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HEMORROÍDASHEMORROHEMORROÍÍDASDAS
Carlos Walter SobradoCarlos Walter SobradoMestre e Doutor pela FMUSPMestre e Doutor pela FMUSP
TSBCPTSBCP
CONCEITOSCONCEITOS
São dilataSão dilataçção venosas dos plexos ão venosas dos plexos hemorroidhemorroidáários localizados no segmento rios localizados no segmento anoano--retalretal
São componentes normais anatomia São componentes normais anatomia humanahumana
TRATAMENTO se SINTOMTRATAMENTO se SINTOMÁÁTICASTICAS
CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃOÃO
Hemorróida interna
(endoderma)Epitélio colunarInervação visceral
Hemorróida externa
(ectoderma) Epitélio escamosoInervação somática
Hemorróida mista
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DA DOENDA DOENÇÇA A HEMORROIDHEMORROIDÁÁRIARIA
Lesão degenerativa dos Lesão degenerativa dos elementos de elementos de sustentasustentaççãoão--suportesuporte (a)(a)com queda da com queda da hemorrhemorróóida interna para ida interna para o lo lúúmen do canal analmen do canal anal(b)(b)..1,2,31,2,3
11-- ThomsonThomson, 1975, 2, 1975, 2-- Bernstein et al., 1983, 3Bernstein et al., 1983, 3-- HassHass et al., 1984et al., 1984
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
DilataDilataçção dos coxins submucosos anaisão dos coxins submucosos anais
Deslizamento distal dos coxins Deslizamento distal dos coxins submucosos e sustentasubmucosos e sustentaçção (mão (múúsculo de sculo de Treitz)Treitz)
DisfunDisfunçção dos esfão dos esfííncteres anais ncteres anais –– EAI e EAE EAI e EAE
Fatores predisponentesFatores predisponentes
EtiopatogeniaEtiopatogeniaEtiopatogenia
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
HereditariedadeHereditariedadeGravidezGravidezPostura eretaPostura eretaObstipaObstipaççãoão intestinalintestinalEsforEsforçço o evacuatevacuatóóriorioDiarrDiarrééia crônicaia crônicaTumor pTumor péélvicolvicoOutros: ICC, cirroseOutros: ICC, cirrose
Fatores PredisponentesFatores PredisponentesFatores Predisponentes
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia
50% das pessoas com mais de 50 anos são portadores de doença hemorroidária.Homens/Mulheres = 2/1
Goligher JC, 1987
10.000.000 casos EEUU. Prevalência de 4,4%Johanson JF & Sonnenberg A,1990
África, Índia: 1 em cada 25 pessoas acima dos 40 anos
Burkitt DP, 1972
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
IncidênciaIncidênciaIncidência
EUA 58% - mais de 40 anos
GBR 50% - mais de 50%
Possuem algum grau de hemorróidas
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Idade e SexoIdade e SexoIdade e Sexo
• 40 – 50 anos
• 1,5 – 2 : 1
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
SangramentoSangramentoDisconfortoDisconfortoPruridoPruridoProlapsoProlapsoEdemaEdemaDorDorSecreSecreçção (ão (mucorrmucorrééiaia))
SintomasSintomasSintomas
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
ClassificaçãoClassificaClassificaççãoão
EXTERNA
INTERNA
AgudaCrônica
1o grau2o grau3o grau4o grau
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Grau I Grau I –– não se exterioriza pela borda analnão se exterioriza pela borda anal
Grau II Grau II –– exteriorizaexteriorizaçção com retorno espontâneoão com retorno espontâneo
Grau III Grau III –– exteriorizaexteriorizaçção com retorno manualão com retorno manual
Grau IV Grau IV –– exteriorizaexteriorizaçção sem retornoão sem retorno
Classificação da Doença Hemorroidária Interna
ClassificaClassificaçção da Doenão da Doençça Hemorroida Hemorroidáária ria InternaInterna
–– RessecRessecçção de tecido hemorroidão de tecido hemorroidáário rio (Hemorroidectomia)(Hemorroidectomia)
–– Sem ressecSem ressecçção de tecido hemorroidão de tecido hemorroidáário (Grampeador rio (Grampeador circular) circular) Longo, 1998Longo, 1998RecidivantesRecidivantes
Grau IV Grau IV
Grau III Grau III
Grau II Grau II
––Dieta + correDieta + correçção dos hão dos háábitos bitos ––DilataDilataçção anal/ Crioterapiaão anal/ Crioterapia––EletrocoagulaEletrocoagulaççãoão––Escleroterapia Escleroterapia
––Ligadura elLigadura eláástica (LE)stica (LE)––FotocoagulaFotocoagulaçção por radiaão por radiaçção infravermelha (FRI) ão infravermelha (FRI)
Grau IGrau I
OPOPÇÇÕES DE TRATAMENTOÕES DE TRATAMENTOGrau da doenGrau da doençça a hemorroidhemorroidááriaria
Tratamento da doença hemorroidária internaTratamento da doença hemorroidária interna
Nivatvongs S, 1999Nivatvongs S, 1999
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Hemorróidas de 1º e 2º graus
Gestantes ( 1º trimestre )
Condições Clínicas Precárias ( ASA IV )
Na Ausência de Complicações
Tratamento ConservadorTratamento Conservador
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Gerais
EscleroterapiaLigadura elásticaFotocoagulação (infrared)EletrocoagulaçãoCrioterapiaLaserterapia
Tratamento Métodos Conservadores
Tratamento Métodos Conservadores
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Dieta+líquidosAbolir papel higiênicoBanhos de assentoCremes e pomadas locais
Ligadura ElásticaAnel elástico aplicado acima da hemorróidaum ou dois anéis por sessãoAnel elástico eliminada após 7 a 10 diasÚlcera rasa
TratamentoTratamento
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Sintomatologia após ligaduraDesconfortoTenesmoSangramento ao evacuar
Fotocoagulação por Radiação InfravermelhaFotocoagulação por Radiação Infravermelha
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
IndicaçõesHemorróidas de I e II graus
Resultado em 326 doentesDesconforto 17,1%Sensação de pressão 4,3%Sangramento discreto 63,5%Tratamento complementar após 1 ano 2,1%
3 ano 3,0%5 ano 5,4%
Rebel et al, 2000
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIAFotocoagulação por Radiação InfravermelhaFotocoagulação por Radiação Infravermelha
Fotocoagulação por radiação infravermelha
Facho de luz infravermelhaElevação da temperatura (100oC) na superfície mucosaElevação da temperatura (60oC) a 3,0 mm de profundidade
Isquemia imediata
Necrose controladaCicatrização com fixação damucosa redundante
Ligadura Elástica X FotocoagulaçãoLigadura Elástica X Fotocoagulação
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Eliminar Coxins Vasculares e Plicomas
Ligadura dos Pedículos Hemorroidários
Fixar a Mucosa e Submucosa
Tratar a Hipertonia Esfincteriana
Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Hemorróidas 3o e 4o grausHemorróidas 2o grau (persistência dos sintomas)Complicações
- Trombose- Tromboflebite- Hematoma perianal
Hemorróidas sintomáticas associadas com outra doença ano-retal benigna
Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoDOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
Método AbertoTéc. Miligan-Morgan (1937)
Método FechadoTéc. Fergunson (1959)Téc. Whitehead (1882)Téc. Parks (1965)Téc. Sokol (1988)
Método Semi-Fechado
PPHPPHMucosectomiaMucosectomia Retal com GrampeadorRetal com Grampeador
InterrupInterrupçção dos ramos arteriais da hemorroidão dos ramos arteriais da hemorroidáária ria superiorsuperior
RessecRessecçção do ão do prolapsoprolapso mucosomucoso
FixaFixaçção da mucosa e submucosa no interior doão da mucosa e submucosa no interior docanal analcanal anal
FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia
CRITCRITÉÉRIOS DE EXCLUSÃORIOS DE EXCLUSÃO•• TROMBOSETROMBOSE•• ESTENOSE ANALESTENOSE ANAL•• FFÍÍSTULASTULA•• INCONTINÊNCIA FECALINCONTINÊNCIA FECAL•• ABSCESSOSABSCESSOS•• PACIENTES PSIQUIPACIENTES PSIQUIÁÁTRICOS ?TRICOS ?•• IMUNODEPRIMIDOS ?IMUNODEPRIMIDOS ?
PPHPPH
• Sutura em bolsa: 4 cm acima da LP
• Sutura em bolsa que envolva a camada muscular
• Cuidado com a mucosa vaginal
• Toque digital após término da sutura em bolsa
• Hemostasia com pontos
• Porta agulha e pinças longas
• Fio adequado
ASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOS
PPHPPHMUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADORMUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADOR
GrampeamentoGrampeamento
Menor dor (falta de incisão)Menor tempo de internaçãoRecuperação mais rápida
Indicação selecionadaCusto maior
VANTAGENSVANTAGENS DESVANTAGENSDESVANTAGENS
HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIAPPH
DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA
• É um procedimento (após curva de aprendizado) seguro, relativamente simples e indicado paracasos selecionados
• Apresenta resultados superiores a hemorroidectomia convencional (dor eretorno as atividades), porém, tem custo elevado
• Necessita avaliação a longo prazo (prospectivos e randomizados)
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
PPH