COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE D’UNE PERIDURALE ANALGESIQUE

OU D'UNE ANALGESIE PAR BLOC PERINEURAL

Dr Catherine DELORME

18 avril 2006

INTRODUCTION

L’analgésie péridurale et par bloc périneural peut être utilisée si plusieurs critères sont réunis

Selection appropriée des patients Evaluation bénefices/risques en fonction du type de

chirurgie Protocole de surveillance et de conduite à tenir en cas

d’effets indésirables Formation du personnel medical et paramedical Evaluation régulière par l’anesthesiste qui est joignable

pour gérer les complications et/ou l’echec d’analgésieL’analgésie péridurale et par bloc périneural s’intègre dans

une prise en charge globale de l’opéré afin d’améliorer sa qualité de vie et diminuer la durée d’hospitalisation

PARTIE I

COMPLICATIONS LIEES AUX PRODUITS ET AUX TECHNIQUES

COMPLICATIONS LIEES AUX PRODUITS UTILISES

En ce qui concerne la péridurale la synergie des anésthesiques locaux et des morphiniques est bien pouvée actuellement : il faut donc connaître les risques liés à ces 2 types de produits

AL utilisés: Bupivacaine ou Marcaine*

Ropivacaine ou Naropeine* Ces 2 produits entrainent un bloc sensitif plus important

que le bloc moteur Morphinique utilisé : le Sufentanyl

A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX.1

Apparition d’un bloc moteur inférieures à 0,2% Surveillance possible avec le score de Bromage Apparition

possible si surdosage en AL Pas de différence nette entre les 2 produits Pour l’eviter utiliser de faibles concentrations

Apparition d’une hypotension arterielle et/ou d’une bradycardie par blocage du sympathique L’étendue du bloc sympathique dépend du niveau de ponction

et de la concentration utilisée. la péridurale thoracique entraine moins de bloc sympathique lombaire et sacré et donc moins de chute tensionnelle

Cependant l’hypotension au départ modérée peut être majorée par une hypovolémie

A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX.2

L’injection intravasculaire d’AL peut entrainer des troubles du rythme puis un collapsus si l’injection est importante en concentration de produit et en vitesse d’injection

L’injection intrathecale peut entrainer une rachianésthésie avec bloc moteur intense,chute de PA et détresse respiratoire

L’utilisation de pompes permettant une injection lente et fractionniée permet de prévenir ces complications sans toutefois les éliminer totalement!

Autres complications à rechercher systématiquement -La rétention urinaire mais le plus souvent le patient

est sondé -les points de compression

B/ COMPLICATIONS LIEES AUX MORPHINIQUES

La depression respiratoire Parfois retardée Mais le risque est faible,dépendant de la dose, de l’âge du patient

et de son état hémodynamique Elle est toujours précédée d’une somnolence d’aggravation

progressive et reconnaissable par une surveillance clinique régulière

Donc surveillance de la fréquence respiratoire:attention si FR inférieure à 10 mvts:mn

Et surveillance de la sédation: Echelle de Sédation

Autres effets secondaires des morphiniques Les nausées et les vomissements Le prurit La retention urinaire Les troubles du comportement avec survenue de confusion,

agitation,hallucinations

COMPLICATIONS LIEES A LA TECHNIQUE ET AU CATHETER

Elles sont beaucoup plus rares ,voir exceptionnelles Elles sont surtout importantes à connaître pour la

technique péridurale

A/ LA MIGRATION DU KT DANS L’ESPACE SOUS DURAL OU INTRATHECAL

Elle peut donner un tableau de rachianesthésie avec un bloc moteur intense et d’apparition rapide, une gêne respiratoire et une hypotension

Exceptionnelle

B/ L’HEMATOME PERIDURAL AVEC UN RISQUE DE PARAPLEGIE

Exceptionnel aussi Les cas rapportés surviennent chez des patients sous

anticoagulants ou présentant des troubles de coagulation

Attention aux HBPM chez l’insuffisant rénal et/ou le sujet àgé

Les recommandations sont les suivantes: Pas d’HBPM 10 à 12 heures avant la ponction péridurale Délai de 10 à 12 heures apres la ponction pour la 1re

injection Pas d’HBPM 10 à12 heures avant le retrait du cathéter Delai de 2 heures au moins apres le retrait du cathéter

pour l’injection suivante d’HBPM

C/ LES ABCES PERIDURAUX PAR SURINFECTION A PARTIR DU POINT DE

PONCTION ET DU CATHETEREncore plus exceptionnels que l’hématome périduralMais attention une asepsie rigoureuse est indispensable Pansements occlusifs protecteurs permettant de voir le

point de ponction Intérêt d’un ou deux filtres antibactériens Suveillance du point de ponction Ne jamais reconnecter un cathéter en amont du filtre

et sans avis medicalDurée limitée d’une péridurale analgesique post-opératoire

à 5 jours pour de nombreuses équipes

D/ L’INJECTION ERRONNEE DE PRODUITS DANS LE CATHETER OU INVERSEMENT BRANCHEMENT

D’ANESTHESIQUES LOCAUX SUR UNE VOIE VEINEUSE

Complication la plus redoutée actuellement Les drogues IV sont le plus souvent neurotoxiques,

provoquant des épidurites graves et des atteintes axonales

Inversement, les AL ont une toxicité systémique,cardiologique et neurologiqueCependant les concentrations et les débits utilisés

évitent d’avoir des taux sanguins trop élevés Intèrêt des pompes sécurisées Des lignes de perfusion péridurale de couleur spécifique

jaune de la formation de toute l’équipe soignante

PARTIE II

LA SURVEILLANCE D'UNE PERIDURALE ET D'UNE ANALGESIE

LOCOREGIONALE PAR CATHETER PERINEURAL DANS UN SERVICE

SURVEILLANCE DANS LES SERVICES

La surveillance d'une analgésie péridurale et locorégionale en unité d'hospitalisation conventionnelle est possible à condition d'instaurer une infrastructure adaptée (Formations spécifiques du personnel, protocoles, encadrement médical )

Le plus souvent le patient est surveillé en salle de soin post-interventionnelle (SSPI) pendant au moins 2 à 3 heures

LES RYTHMES DE SURVEILLANCE .1

La fréquence de la surveillance des différents paramètres dans les services de chirurgie conventionnels peut varier selon les équipes

En règle générale les rythmes de surveillance communément admis sont les suivants

TOUTES LES 4 HEURES Surveillance pouls, PA, diurèse Fréquence respiratoire Sédation (Score de Sédation noté sur la feuille de

surveillance ) Bloc moteur ( Score de bloc moteur noté aussi sur la

feuille ) EVA ou EN pour l'analgésie

LES RYTHMES DE SURVEILLANCE.2

TOUTES LES 8 HEURES Surveillance du point de ponction Surveillance des points de compression

Attention à l'installation du patient dans le lit ou le fauteuilVigilance quant au nursing Evaluation du niveau sensitif (Technique du chaud froid ) Ces paramètres doivent régulièrement notés sur la

feuille de surveillance spécifique des Anesthésies locorégionales, feuille établie par le service d'anesthésie

SINON RISQUE DE PROBLEME MEDICO LEGAL en cas d'incident ou d'accident

CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER

I .UNE HYPOTENSIONAttention si la pression artérielle chute de 30% Il peut s'agir d'une hypovolémie mal évaluée en post

opératoireIl est indispensable du surveiller la PA lors des premiers levés

et la tolérance aux premières mobilisationsLa mesure de la pression veineuse centrale peut s'avérer

nécessaire (Protocole de surveillance de la PVC à mettre en place ) pour évaluer la volémie

Il peut s'agir d'une extension trop importante de la péridurale avec extension du bloc sympathique à des métamères inférieurs ou supérieurs

Il peut s'agir d'une migration du cathéter dans l'espace sous dural avec survenue d'une rachianesthésie :en fait situation exceptionnelle

CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT

DEPISTER II.UN BLOC MOTEURIl peut être d'intensité variable Toujours vérifier le verrouillage du ou des membres

inférieurs lors des levés après mise en place d'un cathéter périneural ou péridural

Utiliser l'assistance de béquilles ou d'écharpe pour le membre concerné

Si le bloc moteur devient plus important ,attention à un surdosage relatif

S'il devient majeur attention: complication

CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER

III.UNE SEDATION OU UNE DEPRESSION RESPIRATOIRE

Le plus souvent liée aux effets secondaires des morphiniques

Attention chez le sujet très âgé ou le grand insuffisant rénal

CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER

IV.UNE REAPPARITION DES DOULEURS Déplacement du cathéter Débit insuffisant des produits en fonction de leur

concentration, de l'intensité des douleurs, de la localisation du KT

Survenue d'une complication chirurgicale post opératoire

CE QU'IL FAUT SURVEILLER SYSTEMATIQUEMENT AUSSI

C'est la rétention urinaire sous péridurale mais en règle général le patient est sondé

Ce sont les points de compression dans le lit ou le fauteuil car le bloc sensitif empêche tout signal d'alarme

Ce sont les risques inhérents au plâtre: coloration , oedème, température des extrémités

C'est l'intégrité des pansements et des lignes de perfusion en vérifiant systématiquement l'absence d'erreur de branchement des produits:risque redoutable sur lequel il convient d'insister

EN CONCLUSION

UNE SURVEILLANCE REGULIERE ET ADAPTEE PERMET D'EVITER LES COMPLICATIONS DE L'ANALGESIE LOCOREGIONALE

ELLE DOIT ETRE CONSIGNEE SUR FICHE DE SURVEILLANCE SPECIFIQUE

ELLE PERMET AU PATIENT DE BENEFICIER EN SECURITE DES TECHNIQUES DE REHABILITATION POST OPERATOIRE RECENTES