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Revue du Rhumatisme 76 (2009) 843–850
Mise au point
Tomographie d’émission monophotonique coupléeau scanner et pathologie osseuse�
Single-photon emission computed tomography combinedwith computed tomography (SPECT/CT) in bone diseases
Dimitri Papathanassiou a,∗, Claire Bruna-Muraille a, Christelle Jouannaud b,Laurence Gagneux-Lemoussu c, Jean-Paul Eschard c, Jean-Claude Liehn a
a Service de médecine nucléaire, institut Jean-Godinot, 1, rue du Général-Koenig, BP 171, 51056 Reims cedex, Franceb Département d’oncologie médicale, institut Jean-Godinot, 1, rue du Général-Koenig, BP 171, 51056 Reims cedex, France
c Service de rhumatologie, hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France
Accepté le 23 janvier 2009
ésumé
La scintigraphie osseuse a fait la preuve de son efficacité depuis de nombreuses années, notamment grâce à sa bonne sensibilité, pour unerradiation peu importante et un caractère non invasif. Toutefois, elle peut être prise en défaut à cause de l’absence de spécificité de la fixation duraceur, et la différenciation entre lésions bénignes et malignes n’est pas toujours aisée. Le recours à un complément d’imagerie morphologiquest souvent nécessaire pour établir le diagnostic final. Par ailleurs, la résolution limitée de la scintigraphie empêche une localisation très précisees lésions. La tomoscintigraphie peut désormais être couplée à un scanner dès l’acquisition des images grâce à la technique de tomographie’émission monophotonique-tomodensitométrie (TEMP/TDM), qui fournit des images fonctionnelles et anatomiques fusionnées. Ce type’imagerie multimodalité a montré son intérêt dans l’interprétation des scintigraphies osseuses en pathologie cancéreuse, en permettant uneugmentation importante de la spécificité par rapport au mode planaire, et également à la tomoscintigraphie seule, notamment pour les anomaliesu rachis. La localisation précise des anomalies et les informations supplémentaires qu’apporte cette technique peuvent aussi être utiles poura pathologie bénigne, comme les traumatismes, les infections ou les lésions dégénératives. Cependant, il n’y a pas encore d’études publiéesrécisant l’intérêt de cette nouvelle technique dans les diverses indications en dehors de la cancérologie. Néanmoins, sa diffusion ne fait que
ommencer et elle pourrait devenir un examen couramment réalisé en pratique dans certains cas de pathologie rhumatologique.2009 Société Francaise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ots clés : Scintigraphie osseuse ; Cancérologie ; Pathologie bénigne ; TEMP/TDM ; Imagerie hybride
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eywords: Radionuclide bone scanning; Oncology; Musculoskeletal diseasesybrid imaging
. Introduction
La scintigraphie est utilisée en pathologie osseuse pour leiagnostic ou le bilan de diverses maladies bénignes ou malignes1]. Son intérêt réside dans sa sensibilité pour la mise en
� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais saéférence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spinedoi: 10.1016/j.rhum.2009.01.019 ).∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Papathanassiou).
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169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Francaise de Rhumatologie. Publié poi:10.1016/j.rhum.2009.01.019
gn; Tomography; Emission-computed; Single-photon computed tomography;
vidence d’une anomalie osseuse : elle est anormale préco-ement et plus sensible que le scanner et les radiographiestandards. Par ailleurs, elle est relativement disponible, peunéreuse, et permet l’analyse du corps entier. Toutefois, lesraceurs utilisés le plus souvent, les biphosphonates marquésu technétium 99m, se fixent sur le squelette en fonction de’activité ostéoblastique et du taux de renouvellement osseux.
e mécanisme n’est pas spécifique d’un processus patho-ogique particulier, et il est souvent nécessaire d’interprétera scintigraphie osseuse conjointement avec des examens
orphologiques : radiographie, tomodensitométrie (TDM) (ou
ar Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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canographie ou scanner), imagerie par résonance magnétiqueIRM).
La superposition des structures, sur les images planaires,otamment à l’étage rachidien, augmente les difficultés’interprétation. De ce fait, les techniques de tomoscintigra-hie (tomographie d’émission monophotonique [TEMP]) seont développées depuis plusieurs années. La TEMP permet uneeilleure localisation des anomalies, ce qui peut aider à diffé-
encier les lésions malignes des lésions bénignes. C’est le casour le rachis, où la fréquence des métastases mais égalementes anomalies bénignes est importante, surtout chez les patientsgés [2]. Ainsi, une hyperfixation sur les pédicules ou la partieostérieure du corps vertébral est souvent métastatique, alorsu’une hyperfixation sur le massif articulaire postérieur est enénéral bénigne [3,4]. Cette meilleure localisation des anomaliesontribue à augmenter la spécificité, et elle facilite la comparai-on avec les autres techniques d’imagerie en coupes (TDM etRM).
Par ailleurs, la TEMP augmente encore la sensibilité de lacintigraphie par rapport aux images planaires. Le nombre deésions rachidiennes détectées peut augmenter de 20 à 50 %3,4] et il y a un gain en sensibilité, spécificité, valeurs pré-ictives négative et positive [5]. Elle permet notamment uneeilleure visualisation des lésions provoquant des hypofixations
ans hyperfixation.Cependant, les renseignements apportés sont parfois insuf-
sants, la spécificité de cet examen reste moyenne, de l’ordree 80 % [6] et la confrontation à des examens morphologiquesentrés sur les régions anormales en scintigraphie reste souventécessaire.
Depuis quelques années, des logiciels de recalage d’imagesnt été développés, permettant entre autres la fusion a posteriori’images de scintigraphie et de tomodensitométrie, pour coupleres avantages des deux techniques. Mais l’application de cette
éthode peut être longue et comporte des difficultés techniques,omme la nécessité d’une position strictement identique pendantes deux examens [7].
Ainsi, une nouvelle technique d’imagerie multimodalité, cou-lant des données d’imagerie anatomique à haute résolution àes données fonctionnelles de scintigraphie au cours du mêmexamen a été développée : la tomographie d’émission mono-hotonique couplée à la tomodensitométrie (TEMP/TDM),ésignée dans la littérature anglophone sous le nom de single-hoton emission computed tomography/computed tomographySPECT/CT). Il s’agit de l’association d’une gamma-caméraermettant la réalisation de tomoscintigraphie et d’un scanner àayons X fournissant des coupes de la région étudiée. Les deuxypes d’images sont obtenus avec le même appareil, c’est-à-ire par le seul déplacement du lit de la gamma-caméra vers lecanner, le patient restant dans la même position.
Cette application de l’imagerie hybride anatomofonction-elle [8] suit celle de la tomographie par émission de positonstilisant le fluorodesoxyglucose (FDG) couplée à la TDM
TEP/TDM), qui a permis des progrès importants en image-ie cancérologique [9–11]. La TEMP/TDM est aussi utiliséeour localiser certaines tumeurs visualisables en scintigraphie :umeurs neuroendocrines, grâce à l’Octréoscan®, cancers de latllo
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hyroïde grâce à l’iode 131, et neuroblastomes ou phéochro-ocytomes grâce à la MIBG [7]. . . Son intérêt est d’ores et
éjà affirmé en cancérologie [12–14]. Contrairement à la TEPont les indications [15] sont bien codifiées, avec des recom-andations qui évoluent régulièrement, la TEMP/TDM n’a pas
ncore des indications claires, ni une place individualisée parmies explorations d’imagerie, notamment l’IRM ou la TEP. Il estrop tôt pour dire si cet examen va rester un complément desmages conventionnelles de scintigraphie osseuse pour lever lesoutes de cette dernière dans certains cas, ou si des indicationsrécises vont se distinguer dans certaines situations cliniques. Ilourrait, par exemple, apporter des informations fonctionnellesrenseignements proches de certaines anomalies de signal enRM), associées à l’étude de l’os cortical que permet la TDM.
En scintigraphie osseuse, l’apport de la TEMP/TDM com-ence à être bien documenté pour la pathologie maligne
12,16–21]. En dehors du contexte oncologique, on s’attend àénéficier des mêmes avantages de la technique : meilleure sen-ibilité qu’en mode planaire, grâce à la sensibilité accrue de laEMP ; meilleure localisation des anomalies grâce à la résolu-
ion spatiale de la TDM et à l’information anatomique qu’elleournit ; meilleure spécificité grâce à l’aspect morphologique desnomalies. À l’heure actuelle, toutefois, les publications sontoins nombreuses, et l’impact moins bien établi dans la patho-
ogie bénigne que dans le contexte de malignité. Les donnéesapportées montrent un moindre pourcentage de diagnostic finalourni par cette technique (55 % [22], 59 % [23]) que dans lesroblématiques cancérologiques (75 à 94 % selon les études).’aide apportée par la combinaison des images TDM (bien queoins fréquente que pour les patients de cancérologie [20])
xiste pourtant pour certains patients même sans poser le diag-ostic, en particulier parce qu’elle contribue à choisir la conduiteiagnostique ultérieure ; ainsi, pour Even-Sapir et al. [23], c’est9 % des patients qui bénéficient de l’apport de cette nouvelleechnique.
Cet article présente l’apport de cette dernière dans le cadree la pathologie osseuse, avec quelques exemples et quelquesléments pouvant intervenir dans la facon dont elle trouvera salace dans la pratique future.
. Réalisation pratique de l’examen
Nous décrivons ici un exemple de protocole d’utilisation deette technique (il n’existe pas encore de protocole codifié danses recommandations des sociétés de médecine nucléaire). Selones indications, une étude planaire au moment de l’injection duraceur (étude dynamique, puis statique ou statique seule) peuttre réalisée. Ces images donnent des renseignements parfoisrécieux sur la répartition sanguine tissulaire, en particulier.’examen au temps tardif débute par l’acquisition des imageslanaires du corps entier en faces antérieure et postérieure, paralayage, environ trois heures après l’injection du traceur. Lesmages planaires centrées, classiquement réalisées pour complé-
er l’examen corps entier, ne sont plus indispensables. Après ana-yse des images du corps entier, le médecin nucléaire décide dea réalisation d’une TEMP/TDM s’il existe une image douteuseu suspecte. En cas d’examen corps entier normal ou comportant
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Tableau 1Principales études portant sur l’apport de la TEMP/TDM en cancérologie osseuse.
Publication Nombre de patients Nombre de lésions douteuses après SO et TEMP Résultats de la TEMP/TDM
Römer [16] 44 52 33 (63 %) BénignesJNM 2006 15 (39 %) Malignes
4 (8 %) Indéterminées
Horger [18] 47 104 47 (45 %) BénignesAJR 2004 41 (40 %) Malignes
16 (15 %) Indéterminées
Utsunomiya [17] 45 82 40 (49 %) BénignesRadiology 2006 42 (51 %) Malignes
Strobel [19] 37 42 31 (74 %) BénignesAJR 2007 11 (26 %) Malignes
Granier [24] 120 305 (69 %) BénignesMédecine Nucléaire 2008 84 (19 %) Malignes
51 (12 %) Indéterminées
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tudes de patients porteurs d’une néoplasie et pour lesquels la scintigraphientier en faces antérieure et postérieure ± images planaires centrées sur les aomodensitométrie.
es anomalies sans caractère de malignité, il n’est pas réalisé deomplément d’examen, sauf en cas de symptomatologie doulou-euse inexpliquée. En cas d’envahissement métastatique évident,’examen est également arrêté après le balayage. La tomoscinti-raphie est donc principalement réalisée devant une ou quelquesmages sans diagnostic certain après le balayage corporel total.
L’examen tomographique concerne une région couvrant envi-on 45 cm (deux examens tomographiques peuvent être réalisési nécessaire). Soixante-quatre projections, généralement de5 s, sont réalisées. Plus généralement, l’examen TEMP peuturer dix à 30 minutes selon l’appareillage. Il n’est pas néces-aire d’injecter une quantité plus importante de radioactivitéour ce complément d’examen.
L’acquisition scanographique est faite immédiatement après’acquisition tomoscintigraphique, sans mobiliser le patient.’appareil que nous utilisons comprend deux rangées de détec-eurs ; les principaux paramètres scanographiques sont de l’ordree 50 mAs et 130 kV, avec une épaisseur de coupes adaptée selona région étudiée, de 1 à 5 mm. Ces paramètres, adaptés par’utilisateur, influencent la dose efficace apportée par la TDM,ose qui s’ajoute à celle apportée par le traceur radioactif. Dans’usage actuel, il n’y a généralement pas d’injection de produite contraste pour la TDM dans ce cadre (mais elle est rarementtile en pathologie osseuse). La TDM est généralement réaliséeur le mode du scanner spiralé (souvent en moins d’une minute).n peut toutefois remarquer que les quelques appareils actuel-
ement en activité sont équipés de TDM de qualité variable, ceui peut introduire des biais dans les résultats publiés.
. Indications
.1. Oncologie
Il peut être difficile de différencier pathologie bénigne etaligne sur une scintigraphie, surtout en cas d’hyperfixation
nique (ou d’anomalies peu nombreuses). En cancérologie, laEMP/TDM est donc utilisée quand une anomalie de fixation
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re et la TEMP seule restent équivoques. SO : scintigraphie osseuse du corpsies ; TEMP/TDM : la tomographie d’émission monophotonique couplée à la
st douteuse sur les images du corps entier, soit pour étayer’hypothèse de son origine bénigne (fig. S1 ; voir le matérielomplémentaire accompagnant la version en ligne de cet article),oit pour apporter des éléments supplémentaires en faveur d’uneétastase suspectée (fig. S2), soit encore pour permettre uneeilleure localisation de l’anomalie de fixation observée.Les données de la littérature sont encore peu nombreuses du
ait du caractère récent de la technique. Le Tableau 1 résumees principales données. Pour Römer et al. [16], plus de 90 %es lésions indéterminées après la scintigraphie corps entiert la TEMP seule ont pu être reclassées en lésion bénigneu maligne après réalisation de la TEMP/TDM. Horger et al.18] ont reclassé 85 % des lésions à l’aide de la TEMP/TDMavec toutefois un faux positif et un faux négatif après suivie 47 patients). Utsunomiya et al. [17] ont utilisé une technique’apparentant à la TEMP/TDM, et conclu à une augmentation dea confiance dans l’interprétation des examens comparativementux données scintigraphiques et scanographiques acquises sépa-ément. Dans l’étude prospective de Strobel et al. [19], 100 %es lésions douteuses ont pu être reclassées après TEMP/TDM ;4 % des lésions étaient correctement diagnostiquées après lacintigraphie osseuse corps entier, 86 % après la TEMP seule et00 % après la TEMP/TDM. Netter et al. [20] ont montré uneugmentation de la certitude diagnostique dans l’interprétationes scintigraphies osseuses chez les patients porteurs de néopla-ie, soit en permettant une meilleure localisation des anomalies,oit en confirmant un diagnostic évoqué sur les images planaires,oit en apportant ou en rectifiant le diagnostic. Enfin, l’étudeui porte sur le plus grand nombre de lésions (440), avec unuivi de six mois chez 69 des patients inclus, a montré que laEMP/TDM détecte plus de lésions que la scintigraphie pla-aire (64 % de plus) mais aussi qu’elle classe correctement pluse 88 % des lésions et 95 % des patients [24].
Les métastases rachidiennes sont les plus nombreuses desésions étudiées dans les publications [16–20,22,24] car ellesont fréquentes, mais aussi parce que la TEMP/TDM est parti-ulièrement contributive dans cette région (fig. S2). Elle permet,
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Fig. 1. Anomalies d’allure bénigne sur les images planaires, mais liées à unemétastase d’après les images en coupe.Homme de 55 ans, bilan d’extension d’une néoplasie ORL. Contexte de dor-salgies. Sur le balayage du squelette entier (a, b) deux foyers d’hyperfixationlatéralisés à l’étage de D12 peuvent évoquer une arthrose postérieure. Les imagesequ
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Fig. 2. Anomalie suspecte sur les images planaires, mais liée à une arthrosed’après les images en coupe.Femme de 70 ans, antécédent de néoplasie mammaire gauche dix ans auparavant.Suspicion de récidive locale. Sur le balayage du squelette entier (a, b) un foyerdcu
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Là encore la scintigraphie osseuse est sensible, mais sa spé-cificité est limitée. La TDM couplée peut montrer des signesaidant au diagnostic (destruction corticale, corps étranger ou
Fig. 3. Anomalies suspectes sur les images planaires, mais liées à des lésionsbénignes d’après les images en coupe.Femme de 78 ans, antécédent de néoplasie mammaire plus de dix ans aupara-vant. Dorsalgie invalidante. Plusieurs foyers d’hyperfixation sont relevés sur les
n coupe axiale (c : TEMP ; d : TEMP et TDM fusionnées ; e : TDM) montrentu’il s’agit de foyers qui concernent la partie postérieure du corps vertébral avecn aspect de lyse antérieure, en faveur d’une métastase.
n effet, une analyse anatomique plus précise que la TEMP, aug-entant la spécificité, en particulier grâce à la distinction entre
ésion péri-articulaire et lésion intraosseuse à distance d’unerticulation (Fig. 1 à 3).
.2. Traumatologie
Le diagnostic de fracture peut être fait par scintigraphie dansertains cas où la radiographie n’apporte pas d’élément. Laaleur de l’imagerie anatomique couplée est alors de mettren évidence une petite lésion passée inapercue sur des radio-raphies, ou de bien localiser une hyperfixation correspondantune réaction pathologique sans lésion anatomique décelable,ans le cadre d’une fracture de fatigue suspectée. Dans les cas oùl n’y a pas eu de radiographie avant la scintigraphie, le couplagedes images TDM peut conduire au diagnostic final sans pertee temps pour le patient. La connaissance de la situation exactees anomalies peut aussi contribuer au diagnostic (Fig. 4). Parilleurs, dans les cas de remaniements postopératoires ou post-raumatiques, lorsque la localisation précise d’une hyperactivitéésiduelle ou d’une zone de souffrance à proximité de matérieleut avoir de l’importance, l’imagerie hybride peut apporter uneide intéressante. Sur une série de 80 patients dans un contexteraumatologique, la TEMP/TDM s’est montrée apte à détectern plus grand nombre de lésions (96 % de plus) que la scinti-raphie planaire, à mieux les localiser (faisant passer de 3 % à
5 % de lésions précisément localisées), et à permettre moinse résultats douteux quant au diagnostic (7 % au lieu de 61 %)25]. Des arrachements ostéoligamentaires ou ostéotendineux,es lésions ostéochondrales, d’arthrose post-traumatique, desififtj
’hyperfixation à l’étage de D8 apparaît suspect de métastase. Les images enoupe sagittale (c : TEMP ; d : TEMP et TDM fusionnées ; e : TDM) montrentne hyperfixation correspondant à une discarthrose D7–D8.
ssures ou fractures (Fig. 4, fig. S3) et des fractures de fatigueouvaient être ainsi mieux identifiées. La spondylolyse pourraitelon certains être une future application [26].
.3. Infection ostéoarticulaire
mages du squelette entier (a, b), notamment rachidiens, et il apparaît une hypo-xation en L1. Les images en coupe frontale (c, f : TEMP ; d,g : TEMP et TDMusionnées ; e, h : TDM) montrent que les hyperfixations correspondent à desassements vertébraux D7 et D12 sans caractère suspect. Les images axiales (i,, k) centrées sur l’hypofixation en L1 montrent un aspect d’angiome.
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Fig. 4. Précision du diagnostic en traumatologie grâce aux images en coupe.Homme de 48 ans adressé pour suspicion d’algoneurodystrophie du membreinférieur droit trois semaines après la fin d’une immobilisation après une entorsemédiotarsienne. La radiographie (a, b) n’a pas montré de fracture. Les imagesplanaires précoces (c) et tardives (d, e) montrent une captation précoce etune hyperactivité osseuse dans la région médiotarsienne, attribuable au trau-matisme. Les images en coupe (f : TEMP ; g : TEMP et TDM fusionnées ; h :Tep
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pscdp(de l’anomalie scintigraphique permet d’orienter leur analyse.
DM) confirment la localisation des anomalies dans la région médiotarsienne,t montrent un foyer de captation plus intense du traceur correspondant à uneetite fracture de la partie antéro-interne du calcanéum.
équestre. . .). Chez les patients aux antécédents traumatiques ouhirurgicaux qui développent une infection, la localisation pré-ise de la zone d’hyperactivité osseuse parmi les remaniementsisibles sur l’imagerie anatomique peut être utile, dans l’optique’un guidage chirurgical notamment. Les premières donnéesisponibles dans la littérature montrent une nette amélioratione la spécificité de la scintigraphie lorsqu’elle est couplée à’acquisition TDM [27]. Par ailleurs, lorsque l’on utilise pourraceur des leucocytes marqués, la localisation exacte de leurone d’accumulation est à l’évidence facilitée par les imagesnatomiques combinées à l’image scintigraphique en coupes, eta différenciation est plus facile entre infection des tissus moust infection osseuse (fig. S4) [28,29].
.4. Autres indications
L’arthrose s’accompagne de nombreuses modificationsisibles sur les radiographies et la TDM, qui permettent’attribuer une hyperactivité décelée sur la scintigraphie à cetteause. Elle n’est pas en tant que telle une indication diagnostiquee la scintigraphie. La preuve qu’une réaction osseuse localiséeorrespond bien à des lésions dégénératives peut parfois êtreecherchée. Mais c’est surtout dans le cadre du diagnostic diffé-entiel avec d’autres causes d’hyperfixation que le couplage de
’image morphologique à l’image fonctionnelle est utile (Fig. 2,g. S5), en particulier les métastases.Il n’y a pas actuellement assez d’éléments publiés pourvaluer l’apport de cette nouvelle technique dans d’autres
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ndications, comme l’ostéonécrose ou le bilan de prothèsesouloureuses. Il est vraisemblable que la localisation précisees zones d’activité osseuse anormale et l’ajout des élémentsorphologiques pourra améliorer la spécificité de l’examen ou
ffiner la conduite diagnostique ou thérapeutique, mais l’impactxact par rapport au bilan actuel reste incertain. Nous présentonsans le Tableau 2 l’intérêt potentiel de la fusion avec les imagesDM pour les indications les plus fréquentes de la scintigraphiesseuse, dans des cas où les images planaires ne permettent pase répondre à la question posée.
. Considérations sur la TEMP/TDM en pratiqueuotidienne
.1. Avantages de l’imagerie hybride
Le couplage de la TEMP et de la TDM combine les avan-ages des deux techniques : la résolution spatiale de la TDMt la sensibilité de la scintigraphie osseuse. De plus, l’aspectorphologique est souvent important pour confirmer, établir ou
orriger le diagnostic (ostéolyse ou ostéocondensation d’allurealigne, lésions manifestement arthrosiques ou fracturaires,
rguments en faveur d’une maladie de Paget, présence d’unémangiome, recul ou non du mur postérieur sur un tassementertébral, masse des tissus mous associée. . .) (Fig. 3). L’absence’anomalies scanographiques correspondant aux hyperfixationscintigraphiques ne diminue pas l’intérêt de la technique enancérologie : pour certains, cela renforce leur caractère sus-ect, car la scintigraphie est perturbée plus précocement [12].
l’inverse, la tomodensitométrie peut mettre en évidence desomplications (risque de compression médullaire, fractures. . .)ue la scintigraphie ne peut pas visualiser.
Les images scanographiques permettent parfois d’identifieres artefacts (même s’ils sont relativement rares en scintigra-hie osseuse, et souvent facilement reconnus) ou de préciser desspects rares ou inhabituels [30]. En dehors même des artefacts,e couplage des deux techniques augmente la « certitude » diag-ostique [5,17,19,20,22]. La spécificité de la TEMP/TDM estettement meilleure que celle de la TEMP seule [12,18,20,21].nfin, elle permet parfois d’identifier des lésions invisibles encintigraphie (anomalies scanographiques sans retentissementcintigraphique, telles les lyses osseuses). La sensibilité de’examen couplé est donc légèrement supérieure à celle de laEMP seule [18].
La réalisation immédiate d’un complément d’imagerie peutar ailleurs réduire le temps nécessaire au diagnostic final, enupprimant parfois la nécessité d’examens supplémentaires ;ela peut être important en cancérologie pour réduire l’angoissees patients dans l’attente du diagnostic, et ne pas retarder larise en charge. Quand d’autres examens restent nécessairesTDM diagnostique ou IRM notamment), la localisation précise
’IRM peut être recommandée plus rapidement, en cas deuspicion de lésion rachidienne menacante par exemple. LaEMP/TDM pourrait aussi, pour certains auteurs, aider à guider
es biopsies quand elles sont nécessaires [31].
848 D. Papathanassiou et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 843–850
Tableau 2Intérêt potentiel de la fusion TEMP/TDM dans les pathologies bénignes osseuses explorées par scintigraphie.
Indications Intérêt potentiel de la fusion TEMP/TDM
Fractures infraradiologiques (radiographie normale) Localisation des anomalies scintigraphiquesConfirmation du diagnostic par la TDM si elle montre des anomalies invisibles sur laradiographieDiagnostic différentiel avec des atteintes articulaires (arthrose. . .)
Suspicion d’algoneurodystrophie Mise en évidence d’une lésion traumatique passée inapercue expliquant les symptômes,associée ou non à des signes d’algoneurodystrophie
Tassements vertébraux Confirmation de l’absence de signe de malignité par la TDM en cas de doute
Ostéonécrose Mise en évidence de l’atteinte d’un seul versant d’une articulation (diagnostic différentielavec des atteintes articulaires)
Arthrose Confirmation du diagnostic par la TDMMise en évidence d’autres anomalies associéesDiagnostic différentiel avec une atteinte maligne
Arthrites inflammatoires Mise en évidence de la localisation articulaire de l’anomalieDiagnostic différentiel avec des atteintes arthrosiques
Maladie de Paget Confirmation du diagnostic par la TDM si l’anomalie scintigraphique n’est pas typiqueLocalisation
Ostéopathies métaboliques Mise en évidence de signe de fracture associéeExploration des tassements vertébraux
Prothèses Localisation de l’anomalieCorrélation avec les anomalies radiologiques (ossifications hétérotopiques. . .)
Ossifications hétérotopiques Confirmation que les hyperfixations scintigraphiques correspondent bien aux ossificationsradiologiques
Infections Diagnostic différentielLocalisationComparaison de la scintigraphie osseuse et de la scintigraphie aux leucocytes marquésacquises l’une et l’autre avec la TDM
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DM : tomodensitométrie ; TEMP/TDM : la tomographie d’émission monopho
.2. Organisation pratique et accessibilité
Tous les services de médecine nucléaire ne disposent pasncore de gamma-caméra couplée à un scanner spiralé, maisepuis que ce type d’appareil est proposé par les industriels,a plupart des services en font l’acquisition lors d’un renouvel-ement de matériel, et le nombre de services ainsi équipés aapidement augmenté depuis 2006. On estime qu’actuellementn France environ 20 % des gamma-caméras sont équipées d’unppareil de TDM comparable à celui que nous avons décrit, etlus de 40 % des services de médecine nucléaire sont dotés dee type de matériel.
Pour ces services, le problème de la disponibilité de’appareil se pose dans la mesure où il est impossible de prévoir
l’avance quels patients bénéficieront d’une TEMP/TDM,’indication n’étant souvent posée que lorsque le médecinucléaire dispose des images scintigraphiques planaires, voirees images tomoscintigraphiques. Or cet examen augmentee temps total nécessaire pour un patient. En ce qui concerne
’acquisition des images, la durée de l’examen de TDM n’estas le principal facteur, puisqu’elle est souvent de l’ordre d’uneinute, mais la TEMP demande généralement entre 15 et0 minutes (ce qui signifie que les patients concernés doivent
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u diagnostic par la TDM
e couplée à la tomodensitométrie.
tre capables de supporter l’immobilité nécessaire à l’examenendant cette durée supplémentaire). Le temps de traitement ete lecture des images est, par ailleurs, augmenté. Un examenEMP/TDM ne peut donc pas être réalisé pour chaque patientdressé en scintigraphie osseuse.
En ce qui concerne le coût de l’examen, suivant la tarificationctuelle en France, une scintigraphie osseuse du squelette entierar balayage est facturée à D 180, et à D 269 si des images sontéalisées au temps précoce ; la réalisation de la TEMP ajoute
133 ; la TDM couplée n’est pas facturée.
.3. Limites diagnostiques de la TEMP/TDM osseuse
L’imagerie hybride est un progrès indéniable, mais elle’apporte malheureusement pas une réponse claire dans touses cas. Les anomalies scintigraphiques sans lésion morpho-ogique décelable peuvent garder une signification incertaine.’imagerie couplée peut aussi parfois mettre en évidence desnomalies en TDM d’interprétation délicate, ou faire découvrir
ortuitement des anomalies ailleurs que dans la région anormalen scintigraphie. Cela peut alors nécessiter d’autres examens’imagerie (TDM adaptée avec coupes plus fines et éventuelle-ent injection, ou IRM).
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Sur le plan technique, la TDM couplée à l’imagerie fonc-ionnelle n’est généralement pas faite suivant des protocoles deDM diagnostique.
Par ailleurs, la TEMP/TDM se développant rapidement, oneut penser que la sémiologie des images couplées sera affinéeans l’avenir par rapport à nos connaissances actuelles.
.4. Dosimétrie
L’adjonction de la TDM accroît l’irradiation subie pare patient. Pour une activité injectée d’environ 10 MBq parilogramme de poids, soit environ 700 MBq (19 mCi) deiphosphonate-99mTc pour 70 kg, la scintigraphie conduit à uneose efficace de l’ordre de 4 mSv (entre 2,4 et 5,5 mSv en géné-al), identique qu’il y ait ou non tomoscintigraphie. Pour la partieomodensitométrique, la TDM est considérée comme à faibleose (50 mAs et 130 kV) comparativement à certaines procé-ures diagnostiques en scanographie. L’irradiation est variablen fonction de la région anatomique, inférieure à 0,1 mSv poures extrémités, quelques millisievert pour le tronc (en couvrant laotalité du champ de la gamma-caméra). En cas de TEMP/TDMes pieds, la composante TDM n’apporte pas de surcroît notablee dose efficace par rapport à l’injection du radiotraceur.
Il est possible de restreindre le champ d’examen en TDM àa seule zone anormale en scintigraphie [16] (contrairement auhamp de la TEMP, qui est constant et d’environ 40 cm). Cetterocédure peut être préconisée notamment pour la pathologieénigne, où il y a moins de risque de perdre une informationtile (aspect TDM) pour une anomalie située dans le champ de laEMP, mais sans expression évidente sur la première visualisa-
ion des images scintigraphiques. Par ailleurs, l’enregistrementes coupes TDM peut ne pas être systématique, mais décidéprès l’étude des résultats de la TEMP. Cela permet, en particu-ier pour des patients chez qui on s’attend à une TEMP normale,e limiter l’irradiation. Cependant, cette analyse doit alors êtreaite rapidement afin de ne pas prolonger la durée d’immobilitéemandée au patient, et cette facon de pratiquer est rare.
L’irradiation supplémentaire doit être prise en compte par leédecin nucléaire qui décide de réaliser ou non un complément
canographique ; ce choix dépend de son intérêt par rapport à laEMP seule, mais également de l’âge et du sexe du patient, duontexte médical et de la région explorée. En pathologie cancé-euse, le bénéfice escompté de l’examen est souvent nettementupérieur au risque lié au surcroît d’irradiation.
. Conclusion
L’utilisation des appareils hybrides TEMP/TDM apporte unelus grande certitude dans l’analyse des images équivoquesn imagerie planaire, et améliore la spécificité moyenne de lacintigraphie osseuse, et vraisemblablement (dans une moindreesure) sa sensibilité. Cette nouvelle technique est notamment
tile dans la recherche de localisation osseuse secondaire des
ancers ostéophiles, et plus particulièrement dans l’analyse dea région rachidienne. Sa place précise est toutefois encore enours de définition au sein de l’arsenal diagnostique des méta-tases osseuses, vis-à-vis de l’IRM, mais également de la TEP.[
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lle peut aussi apporter des éléments utiles dans la pathologieénigne, même si les études publiées pour l’instant sont tropeu nombreuses pour affirmer son intérêt dans chaque indica-ion potentielle, et situer sa place dans la démarche diagnostiquen rhumatologie. Cependant, la diffusion des appareils pouvantéaliser cet examen devrait permettre de préciser ces points. Unetilisation réfléchie de la TEMP/TDM dans la pratique, prenantn compte ses limites rappelées dans cet article, et ses possibi-ités éventuelles, peut dès à présent apporter des informationsntéressantes pour certains patients.
. Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflits d’intérêts.
nnexe A. Matériel complémentaire
Du matériel complémentaire (Fig. S1–S5) accompagnantet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com,oi:10.1016/j.rhum.2009.01.019.
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