1

DEBIMETRIE couplée à la pression

rectal ou à l!enregistrement de l!EMG

PERINEAL

Dr Patrick Raibaut

Service de Neuro-Urologie et d!Explorations Périnéales, hôpital Tenon

Annecy, Mai 2012

DIU Neuro-Urologie

Etude du débit mictionnel

•! Dépistage de l!obstruction sous cervicale

HBP, sténose, défaut de relaxation sphincter

(FML, FMS)

•! Débimétrie

Enregistrement du débit urinaire au cours

d!une miction : volume/temps

•! Etude Pression – Débit

Enregistrement du débit urinaire et des

pressions endovésicales au cours d!une miction

Débimétrie

•!•résultat global résultant –! forces d’expulsion (moteur vésical)

–! résistances cervico-urèthrales

•! altération débimétrie du neurologique

–! hypoactivité vésicale –! dyssynergie VS

•! Intérêt chez le neurologique :

–! dépistage pathologie urologique

–! suivi effet traitement (alpha bloquant, toxine) –! surv. réapparition contraction vésicale efficiente ?

D é b i t

m l /s

0

5

1 0

1 5

2 0

V o l . U r i n é

m l

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

D é b im é t r ie # 1

5 s 0 0 : 1 5 0 0 : 2 5 0 0 : 3 5 0 0 : 4 5 0 0 : 5 5 0 1 : 0 5 0 1 : 1 5

D M

QM

=

2

1,1

m

l/

s

Q M F M

Diagnostic DSVS pendant une

cystomanométrie

« Absence de relaxation de l’appareil sphinctérien

pendant une contraction

détrusorienne

permictionnelle »

Diagnostic DSVS et cystométrie

MAIS

•! Examen invasif •! EMG limité au sphincter strié

•! Aiguille dans le sphincter strié

•! Douleur périnéale ! défaut de relâchement

•! Gouttes d’urines sur l’aiguille

–! déplacement –! douleur

Intérêt de la profilométrie pour le

diagnostic DSVS ?

AUCUN !

La pression uréthrale dépend

•! du tonus orthosympathique

•! du sphincter strié (SNV)

•! de forces extrinsèques

•! des conditions méthodologiques....

P u r a

c m H 2 O

0

2 0

4 0

P r o f i l U r é t h r a l s e u l# 1

1 0 s 0 0 : 0 0 0 0 : 2 0 0 0 : 4 0 0 1 : 0 0 0 1 : 2 0 0 1 : 4 0

D P P M F P

To

ux

T S T

2

Intérêt de la profilométrie pour le

diagnostic DSVS ?

AUCUN !

•! Quelquesoit sa valeur, la PUC est une mesure statique qui ne renseigne pas sur le comportement

uréthral à la miction (PUC = 0)

Pura

cmH2O

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

PPU Monovoie#1

4 s 00:00 00:08 00:16 00:24 00:32 00:40

Toux

ST T

SP

Pura

cmH2O

0

20

PPU mono-voie#1

4 s 00:00 00:08 00:16 00:24

DP PM FPST

Amplificateur

Servo Régulateur

Disque rotatif

Moteur

Tachimètre

Vitesse du moteur : 1200 T/mn

Débit instantané

M

T

Q

i

Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques

Débitmètre Disque Rotatif (Principe)

Le patient réalise une miction dans une cuvette munie :

- d!un disque rotatif

- d!un servomécanisme : la vitesse de rotation du disque est

maintenue constante malgré la chute de l!urine sur le disque :

! le débit de la miction est proportionnel à la force de

freinage exercée par l!urine sur le disque

Le débimètre

Unité centrale

Débimètre en place

Le disque rotatif

Paramètres de la débimétrie

Délai 2,5 s

Débit maximum 23,5 ml/s

Temps à débit maximum 3,5 s

Durée du flux 11,3 s

Durée miction 13,5 s

Volume uriné 120 ml

Débit moyen 10,6 ml/s

Residu 90 ml

!!. et la morphologie de la courbe!

Flow Rate ml/s

Time s

10

20

•! Miction en 1 seul jet •! courbe en cloche

•! volume vésical > 120 ml

•! débit max > 15 ml/s

•! RPM = 0

Débimétrie normale

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

30

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

Débimétrie P. Abdo#3

5 s 00:05 00:15 00:25

DM

QM =

34,9

ml/s

QM FM

•! attente •! poussée abdominale

•! manœuvres facilitatrices

•! polyphasie

•! interruption

•! débit diminué •! vidange incomplète

La débimétrie affirme la dysurie

Dysurie : difficulté à assurer la vidange de la vessie

3

Débimétrie pathologique Débimétrie pathologique avec résidu

Résidu post mictionnel à l!échographie

Devant une débimétrie normale ou pathologique,

quel est le générateur de la miction ?

Débimétrie avec pression rectale

•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! Renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle

Une débimétrie « normale »

Débimétrie avec pression rectale

•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! Renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle •! Renseigne risque aggravation dysurie après BSU

Une débimétrie « normale »

peut être générée

par poussée abdominale

Débimétrie avec pression rectale

Débit

ml/s

0

5

10

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

Débimétrie P. Abdo#2

15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15

DM

QM =

7,9 m

l/s

QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

Débimétrie P. Abdo#2

7 s 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24

DM

QM =

20,

1 ml

/s

QM

•! Débimétrie sans pression rectale : générateur de la miction ? •! Miction : moteur vésical, relaxation résistance uréthrale

•! Aide à identifier la dyssynergie VS

Tout ce qui modifie la

rotation normale

=> artefact

Artefacts secondaires à la technique :

•! Débimètre non connecté

Artefacts secondaires à la mesure :

•! Disque mal positionné

•! Freinage du disque : papier, selles

•! Siège ou débimètre bousculé par le patient

À part : usure du disque !.

Artéfacts secondaires à l!interprétation :

•! Pas assez de volume uriné

•! Problème de la débiM après sondage : douleur

Débimétrie : Artéfact

4

ARTEFACTS : jet jamais interrompu

EMG

Pves

Pabd

Pdet

Qura

Vura

Time 1 min/Div

VB

VE

QM

PM

Selles ou

électrode

anale

tombées

dans le

débimétre

Débit ml/s

0 5

Vol. Uriné ml

0

100

200

300 400

Débitmétrie#1

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

5,6

ST DM QM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500

Débitmétrie P. Abdo ch2#2

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00

25,2

ST DM QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500

Débitmétrie P. Abdo ch2#1

9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48

13,7

ST DM QM FM

Débimétrie : Artéfact

DEBIMETRIE 1

DEBIMETRIE 3

DEBIMETRIE 2

Débit ml/s

0 5

Vol. Uriné ml

0

100

200

300 400

Débitmétrie#1

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

5,6

ST DM QM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500

Débitmétrie P. Abdo ch2#2

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00

25,2

ST DM QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500

Débitmétrie P. Abdo ch2#1

9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48

13,7

ST DM QM FM

Débimétrie : Artéfact

DEBIMETRIE 1 : selles

DEBIM. 3 : expulsion PR et selles

DEBIMETRIE 2 : expulsion PR

Principes

•! Enregistrement concomitant de la débimétrie et de l!activité électromyographique du plancher périnéal

•! Electrodes collées (D+G) sur périnée en avant de la marge anale

•! Limite méthodologique

–! décollement des électrodes lors de la miction (dysurie : miction goutte à goutte en position assise)

–! !.dans les 2 sexes !

Débimétrie couplée à l!EMG périnéal

Intérêt :

•! Méthode non invasive

•! Etude de l!obstruction sous cervicale

•! Obstruction mécanique

–! courbe aplatie, prolongée,

–! " Q max

–! extinction EMG périnéal

•! Dyssynergie VS

Débimétrie couplée à l!EMG périnéal

EMG

uV

0

20

40

60

80

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

200

400

600

800

Débitmétrie P. Abdo + EMG ch2#1

9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48

10,4

ST DM QM FM Débimétrie et EMG périnéal

« collé »

Intérêt :

•! Méthode non invasive

•! Etude de l!obstruction sous cervicale

•! Obstruction mécanique

•! Dyssynergie VS

–! courbe polyphasique +/- interrompue

–! Q max conservé

–! pas d!extinction EMG

Débimétrie couplée à l!EMG périnéal

5

•! 248 patients (UTI, Reflux VR) •! DébiM + EMG périnéal « collé », •! CystoM ! DSVS, hypocontractilité détrusor •! EVR, IRM médullaire •! ! persistance EMG permiction & DSVS : p < 0.05

Le diagnostic de la dyssynergie vésico-

sphinctérienne repose sur :

•! Anamnèse (contexte neurologique, sémeïologie, conséquences..)

•! Débimétrie

•! Cystomanométrie

•! Etude Pression-Débit

•! UCRM, EVR

•! Vidéo-urodynamique

•! !!

Débimétrie couplée!!!!& Coll.

! Il s!agit toujours d!un

diagnostic médical !

Merci de votre attention!.

….Et bon week end ….!

DU de Neuro-urologie couplée à Annecy