K.S.).&
L’immaturità& epatica& si& esprime& inoltre& sia& in& una& inefficiente&
gliconeogenesi' (che& con& il& rapido& esaurimento& delle& riserve& di& glicogeno& è'
certamente&responsabile&della&comune&ipoglicemia:&<20&mg/dl&dei&primi&3&giorni&
di& vita)& sia& in& una& ridotta& sintesi& di& acidi& grassi,& come,& altresì,& in& una& ridotta&
attitudine&disintossicante&(da&cui& i&facile&effetto&“tossico”&di&non&pochi&farmaci).&
Un&altro&effetto&dell’immaturità&epatica&è&la& ipoprotrombinemia,&probabilmente&
correlata&anche&ad&un&ridotto&assorbimento&ed&ad&un&scarso&deposito&di&vitamina&
K& che,& associata& all’aumentata& fragilità& capillare,& è& a& sua& volta& alla& base& delle&
frequenti&manifestazioni&emorragiche.&Anche&il&nato&a&termine&non&è&esente&da&
una&relativa&immaturità&epatica,&tuttavia&di&solito&in&maniera&molto&meno&espressa&
(Grijalva&et&al.,&2013).&
16&
Sistema(immunitario:(
Le#diverse#linee#cellulari#del#sistema#immunitario#si#sviluppano#da#cellule#
staminali# totipotenti# a# partire# dalla# 5°# settimana# di# gestazione.# Esse# sono#
distribuite#attraverso#i#vari#organi#nel#sistema#linfatico.#I#linfociti#B#e#T#sono#gli#unici#
componenti# del# sistema# immunitario# che# hanno# capacità# di# riconoscimento#
antigene?specifica;# essi,# infatti,# sono# responsabili# dell'immunità# adattativa.# I#
linfociti# T# si# sviluppano# in# differenti# organi# nelle# diverse# epoche# gestazionali:#
midollo# osseo# (8?10# settimane);# timo# (8# settimane);# linfonodi# (11# settimane);#
appendice#(11#settimane);#tonsille#(14#settimane)#(vedi#Figura#4)#(Gaudillière#et#
al.,#2015).# Attraverso# tali# organi,# il# sistema# linfatico# è# responsabile# della# diffusione# delle#
componenti# del# sistema# immunitario# nelle# varie# parti# del# corpo.# Alla# nascita# il#
neonato#può#usufruire#di#due#tipi#d'immunità:#“Attiva”,#debole#e#non#ancora# in#
grado#di#proteggere#in#modo#adeguato#il#bambino#dall'aggressione#dei#patogeni#e#
“Passiva”,# composta# da# immunoglobuline# acquisite# dalla# madre# attraverso# il#
passaggio#placentare.#Tuttavia#gli#anticorpi#materni#non#hanno#una#trasmissione#
verticale# equa,# infatti# alla# nascita# i# neonati# sono# in# grado# di# rispondere# alle#
aggressioni#da#parte#dei#virus#e#degli#organismi#Gram#positivi,#ma#non#contro# i#
Gram#negativi.#Questi#ultimi#sono#proprio#i#responsabili#di#numerose#patologie#che#
si#possono#manifestare#nel#periodo#neonatale,#come#la#Gonorrea,#la#Pertosse,#la#
Salmonella,#la#Shigella,#il#Colera#o#l'infezione#da#E.#Coli#(Gomes#et#al.,#2015).# L'immunità# passiva# è# comunque# un# valido# supporto# alla# scarsità# delle# difese#endogene,#sotto#forma#di:#
•! Alti# livelli# di# immunoglobuline# G# (IgG)# passate# attraverso# la# placenta# a#
partire# dalla# XII# settimana# di# gestazione# che# diminuiscono#
progressivamente#nei#primi#mesi#di#vita;
•! Immunoglobuline#A#(IgA)#materne#secrete#nel#colostro#e#nel#latte#materno.
17#
Figura'4'–'Sviluppo)del)sistema)immunitario.) L'immunità) attiva) invece) è) caratterizzata,) rispetto) all'età) adulta,) da:) diminuita)
produzione)di)citochine,)minore)attività)del)complemento)e)significativo)calo)dei)
suoi)fattori,)pool)midollare)di)neutrofili)ridotto,)risposta)dei)T<linfociti)agli)antigeni)
più) lenta) e) inoltre) una) produzione) anticorpale) rallentata;) tutti) questi) fattori)
contribuiscono)a)rendere)il)periodo)neonatale)un)lasso)di)tempo)ad)alto)rischio)
infettivo,)durante)il)quale)i)processi) infetti)sia)virali)che)batterici)decorrono)con)
maggior)gravità)(Kumar)et)al.,)2016).)
I) neonati) iniziano) a) sintetizzare) anticorpi) di) classe) immunoglobuline)m)
(IgM))immediatamente)dopo)la)nascita,)in)maniera)sempre)crescente,)a)seguito)
della) notevole) stimolazione) antigenica) che) deriva) dall'ambiente) esterno.) I)
prematuri)sembrano)essere)capaci)di)tale)risposta)in)maniera)del)tutto)simile)ai)
nati)a)termine.)Dopo)circa)6)giorni)dalla)nascita)i)livelli)di)IgM)subiscono)un)rapido)
incremento,) che) continua) fino) al) raggiungimento) dei) livelli) simile) all'adulto)
intorno)al)compimento)del)primo)anno)di)vita)(Cappelletti)et)al.,)2016).)Per)ciò)che)
concerne) la) quota) di) IgG,)mentre) quelle)materne) gradualmente) diminuiscono)
nell'arco) dei) primi) 6<8) mesi,) quelle) prodotte) dal) bambino) tendono)
progressivamente)ad)aumentare)fino)a)stabilizzarsi)sulla)concentrazione)
18)
dell'adulto)intorno)ai)7.8)anni)d'età.)Le)IgG1)e)le)IgG4)sono)le)prime)a)raggiungere)
i)livelli)adulti)seguite)dalle)IgG3)(verso)i)10)anni))e)le)IgG2)(verso)i)12)anni).)Ad)ogni)
modo) i) bambini) sani) non) possono) produrre) anticorpi) contro) antigeni)
polisaccaridici)solitamente)fino)ai)2)anni)d'età,)a)meno)che)il)polisaccaride)non)sia)
coniugato) con) una) proteina) carrier,) come) nel) caso) dei) vaccini) coniugati)
Haemophilusinfluenzae)di)tipo)b)(Hib),)e)PVC;)inoltre,)sotto)i)2)anni)d'età,)gli)Ag)T.
indipendenti) sono) poco) immunogeni.) Tutto) ciò) comporta) una) maggiore)
suscettibilità) alle) infezioni) provocate) da) batteri) la) cui) capsula) sia) costituita) da)
polisaccaridi)(Gomes.Lopez)et)al.,)2014).)
Lo)sviluppo)del)sistema)immunitario)si)completa)nei)primi)anni)di)vita)in)
seguito)all'interazione)del)bambino)con)l'ambiente)e)alle)stimolazioni)antigeniche)
cui) è) sottoposto.) Tuttavia) la) varietà) della) stimolazione) antigenica) e) la)
cooperazione)tra)linfociti)B)e)T)contribuiscono)a)una)completa)maturazione)del)
sistema)immunitario)sin)dal)primo)anno)di)vita)(Zasada)et)al.,)2014).) Un'accurata)indagine)anamnestica)è)fondamentale)nel)discriminare)quali)soggetti)
possano)far)sospettare)un'immunodeficienza,)necessitando,)quindi,)di)indagini)più)
approfondite.) È) importante) ricercare,) già) dall'anamnesi) familiare,) la) presenza)
d'infezioni) severe,) sepsi,) immunodeficienze) o) morti) precoci) (costruire) albero)
genealogico).) Per) ciò) che) concerne) la) storia) clinica) del) paziente,) bisognerà)
raccogliere) informazioni) dettagliate) riguardo) all'età) gestazionale,) al) peso) alla)
nascita,)al)periodo)neonatale)e)alla)risposta)alle)vaccinazioni)(Kumar)et)al.,)2016).)
Infine) molta) attenzione) va) posta) all'anamnesi) patologica) prossima) e) remota)
indagando) sulla) natura,) severità,) sede) e) ricorrenze) delle) infezioni) (aumentata)
frequenza,)gravità,)durata)prolungata,)recidive)senza)intervallo)libero,)aumentata)
dipendenza)dagli)antibiotici,)complicanze) infettive)gravi)o) inaspettate,) infezioni)
da)parte)di)microrganismi)insoliti,)solitamente)opportunisti))(Gomes)et)al.,)2015).) Il)pediatra)si)trova)spesso)ad)osservare)bambini)con)infezioni)ricorrenti,)tuttavia)
la) maggioranza) di) essi) non) ha) una) patologia) da) immunodeficienza.) Si) parla)
d'infezioni)respiratorie)ricorrenti)(IRR))nel)caso)di)un)bambino)che)nei)primi)anni)
19)
di#vita#(1)6#anni),#sviluppa#più#di#6#infezioni/anno#o#più#di#un'infezione/mese#nel#
periodo# autunno)inverno# e# che# non# abbia# condizioni# patologiche# sottostanti#
(anomalie# congenite# delle# vie# aeree,# fibrosi# cistica,# IDP,# infezione# da# HIV,#
sindrome#delle#ciglia#immobili)#(Gaudillière#et#al.,#2015).# L'incidenza#di#tale#condizione#è#stimata#intorno#al#6%#dei#bambini#italiani.#Essa#è#
provocata# da# una# fisiologica# immaturità# del# sistema# immunitario# su# cui# si#
inseriscono# sia# l'effetto# sfavorevole# dell'impatto# ambientale# (socializzazione#
precoce,# esposizione# al# fumo# passivo,# inquinamento# atmosferico),# sia# l'azione#
immunodepressiva# transitoria# indotta# dagli# stessi# agenti# patogeni.# E'# una#
condizione#benigna#e#auto#risolvente#nel#corso#di#1)2#anni#(Zasada#et#al.,#2014).# Dal#punto#di#vista#clinico#il#quadro#che#si#presenta#è#eterogeneo,#caratterizzato#da#
infezioni# aspecifiche# delle# alte# vie# respiratorie# e,#meno# frequentemente,# delle#
basse# vie# respiraorie# che# non# differiscono# per# durata# e# gravità# da# quelle# dei#
bambini# con# normale# incidenza# di# malattie# delle# vie# respiratorie# e# sono#
determinate#per# lo#più#da#virus# (Rhinovirus,#Virus#parainfluenzali# tipo#1,2,3,4#e#
virus#influenzali#tipo#A#e#B).#Tra#i#batteri,#anche#se#raramente#causa#di#IRR,#nel#20%#
dei# casi# viene# isolato# lo# Streptococco)emolitico# gruppo# A,# (è# possibile# che#
un'elevata#percentuale#sia#tuttavia#costituita#da#portatori#sani)#seguito#a#distanza#
da#Haemophilus#Influenzae,#Streptococcus#Pneumoniae,#Moraxella#Catarrhalis.#La#
valutazione#del#sistema#immunologico#dovrebbe#essere#intrapresa#quindi#solo#in#
quei# bambini# con# manifestazioni# cliniche# specifiche# di# patologie# del# sistema#
immunitario#o#con# infezioni# inusuali,# croniche#o# ricorrenti# (Gomes)Lopez#et#al.,#
2014).#
Sistema(nervoso:(
L’immaturità( cerebrale# del# pretermine# poggia# su# alcune# particolarità#
morfologiche#e#funzionali#dell’encefalo#che#lo#espongono,#tipicamente,#a#tre#tipi#
di#patologie:#le#emorragie#intra)periventricolari,#le#leucomalacie,#l’ittero#nucleare.#
L’encefalo#dei#neonati#prematuri#è#infatti#particolarmente#sensibile#agli#insulti#a#
causa#dei#numerosi#cambiamenti#vascolari#e#cellulari#che#avvengono#
20#
durante( lo( sviluppo.( Il( neonato( pretermine( possiede( scarse( capacità( di(
autoregolazione(nel(mantenere(costante( la(quantità(di( sangue(che( raggiunge( il(
cervello( e( di( conseguenza( anche( la( pressione( sanguigna( cerebrale,(
indipendentemente(dalla(variazione(della(pressione(arteriosa(sistemica:(il(rischio(
ischemico((o(emorragico)(determinato(dalle(variazioni(della(pressione(sanguigna(
è( dunque( più( accentuato.( Le( cellule( cerebrali( della( sostanza( bianca( sono( sede(
d’intensa( attività( metabolica,( di( proliferazione( e( differenziazione:( quindi(
presentano(elevate(richieste(nutrizionali(e(sono(particolarmente(sensibili(sia(allo(
scarso( apporto( di( sangue( (glucosio,( altre( sostanze( nutritive( e/o( ossigeno)( che(
all’azione(di(tossine(derivanti(da(infezioni(materne(e/o(neonatali( (Walsh(et(al.,(2014).(
Le(emorragie(intra+periventricolari(costituiscono(la(patologia(cerebrale(più(
frequente( nel( pretermine( (da( 30( a( 50%( dei( nati( con( peso( ≤( 1500g)( e( trovano(
ragione(di(essere,(quando(l’età(gestazionale(è(≤(35(settimane,(nella(presenza(di(
strutture(situate(sui(pavimenti(dei(ventricoli( laterali,( riccamente(vascolarizzate,(
estremamente(fragili(e(sensibili(ad(ogni(variazione(di(flusso(ematico(e(all’ipossia.( Tali(emorragie,(più(frequenti(in(corso(di(patologie(polmonari,(cardiache(e(in(caso(
di(sofferenze(perinatali(che(insorgono(nei(primi(giorni(di(vita,(possono(facilmente(
sostenere( una( patologia( convulsiva.( La( diagnosi( si( avvale,( in( primo( luogo,(
dell’ecografia(transfontanellare,(effettuabile(direttamente(in(culla.(Non(esistendo(
una( terapia( efficace( per( le( emorragie( intraNperiventricolari,( si( impone( una(
accurata(prevenzione((Mukerji(et(al.,(2015).(
Complicanza( temibile( è( l’idrocefalo( post+emorragico.( La( prognosi( delle(
emorragie(del(pretermine(dipende(dalla(loro(entità(e,(in(ultima(analisi,(dal(danno(
parenchimale( cerebrale( eventualmente( associato:( per( le( emorragie( non(
complicate(lo(sviluppo(psicoNmotorio(sarà(conforme(al(neonato(pretermine(sano;(
per(le(forme(con(grave(danno(parenchimale(si(avrà(un(cospicuo(ritardo,(con(esiti(
neurologici(anche(gravi((Ellenbogen(et(al.,(2016).(
21(
Le# leucomalacie# sono# lesioni# di# natura# ischemica,# tipiche# del# neonato#
pretermine,#che#si#verificano#in#seguito#a#critiche#turbe#circolatorie#responsabili#di#
una# caduta# del# flusso# cerebrale:# questo# si# ripercuote# soprattutto# sulle# regioni#
irrorate#da#arteriole#terminali#e#nelle#cosiddette#zone#di#confine,#come#la#sostanza#
bianca#periventricolare#nel#pretermine.#Queste#lesioni#ischemiche#periventricolari#
sono,#a#loro#volta,#responsabili#della#sintomatologia#neurologica#tardiva#e#spastica,#
che#si#configura#nell’ambito#della#paralisi#cerebrale#infantile# (Choi#et#al.,#2016).# La# leucomalacia# periventricolare# (PVL)# è# un# tipo# di# lesione# encefalica# che#determina#lo#sviluppo#di#paralisi#cerebrale,#epilessia,#ritardo#dello#sviluppo,# disabilità#dell’intelletto#e#disturbi#della#vista.##Consiste#nell’ammorbidimento#o# necrosi#della#sostanza#bianca#cerebrale#vicina#ai#ventricoli#cerebrali#laterali#ed#è#una#lesione#tipica#dei#neonati#prematuri#con#Età#Gestazionale#(EG)#inferiore#a# 35#settimane#(Kapitanovid#et#al.,#2012;#Linsell#et#al.,#2016).# Le#principali#cause#di#PVL#sono#la#carenza#di#ossigeno#(ipossia)#e#la#carenza# di# sangue# (ischemia).# La# leucomalacia# periventricolare# si# può# sviluppare# nel#periodo#prenatale#a#causa#della#negligenza#nel#monitoraggio#della#gravidanza:# si##può#sviluppare##anche##in##conseguenza# di##lesioni##avvenute##durante##la#
nascita#come#traumi,#ipossia#ed#ischemia# o#anche# dopo#la#nascita#a#causa#
sempre#di##ipossia##ed##ischemia.##Gli# eventi# che##possono##causare# ipossia/ischemia#e#conseguente#leucomalacia#periventricolare#sono#molteplici.# I#
vasi#sanguigni#del#feto#hanno#delle#pareti#molto#sottili,#infatti#i#vasi#che#forniscono#
sangue#alla# regione#periventricolare#non#sono# in#grado#di#mantenere#un# flusso#
sanguigno#sufficiente#nei#periodi#in#cui#vi#è#una#diminuzione#o#carenza#di#ossigeno.#
Inoltre,# la#bassa#pressione# sanguigna# (ipotensione),# causata#da# traumi,#distress#
fetale,# ipocarbia# successiva# alla# nascita# ed# ipotensione,# può# comportare# una#
diminuzione# del# sangue# e# dell’ossigeno# nel# cervello# del# bambino# in# fase# di#
sviluppo.#Quando#una#lesione#ipossicoQischemica#o#un’infezione#causa#danni#alla#
barriera#ematoQcerebrale,#si#verifica# una#serie#di#risposte#a#cascata#di#tipo#infiammatorio.#Una#di#tali#risposte#include#il#rilascio#di#molecole#chiamate#citochine,#le#quali#sono#tossiche#per#
22#
l’encefalo) in) fase) di) sviluppo.) Le) citochine) determinano)una) lesione) encefalica)danneggiando)aree)circostanti,)inizialmente)non)interessate)dalla) lesione) originaria.) Un) ulteriore) danno) è) causato) dai) radicali) liberi,) che) sono)
molecole)prodotte)durante)episodi)ischemici.)Inoltre,)se)le)cellule)gliali)subiscono)
dei)danni,)i)neuroni)circostanti)rimarranno)senza)il)necessario)sostegno)(Gabriel)
et)al.,)2016;)Kapitanovid)et)al.,)2012;)Tsimis)et)al.,)2016).) La) leucomalacia) periventricolare) spesso) non) è) associata) a) segni,) sintomi) o) ad)
encefalopatia) ipossicoGischemica;) in) alcuni) casi) si) manifesta) dopo) la) nona)
settimana)successiva)alla)nascita.)Spesso)i)segni)ed)i)sintomi)non)possono)essere)
notati)per)lungo)tempo,)in)quanto)la)PVL)determina)problemi)a)livello)motorio)e)
tali) problemi) non) possono) chiaramente) essere) osservati) nei) neonati.) Quindi) il)
livello)di)gravità)dei)problemi)causati)dalla)PVL)possono)essere)identificati) solamente)quando)il)bambino)inizia)a)svilupparsi.)Nei)neonati,)i)segni)di)PVL) possono)manifestarsi)nella)difficoltà)nel)succhiare)il)latte)materno)e)nella)rigidità)
inusuale.)Normalmente) la)PVL) inizia)con) la)formazione)di)piccole)ma)numerose)
aree) di) necrosi,) seguite,) nei) casi) più) gravi,) da) formazioni) cistiche) e) lesioni) più)
diffuse)della)materia)bianca.)I)neonati)non)mostrano)sintomi)di)lesione)della) materia) bianca,) e) la) leucomalacia) periventricolare) potrebbe) facilmente) non)essere)diagnosticata)se)non)attraverso)esami)di)screening)di)routine.)Anche)se,) la) prematurità,) l’estrema) rigidezza) e/o) la) scarsa) capacità) di) poppare) il) latte)
materno)dovrebbero) far)presumere)al)medico) che)possa)essersi) verificata)una)
lesione)della)materia)bianca)(Wang)et)al.,)2014).)
Un’altra)complicanza)che)può)manifestarsi)è)l’ittero)grave:)la)bilirubina)non)
coniugata)sale)di)livello)nel)plasma,)rapidamente,)con)intensità)disparata)da)caso)a)
caso) potendo) elevarsi) in) pochissimi) giorni) dal) valore) di) 3G4)mg/dl) nel) sangue) del)
funicolo)a)valori)di)30)mg/dl)o)più)in)2ªG3ª)giornata.)Questi)valori)sono)decisamente)
pericolosi) perché) la) bilirubina) non) coniugata,) liposolubile,) ha) una) notevolissima)
affinità)per)il)tessuto)cerebrale)e)attraversa)facilmente)la)barriera)ematoencefalica,)a)
causa) della) fisiologica) immaturità) di) questa) nei) primi) giorni) di) vita.) Quando) la)
bilirubina)indiretta)in)circolo)diviene)molto)elevata)(>20)mg/dl)
23)
nel$neonato$a$termine,$>$16/18$mg/dl$nel$pretermine),$vi$è$imminente$pericolo$di$
encefalopatia$bilirubinica$(Watchko$et$al.,$2016).$ Superata$ infatti$ la$ barriera$ ematoencefalica,$ questa$ bilirubina$ impregna$ la$
sostanza$grigia$della$corteccia,$la$medulla$oblongata$e$soprattutto$i$nuclei$della$
base$cerebrale$e$pertanto,$qualche$giorno$dopo$la$nascita,$il$neonato$“non$curato$
a$dovere”$presenta$il$quadro$dell’ittero$nucleare$o$encefalopatia$bilirubinica:$da$
normoreattivo$ a$ vivace$ che$ era,$ diviene$ torpido,$ ipotonico$ con$ espressione$
estremamente$ prostrata$ e$ sofferente;$ scompaiono$ i$ riflessi$ arcaici,$ la$ suzione$
diviene$ difficile$ e$ il$ neonato$ rifiuta$ la$ tettarella.$ Alternandosi$ alle$ fasi$ di$
prostrazione$e$ipotonia,$possono$comparire$opistotono,$convulsioni$e$rotazioni$in$
basso$dei$globi$oculari$(Olds$et$al.,$2016).$
Le$ convulsioni$ possono$ verificarsi$ associate$ a$ qualunque$ disturbo$ che$
coinvolge$ direttamente$ o$ indirettamente$ il$ SNC$ e$ richiedono$ una$ valutazione$
immediata$per$la$determinazione$della$loro$causa$specifica$e$del$loro$trattamento.$
Le$convulsioni$del$neonato$non$permettono$la$loro$distinzione$in$lesioni$focali$del$
SNC$o$indotte$da$disordini$metabolici.$La$natura$focale$tipica$delle$convulsioni$può$
essere$ attribuita$ a$ un$ deficit$ di$ mielinizzazione,$ alla$ funzione$ inibitoria$ nella$
corteccia$ neonatale$ o$ all’incompleta$ formazione$ dei$ dendriti$ e$ delle$ sinapsi$ a$
livello$cerebrale$di$questa$età.$Possono$derivare$da$un’anomala$attività$elettrica$
del$SNC,$che$a$sua$volta$può$essere$dovuta$a$un$processo$intracranico$primitivo$
(meningite,$encefalite,$emorragia$endocranica,$tumore)$o$secondario$a$malattie$
sistemiche$o$metaboliche$(Pisani$et$al.,$2016).$ Le$ convulsioni$ neonatali$ sono$ di$ solito$ focali$ e$ possono$ essere$ difficili$ da$
riconoscere.$ Sono$ comuni$ le$ contrazioni$ cloniche$ migranti$ degli$ arti,$ le$
emiconvulsioni$ alternate$ o$ le$ convulsioni$ primitive$ sottocorticali$ (arresto$
respiratorio,$ movimenti$ di$ masticazione,$ deviazione$ persistente$ degli$ occhi,$
cambiamenti$episodici$del$tono$muscolare).$È$invece$poco$frequente$il$cosiddetto$
grande$male:$crisi$convulsive$toniche$e$crisi$convulsive$cloniche,$che$originano$da$
entrambi$ gli$ emisferi$ cerabrali.$ Deve$ però$ essere$ distinta$ l'attività$ muscolare$
clonica$associata$all'ipertonia$e$ai$tremori$dalla$vera$convulsività:$i$
24$
tremori' producono' clonie' solo' in' seguito' a' stimolazione' e' afferrando' l'arto' si'
interrompono;' le' convulsioni' invece' insorgono' spontaneamente' e' non' si'
interrompono'afferrando'gli'arti'(Pisani'et'al.,'2007).' La'prognosi'a'lungo'termine'dopo'convulsioni'neonatali'è'direttamente'correlata'
alla' causa.' I' neonati' con' convulsioni' dopo' un'emorragia' subaracnoidea'
generalmente'reagiscono'bene,'mentre'quelli'con'un'emorragia'endoventricolare'
di'III'o'IV'grado'hanno'un'alto'tasso'di'morbilità.'Circa'il'50%'dei'neonati'che'ha'
convulsioni' da' ipossiaI' ischemia' avrà' uno' sviluppo' normale.' Precoci'
manifestazioni'convulsive'sono'associate'a'più'alti'tassi'di'morbilità'e'mortalità'e'
più' a' lungo'perdura' l'attività' convulsiva,' più' facilmente' il' neonato'può' andare'
incontro'a'danni'neurologici'(Sabzehei'et'al.,'2014).' Termoregolazione:-
Del' tutto' inefficiente' è,' nel' pretermine,' la' termoregolazione:' sia' per' lo'
sfavorevole'rapporto'esistente'fra'massa'corporea'(peso'I'volume)'e'superficie'
corporea' (che' è' elevata' rispetto' alla' massa' e' che' condiziona' un’alta' termo'
dispersione),'sia'per'l’estrema'esiguità'dell’adipe,'nonché'per'la'notevole'scarsità'
del'«grasso'bruno»'e'delle'riserve' in'glicogeno:'ciò'è'dovuto'all’immaturità'dei'
centri' nervosi' della' termoregolazione,' a' un' apporto' insufficiente' di' Kcal' con'
l’alimentazione,'con'conseguente'limitata'disponibilità'di'materiale'energetico'e'
all’immaturità'epatica'che'contribuisce'ad'una'insufficiente'produzione'di'calorie'
(Sahni'et'al.,'2013;'Hsu'et'al.,'2015).'
Altre-patologie:-
Un’altra' delle' complicanze' più' frequenti' associate' alla' prematurità' è' la'
retinopatia:' affezione' vascolareIretinica' multifattoriale' che' si' sviluppa' nei-
bambini' con' un' peso' inferiore' a' 1500' gr,' di' età' gestazionale' inferiore' alle' 28'
settimane'e'in'genere'sottoposti'ad'ossigenoterapia.'Poiché'i'vasi'retinici'iniziano'
a'svilupparsi'intorno'alla'metà'della'gravidanza'e'vascolarizzano'completamente'
la'retina'al'termine'della'gravidanza,'il'loro'accrescimento'è'
25'
incompleto*nei*prematuri.*La*retinopatia*della*prematurità*(ROP)*si*verifica*se*i*
vasi*continuano*a*svilupparsi*(neovascolarizzazioni)*in*modo*anomalo*(Hakeem*et*
al.,*2012;*Wade*et*al.,*2015).* Si*forma*infatti*un’anormale*cresta*di*tessuto*tra*la*retina*centrale*vascolarizzata*
e* la* retina* periferica* non* vascolarizzata.* Nelle* forme* gravi* questa*
neovascolarizzazione* invade* il*vitreo*e,*qualche*volta,*ostruisce* l’intero*tessuto*
vascolare* dell’occhio.* Lo* sviluppo* vascolare* anomalo* spesso* regredisce*
spontaneamente,* ma,* in* circa* il* 4%* dei* nati* vivi* di* peso* <1* Kg* alla* nascita,*
progredisce*fino*a*determinare*un*distacco*retinico*e*una*perdita*della*vista*in*2N
12*mesi* dopo* il* parto.* I* bambini* con* retinopatia* guarita* hanno* comunque* un*
rischio*più*elevato*di*sviluppare*successivamente*miopia,*strabismo*e*ambliopia;*
mentre* i*bambini*con*moderata*ROP*guarita*che*presentano* lesioni*cicatriziali,*
ma*senza* iniziale*distacco* retinico,* sono*a* rischio*di*distacchi* retinici*nel* corso*
della*vita*(Cayabyab*et*al.,*2016;*Hakeem*et*al.,*2012).*
La*funzionalità+renale*è* immatura*nel*neonato*preterminecausando*una*
diminuzione*della*concentrazione*e*della*diluizione*delle*urine*rispetto*a*quelli*del*
neonato*a*termine.*L'incapacità*del*rene*immaturo*a*eliminare*gli*acidi*fissi,*che*
si*accumulano*per* l'uso*di* latti* in*polvere*a*elevato*contenuto*proteico*e*come*
risultato*dell'accrescimento*osseo,*può*causare*acidosi*metabolica*tardiva*e*un*
conseguente*ritardo*della*crescita.*Il*sodio*e*il*bicarbonato*che*si*perdono*con*le*
urine,*devono*essere*integrati*con*la*somministrazione*di*bicarbonato*di*sodio*per*
via*orale*(1N2*mEq/kg/die*in*4N6*dosi*refratte)*per*diversi*giorni*(Bruel*et*al.,*2016).* La*labilità+idroelettrolitica*deriva*dalla*minore*efficienza*del*rene*(propria*anche*
del* neonato* a* termine,* ma* molto* più* marcatamente* nel* pretermine).* Risulta*
soprattutto* deficitario* il* filtrato* glomerulare,* con* conseguente* ritenzione* di*
metaboliti* acidi* (spesso* si* osserva* acidosi*metabolica* anche* scompensata).*Gli*
squilibri* elettrolitici* concomitanti* si* traducono* spesso* sul* piano*obiettivo*nella*
facile* succulenza* propria* dei* tegumenti* dell’immaturo,* fino* alla* formazione* di*
edemi+e*del*temibile+scleredema+(fenomeno*che*compare*nelle*prime*ore*di*vita*
26*
e" si" configura" come" un" edema" alquanto" tenace" diffuso" soprattutto" agli" arti"
inferiori," alla" regione" pubica" e" al" volto)." Esso" può" riassorbirsi" abbastanza"
rapidamente," ma" può" anche" evolvere" sfavorevolmente," specie" nei" piccoli"
prematuri,"e"tanto"più"quanto"più"gravi"sono"le"loro"condizioni)." A" causa" della" presenza" della" labilità" idroelettrolitemica," può" essere" colpita" la"
funzione"cardiocircolatoria"per"la"frequente"presenza"di"un’iperkaliemia,"e"spesso"
anche"di"ipocalcemia"(<7mg/dl)"(Hanna"et"al.,"2016)."
1.2.2.$Affezioni$peculiari$del$lattante$«ex6pretermine»$
Di"solito"un"pretermine"ben"avviato"nell’accrescimento"non"desta,"oltre"il"
primo" mese" di" vita," rilevanti" preoccupazioni;" tuttavia" va" costantemente"
sorvegliato." L’exNpretermine"può"andare"incontro"infatti,"con"facilità"molto"maggiore"rispetto"
al"nato"a"termine,"alla"polmonite)interstiziale)plasma)cellulare"(da" Pneumocystiscarinii,) microrganismo" ubiquitario" di" difficile" classificazione).) Si)
tratta"di"un’affezione"che" interessa"anche" i"pazienti" con"deficit" immunologici"e"
pertanto" quelli" trattati" a" lungo" con" citostatici," corticosteroidi" o" antibiotici"
(McFetridge"et"al.,"2009). Le"manifestazioni"cliniche,"di"solito"osservabili"nell’exN
pretermine"alla"fine"del"periodo"neonatale"ed"entro"il"quarto"mese"di"vita,"iniziano"
in" maniera" subdola," senza" febbre," con" scarsi" segni" obiettivi," ma" con"
interessamento" dello" stato" generale," della" forza" di" suzione" e" della" funzione"
respiratoria,"con"significativa"tachipnea"e"cianosi"pallida:"la"letalità"è"alta,"circa"il"
10N40%." Obiettivamente" il" quadro" respiratorio" è" povero" (qualche" rumore"
crepitante" o" una" iperfonesi" basale)" ed" è" in" contrasto" con" il" grave" impegno"
funzionale."Può"constatarsi"anche"l’aumento"della"calcinemia,"del"livello"di"Hb"e"
dei"leucociti"(Mallory,"2001)." Il" quadro" radiologico" polmonare," pur" non" patognomonico," si" presenta" con" un"
aspetto" finissimamente"granuloso,"«a"vetro"smerigliato»,"generalizzato"ma"con"
netta" prevalenza" per" i" campi" polmonari" alti" e"medi" e" con" infiltrati" bilaterali" a"
origine"ilare."La"diagnosi"poggia,"in"pratica,"su"questo"insieme"di"elementi"e"può"
27"
trovare'credito'nella'dimostrazione'di'una'ricorrenza'frequente'di'casi'in'reparti'
o' asili' per' immaturi' e' lattanti.' All’angiobiopsia,' da' praticare' solo' in' casi'
eccezionali,'è'caratteristico'il'rinvenimento'nel'tessuto'polmonare'della' Pneumocystiscarinii.' Per' una' diagnosi' più' rapida' è' possibile' verificare' la' presenza.
dell’antigene'parassitario'nel'sangue.'La'terapia'consiste'nella'somministrazione'del'
cotrimossazolo'in'dosi'più'elevate'di'quelle'impiegate'comunemente'20'mg/kg/die'di'
trimethoprim,'100'di'sulfametossazolo'(Yurdakök,'2004).'
Qualche' volta' un' lattante' pretermine' sottoposto' a' fototerapia' può'
assumere'diffusamente'un'colorito'bronzino'della'cute'ed'emettere'urine'scure'
(sindrome.bronzina):' è' l’effetto'di'pigmenti'derivati'dalla' fotoossidazione'della'
bilirubina'riconducibili'a'un'danno'epatico'preesistente'alla'fototerapia'e/o'una'
cospicua' emolisi;' tardivamente' è' abituale' una' spiccata' anemia' (Usatin' et' al.,'
2010;'Grabenhenrich'et'al.,'2014).'
Il'pretermine'ha'anche'una'tendenza'notevole'al'rachitismo,'per'cui'sarà'
necessario'applicare'fin'dal'primo'mese'di'vita'una'scrupolosa'profilas'mediante'
somministrazione' di' vitamina' D' (1000' –' 1500' U.I.' al' giorno)' che' deve' essere'
continuata'per'tutto'il'primo'anno;'se'l’alimentazione'è'con'latte'materno,'questa'
va'supplementata'in'fosfati'(Rehman'et'al.,'2015).'
Inoltre'verso'la'fine'del'secondo'mese,'il'lattante'exVpretermine'tende'ad'
andare'incontro'ad'anemia,'che'in'un'primo'tempo'è'normocromica'e'pertanto'
non'necessita'di'una'cura'a'base'di'ferro.'L’apporto'trasfusionale'(20'ml/kg)'sarà'
indicato'per'valori'di'Hb<8g/dl.' Solo' in'un' secondo' tempo,'oltre' il' terzo'mese,'
l’anemia' è' ipocromica' e' ferroVsensibile:' il' pretermine'nasce'meno'provvisto'di'
ferro' rispetto' al' nato' a' termine' e' tale' condizione' non' lo' avvantaggia'
particolarmente'in'rapporto'con'l’intenso'ritmo'di'crescita'e'di'incremento'della'
massa'sanguigna'dei'primi'mesi'di'vita.'Pertanto,'a'partire'dal'secondo'mese'o'da'
quando'risulta'raddoppiato'il'peso'della'nascita,'è'opportuna'la'
28'
somministrazione+di+2+mg/kg/die+di+ferro+per+os;+di+4+mg/kg/die+per+i+nati+con+peso+
<+1.500+g+(Wüest+et+al.,+2016).+ In+ realtà+ anche+ altri+ fattori,+ quali+ la+ scarsità+ di+ midollo+ osseo+ e+ l’aumentata+
distruzione+ delle+ emazie+ circolanti,+ particolarmente+ rilevante+ per+ carenza+ di+
vitamina+E,+concorrono+alla+genesi+dell’anemia+dell’exKpretermine:+la+vitamina+E+
previene+ la+ perossidazione+ degli+ acidi+ grassi+ polinsaturi+ della+ membrana+
eritrocitaria,+incrementati+nella+eritropoiesi+del+pretermine.+La+somministrazione+
del+Fe+non+va+impunemente+anticipata+poiché+può+interferire+con+l’assorbimento+
della+vitamina+E+(Wang,+2016).+
Una+peculiarità+morfologica,+più+che+una+condizione+morbosa+inerente+allo+
sviluppo+ somatico+ del+ prematuro,+ è+ rappresentata+ dal+ rilevante+accrescimento+
della+ testa:+ si+ tratta+ di+ una+ relativa+ macrocefalia+ con+ «faccia+ da+ bambola»+
determinata+ da+ un+ impulso+ alla+ crescita+ disarmonico+ e+ prevalente+ a+ carico+ del+
capo,+per+il+rapido+aumento+del+volume+del+cervello+(Regev+et+al.,+2016).+
Nel+ suo+ insieme,+ lo+ sviluppo+ corporeo+ di+ un+ prematuro+ (che+ non+ sia+
peraltro+ costituzionalmente+ tarato)+ si+ adegua+ a+ quello+ del+ neonato+ a+ termine+
intorno+al+ 5°K6°+mese.+ Lo+ sviluppo+psicomotorio+ del+ pretermine+ va+ considerato+
sempre+in+base+alla+sua+«età+corretta»+e+non+va+paragonato+semplicisticamente+a+
quello+ di+ un+ neonato+ di+ pari+ età+ postnatale.+ Si+ parlerà+ quindi+ di+ ritardo+ psicoK
motorio+ solo+ per+ confronto+ con+ l’età+ corretta+ e+ presuppone+ spesso+ un+ danno+
cerebrale+perinatale+(Gladstone+et+al.,+2015;+Kwon+et+al.,+2015).+ Alcuni+disturbi+del+comportamento+osservati+con+una+certa+ frequenza+negli+exK
pretermine+possono+ riportarsi+più+al+ lungo+periodo+di+ separazione+dalla+madre+
piuttosto+che+alla+prematurità+in+sé+(Cassiano+et+al.,+2016).+
29+
1.3. Classificazione/
Le#nascite#pretermine#si#possono#suddividere#ulteriormente#secondo#l’età#
gestazionale# (GA):# 5%# delle# nascite# premature# si# verificano# a# meno# di# 28#
settimane#(prematurità#estrema),#15%#a#28B31#settimane#(prematurità#severa),#il#
20%# a# 32B34# settimane# (prematurità# moderata),# 60B70%# a# 35B37# settimane#
(prematurità# tardiva).# Nascite# premature#moderate# e# tardive# sono# 5# volte# più#
comuni#rispetto#alle#nascite#prima#della#32ª#settimana#di#gestazione#(McCormick#
et#al.,#2011).# Possono#essere#inoltre#classificate#in#base#al#peso#alla#nascita:#
•! Neonati#LBW#(Low#Birth#Weight),#il#cui#peso#alla#nascita#è#compreso#
tra#1501#e#2500#gr;
•! Neonati#VLBW# (Very# Low#Birth#Weight)# il# cui#peso#alla#nascita#è#
<1500#gr;
•! Neonati#ELBW#(Extremely#Low#Birth#Weight)#il#cui#peso#alla#nascita#
è#<1000#gr#(McCormick#et#al.,#2011).
La#valutazione#dello#stato#di#salute#del#neonato#prematuro#si#può#basare#
anche# sui# percentili,# calcolati# a# patire# dalla# distribuzione# di# peso# e# altezza# dei#
bambini.# I# diagrammi# percentili# sono# realizzati# prendendo# come# termine# di#
paragone# gruppi# formati# da# 1000# bambini# della# stessa# età,# in# questo# caso#
gestazionale:# i# neonati# vengono# suddivisi# a# seconda# del# peso# e# della# statura,#
dopodiché#vengono#inseriti#in#100#sottogruppi#ciascuno#formato#da#10#bambini.#
Ogni# gruppetto# è# un# centile# ed# è# rappresentativo# dell’uno# per# cento# della#
popolazione#neonatale#dell’età#gestazionale#presa#in#esame.#Nel#primo#percentile#
si#trovano#i#neonati#di#dimensione#più#piccole,#nel#centesimo#quelli#più#alti#e#grossi:#
la#maggior#parte#è#posizionata#tra#il#25°#e#il#75°#percentile.#Quindi,#considerando#i#
percentili,#i#neonati#prematuri#possono#essere#suddivisi#in:#
•! Neonati#AGA#(Appropriate#for#Gestational#Age)# le#cui#dimensioni#
sono#appropriate#all'età#gestazionale#e#che#appartengono#ai#gruppi#
compresi#tra#il#10°#e#il#90°#percentile;
30#
•! Neonati( SGA( (Small( for( Gestational( Age)( le( cui( dimensioni( sono(basse(per(l'età(e(si(trovano(nei(percentili(inferiori(al(10°;
•! Neonati(LGA((Large(for(Gestational(Age)(con(dimensioni(elevate(e(
appartenenti(ai(gruppi(superiori(al(90°(percentile((McCormick(et(al.,(
2011).
1.4. Test(clinici(
D’obbligo(alla(nascita,(sia(con(parto(cesareo(che(naturale,(è(la(verifica(della(
vitalità( del( neonato.( Essa( è( possibile( quantificarla( grazie( al( rilevamento( di(
parametri(espressi(con(un(punteggio(da(0(a(2(che(vanno(a(costituire( l’indice+di(
Apgar,+ formato( dall’insieme( dei( parametri( e( delle( relative( risposte( evidenziati+
nella(Tabella(2((Simchen(et(al.,(2000).( PUNTI&0& PUNTI&1& PUNTI&2&
Violaceo(o(pallido(Rosco(al(tronco,( Ovunque(rosco((o(un(
(asfissia(cianotica(Colorito' violaceo(alle( po’(cianotico(alle(
diffusa(o(asfissia( estremità( estremità)(
bianca)(
Frequenza'del'polso' Polso(assente( Inferiore(a(100( Superiore(a(100(
Risposta'allo'stimolo:'
un&colpetto&energico&Assente(
“smorfia”((grimace)(o( Grimace(e/o(grido(
portato&alla&pianta&del& grido(lieve( vigoroso(
piede&
Tono'e'attività'Atonia( Arti(in(lieve(flessione(
Arti(in(flessione(e(
muscolare' buona(motilità(
Bradipnea,(respiro(Buona(respirazione((e(
irregolare((e(grido(Respirazione' Assenza(di(respiro( grido(vigoroso(dopo(il(
debole(dopo(il(1°( 1°(respiro)(
respiro)(
Tabella'2'–'Schema+di+Apgar.+
31(
Questo' indice' è' da' rilevare' esattamente' a' 1' minuto' dalla' nascita'
(indipendentemente' dal' tempo' occorrente' per' la' legatura' del' funicolo'
ombelicale)'e'poi'a'5'minuti.'È'ottimale'la'totalizzazione'del'punteggio'di'10:'in'
pratica'non'è'“a'rischio”'il'neonato'con'un'punteggio'≥'7;'è'a'grave'rischio'quello'
con'punteggio'≤'4'ad'1'minuto'e'≤'6'a'5'minuti'(Dalili'et'al.,'2016).'
Il'primo&respiro,'che'si'verifica'di'norma'entro'30'secondi'dalla'nascita'(al'
massimo'entro'60'secondi,'ma'nell’80%'dei'neonati'avviene'entro'20'secondi)'si'
accompagna'a'pianto.'Il'respiro'del'neonato'è'quasi'esclusivamente'addominale,'
cioè'diaframmatico.'La'frequenza'respiratoria'è'variabile'e'può'oscillare'fra'30'e'
50' atti' al' minuto' (in' media' 35S45/min);' ad' un' anno' è' di' 25S35' atti,' mentre'
nell’adulto' di' 16S20.' Ciò' è' in' parte' conseguenza' del' fatto' che' nel' neonato' i'
movimenti' respiratori' tendono' a' mantenere' una' PaCO2' più' bassa' che' nel'
bambino' e' nell’adulto,' forse' per' compensare' l’acidosi' metabolica' propria' di'
questa'età'(vedi'Tabella'3)'(Kaufman'et'al.,'2013).'
(mEq/l)( pH( PaCO2((mmHg)( EB((mEq/l)(Bicarb.(plasm.(
(mEq/l)(
1"ora"dopo"la"7,25' 47' S10,0' 17,5'
nascita"
3"ore"dopo"la"7,32' 38' S6,5' 19,5'
nascita"
10"ore"dopo"la"7,38' 35' S4,0' 20,0'
nascita"
Tabella"3"–"Variazioni&di&alcuni¶metri&inerenti&all’equilibrio"acido6base&nelle&prime&10&ore&di&vita&
La'frequenza&cardiaca'è'molto'più'elevata'nel'neonato'che'nell’adulto'e'
molto'più'soggetta'a'notevoli'variazioni.'Alla'nascita'è'generalmente'di'150S160'
battiti'al'minuto,'con'ampie'variazioni;'dopo'un’ora'deve'essere'di'125S140/min;'
dopo' la' 6ª' ora,' a' riposo' è' di' 120/min.' Il' ritmo' è' spesso' irregolare' e' sembra'
correlato'particolarmente'con'la'respirazione'(ciò'è'particolarmente'evidente'nel'
32'
prematuro,* nel* quale,* la* frequenza* è* più* alta:* alla* 6ª* ora,* spesso,* è* 150/min)*(Sullivan*et*al.,*2016).*
L’atteggiamento)corporeo*nel*suo*insieme*è*caratterizzato*soprattutto*da*
discreto* ipertono*dei*muscoli* flessori* degli* arti* (avambracci* flessi* sulle*braccia,*
gambe*flesse*sulle*cosce,*cosce*flesse*sul*bacino).*Tale*atteggiamento*va*attribuito*
alla* persistenza* della* posizione* che* gli* arti* avevano* assunto* in* utero*
(atteggiamento* fetale).* I*muscoli* del* collo* sono* ipotonici* e* portano* il* capo* ad*
essere*fisiologicamente*“ciondolante”*sul*tronco*se*il*neonato*viene*sorretto*per*
il* tronco* in* posizione* verticale;* anche* i* muscoli* del* tronco* risultano* ipotonici*
(Cassiano*et*al.,*2016).*
Il* particolare*atteggiamento*del*neonato*e* le*particolarità*del* suo* tono*
muscolare* non* sono* i* soli* elementi* neuromuscolari* propri* di* tale* età.* Un*
importante*dato*di*valutazione)dell’integrità)del)sistema)nervoso*del*neonato*è*
fornito* dal* comportamento* dei* suoi* riflessi.* Il* neonato* normale,* a* termine,*
presenta*infatti*alcune*peculiari*risposte*riflesse*automatiche*(riflessi*neonatali*o*
arcaici)*la*cui*assenza*nei*primi*mesi*di*vita*è*indice*di*deficit*neurologico.*Vanno*
particolarmente*ricordati*i*riflessi*esposti*nella*Figura*5*(Kwon*et*al.,*2014;*Zuk*et*
al.,*2011).* Sono*stati*inoltre*messi*a*punto*metodi*(PrechtlXBeintema;*Brazelton)*indicati*per*
la* valutazione* delle* condizioni* neuropsichiche* del* neonato* attraverso* il* rilievo*
combinato*di* riflessi,*atteggiamenti*e*comportamenti* spontanei*e*provocati*da*
diverse*stimolazioni* standardizzate.* Il*neonato*a* termine*vede,*avverte*odori*e*
sapori*ed*è*in*grado*di*manifestare*gradimento*o*opposizione*ad*alcuni*di*questi*
stimoli*(Einspieler*et*al.,*2016;*Mutlu*et*al.,*2010).*
Altri*due*parametri*di*interesse*alla*nascita*sono*il*peso*e*la*lunghezza)del*
neonato.*Il*peso*del*neonato*a*termine*in*Italia*è*attualmente,*in*media,*dai*3,2)
kg*ai*3,4*kg.*Sempre*in*base*a*dati*statistici,*il*90%*dei*neonati*viene*registrato*con*
un*peso*variabile*dai*2,5*kg*ai*4,5*kg.*Il*peso*medio*varia*sia*in*relazione*alla*statura*
materna,*ai*fattori*geografici,*al*sesso*e*ai*fattori*alimentari*della*madre,*
33*
sia$ a$ patologie$ come$ il$ diabete$ gestazionale$ (responsabile$ di$ alto$ peso$ alla$
nascita).$Naturalmente$è$anche$legato$all’età$gestazionale:$ i$bambini$prematuri$
registrano$un$basso$peso$alla$nascita,$tanto$che$anni$fa$un$peso$≤$2500$g$era$indice$
di$prematurità;$attualmente$ invece$si$preferisce$definire$questa$condizione$nei$
neonati$nati$prima$della$37ª$settimana$gestazionale,$indipendentemente$dal$peso$
(Wilbaux$et$al.,$2016).$
Figura'5'–'Principali*riflessi*fisiologici*del*neonato*
34$
La#lunghezza)del)neonato#oscilla#tra#i#50-51#cm#nel#maschio,#49-50#cm#nella#
femmina.# Nei# nati# pretermine# la# limitazione# staturale# sarà# ovviamente#
proporzionale#alla#precocità#di#interruzione#della#gravidanza.#Il#capo#rappresenta#
ben#¼#della# lunghezza#corporea#ed#è#di#circa#35±2#cm.#Va# inoltre#controllato# lo#
stato#delle# fontanelle# bregmatica# e# lambdoidea# (quella# pterica# e# asterica# sono#
chiuse#alla#nascita#del#neonato#a# termine)#e# l’eventuale#presenza#di# tumori#da#
parto#(Erdem#et#al.,#2015).#
Alla#nascita#vengono#anche#controllati#i#genitali)nel)maschio)e)nella)femmina:#
nel#maschio#i#testicoli#sono#nello#scroto#o#apprezzabili#nel#canale#inguinale.#In#ogni#
caso#la#discesa#testicolare#può#avere#spontaneamente#luogo#entro#il#primo#mese#
di#vita,#a#volte#anche#nel#primo#anno.#Nelle#femmine#spesso#le#grandi#labbra#ed#il#
clitoride# possono# apparire# relativamente# voluminosi,# con# presenza# di# piccole#
perdite# vaginali# mucose# o#muco-emorragiche# che# possono# durare# anche# 7-10#
giorni#(Bakewell-Sachs#et#al.,#2009) .#
1.5. Trattamento,
1.5.1.$Terapia$medica$ Sistema(respiratorio:(
La# terapia# si# avvale#di#misure#preventive# (particolarmente#efficaci# nelle#
apnee# idiopatiche)# e# curative,# laddove# si# identificano# le# cause# di# una# apnea#
secondaria#(anemia,#sepsi,#dotto#di#Botallo#pervio).#Quindi#risulta#utile:#
•! Combattere#l'ipossiemia#con#trasfusioni#lente,#in#caso#di#anemia,#di#globuli#
rossi#concentrati#in#piccole#quantità#e#trattando#un’eventuale#pervietà#del#
dotto;
•! Ridurre# le# distorsioni# della# gabbia# toracica# ricorrendo# alla# ventilazione#faringea#o#endotracheale,#possibilmente#in#posizione#prona;
•! Mantenere#la#neutralità#termica;
35#
•! Stimolare* l'attività* dei* centri* respiratori* tramite* somministrazione* di*xantine;
•! Ricorrere*alla*ventilazione*assistita*con*basse*pressioni*e*miscele*d'aria*in
caso*di*apnee*recidivanti*che*non*rispondono*alle*misure*precedenti*(Dani*et*al.,*2016;*Ali*et*al.,*2016).*
In* caso* di* ipossiemia* grave,* il*mancato* intervento,* porterà* ad* un’insufficienza*
d’organo* multipla* e* nel* decesso.* Se,* invece,* la* ventilazione* del* neonato* è*
adeguatamente* supportata,* inizierà* la* produzione* di* surfattante* e* la* RDS* si*
risolverà*in*4*o*5*giorni*(Stevens*et*al.,*2007).*
La* terapia* per* la* sindrome) da) distress) respiratorio* prevede* la*
somministrazione* del* surfattante* per* via* intratracheale:* può* essere*
somministrato* preventivamente* subito* dopo* la* nascita* ai* neonati* pretermine*
giudicati* a* rischio* molto* elevato* di* sviluppo* di* RDS;* altrimenti,* esso* viene*
somministrato,* come* trattamento* estremo,* ai* pazienti* con* diagnosi* di* RDS*
appena*le*loro*condizioni*si*sono*stabilizzate.*Dosi*ripetute*di*Survanta*(estratto*
naturale*da*polmone*di*bovino)*possono*essere*somministrate*ogni*6*ore*(fino*a*
4*dosi),*oppure*dosi*di*Exsosurf*(un*surfattante*privo*di*proteine)*possono*essere*
ripetute*al*bisogno,*a*distanza*di*12*ore*(fino*a*3*dosi).* Il*paziente*deve*essere*
strettamente* monitorato* durante* e* dopo* la* terapia* con* il* surfattante* per*
assicurarsi* che* la* terapia* venga* tollerata* e* che* ci* sia* una* risposta* rapida* alle*
variazioni* nell’ossigenazione,* nella* ventilazione* o* nella* pressione* arteriosa*
sistemica*(Gortner*et*al.,*1992;*Jourdain*et*al.,*2016).* Dopo* le* somministrazioni* del* surfattante,* la* compliance* polmonare* può*
migliorare* rapidamente,* e* così* può* essere* necessario* ridurre* il* picco* della*
pressione*inspiratoria*del*ventilatore*per*annullare*il*rischio*di*intrappolamento*
d’aria*polmonare.*Il*surfattante*non*annulla*il*rischio*di*complicanze*della*RDS*o*
di*altri*problemi*legati*alla*prematurità,*né*assicura*una*buona*prognosi;*i*pazienti*
trattati*devono*inoltre*essere*ricoverati*in*Terapia*Intensiva*Neonatale*(Jasani*et*
al.,*2016).*
36*
Devono& essere& strettamente& monitorate& la& situazione& respiratoria& e& quella&
circolatoria& per& assicurarsi& che& il& trattamento& rimanga& appropriato& quando& si&
modifica& la& funzionalità& polmonare.& Gli& apparecchi,& che& possono& monitorare&
continuativamente& e& in& modo& non& invasivo& la& tensione& di& O2& e& CO2& per& via&
transcutanea,& possono& anche& ridurre& la& necessità& di& frequenti& prelievi& ematici&
(Sankar&et&al.,&2016).& Nei&pazienti&con&malattia&respiratoria,&da&moderata&a&severa,&viene&solitamente&
posizionato& un& catetere& in& arteria& ombelicale,& come& avviene& in& quelli& che&
richiedono&una&percentuale&di&O2&inspirato&di&40%.&Se&non&può&essere&posizionato&
un&catetere&ombelicale,&può&essere&utilizzato&un&catetere&percutaneo& in&arteria&
radiale,& per& il& monitoraggio& continuo& della& PA& e& per& l’esecuzione&
dell’emogasanalisi.&Nei&neonati&prematuri&il&valore&50N70&mm&Hg&rappresenta&un&
valore&accettabile&della&pressione&arteriosa.&Queste&tensioni&di&O2&determinano&
una& saturazione& dell’emoglobina& quasi& completa:& infatti& in& questi& neonati& è&
presente& l’emoglobina& fetale,& che& ha& una& più& elevata& affinità& per& l’O2.& Il&
mantenimento&di&una&maggiore&pressione&arteriosa&può&incrementare&il&rischio&di&
retinopatia&del&prematuro.&La&normale&pressione&venosa&è&invece&pari&a&40N50&mm&
Hg,&come&negli&adulti&(Van&der&Burg&er&al.,&2016).& I& bambini& con& una& RDS& lieve& possono& migliorare& con& supplementazioni& di& O2&
mediante& cappetta;& i& bambini& con& RDS& più& grave& possono& migliorare& con& la&
ventilazione& a& pressione& positiva& continua& delle& vie& aeree& attraverso& la& CPAP&
(ventilazione& tramite& apparecchiatura& che& attraverso& una&mascherina& nasale& o&
facciale&fornisce&aria&compressa&permettendo&la&pervietà&delle&vie&aeree&tramite&
la& pressione& dell’aria),& quindi& in& respirazione& spontanea;& nei& casi& più& gravi& è&
necessario&il&supporto&ventilatorio&(ventilazione&meccanica)&(De&Paoli&et&al.,&2008).& Quando& viene& utilizzata& una& mascherina& per& O2& o& quando& l’O2& viene&
somministrato& mediante& cannula& nasale,& l’ossigeno& viene& combinato& con& aria&
mediante& un& miscelatore.& La& percentuale& di& ossigeno& da& somministrare& deve&
essere&misurata& con& l’ossimetro& e& registrata& regolarmente;& inoltre& deve& essere&
riscaldato&(36.37°C)&e&umidificato&per&evitare&che&le&secrezioni&di&raffreddino&e&si&
37&
secchino(e(prevenire(così( il(broncospasmo.(La(pressione(continua(positiva(delle(
vie( aeree( (CPAP)( è( indicata( nei( neonati( con( RDS( che( richiedono( una( frazione(
inspiratoria(di(O2(del(40%(per(mantenere(una(pressione(arteriosa(di(50G70(mm(
Hg.( La( CPAP( può( essere( avviata( più( precocemente( se( il( paziente( è( in( rapido(
peggioramento.(La(pressione(positiva(mantiene(espansi(gli(alveoli(durante(il(ciclo(
respiratorio(e(migliora(l’ossigenazione(riducendo(la(quota(di(shunt(attraverso(le(
aree(atelettasiche((Köksal(et(al.,(2009).(
Per( quanto( riguarda( le( apnee,( è( necessario( il( monitoraggio( continuo(
tramite( registratori( d’apnea.( In( presenza( di( episodi( ricorrenti( e( prolungati( è(
richiesta( l’immediata( ventilazione( attraverso( palloncino( e( maschera:( la(
somministrazione(di(ossigeno(è(necessaria(per(trattare(l’ipossia.(In(più(vengono(
somministrati(teofillina(o(caffeina(e(le(metilxantine(che(aumentano(la(ventilazione(
attraverso( un( meccanismo( centrale( o( con( il( miglioramento( della( forza(
diaframmatica.(La(trasfusione(di(globuli(rossi(concentrati(può(essere(di(aiuto(nei(
neonati(anemici((Miller(et(al.,(1992;(Theobald(et(al.,(2000).( Le( apnee( miste( od( ostruttive( possono( essere( trattate( con( la( ventilazione( a(
pressione(positiva(continua(delle(vie(aeree(con(cannule(nasali(o(mascherine;(è(
anche( utile( porre( il( bambino( con( la( testa( sulla( linea(mediana( e( con( il( collo( in(
posizione(neutrale(o(leggermente(esteso((Martin(et(al.,(2009).( Il(trattamento(con(merixantine,(teofilina(e(caffeina(viene(sospeso(dopo(7(giorni(
dalla(scomparsa(delle(crisi(di(apnea.(Il(neonato(può(essere(dimesso(nel(caso(in(cui(
non( si( siano( verificati( episodi( di( apnea( o( di( bradicardia( nei( 7( giorni( successivi(
all’interruzione(del(trattamento(xantinico((Theobald(et(al.,(2000;(Morton(et(al.,(
2016).( Questo(insieme(di(condizioni,(rende(spesso(necessaria(la(ventilazione(assistita(con(
miscele(gassose(arricchite(in(O2.(La(somministrazione(di(O2(deve(essere(sempre(
controllata( tramite(monitoraggio( continuo( per( evitare( il( verificarsi( di( un( grave(
danno( oculare,( cioè( della( retinopatia( del( pretermine( che( può( trasformarsi( in(
fibroplasia(retro(lenticolare((Clark(et(al.,(2016;(Eichenwald(et(al.,(2016).(
38(
In# un# bambino# con# displasia' broncopolmonare# in# stadio# avanzato# può#
essere# necessario# per# settimane# o# mesi# un# supporto# ventilatorio# e/o# un#
supplemento#di#O2:#bisogna#ridurre#ai#livelli#tollerati#la#pressione#di#ventilazione,#
evitando#però#che#il#bambino#diventi#ipossiemico.#L'ossigenazione#arteriosa#può#
essere# monitorata# con# un# pulsiossimetro# e# deve# essere# mantenuta# a# una#
saturazione#uguale#o#superiore#all'88@90%.#Nei#bambini#cronici,#che#spesso#hanno#
un#aumentato#fabbisogno#calorico#in#rapporto#all'aumento#del#lavoro#respiratorio,#
è#essenziale#garantire#una#nutrizione#ottimale#per#la#guarigione#polmonare#e#lo#
sviluppo#(Jobe#et#al.,#2001;#Als#et#al.,#1986).# Se# vengono# somministrati# liquidi# in# eccesso# possono# svilupparsi# congestione#
polmonare# ed# edema:# l'apporto# giornaliero# di# liquidi# può# quindi# dover# essere#
ridotto# a# circa# 120# ml/# kg/die,# che# comporta# un# aumento# del# contenuto#
nutrizionale#dell'alimentazione#(Laughon#et#al.,#2011;#Guven#er#al.,#2013).# A#causa#della#tendenza#a#sviluppare#congestione#ed#edema#polmonare,#si#fa#a#volte#
ricorso# alla# terapia# diuretica# a# lungo# termine# che# consiste,# nell'associazione# di#
clorotiazide#al#dosaggio#di#10@20#mg/kg/die#e#di#spironolattone#al#dosaggio#di#1@2#
mg/kg/die.#La#furosemide#(1#mg/kg#EV#o#IM#o#2#mg/kg#PO)#può#essere#usata#da#1#
volta/die#a#tid,#per#brevi#periodi,#poiché#un#uso#prolungato#determina#ipercalciuria#
con# conseguente# osteoporosi,# fratture# e# calcolosi# renale.# Durante# la# terapia#
diuretica#bisogna#sempre#monitorare#l'equilibrio#idroelettrolitico#(Newman#et#al.,#
2011).# Una#volta#divezzato#dal#respiratore,#il#neonato#può#aver#bisogno#per#settimane#o#
mesi# di# un'integrazione# di# O2,# che# può# essere# somministrato# mediante# naso@
cannula# riducendone# gradualmente# la# percentuale#o# il# flusso.#Nei# bambini# che#
sopravvivono,# il# distress# respiratorio# si# risolve# gradualmente,# sebbene# possa#
persistere# per# diversi# anni# una# ridotta# compliance# polmonare# e# un'aumentata#
resistenza#delle#vie#aeree#(Poindexter#et#al.,#2015).# Sistema(cardiocircolatorio:(
Per# quanto# riguarda# la# funzione# cardiocircolatoria,# la# terapia# si# impone#dall’apparire#dei#primi#sintomi;#va#data#molta#importanza#ad#un#soffio#cardiaco#
39#
che$compare$verso$il$3°04°$giorno$di$vita,$in$concomitanza$con$un$miglioramento$
della$ preesistente$ patologia$ respiratoria.$ La$ restrizione$ idrica$ può,$ nei$ casi$ più$
lievi,$favorire$la$chiusura$del$dotto$(1000120$ml/kg/die),$ma$se$questa$non$fosse$
sufficiente$e$il$soffio$riapparisse$con$l’aumento$dell’apporto$idrico,$si$procede$alla$
somministrazione$di$indometacina$(0,2$mg/kg$ogni$12$ore$e.v.;$ in$tutto$3$volte)$
(Candel0Pau$et$al.,$2013;$Chen$et$al.,$2015).$ Questo$trattamento$è$tanto$più$efficace$quanto$più$precoce$e$va$intrapreso$entro$
le$prime$tre$settimane$di$vita.$Se$risulta$inefficace$o$se$la$situazione$è$mal$tollerata,$
si$ ricorrerà$alla$ chiusura$chirurgica$ tramite$ legatura$del$dotto.$Nei$ casi$ in$ cui$ il$
dotto$ di$ Botallo$ pervio$ è$ ben$ tollerato,$ si$ può$ attendere$ la$ possibile$ chiusura$
spontanea$che$avviene$di$regola$intorno$alle$40$settimane$di$età$corretta.$D’altro$
canto$in$caso$di$scompenso$cardio0circolatorio$si$attuerà$la$terapia$idonea$(Tan$et$
al.,$2016).$ Sistema(gastroenterico:(
Peculiarità$del$tutto$proprie$del$pretermine$riguardano$le$sue$possibilità$
nutrizionali.$ I$ nati$ pretermine$ di$ età$ gestazionale$ ≤35$ settimane,$ anche$ se$
presentano$ il$ riflesso$ della$ suzione,$ spesso$ non$ sono$ in$ grado$ di$ coordinare$
adeguatamente$la$suzione$con$la$deglutizione$o$questi$riflessi$risultano$deboli$e$
facilmente$esauribili;$è$per$questo$che,$inizialmente,$sarà$opportuno$alimentare$
questi$ neonati$ per$ gavage,$ cioè$ tramite$ un$ sondino$ posizionato$ direttamente$
nello$stomaco,$passando$preferibilmente$dalla$bocca$(alimentazione$oro0gastrica,$
o$“enterale”)$(Birck$et$al.,$2016).$ Sarà$ indispensabile$ ricorrere$a$ tale$ tecnica$ in$ tutti$ i$ casi$di$distress$ respiratorio$
anche$ se$ lieve,$ di$ cardiopatie$ congenite$ e$ in$ tutte$ quelle$ situazioni$ in$ cui$ sia$
controindicato$ sottoporre$ il$ neonato$ alla$ “fatica”$ della$ suzione.$ Il$gavage$ sarà$
lentissimo,$o$addirittura$continuo$tramite$pompa$a$siringa$nei$più$piccoli$(peso$ <1500),$ con$ l’aumentare$del$peso,$ sarà$via$via$più$veloce,$discontinuo,$ tramite$
pompe$ peristaltiche;$ da$ questo$ gavage,$ cosiddetto$ “veloce”,$ si$ passerà$
all’alimentazione$per,os$con$poppatoio.$L’alimentazione$oro0duodenale,$tramite$
un$sondino$appositamente$studiato$a$questo$scopo$posizionato$nel$duodeno,$va$
40$
riservata(solo(a(casi(particolari(quali:(mal(rotazioni(intestinali(con(vomiti(ripetuti(e(
non(altrimenti(trattabili,(reflussi(gastroesofagei(importanti,(interventi(chirurgici(a(
carico(dello(stomaco(e/o(esofago(ed(altre(rarissime(indicazioni((Post(et(al.,(2016).( Il(latte(umano,(ipoproteico(in(rapporto(alle(specifiche(esigenze(di(crescita(dei(nati(
pretermine((2,5D4(g(di(proteine(kg/die),(costituisce(l’alimento(base(più(indicato,(
anche(se(non(è(in(grado(di(soddisfare(le(loro(elevate(esigenze,(non(solo(in(proteine(
ma(anche(in(Na,(K,(Cl.(Tuttavia(il(latte(umano(è(il(più(tollerato(e(in(più(favorisce(la(
maturazione( funzionale( e( lo( sviluppo( dell’apparato( digerente;( contribuisce( a(
contenere( al( massimo( la( morbilità( (soprattutto( le( infezioni( gastrointestinali( e(
quelle(delle(alte(vie(respiratorie)(e,(in(ultima(analisi,(la(mortalità(neonatale.(Ciò(
compensa(ampiamente(l’inconveniente(della(relativa(carenza(proteica((Morag(et(
al.,(2016).( D’altronde(il(latte(delle(madri(che(hanno(partorito(prematuramente(è,(nel(primo(
mese,( più( ricco( di( proteine( (fino( al( 20%( in( più)( oltre( che( di( lipidi,( Na,( Cl,( SIgA(
rispetto( al( latte( di(madri( che( hanno( partorito( a( termine.( In(mancanza( di( latte(
materno(si( ricorrerà(al( latte( specificatamente(studiato(per( i( fabbisogni(dei(nati(
pretermine.(Nei(neonati(con(gravi(malformazioni(del(tratto(gastrointestinale(che(
impediscano( l’alimentazione(orale(e( in(quelli(che(hanno(subito(estese(resezioni(
intestinali,(nonché(in(tutte(le(situazioni(che(controindicano(l’alimentazione(per(via(
orale((enterite(necrotizzante,(diarrea( intrattabile)(o(nelle(quali(è(meglio(evitare(
uno( stato( di( replezione( gastrica( (crisi( di( apnea,( grave( immaturità,( vomiti)( è(
indicata(un’alimentazione(parenterale(totale((Maas(et(al.,(2016).(
Per(quanto(riguarda(invece(il(trattamento(della(enterocolite)necrotizzante(
si(cerca(sempre(di( fare(prevenzione(tramite( la(somministrazione(di(glicorticoidi(
alla(madre(per(accelerare(la(maturazione(intestinale;(dopo(la(nascita(si(impiegano(
immunoglobuline( per( via( enterale( nei( neonati( a( rischio( di( NEC( che( non( sono(
alimentati(al(seno(e(si(sospende(l’alimentazione(enterale,(che(viene(sostituita(con(
l’alimentazione( parentrale( totale( e( con( l’aspirazione( digestiva( gastrica( e(
duodenale(continua.(In(caso(di(NEC(si(procede(con(trattamento(
41(
antibiotico(e(con(terapia(generale(dello(shock:(ovvero(ripristino(della(volemia(con(
plasma( fresco( o( sangue.( Nelle( forme( più( gravi( può( essere( necessaria( la(
ventilazione( meccanica,( con( indagini( radiologiche( frequenti.( In( caso( invece( di(
rischio(di(imminente(perforazione,(si(procede(con(una(revisione(chirurgica((Birck(
et(al.,(2016).(
Patologie)metaboliche:)
Se(il(tasso(di(bilirubina(ematica(fa(temere(l’ittero(nucleare,(il(neonato(deve(
essere(trattato(con(la(fototerapia,(e,(se(necessario,(con(la(exsanguinotrasfusione.(
La(fototerapia(può(avere(inizio(quando(la(bilirubina(sierica(raggiunge(valori(vicini(
di( 3( o( 4( mg/dl( a( quelli( in( cui( deve( essere( praticata( un’exsanguinotrasfusione(
(Woodgate(et(al.,(2014).( Il(livello(di(bilirubina(al(quale(è(indicata(questa(procedura(nei(neonati(pretermine(
è(rappresentato(dal(loro(peso(spresso(in(grammi(diviso(per(100.(Attualmente,(in(
assenza(di(segni(o(di(sintomi(di(malattia(emolitica,(si(ritiene(che(la(bilirubinemia(
possa(senza(rischi(arrivare(a(valori(di(circa(25(mg/dl(prima(che(diventi(necessaria(
la( exsanguinotrasfusione.( Solamente( la( bilirubina( indiretta( può( causare( ittero(
nucleare( ed( il( suo( livello( è( significativo( per( porre( indicazione( all’(
exsanguinotrasfusione((Grabenhenrich(et(al.,(2014).(
Sistema)immunitario:)
Una(terapia(di(difesa(del(pretermine(«infetto»(spesso(applicata(è(quella(
con(gammaglobuline((0,5–1(g/die(e.v.)(o(con(plasma(fresco,(che(contiene(anche(
complemento( e( frazioni( immuni:( IgA( e( IgM.( Bisogna( tenere( presente( che( il(
pretermine( ha( ricevuto( uno( scarso( apporto( di( immunoglobuline( IgG(materne,(
dato(che(il(passaggio(transplacentare(di(queste(avviene(soprattutto(verso(la(fine(
della(gravidanza:( il( trattamento(sostitutivo(con(gammaglobuline(e.v.(dei(nati(di(
età(gestazionale(≤(35((400(mg/Kg/settimana)(ha(dato(infatti(risultati(incoraggianti(
nella(profilassi(delle(infezioni((GomezZLopez(et(al.,(2014).(
42(
Per$ le$ infezioni$ in$atto$è$ indispensabile$e$urgente$ il$ trattamento$antibiotico$cui$
possono$ associarsi$ trasfusioni$ di$ granulociti$ che,$ anche$ se$ presenti$ in$ numero$
adeguato,$sono$funzionalmente$depressi$nel$pretermine$(Zasada$et$al.,$2014).$ Sistema(nervoso:(
Una$ terapia$ specifica$ della$ leucomalacia) periventricolare$ non$ esiste,$ se$
non$la$programmazione$di$terapia$riabilitativa$specifica$di$supporto$nel$limitare$i$
danni$ neuromotori.$ Non$ esiste$ neanche$ una$ terapia$ efficace$ per$ le$ emorragie$
intraCperiventricolari,$ che$ si$ basa$ principalmente$ sul$ fattore$ di$ prevenzione$
(Mukerji$et$al.,$2015;$Wang$et$al.,$2014).$
Per$ quanto$ riguarda$ invece$ le$ convulsioni,$ la$ terapia$ è$ basata$
sull’assunzione$ di$ farmaci$ anticonvulsivanti.$ I$ bambini$ che$ assumono$ questi$
farmaci$necessitano$di$una$stretta$osservazione$clinica$perché$i$sovradosaggi,$con$
conseguente$ depressione$ respiratoria$ o$ anche$ arresto$ respiratorio,$ possono$
essere$ più$ pericolosi$ delle$ convulsioni$ stesse.$ La$ somministrazione$ di$
anticonvulsivanti$deve$proseguire$finché$le$convulsioni$non$sono$sotto$controllo$e$
il$rischio$di$nuove$crisi$risulta$basso$(Raimondi$et$al.,$2015).$ Termoregolazione:(
L’insufficiente)termoregolazione$impone$l’esigenza$di$porre$il$pretermine$
in$una$culla$chiusa,$l’incubatrice,$a$temperatura$opportuna$ed$uniforme$(32–$35°C$
per$ i$neonati$ sopra$ i$1000g,$anche$più$elevata$per$quelli$più$piccoli)$e$con$alto$
tenore$di$umidità$ (70–80%),$onde$evitare$disidratazione.$ Il$neonato$verrà$ tolto$
dall’incubatrice$ solo$ quando$ ciò$ non$ comporterà$ più$ modificazioni$ della$ sua$
temperatura$(Hsu$et$al.,$2015).$ Altre(patologie:(
Per$ la$ retinopatia$ esistono$ dei$ protocolli$ terapeutici$ che$ impongono$
determinati$trattamenti$a$seconda$dello$stadio$della$malattia.$I$trattamenti$degli$
43$
stadi& iniziali& sono&eseguiti& con&criotrattamento&della& retina&o& trattamento& laser&
della&stessa:&consistono&nel&“bruciare”&la&retina&periferica,&in&modo&da&evitare&che&
questa&possa&fornire&stimoli&per&la&formazione&dei&nuovi&vasi&dannosi.&Quando&si&
manifestano& gli& ultimi& stadi& della& malattia& è& necessario& intervenire&
chirurgicamente& con&vitrectomia&o& chirurgia&del&distacco&di& retina& (piombaggio&
sclerale)&(Cayabyab&et&al.,&2016;&Manzoni&et&al.,&2014).&
1.6. Obiettivo+della+tesi+
L’obiettivo&della&tesi&è&stato&quello&di&condurre&una&revisione&sistematica&
della&letteratura&per&valutare&l’efficacia&e&la&validità&del&trattamento&manipolativo&
osteopatico&sui&neonati&prematuri.&
44&
Capitolo(2:(Materiali(e(metodi(
2.1. Modalità,di,ricerca,
La#ricerca#è#stata#condotta#su#PubmedMedline#considerando#tutti#gli#articoli#riguardanti#il#trattamento#osteopatico#sui#neonati#prematuri.# Come#motore#di#ricerca#nel#sito#abbiamo#usato#le#seguenti#parole#chiave:#
•( Preterm#newborn;
•( Preterm#and#osteopathic;
•( Preterm#and#osteopathic#manipulative#treatment;
•( Premature#baby#and#osteopathic#manipulative#treatment;
•( Preterm#and#manual#medicine;
•( Preterm#and#manual#therapy.
2.2. Scale,di,valutazione,
Per#verificare#la#validità#dei#diversi# lavori#scientifici#abbiamo#utilizzato#le#scale#“Jadad#Score”#e#la#“PEDro#Scale.# La# JADAD# score# è# uno# strumento# validato# che# serve# per# valutare# la# qualità#
metodologica#di#un#RCTs,#analizzando#l’adeguatezza#di#randomizzazione,#il#doppio#
cieco#e#la#perdita#al#followMup.#Lo#score#totale#può#variare#da#0#a#5#e#si#considera#
di#buona#qualità#un#RCTs#che#ottenga#un#punteggio#maggiore#o#uguale#a#3,#per#un#
totale#di#5#item#(Jadad#et#al.,#2000).# La# PEDro# Scale# è# una# scala# validata# che# permette# di# valutare# la# validità#
metodologica# di# un# RCTs;# l’obiettivo# è# quello# di# identificare# quali# studi# clinici#
randomizzati#abbiano#una#validità#interna.#Può#avere#un#punteggio#da#0#a#11,#è#
ritenuto#di#buona#qualità#un#RCTs#se#ottiene#un#punteggio#maggiore,#uguale#a#6#
(Verhagen#et#al.,#1998).#
45#
Mediamente)gli)articoli)che)abbiamo)selezionato)hanno)raggiunto)nella)Pedro)
Scale)una)valutazione)pari)a)7,17)±)2,56;)nella)Jadad)Score)pari)a)2,67)±)1,75.)
51.915)
Records)identificati)
provenienti)da)
PUBMED)Medline) 51.559)Records)esclusi)
•
356) No)trattamento)
manipolativo)
osteopatico)
• Review)
•)Non)in)lingua)inglese)6)articoli)
• Nessun)trattamento)
Full)–)Text)esclusi)
12)articoli)
Full)–)Text)valutati)Considerati)solo:)
•! RCTs
•! Case)report
•! Studio)clinico)non)
randomizzato 6)studi)inclusi)
Nella)sintesi)
descrittiva)
46)
Capitolo(3:(Risultati(
3.1.$$Tabelle$ ARTICOLO(NUMERO(1(
Autore( Lund%G.,%et%al%
Anno( 2011%
Numero'totale:%2%bambini%nati%pretermine%
Maschi'e'femmine:%2%femmine,%gemelle%
Soggetti( Età'gestazionale:'25esima%settimana%gestazionale%
Peso:'gemella%A%660g,%gemella%B%950g%
Apgar'score:'gemella%A%5/10%al%primo%minuto%e%7/10%a%5%minuti;%
gemella%B%3/10%al%primo%minuti%e%6/10%a%5%minuti.%
Tipo'di'lavoro:%case%report%
Tipo'di'trattamento:%valutazione%+%trattamento.%
•%%Trattamento:%decompressione%cranica,%BLT%ioideH%
muscolatura%associata,%BLT%scapoleHtoraceHdiaframma%
Set(up(
respiratorio,%inibizione%plesso%celiaco%e%plesso%mesenterico%
sperimentale(superiore%e%bilanciamento%del%sacro.%
•%%Trattamento%effettuato%da%osteopati%
Trattamenti'nel'tempo:%
•%%Durata%nel%tempo:%tutti%i%giorni,%per%20%giorni%
•%%Inizio%trattamento:%dalla%41esima%settimana%e%2%giorni%di%età%
gestazionale%
Outcome%primari:%
Parametri( •%%Percentuale%di%volume%di%latte%somministrato%attraverso%una%
tettarella%
47%
Allattamento)al)seno:si#ha#una#possibile#associazione#positiva)
all’OMT#(osteopathic#manipulative#treatment).#Al#primo#giorno#di#
trattamento,#rispetto#alla#settimana#precedente,#la#gemella#A#ha#
avuto#una#perdita#dell’8,2%#di#percentuale#di#volume#di#latte#Risultati(
assunto,#mentre#la#gemella#B#ha#avuto#un#lieve#miglioramento.#Nelle#
settimane#successive#invece,#si#ha#un#miglioramento#progressivo#di#
entrambe#le#gemelle,#arrivando#a#valori#per#la#gemella#A#91.7%#e#per#
la#gemella#B#82.3%.#
PEDRO#Scales:#3/11#Valutazione(
JADAD#Score:#0/5#
48#
ARTICOLO(NUMERO(2(
Autore( Pizzolorusso)G.,)et)al)
Anno( 2011)
Numero'totale:)350)
Maschi'e'femmine:'
Soggetti( •))Gruppo)di)studio:)M=81,)F=81) •))Gruppo)di)controllo:)M=99,)F=89)
Età'gestazionale:)tra)la)29esima)e)la)37esima)settimana)
Tipo'di'lavoro:)studio)clinico)statistico)esplorativo)multivariato)non)
randomizzato)
Divisione'in'gruppi:'
•))Gruppo)di)studio)=)162)soggetti;)
•))Gruppo)di)controllo)=)188)soggetti)
Tipo'di'trattamento:'
•))Gruppo)di)studio:)cure)pediatriche)di)routine)+)valutazione)
+)trattamento.)
−))Valutazione:)esame)palpatorio)strutturale) Set(up( osteopatico)
sperimentale( −))Trattamento:)tecniche)indirette)e)fluidiche)che) includono)miofasciali)indirette,)spread)su)suture,)
bilancio)delle)tensioni)membranose)e)legamentose.)
•))Gruppo)di)controllo:)cure)pediatriche)di)routine)+)
valutazione)
•))Trattamento)effettuato)da)osteopati)
Trattamenti'nel'tempo:)
•))Durata)sessione:)dai)20)ai)30)minuti)
•))Durata)nel)tempo:)2)volte)a)settimana)per)tutto)il)periodo)di)
ospedalizzazione)
Outcome'primari'
Parametri( •))Durata)del)ricovero)(LOS)=)length)of)stay)) •))Sintomi)gastrointestinali:)rigurgito,)vomito,)ricerca)di)residui)
49)
gastrici((latte,(bile(e(sangue,(misurati(solo(nei(neonati(con(il(
sondino(naso3gastrico),(frequenza(delle(scariche(e(
dell’utilizzo(di(clisteri(
LOS:%ridotto(di(più(del(75%(
• Parametri(clinici:(
−((Associato(all’età(gestazionale((associazione(
negativa)(
−((Associato(al(peso(alla(nascita((associazione(
Risultati(negativa)(
−((Non(è(associato(al(sesso((associazione(positiva).(
• Parametro(osteopatico:(
−((Associato(a(OMT((associazione(negativa)(
Incidenza%dei%sintomi%gastrointestinali:%
• Parametro(osteopatico:(
−((Associato(a(OMT((associazione(negativa)(
PEDRO(Scales:(5/11(Valutazione(
JADAD(Score:(1/5(
50(
ARTICOLO(NUMERO(3(
Autore( Cerritelli'F.,'et'al'
Anno( 2013'
Numero'totale:'101'neonati'prematuri'
Maschi'e'femmine:'alla'baseline'
•! Gruppo'di'studio:'M'='26,'F'='29
Soggetti(•! Gruppo'di'controllo:'M'='28,'F'='27
Età'gestazionale:'tra'la'29esima'e'la'37esima'settimana'
di'gestazione,'senza'complicazioni'cliniche'e'congenite.'
Tipo'di'lavoro:'studio'clinico'controllato'randomizzato'a'singolo'cieco'
Divisione'in'gruppi:'
•! Gruppo'di'studio'='47'soggetti;
•! Gruppo'di'controllo'='54'soggetti
Tipo'di'trattamento:'
•''Gruppo'di'studio:'cure'pediatriche'di'routine'+'valutazione'+'
trattamento.'
− Valutazione:' valutazione' strutturale'''per'
identificare'anomalie'del'tessuto'e'del'tono,'
aree'di'asimmetria,'qualità'del'movimento.'
Set(up( − Trattamento:'osteopatico'basato'su'tecniche'
sperimentale( indirette'quali'rilascio'mio'fasciale,'tecniche'di'
bilanciamento' legamentoso/membranoso,'
fluidiche'indirette'e'vOspread'
•''Gruppo'di'controllo:'cure'pediatriche'di'routine'+'
valutazione'
•''Trattamento'effettuato'da'osteopati'
Trattamenti'nel'tempo:'
•! Durata'sessione:'20'minuti'(10'minuti'per'la'valutazione,'
10'minuti'per'il'trattamento)
•! Durata' nel' tempo:' per' l’intero' periodo' di'
ospedalizzazione'2'volte'a'settimana
51'
Outcome(primari(
•! LOS$=$durata$del$ricovero Parametri Outcome(secondari(
•! Aumento$di$peso$giornaliero
•! Costi$delle$analisi$del$Neonatal$Intensive$Care$Unit$(NICU)
LOS:(ridotto$di$almeno$6$giorni,$26.1±16.4$per$il$gruppo$di$
studio,(31.3±20.2$per$il$gruppo$di$controllo$(p<0.003)$
•! Parametri$clinici:
−! Associato$all’età$gestazionale$(associazione$negativa)
−! Associato$al$peso$alla$nascita$(associazione$negativa)
−! Non$è$associato$al$sesso$e$al$volume$di$latte$
all’iscrizione$dello$studio$(associazione$positiva).
•! Parametro$osteopatico:
−! Associato$al$OMT$(associazione$negativa)
Aumento(di(peso(giornaliero(
• Parametri$clinici:$ Risultati − Associato$al$peso$alla$nascita$(associazione$negativa)$
− Associato$al$volume$di$latte$(associazione$negativa)$
− Non$è$associato$al$sesso$e$all’età$gestazionale$
(associazione$positiva)$
• Parametro$osteopatico:$
− Non$è$associato$al$OMT$(associazione$positiva)$
Costi:(gruppo$di$studio$4.491,70€$e$gruppo$di$controllo$7.450,09€;(
differenza$tra$i$due$gruppi$di$2.958,39€$a$bambino$
•! Parametri$clinici:$Parametri$clinici:
−! Associazione$positiva$al$LOS
•! Parametro$osteopatico:
−! Associazione$negativa$al$OMT$
PEDRO$Scales:$8/11 Valutazione0
JADAD$Score:$4/5$
52$
ARTICOLO(NUMERO(4(
Autore( Martelli(M.,(et(al(
Anno( 2014(
Numero'totale:(206(neonati(prematuri(
Soggetti(
Maschi'e'femmine:'di(entrambi(i(sessi,(non(specificata(la(quantità(
Età'gestazionale:(tra(la(29esima(e(la(37esima(settimana(di(gestazione,(
senza(complicazioni(mediche(e(congenite.(
Tipo'di'lavoro:(studio(clinico(controllato(randomizzato(a(singolo(cieco(
Divisione'in'gruppi:'
•((Gruppo(OMT(sham(=(103(soggetti;(
•((Gruppo(di(controllo(=(103(soggetti(
Tipo'di'trattamento:'
•((Gruppo(di(studio:(cure(pediatriche(di(routine(+(valutazione(
strutturale(standard/trattamento(simulato(
− Valutazione/trattamento:(valutazione(strutturale(
Set(up(
standard,(procedura(simulata(basata(su(un(tocco(
dolce(sull’intero(sistema(muscoloMscheletrico((cranio,(
sperimentale( torace,(colonna,(arti(superiori,(addome,(bacino(e(arti(
inferiori).(
•((Gruppo(di(controllo:(cure(pediatriche(di(routine(
•((Trattamento(effettuato(da(osteopati(
Trattamenti'nel'tempo:(
•((Durata(sessione:(20(minuti((10(minuti(per(la(valutazione,(
10(minuti(per(il(trattamento(simulato)(
•((Durata( nel(((tempo:(((per(((l’intero(((periodo(((di(
ospedalizzazione(2(volte(a(settimana(
Outcome'primari'
•! LOS(=(durata(del(ricovero Parametri(
Outcome'secondari'
•! Aumento(di(peso(giornaliero
53(
LOS:%(30.0±20.3;(28.8±18.9;(p=0.70)(
• Parametri(clinici:(
−((Associazione(negativa(all’età(gestazionale(
−((Associazione(negativa(al(peso(alla(nascita(
−((Associazione(negativa(al(volume(di(latte(
−((Non(è(associato(al(sesso.(
• Parametri(clinici:(
Risultati( −((Non(è(associato(al(OMT(simulato(
Aumento%di%peso%giornaliero:%
• Parametri(clinici:(
−((Associazione(negativa(al(peso(alla(nascita(
−((Non(è(associato(al(sesso,(al(volume(di(latte(e(all’età(
gestazionale.(
• Parametri(osteopatici:(
−((Non(è(associato(al(OMT(simulato.(
PEDRO(Scales:(9/11(Valutazione(
JADAD(Score:(3/5(
54(
ARTICOLO(NUMERO(5(
Autore( Pizzolorusso)G.,)et)al)
Anno( 2014)
Numero'totale:)110)neonati)prematuri)
Maschi'e'femmine:'entrambi)i)sessi) Soggetti
Età'gestazionale:)tra)la)32esima)e)la)37esima)settimana)di'gestazione,)senza)complicazioni)mediche)e)congenite,)nati)nell’ospedale)di)Macerata.)
Tipo'di'lavoro:)studio)clinico)controllato)randomizzato)a)singolo)cieco)
Divisione'in'gruppi:'
•! Gruppo)di)studio)=)55)soggetti;
•! Gruppo)di)controllo)=)55)soggetti
Sottogruppi:'
• Gruppo)(i))OMT)precoce)(0H4)giorni):)55)soggetti)di)cui)26)del)
gruppo)di)studio)e)29)del)gruppo)di)controllo)abbinati)per)
caratteristiche)neonatali)e)materne)
• Gruppo)(ii))OMT)moderatamente)precoce)(0H9)giorni):)91)
soggetti)di)cui)43)del)gruppo)di)studio)e)47)del)gruppo)di)
controllo)abbinati)per)caratteristiche)neonatali)e)materne)Set(up(
• Gruppo)(iii))OMT)tardivo)(0H14)giorni):)110)soggetti)di)cui)55)
sperimentale(del)gruppo)di)studio)e)55)del)gruppo)di)controllo.)
Tipo'di'trattamento:'
•! Gruppo)di)studio:)cure)pediatriche)di)routine)+)valutazione)+)
trattamento
−! Valutazione:)valutazione)strutturale
−! Trattamento:)tecniche)di)rilascio)mio)fasciale,)
bilanciamento)delle)tensioni)
legamentose/membranose
•! Gruppo)di)controllo:)cure)pediatriche)di)routine)+)
valutazione
•! Trattamento)effettuato)da)osteopati
55)
Trattamenti)nel)tempo:"
•! Durata"sessione:"20"minuti"(10"minuti"per"la"valutazione,"
10"minuti"per"il"trattamento/osservazione)
•! Durata"""nel"""tempo:"""per"""l’intero"""periodo"""di
ospedalizzazione"2"volte"a"settimana"
Outcome)primari)
•! LOS"="durata"del"ricovero Parametri(
Outcome)secondari)
•! Costi"delle"analisi"del"NICU
LOS:"l’ospedalizzazione"media"era"per"il"gruppo"di"studio"15.6)±"7.4)
giorni"e"per"il"gruppo"di"controllo"17.1"±"6.3,"P"<"0.05."
Analisi"dei"sottogruppi:"
•""Gruppo"(ii):"associazione"negativa"con"OMT"(parametro"
osteopatico)"e"con"età"gestazionale,"DRGT387,"DRGT386"e"
peso"
•""alla"nascita"(parametri"clinici)"
•""Gruppo"(i):"associazione"negativa"con"OMT"(parametro"
osteopatico)"e"con"età"gestazionale,"sesso,"peso"alla"nascita,"
Risultati( DRGT386"e"DRGT387"(parametri"clinici)"
•""Gruppo"(iii):"associazione"negativa"con"OMT"(parametro"
osteopatico)"e"con"età"gestazionale"(parametro"clinico)."
Costi:)
• Parametro"osteopatico:"
−""Associazione"negativa"con"OMT"(risparmio"netto"di"
740€"per"neonato)."
−""Associazione"positiva"con"OMT"time"frame"
• Parametro"clinico:"
−""Associazione"positiva"con"DRGT387/386."
PEDRO"Scales:"9/11"Valutazione(
JADAD"Score:"4/5"
56"
ARTICOLO(NUMERO(6(
Autore Cerritelli'F.,'et'al'
Anno 14'Maggio'2015'
Numero'totale:'695'neonati'prematuri'
Maschi'e'femmine:'
•! Gruppo'di'studio:'M'='182,'F'='170 Soggetti(
•! Gruppo'di'controllo:'M'='178,'F'='165
Età'gestazionale:'tra'la'29esima'e'la'37esima'settimana'
di'gestazione,'senza'complicazioni'cliniche'e'congenite.'
Tipo'di'lavoro:'studio'clinico'multicentrico'controllato'
randomizzato'a'singolo'cieco'a'gruppi'paralleli'
Divisione'in'gruppi:'
•! Gruppo'di'studio'='352'soggetti;
•! Gruppo'di'controllo'='343'soggetti
Tipo'di'trattamento:'
•! Gruppo'di'studio:'cure'pediatriche'di'routine'+'valutazione'+'
trattamento.
−! Valutazione:'del'cranio,'colonna,'pelvi,'addome,'arti'superiori'ed'inferiori'per'localizzare'le'zone'del'corpo'con'una'alterazione'dei'criteri'della'TART
Set(up(−''Trattamento:'tecniche'indirette'come'rilascio'
sperimentale( miofasciale'e'bilanciamento'delle'tensioni'
membranose/tendinee'
•''Gruppo'di'controllo:'cure'di'routine'+'valutazione'
− Valutazione'strutturale'
−''No'trattamento,'gli'osteopati'rimangono'accanto'
all’incubatrice,'con'dentro'le'mani'senza'toccare'il'
bambino'
•''Trattamento'effettuato'da'osteopati'
Trattamenti'nel'tempo:'
•''Durata' sessione:''30''minuti''(10''minuti''per''la'
valutazione,'20'per'il'trattamento)'
57'
•! Durata& nel& tempo:& per& l’intero& periodo& di&ospedalizzazione&2&volte&a&settimana
Outcome(primari(
•! LOS&=&durata&del&ricovero
Outcome(secondari(Parametri(
• Aumento&di&peso&giornaliero& • Costi&delle&analisi&del&NICU&
• Eventi&avversi&dopo&il&trattamento&osteopatico&
LOS:(L’ospedalizzazione&media&era&per&il&gruppo&di&studio&13.8&
(8.1)(giorni&e&per&il&gruppo&di&controllo&17.5&(14.5),&p<0.001&
•! Parametri&clinici:
−! Associato&negativamente&al&guadagno&di&peso
−! Associato&negativamente&al&peso&alla&nascita
•! Parametri&osteopatici:
−! Associato&negativamente&all’OMT
Aumento(di(peso(giornaliero(
• Parametri&clinici:&
Risultati( −&&Associato&negativamente&al&peso&alla&nascita&
• Parametro&osteopatico:&
−&&Non&ci&sono&associazioni&significative&con&l’OMT&
Costi:(costo&medio&per&neonato&nel&gruppo&di&studio&era&di&
6,277.28€&e&7,863.29€&per&quello&di&controllo.&Questo&ha&
condotto&ad&una&differenza&tra&i&due&gruppi&di&1,586.01€&a&
neonato.&
• Parametro&osteopatico:&
−&&Associazione&negativa&al&OMT:&ha&ridotto&i&costi&
ospedalieri&di&1,250.65€&per&neonato&
PEDRO&Scales:&9/11&Valutazione(
JADAD&Score:&4/5&
58&
3.2. Descrizione-degli-articoli- Descrizione*articolo*1*
Nell’articolo+1+(Lund+et+al.,+2011)+viene+descritto+un+case+report,+in+cui+sono+
state+ incluse+ due+ gemelle+ di+ sesso+ femminile+ nate+ premature,+ alla+ 25esima+
settimana+gestazionale.+Alla+nascita+presentavano:+un+peso+di+660g+la+gemella+A+e+
950g+la+gemella+B;+un+indice+Apgar+di+5/10+al+primo+minuto+e+7/10+a+cinque+minuti+
la+gemella+A+e+3/10+al+primo+minuto+e+6/10+a+cinque+minuti+la+gemella+B.+Entrambe+
le+ gemelle+ sono+ state+ sottoposte+ alle+ cure+ pediatriche,+ in+ associazione+ ad+ una+
valutazione+osteopatica+e+OMT.+
Il+ trattamento+ effettuato+ da+ osteopati+ consisteva+ in:+ decompressione+
cranica;+ BLT+ tra+ ioide+ e+ muscolatura+ associata;+ BLT+ dell’articolazione+ scapoloP
toracica,+torace,+diaframma+respiratorio;+inibizione+del+plesso+celiaco+e+del+plesso+
mesenterico+ superiore;+bilanciamento+del+ sacro.+Gli+OMT+sono+ stati+ ripetuti+ su+
entrambe+le+gemelle+a+partire+dalla+41esima+settimana+e+due+giorni,+ogni+giorno,+
durante+il+loro+periodo+di+ospedalizzazione+(20+giorni).+
Lo+ scopo+ principale+ di+ questo+ studio+ era+ quello+ di+ valutare+ se+ vi+ è+ una+
relazione+ tra+ il+ trattamento+ manipolativo+ osteopatico+ (OMT)+ e+ l’aumento+
dell’efficacia+dell’allattamento+al+seno+giornaliero+delle+gemelle.+Oltre+a+questo,+ è+stato+osservato+ l’eventuale+presentarsi+di+ complicazioni+durante+ il+periodo+di+ospedalizzazione+(ad+esempio+nutrimento+attraverso+sondino+nasoPgastrico).+
Si+è+verificato+un+incremento+di+poppate+giornaliere+e+le+gemelle+sono+state+dimesse+in+solo+20+giorni+senza+essere+intubate+e+senza+complicazioni.+ Si+è+evidenziata+una+possibile+associazione+negativa+all’OMT,+dal+momento+che+al+
primo+ giorno+ di+ trattamento+ è+ stato+ riscontrato+ un+ lieve+ peggioramento+ della+
gemella+ A+ (7.9%;+ per+ la+ gemella+ B+ il+ valore+ è+ 38.7%),+ rispetto+ alle+ settimane+
precedenti;+ e+ nelle+ settimane+ successive+ invece,+ si+ è+ avuto+ un+ miglioramento+
progressivo+di+entrambe+le+gemelle,+arrivando+a+valori+per+la+gemella+A+91.7%+e+
per+la+gemella+B+82.3%.+
59+
Nonostante(i(risultati(ottenuti,(le(criticità(di(questo(articolo(sono(lo(scarso(numero(dei(pazienti(e(i(pochi(dati(scientifici.(
La(valutazione(di(questo(articolo(in(base(alla(scala(Jadad(Score(è(di(0/5,(mentre(secondo(la(scala(Pedro(è(di(3/11,(quindi(insufficiente.(
60(
Descrizione*articolo*2:*
Nell’articolo+2+(Pizzolorusso+et+al.,+2011)+viene+descritto+uno+studio+clinico+
statistico+esplorativo+multivariato+non+randomizzato.+In+questo+studio+sono+stati+
inclusi+350+bambini+prematuri,+entrati+in+reparto+neonatale+di+cura+intensiva+senza+
complicanze,+ con+ età+ gestazionale+ tra+ la+ 29esima+ e+ la+ 37esima+ settimana.+ I+
soggetti+sono+stati+divisi+in+due+gruppi:+162+per+il+gruppo+di+studio+(M=81,+F=81)+e+
188+per+il+gruppo+di+controllo+(M=99,+F=89).+
Il+gruppo+di+studio,+oltre+alle+cure+pediatriche+ordinarie,+ha+ricevuto+una+
valutazione+ osteopatica+ e+ una+ serie+ di+ trattamenti+ osteopatici.+ Il+ trattamento+
consisteva+ in+ tecniche+ di+ rilascio+mio+ fasciale,+ spread+ su+ suture,+ bilancio+ delle+
tensioni+membranose+e+bilancio+tensionale+legamentoso.+La+durata+della+sessione+
andava+ dai+ 20+ ai+ 30+ minuti,+ due+ volte+ a+ settimana+ per+ tutto+ il+ periodo+ di+
ospedalizzazione.+Il+gruppo+di+controllo+ha+invece+ricevuto+solo+le+cure+pediatriche+
standard+e+valutazione+osteopatica.+
Il+ fine+di+questo+studio+è+stato+quello+di+dimostrare+una+variabilità+nella+
presenza+dei+sintomi+gastrointestinali+fra+il+gruppo+di+controllo+e+quello+di+studio.+ Inoltre+è+stata+presa+in+considerazione+la+durata+dell’ospedalizzazione+(LOS)+nei+
differenti+gruppi,+sempre+in+relazione+all’OMT.+
Il+ presente+ studio+ suggerisce+ che+ l’OMT+ può+ ridurre+ il+ manifestarsi+ di+
sintomi+gastrointestinali+ frequenti+ e+ riduce+ la+durata+di+ospedalizzazione.+ Sono+
però+richiesti+dei+controlli+attraverso+uno+studio+randomizzato+per+generalizzare+i+
risultati+ottenuti.+ Nonostante+ i+ dati+ ottenuti,+ la+ criticità+ di+ questo+ articolo+ è+ la+ mancanza+ della+
randomizzazione+dello+studio.+
La+valutazione+di+questo+articolo+ in+base+alla+scala+Jadad+Score+è+di+1/5,+
mentre+secondo+la+scala+PEDro+è+di+5/11,+quindi+quasi+sufficiente.+
61+
Descrizione*articolo*3*
Nello% studio% clinico% controllato% randomizzato% a% singolo% cieco% descritto%
nell’articolo% 3% (Cerritelli% et% al.,% 2013)% sono% stati% inclusi% 101% bambini% nati%
prematuramente,%con%età%gestazionale%tra%la%29esima%e%la%37esima%settima,%senza%
complicazioni%cliniche%e%congenite.%Questo%studio%prevedeva%una%suddivisione%in%
due%gruppi:%gruppo%di%studio%formato%da%47%soggetti%e%gruppo%di%controllo%da%54%
soggetti.% Alla% baseline,% cioè% prima% che% 9% soggetti% (8% appartenenti% al% gruppo% di%
studio%e%1%al%gruppo%di%controllo)%venissero%esclusi%a%causa%di%una%ricollocazione%
all’interno% dell’ospedale% per% complicazioni% cliniche,% il% gruppo% di% studio% era%
composto%da%26%maschi%e%29%femmine;%il%gruppo%di%controllo%invece%da%28%maschi%
e%27%femmine.%
Il%gruppo%sperimentale%è%stato%sottoposto%alle%cure%pediatriche%standard,%
ad%una%valutazione%osteopatica%ed%ad%un%trattamento%osteopatico.%La%valutazione%
consisteva% in% una% valutazione% strutturale,% finalizzata% alla% ricerca% di% disfunzioni%
somatiche;% il% trattamento% osteopatico% era% basato% su% tecniche% indirette% quali%
rilascio% mio% fasciale,% tecniche% di% bilanciamento% delle% tensioni%
legamentose/membranose,%fluidiche%indirette%e%vQspread.%Il%gruppo%di%controllo%è%
stato%invece%sottoposto%alle%cure%pediatriche%standard%ed%ad%una%sola%valutazione%
osteopatica.%
Il%trattamento%è%stato%effettuato%da%osteopati%e%la%singola%sessione%durava%
20%minuti,%di%cui%10%per%la%valutazione%e%10%per%il%trattamento.%I%trattamenti%sono%
stati%effettuati%2%volte%a%settimana,%per%l’interno%periodo%di%ospedalizzazione%dei%
pazienti.%
Lo% scopo% principale% di% questo% studio% era% quello% di% valutare% se% vi% è% una%
relazione% tra% il% trattamento% manipolativo% osteopatico% (OMT)% e% la% durata% del%
ricovero% in% ospedale% (LOS).% Inoltre% sono% state% studiate% anche% le% relazioni% con%
l’aumento%di%peso%giornaliero%e%i%costi%delle%analisi%del%NICU%(Neonatal%Intensive% Care%Unit).%
I%risultati%mostrano%una%significante%associazione%tra%l’OMT%e%la%riduzione%
del% LOS,% dimostrando% che% l’OMT% può% ridurre% il% periodo% di% ospedalizzazione% di%
almeno%6%giorni.%Un’associazione%negativa%è%stata%trovata%per%l’età%gestazionale,%
62%
peso%alla%nascita%e%OMT,%mentre%non%è%stata%riscontrata%nessuna%associazione%con%
il%sesso%e%il%volume%di%latte%all’iscrizione%dello%studio%di%ricerca.%Per%quanto%riguarda%
l’aumento% di% peso% giornaliero,% solo% il% peso% alla% nascita% e% il% volume% di% latte%
all’iscrizione% dello% studio% sono% risultati% essere% associati% ai% cambiamenti%
dell’aumento% di% peso,% mentre% il% sesso,% l’età% gestazionale% e% l’OMT% non% hanno%
un’associazione%statisticamente%significativa.%Fissando%il%costo%di%20.00€%per%ogni%
trattamento%osteopatico,%i%costi%totali%attesi%del%NICU%per%i%bambini%del%gruppo% OMT%e%del%gruppo%di%controllo%erano%rispettivamente%4,491.70€%e%7,450.09€,%con%
un%netto%risparmio%di%2,958.39€.%Ciò%dimostra%che%l’OMT,%riducendo%la%durata%di%
ospedalizzazione,%riduce%anche%i%costi.% Il%presente%studio%dimostra%quindi%che%l’OMT%può%avere%un%ruolo%importante%nella%gestione%dell’ospedalizzazione%dei%bambini%prematuri.%
La%valutazione%di%questo%articolo% in%base%alla%scala%Jadad%Score%è%di%4/5,%mentre%secondo%la%scala%PEDro%è%di%8/11,%quindi%buona.%
63%
Descrizione*articolo*4*
Nell’articolo+4+ (Martelli+ et+ al.,+ 2014)+ viene+presentato+uno+ studio+ in+ cui+
sono+stati+inclusi+206+bambini+nati+prematuramente+di+entrambi+i+sessi,+con+età+
gestazionale+tra+la+29esima+e+la+36esima+settima,+senza+complicazioni+cliniche+e+
congenite.+ Questo+ studio+ clinico+ controllato+ randomizzato+ a+ singolo+ cieco+
prevedeva+ una+ suddivisione+ in+ due+ gruppi:+ gruppo+ di+ studio+ formato+ da+ 103+
soggetti+e+gruppo+di+controllo+da+103+soggetti.+
Il+gruppo+sperimentale+è+stato+sottoposto+alle+cure+pediatriche+standard,+
ad+ una+ valutazione+ osteopatica/trattamento+ simulato.+ La+
valutazione/trattamento+simulato+era+basata+su+un+tocco+dolce+sull’intero+sistema+
muscoloKscheletrico+(cranio,+torace,+colonna,+arti+superiori,+addome,+bacino+e+arti+
inferiori).+Il+gruppo+di+controllo+è+stato+invece+sottoposto+alle+sole+cure+pediatriche+
standard.+
Il+trattamento+è+stato+effettuato+da+osteopati+e+la+singola+sessione+durava+
20+ minuti,+ di+ cui+ 10+ per+ la+ valutazione+ e+ 10+ per+ il+ trattamento+ simulato.+ I+
trattamenti+ sono+ stati+ effettuati+ 2+ volte+ a+ settimana,+ per+ l’interno+ periodo+ di+
ospedalizzazione+dei+pazienti.+
Lo+ scopo+ principale+ di+ questo+ studio+ era+ quello+ di+ valutare+ se+ vi+ è+ una+
relazione+tra+il+trattamento+manipolativo+osteopatico+simulato+(OMT+sham)+e+la+
durata+del+ricovero+in+ospedale+(LOS).+Inoltre+è+stata+studiata+anche+la+relazione+
con+l’aumento+di+peso+giornaliero.+
Considerando+ il+ LOS,+ è+ stata+ trovata+ un’associazione+ negativa+ per+ l’età+
gestazionale,+ per+ il+ peso+ alla+ nascita+ e+ per+ il+ volume+ del+ latte+ al+ momento+
dell’iscrizione+allo+studio.+Né+l’OMT+simulato+né+il+sesso+sono+risultati+associati+al+ LOS+in+modo+statisticamente+significativo.+ Considerando+invece+l’aumento+di+peso+giornaliero,+solamente+il+peso+alla+nascita+
è+ risultato+ associato.+ Il+ sesso,+ il+ volume+ del+ latte,+ l’OMT+ simulato+ e+ l’età+
gestazionale+sono+risultati+non+essere+associati+in+modo+significativo.+ I+risultati+di+questo+studio+clinico+hanno+dimostrato+che+non+vi+è+un’associazione+
significativa+dal+punto+di+vista+statistico+tra+il+trattamento+osteopatico+simulato+e+
la+riduzione+del+LOS,+così+come+non+vi+è+con+l’aumento+di+peso+giornaliero.+
64+
Questi' risultati' portano' a' considerare' che' i' bambini' nati' prematuri' non'
presentano' una' risposta' all’OMT' simulato,' cioè' non' sono' presumibilmente'
esposti'all’effetto'placebo.'
Confrontando' questo' studio' con' altri' studi' sull’efficacia' dell’OMT' nei'
bambini'prematuri,'si'può'notare'come'l’OMT'simulato'è'meno'efficace'rispetto'
al'trattamento'reale.' Nonostante' i' risultati' ottenuti,' le' criticità' di' questo' articolo' sono' il' numero' di'pazienti'non'elevato'e'l’impossibilità'di'effettuare'uno'studio'multicentrico.'
Questo'articolo'ha'riscontrato'una'buona'valutazione'secondo'le'scale'di'Pedro'(9/11)'e'la'Jadad'Score'(3/5).'
65'
Descrizione*articolo*5*
Nell’articolo+ 5+ (Pizzolorusso+ et+ al.,+ 2014),+ che+ presenta+ uno+ studio+
controllato+randomizzato+in+cieco,+sono+stati+ inclusi+110+neonati+prematuri+nati+
tra+ la+ 32esima+ e+ la+ 37esima+ settimana+ di+ gestazione,+ senza+ gravi+ complicanze+
mediche+e+congenite,+nati+nell’ospedale+Pubblico+di+Macerata.+
I+neonati+son+stati+divisi+in+due+gruppi:+55+per+il+gruppo+di+studio+e+55+per+il+
gruppo+di+controllo.+Un’ulteriore+suddivisione+in+sottogruppi+è+stata+effettuata+in+
base+a+quando+è+stato+effettuato+il+primo+trattamento+osteopatico:+gruppo+(i)+con+
OMT+precoce+tra+0L4+giorni+di+55+soggetti,+di+cui+26+nel+gruppo+di+studio+e+29+in+
quello+di+controllo;+gruppo+(ii)+con+OMT+moderatamente+precoce+tra+0L9+giorni+di+
91+soggetti,+di+cui+43+del+gruppo+di+studio+e+47+del+gruppo+di+controllo;+gruppo+(iii)+
con+OMT+tardivo+tra+0L14+giorni+di+110+soggetti,+di+cui+55+nel+gruppo+di+studio+e+55+
in+quello+di+controllo.+Tutti+i+gruppi+sono+stati+abbinati+per+caratteristiche+neonatali+
e+materne.+
I+neonati+del+gruppo+di+studio+hanno+ricevuto+le+normali+cure+pediatriche+
di+ routine+ oltre+ una+ valutazione+ strutturale+ e+ trattamento+ osteopatico,+
comprendente+ tecniche+ di+ rilascio+ mioLfasciale+ e+ bilanciamento+ delle+ tensioni+
membranose+ e+ legamentose,+ per+ tutto+ il+ periodo+ di+ ospedalizzazione.+ Le+
valutazioni+strutturali+e+i+trattamenti+osteopatici+venivano+effettuati+due+volte+a+
settimana,+di+lunedì+e+giovedì,+con+una+durata+di+20+minuti+totali,+dove+10+minuti+
erano+impiegati+nella+valutazione+e+i+restanti+10+nel+trattamento+osteopatico.+
Gli+ elementi+ del+ gruppo+ di+ controllo+ hanno+ ricevuto+ le+ normali+ cure+
pediatriche+associata+alla+valutazione+strutturale.+Per+eguagliare+ il+ tempo+di+20+
minuti+della+valutazione+e+del+trattamento+del+gruppo+di+studio,+i+neonati+hanno+
ricevuto+10+minuti+di+valutazione+strutturale+e+10+minuti+di+osservazione+da+parte+
degli+operatori.+
Come+ obiettivi+ sono+ stati+ presi+ in+ considerazione+ la+ durata+ di+
ospedalizzazione+(outcome+primario)+e+il+risparmio+dei+costi+per+le+NICU+(outcome+
secondario).+
I+ risultati+ hanno+ evidenziato+ una+ riduzione+ significativa+ della+ durata+
dell’ospedalizzazione+in+associazione+al+trattamento+osteopatico:+più+è+stato+
66+
precoce&il&trattamento,&più&si&è&ottenuta&una&riduzione&dei&giorni&di&ricovero.&Per&
quanto& riguarda& invece& l’analisi& dei& costi& a& neonato,& si& è& osservata& una&
associazione&negativa&con&l’OMT,&che&ha&portato&ad&un&risparmio&netto&di&740€&a&
neonato,&mentre&si&ha&una&associazione&positiva&con&la&presenza&di&DRGE387/386.&
Questo&articolo&ha&riscontrato&una&buona&valutazione&secondo&le&scale&di&Pedro&(9/11)&e&la&Jadad&Score&(4/5).&
67&
Descrizione*articolo*6*
L’articolo* numero* 6* (Cerritelli* et* al.,* 2015)* riguarda* uno* studio* clinico*
multicentrico* controllato* randomizzato* a* singolo* cieco* del* trattamento*
osteopatico*sui*bambini*pretermine.*Sono*stati* inclusi*nello*studio*695*soggetti*
nati* tra* la* 29esima* e* la* 37esima* settimana* gestazionale* senza* complicazioni*
congenite,*di*entrambi*i*sessi.*
I*soggetti*sono*stati*divisi*in*due*gruppi:*un*gruppo*di*studio*ed*un*gruppo*
di*controllo.*Nel*primo*gruppo*(352*soggetti)*gli*osteopati*hanno*effettuato*una*
valutazione* strutturale*dei*bambini,*della*durata*di*10*minuti,*e* il* trattamento*
osteopatico* (20* minuti),* che* costituiva* in* tecniche* indirette* come* rilascio*
miofasciale*e*bilanciamento*delle*tensioni*membranose/tendinee,*in*associazione*
alle*classiche*cure*di*routine.*Il*gruppo*di*controllo*(343*soggetti)*invece*riceveva*
solo* le* cure* di* routine* dallo* staff* ospedaliero* e* la* valutazione* strutturale* (10*
minuti);* nei* 20* minuti* di* tempo* che* si* sarebbero* dovuti* impiegare* nel*
trattamento,*gli*osteopati*si*sono*affiancati*alle*incubatrici*con*le*mani*accanto*al*
neonato* (senza* contatto)* per* simulare* il* trattamento* e*mantenere* la* cecità.* I*
trattamenti*osteopatici*sono*stati*effettuati*2*volte*a*settimana*per*tutta*la*durata*
del*ricovero*in*ospedale*del*neonato.*
L’obiettivo*primario*di*questo*studio*era*quello*di*valutare*la*riduzione*dei*
tempi* di* ospedalizzazione* con* il* trattamento* osteopatico,* e* come* obiettivi*
secondari*sono*stati*presi*in*considerazione*il*guadagno*di*peso,*la*riduzione*dei*
costi* nelle* NICU* e* le* eventuali* situazioni* avverse* date* dal* trattamento*
osteopatico.*
I*risultati*per*quanto*riguarda*l’obiettivo*primario,*ovvero*la*riduzione*del*tempo*di*ospedalizzazione,*sono*stati*positivi:*c’è*stata*una*riduzione*di*almeno* 4*giorni*del*LOS.*È*stata*evidenziata*anche*una*diminuzione*dei*costi,*legati*alla*
lunghezza*dell’ospedalizzazione*e*al*trattamento*osteopatico*e*che*l’unico*fattore*
associato*al*guadagno*di*peso*era*il*peso*alla*nascita.*
La*valutazione*di*questo*articolo* in*base*alla*scala*Jadad*Score*è*di*4/5,*mentre*secondo*la*scala*PEDro*è*di*9/11,*quindi*buona.*
68*
Capitolo(4:(Discussione(
4.1. Trattamento,osteopatico,
L’Osteopatia+ è+ una+ medicina+ manuale+ classificata+ come+ medicina+
complementare+ed+alternativa+(CAM),+si+basa+sul+contatto+manuale+per+diagnosi+
e+trattamento+e+sottolinea+l’importanza+dell’integrità+strutturale+e+funzionale+del+
corpo,+ così+ come+ l’abilità+ intrinseca+del+ corpo+di+ autoAguarigione.+Gli+osteopati+
possono+ usare+ numerose+ tecniche+ manuali+ per+ trattare+ le+ disfunzioni+
osteopatiche,+al+fine+di+migliorare+le+funzioni+fisiologiche.+
Nell’articolo+ (Cerritelli+ et+ al.,+ 2014)+ è+ stato+ proposto+ un+ protocollo+
sull’approccio+osteopatico+nel+trattamento+di+neonati+ospedalizzati,+ricoverati+in+
terapia+intensiva+neonatale+(NICU)+dell’ospedale+civile+di+Pescara,+Italia.+Il+modello+
osteopatico+ nel+ reparto+ di+ Neonatologia+ (NEAO+ model)+ è+ stato+ progettato+ dal+
gruppo+NEAO+dell’Accademia+Italiana+Osteopatia+Tradizionale+ (AIOT),+con+ lo+scopo+di+codificare+una+procedura+osteopatica+per+ incrementare+
l’affidabilità,+ la+ validità+ interna+ ed+ esterna,+ l’efficienza+ e+ l’accuratezza+ della+
diagnosi+ osteopatica+ e+ del+ trattamento+ nei+ neonati.+ Questo+ modello+ è+ stato+
testato+sui+neonati,+sia+pretermine+che+a+termine+ed+è+composto+da+una+serie+di+
valutazioni+e+procedure+di+trattamento+con+la+durata+di+una+sessione+osteopatica+
di+30+minuti,+10+per+ la+valutazione+e+20+minuti+per+ il+ trattamento.+ Il+modello+è+
stato+sviluppato+seguendo+due+fasi:+un+periodo+di+preAtest+e+un+periodo+di+ricerca.+ Il+periodo+di+preAtest+di+8+mesi+consisteva+in+una+valutazione+e+trattamento+di+100+
neonati+eseguito+da+3+osteopati+diplomati:+gli+operatori+hanno+seguito+la+stessa+
procedura+ di+ valutazione+ e+ di+ trattamento,+ dove+ le+ tecniche+ scelte+ sono+ state+
quelle+di+bilanciamento+delle+tensioni+legamentose+e+membranose.+Dopo+questo+
primo+periodo,+il+modello+è+stato+applicato+al+contesto+di+ricerca.+
69+
La#valutazione#osteopatica#specifica#è#stata#progettata#e#descritta#come#
segue:#il#primo#step#nella#valutazione#dei#neonati#è#l’osservazione#delle#condizioni#
generali# del# bambino# in# termini# di# asimmetrie# e# difetti# nella# postura;#
successivamente,# l’operatore# prende# posto# accanto# alla# culla# del# neonato# ed#
inizia#con#la#valutazione#del#cranio,#continuando#poi#con#la#colonna#vertebrale#e#il#
bacino,#gli#arti#superiori/inferiori#e#finendo#con#la#gabbia#toracica#e# i#visceri.#La#
valutazione# viene# effettuata# in# base# ai# criteri# della# TART# (Tissue# alteration,#
Asymmetry,#Range#of#motion#and#Tenderness),#utilizzando#solo#test#passivi,#senza#
la#richiesta#di#collaborazione#attiva#del#soggetto.# Il#cranio#è#valutato#al#fine#di#identificare#qualsiasi#modello#di#strain#cranico#(Cranial#
Strain# Pattern,# CSP),# compressione# dei# condili# e# anomalie# delle# suture# o# delle#
fontanelle,#con#l’operatore#a#fianco#del#bambino.#La#valutazione#generale#del#CSP#
è#effettuata#con#una#presa#frontoIoccipitale#modificata#e#una#presa#a#cinque#dita#
modificata:#la#prima#viene#effettuata#mettendo#il#primo#e#secondo#dito#della#prima#
mano# (mano# anteriore)# sulle# grandi# ali# dello# sfenoide# e# l’altra# mano# (mano#
posteriore)#sull’occipite#avvolgendolo.#(vedi#Figura#6).#
Figura'6'–'Presa&fronto+occipitale&modificata.& La#presa#a#cinque#dita#modificata#(Figure#2),#invece,#viene#eseguita#usando#solo#tre#o#quattro#dita#di#entrambe#le#mani#(in#accordo#alla#misura#del#cranio):#gli#
70#
indici%sono%posti%sulle%grandi%ali%dello%sfenoide,%i%pollici%sulla%volta%e%le%dita%medie%
sono%collocate%su%asterion%(vedi%Figura%7).%In%questo%modo%è%possibile%valutare%il%
meccanismo%respiratorio%primario%(PRM)%e%diagnosticare%la%presenza%o%l’assenza%
di% compressione% della% sincrondrosi% sfenoBbasilare% e/o% altre% disfunzioni% del%
movimento%cranico%(CPS).%
Figura'7'–'Presa'a'cinque'dita'modificata.' In%secondo% luogo,%viene%effettuata% la%valutazione%dei%condili%occipitali%usando% il%
secondo%e%quarto%dito%di%una%sola%mano,%a%differenza%di%quella%tradizionale%in%cui%
si%usano%entrambe%(vedi%Figura%8).%
Figura'8'–'Presa'dei'condili'occipitali.'
71%
Alla$fine,$la$valutazione$delle$suture$e$delle$fontanelle$è$condotta$per$verificare$se$
ci$sono$dei$margini$sovrapposti$o$fusioni$premature$delle$suture$craniche,$limitata$
alle$sole$suture$esterne$a$causa$delle$condizioni$di$fragilità$del$neonato.$ Il$ test$ scelto$ per$ la$ valutazione$ della$ colonna$ vertebrale$ è$ uno$ spring$ test$
modificato:$il$tradizionale$spring$test$viene$effettuato$con$il$paziente$in$posizione$
prona$con$lo$scopo$di$identificare$la$presenza$di$disfunzioni$vertebrali,$mentre$nei$
neonati$viene$effettuato$sdraiato$sul$ lettino$ in$posizione$supina.$L’operatore,$a$
fianco$della$culla,$pone$entrambe$le$mani$sotto$la$schiena$del$bambino$e$con$le$
punte$delle$dita$applica$una$leggera$pressione$sui$processi$spinosi$per$verificare$
la$presenza$di$disfunzioni$somatiche$(SD)$(vedi$Figura$9).$
Figura'9'–'Spring(test(modificato(sulla(colonna.( Per$quanto$ riguarda$ il$ bacino,$ l’operatore$ si$ trova$ sempre$vicino$al$bambino$e$
effettua$con$una$presa$sacroiliaca$una$valutazione$del$bacino$al$fine$di$valutare$la$
presenza$di$lesioni$interossee$sacrali,$di$compressione$sacrolombare$o$sacroiliaca$
e$di$disfunzioni$pubiche$(vedi$Figura$10).$
72$
Figura'10'–'Presa'sacroiliaca.'
La#valutazione#degli#arti#superiori#ha#lo#scopo#di#indagare#il#range#of#motion# articolare,#attraverso#test#passivi#e#specifici#per#ogni#articolazione:#
•! Spalle:# piccoli# e# delicati# movimenti# per# valutare# flesso9estensione,#abduzione9adduzione,#rotazione#interna#ed#esterna;
•! Gomiti:#test#di#rotazione#interna#ed#esterna#e#flesso9estensione;
•! Polsi:#test#di#flesso9estensione.
Test#simili#vengono#eseguiti#per#la#valutazione#degli#arti#inferiori:#
•! Anche:#il#range#of#motion#nei#tre#piani#è#testato#tramite#flesso9estensione,#abduzione9adduzione,#rotazione#interna#ed#esterna;
•! Ginocchia:# test# di# flesso9estensione# per# l’articolazione# del# ginocchio# e#
rotazione#interna#ed#esterna#per#la#tibia;
•! Caviglie:#test#di#flesso9estensione#per#l’articolazione#tibio9tarsica. La#valutazione#della#gabbia#toracica#viene#effettuata#dall’operatore#attraverso#le#
mani#poste#sul#petto#dei#neonati:#esegue#quindi#una#lieve#pressione#per#valutare#
la#resistenza,#l’elasticità#e#la#mobilità#delle#coste#(vedi#Figura#11).#
73#
Figura'11'–'Valutazione,della,gabbia,toracica., Per$valutare$ il$diaframma,$ l’operatore$si$pone$di$ fianco$al$neonato$ponendo$ la$
mano$anteriore$sulla$cupola$del$diaframma$e$ la$mano$posteriore$sui$pilastri.$ In$
questo$modo,$testa$l’area$diaframmatica$per$verificare$se$c’è$la$presenza$di$una$
barriera$restrittiva$e/o$di$un’alterazione$tissutale.$ La$ valutazione$ termina$ con$ la$ valutazione$ della$ fascia$ viscerale,$ suddivisa$ in$
ulteriori$tre$passaggi$diversi:$regione$anteriore$del$collo,$regione$mediastinica$e$
regione$addominale?pelvica.$La$valutazione$considera$la$relazione$tra$il$range$of$
motion$dei$tessuti$dell’area$anteriore$e$ l’area$dermatomerica$corrispondente$a$
livello$della$colonna:$la$mano$anteriore$è$posta$sulla$regione$viscerale,$mentre$la$
mano$posteriore$è$posta$sulla$colonna$(vedi$Figura$12).$
Figura'12'–'Valutazione,della,fascia,viscerale.,
74$
I" tessuti" anteriori" sono" testati" in" ogni" direzione" (caudalmente," cranialmente," a"
destra"e"a"sinistra)"con"manovre"dolci,"per"ricercare"la"barriera"restrittiva;"l’altra"
mano" monitora" la" motilità" della" colonna" corrispondente" all’innervazione"
simpatica."
•! Regione"anteriore"del"collo:"l’operatore"pone"la"mano"anteriore"sulla"gola"
e"la"mano"posteriore"sotto"la"colonna"cervicale"alla"ricerca"di"restrizione"di"
movimento"e"alterazione"tissutale;
•! Mediastino:" l’operatore"pone" la"mano"anteriore" sullo" sterno"e" la"mano"
posteriore"sulla"colonna"dorsale"ricoprendo"l’area"tra"D1AD6"(vedi"Figura"
13);
•! Regione" addominaleApelvica:" l’operatore" pone" la" mano" anteriore" sulla"pancia"del"soggetto"e"la"mano"posteriore"sul"tratto"dorso"lombare"(vedi"
Figura"14).
Figura'13'–'Valutazione,del,mediastino.,
75"
Figura'14'–'Valutazione,pelvica0addominale., La# seconda# fase# del# modello# NE/O# è# basata# sul# trattamento# manipolativo#
osteopatico:#queste#tecniche#sono#usate#per#trattare#le#disfunzioni#somatiche#del#
corpo,# tra# cui# le# strutture# scheletriche,# articolari# e# miofasciali,# associate# a#
componenti#vascolari,#linfatiche#e#neurologiche.# Le#tecniche#OMT#scelte#per#il#trattamento#dei#neonati#pretermine#sono#indirette#
(counterstrain,#craniche,#rilascio#posizionale#facilitato,#funzionali,#bilanciamento#
delle#tensioni#legamentose)#(vedi#Figura#15).#
Figura'15'–'Barriere,,range,of,motion,e,punti,neutri,nelle,aree,di,disfunzione,somatica., In# questo# tipo# di# tecniche# la# barriera# restrittiva# non# viene# ingaggiata:# la# parte#
disfunzionale#del#corpo#viene#allontanata#dalla#barriera#restrittiva#fino#a#quando#
la#tensione#tissutale#risulta#uguale#in#tutti#i#piani#e#direzioni.#
76#
Nel$pensiero$originale$di$Sutherland,$la$capacità$di$guarigione$è$gestita$da$
forze$intrinseche,$piuttosto$che$dall’azione$dell’operatore.$L’approccio$indiretto$
sfrutta$queste$forze$e$potenzialmente$è$più$efficace$nei$neonati$perché$funziona$
sullo$stillpoint$e$sul$movimento$intrinseco$delle$strutture;$inoltre$fa$in$modo$che$
non$sia$richiesta$nessuna$collaborazione$del$paziente.$ In$particolare,$il$metodo$di$trattamento$utilizzato$segue$il$punto$di$massima$libertà$
(punto$di$ equilibrio)$ del$modello$di$ Sutherland,$ in$ cui$ tutte$ le$ articolazioni$ nel$
corpo$ sono$ bilanciate$ da$ meccanismi$ articolari$ legamentosi.$ L’attenzione$ è$
focalizzata$ sul$ punto$ neutro$ definito$ come$ il$ punto$ del$ range$ of$ motion$
dell’articolazione$ in$ cui$ le$ strutture$ anatomiche$ (legamentose,$membranose$ e$
strutture$mesenchimali)$sono$in$uno$stato$di$massima$libertà$e$minima$tensione.$
Questo$punto$si$trova$di$solito$tra$la$normale$tensione$presente$in$una$posizione$
di$ riposo$ e$ la$maggiore$ tensione$ causata$ dallo$ strain$ o$ dalla$ fissazione$ che$ si$
verifica$quando$un’articolazione$non$rientra$nella$sua$normale$fisiologia:$questa$ è$ quindi$ la$ posizione$ più$ neutra$ possibile$ sotto$ l’influenza$ di$ tutti$ i$ fattori$
responsabili$ degli$ strain.$ La$ SD$ tende$ ad$ alterare$ l’equilibrio$ del$ quadro$
legamentoso,$ quindi$ il$ primo$ step$ del$ trattamento$ indiretto$ è$ quello$ di$
determinare$ il$ punto$ di$ equilibrio:$ per$ fare$ ciò$ è$ necessario$ verificare$
delicatamente$la$zona$in$disfunzione,$in$ogni$direzione$per$ricercare$la$presenza$
di$barriere$tissutali$fino$a$raggiungere$il$punto$di$maggior$equilibrio.$Le$tecniche$
di$bilanciamento$delle$tensioni$legamentose$(BLT)$e$le$tecniche$di$bilanciamento$
delle$ tensioni$ membranose$ (BMT)$ seguono$ questi$ principi$ e$ perciò$ sono$ le$
tecniche$utilizzate$in$questo$tipo$di$modello$osteopatico$(Table$1).$
Questi$ tipi$ di$ tecniche$ hanno$ alcuni$ vantaggi:$ non$ è$ richiesta$ alcuna$
collaborazione$ attiva$ del$ paziente;$ la$ posizione$ supina$ è$ quella$maggiormente$
utilizzata$per$questo$tipo$di$tecniche,$di$conseguenza$la$sicurezza$dei$neonati$è$
garantita$in$quanto$sono$potenzialmente$meno$aggressive$di$altre$tecniche.$ In$mancanza$di$prove,$è$opportuno$evidenziare$che$gli$ultimi$due$punti$derivano$
dalle$ considerazioni$ cliniche$ e$ dall’esperienza,$ ma$ non$ sono$ supportati$ da$
evidenze$scientifiche.$È$inoltre$giusto$sottolineare$che$le$tradizionali$tecniche$BLT$
e$BMT$sono$state$modificate$per$essere$utilizzate$sui$neonati.$
77$
Secondo' la' teoria'di'Sutherland,' i' legamenti' forniscono'sia' informazioni'
propriocettive' che' guidano' la' risposta' dei' muscoli' per' il' posizionamento'
dell’articolazione' che' il' quadro' anatomico' per' il' controllo' motorio' delle'
componenti' articolari.' L’approccio' con' le' BLT' parte' dalla' ricerca' del' punto' di'
equilibro'dell’articolazione'o'di'parte'del' corpo'dove'è'presente' la'disfunzione'
somatica.'L’ipotesi'è'quella'di'porre'l’area'in'disfunzione'in'uno'stato'di'quiete,'in'
modo'che'la'forza'inerente'del'corpo'possa'operare'efficacemente'sui'tessuti'per'
ripristinare' la' libertà' funzionale.' Il' punto'di' “neutralità'neurologica”' viene' così'
raggiunto,'e'probabilmente'il'sistema'nervoso'centrale'reagisce'producendo'una'
cascata'di'eventi'che'portano'alla'creazione'di'condizioni'biologiche'che'risolvono'
la' SD' (Table' 1).' Ogni' tecnica' indiretta' agisce' su' questo'meccanismo,' che' può'
essere'considerato'alla'base'del'principio'di'“riduzione'delle'afferenze”.' Le' tecniche' BLT' applicate' al' CSP' vengono' definite' come' BMT.' Le' componenti'
anatomiche'del'BMT'sono'le'ossa'craniche'e'indirettamente'la'dura'madre;'più'
precisamente'il'rapporto'tra'la'grande'falce,'il'tentorio'e'la'piccola'falce,'descritti'
da' Sutherland' come' membrane' a' tensione' reciproca.' Anche' se' le' prove'
scientifiche'mancano,'l’esperienza'clinica'osteopatica'e'la'tradizione'considerano'
la'funzione'cranica'come'meccanismo'chiave.'Come'per' le'BLT,' il'primo'step'di'
queste'tecniche'è'quello'di'prendere'contatto'con'le'ossa'craniche'in'disfunzione;'
poi' viene' ricercato' e' mantenuto' il' punto' di' equilibrio' per' ottenere' così' la'
correzione'(vedi'Figura'16).'
Figura'16'–'Step&delle&tecniche&BLT&e&BMT,&secondo&la&descrizione&di&Sutherland.& Il' modello' NETO' è' stato' sviluppato' per' valutare' l’efficacia' dell’OMT' in'
neonatologia.'Durante' l’intero'periodo'di'studio' (2006Toggi),' il'modello'è'stato'
testato'su'oltre'2000'neonati'pretermine'ricoverati'all’ospedale,'neonati'a'
78'
termine'sani'o'con'complicanze'cliniche'e'neonati'con'problematiche'congenite'o'
genetiche.'Non' sono' stati' registrati' eventi' avversi,' ciò' suggerisce' quindi' che' il'
modello'osteopatico'è'sicuro.'
Lo'scopo'di'questo'articolo'era'quello'di'creare'una'procedura'osteopatica'
standardizzata' che' potrà' migliorare' in' modo' sistematico' l’uso' dell’osteopatia'
come'terapia'di'aiuto'nel'campo'della'neonatologia'e'le'procedure'del'modello'
NE?O'sembrano'essere'un'metodo'efficace'per'raggiungere'questo'obiettivo.'
4.2. Discussione,
Dall’analisi'degli'articoli'presi'in'considerazione'durante'questa'revisione'
della'letteratura,'sono'emersi'dati'interessanti'per'quanto'riguarda'la'relazione'
tra'il'trattamento'osteopatico'sui'neonati'prematuri'e'gli'obiettivi'comuni'a'questi'
studi,'come'il'tempo'di'ospedalizzazione,'il'guadagno'di'peso,'la'riduzione'dei'costi'
delle' unità' di' terapia' intensiva' neonatale,' il' miglioramento' della' capacità' di'
suzione'e'attaccamento'alla'tettarella,' il'volume'giornaliero'di' latte' ingerito,' la'
riduzione' del' manifestarsi' di' sintomi' gastrointestinali' e' l’importanza' della'
tempestività'del'trattamento.'
Il'fattore'comune'di'questi'studi'è'stato'quello'di'associare'alle'classiche'
cure'mediche'ospedaliere'il'trattamento'manipolativo'osteopatico.'Le'prime'sono'
necessarie'per' sopperire'alle'mancanze'date'dalla'prematurità'del'neonato,' le'
seconde' invece' sono' state' utilizzate' per' verificare' quanto' questa' associazione'
potesse' aiutare' il' bambino' e,' di' conseguenza,' portare' alla' riduzione' dei' costi'
ospedalieri.'
Gli'osteopati'usano' la' loro'comprensione'della' relazione' tra'struttura'e'
funzione' per' ottimizzare' le' capacità' di' autoregolazione' e' autoguarigione' del'
corpo.'Questo'approccio'globale'nella'cura'del'paziente'e'nella'guarigione'è'
79'
basato& sul& concetto& che& l’essere& umano& è& un’unità& funzionale& dinamica,& nella&
quale& tutte& le& parti& sono& intercorrelate& e& possiedono& un& loro& meccanismo& di&
autoregolazione&e&autoguarigione.&Il&trattamento&osteopatico&in&questione&è&stato&
preceduto&da&una&fase&di&valutazione&che&si&basava&sull’analisi&dei&criteri&della&TART&
(tissue& alteration,& asimmetry,& range& of&motion,& tenderness),& dalla& quale& poi& si&
arrivava& alla& localizzazione& della& disfunzione& somatica,& le& cui& componenti&
includono& lo& scheletro,& le& articolazioni& e& le& strutture& miofasciali,& gli& elementi&
vascolari,&linfatici&e&nervosi,&che&possono&essere&compromessi&o&alterati.&Durante&
questa& fase& di& valutazione& gli& osteopati& hanno& eseguito& solo& test& passivi& della&
struttura,&valutando&aree&chiave&come&il&cranio,&la&pelvi,&l’addome,&gli&arti&superiori&
ed& inferiori.& Le& tecniche& usate& erano& in& accordo& con& le& linee& guida& date& dalla&
letteratura&osteopatica&ed& includevano&tecniche& indirette&e&molto&dolci&come& il&
rilascio& miofasciale& e& il& bilanciamento& delle& tensioni& legamentose.& Essendo& i&
pazienti& molto& delicati,& il& tutto& è& avvenuto& nel& massimo& rispetto& della& loro&
condizione,& cercando& di& essere& il& meno& invasivi& possibile:& è& l’operatore& che& si&
adatta& alle& condizioni& del& neonato& che,& nella& maggior& parte& dei& casi,& giaceva&
nell’incubatrice.&
L’outcome&primario&di&tutti&gli&studi&analizzati&è&la&riduzione&dei&tempi&di&
ospedalizzazione&in&rapporto&al&trattamento&manipolativo&osteopatico&e&i&risultati&
sono& stati& positivi:& infatti& vi& è& un’associazione& negativa& tra& il& trattamento&
osteopatico&e&la&durata&di&ospedalizzazione&dei&neonati&(di&circa&6&giorni&in&media).&
L’importanza& quindi& dell’associazione& del& trattamento& osteopatico& alle& cure&
mediche& è& riassunto& in& questo& parametro:& il& neonato& che& ha& la& possibilità& di&
lasciare& l’ambiente& ospedaliero& in& anticipo& rispetto& alle& classiche& tempistiche&
riportate& in& letteratura&è& sinonimo&di&un&neonato&che&ha& raggiunto& la&maturità&
necessaria&ad&iniziare&il&suo&percorso&di&vita,&rispetto&alla&sua&condizione&iniziale&e&
più&velocemente&rispetto&alle&classiche&cure&che&venivano&effettuate.&Infatti&si&ha&
un&miglioramento&anche&di&altri¶metri&clinici&considerati,&come&l’allattamento&
(Lund& et& al.,& 2001),& i& sintomi& gastrointestinali& (Pizzolorusso& et& al.,& 2011)& e&
l’aumento&giornaliero&del&peso&(Cerritelli&et&al.,&2013;&Cerritelli&et&al.,&
80&
2015).'La'diretta'conseguenza'ad'una'riduzione'del'tempo'di'ospedalizzazione'di'
questi'pazienti'è'quella'della' riduzione'dei'costi'delle'unità'di' terapia' intensiva'
(NICU):' questo' dato' è' stato' ampiamente' dimostrato' in' diversi' studi' condotti'
(Cerritelli'et'al.,'2013;'Pizzolorusso'et'al.,'2014;'Cerritelli'et'al.,'2015),'fattore'non'
trascurabile'in'quella'che'è'l’economia'ospedaliera.'
Un'altro'risultato'interessante'è'dato'dall’analisi'dell’articolo'4'(Martelli'et'
al.,'2014).' In'questo'studio'al'posto'dell’effettivo'trattamento'osteopatico,'si'è'
proceduto' a' somministrare,' ad' una' parte' dei' soggetti,' un' trattamento'
osteopatico'simulato,'per'vedere'se'l’efficacia'di'questo'tipo'di'approccio'è'legata'
all’effetto'placebo.'I'risultati'di'questo'studio'clinico'hanno'dimostrato'che'non'vi'
è' associazione' dal' punto' di' vista' statistico' tra' terapia' osteopatica' simulata' e'
riduzione'della'LOS'così'come'non'vi'è'con'l’aumento'di'peso'giornaliero.'Questi'
risultati' portano' a' considerare' che' i' bambini' prematuri' non' presentano' una'
risposta' alla' simulazione' del' trattamento' manipolativo' osteopatico,' cioè' non'
sono'quindi'esposti'all’effetto'placebo.'
Le'conclusioni,'che'si'possono'trarre'da'questa'analisi'generale,'sono'che'
l’efficacia' del' trattamento' manipolativo' osteopatico,' ormai' ampiamente'
riscontrata'nella'realtà'del'paziente'adulto,'trova'un'importante'terreno'di'lavoro'
nel'campo'pediatrico,'nella'fattispecie'nell’ambito'della'prematurità'neonatale,'
fenomeno'assai'diffuso'nel'mondo'occidentale.'
81'
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