Allianz - Slovensk6 poist'ovfia, a,s.

x NovS poistn6 zmluva

Zmena poistnej zmluyy ifslo

uzaworenej dfia

V prfpade dojednania zmeny poistnej zmluvy,

AIIianz@Slovenska poistbvna

SOHRNNV NAvRH POISTNEI zMLU\trPPO1

uvedte dOvod zmeny:

Nahrada poistnej zmluvy iislo

Nahr6dzani poistn6 zmluva zanikS dfiom, ktor! predchidza dfiu vzniku poistenianovej poistnej zmluvy. Uvedte d6vod nihrady:

rs.n6 hu s'[rana1'Iz

!llllll llffillllllllll lllll lllll lllillllll illll !ffillll llll

Pdsdoratef

9979800539

Sfihrnny ndvrh poistnej zmluvyAllianz - Slorrensld poisdnnl4 0. s.,tlosbFl sketto nad 4815 74 Bratislaw I, Sh,msk6 republih,l&:00 151 700C optt stco2at4s6z,DC 2azagtlpl6zBankovf spojenie: Tatra banka, E. s, dslo 0itu 262600670211100

AIIianz@Slovenska poistbvfia

Zapisan6 v Okh. rcgistri Ok s0du Bratislaa l,0ddi,eh Sa Vlollo E'slo l gO/B

Pttistrft

$rdlo

teo: lOOgeg2g2 DIC: L bankuEtu: 3400349A02 I 5600

s.dlo' lKrompachy psc IASS+Z

v ZivnostenskomregistriSR

r-r v Obchodnom r-ru registri SR lJ )( ind Vedeni k!m: Lrslo:

Meno: lveta Priezvisko: RuSinov6Rodn6ilslo: 595420 I 6918

Preukaztotoi L: sT434854 it6tna

pisluS.: SR ritut: llng.

Zastfipenfopivnerulosobq [.1

Zast0perfopr6vnenouosobw d.2

avati'ko' lslovinsk6 4, Krompachy PSC 05342

Meno: Prieavisko:

Rodn6Efslo: I Preukaz

totoI. e:5t5tnaprislui.: SR Titul:

Bydlisko:PSC

Ulica apopisn6 i.: Telefonickl

kontaktKoretpond.adresa

Ibisenf(vyflfite, aksa Ki odpoistnflo)

Obec/mesto: pse:

DIC: i bank6ftu: I

tco:

Sfdlo: pse:

Vedenf k!m: Lrslo:f-l v Obchodnom r-r V Zivnostenskom -t .u registri SR t-l registrisR [J lne

lnformicie pre6ee$ sprtvypoistenia

ff'['Il*uloooso s62 3?1P'l Respecrsbvaria s. r. o.MAmeno:

MA tislo:

Prieryisko a meno oprayrrenehozistupcu poistovatifa: lng. lvana tvla6ekov6 Telefonickl

kontakt 0905/979 932

Vyhl6seniepoistnlta aop16wren6hozistupcupotstwatefa

zrskatehke looogol og

ObchodnEmeno:

Podielnaproviziip6' I

Poistnik berie na vedornie, leje povinnf bezodkladne oanimit poisiorratefovi v5etky zmeny 0dajovvtomto navrhu poistnej zmluvy a prilohich.a) vlhlazujem, ie som bol pred uzavretimloistnej zmluvy obozndmenf s weobecnymi foistnym poamLnkam'1 zmlwnlmi dojednaniami a prilohami, honi sa vzt'ahujri k dojednan€mu. . poisteniu a woria jeho neoddelirelh0 s0ias{. potwdzujem, !e som prisluln6 Vpp a zo osobni obdrial.

Q llhlaluiem, i9 CetlE moje odporcde na pisomn6 *izlE poist'witel'a ohlbdne polhenia sr: riprre a pravji*.

FFS <y.,t* ,vplyvijocich 2 po-i*nej zmluvya poias tejto dofo nh je moin6 ho-riannl oavotJ pre nnor4 :. ,o ; a*q ,rrr* ,*J.^e*.ur€ 6daje inej osoby, poistnft vyhlasujq

-,.".tP,.11!19,"1*lyacia.podnnostm6iebyisplnenS.ajta(ieiadanfoznamtruerejninaprislulnejint reto,"lstnnk"poistb/atelb.eJ vyhlasenrc polstnilc - poistn0 zmluw uzavieram vo vlastnom mene: . ANO E NIE poistnrj zmluvg uzavieram v mene:

Meno: Priezvisko/obchodne meno:

Rod.E./leo/datnjrod.i

Bvdlisko/s(dlo:

f) Vlrhl6senie opr6vnen6ho z6stupcu poistbvatelh: Vlhlasujem, Ze som overil totoinost klienta podlh dokladu totoinosti.

| lilffi |ilil iltl |llil ilil tillt ilil| iltil lllil t!ilt ltil iltl9979800539

RekapitulSciapoistn6ho

strana 212

tr

rtr

E

rI

n

l:I

l-nE

tf1*l

t:

U

poistne celkom:

poistn6 celkom:

poistn6 celkom:

poistn€ celkom:

poistn6 celkom:

poistne celkom:

poistn6 celkom:

poistn6 celkom:

poistn6 celkom:

poistn6 celkom:

poistn€ celkom:

poistne celkom:

poistne celkom:

7 755,99 EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

O,OO EUR

7 755,99 EUR

\lholetpoistn€ho Celkov6 poistn6:

ObchodnS zl'ava: 30 % + Bonus: 20

Minimdlne poistn6:

Celkov6 poistn6 po zlbve (Cp):

-50100,00

3 877,99

%

EUR

EUR

Vznika zinkpoistenia

/zmenapoistenia

BeInepoisfrr6

Vznik poistenia I Zmena poistenia oda;

.I

-__] Poistenie je na dobu uriit0 do:

[383X;l eoisteniejedlhodob6nadobuneuriit0. foisn€obdobiejetrokapredEujexodatiirotepokat'nednjdekulporcdipoistenia.)tl[]l-l

Poistn6 obdobie: X beZni rok kalendSrny rok

polroind splatky112 CP x priniZka 3%

X roeni splitkaCP

grodnf defi (defi a mesia.), |.l0l [d(Pru! dert dajednan1ho poistnlho obdobia.Pre kalenddrny rok 0t.01. )Swrtroin€ splatlry

Lehotn6 poistn€: 3 877,99 EURJednorarcv6polsrte splStka naraz

splStka v splitkach termin sptatnosti I. sptittcy: |-] f_] [-ltermin sptatnosti 2. spt6ttq6 [| [-J nterminsptatnosti 3.spt6tky: [-J f] f I

vo qiSke:

vo qiSke:

vo vylke:

EUR

EUR

EUR0O4e pre platbupoirtn6ho

h@ qldry" pou*tp uracere ro*iibrf ry,"&.t ehilirii{,;tfiyJurt'iffirilfifiarr na ta6rc poido.B€tr*F lmtiiesh€pnrpnoonpoimeto*dol*iafuorrar'rie"r#fq,Fil.rilGit-iFtd;drrapr**i,ru"aa"poimEtnrotunneroaridr/poeoerfdr/srdo&rd,sphkFdseapolfr{tEFsdah6c(ileohr*poit€pndrnrh-pom*rr"*ao[ili.ilL"'fri.ilrep"u.e qarvaFeogE ir.r(d66Bb$6d6po&ndrojeghrcvrhiirtorlsasrtiin&dt!finurairrtn*odrftsvyroag"'conffiqab'drnrt$crcr&$elD/ffidt -ffi,raihd,f,odr;pr;,t6ffidd66@"rjq66npobtn€tqakniejebtdb

ffiqia*viou,e,";ai*'ofot ddd"fin;'i;Ad;.il;"ipiilt'i.a,-**r'"rirrqi,er'r-ti"ird,,iituerd,rci"k;-;h;---"-

y Bankoqim prevodom

Fnk E spopnieTarn banlq a. s, &sh ufu 2GZ600Ot0Ut Imf 1| 1s1 !:*Hflryrcqt ol*il

Tf. 1gbd dirb ptfr r nenhr na pd*n ie (uwdm€ q/&e).

Pre5ov

Diitum uzavretia poistnej zmluvy I zmeny poistnej

EUEITj 1rl.0{\Yr--

\ h,'l'-,+*r-c- Lqrr^t''r\ i

'r\'/rtvrr-*""""""'-'i.;i-

podpis a otlaioR peiiatky oprivnen6ho z6stupcupoistovatelb

...ltrli$am Marcakovameno a priezvisko r*uv i"a;;ilfi;il;;;i;

Allianz - Slovenski poist'ovfra, a.s.

3 3 3

t

'4,on'T,rI, ,//a!t ir............tJ

podpis a otlaiok peEiatky poisrnfka

Prrloha Npz - M , [- k ndvrhu poisrnej zmluvy i.

Poistenie

Miesto Ulica i.:poistenia:

Miesto:

tupb mhsapolstenia:

Pop[spedmetupoi*enia:

Akh*r€poi*enh:

Spdrnie*

Prir6*yl*ary

majetku

9979800539 strana 1/3

1. Miesto poistenia sa nach6dza: I vo vn0tri obce fJ v priem. z6ne fJ na okaji obce fl na samote

2. Bol v mieste poistenia alebo vjeho bezprostrednej f] ino * nieblizkosti zaznarnenani zosuvpody? ak6no,ullukapodlbVpp-M

3. Bola v mieste poistenia povodefi v uptynulich n ino r, nie10 rokoch iastejiie ako jedenket?

Poistenie budov

kod Einnosti: 1260001: budovaD iast' budoyy

flstav. 0pravy

objekt c. I Popis (iislo JKSO prfp. KS) Poistn6 suma [EURI

Socidlny podnikll) 2 379 019,95

Rok uvedenia do prevddz$/celkovej rekonitrukcie: lZOf O Vedlbjiie budovy, stavby, technolryick6 zariadenia, nezahrnut6 v poistnej sume objektu:

C. listu vlastnfcwa:l I famstr6lne 02.:t2l

Sp0sob yyuZitia starebn6ho objektu(pod ie I plochy jednotlivich prevS dzok na cel kovej ploche):*:t2 s0 % .gp[?.qgy..?!:'ig..g.r.g.y3.,..yy!.gP.9..1.{9.y!.1.*.!:.9*p.yF.Ig...?...e*{19.#

ttt

r3)

*)Llgo f,u h ........r....,..

*, I d o zs % lg ngs.ti.ti g.,..?g.nI!sJnli.v-e celkovi plocha objekru (m'): .........L9..1..2. alebo obstavany priesror (m),

l-]do 10% PoZiarna odolnost konltrukcie: x A odolni, B aiotoinu odolretr C neodoln6

Celkovi poistn6 suma:sueet a1), a2), a3), a4)

2 379 019,95 EUR

x' v novej hodnote flv iasovej hodnote

Poisten6 riziko:pozrar

I:

vodax'

vlchricaI,

2ivelx:

ostatn6Xl

Poistn6 spolu

tEURIsadzba [%l: 2,45 4,23 0,15 0,26 0,09

poistn€ [run]: 5 829,60 547,17 356,95 618,54 214,11 7 565,27spolu0iasdIeunJ: 200 200 200 200 2A0

htaznft (otSzka i. 1 a 2 sa vyplfiujfi vidy):

YrertWntary (uplatfrujfi sa iba pre poisrn0 sumu nad 200 000 EUR):(poistne za prirdiku sa uv6dza s kladnou, za zlhvu so zdpornou hodnotou)

1. Ie v budove viac ako 50% nevyuiivanej plochy, resp. jebudova viac ako 1 mesiac neobfvand / nepouiivan6?

poistnd [runJ:

2. le budova vo vystavbe, v rekonstrukcii alebo na svoj irielnepouZitelhS?

poistn6 [runJ:

3. le dojazd profesion6lnych hasiiov do 5 minut, bez pre-k6iok priiazdu? NajbliZif hasiisky zbor - miesro:

.Kf.9fne$y............. diatenosf (v km): .q....... poistn6 [run]:

4. Je budorna na mieste s notnym osretlenfm/oplotenimalebo pristup do budovyje trualo (24 hod. denne) konrro-lolani (vratnik str62ni( 5BS) ? poistn6 [rut]:

5. Plati zikazfajeenia v celej budove?-291 ,43poistn6 [eun]:

6. Ie v budove funken6 elektricka po2iarna signalizicias napojenim na miesto pod st6lou kontrolou osobyschopnej reagova{ na prijat6 hldsenie? poistn6 [eun]:

7. 5r1v budove inltalovan6 sprinklerovE hasiace zariadenia?

poisrnE [eunJ:

8. Zlomkovd pistenie - limity plnenia: (il. 6 ods. 6 ZIM)voda, .........0-0.0.EU& rj. ".....0.%z pistnej sumy

@ri..,. ..O$qf!&!j. ......0.%zpoistnej sumy poistn6 [run]:

9. Zlava za vy55iu spoluriiast:zlbva [%l:

poistn6 [eunJ:

-874,29Poism6 zapnrt*ylda4t

Poistne za East a) poistenie budov:

Priloha Npz - M f. F_l k n6vrhu poistnej zmluvy i. 9979800539 strana 213

b) Poistenie hnutelhich vecfPoplspedmenrpoistenia:

7ffidlf.poi*enh:

Spdu6Ea*

Pririlky

lzlwy,

Predmet poistenia - popis kod dinnosti: 126000Druh prsrad*cnrej 6nnsti: OpfaCOvan ie uiroba korkov6ho a pr0ten6ho tovaruBezpeinostni trieda pre kadei: trPoznimka: po2adovane podmienlry zabezpedenia pre pripad krideie s0uveden6 vZlM

Je budova, v ktorej s0 uloiend poistenE veci, vo vystavbe/v rekonStrukcii? fl6no * nie

Ie previdzka dlhSie ako I mesiac nevyuZfvan6 na svoju iinnost? fl 6no , nie

Rizikovi z6na pre kride2: tr t. tl lt. ', |il.

Ulo2enie cennosti v zabezpeienom priestore a navyie:r, mimo trezora

; vo.via6tennom trezore s min..s 1 trezorov.im zimkom a min. hmotnostou 3ffi kg alebo pevnezabudovanom do podlahy alebo steny tak, ie ho nie je moZn€ odniest bez owoienia,

fl v cefiifikovanom trezore [l l. stupfia alebog min. ll. stupfii odolnosti podlb STN EN t 143-I omin. hmotnosti 300 kg alebo pevne zabuilovanom do podlahy aleb6 steny tah 2e ho nie jemoin6 odniest bez otvorenia, minim6lne s jednym trezorovyrnzamkom

Za bezpeienie priestorov prev6dzlE proti kadeZi v iase dojed na niapoistenia posudenie podlh najslabiie zabezpeieneho miesta)

Mechanick6: n zikladn6 r roziiren6 fJ SpecislneEZS (vlryod signilu): n [g7 F7S tr lokalny x ATV tr PCO

hedmet pobtenia: 1. ffrobn6 a previdzkov6zariadenia (vlastnd a cudzie spolu

2. Z6soby

(vlastn6 a cudzie spolu)3. Vecizamestnancov

poietzameshancor I I OSpolu [EUR]

Poistn6 suma v novej hodnote (EUR)100 000,00 0,0c 0,00 100 000,00

Poistni suma v tasorej hodnote (EUR)0,00 0,00 0,00 b2) 0,00

Celkovi poistnS surna: 100 000,00 EURsuiet bl), b2)

Poisten6 riziko:poaar

xvoda

Ivichrica

Ikr5deZ

x2ivel

Iostatn6

lx, Poistn6 spolu

tEURIsadzba []6.1: 4,00 1,il 0,62 2,94 0,50 0,1 5

poistn6 [run]: 400,00 154,00 62,00 2U,W 50,00 15,00 965,00spolu0iasi Irun]: 50 50 50 50 50 50

Dotaznik (otizka e. 1 a 2 sa vyplfruj0 r.zdy):

Pnrirtkyftlhvy (uplatfruj0 sa iba pre poistn0 sumu nad I00 000 EUR):(poistn6 za prir6iku sa uv6dza s kladnou, za zl'avu so z6pornou hodnotou)1. Poisten€ veci s0 umiestnenE:

I v suvebnfch bunldch, nafukorac'rdr hal6ch, stanoch

flmimo budwy, okem vozidiel a veci na volhorn priesrobv$de ulolenfch

flvbudovich iba z horl'av6ho materiSlu bez protipoiiameho n5teru poisrn6 [run]:

2. Dojedniva sa poistenie rryberu veci?prirS2ka [%]:

poistn6 [run]:

3. Rozifrenie miesta poistoria pe pojazdn6prac stroje a strojnE I el. zanadenia prenosn6

alebo zabudoran6 rro vozidle na rizemie

trl-l,Pl,cZAtrru[] in6:

pririika [%]:

poistn6 [run]:

4. Je dojazd profesionalnych hasiiov do 5 minut, bezprekaZok prijazdu? Najbli25i hasiiskf zbor

.......wdialenost (v km): ........9

zl'ava [%l:

poistn6 [runJ:

5. Je praaddo na mieste s nol osreden'rrrr/opbtenim

ahboF pimp do pranad*yu\Eh (24 hod. denre)tontrUoan, (vreuxk sfiafuk SBS) ?

zlbva [%J:

poistn6 [run]:

6. Plati zikazfajienia v celej prevadzke?poistnE [run]:

7. kv h.dore ftneer, eloidc poZann signalizada

s napqpnim na n*e*o @ *alur lonrohr 6dlysfi opnej reagorat na prijate hlasenie? poistn6 [runl:

8. 5r1 v previdzke in5talovan6 sprinklerov6hasiace zariadenia?

poistn6 [runl:

9. Je v prev6dzke in5talovani kamerovy syst6mso z6znarnom a jeho archiviciou?

poistn€ [runf:

10. EZS m6 vfvod signdlu: f| lokilny (-10%)

D na ATV C20%)fl na Pco (40%) poistn6 [run]:

11. Zlomkov6 poistenie - limity plnenia: (eL O ods:6 ZlmvgCa, - 0,00 EUR,tj. O%zpSpc-h.rigg, o,oo El{S ri o &z Ekddei, 000fUR,t.i. nXzpS poistnd [runJ:

I2. Zl'ava za vy35iu spoluridast':

poistn6 [run]:

PoisBrE zapnrdlkylzfary

Priloha NPZ - M f. 1

c) Pripoistenia

k n6whu poistnej zmlur4y d. 9979800539

09.02.2012 00:00:00

strana 313

Pripoistenia:

PoisnEpodmienky

Pnistt6 za &std) poiscnie slda:

Sthrm6 poisutE za hsti a), b), c), d):(poi*n6za cel0 pdlohu)

Obsah poistenia upnwjri:v5eohecn6 pistnE podmienkypre poisteniemajetkupr,iwrickfrh a podnikajfcichlpiclcfch osdb, riiinn6 od 1.i02010 (dale,ilen,Vpp-M)Zmltrvn€ dojednania pre poistenie majetku, 0tinn€ od.t.t 0:O1O laiq Un ZUUiDoloikya dokumenty

Vznildzmena poisteniana tejto prflohe od 10.03.2012 00:00:00

h*o,e za easf c) prpois*nia: m

+ir}J

podpis a otlaiok T:,11[:l#nen6ho

z6stupcu

rere\lzr{k

lznenapoi*enftt

Pripcfstenia: (dojedndvajri sa na prv6 rizikov zmysle el. 14 ods.4 VPP-M)

PoistnS suma IEURI(zufienie homej hranice

plpenia)

Poisten6 rizikoPoistn6 spolu

tEURIpoiiar voda vichrica kr6dei 2ivel ostatn6

1. Woratdvacie n6kladv1ct. O ods. I pism. a; 2Unl;

v z6Hadnom poisteni kryt€ do 1 000 EUR

0 sadzba [%ol: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistnE IeunJ: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2. Stavebnri s0Easti budow-mdei, vandalizmus(cl. 6 ods. I pism. b) ZtiM)

v z6kladnom poisreni kryte do 1 000 EUR

0 sadzba l?(',1: x x x 0,00 x x

0,00poistn6 [eunJ: x x x 0,00 x x3. Zvonku budoly umiestnen6 predmety

Gl. 6 ods. 1 pisin. c) ZDM) '

v zikladnom poisteni kryt6 do 1 000 EUR

0 sadzba L9{"1: x x 0,00 x x x

0,00poistn6 [runJ: x x 0,00 x x x4. Demont6Z, remont6i nepoSkodenvch

stavebnych sriEasti (dl. 6 ods. 1 pism. dl ZUU,I;v z6kl. poisteni kryte do 1 000 EUR

0 sadzba [%"1: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistn6 [run]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

5. Cennosti v trezoreGl. 6 ods. 2 plsm. a) ZD-M)

vzikladnom poisteni kryt€ do I 000 EUR

0 sadzba [%o]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistn6 [run]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

6. Cennosti ori DreDrave(d. 6 ods. z pturn. a) ZDM)

v z6kladnom poisteni kryt6 do 'l 000 EUR

0 sadzba [?6"1: x x x 0,00 x x

0,00poistn6 [runJ: x x x 0,00 x x7. Umeleck6 oredmew

(d. 6 ods. 2 pfsm. U) zuurlvzikladnom poisrenikryr€ do 1 000 EUR

0 sadzba [%"1: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistn6 [run]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

8. Vvstavn6 modelv(A.s ods. 2 pism. b) zlM)

v z6kladnom poisreni kryte do I 000 EUR

0 sadzba [%"1: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistn6 [runJ: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

9. DPH (iba ak poistenf je platcom DPH)(cl. 10 ods. 5 pism. SJvFn-H,t) 0 sadzba [%ol: x x x 0,00 x x

0,00poistn6 [eunJ: x x x 0,00 x x1 0. Obnova dit

(d. 6 ods. 2 p[sm. c) z]M)v zikladnom poisreni kryte do I 000 EUR

0 sadzba [%"]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistn6 [runJ: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

1 1. Vlmena zSmkov vstup. dveri po strateldtca (d. 6 ods.3 zD,M)

vzildadnom poisreni lcyt€ do I 000 EUR

0 sadzba [%'J: x x x 0,00 x x

0,00poistn6 [runJ: x x x 0,00 x x12.

0 sadzba [%"]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000,00poistn6 [run]: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

d) Poistenie sHaPoistenie rizilorozbitia slda:

Poistn6 suma [EURJ Istanoveni pau5Slne z poistnej sumy budovy

I sta noveni sri borom (vonkajlie, vnutorn6 skla)r. stanoven5 na 1. riziko

sadzba [%o] spolu0iasf 1fUnl Poistn6 [EURI

2 000,00 50,00 50,00 100,00Ztaqr

i. D"J.d*r6 ,yiii, rp"hff*t2.

zl'ava [%]

0,00 0,00

0,00 0,00Priffienia loopanivaju sa na prve riziko v zmysle il. 14 ods. 4 vpp-M): Poistni suma [EUR] sadzba [96] Poistn6 IEURI

0,00 0,00 0,00

D6vod zmenf

00:@ hod.