CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE R107

TRAITEt~ENT DES BAISSES DE PRESSION ARTERIELLE SOUS ANESTHESIE PERIDURALE THORACIQUE ASSOCIEE A UNE ANESTHESIE GENERALE DE COMPLEMENT : EFFETS COMPARES DE L'EPHEDRINE ET DE PHENYLEPHRINE SUR LA FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE

E. Samain, F. Le Bret, P. Coriat, J.F. Baron, P. Viars

D6partement d'Anesth~sie-R~animation - H~pital de la Piti~-Salp~triBre 47, boulevard de l 'hapi ta l - 75651 Paris c~dex 13

L 'anes th~s ie p ~ r i d u r a l e thorac ique (APDT) associ~e une anesth~s ie g~n~rale (AG) a ~t~ propos~e chez les

p a t i e n t s ~ r i s q u e . Cette technique provoque fr~quem- ment une ba isse de la press ion a r t ~ r i e l l e s y s t o l i q u e (PAS) imposant l ' a d m i n i s t r a t i o n d'un v a s o c o n s t r i c t e u r . Dans cette indication, l'~ph~drine (E) et la ph~nyl- ~phrine (P) sont couramment uti l is~es.

Les modifications de fonction ventriculaire gauche (VG) induites par ces deux agonistes du syst~me sympa- thique pouvant atre tr~s diff~rentes, le but de ce travail r~alis~ chez des patients adress~s pour chi- rurgie aortique est de comparer l ' e f f e t de E ou P administr~es pour restaurer la PAS sous APDT + AG sur l'h~modynamique et la fonction VG ~valu~e par 6cho- cardiographie trans-eosophagienne (ETO). PATIENTS. Vingt patients adress~s pour chirurgie de ~ a b d o m i n a l e sous APDT + AG ont reGu en fonction d'une table de randomisation E (n = 10) ou P (n = 10) pour corriger la baisse de pression art~r iel le induite par cette technique d'anesth~sie. Les patients dont la fraction d'~jection angioscintigraphique pr~op~ratoire ~tait inf~rieure ~ 40 % ~taient exclus. DEROULEMENT DU PROTOCOLE.

1) Pr~m~dication par morphine + scopolamine IM. 2) Mise en place en salle de r~veil d'un catheter

ar t~r ie l , d'un catheter pulmonaire et positionnement d'un catheter p~ridural thoracique (T7-T9).

3) AprBs anesth~sie locale du pharynx, mise en place du capteur d'ETO positionn~ pour obtenir une coupe superpos~e au pet i t axe ventriculaire gauche passant par les 2 p i l iers de la valve mitraleo

4) Retrait de la sonde d'ETO, et injection dans le catheter p~ridural de 7 a 9 ml d'un m~lange de bupiva- caTne 0,5 % lidoca~ne 2 %.

5) Expansion vol~mique de 1500 ml de ringer lacta- te lors de l ' i n s t a l l a t i o n de l 'analg~sie dont le niveau sup~rieur ~tai t compris entre T3 et TI.

8) Induction de l'anesth~sie g~n~rale par mida- zolam, fentanyl (5 mcg/kg) et venti lation a r t i f i c i e l l e (Fi02 50 %).

9) Positionnement du capteur d'ETO 10) Administration de E (bolus r~p~t~s de 5 mg) ou

de P (perfusion IV continue 40 a 60 mcg/min) pour r~tabl ir une PAS a une valeur de 15 % inf~rieure ~ la valeur notre avant l ' induction de l'anesth~sie.

Les mesures h~modynamiques et ~chocardiographiques ont ~t~ r~alis~es ~ 3 temps :

- avant toute anesth~sie (ContrOle) - sous APDT + AG - aprBs administration de E ou P (vasopresseur).

RESULTATS. Les param~tres h~modynamiques et ~chocardiographiques mesur~s aux 3 temps de l'~tude s ont dorm,s dans le tableau (moyenne + SD). Une analyse de variance ~ 2 voies a ~t~ rBa l is~ .

La comparaison entre les 2 groupes retrouve sous ph~nyl~phrine des valeurs plus basses de fr~quence cardiaque, d'index cardiaque et de fraction d'~jection ventriculaire gauche.

DISCUSSION. Notre ~tude confirme le retentissement marqu~ de I'APDT + AG sur la pression art~riel le et revile des differences notables entre les effets sur la fonction VG (VG) de E et de P administr~s pour le traitement des baisses de pression art~r iel le sous APDT + AG.

Ces differences ne portent pas sur la pr~charge VG comme l 'at teste l '~volution identique des surfaces t~l~diastoliques (STD) sous E ou P. Elles concernent essentiellement la fr~quence cardiaque et la vidange systolique VG, appr~ci~e sur la surface t~l~systolique (STS). Parall~lement a la normalisation de la pression ar t~r ie l le , la STS ne se modifie pas sous E, ce qui sugg~re qu'un effet inotrope posi t i f a contre-balanc~ l '~l~vation de pression ar t~r ie l le . Par contre sous P, l '~l~vation notable des r~sistances vasculaires syst~- miques alt~re la vidange systolique VG comme l 'at teste l '~l~vation signif icat ive de la STS.

Les differences de fonction systolique VG qui apparaissent avec ces 2 agonistes du syst~me sympa- thique doivent ~tre prises en compte lors du choix d'un vasoconstricteur pour le traitement des baisses de pression art~r ie l le sous APDT + AG. La ph~nyl~phri- ne diminue la frBquence cardiaque d~ja abaiss~e sous l ' e f f e t de l'anesth~sie p~ridurale thoracique. Par ai l leurs, la fonction ventriculaire gauche diminue de faGon signif icative parall~lement a l '~l~vation de la pression art~riel systolique. L'~ph~drine par contre pr~sente l'avantage de maintenir la vidange systolique ventriculaire gauche malgr~ l '~l~vation de pression art~r iel le systolique. De ce fa i t , la fonction ventri- culaire gauche et l ' index cardiaque sont maintenus. Ces effets b~n~fiques apparaissent sans ~l~vation de la fr~quence cardiaque, de ce f a i t , l 'E parai t le vasoconstricteur le plus adapt~ pour restaurer la PAS sous APDT + AG.

PAM E mmHg p

FC E b/min p

IC E

L/min/m2 P

RVS E dyn/sec/cm-5 P

STS E cm2 P

STD E cm2 P

FE E % P

CONTROLE APDT + AG VASOPRESSEUR 98 + 9 68 + 10" 89 + 10" 90 ¥ i0 66 ¥ I0 " 86 ¥ 8*

78 + 16 67 + 14" 65 + 16 73 ~ I0 58 T 7* 50 ¥ 8*&

3,7 + 0,6 2,8 + 0,5* 3,5 + 0,7* 3 . 5 ! i . 0 2.6Z0.6, 2.1ZO.B*

1160 + 231 1079 + 304 11,25 + 353 1182 ~ 235 1075 ¥ 219 1703 +-327

7,9 + 4 6,3 + 3 7,2 + 4 7.7 ! 3 6.8 Z 3 9.0 ! 3

17,0 + 4 16,0 + 4 17,6 + 4& 19.5!4 16.5!3 18.4Z3

55 + 14 59 + 14 60 + 13 60 ¥ I0 59 ~ 12 51 ¥ 14*&

* p < 0,05 vs va l eu r pr~c~dente, & p < 0,05 E vs P