TRAPIANTO DI FEGATO

TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO

Patrizia Burra

GastroenterologiaDipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche

Università di Padova

Facoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Anno Accademico 2005-2006Anno Accademico 2005-2006

TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO

Rappresenta Rappresenta trattamento di trattamento di scelta per malattie scelta per malattie epatiche croniche epatiche croniche in fase terminale in fase terminale ed, in casi ed, in casi selezionati, epatite selezionati, epatite fulminantefulminante

Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova

TRAPIANTO DI TRAPIANTO DI FEGATOFEGATO

• 1963 1963 : primo trapianto di fegato eseguito da : primo trapianto di fegato eseguito da Thomas StarzlThomas Starzl a Denver in Colorado a Denver in Colorado

L’esperienza acquisita negli anni ha determinato:L’esperienza acquisita negli anni ha determinato:

• Progressivo ampliamento delle indicazioni al Progressivo ampliamento delle indicazioni al

trapianto di fegatotrapianto di fegato

• Migliore gestione clinica dei pazienti trapiantatiMigliore gestione clinica dei pazienti trapiantati

• Aumento della sopravvivenza dei pazienti Aumento della sopravvivenza dei pazienti

trapiantatitrapiantati

In Italia esistono In Italia esistono 19 centri19 centri autorizzati al trapianto di autorizzati al trapianto di fegatofegato

Efficacia del trapianto di fegato Efficacia del trapianto di fegato in Italiain Italia

EPIDEMIOLOGIA

1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con indicazioni al trapianto di fegato

838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in Italia

1.463 pazienti in lista d’attesa (aggiornata a settembre 2003)

Malattie epatiche che possono rappresentare una indicazione al

trapianto di fegato

• Malattie epatiche cronicheMalattie epatiche croniche

• Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute

• Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni

• Malattie epatiche con Malattie epatiche con indicazione non univocaindicazione non univoca

INDICAZIONIINDICAZIONI


VIRUS+HCC8%

FULMINANTE9%

VIRUS+ALCOL.9% ALCOL

15%

VIRALE31%

ESO+HCC1%CBP

4%

HCC4%

OTHER19%

CRIPTOG.2%CSP

2%

Indicazioni cliniche al trapianto di Indicazioni cliniche al trapianto di fegatofegato

• Ascite refrattaria alla terapia diureticaAscite refrattaria alla terapia diuretica

• Encefalopatia ricorrente o resistente a Encefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio e/o neomicinaterapia con lattulosio e/o neomicina

• Sanguinamento da rottura di varici Sanguinamento da rottura di varici esofagee e/o gastriche o da gastropatia esofagee e/o gastriche o da gastropatia congestizia che ricorre nonostante congestizia che ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia e/o terapia medica e/o endoscopia e/o radiologia interventisticaradiologia interventistica

• Peritonite batterica spontaneaPeritonite batterica spontanea

• Sindrome epatorenaleSindrome epatorenale

Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie croniche ad impronta colestaticacroniche ad impronta colestatica

• Prurito intrattabile resistente alla terapia Prurito intrattabile resistente alla terapia

medicamedica

• Osteoporosi progressivaOsteoporosi progressiva

• Astenia severa ed ingravescenteAstenia severa ed ingravescente

• Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliariEpisodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari

Malattie epatiche metabolicheMalattie epatiche metaboliche

• Correzione delle manifestazioni extra-Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di malattie metaboliche per le quali epatiche di malattie metaboliche per le quali il difetto genetico è espresso nel fegatoil difetto genetico è espresso nel fegato

TRAPIANTO DI FEGATO : quando ?TRAPIANTO DI FEGATO : quando ?

• PRINCIPIO: PRINCIPIO:

sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla valutazionevalutazione

• CRITERI:CRITERI:

Child-Pugh >= 7 (B o C)Child-Pugh >= 7 (B o C)

scompenso: ascite, PBS, sindrome scompenso: ascite, PBS, sindrome epato-renale, ittero, emorragia GI, epato-renale, ittero, emorragia GI, encefalopatiaencefalopatia

• MELD 10-15MELD 10-15

CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI RELATIVERELATIVE

• Età > 65 anniEtà > 65 anni• Grave insufficienza epatica con Grave insufficienza epatica con

Child-Pugh o Meld avanzatoChild-Pugh o Meld avanzato• Insufficienza renaleInsufficienza renale• Stato di grave malnutrizioneStato di grave malnutrizione• Infezioni in atto escluse le infezioni Infezioni in atto escluse le infezioni

delle vie biliaridelle vie biliari• Trombosi isolata della vena portaTrombosi isolata della vena porta


CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTEASSOLUTE

• Sieropositività HIVSieropositività HIV

• Neoplasie extraepaticheNeoplasie extraepatiche

• ColangiocarcinomaColangiocarcinoma

• Sepsi in atto Sepsi in atto

• Gravi malattie cardiache e polmonariGravi malattie cardiache e polmonari

• Dipendenza da alcol o da altre sostanzeDipendenza da alcol o da altre sostanze

• Problematiche sociali o familiari che precludono il Problematiche sociali o familiari che precludono il trapiantotrapianto

• Alterazioni anatomiche che precludono il trapiantoAlterazioni anatomiche che precludono il trapianto

• Trombosi della vena porta associata a trombosi Trombosi della vena porta associata a trombosi della vena splenica e della vena mesentericadella vena splenica e della vena mesenterica

HIVHIV

• Trapianto proponibile in Trapianto proponibile in pazienti selezionati - pazienti selezionati - sperimentazionesperimentazione

• Problemi eticiProblemi etici• HIV + rischio elevato di HIV + rischio elevato di

patologia AIDS-correlatapatologia AIDS-correlata• Mortalita’ Mortalita’ • Controindicazione relativaControindicazione relativa


INDICAZIONI CONTROVERSE

•ALCOL•HBV/HCV•NEOPLASIA•EPATITE FULMINANTE


Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005*Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005*

Inclusi i trapianti Inclusi i trapianti combinati combinati

Inclusi i trapianti Inclusi i trapianti combinati combinati

FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIRFONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR

*Dati preliminari al 31 dicembre 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 24 36 42 60 84 120months

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 24 36 42 60 84 120months

%

Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/

Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia Italia

40

50

60

70

80

90

0 6 12 24 36 60 84 120 148months

%

HBV HCV

ALCOL CBP

FHF HCC

CRIPTO OTHERP<0,0001P<0,0001 FHF vs all FHF vs all

RISORSE COINVOLTE NEL RISORSE COINVOLTE NEL TRAPIANTOTRAPIANTO

TEAMTEAMSANITARIOSANITARIO

TEAMTEAMSANITARIOSANITARIO

SUPPORTOSUPPORTOSOCIALESOCIALE

SUPPORTOSUPPORTOSOCIALESOCIALE

FAMIGLIAFAMIGLIAFAMIGLIAFAMIGLIA

STRUTTURESTRUTTURESTRUTTURESTRUTTURE

PAZIENTEPAZIENTEPAZIENTEPAZIENTE

Malattie epatiche croniche• Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV),

alcolica, da steatoepatite non alcolica, iatrogena, criptogenetica

• Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare

primitiva primaria e secondaria, colangite

sclerosante primaria e secondaria)

• Cirrosi da epatite autoimmune

• Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi,

morbo di Wilson, deficit di 1-antitripsina)

• Cirrosi da cause vascolari (malattia di Budd-Chiari)

• Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma),

carcinoide, epatoblastoma

Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute• Insufficienza epatica acuta ad Insufficienza epatica acuta ad

eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV)raramente HCV)

• Insufficienza epatica acuta da cause Insufficienza epatica acuta da cause tossiche (farmaci, amanita falloide, tossiche (farmaci, amanita falloide, sostanze tossichesostanze tossiche

• Insufficienza epatica acuta da cause Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche (morbo di Wilson)metaboliche (morbo di Wilson)

Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni

• Cirrosi criptogeneticaCirrosi criptogenetica

• Fibrosi epatica congenitaFibrosi epatica congenita

• Iperossaluria tipo I, Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II, Emofiliaipercolesterolemia tipo II, Emofilia

Malattie epatiche con indicazione non Malattie epatiche con indicazione non univocaunivoca

• Emangioendotelioma epitelioideEmangioendotelioma epitelioide

• Tumori endocriniTumori endocrini

• ColangiocarcinomaColangiocarcinoma

• Metastasi epatiche da neoplasia Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina ben differenziataneuroendocrina ben differenziata

Condizioni cliniche che possono Condizioni cliniche che possono rappresentare una indicazione al rappresentare una indicazione al

trapianto di fegato in corso di trapianto di fegato in corso di epatopatie cronicheepatopatie croniche

• Epatopatie croniche di diversa Epatopatie croniche di diversa

eziologiaeziologia

• Epatopatie croniche ad impronta Epatopatie croniche ad impronta

colestaticacolestatica

• Malattie epatiche metabolicheMalattie epatiche metaboliche

ETA’ETA’

• ITALIA ITALIA 60 anni (indicata ma non 60 anni (indicata ma non

assoluta)assoluta)

Scarsita’ donazioniScarsita’ donazioni

•Ottimi risultati eta’ Ottimi risultati eta’ superioresuperiore


SELEZIONE DEI CANDIDATI AL SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO

Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un

comitato costituito da:• EpatologiEpatologi

• GastroenterologiGastroenterologi

• Chirurghi Chirurghi

• AnestesistiAnestesisti

• PsicologiPsicologi


Ha il ruolo di:

• Definire la eleggibilità dei potenziali candidati

• Definire la loro priorità al trapianto di fegato

• Confermare le indicazioni ed escludere le

controindicazioni

• Valutare la volontà del candidato ad eseguire

l’intervento

IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOIL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOValutazioneValutazione

A) cirrosi epatica Child-Pugh B7A) cirrosi epatica Child-Pugh B7 B) cirrosi epatica con almeno un episodio di B) cirrosi epatica con almeno un episodio di

scompenso quale: scompenso quale:

- sanguinamento da varici - sanguinamento da varici

esofagee/gastriche esofagee/gastriche

- scompenso ascitico, peritonite - scompenso ascitico, peritonite

battericabatterica

- encefalopatia, ittero- encefalopatia, ittero

- prurito- prurito

- ridotta qualita’ di vita- ridotta qualita’ di vitaSopravvivenza <90% ad 1 anno dalla Sopravvivenza <90% ad 1 anno dalla valutazionevalutazione

IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOFEGATO

• Profilo chimico generaleProfilo chimico generale• Funzionalità epatica e Funzionalità epatica e renalerenale• Metabolismo osseoMetabolismo osseo• Metabolismo glucidicoMetabolismo glucidico• Assetto coagulativoAssetto coagulativo

Valutazione profilo d’organoValutazione profilo d’organo

Valutazione Valutazione microbiologicamicrobiologica

SierologiaSierologiaviralevirale

ColturaleColturale MantouxMantoux


Valutazione strumentaleValutazione strumentale

• ECGECG• Ecocardiogramma Ecocardiogramma con FEcon FE

• SpirometriaSpirometria• Emogas analisiEmogas analisi

VALUTAZIONEVALUTAZIONE IPERTENSIONE PORTALEIPERTENSIONE PORTALE

• Ecodoppler epaticoEcodoppler epatico• EGDSEGDS

• Rx seni paranasaliRx seni paranasali• OrtopantomografiaOrtopantomografia• TC cerebraleTC cerebrale


Valutazione finaleValutazione finalepresso sede trapiantopresso sede trapianto

• Valutazione neurologicaValutazione neurologica• Valutazione cardiologicaValutazione cardiologica• Valutazione chirurgica Valutazione chirurgica • Valutazione Valutazione anestesiologicaanestesiologica• Valutazione psicologicaValutazione psicologica

DISCUSSIONE DISCUSSIONE COLLEGIALE PER COLLEGIALE PER

EVENTUALE EVENTUALE IMMISSIONE IN LISTAIMMISSIONE IN LISTA


Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a seconda di:seconda di:

1.1. Gruppo sanguigno del pazienteGruppo sanguigno del paziente

2.2. Stato di gravità della malattia epaticaStato di gravità della malattia epatica

3.3. Tempo da cui si attende il trapiantoTempo da cui si attende il trapianto

Valutata con 2 metodi:Valutata con 2 metodi: Classificazione di Classificazione di Child-PughChild-Pugh• Classificazione di Classificazione di Meld Meld (Model for End-Stege (Model for End-Stege

Liver Disease) Liver Disease)

INDICE DI CHILD-PUGHINDICE DI CHILD-PUGH

Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità

1 2 31 2 3

EncefalpatiaEncefalpatia Assente Assente I e II gradoI e II grado III e IV gradoIII e IV grado

AsciteAscite Assente Assente Scarsa Scarsa Moderata Moderata

Bilirubina (mg/dl)Bilirubina (mg/dl) < 2< 2 > 2 < 3> 2 < 3 > 3> 3

Albumina (gr/dl)Albumina (gr/dl) > 3.5> 3.5 > 2.8 < 3.5> 2.8 < 3.5 < 2.8 < 2.8

Attività Attività Protrombinica (%)Protrombinica (%)

7070 < 70 > 40< 70 > 40 < 40< 40

Punteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado CPunteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado C

Informazioni prognostiche di sopravvivenza in Informazioni prognostiche di sopravvivenza in pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di fegato fegato

Scala MELD:Scala MELD: BILIRUBINABILIRUBINATEMPO DI PROTROMBINA (INR)TEMPO DI PROTROMBINA (INR)CREATININACREATININA

Model of End-stage Liver Model of End-stage Liver Disease MELDDisease MELD

Kim AST Chicago 2001;589AKim AST Chicago 2001;589AGastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova

MELDMELD

• < o = 9< o = 9• 10-1910-19• 20-2920-29• 30-3930-39• > o = 40> o = 40

RISCHIO IN % RISCHIO IN %

DI DECESSODI DECESSO• 22• 1111• 3434• 7373• 8080

MELD COME INDICE PREDITTIVO MELD COME INDICE PREDITTIVO DI MORTALITA’ PER CIRROSI DI MORTALITA’ PER CIRROSI

EPATICAEPATICA

Kim AST Chicago 2001;589A

TRAPIANTO D’ORGANOTRAPIANTO D’ORGANOCRITERI IMMISSIONE IN LISTA CRITERI IMMISSIONE IN LISTA

D’ATTESAD’ATTESA

Notevole attività per incrementare Notevole attività per incrementare numero donazioni, ma numero organi numero donazioni, ma numero organi disponibili relativamente stazionario disponibili relativamente stazionario

negli ultimi anninegli ultimi anni

Aumenta numero pazienti in lista Aumenta numero pazienti in lista d’attesad’attesa

Peggiorano condizioni clinichePeggiorano condizioni cliniche

Numerosi ricoveri Numerosi ricoveri

DecessiDecessi

CostiCosti Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova

Mortalità in lista d’attesaMortalità in lista d’attesa

Alcol 15%Alcol 15%

Colestasi 8%Colestasi 8%

Virali 5.2%Virali 5.2%

Gastroenterologia, Padova 1990-2000

CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E GESTIONE DELLA LISTA D’ATTESAGESTIONE DELLA LISTA D’ATTESA

• Uniformità tra i CentriUniformità tra i Centri• Evitare inserimenti in lista “prematuri”Evitare inserimenti in lista “prematuri”• Discussione casi difficiliDiscussione casi difficili

- etica- etica

- legale- legale

- religione- religione• Valutazione collegialeValutazione collegiale• Criteri specifici per patologiaCriteri specifici per patologia• Controindicazioni relative ed assoluteControindicazioni relative ed assolute• Trapianto da donatore viventeTrapianto da donatore vivente


Malattie epatiche che rappresentano indicazione al trapianto di fegato

• Malattie epatiche cronicheMalattie epatiche croniche• Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute

• Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni

• Malattie epatiche con indicazione non univocaMalattie epatiche con indicazione non univoca

CONCLUSIONI

Presenza di controindicazioni assolute e relative al trapianto di fegato

Presenza di indicazioni controverse: alcol, neoplasie, alcol, neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminanteHBV/HCV, epatite fulminante

Selezione del candidato:Selezione del candidato:

• Valutazione clinica globaleValutazione clinica globale

•Valutazione profilo d’organoValutazione profilo d’organo• Valutazione microbiologicaValutazione microbiologica• Valutazione strumentaleValutazione strumentale• Valutazione finale presso sede trapiantoValutazione finale presso sede trapianto

CONCLUSIONI

Tempo del trapianto di fegatoTempo del trapianto di fegato::

- Sopravvivenza stimata < 1 annoSopravvivenza stimata < 1 anno

- Valutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGHValutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGH

Importanza di una corretta gestione della lista d’attesaImportanza di una corretta gestione della lista d’attesa

Discussione Discussione collegiale per collegiale per immissione in immissione in lista d’attesalista d’attesa

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