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INTRODUCCION

El hígado es uno de los órganos más frecuen-temente afectados por lesiones metastásicas. Hoyen día, la resección hepática sigue considerándoseel tratamiento de elección de las mismas, presen-tando la mayor posibilidad de curación. A pesarde la notable mejoría en los métodos diagnósticosde imagen, en el manejo de estos pacientes enunidades especializadas y en la técnica quirúrgi-ca, que permite resecciones más agresivas, el por-centaje de pacientes con posibilidades de resecci-ones “curativas” sigue siendo bajo.

Desde un punto de vista oncológico, el tras-plante hepático consigue un mejor tratamiento deltumor metastásico. Sin embargo, la inmunosupre-sión que conlleva hace que la recurrencia se pro-duzca precozmente y de forma casi universal, aso-ciándose a malos resultados a corto plazo para lamayoría de tumores, excepto en casos seleccionados.

En los años 80 se utilizó el trasplante hepáticocomo un intento de tratamiento para aquellos pa-cientes con metástasis no susceptibles de resecci-ón o que provocaban insuficiencia hepática, siem-pre que se excluyera la extensión extrahepática yque el tumor primario se hubiera tratado, o se tra-tara durante el mismo trasplante, con finalidad“curativa”, nunca paliativa. Todo ello, independi-entemente del tipo histológico del tumor primario.

La mayor experiencia procede de la Universi-dad de Pittsburgh1 donde, entre 1981 y 1991, serealizaron 42 trasplantes hepáticos por metástasishepáticas de diferentes orígenes. De ellos, 22 paci-entes tenían metástasis de tumores neuroendocri-

nos, 12 eran de adenocarcinomas digestivos (duo-deno, colon, páncreas, vesícula), 7 de tumores es-tromales malignos (fundamentalmente leiomiosar-comas de estómago e intestino delgado), 1 demelanoma ocular y en 7 pacientes no se pudo lo-calizar el primario. La mortalidad en los 3 prime-ros meses, fundamentalmente por sepsis, fue muyalta (23,8%), siendo mayor en el cluster (38,5%) quese realizó en 13 casos. La supervivencia a 1, 3 y 5años fue, respectivamente, 59,5%, 36,4% y 24,2%,pero cuando se comparó en relación a los diag-nósticos histológicos, la supervivencia de los tu-mores endocrinos era mucho mayor (45%) que enlos demás casos, sobreviviendo 5 pacientes al me-nos 3 años. Por el contrario, los adenocarcinomasmetastásicos del aparato digestivo y de la mamafueron los de peor comportamiento. La mayorparte de los pacientes fallecieron durante el segun-do año por sepsis y/o recurrencia, apareciendo lasrecurrencias fundamentalmente en el primer año.

También en Pittsburgh, Alessiani y cols2 publi-caron 23 pacientes con metástasis hepáticas trata-dos exclusivamente con trasplante hepático tipocluster, entre 1988 y 1992. En 14 pacientes las me-tástasis eran de tumores endocrinos, en 6 procedí-an de sarcomas gastrointestinales, 2 eran adenocar-cinomas de páncreas y 1 adenocarcinoma devesícula. Los pacientes con tumores endocrinos ysarcomas tuvieron mejor supervivencia a 3 años quelos otros, 64% para los endocrinos y 44% para lossarcomas, frente al 20-25% de los otros. La recur-rencia más frecuente fue para los sarcomas gastro-intestinales (83%) pero con largas supervivencias(supervivencia media casi de 3 años, con una máxi-

14TRASPLANTE HEPÁTICO PORMETÁSTASIS HEPÁTICAS

Andrés ValdiviesoJorge Ortiz de Urbina

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ma supervivencia de 4 años), seguida de la de losadenocarcinomas de páncreas, colon y vesícula(75%) pero con una supervivencia media inferior alaño. La menor recurrencia fue para los tumoresendocrinos (45,5%) con una supervivencia mediamayor de 3 años (máxima supervivencia 61 meses).

La experiencia Europea fue también descora-zonadora. Se trasplantaron 43 pacientes con me-tástasis hepáticas procedentes en 30 casos de car-cinoma colorectal, en 4 de mama, 4 fueron detumor carcinoide, 2 melanomas, 1 feocromocito-ma, 1 sarcoma y 1 teratoma. La mortalidad el pri-mer año fue 72%, la supervivencia a 2 años fue14% y 0% a 5 años3.

En 1995, Pichlmayr y cols4 presentaron otraserie con 20 tumores metastásicos, con mayor nú-mero de tumores endocrinos (11), 4 carcinomas decolon, 2 melanomas, 2 coriocarcinomas y 1 carci-noma de páncreas, presentando los tumores en-docrinos una supervivencia a 5 años de 81,5% yde 0% a 3 años para las otras metástasis.

En la serie de Cambridge5, presentan 8 pacien-tes con metástasis: 2 carcinomas de colon, 2 carci-noides, 1 leiomiosarcoma, 1 hipernefroma, 1 carci-noma de páncreas y 1 meningiosarcoma. De loscarcinoides, 1 falleció de rechazo crónico y otroestaba vivo sin recurrencia a los 12 meses. Los otros6 pacientes fallecieron en el primer año, el 50%antes de 3 meses por problemas del trasplante y elresto por recurrencia tumoral.

En 1991, Penn, recogiendo el Registro de Tu-mores Trasplantados de Cincinnati con datos detrasplantes hepáticos de todo el mundo, presentóun total de 40 pacientes con metástasis hepáticassometidos a trasplante hepático6. En 14 casos elprimario era un tumor endocrino, en 10 era carci-noma de colon, 5 leiomiosarcomas intestinales, 3carcinomas de mama, 1 meningioma, 1 neuroblas-toma, 1 carcinoma renal, 1 cistosarcoma de pán-creas, 1 hemangiopericitoma, 1 seminoma, 1 me-lanoma y 1 de primario desconocido. Lasupervivencia a 2 años, con y sin tumor, fue 38% ya 5 años 21%, todos con recurrencia. El 83% de losfallecidos lo fueron por su tumor. Las recurrenciasocurrieron en los 2 primeros años, y, a menudo,en el primer año. Para todo el grupo la recurrenciarepresentó el 59%, pero fue del 100% para los car-cinomas de mama, 70% para los de colon, 67% paracarcinoides y 40% para leiomiosarcomas. La mayo-ría de las muertes por cáncer (81%) se produjerondentro de los 2 años.

En UCLA7, entre 1984 y 1989, realizaron 3 tras-plantes hepáticos por metástasis de 1 leiomiosar-coma de estómago, 1 adenocarcinoma de páncre-as y 1 tumor neuroendocrino pancreático. Elpaciente con carcinoma de páncreas falleció a los4 meses por metástasis pulmonares, el tumor neu-roendocrino vivía 5 meses tras el trasplante y elleiomiosarcoma estaba vivo y sin recurrencia 70meses después del trasplante.

Estas series ponen de manifiesto que la recur-rencia tumoral es la regla tras el trasplante hepáti-co realizado por metástasis hepáticas, pero tambi-én que se han descrito supervivencias a largo plazoen diferentes tumores, fundamentalmente en lostumores endocrinos, por lo que el trasplante he-pático tiene sus indicaciones en caso de metásta-sis, siempre que se haga una adecuada selecciónde los pacientes.

Debido a los pobres resultados de estas seriesha disminuido el número de trasplantes por me-tástasis en todo el mundo. En el Registro Europeo,desde 1988 a 1995, los trasplantes hepáticos realiza-dos por metástasis representan el 9% de los practi-cados por tumores hepáticos, pero únicamente el1% del total de trasplantes hepáticos llevados a caboen este tiempo, frente al 3% del periodo 68-87.

RESULTADOS DEL TRASPLANTE SEGÚN EL TUMORPRIMARIO

Vamos a revisar individualmente los resulta-dos del trasplante por metástasis hepáticas en fun-ción del origen del tumor primario, para estable-cer finalmente, en función de los resultadosdescritos, las indicaciones de trasplante que hoyen día tienen vigencia.

Metastasis de Carcinoma Colorectal

Al inicio de los trasplantes hepáticos, las me-tástasis hepáticas de carcinoma colorectal que fue-ran inextirpables por su número, tamaño o hepa-topatía de base, constituyeron la indicación másfrecuente del trasplante hepático.

Sin embargo, los resultados en todos los cen-tros han sido desastrosos, con 0% de superviven-cia a 5 años y 5% a 2 años, lográndose, en los me-jores casos, un 20% a 2 años. La tasa derecurrencias es del 70%, generalmente dentro delprimer año.

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Aunque se ha descrito una supervivencia demás de 4 años8, es anecdótico, falleciendo la mayo-ría en el primer año por sepsis o recurrencia tu-moral1,2,4,5,7, por lo que el trasplante no parece unaopción válida.

Metástasis de Carcinoma de Páncreas, Vesícula,Mama

Hay muy pocos descritos, pero con unos re-sultados catastróficos con supervivencias del 0%al año1,3,4-7, por lo que el trasplante hepático no ti-ene ninguna indicación en estos casos.

Metástasis de Tumores Mesenquimales

La experiencia no es muy grande con este tipode tumores. En la mayoría de las series, la recur-rencia es muy alta (40-80%) si bien la superviven-cia, aún con recidiva, es también alta (alrededorde 3 años en la serie de Pittsburgh), describiéndo-se pacientes con supervivencias >4 años1,2,5-7.

Sabemos que los leiomiosarcomas gastrointes-tinales son tumores que metastatizan preferente-mente en el hígado (62% a diferencia de los retro-peritoneales 16% y el 0,5% de los de lasextremidades) y que tienden a recurrir también enel hígado (80%), por lo que la resección quirúrgicaes el tratamiento de elección con supervivenciaspromedio de 30 meses9,10. Sin embargo, en la mayo-ría de los casos las metástasis son múltiples y biloba-res por lo que no es posible la resección quirúrgica.

Si tenemos en cuenta que la quimioterapia yradioterapia son muy poco eficaces en estos tumo-res y que la supervivencia de estos pacientes des-de el diagnóstico es de aproximadamente 12 me-ses para aquellos cuyas metástasis no se puedenresecar9, podemos inferir que el trasplante puedetener indicación en este grupo de pacientes.

Dentro de estos pacientes, habrá que seleccio-nar aquellos con mayor posibilidad de lograr mejo-rar su calidad de vida y su supervivencia, para jus-tificar el riesgo y coste del trasplante y el uso de unórgano, por otra parte, escaso. Así, consideramosque puede estar indicado el trasplante en pacientescon leiomiosarcomas del tracto digestivo, a poderser con bajo índice mitótico (menos agresivos), cuyoprimario haya sido extirpado previamente con in-tención curativa, con un intervalo libre de tumorcuanto más largo mejor, y por supuesto, que no ten-gan extensión tumoral extrahepática.

Metástasis de Tumores Neuroendocrinos

Donde más experiencia y mejores resultadoshay con el trasplante para el tratamiento de lasmetástasis es con los tumores neuroendocrinos.

Los tumores neuroendocrinos son tumorespoco frecuentes, difíciles de diagnosticar, que asi-entan en las células neuroendocrinas repartidaspor el organismo, fundamentalmente del páncre-as o del tracto gastrointestinal11. En general, siguenun curso indolente, incluso en presencia de me-tástasis, y se manifiestan por un efecto masa o, conmayor frecuencia, por síndromes clínicos deriva-dos de la producción de hormonas biológicamen-te activas, bien por el propio tumor o por sus me-tástasis.

Generalmente, producen más de unahormona, si bien una de ellas es la responsable delos síntomas. Los efectos clínicos de la hormonaproducida dependen de varios factores incluyen-do la biología de la hormona, el tamaño del tu-mor, y la presencia o ausencia de metástasis hepá-ticas. Los síntomas más frecuentes son flush facialy diarrea en el tumor carcinoide, diarrea acuosaen el vipoma, erupción dérmica con diabetes en elglucagonoma, la hipoglucemia del insulinoma yel Zollinger-Ellison del gastrinoma. Existen unporcentaje de tumores (15-36%) en los que no seproduce ningún tipo de manifestación clínica, apesar de que se demuestra por inmuno- histoquí-mica la presencia de hormonas en el tejido tumo-ral. Son los llamados tumores neuroendocrinos nofuncionantes12.

En la mayoría de los casos, las metástasis se cir-cunscriben al hígado, siendo generalmente múlti-ples y bilobares. Sin embargo, es rara la insuficien-cia hepática, salvo en los estadios finales. Dado queel hígado metaboliza muchas hormonas gastroin-testinales, aquellos tumores cuyas hormonas sonmetabolizadas por el hígado, como el carcinoide,requieren la presencia de metástasis hepáticas paraproducir sus síntomas, mientras que aquellos otroscuyas hormonas no sufren eliminación hepática,como insulinoma y glucagonoma, no necesitan lasmetástasis hepáticas para producir síntomas. Lasupervivencia a 5 años en pacientes con metástasishepáticas sin tratamiento oscila entre 13 y 43%13,14.

A pesar de esta lenta evolución tumoral, la ca-lidad de vida de estos pacientes desde que se pre-sentan los síntomas es frecuentemente pobre, porlo que es necesario algún tipo de tratamiento.

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La resección hepática es el tratamiento de elec-ción de las metástasis hepáticas, no solo para tra-tar los síntomas relacionados con la producciónhormonal, sino también cuando están asintomáti-cos15. Sin embargo, en un alto porcentaje de casos(90%), las metástasis son múltiples y bilaterales yno es posible la resección completa16,17. No obstan-te, está indicada la resección parcial de las mismas,pues la citoreducción que se logra produce un ali-vio significativo y duradero de los síntomas en másdel 80% de los pacientes, siempre que se extirpe el90% de la masa tumoral14,17. La duración de la res-puesta clínica es inversamente proporcional al ta-maño de la lesión que queda tras la resección.

Aunque la mayoría (77%) van a presentar re-currencias, la supervivencia a 5 años es de alrede-dor del 50%14,18, pero llega al 62% si solo conside-ramos aquellos con resección tumoral completa19.La serie más larga de resección hepática de metás-tasis neuroendocrinas es la de Nagorney17, en laClínica Mayo, con 74 pacientes, la mayoría con re-secciones parciales, en los que se logra respuestasintomática en el 90%, con una mortalidad opera-toria de 2,7% y una supervivencia a 4 años de 73%.

Cuando no es posible la cirugía, ni siquieracitoreductora, o como complemento de ésta últi-ma, podemos utilizar otros tratamientos. Dispo-nemos de:

• análogos de somatostatina de larga duraci-ón20-23, solos o asociados a interferón (24), quese han demostrado eficaces en disminuir lossíntomas y mejorar la calidad de vida, si bienno aumentan la supervivencia. La mayoríade los tumores neuroendocrinos respondenal tratamiento con estos análogos de la soma-tostatina, aunque no sean somatostatinomas.

• quimioembolización vía intraarterial. Lasmetástasis de estos tumores son hipervascu-larizadas, siendo su suministro vascular apartir de la arteria hepática. La quimioem-bolización arterial disminuye un 50% la masatumoral y los marcadores tumorales, en al-rededor del 80% de los pacientes25-28 pero concorta duración del efecto por el rápido de-sarrollo de colaterales. La supervivenciamedia es 24 meses.

• quimioterapia sistémica, con distintos regí-menes. También han demostrado eficacia encontrolar los síntomas, con respuestas dehasta un 69% y duración de la respuesta de

hasta 20 meses29, pero la regresión tumoralno es uniforme13 y la corta duración de larespuesta y su toxicidad limitan su utilidad.Cuando se asocia con quimioembolizaciónlos resultados son mejores30,31

• crioterapia. Es eficaz para aliviar los síntomaspero no parece influir en la supervivencia32

• radiofrecuencia. Existe poca experiencia. Pa-rece eficaz en mejorar los síntomas, en cu-anto es capaz de destruir las metástasis, perotampoco parece influir en la supervivencia33.

Con estos tratamientos, la supervivencia a 5años rara vez excede de 25-35%16.

Si no es posible controlar los síntomas con nin-gún tratamiento o si se produce insuficiencia he-pática puede estar indicado el trasplante hepáti-co, siempre que se haya excluido extensiónextrahepática y se haya conseguido una reseccióncompleta del primario.

Una de las causas que se asocia con un pronós-tico desfavorable tras el trasplante es la existenciade metástasis extrahepáticas, por lo que es impres-cindible un exhaustivo estudio preoperatorio dedespistaje.El lugar más frecuente de localización demetástasis tras el hígado es el hueso y, después, elpulmón. En esta evaluación pretrasplante, ademásde los estudios genéricos como la resonancia mag-nética y el Tac tóraco-abdominal, es imprescindi-ble una Gammagrafía con octreótido, ya que es latécnica más sensible para detectar metástasis óse-as y pulmonares de los tumores endocrinos34-36.

En ocasiones, las metástasis se diagnosticanantes que el tumor primario. En estos casos, habráque intentar localizarlo para tratarlo antes o du-rante el trasplante. Si el primario no ha sido trata-do previamente, existen dos opciones:

• un tratamiento en dos tiempos, para tenerseguridad de un tratamiento curativo delprimario, tener tiempo para tratar y obser-var la evolución de las metástasis y dismi-nuir las complicaciones del trasplante cuan-do se asocia a otra cirugía agresiva18,19,37

• tratamiento simultáneo del tumor y el tras-plante, con resección en bloque para tratarel tumor en su conjunto1,2,38,39.

Los estudios para localizar el primario depen-den de los síntomas relacionados con la hormonaproducida. El diagnóstico es difícil y muchas ve-ces no se puede localizar. La sensibilidad de los

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estudios diagnósticos más usuales, como endos-copia, Tac, resonancia magnética y arteriografia, esde 30-90%, dependiendo del tipo de tumor y loca-lización23,40. La ecoendoscopia, recientemente in-troducida en nuestro medio, parece útil para lostumores pancreáticos por su alta sensibilidad41,42.Además de estos estudios, es fundamental el usode una Gammagrafía con sustancias hormonalesque sean captadas por las células tumorales. Eneste sentido, tenemos dos estudios particularmenteútiles, en función del tipo histológico:

• Gammagrafía con análogos de la somatosta-tina (octreótido o pentetreótido). Es la másutilizada. Eficaz para carcinoide, gastrinoma,glucagonoma, insulinoma, somatostatino-ma, y carcinoma medular de tiroides, conuna sensibilidad de 60-100%22,35,36,43.

• Gammagrafía con MetaiodoBencilGuanidi-na (MIBG). Eficaz para carcinoides, feocro-mocitoma y paragangliomas, con una sensi-bilidad de 70-100%43.

Actualmente, debido a su alta sensibilidad, sedebería realizar siempre resonancia magnética oTac-helicoidal, ecoendoscopia y Gammagrafía conanálogos de la somatostatina, para localizar el pri-mario y sus posibles metástasis23,44.

Cuando no se localiza el primario y está indi-cado el trasplante hepático, se intentará localizarel tumor durante el acto quirúrgico, mediante pal-pación y, sobre todo, con la ecografía intraopera-toria que es una de las modalidades diagnósticasde mayor sensibilidad23,41,45.

El trasplante va a paliar eficazmente los sínto-mas al disminuir la carga tumoral y con ello la pro-ducción de hormonas, lo que representa un granavance para estos pacientes, que ya no tenían otraopción terapéutica. Pero, además, el trasplantepuede llegar a representar una posibilidad de cu-ración, para algunos de ellos.

Las mayores series de trasplante hepático pormetástasis de tumores neuroendocrinos son la deLe Treut38, que representa la serie francesa, y la deLang39 de Hannover. La serie francesa38 presenta31 pacientes con metástasis de tumores endocri-nos trasplantados entre 1989 y 1994, realizandotrasplante tipo cluster en 7 casos (Tabla 14.1).

Las indicaciones fueron: síndrome hormonal35%, dolor o afectación del estado general 35% ymetástasis múltiples sin síndrome hormonal ni clí-nica en 26%. La recurrencia fue del 50%. La mor-talidad perioperatoria del 19%, fundamentalmen-te por hemorragia o sepsis. En los cluster esta

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mortalidad se elevó al 57%, falleciendo el resto depacientes en los siguientes meses. La superviven-cia media fue 30 meses (máximo 77 meses sin re-currencia). La supervivencia a 1, 3 y 5 años fue,respectivamente, 58%, 47% y 36%, con 17% depacientes libres de tumor a 5 años (5 pacientes>60meses). Sin embargo, la supervivencia para elcarcinoide fue mucho mejor, de 80% a 1 y 3 años,y 69% a 5 años.

La serie de Hannover39 presenta 12 pacientes tras-plantados entre 1982 y 1996, por metástasis de tu-mores neuroendocrinos (Tabla 14.1). Las indicacio-nes fueron: metástasis hepáticas irresecables,síndrome hormonal intratable, tumor grande conafectación del estado general y 1 caso de colangitisesclerosante secundaria a quimioembolización quedesarrolló cirrosis biliar secundaria. El procedimien-to del trasplante llevó asociado una extensa linfade-nectomía hiliar. La mortalidad perioperatoria fue del8,3%, la recurrencia del 64% y la supervivencia me-dia de 55 meses (máximo 103 meses sin recurrencia).

Otras series con menor número de pacien-tes19,37,46-49, se muestran en la Tabla 14.1. Alsina47

en su trabajo, recoge otros 12 pacientes de dife-rentes autores con una recurrencia de 28,5% y unasupervivencia del 50%. Douset19 presenta unamortalidad perioperatoria muy alta (44%), que atri-buyen a la quimioterapia y cirugía previas.

Aunque los resultados de las series son muyheterogéneos posiblemente por el pequeño núme-ro de trasplantes realizados y las distintas varieda-des de tumores endocrinos, se puede deducir queeste tipo de tumores representan un grupo espe-cial en relación al trasplante hepático pues a pesarde que la recurrencia tumoral es muy frecuente(45-65%), el tumor sigue manteniendo una evolu-ción lenta. Además, estas recurrencias, fundamen-talmente en hígado y hueso, responden a algunade las opciones terapéuticas previas. Este compor-tamiento poco agresivo, permite conseguir no solouna buena calidad de vida para estos pacientesmuy limitados por sus síntomas, sino también, una

TABLA 14.1 (continuacion)

Trasplante hepático por metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos

Nº Tipo Supervivencia

Anthuber 49 4 2 CC1 GG1 NF 1MSR:10d (Sp)

1MCR: 5m (Rec)

MCR: 7m (Rec)

MCR: 33m (Rec)

Lang 39 12 3 CC1 VIP5 NP2 GT1GFRH 1VSR: 58m

1VCR: 48m

1MSR: 11d (CP)

VCR: 84m

1VSR: 2m

2VCR: 70,43m

2MCR: 6m (Rec), 68m (Rec)

1VSR: 57m

1VCR: 53m

VSR: 103m

Letrout 38 31 15 CC7 GT1 GG8 NF 7VSR: 77, 70, 49, 37, 32,23, 21m

4VCR: 70, 70, 63, 23m

2MSR: 6d (FHP), 10m

2MCR: 2m (Rec), 41m (Rec)

1VSR: 10m

4MSR: 3, 16, 8 (RCr), 5m

2MCR: 30m (Rec), 39m (Rec)

MSR: 12d (TP)

4MSR: 18d (Pct), 6d (Pct), 4m, 3m (Sp)

4MCR:6m(Rec), 51m(Rec), 17m(Rec),7m(Rec)

Tipo tumor: NF=no funcionante; VIP=vipoma; CC=carcinoide; GG=glucagonoma; GT=gastrinoma; PP=polipéptido pancreático; PTH=hormona pa-

ratiroidea

Supervivencia:d=días; m=meses; VSR=vivo sin recurrencia; VCR= vivo con recurrencia; MSR=muerto sin recurrencia; MCR=muerto con recurrencia

Causa de la muerte (entre paréntesis): ReTx=retrasplante; FHP=fallo hepático primario; CGC=colangiocarcinoma; RCr=rechazo crónico; TP=trombosis

portal; Rec=recurrencia; Sp=sepsis; CP: Insuficiencia cardiopulmonar; Pct=pancreatitis aguda

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importante supervivencia a largo plazo e, incluso,la posibilidad de curación en limitados casos. Lasupervivencia a 5 años varía entre 50 y 80%, supe-rior a la lograda con otros tratamientos.

La presencia de ganglios positivos no excluyeel trasplante46,48 pero sí parece estar grabado, apesar de la realización de linfadenectomía regio-nal, con un mayor porcentaje de recurrencias (39),por lo que en estos casos el trasplante tendrá unvalor fundamentalmente paliativo, con una mejo-ra de la calidad de vida.

La morbimortalidad postoperatoria pude ver-se incrementada con respecto a la de los trasplan-tes por cirrosis, debido a la existencia de cirugíaprevia compleja o la realización simultánea de di-cha cirugía, y al tratamiento previo con quimiote-rapia que les expone a complicaciones sépticas y ainsuficiencia renal. Estas circunstancias hacen quela mortalidad el primer año sea alta, alrededor del20%, aunque no por el tumor. No obstante, las se-ries más recientes39 muestran mucha menor mor-talidad, posiblemente relacionado con una mejortécnica y una menor inmunosupresión.

No está claro si hay que tener en consideraci-ón la distinta histología de los tumores neuroen-docrinos a la hora de indicar o no el trasplante.Parece existir diferencia en la supervivencia entrelos carcinoides y otros tumores neuroendocrinos,a favor de los primeros19,38. Así, Le Treut y cols38

presenta una supervivencia a 5 años del 36%, perodebida fundamentalmente a los tumores no carci-noides, mientras que para los carcinoides solos lasupervivencia a 5 años fue 69%. Este aumento dela supervivencia, a pesar de que estos tumores seasocian con un mayor número de recurrencias37,podría estar relacionado con el hecho de que lamayoría de los pacientes con tumor carcinoide fal-lecen por fallo cardiaco o fallo hepático, por lo queel trasplante no solo aliviará los síntomas sino queaumentaría la supervivencia de estos pacientes48.Sin embargo, en otras series no se ha apreciadodiferencia en la supervivencia entre carcinoides yotros tumores neuroendocrinos2,37,39,49

Metástasis de Otros Tumores

No existen más que comunicaciones de casosaislados de metástasis hepáticas de otro tipo detumores (melanoma, hipernefroma, teratoma, co-riocarcinoma, neuroblastoma,...)1,3,4,5 tratados contrasplante hepático, en general, con muy malos

resultados, pero debido al pequeño número, tam-poco se pueden deducir conclusiones definitivasni categóricas.

Merece la pena destacar un caso de hemangi-opericitoma (sarcoma vascular) retroperitoneal quepresentó metástasis hepáticas 8 años después dela resección del primario, que fueron tratadas contrasplante hepático por presentar hipoglicemiasseveras, y que se mantenía vivo 4 años despuésdel trasplante, aunque con recurrencia tardía50.

En cuanto a las metástasis hepáticas de tumorescuyo primario no se ha podido localizar, tiene inte-rés el trasplante en función del tipo histológico. Sipor el tipo histológico el trasplante está indicado,éste podrá llevarse a cabo, siempre que se hayanagotado otras posibilidades de tratamiento.

INDICACIONES ACTUALES DEL TRASPLANTE PORMETÁSTASIS HEPÁTICAS

Salvo para los tumores neuroendocrinos, sigueexistiendo gran polémica en el uso del trasplantehepático para tumores metastásicos debido a lospobres resultados, con alta recurrencia y baja su-pervivencia.

La finalidad del trasplante es mejorar la cali-dad de vida y prolongar la supervivencia, por loque el trasplante estará indicado si el riesgo asoci-ado al mismo es bajo, la recurrencia tumoral esasumible y la calidad de vida y supervivencia lo-gradas son mayores que las obtenidas con otrosmétodos.

No obstante, la escasez de órganos debe ser unfactor a considerar junto con los resultados. El usode órganos subóptimos o el split se propuso inici-almente como un modo de suministrar hígadospara estos pacientes, asumiendo una mayor mor-bimortalidad. Sin embargo, hoy en día estos órga-nos se utilizan habitualmente para las indicacio-nes no tumorales, por lo que no representan unasolución.

Quizás con el trasplante de donante vivo seamplíen los criterios, sobre todo para aquellos tu-mores en los que a pesar de saber que van a pre-sentar recurrencia, obtengamos con el trasplanteuna calidad de vida y una supervivencia superiora la obtenida con otros tratamientos.

Hoy en día, la mayoría de los centros de tras-plante hepático realizan una estricta selección delos pacientes con metástasis hepáticas susceptibles

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de trasplante, para trasplantar únicamente aque-llos pacientes con mayores posibilidades de obte-ner buenos resultados. Nosotros consideramos queel trasplante no debe excluirse de entrada, y quecada paciente debe ser valorado individualmente,sopesando los pros y contras. En nuestro Centrohemos realizado 2 trasplantes hepáticos por me-tástasis de tumores neuroendocrinos:

• tumor carcinoide de origen bronquial, pre-viamente resecado, con múltiples metásta-sis hepáticas imposibles de resecar que leprovocaban un síndrome carcinoide resis-tente al tratamiento médico (Fig. 14.1A y14.1.B).

El paciente se encuentra vivo y libre de enfer-medad a los 18 meses del trasplante.

• PPoma no funcionante de origen pancreáti-co, con duodenopancreatectomía cefálicaprevia, con múltiples metástasis hepáticas,resecadas en 2 ocasiones, que le provocabanafectación del estado general (anorexia, as-tenia, pérdida de peso, dolor) y empezaba aproducirle insuficiencia hepática (Fig. 14.2A,14.2.B y 14.2.C).

El paciente se encuentra vivo y libre de enfer-medad 6 meses después del trasplante

Actualmente, en nuestra Unidad, considera-mos indicado el trasplante hepático por metásta-sis, siempre que éstas no sean resecables y no exis-ta extensión extrahepática, en los siguientes casos:

• tumores neuroendocrinos, previamente re-secados, que presenten síndromes clínicosque no respondan a ningún tipo de tratami-ento médico

• tumores neuroendocrinos, previamente re-secados, cuyas metástasis les provoquen in-suficiencia hepática o importante afectacióndel estado generalFig. 14.1A — Metástasis hepáticas de carcinoide bronquial. CT hepático.

Fig. 14.1B — Se aprecia hígado sano y tumor teñido por cromogranina.

Fig. 14.2A — Angiografía en paciente con trasplante de hígado pormúltiples metástasis de PPoma no funcionante de páncreas.

Fig. 14.2B — Imagen macroscópica de sección hepática de pieza dehepatectomía de paciente trasplantado por tumor neuroendocrino depáncreas no funcionante (PePoma).

181

• tumores neuroendocrinos, imposibles de lo-calizar, con síndromes clínicos que no res-pondan al tratamiento médico, con insufici-encia hepática o con importante afectacióndel estado general, intentando localizar yresecar el primario durante el mismo actoquirúrgico

• tumores neuroendocrinos, no resecados pre-viamente, con clínica hormonal, insuficien-cia hepática o afectación del estado general,siempre que se consiga la extirpación delprimario con carácter curativo, durante elmismo acto quirúrgico. Si las metástasis he-páticas no producen síntomas, realizaremosúnicamente la resección del primario y es-peraremos la evolución de las metástasiscomo aconsejan otros autores18,19,37

• colangitis esclerosante postquimioemboliza-ción de tumores endocrinos

• leiomiosarcomas del tracto digestivo, previ-amente resecados, con bajo grado mitóticoo con largo intervalo libre de tumor desde laresección hepática

En cuanto a las modalidades técnicas, el tras-plante hepático solo, o asociado a cirugía exeréticadel tumor primario, es de elección, ya que el clus-ter está grabado con una alta mortalidad y no lo-gra supervivencias a largo plazo38,51.

Respecto a la inmunosupresión, no parecenexistir diferencias en relación a la incidencia derecurrencia39.

Debido a la alta tasa de recurrencias, se debe-ría considerar el tratamiento quimioterápico pos-trasplante, especialmente en aquellos pacientes

con respuesta previa a la quimioterapia, si bien,no hay protocolos definitivos ni resultados con-cluyentes, por lo que serán necesarios estudiosprospectivos para valorar su eficacia.

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