Traitement des Traitement des VaricesVarices

le Pointle Point en 2014 en 2014

Dr Pascale DROUET et Dr Olivier CHAMPIONDr Pascale DROUET et Dr Olivier CHAMPION

La France un pays de La France un pays de variqueuxvariqueux

20% à 35% de la population (HAS 20% à 35% de la population (HAS 2008)2008)

11erer rang des pays industrialisés rang des pays industrialisés 2 à 3 % des dépenses de santé2 à 3 % des dépenses de santé

LA FAUTE A NAPOLEON ?LA FAUTE A NAPOLEON ?

Quels traitements en Quels traitements en 2014 ?2014 ?

Traitement médical: hygiène de vie, contentionTraitement médical: hygiène de vie, contention

Traitement chirurgical: stripping +/- Traitement chirurgical: stripping +/- phlébectomiesphlébectomies

Traitements endoveineuxTraitements endoveineux - chimiques: sclérothérapie liquide ou - chimiques: sclérothérapie liquide ou

moussemousse - thermiques: laser endoveineux, - thermiques: laser endoveineux,

radiofréquence, vapeur d’eauradiofréquence, vapeur d’eau

Echosclérose à la mousseEchosclérose à la mousse

Injection de produit Injection de produit sclérosant sous sclérosant sous forme de mousse forme de mousse sous contrôle sous contrôle échographiqueéchographique

Par ponction directe Par ponction directe ou cathéterou cathéter

> 20 ans de recul> 20 ans de recul Procédure Procédure

standardisée et standardisée et validée validée

IndicationsIndications

Toutes les veines de diamètre 2 à 9 Toutes les veines de diamètre 2 à 9 mm en position couchéemm en position couchée

En première intentionEn première intention

- récidives +++- récidives +++

- VPS- VPS

Contre indicationsContre indications FOP connu et symptomatique +++FOP connu et symptomatique +++

Atcd de troubles visuels ou manifestations Atcd de troubles visuels ou manifestations neurologiques après sclérose à la mousseneurologiques après sclérose à la mousse

TVP ou EP récenteTVP ou EP récente

Celles de la sclérothérapie liquide: grossesse, Celles de la sclérothérapie liquide: grossesse, allaitement, allergie aux sclérosantsallaitement, allergie aux sclérosants

Relatives: atcd MTE, thrombophilie, FOP Relatives: atcd MTE, thrombophilie, FOP asymptomatiqueasymptomatique

Procédure en 4 tempsProcédure en 4 temps

Repérage échographique du segment Repérage échographique du segment veineux veineux

à scléroserà scléroser

Ponction veineuse sous contrôle Ponction veineuse sous contrôle échographiqueéchographique

Vérification du positionnement de l’aiguille Vérification du positionnement de l’aiguille et injection sous contrôle USet injection sous contrôle US

Contrôle échographique post injection Contrôle échographique post injection

Temps 1Temps 1

Repérage Repérage échographique et échographique et marquage marquage sommaire des sommaire des veines à scléroserveines à scléroser

Préparation de la moussePréparation de la mousse

Mélange 1+4 (1 Mélange 1+4 (1 volume agent volume agent sclérosant + 4 sclérosant + 4 volumes gaz)volumes gaz)

Mousse Mousse « artisanale  »« artisanale  »

Mousse Mousse automatisée automatisée

(kit Easy Foam)(kit Easy Foam)

Temps 2Temps 2

Ponction de la Ponction de la veine sous contrôle veine sous contrôle échographiqueéchographique

Temps 3Temps 3 Injection de la Injection de la

mousse sous contrôle mousse sous contrôle échographique échographique

Zones dangereuses: Zones dangereuses: région inguinale, région inguinale, fosse poplitée, fosse poplitée, perforantes et leur perforantes et leur proximité, malléolesproximité, malléoles

Concentration et Concentration et dosage du produit en dosage du produit en fonction du segment fonction du segment à traiterà traiter

Temps 4Temps 4

Contrôle échographique post injection (après Contrôle échographique post injection (après 2 mn): vérification du spasme et du 2 mn): vérification du spasme et du remplissage veineuxremplissage veineux

Nouvelle injection si résultat insuffisantNouvelle injection si résultat insuffisant 10 ml maximum par séance10 ml maximum par séance

Comment ça marche?Comment ça marche?

La mousse ne se mélange pas avec le La mousse ne se mélange pas avec le sang +++sang +++

Elle chasse la colonne sanguineElle chasse la colonne sanguine Les microbulles adhèrent à la paroi Les microbulles adhèrent à la paroi

veineuseveineuse Spasme +++Spasme +++ Temps de contact avec endoveine Temps de contact avec endoveine

augmentéaugmenté

IntérêtsIntérêts

Sécurité +++Sécurité +++

Doses de sclérosants plus faiblesDoses de sclérosants plus faibles

Efficacité > 20 à 50% par rapport à la forme liquideEfficacité > 20 à 50% par rapport à la forme liquide

Résultats à 5 ans identiques au strippingRésultats à 5 ans identiques au stripping

Effets secondairesEffets secondaires

Troubles visuels rapidement régressifs Troubles visuels rapidement régressifs (1,4%)(1,4%)

Céphalées ou migraines (4%)Céphalées ou migraines (4%)

TVP (0,6%) surtout si volumes importantsTVP (0,6%) surtout si volumes importants

Pigmentation ou mattingPigmentation ou matting

En bref…En bref…

Les +Les +

Pas de chirurgiePas de chirurgie Pas d’ATPas d’AT Faible coûtFaible coût Indolore en dehors Indolore en dehors

de quelques de quelques réactions réactions inflammatoiresinflammatoires

Les –Les –

Plusieurs séances Plusieurs séances nécessaires nécessaires

Echec possible Echec possible surtout si patients surtout si patients jeunes et grosses jeunes et grosses varicesvarices

Effets secondaires: Effets secondaires: pigmentation, TVP…pigmentation, TVP…

En conclusionEn conclusion Technique validée qui a sa place dans le Technique validée qui a sa place dans le

ttt de la maladie veineusettt de la maladie veineuse Acte technique: matériel, praticien Acte technique: matériel, praticien

forméformé En 1En 1èreère intention si: intention si: - troubles trophiques du sujet âgé- troubles trophiques du sujet âgé - Récidive après chirurgie- Récidive après chirurgie - VPS- VPS En complément de la chirurgie ou ttt En complément de la chirurgie ou ttt

thermiquethermique

Traitement Traitement EndoveineuxEndoveineuxThermiqueThermique

Technique alternative à la Technique alternative à la chirurgie conventionnelle des chirurgie conventionnelle des varices, simple, peu traumatisante et varices, simple, peu traumatisante et ambulatoire permettant ambulatoire permettant

d’éviter une interruption d’activité.d’éviter une interruption d’activité.

Pas d’arrêt de travail par rapport aux Pas d’arrêt de travail par rapport aux 3 semaines3 semaines

de la chirurgie de la chirurgie conventionnelleconventionnelle

Le PrincipeLe Principe Utilisation d’une forte source de chaleur Utilisation d’une forte source de chaleur

par par LaserLaser RadiofréquenceRadiofréquence Vapeur d’eauVapeur d’eau Pour engendrer une Pour engendrer une thermocoagulationthermocoagulation

des protéines de la paroi veineuse des protéines de la paroi veineuse aboutissant à la aboutissant à la

fermeture de la veine puis à safermeture de la veine puis à sa fibrose fibrose..

IndicationsIndications

Grande SaphèneGrande Saphène Ses branches accessoiresSes branches accessoires Veine GiacominiVeine Giacomini

+/- Petite Saphène+/- Petite Saphène

Situations Privilégiant Situations Privilégiant le choix Endoveineux / le choix Endoveineux /

XieXie

LymphoedèmeLymphoedème Patient sous Anticoagulant Patient sous Anticoagulant

Anti agrégeant Anti agrégeant PlaquettairePlaquettaire

Patient fragile ou âgéPatient fragile ou âgé

LimitesLimites

Veine d’un diamètre > 15 mmVeine d’un diamètre > 15 mm

Veine trop superficielleVeine trop superficielle Veine trop tortueuseVeine trop tortueuse

Patient agité ou non coopérantPatient agité ou non coopérant

Contre - IndicationsContre - Indications

Thrombose Veineuse Profonde < 3 moisThrombose Veineuse Profonde < 3 mois Thrombose Veineuse Superficielle < 15 jThrombose Veineuse Superficielle < 15 j Infection cutanée du membre traité.Infection cutanée du membre traité. Pacemaker pour la RadiofréquencePacemaker pour la Radiofréquence

C.I relatives : Grossesse et Post partumC.I relatives : Grossesse et Post partum

Marquage Marquage PréopératoirePréopératoire

Par un Par un repéragerepérage

Echo-DopplerEcho-Doppler

Troncs incontinentsTroncs incontinents DiamètreDiamètre rapport au plan cutanérapport au plan cutané Sinuosités Sinuosités Perforantes Perforantes Branches….Branches….

Repérage Repérage EchographiqueEchographique

Marquage Marquage PréopératoirePréopératoire

Stratégie OpératoireStratégie Opératoire

Le Traitement Endoveineux est Le Traitement Endoveineux est réalisé en salle opératoire sous réalisé en salle opératoire sous

anesthésie localeanesthésie locale

Introduction de la sonde dans Introduction de la sonde dans la veine en percutané sous la veine en percutané sous

échographieéchographie

Sonde et générateur de Sonde et générateur de RadiofréquenceRadiofréquence

Introduction de la sondeIntroduction de la sonde

Positionnement de Positionnement de l’extrémité supérieure de la l’extrémité supérieure de la

sonde par rapport à la Jonction sonde par rapport à la Jonction Saphéno-FémoraleSaphéno-Fémorale

Anesthésie par Anesthésie par tumescencetumescence

Injection d’une grande quantité de liquideInjection d’une grande quantité de liquide (sérum salé ou bicarbonate 1,4% + Xylocaïne) (sérum salé ou bicarbonate 1,4% + Xylocaïne) formant un « coussin », autour de la veine formant un « coussin », autour de la veine sur tout son trajet à traitersur tout son trajet à traiter

Anesthésie par Anesthésie par TumescenceTumescence

Cette tumescence en plus Cette tumescence en plus d’effectuer l’anesthésie permet de d’effectuer l’anesthésie permet de protéger les tissus situés autour de protéger les tissus situés autour de la veine traitée et optimise le la veine traitée et optimise le traitement en réduisant le calibre de traitement en réduisant le calibre de la veine par compression et facilite la veine par compression et facilite la transmission de la chaleur à la la transmission de la chaleur à la paroi veineuse.paroi veineuse.

Anesthésie par Anesthésie par TumescenceTumescence

Destruction de la veineDestruction de la veine

Le patient sort dans l’heureLe patient sort dans l’heure avec avec

Un pansement imperméable pour 3 joursUn pansement imperméable pour 3 jours Une contention sur 3 semainesUne contention sur 3 semaines Un traitement préventif anticoagulant sur Un traitement préventif anticoagulant sur

7 jours7 jours

Possible gêne douloureuse au 3°-5° jourPossible gêne douloureuse au 3°-5° jour Contrôle vasculaire au 7° jourContrôle vasculaire au 7° jour

Résultats Résultats

RésultatsRésultats

3 ans 5 ans3 ans 5 ans

Stripping 78% 75,5%Stripping 78% 75,5%

Mousse 77% 73,5%Mousse 77% 73,5%

Radio F 84% 80%Radio F 84% 80%

Laser 94% 95%Laser 94% 95%

Quelque soit la technique utilisée les Quelque soit la technique utilisée les récidives sont possibles. Elles peuvent êtres récidives sont possibles. Elles peuvent êtres traitées dans traitées dans

la plus part des cas simplement par la plus part des cas simplement par

Sclérothérapie.Sclérothérapie.

Leur survenue est limitée par le port de la Leur survenue est limitée par le port de la

contention et une hygiène de vie.contention et une hygiène de vie.

Il ne faut pas oublier qu’il ne s’agit pas de Il ne faut pas oublier qu’il ne s’agit pas de l’atteinte d’une veine mais d’une fragilité de l’atteinte d’une veine mais d’une fragilité de l’ensemble du système veineux superficiel. l’ensemble du système veineux superficiel.

Oui, Mais …Oui, Mais …

Le développement est freiné par le non Le développement est freiné par le non remboursement par les caisses, malgré remboursement par les caisses, malgré l’avis positif de l’HAS.l’avis positif de l’HAS.

10% des patients bénéficient d’un 10% des patients bénéficient d’un traitement Endoveineux Thermique traitement Endoveineux Thermique contre 55% dans les pays anglo-saxons.contre 55% dans les pays anglo-saxons.