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Julio Ancochea
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FPI
2000
2011
2015
Era de la inmunosupresión y opiniones de expertos
Era de los ensayos clínicos aleatorizados y de la metodología perfeccionada: ningún tratamiento farmacológico recomendado
Era de los tratamientos antifibróticos que retrasan la progresión de la enfermedad
GUÍAS
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:e3-e19
TRATAMIENTO DE LA FPI: 2005-2011
2005 2011 2010 2006 2007 2008 2009
No tratamiento farmacológico recomendado para pacientes con FPI
TRATAMIENTO DE LA FPI: 2011–2015
2011 2012 2013 2014 2015
IPF GUIDELINES
2011
2015
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:e3-e19
“Living document” / “Contemporary” 12 questions ?
DIFERENCIAS ENTRE LAS GUÍAS DE 2011 Y 2015
Agent 2015 guideline 2011 guideline
Anticoagulation ‒ warfarin Strong recommendation against use*
Conditional recommendation against use‡
Combination prednisone, azathioprine and NAC
Strong recommendation against use†
Conditional recommendation against use†
Ambrisentan Strong recommendation against use† Not addressed
Imatinib Strong recommendation against use* Acknowledged
Nintedanib Conditional recommendation for use* Not addressed
Pirfenidone Conditional recommendation for use*
Conditional recommendation against use†
Macitentan, bosentan Conditional recommendation against use†
Strong recommendation against use*
Sildenafil Conditional recommendation against use* Acknowledged
*⊕⊕⊕⊝, moderate confidence in effect estimates †⊕⊕⊝⊝, low confidence in effect estimates ‡⊕⊝⊝⊝, very low confidence in effect estimates
Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira
COMPARACIÓN ENTRE LAS RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS GUÍAS 2011 Y 2015
Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira
FÁRMACOS ANTIFIBRÓTICOS ACTUALMENTE RECOMENDADOS EN FPI
Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira
NUEVOS FÁRMACOS ANTIFIBRÓTICOS EN FASE DE ENSAYO
Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira
Actualización del tratamiento farmacológico de la Fibrosis
Pulmonar Idiopática
Xaubet A, Ancochea J, Molina-Molina M, Acosta O, Bollo E, Castillo D, Fernández-Fabrellas E, Rodríguez-Portal JA, Serrano-Mollar A, Valenzuela C
PROPUESTA DE RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS 2016
Agente Mecanismo de Acción Recomendaciones Recomendado en pacientes seleccionados Pirfenidona Antifibrótico + antiinflamatorio + antioxidante
+ anti TGFβ 1 Sí. Evidencia científica.
Nintedanib Inhibidor tirosín-kinasas Sí. Evidencia científica.
No recomendados Esteroides + Azatioprina + NAC Inmunosupresor + antioxidante + antiinflamatorio No utilizar
Anticoagulación Anticoagulante No utilizar
Bosentan Antagonismo dual del receptor de la endotelina No utilizar
Esteroides en monoterapia Inmunosupresor No utilizar
Esteroides + terapia inmunomoduladora Inmunosupresor No utilizar
Colchicina Inhibidor proliferación/síntesis de colágeno No utilizar
Ciclosporina Inmunosupresor No utilizar
Etanercept Anti TNF-alfa No utilizar
Interferon gamma Antifibrótico e inmunomodulador No utilizar
Ambrisentán Antagonista selectivo receptor endotelina A No utilizar
NAC en monoterapia Antioxidante No utilizar
Enfermedad grave (FVC < 50% y/o DLCO < 30%) Trasplante pulmonar Necesidad de ensayos clínicos
Valorar 6 – 12 meses
Estabilización o mejoría ↓ CVF< 10% y ↓ DLCO < 15%*
Empeoramiento ↓ CVF> 10% y/o ↓ DLCO > 15%*
Empeoramiento
Trasplante pulmonar
Continuar tratamiento
Enfermedad leve – moderada (CVF≥ 50% y DLCO ≥ 30%)
Pirfenidona Ensayos clínicos Nintedanib
• Valorar continuación tratamiento • Valorar combinación terapéutica • Ensayos clínicos • Valorar cada 3 meses
PROPUESTA DE RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS 2016
* CVF estable cambio < 5% CVF deterioro marginal cambios 5%-10% CVF deterioro significativo cambios > 10%
DLCO estable cambios < 10% DLCO deterioro marginal cambios 10-15% DLCO deterioro significativo cambios > 15%
CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES FPI INCLUIDOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CAPACITY-1 Y -2, Y ASCEND
CAPACITY -1 y -2 (n = 779) ASCEND (n = 555)
Edad (años) 40-80 40-80
FVC (criterio inclusión) ≥ 50% 50-90%
DLCO (criterio inclusión) ≥ 35% ≥ 30%
Fase III III
Tiempo estudio (semanas) 72 52
TACAR NIU 92% 95,7%
FVC al inicio (media) 74,1% 67,8%
DLCO al inicio (media) 47% 43,7%
CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES FPI INCLUIDOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS TOMORROW E INPULSIS
TOMORROW
(n = 422, 85 a dosis 150 mg/12h)
INPULSIS-1 y -2
(n = 1.066)
Edad (años) 40-80 40-80
FVC (criterio inclusión) ≥ 50% ≥ 50%
DLCO (criterio inclusión) 30-79% 30-79%
Fase II III
Tiempo estudio (semanas) 52 52
TACAR NIU 38,8% 76%
FVC al inicio (media) 78,1% 79,5%
DLCO al inicio (media) --- 47%
DOSIS Y PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIFIBRÓTICOS RECOMENDADOS
Fármaco Dosis recomendada Efectos adversos más frecuentes
Pirfenidona 2.403 mg/día (801 mg en cada comida)
• Náuseas/vómitos
• Dispepsia
• Anorexia/pérdida de peso
• Rash/Fotosensibilidad
• Alteraciones de función hepática
Nintedanib 300 mg/día (150 mg en desayuno y cena)
• Diarrea
• Náuseas/vómitos
• Dispepsia
• Anorexia/pérdida de peso
• Alteraciones de función hepática
¿INVESTIGACIÓN NECESARIA PARA UN MAYOR CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FPI? ENFOQUE ANTIFIBRÓTICO
• ¿Tratamiento combinado o secuencial?
• ¿Beneficio acumulativo o sinérgico? • ¿Seguridad?
• Eficacia y seguridad a largo plazo de pirfenidona y nintedanib
• RECAP • INPULSIS-ON • Datos de la vida real
• Ensayos clínicos que evalúen nuevos fármacos en asociación con los
fármacos antifibróticos disponibles.
¿INVESTIGACIÓN NECESARIA PARA UN MAYOR CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FPI? OTROS ENFOQUES
• Terapia antiácida
• Tratamiento de la hipertención pulmonar en FPI
• Tratamiento paliativo en FPI
• Tratamiento no farmacológico de la FPI • Trasplante pulmonar • Rehabilitación • Oxigenoterapia suplementaria
CONCLUSIONES
• Las actualizaciones 2015-2016 ofrecen una valiosa orientación para el tratamiento de pacientes con FPI. Existe un amplio consenso en cuanto a paradigmas clave del tratamiento.
• Sin embargo, existen todavía desacuerdos sobre varios aspectos del tratamiento. • Se espera que la declaración de ERS Task Force proporcione consejos prácticos
para adaptar las guías de tratamiento para su uso en la práctica clínica. La Actualización SEPAR 2016, hará un análisis riguroso de la evidencia científica actualmente disponible.
“Se necesita más investigación para responder a preguntas no resueltas sobre el tratamiento de la FPI”.
”Es necesario caminar hacia una medicina personalizada en FPI” y “hacia una estratificación del tratamiento por biomarcadores clínicos y/o genéticos”.
