TRANSMISION VERTICAL TRANSMISION VERTICAL VIHVIH

DR. JULIO SILVA RAMOSDR. JULIO SILVA RAMOSHNSEBHNSEBHNSEBHNSEB

Impacto del VIH/SIDA en elImpacto del VIH/SIDA en el mundo a diciembre del 2005

Total

G t• Gente nueva 

infectada en 2004 5.0 mill.       3.0 mill.    2.0 mill              700,000

• Gente viviendo 

con el VIH/SIDA 42.0 mill      19.6 mill.  19.2 mill             2.8 mill

• Muertes por SIDA

l 2004 3 1 ill 1 3 ill 1 2 ill 570 000en el 2004 3.1 mill        1.3 mill     1.2 mill            570,000

• Muertes desde

inicio de epidemia 21.8 mill         8.5 mill     9 mill 4.3millp

Casos SIDA según año de diagnóstico. Perú. 1983‐2005

Razón Hombre/ Mujer. Perú. 1983 ‐ 2005

La seroprevalencia del VIH en gestantesLa seroprevalencia del VIH en gestantesLa seroprevalencia del VIH en gestantes La seroprevalencia del VIH en gestantes en Lima es : 0.4%en Lima es : 0.4%La seroprevalencia en el HNSEB en el añoLa seroprevalencia en el HNSEB en el añoLa seroprevalencia en el HNSEB en el año La seroprevalencia en el HNSEB en el año 2007 fue de 0.7%2007 fue de 0.7%El t j d t i ió ti l hEl t j d t i ió ti l hEl porcentaje de transmisión vertical ha El porcentaje de transmisión vertical ha sido del 30%sido del 30%En nuestro hospital la transmisión vertical En nuestro hospital la transmisión vertical es de 8%es de 8%

LA TRANSMISIÓN VERTICAL PERÚLA TRANSMISIÓN VERTICAL: PERÚ

En nuestro país, diversas razones como:• La pobreza,

La inequidad de género • La inequidad de género, • La ausencia de percepción de riesgo y• La falta de poderLa falta de poder.• Ponen a las mujeres en mayor riesgo de contraer

el VIH y, como consecuencia de ello• La posibilidad de que ocurra la transmisión

vertical del virus, la cual constituye el 3% del problema del SIDA en el país. problema del SIDA en el país.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE  TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIHTRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIHTransmisión intrauterina (10‐15%)

Alt C i l tAlta Carga viral en sangre maternatransmisión a través de la placenta

Carga viral mayor de 30,000 mil

MecanismosInfección placentaria

Transfusión materno fetal

Carencias nutricionales (vitamina A)inadecuada respta del aparato inmune

MOMENTO DE LA TRANSMISIONMOMENTO DE LA TRANSMISIONVERTICAL (VIH)VERTICAL (VIH)

TRANSMISION VERTIVAL

VIH

INTRA-UTEROTRASPLACENTARIA

INTRA-PARTOCANAL PARTO

POST-PARTOLACTANCIA MATERNA

65-75 %

TRANSMISIÓN INTRAUTERINATRANSMISIÓN INTRAUTERINATRASPLACENTARIA

Factores de riesgoFactores de riesgoCorioamnionitisCorioamnionitisAbuso de drogasAbuso de drogasFumarFumar

MecanismosMecanismosInfección placentariaInfección placentaria

Transfusión materno fetalTransfusión materno fetal AS AC A ATransfusión materno fetalTransfusión materno fetal

Evidencia de apoyoEvidencia de apoyoVIH t jid f t l l tVIH t jid f t l l t

TRASPLACENTARIA

VIH en tejido fetal y placentaVIH en tejido fetal y placentaRN (+) al VIH a las 48 horasRN (+) al VIH a las 48 horas20% de los niños progresan rápidamente a SIDA20% de los niños progresan rápidamente a SIDA

ÓÓTRANSMISIÓN TRANSMISIÓN INTRAPARTOINTRAPARTOINTRAPARTOINTRAPARTO

Factores de riesgoFactores de riesgoCarga viral mat.Carga viral mat. Parto vaginalParto vaginal

MecanismosMecanismos

RPMRPM PrematuridadPrematuridad

Transfusión materno fetalTransfusión materno fetalInfección ascendente (RPM)Infección ascendente (RPM)

Infecciòn en canalInfecciòn en canal

65 ‐75 %

Evidencia de apoyoEvidencia de apoyoSecreciones cervicovaginales con VIHSecreciones cervicovaginales con VIHNiñ VIH (Niñ VIH ( ) l i t (+) t) l i t (+) tNiños VIH (Niños VIH (‐‐) al nacimento son (+) post.) al nacimento son (+) post.Primer gemelo mayor posibilidad de VIHPrimer gemelo mayor posibilidad de VIHCesarea reduce la TV Cesarea reduce la TV 

TRANSMISIÓN POSTNATALTRANSMISIÓN POSTNATALFactores de riesgoFactores de riesgo

Carga viral en lecheCarga viral en lecheSalud de la mamaSalud de la mamaDuración y forma de dar de lactarDuración y forma de dar de lactar

MecanismosMecanismosLactanciaLactanciaIngestión de sangre maternaIngestión de sangre materna

Evidencia de apoyoEvidencia de apoyoLeche materna es VIH (+)Leche materna es VIH (+)( )( )TV es mayor en niños que lactanTV es mayor en niños que lactanEl uso de formulas disminuye la TV El uso de formulas disminuye la TV 

Riesgo de transmisiónRiesgo de transmisión perinatal

Madre VIH +sexual

Madre VIH +transfusión

1

RECIEN NACIDO 2

1. TransplacentariaVIH  +  ( 30% ) VIH ‐ (70%)

3

2. Canal del parto3. Lactancia materna

VIH + (30+14%)

PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO VIHVIHVIHVIH

Pb. Pb. CONFIRMATORIAS:CONFIRMATORIAS:Western Blot (WB)Western Blot (WB)

Pb TAMIZAJE:Test de ELISAPb. Rápidas

Western Blot (WB)Western Blot (WB)Imnunofluorescencia Imnunofluorescencia indirecta (IFI)indirecta (IFI)( )( )

Prevención de la transmisión vertical delPrevención de la transmisión vertical del VIH

1.    T. Intrautero 1. Antirretrovirales AZT

l2.    T. Intraparto

3 T postparto

2. Antirretrovirales AZT + cesárea            NVP

3 Suspender la3.    T. postparto 3. Suspender  la       lactancia materna

M d d tM d d tModo de partoModo de parto

No garantiza

de que el niño no se infecte con el VIH

ZDV + Cesárea antes del parto / RPMlleva 2% el riesgo de transmisión del VIH

No existe beneficio 

i l á d é d l i i i dsi la cesárea es después del inicio de trabajo de parto/RPM

ACOG Committee Opinion #234, May 2000

Protocolo de prevención de laProtocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH

1. AZT: 600 mg al día + 3TC+ NVP 200 mg gestación

2 Suspensión de la leche materna2. Suspensión de la leche materna

•AZT en el recién nacido

2mg/Kg. cada 6 horas

En mujeres sin CPN:

NVP 200mg en el momento del parto en una

hasta las 6 semanas sola dosis

Riesgo de infección por el VIH según exposición a la zidovudina durante la gestación. IMP. 1998‐

2003número infectados % OR (IC 95%) RR (IC 95%) P

AZT 72 4 5.5 0.14 (0.04-0.53) 0.19 (0.07-0.55) 0.00050noAZT 41 12 29.2 7.03 (1.8-28.5) 5.27 (1.8-15.28) 0.00050Total 113 16 14.1

5,52929

AZTNO AZT

94,5

71

No infectados

Infectados

Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2003; 48: 235-242

Terapia antiretroviralTerapia antiretroviralTerapia antiretroviralTerapia antiretroviral

LasLas drogasdrogas antiretroviralesantiretrovirales sese distribuyendistribuyenLasLas drogasdrogas antiretroviralesantiretrovirales sese distribuyendistribuyenenen 55 clasesclases aprobadasaprobadas porpor lala FDA,FDA, dedeacuerdoacuerdo alal mecanismomecanismo dede acciónacción

Clases de Antiretrovirales (ARV)Clases de Antiretrovirales (ARV)Clases de Antiretrovirales (ARV)Clases de Antiretrovirales (ARV)

1.1.--Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.2.2.--Inhibidores Inhibidores nucleonucleottidosidos de la transcriptasa reversa.de la transcriptasa reversa.3.3.--Inhibidores Inhibidores NoNo nucleosidos de la transcriptasa reversa.nucleosidos de la transcriptasa reversa.4.4.-- Inhibidores de Proteasa.Inhibidores de Proteasa.

h b d d f óh b d d f ó5.5.-- Inhibidores de fusión.Inhibidores de fusión.

Inhibidores de la transcriptasa reversa

Inhibidores de la transcriptasa reversareversareversa

Cruzan adecuadamente la placenta, niveles terapéuticos en líquido amniótico y feto

lLa placenta metaboliza al

AZTforma

trifosfato activa

• Información farmacocinética y seguridad en el embarazo son AZT, 3TC, ddI y d4T.

• 3TC: Lamivudina        ddI:  Didanosina       D4T: Estavudina

Inhibidores no nucleósidos de la Inhibidores no nucleósidos de la Inhibidores no nucleósidos de la Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversatranscriptasa reversa

Farmacocinética Nevirapina

seguridad de su uso en el 3º T *Rápido efecto sobre la carga viraláp do e ecto sob e a ca ga v a*Rápida inducción de resistencia viral

COMPLICACIONES DEL USO DE COMPLICACIONES DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES

• En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la zidovudina y tuvo relación con mujeres con muy altazidovudina y tuvo relación con mujeres con muy alta carga viral. Resistencia es lenta.

• Nevirapina se ha encontrado mutaciones en 21/111 p /madres y 11/24 niños que se infectaron

• La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres con criterios para inicio de TARGA

• NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina: ácidosis láctica

TARGATARGATARGATARGATTerapia erapia ppAAntintiRRetroviral etroviral GGranranAActividadctividad

Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que el que se espera se logre reducir la carga viral a nivelesse espera se logre reducir la carga viral a nivelesindetectablesindetectables por el mayor tiempo posible. por el mayor tiempo posible.

Este régimen consta de por lo menos Este régimen consta de por lo menos 3 drogas 3 drogas antiretroviralesantiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes(terapia triple) de 2 clases diferentes

Criterios médicos Criterios médicos i t t l TARGAi t t l TARGApara que un paciente entre al TARGApara que un paciente entre al TARGA

Sintomáticos (SIDA o PreSintomáticos (SIDA o Pre--SIDA)SIDA)------------------TARGATARGA

En Asintomáticos cuando:En Asintomáticos cuando:CD4 bajo<200 cel/mlCD4 bajo<200 cel/ml----------------------------------------TARGATARGA

l l / ll l / lCarga viral alta>55,000 copias/mlCarga viral alta>55,000 copias/ml----------TARGATARGA

En CD4 alto postergar el inicioEn CD4 alto postergar el inicioEn CD4 alto……………………………postergar el inicioEn CD4 alto……………………………postergar el inicioCarga viral baja………………………postergar el inicioCarga viral baja………………………postergar el inicio

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

ZidovudinaZidovudina (AZT)(AZT)

LosLos efectosefectos adversosadversos masmas comunescomunes incluyenincluyen::anemiaanemia,, neutropenia,neutropenia, nauseas,nauseas, vómitos,vómitos, cefalea,cefalea,ff f óf ófatiga,fatiga, confusión,confusión, malestar,malestar, miopatiamiopatia yy hepatitishepatitis..

DosisDosis:: 300300 mgmg 22v/dv/dDosisDosis:: 300300 mgmg 22v/dv/d

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

LamivudinaLamivudina ((33TCTC oo Epivir)Epivir)(( p )p )

SonSon pocopoco comunescomunes loslos efectosefectos adversosadversos..PuedePuede producirproducir infrecuentementeinfrecuentemente cefalea,cefalea,nauseasnauseas yy neuropatíaneuropatía..

DosisDosis 150150 mgmg 22 v/dv/d

Esquemas del TARGAEsquemas del TARGAEsquemas del TARGAEsquemas del TARGA

AZT AZT

EPIVIR (3TC lamivudine)EPIVIR (3TC lamivudine)

++EPIVIR (3TC,lamivudine)EPIVIR (3TC,lamivudine)

++ ++

NEVIRAPINE NEVIRAPINE EFAVIRENZEFAVIRENZ

++

BASICOBASICO ALTERNATIVOALTERNATIVO

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARVTRATAMIENTO ARV

Caso Caso Nº 1Nº 1

Gestante diagnosticada por 1º vez durante el 1º Gestante diagnosticada por 1º vez durante el 1º control prenatal y quecontrol prenatal y que no cumple los criteriosno cumple los criteriosNº 1Nº 1 control prenatal y que control prenatal y que no cumple los criteriosno cumple los criteriospara inicio de para inicio de TARGATARGA

MadreMadre ZDV: 300 mg/2v/día ZDV: 300 mg/2v/día desde lasdesde las 2828 ssss hasta el partohasta el partoad ead e ggCesareaCesarea

NiñoNiño ZDV 2 mg/kg peso c/6 hs por una semanaZDV 2 mg/kg peso c/6 hs por una semanaNiñoNiño g g p pg g p pSuspender lactancia maternaSuspender lactancia materna

ÓESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARVTRATAMIENTO ARV

Caso Caso Nº 2Nº 2

Gestante diagnosticada por 1º vez en control Gestante diagnosticada por 1º vez en control prenatal yprenatal y cumple criterioscumple criterios de inicio de TARGAde inicio de TARGANº 2Nº 2 prenatal y prenatal y cumple criterioscumple criterios de inicio de TARGAde inicio de TARGA

MadreMadre ZDV + 3TC + NVPZDV + 3TC + NVP o (iniciar después de 1º T)o (iniciar después de 1º T)MadreMadre ZDV + 3TC + NVPZDV + 3TC + NVP o (iniciar después de 1 T)o (iniciar después de 1 T)D4T + 3TC + NVP + cesáreaD4T + 3TC + NVP + cesáreaContinuar durante el parto y puerperioContinuar durante el parto y puerperio

NiñoNiño ZDV 2 mg/Kg c/6 hs ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por una semanapor una semanaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia materna

3TC: Lamivudina D4T: Estavudina

CRITERIOS TARGA

NO CUMPLE CUMPLE

1º CASO 2º CASO

• AZT desde 28 sshasta 

C á

AZT+ NVP+ 3TC

• parto Cesárea. D4T+NVP+ 3TC

PARTO yPARTO y PUERPERIO

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV

Caso Nº 3Caso Nº 3 Gestante que estuvo Gestante que estuvo recibiendo recibiendo TARGATARGAantes del embarazoantes del embarazoantes del embarazoantes del embarazo

MadreMadre Continuar con el tratamiento recibido,Continuar con el tratamiento recibido,MadreMadre Continuar con el tratamiento recibido,Continuar con el tratamiento recibido,(sustituir EFV con NVP durante el 1º T) (sustituir EFV con NVP durante el 1º T) incluso durante el parto (cesárea) y el incluso durante el parto (cesárea) y el puerperiopuerperiopuerperiopuerperio

NiñoNiño ZDVZDV 2 mg/Kg c/6 hs por 6 semana2 mg/Kg c/6 hs por 6 semanaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia materna

EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz)

RECIBIENDO TARGA ANTES DELRECIBIENDO TARGA ANTES DELEMBARAZOEMBARAZOEMBARAZO EMBARAZO

Continuar con TtContinuar con TtSustituir EFV xSustituir EFV x NVPNVP 1ºT)1ºT)Sustituir EFV x Sustituir EFV x NVPNVP 1 T)1 T)Parto: CesáreaParto: CesáreaP iP iPuerperioPuerperio

EFV:  ENFURVIRTIDE (Efavirenz)

ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARVTRATAMIENTO ARV

CC Gestante que acude al servicio en elGestante que acude al servicio en el momentomomentoCaso Caso Nº 4Nº 4

Gestante que acude al servicio en el Gestante que acude al servicio en el momento momento del partodel parto y que es y que es diagnosticada por 1ª vezdiagnosticada por 1ª vez

MadreMadre NVP 200 mgNVP 200 mg en una en una sola dosis NEVIRAPINA.sola dosis NEVIRAPINA.Cervix D: > 4 cmCervix D: > 4 cm NO ADMINISTRARNO ADMINISTRAR

NiñoNiño NVP NVP 2 mg/Kg 2 mg/Kg en una sola dosis 1ª horas de vidaen una sola dosis 1ª horas de vidaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia maternaSuspender la lactancia materna

ACUDE AL PARTO. Dg POR 1º ACUDE AL PARTO. Dg POR 1º VEZVEZ

TV: Cervix

D: < 4 cm

M I t

TV: Cervix

D: + 4 cmM: Integras

Tt: NVP 200 mg

Parto: CESÁREA

M: rotas

NO suministrar Tt

Parto: VAGINALParto: VAGINAL

REQUISITOSREQUISITOS

DE NO CONTARSE CON LA CARGA VIRAL:Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas deCulminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la paciente.

CONDICIONES PARA LA INTERVENCIÓN CESÁREA como preventivo de l i ió i l d lla transmisión vertical del VIHLa gestante DEBE encontrarse con:1.- Membranas amnióticas integras 2.- Dilatación cervical sea menor a 4 cm.. c ó ce v c se e o c .

APLICACIÓN de las MEDIDAS de PREVENCIÓN al VIHAPLICACIÓN de las MEDIDAS de PREVENCIÓN al VIH

PREPAROGENESIS PATOGENESISPREPAROGENESIS                                                                                        PATOGENESIS

NVP + AZT + 3 TC DIAGNOSTICO                               LIMITACIÓN

PROMOCION PROTECCIÓN                   TRATAMIENTO                             DISCAPACIDAD            REHABILITACIÓN

de la SALUD ESPECIFICA                      TEMPRANO                  

INMUNIZACIONES               PAP, ECO MAMOG    

PREVENCION                                             PREVENCIÓN                                                      PREVENCIÓN

PRIMARIA  SECUNDARIA   TERCIARIA

IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN MUJERES QUE NO SE ENCUENTREN RECIBIENDOPARTO EN MUJERES QUE NO SE ENCUENTREN RECIBIENDO

TRATAMIENTO

*Deberá iniciarse con Nevirapina dosis única 200mg/VO previo al trabajo p g p jde parto o realización de la cesárea•NVP =Nevirapina 200 mg VO durante el trabajo de parto. O. •AZT endovenoso 300 mg c/ 3 Hs hasta el corte del cordón umbilical o

www.tverticalvih.net

TARGATARGATratamiento Anti Retroviral Gran ActividadTratamiento Anti Retroviral Gran Actividad

Es una estrategia costo/efectividad del Es una estrategia costo/efectividad del MINSAMINSAMINSA.MINSA.

Beneficios clínicosBENEFICIOS SANITARIOS Beneficios clínicos1. Mejora y aumenta el sistema de defensa contra infec. Oportunistas 2. Incrementa los linfocitos CD4

d l i l

BENEFICIOS SANITARIOS1. Reduce la mortalidad2. Red. La hospitalización 3. Red. La incidencia de infecciones

i 3. Reduce la carga viral.oportunistas4. Red. El uso de servicios d salud5. Mejora la calidad de vida.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH/SIDAVERTICAL DEL VIH/SIDA

C l lControl prenatalConsejería pre y post testDiagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidasDiagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidasAtención integral de la gestante VIHTratamiento preventivo racional de la TMN por p p

escenarios

GRACIASGRACIAS