Trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena …Resumen La trombosis de la vena porta (TP) es una complicación grave de la enfermedad hepática crónica terminal. La

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Trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta*

Drs. MAURICIO GABRIELLI N.1, JOSÉ LUIS GALINDO R.1, EDUARDO FIGUEROA R.1, FABRIZIO MOISAN P.1, MARCO ARRESE J.2,3, CARLOS BENÍTEZ G.2,3, ALEJANDRO SOZA R.2,3, E.U. PILAR DOMÍNGUEZ B.3, ROSA MARÍA PÉREZ A.2,3, JUAN FRANCISCO GUERRA C.1,3, NICOLÁS JARUFE C.1,3, JORGE MARTÍNEZ C.1,3

1 Departamento de Cirugía Digestiva.2 Departamento de Gastroenterología.3 Programa de Trasplante Hepático. FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile. Santiago,Chile.

Abstract

Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis

Portalveinthrombosis(PVT)isaseriouscomplicationofend-stageliverdisease,representingacha-llengeforthelivertransplantation(LT)team.TheaimofthisstudywastoanalyzetheresultsofLTinpatientswithPVT.Methods: AlladultpatientswhounderwentaLTfromacadavericdonorbetweenMarch1994andMarch2010wereincluded.PVTwascategorizedusingtheclassificationofYerdelandMcMaster.Results: A totalof109LTwereperformedin105patients.PVTwasfoundin13cases(12.4%).In6ofthem(46.2%),thrombosiswasfoundpreoperativelybytransplantroutineworkup.Pre-transplantsystemicanticoagulationwasindicatedin3cases.Atthetimeofsurgery,only10patientshadpersistentPVT.GradeI,II,IIIandIVPVTwasfoundon2,3,4and1patientrespectively.Inthe3casestreatedwithsystemicanticoagulationpreo-peratively,gradeI(1case)andgradeII(2cases)nothrombuswasevidentintraoperatively.Endovenectomywasperformedin7cases;simplethrombectomyinoneandamesentericveingraftwasrequiredin2cases.Nothrombusrecurrencewasdetectedonpostoperativefollow-up.In-hospitalmortalityoccurredin2caseswithPTVgradeIIIandIVduetomedicalcomplications.One-yearpatientandgraftsurvivalwas69%vs79%inpatientswithoutPVT(p=0,476).Conclusion:LivertransplantinpatientswithPVTthrombosiswasnotassociatedwithasignificantincreasedriskofmortality.Systemicanticoagulationseemstobewarrantedwhilewaitingforlivertransplantation.

Key words:Livertransplantation,portalveinthrombosis.

Resumen

La trombosis de la vena porta (TP) es una complicación grave de la enfermedad hepática crónicaterminal.Lafactibilidadypronósticodeltrasplantehepático(TH)dependendesuextensiónenelejeporto-

Rev.ChilenadeCirugía.Vol65-Nº2,Abril2013;pág.139-145ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

*Recibidoel3deseptiembrede2012yaceptadoparapublicaciónel8deoctubrede2012.

Losautoresnorefierenconflictosdeinterés.

Correspondencia: Dr.JorgeMartínezC. Marcoleta352,Santiago,Chile.Fax:56-2-638-2793 [email protected]

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Introducción

Eltrasplantehepático(TH)harevolucionadoelcuidadodelospacientesconenfermedadhepáticaysehaestablecidocomountratamientoefectivodelaenfermedadhepáticaterminaldedistintascausas1-4. Ennuestropaís,susindicacioneshansidoreciente-menteconsensuadasysusresultadossoncompara-blesalosdegrandescentrosinternacionales5.

Con los avances en la técnica quirúrgica y loscuidados postoperatorios, las contraindicaciones para el trasplante hepático han disminuido6,7. La trombosisvenosaportal(TP),consideradatradicio-nalmenteunacontraindicaciónparaeltrasplante8, es hoyaceptadacomounfactormásderiesgodecom-plicacionesintraypostoperatorias,perosusceptibledesertratadapreviooduranteeltrasplante.Sehaasociadoaunmayorriesgodesangrado,incremen-tandolacomplejidaddeltrasplante,sumorbilidadymortalidad8-11.

LaprevalenciacomunicadadeTPenlapoblacióngeneralesdeaproximadamenteun1%12. Se estima quelaincidenciadeTPentrelospacientescondañohepático crónico candidatos a TH varía entre un13,8%y38,9%13.

Elobjetivodeestetrabajoesanalizarlosresul-tadosquirúrgicosysobrevidaenpacientesconTPsometidos a TH.

Material y Método

Estudiodecohortenoconcurrenteapartirdelabasededatosy registrosclínicosde lospacientesadultos con TP sometidos a TH en nuestro centro entremarzode1994ymarzode2010.Elestudioimagenológicodelospacientesduranteloscontrolesclínicospretrasplanteserealizóconultrasonografíaabdominal y resonancia magnética de abdomen.LasTPfueronclasificadassegúnsuextensiónen4gradosdeacuerdoaYerdelyMcMaster14: grado I:

trombosisparcial<50%conosinextensiónmínimaavenamesentéricasuperior(VMS);gradoII:trom-bosis>50%cono sinextensiónmínimaaVMS;gradoIII:TPydeVMSproximalcompleta,VMSdistal libre y grado IV:TPy deVMSproximal ydistalcompleta(Tabla1).Latécnicaquirúrgicaeneldonanteyenelreceptorhansidopreviamentepubli-cadas15-17.SerealizólahepatectomíaenelreceptorpreservandolaVenaCavaInferior,conanastómosiscavo-cava,látero-lateralcontécnicadePiggy-Backmodificada15,17.Lasanastómosisdelavenaporta,delaarteriahepáticaydelavíabiliarfueronrealizadasdepreferenciaenformatérmino-terminal.

SeanalizóelmomentodeldiagnósticodelaTP,el tratamiento preoperatorio utilizado, la técnicaquirúrgicaempleada,latasadere-trombosis,lafalladelinjertoconre-trasplante,ylamorbilidadymor-talidadasociadas.Lascomplicacionesseclasificaronenprecoces(<de3meses)ytardíasdeacuerdoalas recomendaciones de la Sociedad Europea de Trasplantes(ESOT)ysegúngravedad,deacuerdoalaClasificaciondeDindoyClavien18,19(Tabla2).

Resultados

Enelperíododescritose realizaron109THen105pacientesadultos.Deéstos,sediagnosticóuna

mesentérico.Objetivo:Analizar los resultados del trasplante hepático en pacientes conTP.Material y Método:EstudiodecohortenoconcurrenteapartirdelosregistrosclínicosdelospacientesadultosconTPsometidosaunTHentremarzode1994ymarzode2010.LasTPfueronclasificadasencuatrogradossegúnYerdelyMcMaster.Resultados:De109THen105pacientes,13(12,4%)tuvieronunaTP;en6deelloseldiagnósticofuepreoperatorio(46,2%).Entresseindicótratamientoanticoagulantevíasistémica(TACO).EnelintraoperatorioseencontróTPen10pacientes.LatrombosisfuegradoI,II,IIIyIVen2,3,4y1pacien-tes,respectivamente.Los3casostratadosconTACOteníantrombosisgradoIyII;enellosnoseencontrótrombosisduranteeltrasplante.Serealizótrombectomíasimpleen1paciente,trombectomíaporeversiónen7yunpuentemesentérico-portalen2casos.Nohubore-trombosis.Dospacientes(15,4%)fallecierondecomplicacionesmédicasconinjertofuncionante.Lasobrevidaalañodeseguimientoañofuedeun69%vs79%enlossinTP(p=0,476).Conclusiones:ElTHenpacientesconTPnoseasocióamayormortalidadenrelaciónalospacientestrasplantadossinTP.EltratamientoanticoagulanteenpacientesconTPpuedeindicarse mientras se espera el trasplante.

Palabras clave:Trasplantehepático,trombosisvenosaportal.

Tabla 1. Clasificación de Yerdel y Mc Master para la trombosis portal*

Extensión Compromiso vena mesentérica superior

Grado I <50% ±obstrucciónmínima

Grado II 50-100% ±obstrucciónmínima

Grado III 100% Proximal

GradoIV 100% Distal*Transplantation2000;69:1873-81.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 2, Abril 2013; pág. 139-145

M. GABRIELLI N.ycols.

141Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 2, Abril 2013; pág. 139-145

Tabla 5. Extensión de la trombosis portal según Yerdel, en los pacientes sometidos a trasplante hepático

Grado n

I 2

II 3

III 4

IV 1

Tabla 2. Clasificación de Dindo y Clavien para las complicaciones postoperatorias*

Grado Definición

I Desviacióndelpostoperatorionormal,quenorequieredetratamientofarmacológico,quirúrgico,endoscópicoointervencionesradiológicas

Fármacospermitidos:antieméticos,antipiréticos,analgésicos,diuréticos,electrolitosyfisioterapia

II RequerimientodetratamientofarmacológicocondrogasdiferentesalaspermitidasenlascomplicacionesgradoI

Incluyetransfusionesynutriciónparenteral

III Complicaciónquerequiereunaintervenciónquirúrgica,endoscópicaoradiológica

IIIa Norequiereanestesiageneral

IIIb Requiereanestesiageneral

IV Complicaciónqueamenazalavidadelpacienteyquerequieredecuidadosintensivos

IVa Disfuncióndeunórgano(incluyediálisis)

IVb Falla multiorgánica

V Muerte del paciente

*AnnSurg.2004;240:205-13.

Tabla 3. Características perioperatorias de los pacientes con trombosis portal

Variable Pacientes (n = 14)

Edad(años) 57[31-65]*

Sexo F 5

M 8

Child-Pugh B 7

C 6

Tiempooperatorio(min) 422[240-720]*

Días UCI 2,5[1-22]*

Días postoperatorios 17[8-29]*

*Valoresexpresadosenmedianasyrangos.

Tabla 4. Etiología de la cirrosis hepática en los pacientes con trombosis portal

Etiología n

VirusHepatitisC 4

Esteatohepatitisnoalcohólica 3

Alcohol 2

Hemocromatosis 1

Autoinmune 1

Criptogénica 1

Cirrosis Biliar Primaria 1

TPen13(12,4%),conosinextensiónalaVMS.Lamedianadeedaddeestospacientesfuede55años[29-64].Ocho(61,5%)desexomasculino.Lafun-ciónhepáticapretrasplantedeacuerdoalaclasifica-cióndeChild-PughfueBen7pacientesyCenlos6pacientesrestantes(Tabla3).Lasetiologíasmásfrecuentes de la cirrosis hepática en los pacientesconTPfueelvirusdelahepatitisC,laesteatohepa-titisnoalcohólicayeletanol(Tabla4).

Se objetivó el diagnóstico de TP en el preo-peratorio en 6 pacientes (46,2%). De éstos, trespresentaron una TP diagnosticada precozmente yrecibieron tratamiento anticoagulante (TACO) porvíasistémica,lográndoselaresolucióndelaTPentodos ellos, de acuerdo a los hallazgos durante eltrasplante.Así,enlaintervenciónseconfirmóunaTPen10pacientes.LaextensióndelaTPsegúnlaclasificacióndeYerdel yMcMaster14, se muestra enlaTabla5.

En los pacientes con TP en el intraoperatorio, se realizó1 trombectomía simpley7 trombectomías

TRASPLANTEHEPÁTICOENPACIENTESCONTROMBOSISDELAVENAPORTA

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Figura 3.Sobrevidaglobaldepacientestrasplantadosconysintrombosisportal.

Figura 1. Trombectomíaporeversión. A. Trombo en lavena porta. B.Eversióndelavena porta, con exposicióncompletadeltrombo.

Figura 2. Anastomosisportaltérmino-terminal.

poreversión(Figuras1y2).Endoscasosfuene-cesariorealizarunainterposicióndevenailíacadeldonanteentrelavenamesentéricadelreceptorylavenaportadelinjerto.

LapresenciadeTPnoaumentósignificativamen-teeltiempooperatoriodeltrasplante(mediana422[240-720]minvs462[160-840]minNS),losdíasdeinternaciónenlaUnidaddeTratamientoIntensi-vo(mediana2,5[1-22]díasvs4[1-88]días,NS)niladuraciónde la estadíahospitalaria (mediana17[8-29]días,vs17[1-92]días,NS),alcompararloscon los pacientes trasplantados sin TP.

Siete de 13 pacientes (53,8%) presentaron unacomplicaciónprecoz.Doscorrespondieronacom-plicaciones tipo II de Clavien18,19, tres a complica-ciones tipoIIIydosacomplicaciones tipoV,confallecimientodelospacientes(mortalidad15,4%).LoscasosquenorequirieroncirugíacorrespondenaunrechazoagudoseverogradoIIIdelaescaladeBanffyauninfartohepáticosegmentario.

Lostrespacientesquerequirieronreoperaciónco-rrespondieronaunatrombosisdelaarteriahepática,aunasospechadeperitonitispostoperatoria,quesedescartóenelactoquirúrgicoyaunhemoperitoneoquefuenecesarioexplorarendosoportunidades.

Delospacientesquefallecieron,elprimercasosedebióaunahemorragiaintracerebralasociadaaltratamiento anticoagulante indicado por el puente venoso(día21postrasplante),enelcontextodeunasepsisde focopulmonarporneumoníaasociadaaventilaciónmecánica.Elsegundopacientefallecióde una sepsis por Aspergillus el día 29 postrasplante.

Tres pacientes presentaron complicaciones tardías. Uno de ellos desarrolló una trombosis dela arteria hepática al año de evolución, con unabiliopatíaisquémicasecundariaquerequirióunre-trasplante.Otropacientedesarrollóunaestenosisde



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laanastomosisbiliar,quefuetratadaexitosamentedemaneraendoscópica.Elúltimopacientedesarro-llóunaestenosisportalparcialasintomática,quenorequiriótratamiento.

Lasobrevidaglobalalañodeseguimientofuede69%vsun79%enlospacientestrasplantadossinTP(p=0,476)(Figura3).

Discusión

LacausamásfrecuentedeTPenpacientesconenfermedadhepáticaavanzadaeslacirrosishepáti-ca,siendoéstaresponsabledehastaun30%deloscasossegúnlasdiferentesseries12,20,21.Enaquellospacientes sin cirrosis, los factores trombofílicoslocales,adquiridosocongénitospuedencontribuiral desarrollo de una TP21,22.

Lapatogeniade laTPenhígadoscirróticosnoseconoceconexactitud.Se laha relacionadoconalteracionesen laarquitecturadelhígadoyconelaumento de la resistencia vascular, desencadenán-doseasílahipertensiónportalyelenlentecimientodelflujoenelejeporto-esplénico23.

La prevalencia de la TP en los pacientes con cirrosishepáticadependedelasherramientasdiag-nósticas utilizadas y de la inclusión o no de lospacientesconhepatocarcinoma(CHC).En lospa-cientesconCHC,laprevalenciadeTPalcanzahastaun44%24,yaumentaaúnmáscuandoexistecirrosishepáticaconcurrente.Porestarazón,eldiagnósticode TP en un paciente con cirrosis hepática debealertarsobrelapresenciadeunCHC24.

Si bien existen varios estudios de prevalenciade TP, su incidencia se desconoce con exactitud.Sinembargo,enunacohortede251pacientesconcirrosishepáticaenlistadosparatrasplantehepático,17(7,4%)desarrollaronunaTPdenovoluegodelaevaluacióninicialenunperíododeseguimientode12 meses25.

Ennuestraserie,laprevalenciadetrombosispor-talfuedeun12,4%(13TPen105pacientes),simi-lar a lo descrito en la literatura internacional12,13. El diagnósticopreoperatorioserealizóenel46,2%deloscasos.Estosedebióalusorutinariodelaecoto-mografíaabdominalcondoppler comométododepesquisa,complementadoconresonanciamagnéticaantelapresenciadealteracionesenelflujoportalin-traoextrahepático.Deacuerdoalopublicado,estamodalidaddiagnósticapermiteunadeteccióndeTPquevaríaentreel26%yel87%.Sinembargo,exis-teunaaltatasadefalsosnegativosqueseexplicanporlaextensióndelaTPyporlaidentificacióndecolaterales en lugar de la vena porta9.

En relación al tratamiento anticoagulante en elpreoperatorio,sólosejustificasilascaracterísticas

deltrombosondeapariciónreciente.Francozetal25, evaluaronlaanticoagulaciónenpacientescontrom-bosisportalenlistadosparatrasplantehepático.Laproporcióndepacientesenquehuborecanalizaciónparcial o completa fue significativamente mayoren aquellos que recibieron anticoagulación (8/19)comparado con los que no recibieron (0/10). Nohubocomplicacionesnisuspensióndetratamiento.Porotraparte,lasobrevidapostrasplantefuemenorenaquellospacientescontrombosiscompleta.Es-tosdatos apoyanelusode anticoagulaciónen lospacientesconcirrosisytrombosisportal,enlistadospara trasplante. En nuestra serie hubo resolucióncompleta en los tres pacientes que tuvieron trata-miento anticoagulante en la etapa pretrasplante. Dos estudiosdemostrarontasasderecanalizaciónde50%y75%,respectivamentealemplearheparinadebajopesomolecular,sinefectossecundariosgraves,perocontiemposdeadministraciónprolongados26,27.

VariasclasificacionessehandescritoparalaTP.Sinembargo,unadelasventajasdelaclasificacióndeYerdel, en concordancia con lo propuesto porLendoire et al9,esquepermitecorrelacionareltipodetrombosisconlatécnicaquirúrgicayelpronós-ticodeltrasplante.Eltipo4delaclasificacióntieneunamorbilidadymortalidadelevada14.

El flujo sanguíneo hepático depende hasta un75%delavenaporta.EsteflujoluegodeltrasplantedebeseradecuadoparaqueelTHseaexitoso.Lareconstrucción portal generalmente se realiza conanastomosistérmino-terminalentrelavenaportadelreceptoryeldonante.LatécnicapararestablecerelflujoportalenaquellospacientesconTPdependedelaextensióndelatrombosisylaexperienciaadqui-ridaporelequipodetrasplante.

Inicialmente la trombosis completa de la venaporta era considerada contraindicación absolutapara el trasplante hasta que los resultados fueronmejorandocon la trombectomíay la interposiciónde injerto entre la confluencia portomesentérica yla vena porta8.

EnlastrombosisgradoIyIIdelaclasificacióndeYerdel, se recomienda la trombectomíasimple,mientras que en las trombosis grado III debe rea-lizarseuna trombectomíamásextensa.Ennuestraserie,en7pacientesfuenecesariorealizarunatrom-bectomíaporeversión28.

En2denuestrospacientesfuenecesariorealizarunpuentevenosoporto-mesentérico,portrombosisde la confluenciamesentérico portal. En casos enque no se puede realizar una trombectomía de lavena porta y además exista una trombosis de laVMS,puedeutilizarse lavenacoronariaparaase-gurarelflujodeentrada10.

Uno de los principales riesgos de los pacientes trasplantados con TP es el de retrombosis9. En



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nuestraserienosepresentóestacomplicación,pro-bablemente por el número reducido de pacientes.En otras series, la incidencia varía entre un 4,2%y un 38%.Se ha recomendado la anticoagulaciónprofilácticaporunperíododetresmeses.Ennuestraserie, cuatro pacientes recibieron anticoagulaciónduranteseismeses.Serecomiendalarealizacióndedoppler portalcada1-3díasdurantelasprimerasdossemanas postrasplante11.

Lacausaderetrombosisnoestáclara.Sepostulaquepodríadebersealdañointimalqueseproducedurantelatrombectomía,debidoaqueestospacien-tespresentanunamayorfrecuenciaderetrombosisqueenaquellospacientesenlosqueserealizainter-posicióndevenaconparedessanas11.

Nuestra mortalidad fue de un 15,4%, cifracomparablea lopublicadoenla literatura interna-cional9,14,indicadordelaaltacomplejidaddeestospacientes.

En relacióna la sobrevidaobtenida,esconcor-dante con lo reportado en la literatura29. En com-paraciónconlospacientestrasplantadossinTP, ladiferencia no fue significativamente menor. Estosresultados permiten no descartar del trasplante a pa-cientesseleccionados,quedeotramanerafalleceríanenmenosdeunaño.

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