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Hospital Universitari Institut Pere Mata Universitat Rovira i Virgili
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN SALUD MENTAL
Superando la dicotomía mente / cuerpo: Concepto de trastorno psiquiátrico basado en la Biología entendida
como el estudio del ser vivo en sus diversos niveles de integración.
Neuroquímica - Neuronas - Organización del cerebro - Biografía del individuo - Contexto familiar y social.
CONCEPTO DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La enfermedad psiquiátrica como alteración de las funciones cerebrales de interacción que disminuye la capacidad adaptativa del individuo a su entorno.
La enfermedad mental está determinada por alteraciones a diversos niveles que se influyen entre si:
Neuroquímica - Neuronas - Organización del cerebro - Biografía del individuo - Contexto familiar y social.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CONCEPTO DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
PSIQUIATRIA, PSICOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL. PLANTEAMIENTO CONJUNTO:
Estudio y tratamiento del sujeto enfermo desde modelos
biológicos que incluyen desde la neuroquímica cerebral hasta la conducta individual y desde los determinantes genéticos, hasta los biográficos y sociales.
PSIQUIATRIA, PSICOLOGÍA, ENFERMERÍA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamientos farmacológicos: basados en la manipulación química
de la neurotrasmisión cerebral.
Terapia electroconvulsiva (TEC): impulso eléctrico que induce una convulsión a través de una onda de impulsos breves.
Tratamientos psicológicos: basados en la manipulación de la biología cerebral mediante información verbal en interacción con un terapeuta.
EL TRATAMIENTO EN SALUD MENTAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Ansiolíticos: benzodiacepinas
• Antidepresivos: ADT, ISRS, otros
• Antipsicóticos: fármacos antidopaminérgicos
• Eutimizantes: litio, antiepilépticos, otros
Tratamiento farmacológico:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
NEURONA: UNIDAD NUCLEAR DE LA ACTIVIDAD DEL SNC
SINAPSIS
SINAPSIS
SINAPSIS
Impulso
MODELO IDEAL DE UN CUERPO NEURONAL
NEURONA Y AXON
AXON Y TERMINACION SINÁPTICA
SINAPSIS
SINAPSIS
• Ansiolíticos: benzodiacepinas
• Antidepresivos: ADT, ISRS, otros
• Antipsicóticos: fármacos antidopaminérgicos
• Eutimizantes: litio, antiepilépticos, otros
Tratamiento farmacológico:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANSIOLITICOS: BENZODIACEPINAS (BZD)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Clordiacepóxido descubierto en 1957 y comercializado en 1960
Desarrollo histórico:
BENZODIACEPINAS
Fármacos muy utilizados por:
• Tratamiento eficaz de la ansiedad. • Escasa toxicidad. • Gran frecuencia del síntoma (ansiedad
normal y patológica).
BENZODIACEPINAS
Fármacos utilizados para:
• Tratamiento sintomático de la ansiedad • Sdr. abstinencia al alcohol • Agitación psicomotora • Insomnio (de conciliación) • Relajante muscular • Anticonvulsivante (epilepsia)
BENZODIACEPINAS
Farmacología:
• Vida media muy variable (2-24 horas). • Potencia ansiolítica muy variable: dosis
dependiente de cada fármaco. • Marcadas diferencias individuales.
BENZODIACEPINAS
Mecanismo de acción: • Acción sobre los receptores GABA A
con efecto potenciador del GABA sobre el canal para el cloro: aumento del paso de cloro por el canal que se traduce en un incremento del efecto inhibidor del GABA.
AXON Y TERMINACION SINÁPTICA: CANALES Y
RECEPTORES
Canal para el cloro, receptor GABA, receptor benzodiacepínico y
GABA aproximándose
Canal para el cloro, con el receptor ocupado por el GABA
Canal para el cloro, con el receptor ocupado por el GABA y… BZD dirigiéndose a su receptor
Canal para el cloro, con el receptor ocupado por el GABA y por la BZD mostrando máxima apertura para permitir el paso del ión Cl
Efectos adversos: • Somnolencia. • Dificultad de concentración. • Debilidad muscular. • Disminución coordinación psicomotora. • Amnesia anterógrada. • Efectos paradójicos (inquietud, confusión). • Depresión centro respiratorio.
BENZODIACEPINAS
Efecto adictivo: • La verdadera adicción es rara (excepto
en adictos): evitar si antecedentes de adicción.
• Tolerancia limitada. • Síndrome de retirada importante. • Reaparición de la ansiedad al suprimir el
tratamiento.
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS: EFECTO ADVERSO CONDUCTUAL
Atribuciones y tratamiento con BZD: La rápida eficacia promueve atribuciones externas “quasi” mágicas: • Dificultades para introducir el tratamiento
psicológico. • Dificultades para retirar el fármaco.
• Conclusiones:
1. Los ansiolíticos son fármacos útiles si su manejo es racional
2. La prescripción debe ser resultado de una evaluación, no de un automatismo: ansiedad … BZD
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y BENZODIACEPINAS
ANTIDEPRESIVOS (AD)
Historia: • 1952: efectos euforizantes de la
iproniazida en pacientes con tbc . • 1957: efectos antidepresivos de la
imipramina. • 1974: de diseña y presenta la fluoxetina
ANTIDEPRESIVOS (AD)
Uso clínico: • Depresión (todas sus formas clínicas). • Trastornos de ansiedad. • Trastornos obsesivos. • Trastornos alimentarios: bulimia.
MECANISMOS DE ACCIÓN: Aumento de la disponibilidad de NT
(neurotransmisores) 5HT y / o NA en el espacio sináptico.
Mecanismos internos del SN
ACTIVACION NORMAL EN UNA SINAPSIS
ACTIVACION REDUCIDA EN UNA SINAPSIS
Efecto de un antidepresivo en una sinápsis serotoninérgica
Transportador (SERT, NAT)
síntesis
(autoreceptores) A
MAO
MAO
transporte C D “pool” citoplasma
Vesículas pre-sinápticas
J
F E
recaptación
Receptores
G H COMT
ATC – IMAO
NA 1958
5-HT
H1
α1
ISRS 5-HT
1970-90
1990-2006
ISRN
NA
ISRN-5HT
NA
5-HT
NT
ANTIDEPRESIVOS
SUBTIPOS DE ANTIDEPRESIVOS
• TRCÍCLICLOS: Imipramina • IMAO: Fenelzina • ISRS: Fluoxetina • Nuevos inhibidores selectivos de:
•Na y 5-HT: venlafaxina, duloxetina •Na: reboxetina •Agomelatina: acción melatoninérgica
ISRS: • Citalopram • Escitalopram • Fluoxetina • Fluvoxamina • Paroxetina • Sertralina
SUBTIPOS DE ANTIDEPRESIVOS
SUBTIPOS DE ANTIDEPRESIVOS
Otros antidepresivos: • Venlafaxina (selectivo NA y 5-HT) • Mirtazapina (selectivo NA y 5-HT) • Reboxetina (selectivo NA) • Duloxetina (selectivo NA y 5-HT) • Agomelatina (acción melatoninérgica)
Conclusión: • Fármacos útiles en el tratamiento de
todas las formas de depresión y en trastornos de ansiedad.
• Importancia del uso racional en base a una evaluación individual.
ANTIDEPRESIVOS (AD)
ANTIPSICÓTICOS: HISTORIA
Reserpina,“rawolfia serpentina” • Utilizada en la medicina tradicional hindú. • 1931: utilidad antipsicótica (en India). • 1951: se describe su efecto hipotensor y
sedante. • 1954: se utilizó como antipsicótico. • Se abandonó por sus efectos adversos.
ANTIPSICÓTICOS: HISTORIA
• Clorpromacina:
• Derivado de antihistamínicos. • Descubierto en la búsqueda de
faciltadores de la anestesia. • 1952: se utiliza como antipsicótico.
ANTIPSICÓTICOS: HISTORIA
Haloperidol:
• Derivado de la petidina. • Descubierto en la búsqueda de
analgésicos. • 1958: se utiliza como antipsicótico.
ANTIPSICÓTICOS: HISTORIA
Antipsicóticos atípicos (o de 2ª generación):
•1962 y 1990: Clozapina •1988: Amisulpiride •1993: Risperidona •1996: Olanzapina •1999: Quetiapina •2001: Ziprasidona •2004: Aripripazol •2007: Paliperidona •2011: Asenapina
Mecanismo de acción: • Antagonismo de los receptores DA y
5HT-2 en las vías mesolímbicas y mesocorticales.
ANTIPSICÓTICOS
Mecanismo de acción
NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA
Hipótesis derivadas de observaciones sobre efectos de fármacos :
• Los fármacos dopaminérgicos causan
síntomas psicóticos positivos. • Los fármacos antipsicóticos bloquean
los receptores dopaminérgicos .
• Hiperactividad dopaminérgica en la vía mesolímbica
• Posible hiperactividad dopaminérgica en la vía mesocortical
Hipótesis para los síntomas negativos:
• Alteraciones en la corteza prefrontal dorsolateral.
• Posibles alteraciones en otros NT: - Serotonina - Glutamato
Utilidad clínica en el tratamiento de:
• Esquizofrenia • Fase maníaca • Depresión psicótica • Delirio crónico • Delirium
ANTIPSICÓTICOS
Utilidad clínica en el tratamiento de: • Corea de Huntington. • Enf. de Gilles de la Tourette. • Coreas, distonías atípicas, ... • Antiemético.
ANTIPSICÓTICOS
Efectos adversos extrapiramidales: •Parkinsonismo •Distonía. •Akatisia. •Discinesia tardía. •Síndrome neuroléptico maligno
ANTIPSICÓTICOS
• Efectos adversos conductuales :
• Disminución de la iniciativa. • Disminución de la agresividad. • Aplanamiento de la afectividad.
ANTIPSICÓTICOS
ANTIPSICÓTICOS
Efectos adversos cardiovasculares:
• Hipotensión. • Alteraciones del ritmo cardiaco.
ANTIPSICÓTICOS
Otros efectos adversos:
• Disfunción sexual. • Somnolencia. • Hiperprolactinemia (galactorrea). • Agranulocitosis.
Fármacos para el tratamiento de la/s esquizofrenia/s / síntomas psicóticos: •Efecto antidopaminérgico •Gran eficacia sobre síntomas positivos •Escasa eficacia sobre síntomas negativos •Efectos adversos extrapiramidales y conductuales •Importancia de la rehabilitación psicológica
ANTIPSICÓTICOS
Conclusiones:
• Fármacos fundamentales en el tratamiento de los trastornos psicóticos
• Importancia de los efectos secundarios • Importancia del correcto cumplimiento
ANTIPSICÓTICOS
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES
Fármacos que previenen cambios de fase en el trastorno bipolar:
• Litio. • Antiepilépticos:
•Carbamacepina. •Acido valproico. •Nuevos antiepilépticos: gabapentina, lamotrigina, topiramato
• Nuevos antipsicóticos
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES
Utilidad clínica:
• Prevenir cambios de fase en el trastorno bipolar.
• Tratamiento de la fase maníaca. • Prevención de la depresión recurrente (?).
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES
Utilidad clínica:
• Tratamiento de la depresión resistente (potenciación).
• Control de trastornos del control de los impulsos.
• Trastornos de la personalidad.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: LITIO
Mecanismo de acción: • Efecto sobre la polarización de la
membrana neuronal. • Efecto a través de los segundos
mensajeros .
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: LITIO
El rango terapéutico reducido obliga a control de niveles plasmáticos : •0’6 - 1’2 mEq/l en la profilaxis.
•1 - 1’4 mEq/l en el tratamiento de la manía.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: LITIO
Efectos adversos: • Diarrea. • Temblor. • Polidipsia/poliuria. • Aumento de peso. • Alteraciones tiroideas. • Alteraciones dermatológicas (psoriasis). • Efecto neurotóxico. • Efecto teratógeno.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: LITIO
Intoxicación por litio: • Puede ser grave con niveles por encima
de 2 mEq/l .
• Aparece por sobredosis voluntaria o accidental: - Deshidratación, déficit de sodio.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
• Carbamacepina: Puede ser de especial eficacia en cicladores rápidos (?), alternativa a la TEC.
• Oxcarbamacepina: parecida a carbamacepina, posible mejor tolerancia.
• Ácido valproico: Eficaz en formas mixtas o con alta disforia (?) .
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
• Gabapentina (Neurontin): •Potenciador general ?, dolor ? No en t. bipolar
• Topiramato (Topamax): •Manía, Impulsividad, conducta alimentaria, alcoholismo (?)
• Lamotrigina (Lamictal, Labileno): •Previene recurrencias de depresión
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
Olanzapina (Zyprexa) no claro Quetiapina (Seroquel) demostrado
Efecto eutimizante en estudio de :
ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: CONCLUSIÓN
• Eficacia notable para aproximadamente un 80 % de pacientes.
• Eficacia condicionada a un buen cumplimento de prescripciones.
• Importancia de la de los programas psicoeducativos.
Tratamiento de los trastornos mentales: compleja interacción de tratamientos farmacológicos y psicológicos.
Abordaje de la persona con trastorno mental desde las profesiones de la salud mental en un equipo multidisciplinar: psiquiatría, psicología clínica y enfermería de salud mental:
RESUMEN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO