METÁSTASIS ÓSEAS

Introducción.

Las metástasis son el más común de los tumores malignos. Si pudiésemos controlar

las metástasis se podrían evitar un número mayor de muertes por cáncer.

Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis en

localizaciones variadas como pulmón, hígado, hueso.

De los tipos de metástasis que existen, las destructivas son las de peor pronóstico.

En el 10%-15% de los casos en que se descubren metástasis no se diagnostica el

tumor primitivo.

En algunas ocasiones se comportan al igual que un tumor primitivo. El paciente va al

médico porque le duele un hueso y tras hacerle diversas pruebas se confirma que es un tumor

metastásico.

Características de los tumores metastásicos.

Frecuencia.

Los tres tumores que más frecuentemente dan metástasis son los de mama, pulmón y

próstata. La vía principal de diseminación que utilizan es la hematógena, siendo rara la

transmisión por continuidad y aún más inusual la diseminación linfática.

Localización % Frecuencia % Clínica % Autopsia

Mama 5,3 – 4,1 61 78

Próstata 3,2 – 3,4 49 76

Pulmón 8,1 -18,5 33 27

Riñón 25 55

Tiroides 20 68

Páncreas 14 36

Vejiga 12 21

Estómago 11 4

Útero 11 21

Este cuadro recoge en la primera columna, la frecuencia de cada tipo de cáncer en la

población general. En la segunda columna podemos ver qué porcentaje de los canceres

diagnosticados dan metástasis detectadas en la exploración clínica. En la tercera se expresa el

porcentaje real de metástasis existentes en estos enfermos, descubierto al realizarles la

autopsia. De esto deducimos que hay un gran numero de metástasis que no se manifiestan

clínicamente pero que existen de forma silente en estos enfermos.

Distribución de las metástasis esqueléticas:

61,8% Columna Vertebral

10,4% Fémur

9,5% Costillas

8,8% Cráneo

4,7% Pelvis

2,1% Esternón

1,3% Húmero

Cuando nos fijamos en la frecuencia con la que se dan las metástasis en los diferentes

huesos del cuerpo vemos que la distribución se

relaciona con las características del plexo venoso

vertebral de Batson.

Se trata de un plexo venoso que se sitúa

alrededor del eje cráneo-columna-costillas-pelvis.

(Atención: el 85% de las metástasis se dan en

columna+costillas+craneo+pelvis, según el cuadro

anterior). Es un sistema vascular que carece de

válvulas y por ello en su interior la sangre puede subir

o bajar, estancarse o circular (recordemos que en

cualquier otro sistema vascular la sangre solo puede

circular en un sentido). Esta característica hace que la sangre permanezca más tiempo en este

territorio y por ello existe una probabilidad mayor de que se asienten nidos de células

neoplásicas en él.

La causa de que los canceres que dan más metástasis sean los de mama, próstata

pulmón, tiroides y riñón se explica también por la existencia del plexo de Bastón, ya el sistema

venoso de esos órganos drena a este plexo.

El plexo de Batson se estructura según dos componentes:

Sistema longitudinal: Comprende al cráneo, sacro y vasos sinusoides de la

duramadre.

Sistema segmentario: Abarca los cuerpos vertebrales, costillas, pelvis y

extremidad proximal de los huesos largos.

Las metástasis suelen ser lesiones múltiples. Esto es muy importante a la hora del

diagnostico diferencial, ya que los tumores primarios de hueso son únicos, no poliostóticos.

Otra diferencia importante es que las metástasis suelen presentarse en personas mayores de

40 años, mientras que los tumores primarios de hueso son extrañísimos en personas que

superen esa edad.

Preferentemente asientan en cráneo, cuerpos vertebrales, costillas y pelvis. Cuando lo

hacen en los miembros generalmente se encuentran en la extremidad proximal de los huesos

largos. Las excepciones son el cáncer de pulmón que suele dar metástasis óseas en manos y

pies y el melanoma y el cáncer de tiroides que dan metástasis en codos y rodillas.

Clínica de las metástasis

1.- Dolor e impotencia funcional. Pueden llegar a ser extremadamente dolorosas.

2.- Pancitopenia.

3.- Fiebre.

4.- Elevación de la Fosfatasa alcalina (por destrucción de hueso), de Calcio (por

destrucción ósea y de la velocidad de sedimentación.

5.- Riesgo de:

* Infecciones (por la pancitopenia).

* Fracturas patológicas (las metástasis debilitan estructuralmente el hueso,

disminuyen su resistencia, por lo que ante cualquier fractura no relacionada con la fuerza que la

ha producido hemos de sospechar una metástasis).

* Complicaciones medulares (los pacientes debutan con síntomas neurológicos

como perdida de sensibilidad en miembros, esto indica que el crecimiento tumoral invade el

canal medular y comprime las raíces nerviosas).

Radiología de las metástasis óseas.

Las metástasis se observan como una lesión lítica, con destrucción de la cortical,

márgenes irregulares y patrón permeativo.

En algunos

casos no se presenta de esa forma típica sino de manera combinada de lesión osteoblástica

(esclerosis) y osteolítica (lisis) llamándose mixta a esta forma de presentación.

En el cáncer de mama y próstata es frecuente ver imágenes mixtas.

Tipo radiológico de destrucción o patrón

permeativo. La imagen de la izquierda es

un esquema en el que vemos lesiones

redondeadas líticas múltiples. En la de la

derecha observamos una radiografía con

lesiones líticas redondeadas en la

metáfisis de la tibia.

La reacción ósea o perióstica es

una reacción normal del hueso ante cualquier agresión que persigue el objetivo de formar

barreras protectoras para el hueso alrededor del proceso dañino. Es progresiva y requiere

cierto tiempo para formarse.

Con la radiografía también podemos observar que no se forma reacción ósea en las

metástasis óseas.

En mielomas, linfomas y leucemias se piensa que puede existir un factor inhibidor de

osteoblastos, que hace que en la zona de la metástasis no se forme hueso y quede dicha

lesión lítica.

En los tumores anaplásicos de crecimiento rápido, no se produce tampoco reacción

perióstica debido a que la gran velocidad a la que crece no permite que el periostio reaccione

sino que lo rompe.

Consecuencia de la pérdida de hueso de la que hemos hablado, quedan una serie de

islotes óseos rodeados de células tumorales.

La morfología normal es de cortical no rota, lesión lítica en sacabocados o con

perforación.

Estudios por imagen

RADIOLOGIA

Con esta técnica podemos obtener cierta información:

Lo primero es intentar determinar si por la morfología del defecto óseo la lesión puede

considerarse dentro del patrón Benigno o del Maligno.

Después es importante fijarse en si el patrón de la lesión es Osteolítico, Osteoblástico o

Mixto.

Al visualizar una radiografía siempre hemos de tener en cuenta que para que sea

visible el defecto, la pérdida de hueso trabecular ha de ser de al menos el 40%-50%.

La radiografía es una técnica orientadora, que nunca nos da el diagnóstico definitivo,

sino que según las imágenes observadas nos puede sugerir un origen u otro. La excepción a

esta afirmación sería el caso del osteoma osteoide, que en la mayoría de los casos presenta

una imagen radiológica patognomónica.

El profesor puso un ejemplo: mujer operada de cáncer de mama hace 5 años que

consulta por dolor de espalda. Por sus antecedentes se decide hacerle una radiografía en la

que se observa una imagen lítica; esto sugiere que probablemente se trate de una metástasis.

Si la radiografía hubiese salido negativa no podríamos tranquilizarnos totalmente porque como

hemos dicho antes, para que la lesión sea visible radiológicamente debe existir una pérdida

importante de masa ósea, por lo que en este caso está indicado hacerle más pruebas a la

mujer para descartar que se trate de una metástasis.

Sin el antecedente de neoplásico, en una mujer con la misma clínica podría haberse

sospechado una dorsalgia y no haber hecho radiografía.

GAMMAGRAFIA

Es una prueba más sensible que la radiología, en la que se pueden detectar zonas de

captación de 6 a 8 meses antes que la lesión se vea en la radiografía.

Su ventaja principal es que valora todo el esqueleto, por lo que se puede ver si la lesión

es única o múltiple (lo que ayuda al diagnóstico diferencial)

También tiene una serie de limitaciones: no detecta el mieloma ni las metástasis

osteolíticas muy destructivas. Con esta prueba saldrían negativas.

TAC

Útil en las áreas donde la anatomía dificulta la radiografía: columna, pelvis y escápula.

Estos huesos son más complejos que los huesos largos debido a sus múltiples carillas y

ángulos, por lo que la radiografía no puede conseguir una visión exacta de todas sus partes. Da

una información muy buena de la situación del hueso.

La principal desventaja es que no da información de partes blandas (músculo, vasos,

tendones).

RNM

Se observan muy bien cambios en la médula ósea y la invasión de partes blandas Es

una técnica muy sensible.

Ahora vamos a ver una serie de características propias de cada tipo de presentación de

las metástasis en hueso que nos ayudará a diferenciarlas y nos permitirá compararlas.

Tipos de metástasis.

1.- Metástasis osteolíticas

Se cree que la causa de estas metástasis es la combinación de tres hechos:

La existencia de un factor estimulante del osteoclasto. A favor de esta hipótesis está el

hecho de que existe un aumento de PTHrP en los cánceres de mama y pulmón.

Procesos de degradación del colágeno. Ocurre por ejemplo en el mieloma y en el TCG

(tumor de células gigantes). Existen metaloproteasas de la matriz, colagenasa intersticial

(MMP-1) y colagenasa 13 (MMP-13)

Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la neurocondrina.

2.- Metástasis osteocondensantes

La osteocondensación es debida a la osificación del estroma fibroso (tejido que existe

entre dos células óseas) inducida por las células tumorales. Se baraja la hipótesis de que sea

mediante la

mitógenos que activan a los osteoblastos.

Los mediadores que potencialmente pueden ser los implicados son: TGFb, FGF,

Endotelina-I, PSA, PDGF

A favor de esta hipótesis está la presencia de BMP-6 (Factor transformador prostático)

elevado en el cáncer de próstata.

Formas de presentación

Se puede presentar de dos formas principalmente:

Carcinoma primario no conocido con lesión ósea destructiva. Los pacientes

consultan por un dolor óseo, o se descubre una imagen sospechosa en una radiografía o RMN

de forma casual, o bien debuta como una fractura patológica.

Tumor primitivo conocido. Hemos de tener un

alto índice de sospecha ante cualquier dolor no explicado y tener en cuenta que la radiografía

puede ser insuficiente (tarda en manifestarse más que en otras pruebas). No hemos de olvidar

que las metástasis se pueden desarrollar tras un intervalo libre de enfermedad largo.

El cuadro más típico es la persona añosa, sin antecedentes de interés, con una historia

clínica normal que consulta por dolor de espalda.

Es muy típico de las metástasis de cáncer de riñón, tiroides o los adenocarcinomas.

Algoritmo para evaluación del paciente con tumor primitivo (TP) conocido

Historia y exploración clínicas

Sospechosa Benigna?

Gammagrafia Re-evaluar 6-8 semanas

Poliostótica Monostótica

Sospechosa No sospechosa TAC/RNM

Biopsia Observación/Biopsia

Tumor primitivo Metástasis

Para decir que el tumor es benigno tenemos que estar muy seguros, así que si es algo

dudoso lo deberemos reevaluar a las 6-8 semanas.

En caso de ser una lesión sospechosa, lo primero que debemos hacer es una

gammagrafía para ver si el foco que duele es el único con captación, en cuyo caso haremos un

TAC/RMN para diferenciar si se trata de un timos primitivo o metastásico; o si existe más de un

foco en más de un hueso del cuerpo. En este último caso, si la lesión resulta sospechosa ha de

pasarse directamente a la biopsia, lo más inmediatamente posible. Si la lesión resultara no

sopechosa podríamos dejarla en observación, pero la mayoría de los casos se pasa a hacer

una biopsia por si acaso, debido a la gran gravedad de esta enfermedad. Los factores que nos

hacen tener sospechar son: la edad del paciente, la localización de la lesión y los antecedentes

del enfermo.

Es muy importante estar seguros de que no es un tumor primitivo. Para ello es

necesario un estudio cuidadoso de la biopsia.

Algoritmo para evaluación de paciente con tumor primitivo(TP) no conocido

En este caso, el TAC realizado es de tórax y abdomen y no de hueso como en el

algoritmo anterior, debido a que la finalidad de esta prueba es encontrar otras metástasis en el

cuerpo si existen.

Punción-Biopsia guiada por TAC

Es la técnica que utilizamos para realizar la biopsia, ya que

debemos pinchar en la lesión con extremada precisión. El

diagnóstico diferencial debe hacerse con las siguientes entidades:

infecciones, osteoporosis, discopatías y mieloma múltiple. Con esta

prueba resolveremos las dudas.

La fotografía corresponde con una punción biopsia guiada

por TAC de una vértebra. Se ve la aguja en blanco a la derecha.

Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3

En la primera imagen vemos una vértebra lumbar (L2) con un aplastamiento (encerrada

en un círculo). En la imágenes 2 y 3 vemos la muestra de la biopsia de dicha lesión al

microscopio. Los hallazgos encontrados en la microscopía nos hacen diagnosticar el tumor

como metastásico de un cáncer de laringe, que es muy típico que metastatice en la L2.

Características histopatológicas de las metástasis óseas

La imagen microscópica de la biopsia de la metástasis es sugestiva del tumor primitivo.

Por esto, los hallazgos encontrados nos indicarán donde debemos buscar el tumor primitivo.

Esto es especialmente importante en el cáncer folicular de tiroides, el hipernefroma de células

claras y en adenocarcinoma de tubo digestivo, debido a que estos tres tumores cursan

asintomáticamente en muchos casos y su debut suele producirse por la existencia de

metástasis.

Células epitelialesGlándulas Estroma fibroso

Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3

Este es un ejemplo que puso el profesor de una paciente suya. En la imagen 1 se ve

una fractura del trocánter femoral con desplazamiento. La paciente refería un dolor muy intenso

que se atribuyó a la fractura, pero en la radiografía existe además una lesión lítica que pasó

desapercibida, creyendo que era propia de la osteopenia de la paciente por edad y reposo. El

tratamiento de la fractura consistió en una fijación con una placa, para que la fractura formase

un buen callo óseo y así le disminuyera el dolor a la paciente. Al cabo de un año, informan de

que la paciente ha empeorado y al realizarle una radiografía de control se obtiene la imagen 2,

en la que se ve que ha desaparecido por completo la cabeza femoral. En ese momento se

decide hacer una biopsia (imagen 3), en la que se observa que existe una metástasis de un

cáncer tiroideo.

Proceso de curación del foco metastásico.

1.- Degeneración y necrosis de las células tumorales.

2.- Sustitución por tejido fibroso.

3.- Aparición de colágeno vascularizado.

4.- Mineralización del colágeno.

5.- Formación ósea por osificación directa.

6.- Estructuración del hueso laminar.

Diagnóstico.

*RX, TAC y RNM

*Gammagrafía ósea

*Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc (próstata).

*Laboratorio: calciuria (indica que está saliendo calcio de los huesos), hidroxiprolina (indica

destrucción del colágeno) y sialoproteína ósea.

*Biopsia.

*Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina, propétidos PICP y PINP.

*Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida tartrato-resistente, deoxypiridinolina,

pyridinolina, telopéptidos CTx y NTx .

Diagnóstico diferencial

Es muy complejo, ya que existen muchas enfermedades a descartar:

- Mieloma múltiple

- Linfoma

- Enfermedad de Paget

- Malignización Enf.Paget

- Hiperparatiroidismo

- Sarcoma post-radiación

- Tumores primitivos: condrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma y

osteosarcoma.

Pronóstico

Existen una serie de factores que pueden orientar acerca del pronóstico:

- Intervalo libre. A mayor tiempo libre de enfermedad, mejor pronóstico. Por eso la

tendencia actual es operar a estos pacientes porque merece la pena intentarlo, ya que tienen

un pronóstico bastante mejor.

- Performans status: respuesta a la irradiación antálgica y al tratamiento. Se refiere a la

actividad del paciente, de su respuesta ante el tratamiento para el dolor y el tratamiento del

propio tumor. Se recoge en una escala:

0 Actividad normal

1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la

actividad habitual

2 Encamado < 50% del tiempo diurno

3 Encamado > 50% del tiempo diurno

4 Permanentemente encamado

- Localización tumor primario. Por ejemplo: el osteosarcoma tiene mucha tendencia a

hacer metástasis pulmonares, tanto que algunos autores llegaron a pensar que era realmente

un tumor primario de pulmón que metastatizaba hueso.

- Número de metástasis

- Distribución de las metástasis (existencia de metástasis extraóseas). El pronóstico es

peor si existen metástasis en otros órganos.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:

1.- Establecer el diagnóstico correcto. Utilizando todas las pruebas necesarias para

ello, tanto de imagen como biopsias, de forma sistematizada y sin dejarse nada por mirar. Para

este paso es muy importante la gammagrafía, que nos dirá si existen uno o varios focos de

captación. En caso de existir otros focos siempre deberemos hacer una biopsia por punción.

2.- Aliviar o mejorar el dolor

3.- Mantener o restaurar la función Si es posible. Tiene que ver con intentar mejorar en

lo posible la calidad de vida de estos enfermos.

4.- Acortar el tiempo de recuperación: lo más corta posible. En estos pacientes hemos

de acortar la recuperación porque el tiempo de vida que les queda es poco y no pueden estar

pendientes de eso. Aunque suponga un riesgo mayor, es preferible la cirugía, en las fracturas

por ejemplo, debido a que de esta manera puede volver a andar más rápidamente.

5.- Minimizar el riesgo de complicaciones. Son enfermos que ya tienen suficiente carga

patológica como para acarrear con más.

6.- Acortar el encamamiento; hospitalización corta. Por los mismos motivos que el

apartado 4 y además porque contribuye a disminuir la ansiedad.

7.- Evitar ansiedad. El diagnóstico es muy alarmante, y al conocerlo los pacientes

sufren una gran ansiedad. Hemos de evitarlo haciéndole ver que actualmente las tasas de

supervivencia son aceptables y él puede encontrarse entre los supervivientes.

8.- Evitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del tratamiento. A pesar de que

nosotros intentemos cumplir con ello, siempre está el vecino o conocido que conoce una clínica

estupenda y que hace maravillas, y es inevitable que el paciente intente todo lo que esté en su

mano para curarse aunque suponga aumentar sus gastos.

Debemos tener en cuenta que, en estos enfermos especialmente, no hemos de

centrarnos solo en los factores médicos propiamente dichos sino entender al paciente como un

todo.

Las pautas de tratamiento usadas actualmente se dividen en:

1.- Tratamiento de índole sistémica:

a)QUIMIOTERAPIA

b)HORMONOTERAPIA

c)ANTIALGICO Y MEDICO

d)IRRADIACION CORPORAL TOTAL

2.- Tratamientos locales. Son los más interesantes desde el punto de vista de esta

especialidad.

a)QUIRÚRGICO. Siempre teniendo en cuenta que su carácter es paliativo, no curativo.

Sus indicaciones son:

1.- Metástasis única

2.- Fractura patológica espontánea

3.- Riesgo de fractura. No dejamos que ocurra, operamos cuando

observamos:

*destrucción cortical mayor del 50%

*destrucción ósea solamente lítica

*lesiones permeativas en huesos largos

*localizaciones de alto riesgo:

Región subtrocantérea

Diáfisis femoral

Región intertrocantérea

Región diafisometafisaria femoral distal

4.- Dolor localizado intenso

Esta sería la situación ideal, pero en la práctica lo que se hace es una valoración

teniendo en cuenta el pronóstico y la localización.

Se complementa con el tratamiento sistémico siempre.

b)FÍSICOS. Se refiere a la radioterapia. Suelen usarse el estroncio-89 y el samatio-153.

Cuando está amenazada la integridad de los huesos que soportan peso por una metástasis

rebelde a la radioterapia, está indicado practicar una fijación interna profiláctica.

c)MÉDICOS. Algunos bifosfonatos, como el pamidronato, alivian el dolor además de

inhibir la resorción del hueso. También la hormonoterapia, en tumores sensibles a hormonas

(antiandrógenos en el cáncer de próstata, antiestrógenos en el cáncer de mama).

Esta tabla es la que se usa para valorar el riesgo de fractura normalmente. Si el riesgo

es alto, haremos cirugía.

Al andarModeradoMedioDolor

LíticaLítica - BlásticaBlásticaDestrucción ósea

> 2/31/3 – 2/3< 1/3Tamaño

CaderaExtremidad inferior

Extremidad superior

Localización

321

Cuestiones discutidas sobre el tratamiento:

- Se discute la indicación de resección del foco, al no tener muy claro si merece la pena

- Prótesis de sustitución masivas. Teniendo en cuenta que los tejidos injertados no se

van a incorporar al hueso normal porque son biológicamente inertes, ¿merece la pena?

- Osteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y placas. Técnica del “cemento armado”. La

estabilidad de la fractura habrá de ser máxima. El cemento óseo utilizado es el que se usa para

fijar prótesis, que es inerte y da mucha estabilidad.

- Cementar el foco resecado

- No utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que administrar radioterapia

- Utilizar materiales biológicamente inertes

- Lo principal es conseguir una movilización lo más precoz posible.

NOTA: he puesto las imágenes en este tamaño porque creo que aun poniéndolas más grandes

no se verán muy bien. Os recomiendo que os las descarguéis de la página de esnips, donde

voy a colgarlas. Todas las diapositivas están incluidas en el texto, por si no os queréis coger los

AP.

Paula Albaladejo Da Silva