REV PORT PNEUMOL I (2): 165-183

PONTO DA SITUAf;AO

Tratamento da Sarcoidose·

HENRIQUE Jose CORREIA QUEIROGA••

RESUMO

0 autor reve a terapeutica actual da doen~a sarcoide, essencialmente a do envolvimento pulmonar, mas tambem das manifesta~oes multisistemicas mais frequentes. Na introdu~io tece comentarios breves sobre epidemiologia, etiopatoge­nia, anatomia patologica e diagnostico da doen~a sarcoide. Faz analise crftica dos indicadores de extensio e actividade da doen~a (radiografia e tomografia computori­zada toracica, estudo funcional respiratorio, enzima convertor de angiotensina, cintigrafia com Ga67 e lavado broncoalveolar).

Os corticosteroides sio a terapeutica mais adequada, embora nio haja unanimida­de relativamente a quando inicia-los, dose minima eficaz, dura~io do tratamento e influencia no curso do processo granulomatoso. Na sarcoidose pulmonar com sintomas respiratorios significativos, estudo funcional respiratorio anormal e radiografias toracicas com altera~oes difusas, deve efectuar-se tratamento. Recomenda-se uma dose inicial de (prednisona/prednisolona) 0,5 mglkg/dia em toma (mica durante 3 meses, progressivamente reduzida para 10-15 mgldia e 12 a 18 meses de terapeutica. Tem sido experimentados outros farmacos: metotrexato, clorambucil, uatioprina, cidosporina, doroquina.

Duas terapeuticas recentes sio de considerar: corticosteroides inalados e transplante pulmonar. Sio considerados aspectos particulares na terapeutica da sarcoidose extrapulmonar (ocular, cutinea, cardiaca, neurologica, renal, gastrointes­tinal, hepatica, ossea, pleural) e no controle da hipercalcemia e da hipercalciuria. A sarcoidose e uma doen~ granulomatosa multisistemica com grande variabilidade de apresenta~io clfnica e evolu~io imprevisfvel. Globalmente, o progn6stico e bom. Pode acontecer: remissio espontinea ou terapeutica (60-70o/o); actividade persistente com lesoes residuals estaveis e repercussio clinico-funcional minima (20-30%); ou doen~a

• Ac:t~o de conbecimentos apresentada 1 FICUldade de Medicina do Porto para satisf~o da Prova Com­plementar de Doutoramento a que se refere a allnea b) do n.0 3 do art" 8 do DecRt~Lei n. 0 308/10 de 18 de Agosto.

•• Profcaor Auxiliar da Faculdade de Medic:iDa do Porto.

Reccllido para pu~ CID 95.1.28

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progressiva e incapadtante apesar de terap@utica corticosteroide (10-20%). A taxa de mortalidade e baixa (4%), sendo a fibrose pulmonar a mais frequente causa de morte.

SUMMARY

The author review the current concepts in the management of sarcoidosis, namely in the most common involved tissues (lungs and intrathoracic lymph nodes. It is done a brief commentary about incidence, etiology, pathogenesis and diagnosis of sarcoid disease. It is analized the techniques useful in assessing the extent and activity of sarcoidosis (chest radiographs, high resolution computorized tomography, pulmonary function tests, serum angiotensin - converting enzyme, GaU~um67 scans, bronchoalve­olar lavage).

Corticosteroides are generally considered to be adequated treatment of sarcoi­dosis, but there is no establish criterious about when to start, the minimal effective dose, the duration, and the effect of therapy on the course of the granulomatous process. AU patients with respiratory symptoms, abnormal pulmonary function test and diffuse changes on chest radiographs need therapy. Generally an initial dose of 0,5 mg!kg of prednisone daily during the first three months, progressively reduced to 10-15 mglday is adequate. A course of 12 to 18 months is recommended. In patients . who do not respond to tolerable doses of steroids, alternative drug therapy must be considered (methotrexate, chlorambucil, azathioprine, cyclosporine, chloroquine). Two recent therapies are under consideration: inhaled steroids and lung transplanta­tion. It's considered particular aspects of extrapulmonary sarcoidosis treatment (ocular, cutaneous, cardiac, neurologic, renal, gastrointestinal, hepatic, osseous) and hypercalcaemia, hypercalcinuria.

Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disorder of unknown etiology with diverse clinical presentation and a variable natural history. In general prognostic is good (spontaneous resolution is common). Mortality is low (4%) and pulmonar~·

fibrosis is the most frequent cause of death.

IINTRODU~AO

A sarcoidose e uma doen~ multisistemica de etiologia desconhecida, caracterizada patologica­mente pela form~o de granulomas inflamat6-rios sem necrose caseosa, e clinicamente por apre­sentar envolvimento tonicico (adenomegalias hilares bilaterais e ou inflltrados parenquimatosos pul­monares) com ou sem atingimento sistemico habi­tualmente cutlneo ou ocular. Tambem podem ser atingidos outros 6rgios, nomeadamente g!nglios linfaticos perifericos, figado, b~o. ossos, co~o. musculos e sistema nervoso. Virtualmente, todos os 6rgios tern algum risco de ser envolvidas pela doen~ (I).

Finllndia), lnglaterra e America do Norte, enquan­to parece ser menos frequente na China, em Africa e na America Central e do Sui (2.3). Regra geral, a doen~a parece ser mais prevalente nas areas rurais, e mostra-se mais frequente nos pai­ses frios do que nos de clima tropical (4).

Epidemiologia. A sarcoidose ocorre urn pouco por todo o mundo, apesar da enorme varia~ao na incidencia entre paises diferentes. A incidencia e alta nos paises escandinavos (Suecia, Noruega e

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Embora rara nos negros Africanos ou Sui Ameri­canos, e curiosamente frequente na popula~ao negra dos Estados Unidos, particularmente no sexo feminino (5,6). Tern sido observada uma incidencia alta nos Porto-riquenhos a viver nos Estados Unidos (7), nos indios ocidentais na Ingla­terra (8), enquanto os indios americanos rara­mente sao afectados pela doen~a.

A incidencia e identica para os dois sexos nos jovens, mas existe urn predominio claro do sexo feminino nas idades medias e avan~adas ( 3,5). Embora a doen~ possa ocorrer em qualquer idade, mais de 50% dos doentes encontram-se

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entre os vinte e os quarenta anos (5,9). Etiologia. Tern sido especulado que a inala­

~ao de material estranho, como por exemplo microorganismos transmissiveis (micobacterias (5), virus (10,11), fungos (12), seja responsavel pela infla~o granulomatosa. 0 Mycobacterium tuber­culosis tern sido incriminado por varios autores ( 13,14), no entanto entre a tuberculose e a sarcoi­dose existem diferen~as epidemiol6gicas, clinicas, radiol6gicas e imunol6gicas significativas ( 15-17). Foi aventada a hip6tese de responsabilidade das micobacterias atipicas na sarcoidose ( 18).

Embora alguns factos apontem para a possibi­lidade da coexistencia de infec~ao por determi­nada bacteria, fungo ou virus, as culturas dos tecidos afectados pela sarcoidose sao invariavel­mente estereis, e nao existe evidencia que a doen~a seja transmissive) entre seres humanos.

Tambem foi apontado o papel etiol6gico de varias substancias organicas {19) e inorganicas (berilio {20), silica (21)] e de alguns farmacos [fenilbutazona (22.23), metotrexato], mas sem gran­de consistencia.

Curiosa e o facto dos habitos tabAgicos dimi­nuirem o risco de desenvolver sarcoidose (24), mas e necessaria efectuar mais estudos.

Na sarcoidose pulmonar o agente responsavel pelo inicio da alveolite e pelo influxo de celulas inflamat6rias e imunol6gicas e desconhecido. Depen­dendo da susceptibilidade do sistema imunol6gico do hospedeiro, a alveolite pode resolver, perma­necer dormente ou tornar-se cr6nica, resultando em granuloma persistente e fibrose (25).

Patogenia. A patogenia da sarcoidose nao e completamente conhecida, mas existe suficiente info~o demonstrativa da importancia das com­plexas altera~Oes do foro imunol6gico (26).

0 estudo do lavado broncoalveolar em doentes com sarcoidose "activa" apresenta aumento de linf6citos (a custa dos CD4) e da rela~o celular T auxiliadoras e supressoras (quociente CD4/CD8) (27-29). 0 motivo da expansao especifica das celu­las CD4 nao e muito clara, e nao parece resultar por altera~io da fun~io das celulas CDS (30). No lavado broncoalveolar alem das altera~oes nas celulas T, mais caracteristicas de sarcoidose, estao descritas altera.cOes noutros tipos de celulas nomea­damente macr6fagos alveolares (31,32), mon6citos (33), mast6citos (34), muitas das quais mostram mesmo sinais ultraestruturais de .. activ~o" (35).

0 aumento dos niveis de imunoglobulinas, fre­quente quando o atingimento sistemico pela doe~

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e mais extenso, e uma manifesta~o de imunidade humoral alterada (36).

As altera~5es imunol6gicas, sao as mais consis­tentemente demonstradas e talvez as mais impor­tantes na patogenia da sarcoidose, mas outros factos tern sido investigados, geneticos (41,42), papel do fumo do tabaco (43), etc ..

A presen~a de hiperglobulinemia, o defeito na fun~ao das celulas T, o aparecimento de auto anticorpos pela diminui~o da tolerancia a auto­-antigeneos, sugerem que mecanismos auto-imunes podem desempenhar urn papel importante na patogenese da sarcoidose.

A patogenia da fibrose pulmonar e provavel­mente multifactorial dependendo duma variedade de mediadores produzidos pelos linf6citos, macr6-fagos alveolares e neutr6filos (37-40).

Anatomia Patol6gica. Patologicamente a lesao que caracteriza a sarcoidose e urn granuloma bern definido, composto por celulas epitelioides dis­pastas radialmente de forma compacta, contendo muitas vezes celulas gigantes multinucleadas (tipo Langhans) e tambem linf6citos, celulas plasmati­cas e rna is raramente neutr6fllos e eosin6fllos ( 44). Nao existe necrose de caseifica~ao, porem ocasio­nalmente encontram-se pequenos focos de necrose fibrin6ide, cuja presen~a nao exclui o diagn6stico (45).

Se o granuloma persistir, isto e, nao resolve nem espontaneamente, nem com terapeutica ade­quada, converte-se em tecido conjuntivo avascu­lar e quase acelular e nas fases tardias mostra hia­liniza~ao periferica e fibrose. Os mecanismos que regulam 0 desenvolvimento da fibrose olio sao bern conhecidas, mas os macr6fagos alveolares e os neutr6fllos parecem desempenhar urn papel importante produzindo grande numero de media­dares activos (46).

Praticamente todos os 6rglios do corpo humano podem ser atingidos pela sarcoidose. As pertur­ba~Oes funcionais reflectem o envolvimento do 6rgao pela doen~a. e sao devidos a presen~ de granulomas ou de fibrose.

0 atingimento pulmonar pela sarcoidose e muito frequente, e os granulomas mostram predil~o pelo tecido conjuntivo peribroncovascular, su~ pleural e dos septos interlobares. 0 intersticio do parenquima pulmonar tambem e afectado, embora menos frequentemente.

Devido a inflama~o granulomatosa, de locali­za~o predominantemente peribroncovascular e septal, o envolvimento dos vasos sangufneos put-

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monares e co mum (mas a hipertensao pulmonar e rara) (47). Os granulomas tambem sao comuns na mucosa das vias aereas, particularmente nos peque­nos br6nquios ( 48), podendo resultar altera~oes funcionais obstrutivas (por bronquiolite, por gra­nulomas endobr6nquicos ou por fibrose das estru­turas de suporte das vias aereas). A presen~a de obst~ao das vias aereas pode indicar doen~a extensa e persistente ( 49).

Nas fases iniciais, OS granulomas sao discretos e histologicamente activos, mas a medida que a doen~a progride tornam-se confluentes e sofrem fibrose. Nos estadios avan~ados de doe~ a fibrose e extensa, mais severa nos vertices pulmonares, e pode resultar em pulmao em favo de mel e cor pulmonale. Podem ocorrer areas mais ou menos s6lidas de tecido de fibrose associada a lesoes cis­ticas ou bulhosas (bronquiectasias, aspergiloma) (50).

0 envolvimento ganglionar na sarcoidose e caracterizado pela substitui~ao parcial da estru­tura do g!nglio por granulomas, sendo a obstru­~ao linfatica rara (51).

Os granulomas hepaticos aparecem em 50 a 60% dos casos, a hipertensao portal e rara e a ictericia pouco frequente. 0 diagn6stico diferen­cial requer uma pesquisa persistente de micobac­terias alcool-acido resistentes, doutras bacterias e fungos.

Em estudos de aut6psias, encontraram-se gra­nulomas sarcoides no miocardio em 25% dos doentes. Envolvem mais frequentemente o septo ventricular esquerdo, e a bi6psia endomiocardica tern valor limitado, visto que a distribui~o dos granulomas e muito dispersa.

A lesao mais comum a nivel ocular e a uveite granulomatosa, a forma aguda resolve esponta­neamente, mas a inflama~ao progressiva cr6nica pode causar aderencia intra-oculares, glaucoma, catarata e consequentemente a cegueira.

A lesao mais caracteristica a nivel cutaneo e o lupus pernio (placas violaceas duras afectando face, nariz e mucosa nasal). Acontece ainda envol­vimento doutros 6rgaos nomeadamente rins (sin­drome nefr6tico e hipercalcemia pode resultar em nefrocalcinose), ossos, articula~Oes (artrite, cistos) e sistema nervoso central.

Diagnc)stico. Para estabelecer urn diagn6stico seguro de sarcoidose e importante estarem reuni­das tr~ condi~Oes.

I) Quadro clinico-radiol6gico compativel.

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2) Evidencia histol6gica de granulomas sem necrpse de caseifi~o.

3) Exclusao de outras doen~ capazes de pro­duzir urn quadro clinico ou histol6gico similar.

I) A natureza multisistemica da sarcoidose ex pli­ca a diversidade da sua apresentacao clinica. As manifesta~5es clinicas dependem em certa medida da dura~ao da doen~a. dos 6rgaos envolvidos, da extensao desse envolvimento e do grau de activi­dade da inflama~o granulomatosa.

Cerca de 50% dos doentes apresentam-se assin­tomaticos, sendo identificados por urn exame radio­grafico toracico de rotina ( 5,52,53).

Os sintomas gerais nao especificos tais como febre, astenia e perda de peso, estao muitas vezes associadas a envolvimento sistemico e geralmente desenvolvem-se insidiosamente.

0 pulrnao e 0 6rgao mais atingido pela doen~a. e mais de 90% dos doentes apresentam exame radiografico anormal. Os sintomas respirat6rios mais comuns sao a dispneia e a tosse (geralmente seca), mas a dor toracica (geralmente retrosternal) tambem e referida (9). A hemoptise e rara, acon­tece na doen~a prolongada com degenerescencia cistica do parenquima pulmonar, e aponta para a presen~a duma complica~o infecciosa, especial­mente aspergiloma (52,54). Nas fases precoces da doen~a os sinais ausculat6rios pleuropulmonares estao geralmente ausentes, mas podem aparecer creptita~Oes e sibilos com o desenvolvimento de fibrose. 0 envolvimento das vias aereas superio­res e pouco comum. Sao quase sempre assinto­maticos OS doentes com apenas adenomegalias mediastinicas hilares bilaterais.

Adenomegalias perifericas sao clinicamente evi­dentes em 75% dos casos e mais frequentes na regiao cervical (5,9).

0 envolvimento ocular na sarcoidose ocorre em 20 a 30% dos casos e a lesao caracteristica e a uveite (fotofobia, irrita~ao e perda de acuidade visual).

As les5es cut!neas ocorrem em 20 a 30% dos doentes, sao muitas vezes a (mica manifesta~tao clinica da doen~a, e podem apresentar-se como lupus pernio (n6dulos purpureos na face, pes­co~o, ombro e dedos), ou como eritema nodoso (lesoes eritematosas salientes, ligeiramente dolo­rosas, transit6rias nos membros inferiores) (55). 0 inicio clinico agudo de sarcoidose, caracterizada por inicio subito de febre, artralgias, adenomega­lias mediastinicas hilares bilaterais e eritema nodoso

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e urna forma de apresent~o clinica rnuito cornurn na Europa (56).

0 aparelho cardiovascular pode ser afectado directa (arritrnias, insuficiencia ventricular esquer­da), ou indirectarnente (hipertensao arterial pul­rnonar, cor pulmonale) (57).

Tern sido encontrados granulomas renais ern I 0 a 20% dos doente autopsiados. Quando se desenvolve insuficiencia renal e resultado de hiper­calcernia, nefrocalcinose e nefrolitiase. A inflarna­c;ao granulornatosa e a estenose da arteria renal pode causar hipertensao arterial sisternica. 0 sis­tema nervoso e envolvido ern cerca de 5% dos doentes (58). Tern sido identificados ern aut6psias granulomas no bac;o e figado, mas geralrnente sao insuficientes para provocar insuficiencia da fun­c;ao. 0 envolvirnento sintornatico do aparelho gastrointestinal e rnuito raro (59). Tem sido des­critos envolvirnento das articulac;6es (60) e das gUindulas salivares (61).

Urna vez que os pulrnoes sao afectados ern rnais de 90% dos doentes, a sarcoidose tern sido agrupada ern cinco estadios, segundo o padrao da irnagern nas radiografias toracicas (62). Esta clas­sificac;ao ern estadios acornpanha a progressao natural da doenca e relaciona-se corn o progn6s­tico global.

Qt:ADRO I

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No estadio 0 a radiografia toracica e normal, o que acontece ern 5 a 10% dos casos na apresenta­c;ao inicial ou no decurso da doenc;a. No entanto se fizerrnos urna bi6psia pulrnonar cirurgica, pro-

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TRATAMENTO DA SARCOIDOSE

vavelrnente verificarnos evid~ncia de infla~o granulornatosa.

0 quadro radiol6gico do estadio I e rnuito sugestivo de sarcoidose (63). Apresentarn-se oeste estadio 50% dos doentes, ern 25% dos quais estA associada adenopatia paratraqueal direita, e sio rnuitas vezes assintornaticos (52,53). 0 alargarnento hilar unilateral e pouco cornurn (5%) (64), e a cal­cificac;ao dos gAnglios e urn sinal de doenc;a pro­longada ( 65). Os diagn6sticos diferenciais incluern tuberculose prirnaria, inf~ao fungica, linforna e carcinoma broncogeneo. A sirnetria e bilaterali­dade das adenopatias rnediastinicas hilares na sarcoidose, contrasta corn a unilateralidade e assirne­tria das outras entidades patol6gicas.

Aproxirnadarnente 25% dos doentes encontrarn­-se no estadio II, e frequenternente tern sintornas (tosse e dispneia) (52). 0 envolvirnento parenqui­rnatoso consiste ern rnultiplos n6dulos pequenos ou infiltrados reticulonodulares difusarnente dis­persos por ambos os pulrnaes (53).

Cerca de 15% dos doentes apresentarn estadio Ill, e sao frequenternente sintornaticos (53). 0 envolvirnento parenquirnatoso pulrnonar e quase sernpre difuso e bilateral corn distribui'Yio horno­genea, ernbora corn tendencia para poupar vertice e base pulrnonar. A irnagern radiol6gica assume geralmente o padrao reticulonodular, acinar e rnais rararnente n6dulos grandes (66).

Cerca de 20% dos doentes corn sarcoidose, desenvolvem alterac;oes de fibrose pulmonar irre­versivel (estadio IV) corn predominAncia pelos vertices e geralmente associada a irnagens de retrac­c;ao hilar, bronquiectasias e enfisema. A radiogra­fia toracica pode sugerir tuberculose avan~ada, silicose ou pneumonia cr6nica nao especlfica. Quan­do a fibrose e intensa e irregular pode originar hipertensao pulmonar e cor pulmonale (67).

A sarcoidose pulmonar pode ainda apresentar­-se corn irnagens radiol6gicas pouco comuns ( 68,69), como adenopatias hilar'es unilaterais, derrame pleu­ral, pneumotorax, n6dulos solitario ou multiplos, atelectasia (pode ser provocada por compressao extrinseca das adenomegalias), cavita'Yio (por vezes desenvolvem-se aspergilomas). Estas ahe~aes radio-16gicas atipicas sao mais frequentes nos indivi­duos idosos.

2) 0 diagn6stico definitivo de sarcoidose requer a demonstra'Yio histol6gica de granulomas, sem necrose de caseificacio, no tecido envolvido (70,71).

Deve ser salientado que o achado histol6gico

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de granulomas sem necrose nao constitui por si s6 evid~ncia absoluta de sarcoidose, e necessario despistar outras entidades, nomeadamente infec­~Oes fungicas, alveolite alergica extrinseca, neo­plasias, pneumoconiose, rea~o a drogas, inala­~io de corpos estranhos. ~ prudente fazer uma confront~o cuidadosa entre os achados histol6-gicos de inflam~o granulomatosa nao necrosante e as caracteristicas cllnico radiol6gicas da doen~ sarcoid e.

Dado que o quadro clinico e variavel, e as alte­ra~oes histol6gicas nao sao especlficas, a sarcoi­dose e em parte urn diagn6stico por exclusio. Varias outras doen~as (tuberculose, linfoma, infec­~io fungicas, etc.) podem mimetizar os sinais cU­nicos e histol6gicos de sarcoidose.

Dado que o atingimento pulmonar pela doen~ e quase universal (radiografia toracica anormal esta presente em 95% dos doentes), a confir~ao do diagn6stico e feita pelo estudo do aparelho respi­rat6rio. Utiliza-se a bi6psia pulmonar transbron­quica atraves da fibroscopia bronquica (quanto maior a extensio das les0es parenquimatosas e quanto maior e o numero de amostras recolhidas, maior a probabilidade de se demonstrar granu­lomas na bi6psia) (72,73). A bi6psia da mucosa br6nquica tambem pode ser util, mas e menos rentavel (72). Pode ser necessario bi6psia ganglio­nar por mediastinoscopia (74,75). As bi6psias extra­-toracicas (ganglionares, glandulas salivares, con­juntiva, renal, etc.) sao dependentes das caracteris­ticas de cada doente.

3) 0 diagn6stico diferencial de sarcoidose e fundamentalmente com: pneumonite por hiper­sensibilidade, fibrose pulmonar idiopatica, pneu­moconiose, doen~ auto imunitaria (artrite reu­matoide, lupus, espondilite anquilosante) e ainda tuberculose miliar, histoplasmose, coccidiomicose.

II MARCADORES DE ACTIVIDADE

0 estudo do aparelho respirat6rio e normal­mente utilizado para classificar a extensio e acti­vidade da doen~, dado que apesar de multisis­temica a sarcoidose apresenta-se com atingimento pulmonar em mais de 90% dos doentes.

Radiografaa Toracica. De acordo como padrao de imagem radiol6gica, a sarcoidose pulmonar e agrupada em cinco estadios, que estao relaciona­dos com a progressio natural da doen~ e em certa medida com o progn6stico global. A hist6ria

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QUADRO II

A valia<;iio da cxtensiio e actividade da doerwa

·• Rad iografia tonicica

• Tomografia comput rizada t n1crca de alta re olu~r1o

• Estudo func1onal respirat6rio

En711na con\'ertor de ang101en inn ( l:CA)

• Ci nugraliu com .alium 67

• La\'ado br nco-alveolar

natural da doen~a no estadio I e benigna, 75 a 80% dos doentes registam remissio completa das altera­~Cies no decurso de cinco anos, e I 5% mostram estabilidade radiol6gica, sem progressio (76,77). Neste estadio, 0 progn6stico e particularmente born quando esta associado a eritema nodoso (78).

Aproximadamente 50% dos doentes com esta­dio 11 experimentam remissao espontanea, cerca de 25% estabilizam radiologicamente, e os restan­tes terao progressao da doen~ (76). Os doentes no estadio III normalmente apresentam sintomas, e a medida que a f1brose progride (estadio IV) podem desenvolver cor pulmonale e insuficiencia respirat6ria. Nestes estadios a remissao exponta­nea nao e frequente (menos que 20%).

Apesar das limita~Oes, a radiografia toracica ctassica ainda e, em muitos doentes, urn meio conveniente para se conseguir informa~5es sobre o grau de atingimento morfologico pulmonar. Embora o estadiamento radiol6gico inicial tenha implica~Cies no progn6stico da doen~a. tern sido demonstrada a sua fraca correla~o como indica­dor de doen~a activa. Evidentemente que e extre­mamente dificil avaliar a fase de alveolite ( doen~a em actividade) usando apenas criterios radiol6-gico convericionais (79).

Tomografia Computorizada de Alta Resolu~io (TCAR). Esta tecnica recente consegue mostrar detalhes morfol6gicos invisiveis na radiografia tora­cica e apresenta maior sensibilidade na dete~ao, quer das adenopatias mediastinicas, quer das alte­ra~Cies parenquimatosas pulmonares da sarcoidose 8Q-83). Esta hoje perfeitamente estabelecido que uma radiografJa toracica aparentemente normal nao exclui a presen~ de doen~ parenquimatosa (83). No entanto, os achados revelados pela TCAR e ocultos na radiografia toracica nao sao especifi-

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cos, e necessitam obviamente de confirma~o his­tol6gica de sarcoidose.

A TCAR e uma tecnica particularmente util nos casos de imagens radio16gicas atipicas de sarcoidose (81), e urn auxiliar precioso da fibros­copia bronquica localizando com precisao as regioes de maior envolvimento pela doen~a. orientando a rentabilidade da bi6psia pulmonar transbronquica (80).

Apesar de determinar rigorosamente a exten­sao anat6mica da sarcoidose pulmonar, e de se situar entre a informa~ao morfol6gica grosseira revelada pela radiografia tonicica e os detalhes histo16gicos obtidos pela bi6psia pulmonar, o papel da TCAR no diagn6stico, na demonstra~ao de actividade da doen~a. ou no seguimento dos doentes teni ainda que ser estudado com maior precisao (83).

Estudo Funcional Respirat6rio. A redu~ao da capacidade vital, da capacidade pulmonar total, da prova de difusao alveolo-capilar do CO e da compliance pulmonar sao os achados funcionais caracteristicos na sarcoidose pulmonar (84-86). Nao ha evidencia concludente de que a medi~ao da compliance pulmonar ou da gasimetria arterial, acrescente sensibilidade e especificidade a capaci­dade vital e a prova de difusao de CO, na carac­teriza~ao funcional da sarcoidose pulmonar (84). Embora, a altera~ao ventilat6ria seja predomi­nantemente restritiva, pode ocorrer tambem obs­trur;ao das vias aereas em consequencia da locali­za~ao endobronquica ou peribronquica dos granu­lomas ( 49.86.87).

Nos doentes com estadio radiol6gico I, apro­ximadamente 80% apresentam capacidade vital normal e 70% prova de difusao de CO normal. Nos doentes com evidencia radio16gica de atingi­mento pulmonar parenquimatoso, apresentam capacidade vital e prova de difusao de CO nor­mal, respectivamente cerca de 35% e de 30% dos casos.

No estudo funcional peri6dico, utilizado no seguimento dos doentes, a capacidade vital e a prova de difusao de CO, modificam-se no mesmo sentido em 2/3 dos casos, no ter~o restante a mudan~a e em apenas num dos dois parametros e menos que 5% dos doentes apresentam altera~o dos dois parametros em sentido oposto.

Nos doentes com melhoria radiol6gica da doen~a sarcoide a nivel de parenquirna pulmonar, apro­ximadamente dois ter~os aumentarn a capacidade vital e apenas 45% melhoram a prova de difusao

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TRATAMENTO DA SARCOJDOSE

de CO. Em cerca de 5% dos doentes com melho­ria radiol6gica observa-se urna redu~o coincidente quer na capacidade vital quer na difusao do CO.

Nao ha criterio funcional respirat6rio conhe­cido, que permita ao clinico prognosticar o curso natural, ou a resposta a terapeutica da sarcoidose pulmonar. 0 estudo da fun~ao respirat6ria tern pouca correla~ao com a extensao anat6mica e com a actividade da alveolite na sarcoidose, mas geralmente permite distinguir, entre a presen~a de doen~a moderada e avan~ada (79,84).

Enzima convertor da angiotensin& (ECA~ Foi Liebermam quem primeiro descreveu niveis seri­cos elevados da ECA nos doentes com sarcoidose (89), posteriormente este achado foi confirmado por outros autores (90).

0 valor diagn6stico da ECA na sarcoidose e limitado por falta de sensibilidade e especifici­dade. E conhecido que muitas outras doen~as estao associados a niveis sericos elevados da ECA (hipertiroidismo, insuficiencia renal cr6-nica, silicose, cirrose biliar primaria, diabetes mellitus, histoplasmose, tuberculose miliar, lin­foma, lepra) ( 53,77).

Ha aproximadamente uma taxa de 12% de fal­sos positivos, e de 40% de falsos negativos (91). Acrescente-se ainda, que OS niveis sericos de ECA podem ser diminuidos pelos farmacos inibidores (captopril, enapril), usados habitualmente no tra­tamento da hipertensao arterial e da insuficiencia cardiaca (92).

Embora a subida do nivel da ECA anteceda, muitas vezes o agravamento clinico, radiol6gico e funcional da sarcoidose, varios autores concluem que nao e suficiente para servir de base as deci­SOeS clinicas no seguimento terapeutico dos doen­tes (93). E actualmente consensual, que os niveis sericos da ECA nao sao por si s6 urn born indice de avalia~ao da actividade da sarcoidose, nem parecem ser particularmente uteis na monitoriza­~o terapeutica ou na previsao da recaida.

Cintigrafia com Galium 67. Tern sido larga­mente usada para avaliar a actividade da sarcoi­dose, mas nao foram ainda definidos com clareza criterios objectivos de· significativa utilidade cli­nica pn1tica. Existem ainda algumas questOes por definir relativas a dose a utilizar, ao custo do exame, ao alto grau de variabilidade interobser­vador na leitura, e a utiliza~o de metodos de lei­tura computorizada (94).

A cintigrafia com Galium 67 tern valor limi­tado no diagn6stico da sarcoidose, devido a fraca

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REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

especificidade, e a uma sensibilidade que varia entre 60 a 90% (91,95-97). No entanto, parece ter alguma utilidade na orienta~o da regiao pulmo­nar onde efectuar lavagem broncoalveolar ou bi6psia pulmonar, na avalia~o da resposta a tera~utica, e na suspei~o da recidica (94).

Lavado broncoalveolar (LBA~ Embora seja claro o seu valor como tecnica laboratorial de pesquisa, o seu verdadeiro papel no diagn6stico e no seguimento dos doentes com sarcoidose e ainda de defini~o prematura. A analise celular do liquido de LBA, embora nao diagn6stico por si s6, e por vezes uma importante achega na ava­lia~o diagn6stica da sarcoidose pulmonar (98).

0 aumento do mimero de linf6citos T, com urn valor alto do quociente T4/T8 (maior que tr~ para urn), sao dados consistentes com o diagn6s­tico de sarcoidose.

Tern sido estudados varios outros marcadores, quer celulares, quer bioquimicos no LBA (mast6-citos, neutr6filos, colagenase, acido hialur6nico, interleucina I e II, ECA), mas o seu valor clinico ainda nao foi confirmado. Sao necessarios estu­dos futuros com grande numero de doentes.

Comentario. A necessidade de encontrar indi­cadores que demonstrem que urn doente tern doen~ activa e grande.

Mas como e que se define sarcoidose activa? u rna alternativa e interpretar 0 quadro clinico em termos de actividade da doen~a, o que nem sem­pre e facil. No entanto, ba sinais clinicos, como o eritema nodoso, a uveite aguda, a poliartralgia e a nefrite intersticial aguda, que quando associados as adenopatias mediastinicas hilares bilaterais indi­cam presen~ de actividade da doen~a. Existem ainda outros sinais clinicos que podem traduzir actividade, aumento dos infiltrados na radiografta toracica, agravamento da fun~o respirat6ria, per­sistencia ou aumento de esplenomegalia ou ade­nopatias perifericas, parotidite bilateral com para­lisia de Bell, hipercalcemia, e/ ou hipercalciuria. Adoptando as conclus<Ses dum estudo europeu ( 108), sao de considerar como criterios clinicos de actividade:

a) Agravamento gradual da radiografta toracica b) Progressao sintomatica (dispneias, tosse) c) Agravamento da fun~ao respirat6ria ( dimi­

nui~o superior a 10% da capacidade vital, do volume expirat6rio no primeiro segundo, da prova de difusao alveolo capilar com CO)

d) Evidencia clinica e laboratorial de envolvi­mento extratonicico proeminente.

172

e) Sintomas sistemicos (hipertermia, perda de peso, artralgias).

Outra altemativa e utilizar OS resultados de tecni­cas diagn6sticas, que ao registarem agravamentos significativos durante urn dado perlodo, sejam indi­cadores de actividade da doe~. Neste campo a investi~o tern sido intensa (79,83,94,98-101). Novas tecnicas de diagn6stico e estadiamento tern sido desenvolvidas e recomendadas como marcadores da actividade da inflama~ao granulomatosa na sar­coidose, a tomografia computorizada de alta resolu~ao, a enzima convertora da angiotensina a cintigrafia com Galium 67, o lavado bron­coalveolar ( 53,83,94, 98, I 00, t 02-1 05).

Embora, tenham proporcionado melhor conhe­cimento das altera~oes bioquimicas, imunol6gicas e citol6gicas da doen~. estudos posteriores nao demonstraram utilidade significativa na determi­na~ao do diagn6stico especifico de sarcoidose, que requer sempre demonstra~o histol6gica de granulomas sem necrose de caseifi~o, nem ajuda determinante na orient~ao e acompanhamento c~inico-tera¢utico do doente individual (79, 105-107).

N a verdade, a ECA serica, a cintigrafia com Galium 67 e o LBA reflectem aspectos diferentes da actividade do processo granulomatoso sarcoide. Ha uma boa correla~ao entre a cintigrafia com Galium 67 e OS niveis sericos da ECA (94,96,109-

111), mas ja nao entre a cintigrafia com Galium 67 e a contagem linfocitaria do LBA (94,96,112). Estes resultados nao surpreendem, dado as origens teci­dulares distintas destes marcadores (sangue, tecido pulmonar e liquido do LBA), e fundamentalmente pelo facto de que nao reflectem exactamente 0

mesmo fen6meno (por exemplo a cintigrafia com Ga67 traduz actividade dos macr6fagos eo liquido do LBA e das celulas T).

As tentativas de correlacionar a extensao e actividade da doen~ pulmonar sarcoide na TCAR, com os sinais clinicos eo estudo da fun~ao respi­rat6ria tambem nao encontraram unanimidade universal (0980,81,113). Muito ainda falta conhecer sabre a utilidade destas e doutras tecnicas na ava­lia~o da actividade da sarcoidose.

Entretanto na pratica, e enquanto se aguarda pela evolu~ao dos conhecimentos, a avalia~ao da actividade da doen~a sarc6ide, e de alguma forma a combina~ao de cada urn destes "marcadores" com as caracteristicas clinicas, radiol6gicas e fisio-16gicas de cada doente, e acompanhada sempre duma boa dose de senso clinico.

Ma~o/ Abril 1995

III TRA T AMENTO

Numa doen~a como a sarcoidose, com urn curso clinico tao variavel e uma taxa de remissao espontanea relativamente alta, e sempre diflcil avaliar a utilidade de qualquer esquema terapeutico.

Os corticosteroides sao considerados a terapeu­tica mais adequada para a sarcoidose, mas nao existe opiniao unanime relativamente a sua indi­ca~ao, a dose minima eficaz, a dura~ao do trata­mento e principalmente a sua influencia no curso do processo granulomatoso. A razao destas dife­ren~as de opiniao deve-se parcialmente ao facto de que urn grande numero de doentes com sar­coidose, ou sofrem remissao espontanea, ou tern urn curso benigno, tomando impraticavel os ensaios clinicos controlados.

Nem todos os doentes necessitam de tratamento, e para OS clinicos e importante diferenciar OS que espontaneamente irao experimentar remissao, da­queles que progredirao para situa~oes mais gra­ves, afim de iniciar precocemente corticosteroides nestes ultimos e evita-los nos primeiros. Infeliz­mente a distin~ao entre estes dois grupos de doentes e dificil e pouco precisa.

SARCOIDOSE PULMONAR

A. Indica~oes para Tratamento

Decidir quem deve ser tratado e uma tarefa dificil que assenta por vezes em suposi~oes ainda nao totalmente confirmadas, dado que os padroes clinicos, as imagens radiologicas ou cintigraficas e as avalia~oes serologicas nao sao seguros para prognosticar o curso natural da sarcoidose {107}.

Uma vez que urn dos objectivos da terapeutica e prevenir a fibrose pulmonar, e importante deter­minar a actividade e reversibilidade do processo granulomatoso. Parece que os niveis s~ricos de ECA, a cintigrafia pulmonar com Galium 67 e a contagem linfocitaria pelo LBA, nao reflectem com rigor a actividade da doen~a (53). Sao neces­sarios mais estudos que consigam definir indica­~oes firmes da decisao teraoeutica.

Entretanto, apesar desse acto, sao propostas linhas mestras de indica~ao terapeutica na sarcoi­dose pulmonar, com base essencialmente no qua­dro clinico, nas altera~Oes da fun~o respiratoria, na radiografia toracica e tambem na combina~o com algumas tecnicas ja referidas.

Man;oi Abril 1995

TRATAMENTO DA SARCOIDOSE

Quem deve ser tratado?

1) Doentes assintomaticos, com adenopatias hila­res bilaterais ( estadio 1), com ou sem eritema nodoso, mas sem envolvimento extrapulmonar nao devem ser tratados. Devem ser seguidos cli­nica e radiologicamente, inicialmente de 313 meses e depois cada 6 meses ate a evolucao da doen~ estar estabilizada.

2) Doentes com adenopatias hilares bilaterais e infiltrados pulmonares (estcidio II) que estejam assintomaticos e/ ou com alteracao ligeira da fun­~ao respiratoria necessitam de ser seguidos ( cli­nica, radiologia e eventualmente cintigrafia com Ga67, contagem linfocitaria do LBA). Porem, se ocorreu deteora~ao da fun~ao respiratoria e ou agravamento dos referidos testes, num periodo de 3 a 6 meses, entao deve ser instituida terapeutica.

3) Doentes com estcidio II que estejam assin­tomaticos e tenham altera~oes graves da fun~ao respiratoria devem ser tratados. Estudo funcional respiratorio e radiografm toracica devem ser perio­dicamente efectuados para estabelecer a altura de resposta maxima antes de diminuir os corticoste­r6ides para a dose de manuten~ao.

4) Doentes com estcidio II e sintomas (tosse, dispneia, dor toracica, astenia) devem ser trata­dos. 0 curso da doen~a deve ser monitorizada pela funcao respirat6ria ( espirometria e prova de difusao alveolo-capilar), radiografia toracica e niveis sericos da ECA.

5) Doentes com estadio III (infiltra~ao pul­monar difusa) geralmente tern sintomas e alte­ra~oes da fun~ao respiratoria e quase sempre precisam de tratamento. Quando assintomati­cos com fun~ao respiratoria normal ou ligeira­mente alterada devem ser apertadamente vigia­dos e tratados se houver deteora~ao progressiva da fun~ao respirat6ria.

6) Doentes com estcidio IV (fibrose extensa, forma~oes bulhosas), a fibrose irreversivel geral­mente esta tao avan~ada que nao respondem a terapeutica (corticoster6ides, imunossupressores). Porem, nalguns doentes, pode coexistir alveolite activa e o tratamento deve ser fortemente consi­derado para melhorar sintomas ( dispneia) e as altera~Oes da funcao respirat6ria, sem no entanto influenciar a hist6ria natural da doen~ (111-115). Para alguns doentes com estadio IV, o trans­plante pulmonar e a unica esperan~ terapeutica ( 153). As bronquiectasias, hemoptises e aspergi­lomas sao tratados conservadoramente com anti-

Vol. I N° 2 173

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

bi6ticos e antifungicos. No entanto, se a fun~o respirat6ria nio estiver intensamente alterada, pode ser necessaria resse~o pulmonar cinlrgica para as hemoptises graves.

Nas situa~Oes de pratica clinica com dificuldade de utilizar tecnicas diagn6sticas mais sofisticadas, podem ser seguidas regras de indica~o tera~u­tica mais simples e baseadas exclusivamente no quadro clinico-funcional do doente com sarcoi­dose pulmonar.

a) Doentes assintomaticos nao devem receber tratamento.

b) Doentes com sintomatologia minima sao segui­dos periodicamente com avalia~o de 3/3 meses e se existir evidencia de progressao da doen~ devem fazer tratamento.

c) Doentes com doen~a ha mais de dois anos, e com deteora.;ao progressiva da fun.;ao respi­rat6ria (CV dirninuida 10% ou mais, difusao de CO dirninuida mais que 20%, aumento maior que 5 mmHg na diferen~ alveolo-arterial de 02), sao candidatos a tratamento.

d) Doentes com sintomas respirat6rios signifi­cativos, estudo funcional respirat6rio anormal e radiografia toracica com altera.;6es difusas, devem receber sempre tratamento.

B. Corticoterapia

Os corticoster6ides sao fundamentais no tra­tamento da sarcoidose. Desde 1952 que esta demons­trada a sua influencia na resolucao dos granulo­mas (116).

Mas apesar de utilizados ha mais de trinta anos a sua eficacia tera~utica e influencia progn6stica originam ainda algurna controversia. Segundo al­guns autores, os corticoster6ides apresentam efei­tos beneficos a curto prazo, mas nio verificaram diferencas significativas a Iongo prazo relativa­mente aos doentes nao tratados ( 117, 118). Is to e, comparando doentes tratados e nio tratados, verifi­cou-se que no grupo tratado com corticoster6ides as modifica.;oes radiol6gicas foram mais favora­veis e houve melhoria na aval~o funcional res­pirat6ria, mas os beneficios neste grupo desapare­ceram ap6s a paragem do tratamento. Segundo outros autores os corticoster6ides adrninistrados a Iongo prazo (urn ou dois anos) apresentam bene­ficios clinicos que ultrapassam largamente os seus efeitos secunc:tarios (Ill, 119). No entanto, estes Ultimos estudos sao criticados por nio terem gru-

174 Vol. I N° 2

pos controle adequados, nao serem conduzidos de modo duplamente cego, nao fornecerem infor­ma~o suficiente relativamente a doses e dura.;io do tratamento e nio apresentarem urna distribui­.;ao equitativa em termos de estadios radiografi­co~ e sintomas clinicos (88,111,120).

No estado actual dos nossos conhecimentos o uso dos corticoster6ides na sarcoidose tern indi­cacoes (ver atnis), e e essencial no alivio sintoma­tico e no controle do envolvimento sistemico incapacitante (Ill, 120). Na verdade, a maio ria dos estudos demonstram beneficios reais a curto prazo com os corticoster6ides, mas ainda falta demons­trar melhoria significativa do progn6stico a Iongo prazo ( 111,121). A maioria dos doentes que rece­bem corticoster6ides evidenciam resposta efectiva, geralmente ap6s duas semanas de tratamento, mas ela representa supressao e nao cura da doenc;a.

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Dose e dura~io dos corticosteroides. Habitual­mente a dose diaria recomendada e de 30 a 40 mg de prednisona ou prednisolona (0,5mg/ kg;' dia) nurna toma unica, durante urn periodo inicial de dois a tres meses (105,111,122). A sarcoidose pul­monar e muito sensivel aos corticoster6ides, e a melhoria sintomatica e geralmente evidente durante as primeiras duas semanas. Os doentes com apre­senta.;io clinica aguda manifestam maior benefi­cia tera~utico, e as les6es radiol6gicas miliares finas ou infiltrados respondem de forma drama­tica, enquanto as adenomegalias mediastinicas po­dem persistir (107,111).

Ap6s esse periodo inicial (dois a tres meses), a dose deve ser progressivamente diminuida (por exemplo: 5mg/ mes durante urn periodo de 6 meses), acompanhando a melhoria da doen~, ate uma dose de manuten~o diAria de 10 a 15 mg de prednisona ou prednisolona.

Ma~/ Abril 1995

Durante o periodo de redu~o dos corticoste­r6ides e possivel que ocorra recidiva da doen~a (reaparecimento dos sinais clinicos, das altera~oes da radiografia tonicica e da fun~o respirat6ria ou aumento do nivel serico do ECA). Nessa cir­cunstancia, a prednisona deve ser aumentada para uma dose que controle satisfat6riamente os sinais da doenr;a, e necessaria as vezes 0 regresso as doses iniciais e posteriormente reduzir gradual­mente ate uma dose de manutencao, que devera ser sempre superior a utilizada aquando a reci­diva ocorreu.

A durar;ao de tratamento recomendada ~de 12 a 18 meses. Mesmo cumprindo rigorosamente estes tempos. as recidivas ap6s paragem terapeu­tica acontecem em 20 a 50% dos casos (ttl). Nao e aconselhavel fazer tentativas de paragem da terapeutica antes de decorrido 12 meses, e alguns doentes necessitam de tratamento por periodos prolongados, as vezes anos.

As complicar;oes da corticoterapia, nomea­damente aumento excessivo de peso, diabetes, cataratas, ulcera peptica, osteoporose, dado as doses moderadas recomendadas, ocorrem, mas com reduzida frequencia. Na actualidade, a inci­dencia de tuberculose nestes doentes nao tern sido maior. No entanto, os doentes com a reac­r;.ao de Mantoux positiva, devem receber profila­tlcamente 300 mg diarias de isoniazida durante seis meses.

A corticoterapia em dias alternados e igual­mente eficaz na sarcoidose e apresenta redur;ao dos efeitos secundarios ( 111.123). Entretanto, o esquema diario deve ser preferido pela maior ade­rencia dos doentes.

T em sido utilizado urn novo corticoster6ide, deflazacort, que mostrou em estudos clinicos indu­zir menos efeitos adversos do que outros corticos­ter6ides e beneficios terapeuticos comparaveis ( 170).

0 deflazacort ( 15-30 mg/ dia) e uma altemativa segura e vantajosa para a corticoterapia oral pro­longada na sarcoidose pulmonar.

C. Outras Terapeuticas

Dado que a sarcoidose pode estar associada a alterar;5es do sistema imunitario, e embora a cor­ticoterapia permaner;a o principal meio de trata­mento da doen~a pulmonar activa, parece 16gico considerar outras terapeuticas nomeadamente irnu­nosupressoras ou imunomoduladoras, nos casos que nao respondem aos corticoster6ides ( 105).

Marc;o/ Abril \995

TRATAMENTO DA SARCOIDOSE

QliADROI\'

Quando a Sarcoidose Pulmonar niio respond<:

aos corticoster6ides

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Metotrexato. Tern sido administrado a doentes que nao respondem, ou que apresentam intensos efeitos colaterais com os corticoster6ides ( 105,124,125).

E relativamente eficaz na sarcoidose pulmonar, foi observada melhoria clinica, funcional e por vezes radiol6gica, perrnitindo descontinuar os corti­coster6ides, no entanto e necessario monitorizar a funcao hepatica.

A dose de ataque recomendada e de 20 mg per os duas vezes por semana, reduzida posterior­mente para 10 mg per os uma vez por semana, durante pelo menos seis meses de tratamento. Nalguns doentes, a doenr;a recidivou ap6s para­gem do farmaco ( 124). Parece ser uma altemativa eficaz a corticoterapia nalguns doentes mas, sao necessarios mais estudos para determinar a ver­dadeira utilidade deste farmaco, na terapeutica da sarcoidose pulmonar ( 53,124, 166).

Clorambucil. T em sido utilizado em poucos doentes, que apresentam alguma melhoria sinto­matica, embora sem alterar;oes significativas, quer da radiografia toracica, quer da fun~ao respirat6-ria. Sao necessarios dois a tres meses de trata­mento antes que a resposta seja evidente. Sao fre­quentes as recaidas ap6s iJaragem do farmaco, o que sugere que e uma terapeutica mais supressiva do que propriamente curativa. A dose utilizada foi de 2 mg quatro vezes por dia (126,127).

A Azatioprina foi usada em muito poucos casos com alguns resultados encorajadores, mas nao conclusivos (167).

A Cidosporina foi utilizada em poucos doentes que nio responderam aos corticoster6ides, com resultados variaveis, com alguns efeitos secunda­nos, e nao tern sido provado que suprima a acti­vidade das celulas T (107,128,149,168,t69).

Cloroquina. Tern sido usada no rnanuseamento da fibrose pulmonar (parece ser rnais util na sar-

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REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

coidose extrapulmonar) ( 105, 150). A sua eficacia e taxa de resposta e menor que OS corticoster6ides. 0 farmaco e relativamente seguro, embora obri­gue, quando usado prolongadamente, a exames oftalmol6gicos frequentes (3 em 3 meses). A dose recomendada e de 500 mg/ dia durante duas sema­nas, seguido de dose de manuten~o de 250 mgj dia durante seis meses.

Tern sido tentados outros farmacos como oxi­fenilbutazona, colchicina, levamisol e ate radiote­rapia na terapeutica da sarcoidose pulmonar, mas com resultados pouco satisfat6rios (53) ..

No entanto, duas perspectivas terapeuticas mere­cern algumas consider~oes.

Corticoster6ides inalados. 0 uso prolongado de corticoster6ides orais na sarcoidose pulmonar causa frequentemente efeitos secundarios bastante desagradaveis.

Na presen~a de patologias cr6nicas (diabetes, hipertensao, ulcera peptica) instituir corticotera­pia oral e uma questao complicada. Na sarcoi­dose pulmonar, e para evitar esses inconvenientes, tern sido estudada a possibilidade de substituir a administra~o oral dos corticoster6ides, pela sua aplica~o t6pica. No entanto, apesar da introdu­~ao dos corticoster6ides inalados na asma bron­quica desde 1972 (130,133), tern sido escasso o numero de ensaios clinicos estudando a sua utili­dade na sarcoidose pulmonar (134-139).

Infelizmente os resultados dos primeiros estu­dos com corticoster6ides inalados ( diproprionato de beclometasona) na sarcoidose, particularmente em doentes com les5es intrabronquicas, nao foram encorajantes (140).

A utiliza~ao duma dose diaria provavelmente muito baixa (400J.Lg de diproprionato de beclome­tasona), e a ausencia de efeito terapeutico extra­pulmonar nessa dosagem sao uma explica~o do insucesso verificado ( 134).

Em 1986, Selroos propos o uso de budesonide inalado como altemativa aos corticoster6ides orais no tratamento da sarcoidose pulmonar, com base no conhecimento dos seguintes factos ( 136). Pri­meiro, 0 budesonide, que nao e metabolizado no pulmao (141), foi demonstrado atingir no tecido pulmonar concentr~Oes suficientemente altas ( oito a dez vezes maiores que no plasma) com potente efeito antinflamat6rio local ( 129,136,142,143}. Segun­do, pela confirmada diminui~ao do numero de linf6citos T e de macr6fagos activados no lavado broncoalveolar, ap6s oito a dez semanas de tra­tamento {142).

176 Vol. I No 2

Doentes inicialmente tratados com corticoste­r6ides sistemicos, que recidivam ap6s paragem do tratamento, a administra~ao de corticoster6ides inalados (budesonide 1200 a 1600 JL81 dia), melho­ram a sarcoidose pulmonar e tern menos efeitos colaterais indesejaveis ( 129).

Os corticoster6ides inalados parecem oferecer uma altemativa terapeutica sem efeitos colaterais, os doentes podem inicialmente ser tratados com a associa~o corticoster6ides sistemicos e inalados, e posteriormente continuarem com OS inalados a medida que a prednisolona seja diminuida ate a dose minima possivel.

A dose diaria de budesonide, clinicamente efi­caz na sarcoidose pulmonar e de 1200 a 2400 J.L8· Esta dose, deve ser dada uma unica vez ao dia para minimizar os efeitos colaterais e igualar a eficacia do tratamento com corticoster6ides orais ( e mais importante conseguir-se uma concentra­~ao alta uma vez ao dia, que ter urn nivel uni­forme diario).

Com budesonide a melhoria terapeutica ocorre mais tardiamente que com corticoterapia oral. Com as doses recomendadas a actividade siste­mica e escassa ( 135,147), e deve ser enfatizado que a sarcoidose extrapulmonar nao pode ser tratada com corticoster6ides inalados.

A dose recomendada raramente causa efeitos colaterais, no entanto o tratamento prolongado com corticoster6ides inalados pode originar rou­quidao ( 144), ou candidiase da orofaringe (135. 145).

Estas complica~oes podem ser reduzidas com a utiliza~ao dum "spacer" (que diminui a deposi~ao de particulas na mucosa orofaringea), e pela apli­ca~o duma (mica dose diaria (145,146).

Os resultados conhecidos sugerem que os corti­coster6ides inalados (budesonide) podem ser uma altemativa terapeutica segura e eficaz nos doentes com sarcoidose pulmonar, que tratados inicial­mente com corticoster6ides orais recidivam ap6s paragem do tratamento, ou ser urn complemento na terapeutica da manuten~ao.

Transplante pulmonar. Na maioria dos doen­tes, a sarcoidose e uma doen~a auto limitada, mas numa pequena percentagem (menos que 20%) ocorre progressao que leva a fibrose pulmonar irreversivel ( 148). Nestes casos, para limitar a pro­gressao da doen~a. tern sido tentadas varias tera­peuticas (corticoster6ides, ciclosporina) (149,169), cloroquina (150), metotrexato (124,151), clorambu­cil ( 127) e azatioprina ( 152, 167) sem grande sucesso.

Para os doentes que progressivamente desen-

Ma~o/ Abril 1995

volvem doen~a pulmonar irreversivel e incapaci­tante ha que considerar novas alternativas tera­peuticas. 0 desenvolvimento das tecnicas de preser­va¢o dos orgaos, do modelo cirurgico, e o avan~o no conhecimento da terapeutica imunosupressora ( ciclosporina) tomaram possivel considerar o trans­plante do pulmao ou do cora~ao-pulmao como uma esperan~a terapeutica no doente com fibrose pulmonar irreversivel ( 153-158). Serao candida­los a transplante os doentes com sarcoidose pul­monar em estado avan~ado de fibrose pulmonar, com menos de 50 anos, diminui¢o acentuada da fun~ao respirat6ria (abaixo dos 25%), evidencia de insuficiencia respirat6ria hip6xica ou desen­volvimento de cor pulmonale.

A op~ao cirurgica entre transplante do cora~ao­-pulmao ou s6 do pulmao depende em certa medida da existencia ou nao de atingimento car­diaco pela doen~a sarcoidose. Dado que a sarcoi­dose cardiaca e comum, os doentes com sarcoi­dose serao candidatos preferenciais ao transplante cora~ao-pulmao ( 159).

No entanto, o desenvolvimento de bronquiolite obliterante em 30 a 50% dos pulmoes transplan­tados. consequencia de rejei~ao cr6nica ou rejei­~ao aguda recorrente insuficientemente tratada, ainda e urn grande obstaculo a utiliza~ao mais generalizada do transplante (160-162). Ha tam­bern que acrescentar uma certa dificuldade em diagnosticar a rejei~ao pulmonar ( 163-165).

Outro factor limitativo da utiliza~ao do trans­plante como terapeutica, e a dificuldade em encon­trar dadores compativeis.

Urn aspecto interessante a estudar, eo de saber que probabilidade existe da doen~a sarcoide reci­divar no pulmao transplantado ( 153).

Apesar de todas as dificuldades, o transplante pulmonar e a (mica esperan~a terapeutica para 0

doente com sarcoidose pulmonar que desenvol­veu fibrose irreversivel.

SARCOIOOSE EXTRA PULMONAR

A. Ocular

As manifestac;oes oculares da sarcoidose sao diversas, e e frequente existir doen~a ocular activa com ausencia de actividade sistemica. 0 envolvi­mento apenas do compartimento posterior pode ser unico ou multiplo, e necessita de se excluir

Man;oi Abril 1995

TRATAMENTO DA SARCOIDOSE

outras doen~ granulornatosas ou neoplasia (lOS). Os corticoster6ides sao a terapeutica de elei~ao

nas les6es oculares, e usados precocemente geral­mente previnem deteora~ao da fun~ao, com pou­cos efeitos colaterais ( cataratas nos tratamentos prolongados).

A uveite anterior e habitualmente tratada com corticoster6ides t6picos na forma de colirico (triam­cinolona a I%) conjuntamente com midriaticos para imobilizar a iris e prevenir futuras sinequias. Na uveite intensa, associada a n6dulos na iris e complicada por glaucoma, podem ser necessarios corticoster6ides perioculares (171). Se nao ha melho­ria dentro de duas semanas, ou se ha evidencia de panuveite franca com reacc;ao inflamat6ria do vitreo e edema papilar, devem ser utilizados corti­coster6ides orais. Na inflama~o intensa a dose inicial recomendada e de 60 a I OOmg de predniso­lona/ dia, reduzida em duas semanas para a dose de manuten~ao de I 0-15mg/ dia. Esta abordagem terapeutica tern urn efeito bem!fico rapido na uveite aguda, e os granulomas na iris e no fundo ocular podem desaparecer em poucas semanas. Porem, nalguns casas acontece reactiva¢o quando a corticoterapia come~a a ser reduzida. Nesta situa~ao, tern sido sugeridos .. pulsos" endoveno­sos de altas doses de corticoster6ides para induzir uma remissao mais nipida (171.172). Em poucos casas, na uveite perpetuante activa ou nos granu­lomas do nervo 6ptico, e necessaria continuar com corticoterapia por alguns anos, e para evitar que a toxicidade dos esteroides obrigue a dimi­nuir as doses, a ciclosporina pode ser adicionada a terapeutica ( 173).

0 metotrexato mostrou efeito benefico em alguns doentes com uveite, mas falta documentar objec­tivamente a sua eficacia ( 174).

A sarcoidose conjuntival geralmente nao neces­sita de ser tratada quando aparece isolada. Os corticoster6ides sistemicos estao indicados no caso de inflama~ao das glandulas lacrimais, porque tern urn efeito terapeutico rapido com normaliza­~ao da secr~ao de Iagrimas e impedindo a fibrose da glandula (171).

Nos doentes com sarcoidose a fazer terapeutica com cloroquina ( efeitos colaterais - altera~o da visao das cores e do campo visual) sao necessarios exames peri6dicos (de 6 em 6 meses), do fundo ocular com angiografia de fluorescencia, e do campo visual.

Vol. I No 2 177

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

B. Cutinea

•OS doentes com saroojdose a peie c en olv'.d · em 25% do c os. A. l~ U.CS ~in gcral rru,mlc indo-o:r; · mas co mcHo.tm.cmte desfigurant 17 ) .

1\ corticotera:pia ·oral ou t6pica a p:rincipaJ anna terap!: ica e causa. regres i , da maim parte das 1esoes. E utililada a p . ·dni. oluna na d se dia 1a d · 40mg, ·para e ila.r o e • it , ola­l•n[· l·m 1do tentada a inj:~~o intra le tonal de oo ticosteroide.

Qu11ndu l co ticoster<'~idc, esliio co raindica­do u tem comprovada ineficicia, lui _ It~ nat~­vas mas a e colha depend·e de e es ar em pre-

n. duma sarooidose agJ.Jda ou cr6ni . 1ndom L cina contml.a a sarcoido e exsud ti a gud , enquamo .a cloroqu'na e o panuni ohcnzo Ito de p l·l ·• ·s i u c · lii i nd · cado par.a a <n ·oid oS~ · li brot iCII

cronica 176. t 77) .

aza:t · oprina pod. ser conside:ra.da quando d maci.;.as de es11eroide:s seriam necessa.riru ( 174).

Metotrexato na dose de 5 a I Oms um_ .ez po• ·cmaua duranlt,; lr ·~ melle (Jose de adul'Lo 1 c • 1-caz no ratamento do lupu perni e doutra lesa. cutdneas. sta pequena dose ·emanal e tera. pemlcameme su 'idcnLe em cond LJZI a lib . o. c ht.:~>atica ( 17 )_

Em caso · scl~ionado · cirmgia phi tica · ~ metica pode ser li.til. A . uns trauuncmos que foram populaces no passado radimerapia., antilu­be .. culo. os} , ao aclllalmt:nt~; con raindi~.::adn,~

C. Cardiaca

As arritmias cardiacas e o bloqueio sao uma indica~ao para corticoterapia. A coloca~ao dum pacemaker pode ser considerada no bloqueio completo ( 179).

Embora OS granulomas respondam a terapeu­tica, nao esta provada a eficacia dos corticoste­r6ides para tratar a sarcoidose cardiaca (180-182).

E razoavel come~ar com doses dicirias de pred­nisolona de 40 a 50mg, imediatamente ap6s o diagn6stico estabelecido e antes de ocorrer fibrose irreversivel.

Deve ser efectuada monitoriza~ao cuidadosa dos sintomas, bern como das altera~5es radiogra­ficas e electrocardiognificas. A dose de predniso­lona deve ser gradualmente reduzida ate a que mantenha estabilizada a melhoria sintomatica.

178

Quando se desenvolve derrame pericardico, 60 a lOOmg diariamente de prednisolona conseguem controlci-lo.

D. Neurologies

0 envolvimento do sistema nervoso central, particularmente o inicio de crises epilepticas, impli­ca morbilidade e mortalidade significativas, e dado o seu curso imprevisivel e uma indica~ao formal para corticoterapia. A terapeutica e tanto mais eficaz quanto mais precocemente for instituida (antes que se desenvolva fibrose ou enfarte cere­bral) ( 183).

A prednisolona e o farmaco de escolha, mas a dose 6ptima diaria nao esta bern definida, no entanto para a neurosarcoidose sao recomenda­das doses superiores a 40mg. A redu~ao das doses deve ser feita cuidadosamente, observando os para­metros clinicos e laboratoriais da doen~a neuro-16gica. A falta de resposta terapeutica pode ser resultado de dosagem inadequada. Nestes casos, pode ser tentada a utiliza~ao de metilpredniso­lona em "pulsos" endovenosos de lgr. uma vez por semana durante oito semanas (184).

Quando a corticoterapia esta contraindicada recorre-se a farmacos alternativos tais como indo­metacina, oxifenilbutazona, cloroquina ( 185), meto­trexato ( 186) (tern sido uti! em alguns doentes), clorambucil (127) (quando foi usado verificou-se melhoria de quadro sintomatico) e ciclosporina ( 187). Tam bern tern sido utilizada irradiac;ao cra­neana com dose baixa, para aliviar sintomas, nos poucos doentes que nao respondem a corticote­rapia ( 188).

E. Renal

A sarcoidose renal com insuficiencia renal cr6nica e aparentemente uma situa~ao rara. Porem, a nefrite granulomatosa pode ser uma causa importante de morbilidade e mortalidade nos doentes com sarcoidose.

Tern sido referidos boos resultados terapeuti­cos na nefrite granulomatosa sarc6ide com os corticoster6ides (189), e nomeadamente quando se associa aos corticoster6ides a uroquinase intra­venosa ( 105).

Ma~o/ Abrill995

F. Gastrointestinal

Na sarcoidose gastrica a necessidade de trata­mento e baseada na actividade e na extensao do processo granulomatoso. A corticoterapia e a terapeutica de escolha. Alguns doentes podem beneficiar somente com antiacidos ou metoclo­pamida, particularmente se a doen~a tern pouca actividade. A cirurgia e a \mica solu~o para os doentes com estenose pil6rica ou hemorragias gastrointestinais. Para monitorizar o curso da doen~a, particularmente nos doentes trat~dos com corticoster6ides, sao necessarias endoscopias e bi6-psias peri6dicas ( 190).

Na sarcoidose do intestino delgado, que e rara, o tratamento com corticoster6ides resulta habi­tualmente em resolu~ao da doen~a.

G. Hepatica

Os corticoster6ides estao indicados nos casos de doen~a hepatica progressiva. Nos estadios tar­dios de fibrose hepatica maci~a. os corticoster6i­des geralmente sao de pouco beneficio. NOS doen­tes com hipertensao portal e hemorragias incontro­laveis devido a varizes esofagicas, a cirurgia porto­-cava pode ser considerada. A transplanta~o hepa­tica e uma hip6tese a ponderar quando se desenvol­ve insuficiencia hepatica com ascite, varizes eso­fagicas, ou encefalopatia hepatica (191,192).

H. Ossea

0 curso da sarcoidose 6ssea vertebral e bas­tante variavel, e nao ha directivas para o seu tra­tamento. As les6es podem progredir lentamente, estabilizarem ou entao regredir com ou sem corti­coterapia. Se a atitude terapeutica conservadora nao e bern sucedida para aliviar a dor, ou se ocorre envolvimento neurol6gico secundario a des­trui~ao da vertebra, deve ser considerada a hip6-tese cirurgica de larninectomia descompressiva ou estabiliza~ao da coluna (esta abordagem cinlrgica foi util em doentes com sarcoidose vertebral e (quadriplegia) (193).

Na sarcoidose 6ssea envolvendo as costelas, os corticoster6ides sao eficazes em produzir alivio sintomatico, melhorar a imagem radiognifica, e em diminuir a f1X~o dos radiois6topos nas cin­tigrafias 6sseas (195). 0 envolvimento articular requer corticoster6ides e colchicina para o alivio

Mllr90/Abrili99S

TRATAMENTO DA SARCOIDOSE

dos surtos inflamat6rios agudos. Efectivamente, nao existe terapeutica adequada

para a sarcoidose 6ssea. Nao ha evidencia sufi­ciente que os corticoster6ides, ou qualquer outra forma de terapeutica seja util para mudar a hist6-ria natural da sarcoidose 6ssea.

I. Pleural

Geralmente o derrame pleural e o pneumoto­rax resolvem espontaneamente, ou respondem rapidamente aos corticoster6ides. A maioria dos derrames pleurais resolvem em quatro a oito semanas ( 196). Alguns autores tentaram a des­cortica~ao pleural com algum exito ( 197), outros efectuaram pleurodese por talcagem. A ciclo­fosfamida, na dose de 25 a 50mg duas vezes por dia, foi usada nos derrames pleurais e pericar­dicos recidivantes nomeadamente se nao res­pondem aos corticoster6ides ( 181 ).

J. Hipercalcemia e Hipercalciuria

Foi sugerida que as altera~5es do metabolismo do calcio na sarcoidose sao causadas pelo aumento dos niveis sericos de 1-25 dihidroxivitamina D, como resultado da hidroxila~ao por macr6fagos activos no granuloma sarcoide (198). Tern sido referido que OS nfveis seriCOS de calcio tendem a aumentar com a exposi~ao solar (mais altos nos meses de Verao e particularmente nos tr6picos).

Se a hipercalcemia nao puder ser controlada pela limi~ao de ingestio de calcio, ou por subs­tincias quelantes que impedem a absor~o a nivel intestinal (fitato de s6dio, fosfato inorginico), ha indica~ao para o tratamento com corticoster6i­des. Prednisolona em dose diaria de 1 Omg con­segue controlar a hipercalcemia (199). 0 trata­mento adjuvante com cloroquina foi demonstrado ser eficaz na resolu~o da hipercalcemia e hiper­calciuria da sarcoidose ( 199). Alguns auto res tern usado ketoconazol (800 mg/ dia) durante perlodos prolongados ( 1 ano ), e conseguem controlar a hipercalcemia e hipercalciuria nos doentes com sarcoidose (200.201).

0 envolvimento sintomatico dum 6rgio vital extrapulmonar e quase sempre uma indi~o para tratamento (corticoster6ide) (Ill). 0 atingi­mento ocular, cardiaco ou neurol6gico habitual­mente necessitam de corticoster6ides em doses

VoL I No 2 179

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

mais altas (50 a 80mg diarios) durante um tempo prolongado, enquanto que as les6es cutAneas e gastrointestinais respondem a doses mais modes­tas (20 a 30mg diarias).

IV PROGNOSTICO

A sarcoidose e uma doen~a granulomatosa mul­tisistemica com grande variabilidade de apresen~o · clfnica, e com evol~o imprevisivel (78,202-204).

0 curso clinico e bastante variavel, e pode apresentar: a) remissao espontanea ou terap~u­tica, passados poucos meses, b) actividade persis­tente durante Iongo tempo, com repercussao cli­nica minima e c) doen~a progressiva e incapacitante apesar de terap~utica corticoster6ide.

Prever o progn6stico da sarcoidose e uma tarefa muito dificil, no entanto para os clinicos seria importante identificar os factores determinantes da evolu~ao de modo a melhorar a abordagem tera~utica.

E amplamente reconhecido que o inicio subito da doen~ e urn sinal de born progn6stico, enquan­to o inicio insidioso traduzini persist~ncia de acti­vidade da doen~ por urn periodo Iongo (78,203,205). A presen~a de eritema nodoso, de artrite aguda, ou de uveite anterior aguda estao cada uma asso­ciadas a progn6stico excelente e a alta probabili­dade de remissao espontAnea (3,78,203). Porem os doentes com lupus pernio, uveite cr6nica poste­rior, envolvimento cardiaco, 6sseo, do sistema nervoso central, das vias aereas superiores ou nefrocalcinose, t~m todos menos que 25% de probabilidade de remissao espontAnea (203,204).

Na sarcoidose pulmonar, a maioria dos estudos mostram que o estadio I (adenopatias hilares bila­terais) tern melhor progn6stico, nomeadamente se detectado por radiografia toracica de rotina em doente assintomatico, ou se associado a eritema nodoso. A fibrose pulmonar com cor pulmonale esta associada ao pior progn6stico. No entanto, alguns autores consideram que a intensidade da infutra~o parenquimatosa da radiografia tora­cica inicial nao tern qualquer valor preditivo da eventual evolu~o posterior, especialmente quando conjuntamente se analisam outros marcadores de actividade. Em resumo, na sarcoidose pulmonar, o envolvimento parenquimatoso (com ou sem adenopatias) e provavelmente 0 principal desafio da previsao progn6stica, porque pode resolver espontaneamente ou evoluir irreversivelmente para

180 Vol. I N°2

a fibrose pulmonar (78,202-208). Na sarcoidose extrapulmonar as situa~oes de

pior progn6stico sao a insufici~ncia renal secun­daria a nefropatia hipercalcemica, a cardiomiopa­tia, a hipertensao portal com hiperesplenismo, e o envolvimento do sistema nervoso central (203).

Tern sido estudado o valor progn6stico de varios parametros (clinicos, radiol6gicos, fun­cionais, bioquimicos, cintigraficos) e embora existam algumas correla~oes, nenhuma e sufi­cientemente significativa para se assumir como norma incontestada.

0 estudo da fun~o respirat6ria no inicio da doen~a. reflecte a extensao e o tipo de lesao ana­t6mica pulmonar, mas nao progn6stica o curso do envolvimento parenquimatoso, nem a resposta a terap~utica (84,209,210).

0 nivel serico da ECA parece ter significado progn6stico para alguns autores (211,212), enquanto para outros nao (213,214).

Estudos contigraficos com Galium 67 mostra­ram que a sua capta~ao pelo parenquima pulmo­nar e urn indicador de actividade da doen~a. Alguns autores observaram que a capta~ao pul­monar elevada de Galium no inicio da doen~a e a persistencia desse padrao ao Iongo do seguimento posterior sugeria evolu~ao progn6stica desfavora­vel (215).

0 valor do LBA na abordagem clinica da sarcoidose pulmonar ainda nao esta convenien­temente esclarecido. Estudos recentes nao demons­traram valor progn6stico para a linfocitose ini­cial do LBA (216-218), embora a persist~ncia de caracteristicas celulares de "alveolite activa" inten­sa no liquido do LBA, possa ter algum signifi­cado progn6stico (219,220). Outros estudos mos­traram que o aumento de celulas T auxiliares cia! do LBA (216-218), embora a persistencia de caracteristicas celulares de "alveolite activa" inten­sa no liquido do LBA, possa ter algum signifi­cado progn6stico (219,220). Outros estudos mos­traram que o aumento de celulas T auxiliares no LBA esta associado a pior progn6stico (221). Por sua vez alguns autores concluem que radio­grafias toracicas peri6dicas de boa qualidade e os resultados do estudo funcional respirat6rio, sao mais sensiveis para prever a evolu~ao cli­nica do que a ECA, o cintilograma com Galium 67 ou LBA (222). No estado actual, e cornu­mente aceite que a ECA, a cintigrafia com Galium 67 e o estudo celular do LBA nao tern comprovada legitimidade cientifica para prever

Ma~o/ Abril 1995

0 progn6stico ou a resposta a terap~utica dos doentes com sarcoidose (79,217 ,218,222-224).

Segundo alguns autores os corticoster6ides { da­dos precocemente e em terapeuticas prolongadas) nao alteram significativamente a evolucao clinica a Iongo prazo da sarcoidose pulmonar, e o trata­mento deve ser reservado para aliviar sintomas. Isto e, a corticoterapia teria urn efeito supressivo imediato no processo granulomatoso, mas nenhum efeito real a Iongo prazo no curso da doen~a. Sao da opiniao que os corticoster6ides nao revertem a fibrose pulmonar, nem a deteriora~o da fun~ao respirat6ria quando ja estao presentes, e que devem ser reservados para o tratamento paliativo dos sintomas incapacitantes ( 105,111.115,118,225).

Outros autores acreditam que os cor'ticoster6i­des devem ser administrados precocemente aos doentes com infiltrados pulmonares e doen~a activa, independentemente da presen~a ou ausencia de sintomas. com o objectivo de prevenir a fibrose pulmonar (226).

Porque esta diferen~a de opinioes? As razoes parecem ser varias:

a) Urn grande numero de doentes com sarcoi­dose sofre remissao espontanea ou tern uma evo­lu~ao benigna, tornando dificeis, senao impossi­veis os ensaios clinicos terapeuticos controlados.

b) Existe ainda uma incoerencia consideravel entre os parametros clinicos, radiol6gicos, fun­cionais, bioquimicos e cintigraficos utilizados para prognosticar o curso do processo granulomatoso.

c) A sarcoidose tern apresenta~ao e curso cli­nico variaveis, e as normas para avaliar a doen~a sao empiricas, par vezes pouco consistentes, e nao reflectem rigorosamente a extensao e intensidade do processo granulomatoso.

d) A causa da doen~a e desconhecida e conse­quentemente nao existe terapeutica especifica.

0 reconhecimento do facto de que a a~ao terapeutica dos corticoster6ides na sarcoidose e parcial e paliativa, nao deve diminuir as suas indica~oes clinicas no tratamento dos doentes

Mar~o; Abril 1995

TRATAMENTO DA SARCOIDOSE

com sintomas persistentes e incapacidades signifi­cativas.

Enquanto nao for demonstrado de forma ine­quivoca que a terapeutica (corticoster6ides) influen­cia significativamente a hist6ria natural da doen~, o objectivo apenas de aliviar sintomas parece ser razoavel.

Apesar de tudo, o progn6stico global da sar­coidose e born. A doenca regride espontanea­mente sem sequelas em 60 a 70% dos doentes. Em 20 a 30% dos casas, persistem les5es residuais minimas, estaveis e sem alteracao funcional. Nos restantes 10 a 20% a doenca permanece activa ou recidiva intermitentemente, e apresenta importan­tes alterac5es funcionais que requerem tratamento durante anos (203,227).

A taxa de mortalidade da sarcoidose e conside­rada baixa, menor que 4% (no inicio era de 8 a 1 0%), sendo a fibrose pulmonar a mais frequente causa de morte (203).

Entretanto, muitas quest5es relativas ao prog­n6stico da sarcoidose permanecem sem resposta.

- Como identificar na altura do diagn6stico os doentes que beneficiarao de tratamento e os que tern alto risco de cronicidade?

- Qual e a influencia da intensidade da alveo­lite inicial no progn6stico final?

- Porque alguns doentes com envolvimento parenquimatoso pulmonar melhoram sem corticoster6ides e outros que sao tratados evoluem para fibrose pulmonar?

- Quais sao os melhores parametros para monitorizar a actividade da doen~a ( clini­cos, radiol6gicos, funcionais, ECA, cinti­grafia Ga67

, LBA)? - Quanta tempo deve passar para que uma

sarcoidose inactiva, possa ser considerada curada?

Sao necessarios mais estudos, com modelos estatisticos multivariaveis, que contribuam para o avan~o nos conhecimentos sabre o progn6stico da sarcoidose, e melhorem a abordagem terapeu­tica e o seguimento dos doentes.

181

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