Toma del ECG: Técnica correcta y errores más frecuentes.

• Un ECG es el trazado gráfico del patrón eléctrico del corazón. Esta prueba es con frecuencia utilizada de soporte en pacientes con sospecha de patología cardiaca y es un procedimiento de apoyo diagnóstico importante. Aquí te decimos la técnica correcta para la toma de este estudio y los principales errores que puedes cometer.

Velocidad del papel y estandarización• Los cuadros pequeños en el papel miden

1 milímetro (mm) de altura y 1 mm de ancho. La amplitud de la deflección (que tanto se eleva el trazo) del ECG se mide verticalmente y el tiempo o duración del ECG horizontalmente. Las grabaciones se hacen generalmente a 25 mm por segundo (mm/s).

• El ECG está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm. Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. El siguiente ejemplo muestra un ECG de 12 derivaciones y de características normales.

¿Qué puede alterar el resultado de tu ECG?Para obtener un ECG de buena calidad necesitas asegurarte de que no hay ninguna interferencia, dado que pueden generar artefactos. Las tres causas más comunes son:• Interferencia eléctrica• Movimiento del paciente• Línea basal errante

Por lo general proviene de la interacción eléctrica en o cerca de la cama del paciente. Por esta razón, las bombas o ventiladores eléctricos ubicados en su cercanía deben estar apagados o funcionando con la batería mientras se está grabando el ECG. La interferencia también puede ocurrir si el paciente está en contacto con metal, tal como el extremo de la cama, o si una derivación del ECG está en contacto con el metal (por ejemplo, tocar un reloj) o si los cables del ECG están enredados.

Si el paciente está tenso o en movimiento durante la grabación, se producirá artefacto. Lo que puede ser un procedimiento de rutina para ti, no siempre es un procedimiento de rutina para el paciente. Al saber que quieres grabar la actividad eléctrica de su corazón, el paciente no estará precisamente relajado. Por ejemplo, los pacientes pueden estar preocupados de que pueden ser electrocutados si pones los cables en el orden equivocado. Por todas estas razones es importante explicar al paciente el objetivo del procedimiento, que no le hará daño, que sólo tomará unos minutos y que te ayudará si puede relajarse, ya que esto producirá una grabación más clara.

Esto hace que sea difícil identificar cambios en el ECG, ya que muchos de ellos son medidos desde la línea basal. Este problema a menudo es causado por un mal contacto del electrodo con la piel. Es posible que tengas que pedir permiso para afeitar algo del vello del pecho del paciente con el fin de obtener buen contacto con el electrodo. También puede ser necesario secar la piel si el paciente está sudando, o limpiarla si tiene, por ejemplo, talco. Asegúrate de que la piel esté completamente seca después de la limpieza.

¿Cómo colocas los electrodos?• Los electrodos de ECG deben ser

colocados en las posiciones correctas en el cuerpo. De otra manera, podrían aparecer alteraciones en la grabación que simplemente son causadas por observar el corazón desde un ángulo ligeramente diferente. Esto podría fácilmente conducir a un diagnóstico erróneo. También haría la comparación con ECGs anteriores del paciente poco fiable.

complejo PQRST en el ECG.

• El corazón contiene miocitos especializados que forman el sistema de conducción eléctrica. Los impulsos generados producen la contracción del miocardio y son los que se registran en los monitores cardíacos y el electrocardiograma.

• La onda P representa la propagación del impulso desde el nodo SA a través de las aurículas.

• El intervalo PR representa el tiempo necesario para que el impulso se extienda sobre la aurícula y a través del nodo AV, donde el impulso se detiene por un corto tiempo.

• El complejo QRS representa la propagación del impulso a través de los ventrículos (despolarización ventricular).

• La onda T representa repolarización ventricular

Interpreta lo básico del ECG en 7 sencillos pasos• Para iniciar el análisis de un ECG de 12

derivaciones necesitas antes que nada examinar el trazo del ritmo. Este es el trazo en la parte inferior del ECG, lo que nos dice si los impulsos eléctricos están viajando a través del sistema de conducción de manera correcta. En la siguiente figura el trazo del ritmo está resaltado en rojo.

1. Calcula la frecuencia cardiaca del paciente

Una de las maneras más fáciles de calcular la frecuencia cardiaca de un trazo de ECG es en primer lugar calcular 6 segundos del trazo de ritmo (lo que equivale a 30 cuadros grandes en el papel del ECG). Luego cuenta el número de complejos QRS que caen dentro de estos 30 cuadros. Multiplica este número por 10. Este cálculo te dará el número de latidos por minuto y funciona tanto para ritmos regulares como irregulares.

• La frecuencia ventricular en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto

• A la frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto se denomina bradicardia

• Una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto es una taquicardia

2. El ritmo es ¿regular o irregular?Una forma sencilla de comprobar si el ritmo es regular o irregular es marcar las posiciones de las puntas de dos o tres complejos QRS adyacentes en una hoja de papel. A continuación, desliza la hoja a lo largo de la parte superior de la tira de ritmo. Si las marcas se alinean, el ritmo es regular.

3. ¿Hay actividad auricular?Puedes comprobar si existe actividad auricular en el trazo del ritmo por la presencia de una onda P.

4. ¿Hay contracción ventricular? ¿El complejo es ancho, estrecho o normal?

La actividad ventricular está representada por la presencia de un complejo QRS. Hay un valor de tiempo normal para cada parte del complejo PQRST. Podemos medir estos intervalos de tiempo usando los cuadros pequeños del papel del ECG. El límite superior para el ancho del complejo QRS es 0.12 segundos (o 3 cuadros pequeños). Si el ancho del QRS es menor de 0.12 segundos, el ritmo se origina en las aurículas. Si la duración del QRS es más de 0.12 segundos, el ritmo puede originarse de los ventrículos. Esto puede ser peligroso para el paciente, ya que los ventrículos son responsables de bombear la sangre a todo el cuerpo.

• Si el QRS es estrecho o normal, el ritmo se genera en las aurículas

• Si el QRS es ancho, el ritmo es por lo general de origen ventricular

5. ¿Cuál es la relación entre la actividad auricular y la actividad ventricular? El siguiente paso es evaluar si existe una relación normal entre la actividad auricular y la actividad ventricular. Si hay una relación normal hay una onda P antes de cada complejo QRS. Si la relación entre la actividad auricular y la actividad ventricular no es normal, puede existir un bloqueo cardiaco.

6. Medición de los intervalos• 1 cuadro pequeño = 0.04 segundos• 1 cuadro grande = 0.20 segundos• Hay 5 cuadros pequeños en cada cuadro

grande: 0.04 segundos x 5 = 0.20 segundos.

El intervalo PR

El siguiente paso consiste en medir el intervalo PR. Esto representa el tiempo necesario para la despolarización auricular y el retraso del nodo AV. Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS y dura 0.12-0.20 segundos. El intervalo PR se alarga si el impulso se detiene por demasiado tiempo en el nodo AV (bloqueo AV o bloqueo cardíaco). Un intervalo PR acortado se ve cuando el impulso se origina en el tejido del nodo AV o si un persona tiene una anormalidad congénita (como el síndrome de Wolff-Parkinson-White), donde hay una vía accesoria que no pasa por el nodo AV.

El complejo (o segmento) QRSEl complejo QRS se mide desde la deflexión que parte de la línea base (ya sea una desviación positiva o negativa), después del intervalo PR, hasta cuando regresa a la línea base justo antes de la onda T. Como se mencionó anteriormente, un valor mayor de 0,12 segundos es anormal y generalmente indica un trastorno de la conducción dentro de los ventrículos.

Intervalo QT

El intervalo QT representa el tiempo total desde el comienzo de la despolarización ventricular a la repolarización. Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. Su duración varía en función de la frecuencia cardíaca: se vuelve más corto a medida que aumenta la frecuencia cardíaca.

•Onda P = <0.08 segundos; PR = 0.12-0.20 segundos; QRS = <0.12 segundos

7. Nombrar la o las anormalidades en cuestiónSigue los 6 pasos que ya describimos y podrás identificar y nombrar correctamente la anormalidad que está afectando la actividad cardiaca de tu paciente. Hagamos el siguiente ejercicio: sigue los 6 pasos para el siguiente electrocardiograma y como paso 7 describe la anormalidad que afecta al paciente.

FC = 220 latidos por minuto (lpm)Ritmo = normalActividad auricular = sin ondas PActividad ventricular = presente y amplioRelación = no se puede comentar que no hay ondas P visiblesIntervalos:Onda P = ningunaIntervalo PR = ningunoQRS = 0.28 segsRespuesta:

Taquicardia (220bpm) con complejo QRS ancho. El nombre de esta anormalidad es taquicardia ventricular.

Las 5 arritmias que debes saber identificar en el ECG.• Pueden surgir una serie de situaciones que

hacen que el ritmo cardíaco normal se vuelva demasiado rápido, demasiado lento o irregular. Estos patrones inusuales se conocen como arritmias. Las 5 más comunes son:• Fibrilación auricular• Flutter auricular• Taquicardia ventricular• Taquicardia supraventricular• Fibrilación ventricular

¿Dónde se originan las arritmias?Como regla general, si el complejo QRS es ancho y anormal a la vista, el foco se encuentra en los ventrículos. Si el QRS es estrecho, el foco se localiza ya sea en (o cerca de) el nodo AV o en las aurículas.

1. Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común. Por lo general, se presenta en los adultos mayores y aquellos con insuficiencia cardíaca, pero puede ocurrir a cualquier edad. En la FA las aurículas no se contraen de manera normal y regular, sino rápida- e irregularmente. Estas pequeñas contracciones irregulares, no generan suficiente energía para que las aurículas puedan bombear sangre a los ventrículos, por lo que la TA disminuye. Recuerda que la conducción auricular normal se muestra en el ECG como una onda P pequeña y redonda. Esto se debe a que el nodo SA es el único responsable de la conducción de las aurículas.

• Sin embargo, en la FA muchas partes diferentes del sistema de conducción auricular están generando un impulso de forma independiente una de otra, cada una estimulando a las aurículas (véase la figura). En el ECG, se verá como si no hubiera onda P. En su lugar, habrá gran actividad caótica en la línea basal (véase el ECG). Estas fibrilaciones son tan rápidas e irregulares que el nodo AV no puede transmitir todas las ondas de conducción hacia los ventrículos. Sólo permite el paso de algunos impulsos a través del sistema de conducción. Debido a que estos últimos son al azar, las ondas de conducción que si logran pasar a través del nodo AV también son irregulares. Esto conduce a un ritmo cardíaco irregular. En el ECG, las características clave de la FA son:

• Ausencia de una onda P – dado que las aurículas no se estimulan desde el nodo SA• Actividad caótica en la línea base – por las

múltiples fuentes de conducción (o focos)• Complejos QRS irregulares – ya que el nodo

AV trata de regular la frecuencia cardiaca• Complejos QRS estrechos o sin cambios-

porque el sistema de conducción ventricular no se ve afectado

2. Flutter auricular

• Como en la fibrilación auricular, el flutter auricular es una arritmia en la que las aurículas se contraen más rápido que los ventrículos. La diferencia en el flutter auricular es que sólo hay un foco de donde se origina de forma muy rápida el impulso, en lugar de los múltiples focos que se encuentran en la fibrilación auricular. Debido a que sólo hay un foco en esta arritmia, es posible ver algunas ondas de aspecto brusco en la línea de base. Estas se llaman ondas de flutter y tienden a ser altas, anchas y “en dientes de sierra”. Te darás cuenta que cuando termina una ola de flutter, otra comienza de inmediato. Esto es debido a que el circuito que estimula a las aurículas las contrae sin pausa.

• La frecuencia de estas ondas de flutter o aleteo es de aproximadamente 300 por minuto. Si todas estas ondas de conducción fueran conducidas a través de los ventrículos, veríamos una frecuencia cardíaca de 300, lo que sin duda conducirá a la pérdida de la conciencia. Afortunadamente, el nodo AV hace todo lo posible para controlar el ritmo cardíaco, y no permite que cada ola de flutter pase a través de los ventrículos. Hay cierta variación en la frecuencia en la que el nodo AV permite la conducción. La relación de las ondas de flutter por cada QRS puede ser 2:1, 3:1 o 4:1.

3. Taquicardia supraventricularTaquicardia supraventricular (TSV) es el nombre dado a una amplia gama de arritmias, cada una con diferente etiología. Una característica en común es que todas ellas tienen su origen por arriba de los ventrículos, como su nombre lo dice. La TSV puede ser el resultado de la estimulación demasiado rápida del nódulo SA , o por algún trastorno genético de la conducción. Lo más común es que la SVT se genere por alguna interrupción o alteración del tejido de conducción cerca (o a veces al interior) del nodo AV. Es conocida como la taquicardia de reentrada del nodo AV (TRAV). En este caso, un pequeño circuito se desarrolla en el tejido de conducción que genera rápidamente contracciones ventriculares. El circuito actúa de una manera similar al del flutter auricular.

Cada vez que la conducción completa un circuito, una ola de conducción es enviada hacia los ventrículos. Sin embargo, a diferencia del aleteo auricular, el nodo AV es incapaz de regular el ritmo cardíaco, por lo resulta en un complejo QRS. Las características clave de ECG de SVT son por lo tanto:

• QRS estrecho – porque la conducción se mueve a través de los ventrículos normalmente

• Onda P presente, pero a veces no es visible si el ritmo cardíaco es demasiado rápido

• Taquicardia

• La TSV puede generarse en ráfagas cortas o puede ser sostenida

• El paciente puede tener una baja en la TA, disnea y/o dolor precordial, síncope

4. La taquicardia ventricularLa taquicardia ventricular se origina en el sistema de conducción ventricular. Por lo general es un área de tejido de conducción que ha sido afectada por lesión celular o por algunos cambios electrolíticos locales. El mecanismo es a menudo similar a la TRAV. Un pequeño circuito se genera en las fibras de conducción y transmite un impulso rápido a través de los ventrículos. Debido a que no se está utilizando el sistema de conducción normal a través de los ventrículos, la ola de conducción tarda mucho más tiempo en viajar a través de la masa ventricular. Esto explica porque el complejo QRS es ancho y de forma anormal.

Las características clave del ECG en la taquicardia ventricular son:• No hay ondas P – o, si se ven, no siempre

preceden inmediatamente a un QRS• Complejos QRS anchos• Taquicardia

5. Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular (FV) es una arritmia potencialmente mortal y el paciente requiere de atención médica inmediata. Al igual que con la fibrilación auricular, hay múltiples focos en los ventrículos que descargan al mismo tiempo (véase la figura). No hay conducción eléctrica coordinada; el miocardio ventricular se sacude de manera caótica en lugar de contraerse. Se trata en teoría de un paro cardiaco. Si el paciente todavía está consciente, entonces puedes descartar FV, y debes comprobar el equipo y los electrodos. La FV puede ser fina o gruesa, pero los dos patrones representan una situación de paro cardíaco y deben ser tratados adecuadamente.

Las características clave en el ECG de la fibrilación ventricular son:• No hay ondas P• No hay complejos QRS• Actividad caótica en la línea de base• Puede ser gruesa o fina

Arritmias en pediatría

• La incidencia de arritmias en niños es menor que en adultos, pero es igual de importante realizar un diagnóstico oportuno, pues un ritmo irregular puede ser causado tanto por condiciones benignas como potencialmente mortales. A continuación te explicamos las 8 arritmias que debes saber identificar.

Bibliografía

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