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Tratamento do
Megaesôfago
Julio Rafael Mariano da Rocha
Serviço de Cirurgia de Esôfago
Dept. de Gastroenterologia Faculdade de Medicina –USP
MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO - Classificação de Mascarenhas
Grau II Grau III Grau I
Não avançado
MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO Avançado - Grau IV
Cromoscopia
Megaesôfago - manometria
Aperistalse
Acalasia do EIE
EIE normo ou hipertensivo
Elevação da pressão basal do esôfago
Acalasia:
Dilatação Endoscópica
INDICAÇÕES
•Condicões clínicas inelegíveis para tratamento cirúrgico
(cardiológicas, outras)
•Megaesôfago incipiente, exceto em jovens
•Opção pessoal do paciente (condição clínica adequada)
•Tratamento da disfagia no pós-operatório precoce e tardio
• Megaesôfago Avançado: sem condição cirúrgica ou aguardando cirurgia
• Melhora de condições nutricionais / SOCIAIS
Serviço de Cirurgia do Esôfago – Departamento de Gastroenterologia / FMUSP
Balão ancorado
na cárdia Enchimento total
do balão e dilatação da cárdia
DILATAÇÃO PNEUMÁTICA OU HIDROSTÁTICA ( ¨Mosher bag ¨; Brown-Mc Hardy; Rider-Moeller)
Baixa complacência- pneumático (Witzel,1981)
(Mantêm tamanho e forma a despeito de altas pressões)
Alta complacência- hidrostático (Rabinovici, 1990)
Perfuração : 1,4 % - 6% X 2,5%
Eficácia clínica: 50% a 90% - Mega Grau I e II de Rezende (Esper,1988)
> 16% - Necessitam de dilatações subseqüentes (Pinotti,1991)
8% - Submetidos à miotomia do E.I.E. (Ferguson,1991)
Balões
DILATAÇÃO FORÇADA DA CÁRDIA MECANISMO DE DILATAÇÃO
Balão de baixa complacência
Cintura ao nível do E.I.E. Perda da cintura
Aspecto Radiológico
EGHM
HC-FMUSP
DILATAÇÃO FORÇADA DA CÁRDIA MECANISMO DE DILATAÇÃO
Balão de baixa complacência
Balão ao nível da cárdia Retrovisão
lacerações superficiais
Aspecto Endoscópico
ACALASIA DO ESÔFAGO
Tratamento Dilatador
● Êxito em 65-85% com seguimento por 5 anos. Perda
do seguimento em 38% (Torbey et al. J Chir Gastroenterol, 1994)
● Êxito em 59% depois de 1 ano e 26% depois de 5
anos. Repetidas as dilatações (3X): êxito em 89%. Pacientes
jovens < 40 anos êxito em 29% e > 40 anos em 67%. (Eckardt et al.
Gastroenterology, 1992)
●Complicacões: Perfuração de 0-21% (média: 3-5%).
Endoscopic and Surgical Treatments for Achalasia A systematic Review and Meta-Analysis
Guilherme M. Campos; Eric Vittinghoff; Charlotte Rabi et al. Annals of Surgery 249 (1): 45-57,2009
Medline “esophageal achalasia” 105 artigos com 7855 pacientes
Técnicas:
Toxina botulínica; dilatação endoscópica com balão; miotomia cirúrgica aberta ou lap
Avaliação de sintomas:
Melhora dos sintomas, prevalência de RGE pós-operatória e complicações.
Conclusões:
1. Dilatação endoscópica com balão é superior a injeção de
toxina botulínica.
2. Miotomia laparoscópica foi a técnica cirúrgica mais
efetiva e pode ser considerada o procedimento cirúrgico
de escolha.
Megaesôfago não avançado
Tratamento Cirúrgico
• Válvula anti-refluxo competente
• Técnica de fácil execução
• Proteção à mucosa
• Mantém as bordas separadas
• Reduz a possibilidade de fibrose local
Megaesôfago não avançado
ESOFAGOCARDIOMIOTOMIA COM FUNDOPLICATURA (Pinotti, 1974)
• Esofagocardiomiotomia ampla
270°
Posição dos Trocartes exposição da junção EG
óptica 30º
Afastador
de Fígado
Cirurgião
5
5
5
11
11
Tração da
junção EG
Acesso ao hiato iniciando pelo lado Direito ,
após secção do peritônio sobre a face anterior
da cúpula hiatal.
2a
• Exposição da junção EG
• Dissecção sobre o braço direito do
Hiato
• Dissecção da cúpula do hiato
• Dissecção braço esq
• Visualização “V” hiatal e do n.
Vago posterior
• Isolamento do esôfago
HIATOPLASTIA
3 Ajuste do Hiato Esofágico, quando necessário
Preparando o esôfago para miotomia 4
Identificação do N.
vago anterior e secção dos
vasos da junção EG com
ressecção da bola de
gordura da TEG, adjacente
Delimitação com Cautério
da esofagocardiomiotomia
Cardiomiotomia - extensão no esôfago - 6 cm
5
Identificação do N.
vago anterior
Inicia-se a miotomia
pouco acima da
junção EG com
identificação da
submucosa
Progressão cranial da
miotomia no esôfago
Cardiomiotomia - extensão gástrica – 2 cm 6
Progressão da
miotomia
distalmente até 2
cm abaixo da cárdia
Avaliação da
extenção da
miotomia
Fundoplicatura 1ª Linha de sutura (Posterior)
7
Junção EG tracionada
para direita
Rotação do Esôfago
para acessar a face
posterior
Linha de pontos da
face posterior do
esôfago ao fundo
gástrico
Fundoplicatura
Borda lateral esq. da miotomia - 2ª Linha de sutura
8
Tração medial da
junção EG
Sutura da borda
esquerda da
miotomia ao fundo
gástrico
Fundoplicatura
Borda lateral direita da
miotomia - 3ª Linha de sutura
9
Junção EG é tracionada
para esq.
Busca-se a melhor
posição anatômica do
fundo gástrico para a
fundoplicatura
Sutura da borda direita
da miotomia ao fundo
gástrico
Identificação do N. vago
10 Complicação mais frequente :
perfuração mucosa - tratamento
Resultados pós-operatórios
CARDIOMIOTOMIA + FUNDOPLICATURA
Complicações
Serviço de Cirurgia do Esôfago - Universidade de São Paulo
aberta % Lap % n=1007 n=782 últimas 300
Lesão Esplênica 3,1 0,64 1,0
Esplenectomia 0,7 0,13 -
Perfuração Mucosa 4,5 2,8 3,3
Lesão Pleural - 1,15 0
Fistula Esofágica 0,02 0,13 0
EmboliaPulmonar 0,01 - -
Pancreatite Aguda 0,01 - -
Mortalidade 0,01 % 0,13 % 0
Conversão - 0,6 % 0
Acalasia não avançada Tratamento Videolaparoscópico
Miotomia e fundoplicatura – Resultados e RGE pós-op
Autor No. Pts Antirefluxo % com % refluxo
bons resultados
Domene,Pinotti,1998 50 Pinotti 98,2 7
Richards,2004 22 Dor 92 9,1
Douard,2004 52 Dor 93 10
Torquatti,2006 200 Dor 85 nr
Zaninotto,2008 407 Dor 97 nr
Roll,2010 162 Dor 90 nr
Salvador,Zaninotto,2014 571 Dor 98,6 6,6
Acalasia não avançada Miotomia e fundoplicatura – seguimento a longo prazo
Autor No. Pts Antirefluxo % com longo prazo
bons resultados
Videolap
Torquatti,2006 200 Dor 85 5 a
Zaninotto,2008 407 Dor 97 5 a
Roll, 2010 162 Dor 90 5,3 a
Salvador,Zaninotto, 2014 571 Dor 98,6 5 a
Laparotomia
Gockel,2006 161 Dor 97,2 5,8 a
Ruffato,2006 173 Dor 87,3 9 a
Ortiz,2008 149 Toupet 90 5 a
Tratamento Cirúrgico do Megaesôfago não avançado
Conclusões
Fundoplicatura é necessária e a opção pela parcial é a mais utilizada :
(Domene&Pinotti,1998; Arain&DeMeester,2004 ;Roll, 2010; Salvador,Zaninotto,2014)
A miotomia + fundoplicatura parcial tem bons resultados em 90% ou mais dos pacientes
(Domene&Pinotti,1998;Zaninotto,2008;Ortiz,2008; Roll, 2010; Salvador,Zaninotto,2014 )
Causas mais frequentes de recidiva: miotomia curta/incompleta;
fibrose (cárdia);
reaproximação das bordas;
refluxo intenso;
mega avançado (Pinotti,1991;Zaninotto,2002 e 2008).
Tratamento Cirúrgico do Megaesôfago não avançado
Conclusões
Apesar dos bons resultados obtidos a curto e longo prazo, deve-se ressaltar importância do seguimento endoscópico anual (cromoscopia) – risco de câncer
Refluxo é agravado pela aperistalse e tende a aumentar com o tempo – orientação alimentar e uso de IBP
(Pinotti,1994; Malthaner,1994; Richards,2004; Zaninotto,2008)
MEGAESÔFAGO AVANÇADO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
JULIO MARIANO DA ROCHA
SERVIÇO de CIRURGIA DE ESÔFAGO
Megaesôfago Avançado
procedimento conservador
Esofagectomia
Megaesôfago avançado “Limítrofe”
Megaesôfago avançado
Indicações para Tratamento
ESOFAGECTOMIA TM - DETALHES
TÉCNICOS Pinotti,1977
TEMPO ABDOMINAL
- LIBERAÇÃO GÁSTRICA PRESERVANDO as ARCADAS VASCULARES
- DISSECÇÃO HIATAL e SECÇÃO MEDIANA do DIAFRAGMA
- Ligadura dos vasos esofágicos sob visão direta
- ISOLAMENTO E DISSECÇÃO DO ESÔFAGO POR DENTRO DOS VAGOS , após secção dos mesmos.
- ENCONTRO DOS CAMPOS DE DISSECÇÃO AO NÍVEL DA CARINA
- CONFECÇÃO DO TUBO GÁSTRICO (após completar-se a esofagectomia)
ESOFAGECTOMIA TM - DETALHES TÉCNICOS
TEMPO CERVICAL
- INCISÃO TRANSVERSAL
-DISSECÇÃO/ISOLAMENTO do ESÔFAGO,rente à advent. - DISSECÇÃO ATÉ CARINA, PREFERENCIALMENTE SOB VISÃO DIRETA - DISSECÇÃO HARMONIZADA ENTRE AS EQUIPES CERVICAL E ABDOMINAL
Transposição com tubo gástrico fino
Transposição com estômago integral
ESOFAGECTOMIA TRANS-HIATAL
Complicações
Serv. Cir. Esôfago - HCFMUSP
n %
Derrame Pleural 32 19,7
BCP 13 8,0
Fístula Cervical 15 9,2
Fístula Piloroplastia 2 1,2
Lesão Traqueal 2 1,2
Hemorragia 3 1,8
Mortalidade 5 3,1 %
162 pacientes
Evolução Clínica - 101 pacientes (10,5 a)
1 ano (%) 5 anos (%) > 10 anos(%)
Regurgitação 54.5 64.6 77.3
Pirose 41.6 56.9 65.9
1a - % 2a - % 10 a - %
Ganho de peso 79.6 86.3 87.1
Capacidade laborial 100.0 100.0 100.0
Diarréia 30.3 10.1 0
Dumping 10.1 1.0 0
Disfagia 21.8 9.2 6.8
(% de pacientes com ganho ponderal (pós-operat.)
Esofagectomia e Gastroplastia no Megaesôfago avançado.
Achados Endoscópicos: Esofagite e Epitélio
Colunar no coto esofágico
53,6
46,4
0
41,6
47,3
11,1
23
48,7
28,3
20,9 24,4
54,7
0
10
20
30
40
50
60
1 yr 1-5 yrs 5-10 yrs > 10yrs
No
Esophagitis
Columnar epithelium
Evolução: Esofagite =>Barrett =>Câncer no coto esofágico
Mucosa normal Esofagite erosiva “D”
Barrett curto Barrett longo
Adenoca intramucoso- 15 a 20 anos p.o.
Carcinoma epidermóide desenvolveu-se
sobre esofagite erosiva.
Ca epidermóide
desenvolveu-se sobre esofagite erosiva (“D”)
=> (15; 24 e 34 anos após a operação)
Mariano da Rocha,2007
O emprego de um tubo gástrico fino
e longo*, ao invés de todo o estômago,
pode ser um meio para alcançar
redução significativa na secreção
ácido-péptica .
Perspectivas
*Mariano da Rocha, ASO, 2008
Recuperação pós-operatória da
secreção ácido-péptica gástrica e
persistente refluxo
duodenogastroesfágico recomendam
uso contínuo de IBP.
Esofagectomia com gastroplastia propicia boas condições laborativas
e resolução da disfagia, a longo prazo (> 10 anos).
A incidência de Barrett no coto esofágico, cresce com o tempo e está
relacionada à recuperação da secreção ácida gástrica (indicação de
IBP) e ao refluxo duodenogastroesofágico.
As complicações tardias devidas ao refluxo duodenogastroesofágico e
a maior prevalência de câncer na Acalasia, demandam seguimento
endoscópico anual.
Conclusões
Obrigado pela
atenção! E-mail: [email protected]
Acalasia não avançada Tratamento Videolaparoscópico
Miotomia e fundoplicatura – Resultados e RGE pós-op
Autor No. Pts Antirefluxo % com % com
bons resultados refluxo
Rosati ,1998 61 Dor 98,2 7
Domene,1998 50 Pinotti 90 6,1
Zaninotto, 2002 113 Dor 90 8,7
Richards,2004 22 Dor 92 9,1
Douard,2004 52 Dor 93 10
Torquatti,2006 200 Dor 85 nr
Zaninotto,2008 407 Dor 97 nr
Roll,2010 162 Dor 90 nr
Acalasia não avançada Tratamento Videolaparoscópico
Miotomia e fundoplicatura – Resultados e RGE pós-op
Autor No. Pts Antirefluxo % com % com
bons resultados refluxo
Richards,2004 22 Dor 92 9,1
Douard,2004 52 Dor 93 10
Torquatti,2006 200 Dor 85 nr
Zaninotto,2008 407 Dor 87 (97) nr
Roll,2010 162 Dor 90 nr
Salvador, Zaninotto,2014 571 Dor 90,7 (98,6) 6,6
Acalasia não avançada Miotomia e fundoplicatura – seguimento a longo prazo
Autor No. Pts Antirefluxo % com longo prazo
bons resultados
Videolap
Torquatti,2006 200 Dor 85 5 a
Zaninotto,2008 407 Dor 87 (97) 5 a
Roll, 2010 162 Dor 90 5,3 a
Salvador,Zaninotto, 2014 571 Dor 90,7 (98,6) 5 a
Laparotomia
Gockel,2006 161 Dor 97,2 5,8 a
Ruffato,2006 173 Dor 87,3 9 a
Ortiz,2008 149 Toupet 90 5 a