TRATAMIENTO TRATAMIENTO

DE LA MIGRAÑADE LA MIGRAÑA

Dr. C. Víctor Armando Tamez RodríguezDepto. Farmacología y ToxicologíaFacultad de Medicina U.A.N.L.

• La migraña o jaqueca, es el dolor más frecuente de

cabeza. Es un dolor de cabeza vascular.

• Se presenta en el 10% de la población en México.

• En EE. UU. más de 28 millones la padecen.

• Es tres veces más frecuente en la mujer que en los

hombres.

• Es más común en personas entre los 20 a 50 años, aunque

también se dan casos en niños de 3 a 5 años.

MIGRAÑAMIGRAÑA

MIGRAÑAMIGRAÑA

* 70% mujeres 5.1 millones padecen migraña.

* 30% hombres 2.0 millones padecen migraña.

* 80% con antecedentes familiares de migraña.

• Clásica o Común

• Oftálmica

• Vasomotora (hemipléjica).

• Menstrual (asociada a la ansiedad y depresión).

• Neurálgica o de Cluster: Más frecuente en el hombre.

Se presenta alrededor del ojo y sien.

Dolor que se extiende a la nuca, oído y a la mitad de la cabeza.

Afecta a un solo lado, con dolor de tipo opresivo, pulsátil y

lacerante.

TIPOS DE MIGRAÑATIPOS DE MIGRAÑA

Clásica o Común

• Se caracteriza por el dolor en mitad de la cabeza.

• Dolor pulsátil que se inicia en la frente, sien y puede abarcar el

ojo y extenderse al otro lado de la cabeza.

• A veces va asociado a náusea e intolerancia del ruido y la luz.

 

• Hay aviso de que el dolor se inicia (aura), con pródromos

visuales como manchas o destellos luminosos, formas y

colores distorsionados y otras ilusiones ópticas.

TIPOS DE MIGRAÑATIPOS DE MIGRAÑA

SIGNOS Y SÍNTOMAS• Inicia con un aura que dura de 10 a 30 minutos antes

de empezar el dolor.• Dolor de cabeza fuerte y palpitante, normalmente

limitado a un solo lado.

* Distorsiones visuales y otros síntomas precediendo al

dolor.

* Náuseas, vómitos, vértigo, manos frías, temblores o

sensibilidad a la luz y al sonido.

MIGRAÑAMIGRAÑA

MIGRAÑAMIGRAÑACausas:

La inflamación o irritación de los vasos sanguíneos del cuero

cabelludo (intervienen las PG).

Las hormonas (70% son mujeres) sufren cambios durante la

menstruación y ovulación.

Factores ambientales: alimentos o aditivos (quesos crudos,

hígado, vino tinto, conservadores de productos ahumados.....)

Cambios en la presión atmósferica, cambios de altitud, cambios

de zona horaria, el resplandor solar, el estrés y factores

emocionales.

MIGRAÑAMIGRAÑA Se desconoce su causa. Fase de hipoperfusión. Fase periférica que produce la vasodilatación de la

vasculatura craneal extracerebral. La migraña puede durar desde unos 15 minutos a 5

días o más. A veces vomitar alivia el ataque.

La 5-HT juega un papel importante en la fisiopatología.

Las neuronas de los pacientes con migraña exhiben una especial predisposición a despolarizarse, por aumento en la permeabilidad al calcio, mayor actividad de glutamato o menor producción de ATP a nivel mitocondrial, con disfunción secundaria en las bombas iónicas.

Génesis del dolor en migraña. La liberación de neuropéptidos por

las neuronas trigeminales desencadena una reacción inflamatoria

perivascular que estimula las mismas terminaciones del

trigémino y envía señales dolorosas hasta el tálamo y la corteza

cerebral.

5 HT 1-D

5 HT 1- A y D Ergotamínicos

5 HT 1- A Triptanos

5 H

T5

HT

5 H

T

RECEPTORES SEROTONINÉRGICOSRECEPTORES SEROTONINÉRGICOS

Teoría: Serotonina (5-HT) amina biógena neurotransmisora

Potente vasoconstrictor de vasos cerebrales.

las Cp de 5-HT durante las crisis.

la eliminación urinaria de 5-HT y sus metabolitos.

Migraña desencadenada por fármacos como reserpina y

fenfluramina (producen descarga de 5-HT).

MIGRAÑAMIGRAÑA

La activación de las fibras trigéminovasculares puede mediar el desarrrollo de fenómenos locales de extravasación plasmática y vasodilatación, componentes de la respuesta inflamatoria neurogénica.

DIAGNÓSTICO DE MIGRAÑADIAGNÓSTICO DE MIGRAÑA

Síndrome neurológico más frecuente y menos

comprendido.

El diagnóstico se basa esencialmente en la

historia clínica.

No existen pruebas serológicas ni radiográficas

para comprobar la enfermedad.

CRITERIOS DE MIGRAÑACRITERIOS DE MIGRAÑA

Dolor hemicranealDolor pulsátil3 crisis/ de 3 hrs/ 3 meses consecutivosNáuseasVómitoFoto/ Sono/ Osmofobia

MEDIDAS INICIALESMEDIDAS INICIALES Identificar factores precipitantes de la migraña.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA MIGRAÑA.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROFILÁCTICOReducen la frecuencia e intensidad de los ataques futuros.

ABORTIVOo sintomáticos para abortar la crisis.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Fase 1Usar método preventivo o profiláctico.

Fase 2Evitar los factores desencadenantes: estrés, tabaco, vinos tintos, chocolate, quesos fermentados, edulcorantes (Aspartame), luz brillante o deslumbrante, etc..

Fase 3Atacar la crisis dolorosa con medicamentos AAINES, Anti-inflamatorios, Acetamonifen, Ergotamina, Triptanos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOPROFILÁCTICOPROFILÁCTICO

Antagonistas del Calcio

Beta-Bloqueadores

Antidepresivos

Antiserotoninérgicos

Antiepilépticos

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PROFILÁCTICOPROFILÁCTICO

Antagonistas del Calcio:

Flunarizina

Beta-Bloqueadores:

Propanolol

Antidepresivos:

Amitriptilina

Nortriptilina

Imipramina

Antiserotoninérgicos:

Metisergida

Antiepilépticos:

Topiramato

Ácido Valproico

Carbamazepina

Muchas interacciones farmacológicas y desencadenan crisis hipertensivas con alimentos con tiramina.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOABORTIVOABORTIVO

Analgésicos

AAINES

Ergotamínicos

Triptanos

Neurolépticos (urgencias)

TRATAMIENTOTRATAMIENTOABORTIVOABORTIVO

Analgésicos: Ácido Acetil Salicílico Acetaminofén

AAINES: Ketorolaco Naproxen Ketoprofeno Indometacina

Ergotamínicos: DHE + cafeína = Cafergot®

Triptanos:

Rizatriptán

Eletriptán

Sumatriptán

Neurolépticos:

Metoclopramida

Cloropromazina

Haloperidol

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO

DE CENTENODE CENTENO AbortivoAbortivo

– Ergotamina– Dihidroergotamina (DHE)

– Ergonovina

– Ergotoxina

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENODE CENTENO

AbortivoAbortivo

Claviceps purpurea  es un hongo que parasita el centeno y otros cereales.

A principios de los años 20 se utilizó en el tratamiento de la migraña.

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENODE CENTENO

AbortivoAbortivo

Su acción farmacológica se debe a la vasoconstricción que produce en vasos craneales y periféricos (reduce el dolor causado por la dilatación y pulsación de las arterias cerebrales).

Efecto agonista sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT1D*

Baja disponibilidad oral (1%). Puede administrarse vía parenteral e inhalatoria. La cafeína mejora tanto la velocidad como el grado de absorción.

DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo

Se prefiere su uso al de la ergotamina, a pesar de

que su nivel de eficacia sea inferior debido a que

no produce dependencia física.

DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo

Usos:Crisis frecuentes de migraña moderada o grave. (oral,

sublingual, rectal, IM, IV o por inhalación.

DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo

Efectos adversos: Náuseas y vómitos (10% VO, 20% Parenteral).

Debilidad de piernas, dolores musculares,

Adormecimiento y hormigueo en los dedos de manos

y pies.

DIHIDROERGOTAMINADIHIDROERGOTAMINA AbortivoAbortivo

Contraindicaciones: Mujeres embarazadas (dañan al feto).

Pacientes con enfermedad vascular periférica,

cardiopatía coronaria, hipertensión, trastornos de la

función hepática.

No administrarlo dentro de las 24 horas que siguen a

la administración de sumatriptán (efectos aditivos).

AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos

AbortivoAbortivo

– Sumatriptán*

– Rizatriptan

– Eletriptan

– Zolmitriptam

– Naratriptan

– Almotriptan

TEORÍA DE LA SEROTONINATEORÍA DE LA SEROTONINA

La migraña se debe a vasodilatación de los vasos craneales producida por la serotonina y a la liberación de neuropéptidos sensoriales como la substancia P y PIV.

Los receptores 5HT 1A y 1D se encuentran en los vasos

intracraneales así como en los nervios sensoriales del sistema trigémino.

Los triptanes se unen a los receptores impidiendo que la serotonina se una a los mismos eliminando los efectos de esta.

TRIPTANESTRIPTANES

Son potentes agonistas de receptores 5HT 1A 5HT 1B

5HT 1D 5HT 1F

5HT1D : En las fibras trigeminales bloquea la vasodilatación dural.

Inhiben la liberación de la substancia P y neuroquinina.

5HT1B: Atenúa la excitabilidad de las células en el núcleo del

trigémino.

Vasoconstricción de vasos meníngeos, durales craneales.

AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos

T max. Biodisp. Dosis Metabolitos óptima activos

Sumatriptán* 10 min 96% 6 mg -

Rizatriptan 1.5 hr 46% 10 mg +

Eletriptan 2 hr 50% 80 mg +

Zolmitriptam 1.5 hr 46% 2.5 mg -

Naratriptan 1.5 hr 74% 2.5 mg +

Almotriptan 2.5 hr 70% 12.5 mg -

AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos

Sumatriptán*

Rizatriptan

Eletriptan

Zolmitriptam

Naratriptan

Almotriptan

Segunda GeneraciónTienen mejores propiedades farmacocinéticas.Mejor perfil de tolerabilidad.Metabolismo más lento

* Mayor T ½ * Menor recurrencia de la migraña.Tienen metabolitos activos que contribuyen a su actividad terapéutica

AGONISTAS DE LA SEROTONINAAGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosTriptanos

Sumatriptán*

Rizatriptan

Eletriptan

Zolmitriptam

Naratriptan

Almotriptan

Segunda Generación y ErgotaminaAtraviezan BHEInhiben la excitabilidad trigeminal en el ámbito periférico y central

No travieza BHEInhiben la excitabilidad trigeminal en el ámbito periférico.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁNAbortivoAbortivo

Agonista específico de los receptores 5HT1D y 1A.

Actividad más selectiva que la DHE.

Carece de efecto analgésico.

Eficaz en crisis de migraña.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁNAbortivoAbortivo

Mecanismo de acción

Potente acción vasoconstrictora especialmente en las

anastomosis arteriovenosas y vasos sanguíneos

craneales.

Inhibición de la inflamación neurogénica.

Inhibición de la transmisión del impulso nervioso a

través del trigémino.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁNFARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

Administración oral (Biod = 14%, Cp 2 horas),

subcutánea (Biod = 97%, Cp 12 min) e inhalatoria.

No darlo IV por su potencial de producir vasoespasmo

coronario.

No atraviesa BHE

Metabolismo hepático. Metabolismo oxidativo mediado

por la MAO.

Eliminación renal.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES

Dolor leve, picazón o ardor en el sitio de

inyección que dura 30 seg (83%).

Sensación de pesadez o presión en la cabeza,

sensación de calor y parestesias.

Sensación de opresión y dolor torácico (5%).

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN

CONTRAINDICACIONES

Vasculopatía periférica o coronaria.

Hipertensión arterial.

No utilizarlo junto con alcaloides del cornezuelo

de centeno.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN

USOS• Tratamiento agudo de las crisis de migraña con y sin aura.

Nota: Comparado con la dihidroergotamina, el sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas, sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN

Notas:• Comparado con la dihidroergotamina, el sumatriptan ataca

más rápidamente los síntomas, sin embargo tiene una tasa

mayor de recaidas.

• Otra desventaja de esta droga incluyen el hecho de que la

duración de su efecto es a menudo más corta que la duración

del dolor de cabeza. Por ello, durante un ataque prolongado

de migraña se pueden requerir varias dosis y entre otras cosas

la droga es extremadamente costosa.

SUMATRIPTÁNSUMATRIPTÁN

DOSIS

• 1 tableta 50 mg dosis única VO (Dosis máx. 300 mg/día)

• 6 mg dosis única subcutánea (dosis máx. 12 mg/día).

• Nebulización nasal 20 mg (dosis máx. 40 mg/día).

ZOLMITRIPTÁNZOLMITRIPTÁN• Agonista 5HT1B y 5HT 1D

• 2.5 mg Zolmitriptan = 50 mg Sumatriptan

• Biodisponibilidad 40% Vida media 3 horas

• Metabolismo por la MAO-A

• Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg

Dosis

• 1 tab. 2.5 mg Dosis inicial.

• Si el paciente no mejora repetir la dosis 2 horas después.

NARATRIPTÁNNARATRIPTÁN

• Agonista 5HT1B y 5HT 1D

• 2.5 mg Naratriptan = 100 mg Sumatriptan

• Biodisponibilidad 60 - 90% Vida media 6 horas

• Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg

Dosis

• 1 tab. 1 mg y 2.5 mg.

• Dosis máxima 5 mg/día.

RIZATRIPTÁNRIZATRIPTÁN• Agonista 5HT1B y 5HT 1D

• 10 mg Rizatriptan = 50 mg Sumatriptan

• Biodisponibilidad 40% Vida media 3 horas

• Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg

Dosis

• 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

ELETRIPTÁNELETRIPTÁN

• Agonista 5HT1B y 5HT 1D

• 40 mg Rizatriptan = 100 mg Sumatriptan

• Biodisponibilidad 50% Vida media 5 horas

• Cpmax 1 hora

Dosis

• 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Naratriptan: Inicio de acción más lenta, Respuesta

menor a la hora. < Efectos secundarios. < recurrencias.

• Zolmitriptan: Bien tolerado. Tan efectivo como el

Sumatriptan.

• Rizatriptan: >> porcentaje de pacientes libres de dolor.

• Eletriptan: Actúa rápidamente. Muy bien tolerado.

Todavía no sale al mercado.

Crisis migrañosa leve - moderada. • Analgésicos (VO): Paracetamol (1.000 mg), AAS (1.000 mg),

Naproxeno (500-1.100 mg), Ketorolaco (30-60 mg). Ibuprofeno (600-1200mg)

• Antieméticos (VO): metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg). • En caso de no eficacia: Triptanes

•Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes).

- Sumatriptán (50-100 mg VO, 20 mg nasal o 6 mg SC).

- Naratriptán (2,5-5 mg comprimido).

- Zolmitriptán (2,5-5 mg comprimido).

- Rizatriptán (10 mg VO)

- Almotriptán (12,5 mg VO)

• Analgésicos (AAINES) IM: Diclofenaco (75 mg), Ketorolaco (30-60 mg).

• Antieméticos: Metoclopramida (10 mg IM), Domperidona (30-60 mg VO)

Crisis migrañosa moderada - intensa.

Crisis intensas prolongadas o status migrañoso.

 

• Sumatriptán (6 mg SC, 20 mg nasal).

• Analgésicos (V. parenteral):

- AAINES: Ketorolaco (30-60 mg), Diclofenaco (75 mg).

- Opiáceos (situac. especiales): Meperidina (100 mg).

• Antieméticos (V. parenteral): Metoclopramida (10 mg).

• Sedación parenteral:

- Clorpromazina (12,5-25 mg).

- Diazepam (10 mg).

• Corticoides (si falla lo anterior):

- Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a partir 2-4 días).

- Metilprednisolona, 60-120 mg, parenteral (reducir gradualmente a

partir de 2-4 días).

CONSEJOSCONSEJOS

La migraña puede desaparecer si se actúa con rapidez

durante la etapa de aura.

Estrategia común: Aspirina + Cafeína

Aspirina inhibe PG Cafeína combate los vasculares.

Mantenerse en reposo a oscuras sin ruidos con una

compresa fría en la frente y base del cuello.

Realizar masajes en cuello y nuca.

CONSEJOSCONSEJOS

Probar técnicas de autorelajación.

Lleve un diario de los ataques para identificar el agente

que lo ocasionó (comida, estrés, etc.)

Establezca hábitos regulares para comer, dormir y hacer

ejercicio. Evitar el alcohol y el tabaco.

Controlar la náusea y vómito con metoclopramida.