Técnicas Técnicas quirúrgicas en el quirúrgicas en el

trasplante de trasplante de corazón corazón ortotópicoortotópico

Prof. Prof. DrDr.. Alejandro Villar Alejandro Villar InclánInclán

Hospital Hermanos Hospital Hermanos AmeijeirasAmeijeiras

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1958.1958.--GolbergGolberg hace hace TxTx. Corazón . Corazón OrtotópicoOrtotópico en perrosen perros

1969.1969.--El Prof. Noel El Prof. Noel GlezGlez J. hace el 1er J. hace el 1er TxTx. Corazón . Corazón OrtotópicoOrtotópicoexperimental en perros.experimental en perros.

1967.1967.-- BarnardBarnard realizarealiza el 1er el 1er TxTx Corazón Corazón OrtOrt. en humano.. en humano.

1985.1985.--El 9 de DiciembreEl 9 de Diciembre.. 1er 1er TxTx de Corazón de Corazón OrtOrt. . realizadorealizado por el por el grupo dirigido por el Prof. Noel grupo dirigido por el Prof. Noel GlezGlez Jiménez al paciente JHO.Jiménez al paciente JHO.

HISTORIA DEL TRASPLANTE DE CORAZONHISTORIA DEL TRASPLANTE DE CORAZON

TECNICAS PARA IMPLANTE DE CORAZON ORTOTOPICO- Técnica standard descrita por Shumway y Lower.�Trasplantation of the heart. Adv Surg 1966;2:265.

- Yacoub en Inglaterra y Dreyfus en Francia introducen la técnica del trasplante cardiaco �total��Yacoub y col. Donor procurement and surgical techniques for cardiac trasplantation. Sem Thorac Cardiovasc Surg 1990;2:153. �Dreyfus y col. Total orthotopic transplantation: An alternative to the standard technique. Ann Thorac Surg 1991;52:1181.

- Sarsam y Blanche describen la técnica bicava.�Sarsam y col.An alternative surgical technique in orthotopic cardiac transplantation.JCard Surg 1993:8:344.�Blanche y col. Alternative technique for orthotopic heart transplantation. Ann ThoracSurg1994;57:765.

Técnica Estándar. Ventajas

-Simplicidad y eficiencia de la técnica .

-Tiempo consumido para implantar el órgano adecuado.

- Resultados clínicos satisfactorios durante años

Desventajas de la técnica estándar.

-Arritmias supraventriculares.-Alteraciones de la geometría del corazón.

-Megauriculas con formaciones de trombos y mayor posibilidad de A.V.E

-Regurgitación mitro-tricuspidea.

Alteraciones parámetros fisiológicos -anatómicos y clínicos

Repercute sobre la calidad de vida del paciente trasplantado y su supervivencia

RESULTADOS INTERNACIONALES

Hospital Universitario Marques de Vadecilla, Santander,España

-Desde que se estipuló la técnica standard en 1961 no se ha modificado debido a los resultados satisfactorios que ha tenido esta técnica.

-Se han propuesto técnicas alternativas para eliminar la regurgitación mitro-tricuspídeo, las arritmias supraventriculares y para mejorar la geometría del corazón ,pero se necesitan estudios para demostrar la superioridad de estas técnicas sobre la standard.

Rev Esp Card 1995;Suppl7:29. Revuelta y col.The surgical technique in the orthotopic heart trasplantation.

Cedars-Sinai Medical Center,LA,USA

- Se realizó estudio comparativo entre 14 pacientes que se le realizó técnica bicava y 64 pacientes que se le realizó técnica standard.-La incidencia de Insuficiencia Tricuspidea fue mayor en el trasplante standard con una p=.003 - La necesidad de implantación de marcapasos por bradiarritmias (0-6 semanas) después del trasplante fue eliminado en la técnica bicava.-No hubo diferencia significativa en la presencia en ambos grupos de Insuficiencia Mitral.

Concluyen que la modificación de la técnica para el Trasplante Cardiaco tiene ventajas anatómicas y fisiológicas que pueden repercutir en el resultado hemodinámico posoperatorio del paciente.

Ann Thorac Surg 1994Nov;58(5):1505. Blanche y col. Orthotopic heart transplantation with bicaval

and pulmonary venous anastomoses.

Duke University Medical Center, USA.Se realizó 75 Tx de corazón con técnica bicava y 68 con técnica

standard entre 1991 y 1999.Téc. Bicava. Téc. Standard.

�I.C(24h postop.) 3.15 +/-0.7 l/min/m 2.7+/-0.5 l/min/m p<.05�Uso inot. Menor uso. Mayor uso. �I.Tric. Menor. Mayor.�Ritmo sinus. 24h 73.9% 50.7% p=.025�Arrit. Postop. 29.3% 47.7% p<.01�Mortal. * Similar �Hospit. * 12.1+/-11d. 20.4+/-12d p<.001

Concluyen que es mejor el beneficio clínico en el postoperatoriotemprano en la técnica bicava con respecto a la standard y recomiendan la utilización de esta técnica siempre.

Am Heart J 2000 Nov;140(5):717. Milano y colEvaluation of early postoperative results after bicaval versus standard cardiac

transplantation and review of the literature.

Hospital Universitario de Zurich.

Téc. Bicava. (20 ptes) Téc. Standard.(20 ptes)

�Después 30 15% ptes. 55% ptes. p<0.01min. Ret. Clamp Nec. Marcapaso. Nec. Marc.

�I. Tric. 3 meses 20% ptes. 75% ptes. p<0.001

�T.Isq. (local) * 44+/- 12min 41+/- 9min p=N.S

�T.Isq (dist.) * 111+/-24min 101+/-19min p=N.S

�T.C.E.C * 75+/-14 min 68+/-14min p=N.S

Eur J Cardiothorac Surg 1995;9(3):120.Laske y col.

Modifical operation technique for orthotopic heart transplantation

Institute of General Surgery and Organ Transplantation, Pavia. Italy

Entre 1995-1997 se realizaron 72 Tx de corazón con técnica standard y 46 con técnica bicava.

Téc. Standard Téc. Bicava�Preop. Param. Similar�Marcapaso Perm. 5 ptes 0 pte. p=N.S�Uso inot. Menos tiempo. Más tiempo�Arrit. Vent. 8.2% 7% p=N.S�F.A 13.1% 4.6% p=N.S�I.M e I.Tri.(mes) Mayor Menor p=N.S�Perdida de sangre * Mayor Menor.�Res.U/W e I.C * Examinado p=N.S

Am J Cardiol 2000 Jun 1;85(11):1329.Grande y col.Orthotopic heart transplantation:standard versus

bicaval technique.

Motescano Medical Center, Pavia. Italy

Téc. Bicava (22 ptes) Téc. Standard (27 ptes)- FE AD 45% +/- 9% 36% +/- 10% p<.05

AI 51% +/- 8% 39% +/- 8% p<.001-Función AD 57% +/-17% 19% +/-13% p<.001Bombeo AI 45% +/-28% 22%+/- 12% p<.01-Fuer. Eyec. 10+/-5.6 Kdyne 4.5+/-2.2 Kdyne p<.0001-I. Tric. 3 ptes. 13 ptes.-I. Mitral 1 pte. 8ptes.

Concluyen que la ejecución de la técnica bicava para el Tx. de corazón determina menos volumen atrial, con mejor función de A.D y A.I y poca regurgitación mitrotricuspídea.

J Heart Lung Transplant 1998 Nov;17(11):1065.Traversi ycol.The bicaval anastomosis technique for orthotopic heart transplantation yields better

atrial function than the standard technique: an echocardiographic automatic boundarydetection

University of Kiel, Germany.

Téc. Bicava (15 ptes) Téc. Standard (12ptes)

�Contracc.asincro. A.D 0% 85%�DTDVD 2.88+/-0.35cm 3.27+/-0.44cm p<0.05�Area TDVD 17.1+/-2cm2 21.3+/-2.85cm2 p<0.005�I.Tric. Disminuida Aumentada�Cap. Ejerc. 1.17+/-0.25w/kg 0.93+/-0.34w/kg�Dur. Ejerc. 17.34+/-3.53min 14.04+/-4.11min p<0.05

Concluyen que la Técnica bicava mejora el dinamismo cardíaco, las dimensiones y la capacidad para el ejercicio.

Ann Thorac Surg 1995Jun;59(6):1495.Leyh y col.Cardiovascular dynamics and dimensions after bicaval and standard

cardiac transplantation

Christian-Albrechts-University, Kiel. Germany

Téc. Bicava (40 ptes) Téc. Standard (39 ptes)

�F.A (9 meses) 1 pte. 12 ptes. p<0.001

Concluyen que la preservación de la integridad atrial disminuye la incidencia de fibrino-flutter

Ann Thorac Surg 1997 Jul;64(1):70.Brandt y col.Influence of bicaval anastomoses on late occurrence of atrial

arrhythmia after heart transplantation

Wythenshawe Hospital, Mnchester. UK

Entre 1991-1993 se realizarón 31 Tx de corazón con la técnica bicava y 35 con la técnica standard.

Téc. Bicava(31 ptes) Téc. Standard (35 ptes)�Taquiarrit. Atrial 3 ptes. 5 ptes. p=0.0009

�Marc. Temp. 10 ptes(p=20d) 16ptes(p=49d) p=N.S

�Marc. Perm. 0pte. 3ptes p=N.S

�Alta Hosp. 24.1días 29.1 días p=0.0024

Br Heart J 1995 Aug;74(2):149.Grant y col.Atrial arrhythmias and pacing after orthotopic hear transplantation:bicaval versus standard atrial anastomosis.

Wythenshawe Hospital Transpalnt Unit, Manchester, UK.

Téc. Bicava (40ptes) Téc. Standard (35 ptes)No dif. en perfil demog., T. Isq., T.C.E.C, GTP, RVP

�Pre.A.D 3.6mmhg 8.8mmhg p<0.03�Onda a A.D* 38 ptes 7 ptes p=0.041�Arrit. Auric. 2ptes 11 ptes p<0.016�Marc. Temp. 10 ptes 16 ptes p=0.034�I. Mitral 4 ptes(lig) 12(10lig.y 2sev) p=0.008�F.E (m)(1sem.)* 58% 46% p=0.5�Uso. Diur. 80.8 mg/d/furos. 134mg/d/furos. �Hosp.* 23d 27d p<0.015�Muer. Fallo VD* 0 ptes 24 ptes p<0.034

J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(4):721.el Gamel y col.Orthotopic cardiac transplantation: a comparison of standard

and bicaval techniques.

Wythenshawe Hospital, Manchester University, UK.

Entre 1991-1997 105 Tx de corazón con técnica standard y 96 con técnica bicava.

Téc Standard Téc BicavaNo dif. entre edad,parámetros preop.,hemod. pulm., T. isq.

�Pres. Atrial D.* 10.9+/-4.8mmhg 4.3+/-4mmhg p=.001�P.A.P* 22.5+/-5.2mmhg 17.5+/-5.3mmhg p=.01�F.E (media) * menor mayor p=.005�I.Tric.(mod. a sev.) 28% 7% p=.02�Sup.(1,3,5 años) 74%,70%,62% 87%,82%,81% p<.02

Concluyen que la técnica bicava mantiene buena función ventricular, baja incidencia de regurgitación tricuspidea y mejoramiento de la sobrevida con respecto a la técnica standard.

J Thorac Cardiovasc Surg 1999Jul;118(1):115. Aziz y col.Bicaval and standard techiques in orthotopic heart transplantation:medium-term experiences in cardiac performance and survival.

Hospital Henri-Mondor, Francia.

Téc. Bicava (41 ptes.) Téc. Standard (40 ptes)�T.isq Tx * 138+/-51min 136+/-46min p<0.001�Rit.sin.inm. 36 ptes 20ptes p<0.001�Arrit.Atrial 0 ptes 5 ptes�Muer.Tempr. * 8 ptes 13 ptes�Area A.D 18+/-4.7cm2 24+/-7cm2 p=0.001�Area A.I 24+/-4.5cm2 20+/-5cm2 p=0.001�I.Tric. 57% 82% p<0.005�I.Mitral 67% 71% p=0.04�Marc. Perm. 0 ptes 2 ptes�I.C * 4.12+/-0.85l/min/m2 3,77+/-0.65l/min/m2 p=0.04

J Thorac Cardiovasc Surg1995;109(4):731. Deleuze y col.Orthotopic cardiac transplantation with direct caval anastomoses: is it the optimal

procedure.Arc Mal Coeur Vaiss1996;89(1):43.Deleuze y col.

Orthotopic cardiac transplantation with caval anastomosis: a comparation randomized

study with standard procedure in 81 cases.

Hospital Juan Canalejo, La Coruña, España.

Téc Bicava( 11 pacientes) Téc Standard (26 ptes).�AD(I.Area) 8.4+/-1.5cm2/m2 14.5+/-1.9cm2/m2 p<0.001�AI(I.Area) 10.8+/-2cm2/m2 16.4+/-7cm2/m2 p=0.07�Contracc. AD 37+/-15cm/sec 30+/-cm/sec p<0.05�Vel.integral F.Ins 10+/-4cm 5.2+/-4cm p<0.001flujo sist. F.Exp 4.8+/-1.9cm 2.9+/-1.4cm p<0.001Vena Cava Apnea 5.3+/-2cm 2.9+/-1.9cm p<0.001�Pres. AD(media) 5.5+/-2.4mmhg 6.6+/-2.8mmhg p=0.1�Onda a AD 6+/-3.1mmhg 8.3+/-3.2mmhg p<0.01�Onda v AD 6,8+/-3.1mmhg 9.2+/-3.2mmhg p<0.01�PTDVD 5.6+/-3.2mmhg 7.3+/-2.9mmhg p<0.05�PTDVI 15+/- 6.2mmhg 13.3+/-5.3mmhg p=N.S�I.C 3.5+/-1l/mm-1/m-2 3.4+/-mm-1/m-2 p=N.S

J Thorac Cardiovac Surg 1996;112(3):584.Peteiro y col.Differences in heart transplant physiology according to surgical technique

Chidren´s Hospital La Timone, Marselle, France.Desde 1985 a 1999 se han realizado 72 trasplante con la técnica standard y 106 con la bicava

Téc. Bicava (106 ptes) Téc. Standard (72 ptes)

�Emb. Sist. 0 ptes 11 ptes p=0.013

(1mes-12años)

�Tamaño AI (media) 20+/-3cm2 33+/-4cm2 p=0.01

�Esponáneo Eco contras. 0.5% 56% p<0.001

Eur J Cardiothorac Surg 2001;19(3):307.Riberi y col.

Systemic embolism:a serious complication after cardiac transplantation

avoidable by bicaval technique.

Papwoth Hospital NHS Trust, Cambridge, UK

Téc. Bicava (29ptes.) Téc. Standard (28 ptes)

No diferencia entre P.A, CEC, Sangramiento postop.

�I. Tric. 13.6% ptes. 52.6% ptes p=0.019

�I. Mitral 22.7% ptes 21.1% ptes

J Heart Lung Traspalnt 1999;18(5):407.Bainbridge y col.A prospective randomized trial of complete atrioventricular

transplantation versus ventricular traspalntation with atrioplastia

Se envió a 210 centros que pertenecen a ISHLT una encuesta relacionado con las diferentes técnicas aplicadas para realizar Tx de corazón y otros temas a fines.Resultados.-169 centros respondieron para un 80 %.-74 centros (44%) usan combinación de técnicas para realizar Tx de corazón, mientrás que 95 centros (56%) emplean una sola técnica para realizar este tipo de traspalnte.-La técnica bicava es la más utilizada en 92 centros (54%)-En 38 centros la más utilizada es la standard.-En 8 centros se utiliza más frecuentemente la �total�-92 centros(54%) no usan cardioplegía durante la implantación.Concluyen que desde la introducción de la técnica bicava es la que más se usa en los diferentes centros.

Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1242.Aziz y col.Orthotopic cardiac transplantation technique: a survey of current practice

Stanford University School of Medicine.

Concluyen que el Trasplante de Corazón es una terapéutica efectiva para los pacientes en Insuficiencia Cardiaca terminal. Desde que surgió la técnica clásica biatrial, métodos alternativos como la bicava y �total� han sido incluidos con la esperanza de mejorar los parámetros fisiológicos y clínicos posoperatorio. En general estas técnicas se han planteado más efectiva con respecto a las arritmias, la función ventricular, la hemodinámia, la capacidad en los ejercicios y la supervivencia . No obstante hoy en día ha sido controversial el beneficio de una técnica sobre otra, siendo la técnica bicava la más usada y refiriéndose de forma general que es superior a la standard.

Card Rev 2001May-Jun; 9(3):131. Miniati y col.Technique in orthotopic cardiac transplantation: a review

Cedars-Sinai Medical Center, LA, USA.

Desde el primer trasplante de corazón se ha venido revisando lasdiferentes técnicas para realizar este tipo de operación. En estas revisiones se ha visto que en la técnica de Lower y Shumway se crea una distorsión anátomica y geométrica del corazón, observándose que en las técnicas �total� y bicava disminuye el tamaño y la distorsión auricular, las arritmias supraventriculares, la insuficiencia mitro-tricuspidea, existe menos trombos auriculares, menos necesidad postoperatoria de marcapasos y un incremento total del trabajo del corazón, todo esto ha constribuido a mejorar los resultados clínicos con la consiguiente mejoría de la capacidad física.

Heart Fail Rew 2001;6(3):213.Blanche ycol.Heart Transplantation -surgical results.

TOTAL TRASPLANTESTOTAL TRASPLANTES123123

CORAZÓNCORAZÓN--PULMÓNPULMÓN33

1 EN 19861 EN 19861 EN 19871 EN 19871 EN 19901 EN 1990

119 119 TxTx DEDECORAZÓN, entre CORAZÓN, entre

ellos 7 ellos 7 Téc. Téc. bicavabicava

PULMÓN PULMÓN 11

EN 1989EN 1989

CONCLUSIONES

�Continuación del uso de la técnica bicava en el implante cardiaco en nuestro servicio.

� La técnica es sencilla y segura quedando los puntos de sutura accesible al cirujano, no prolonga el tiempo de P.A y C.E.C y los resultados al parecer estudiados son superiores a la técnica standard.

�Esta introducción de esta técnica cumple con las perspectivas de nuestro grupo de trasplante.

�Protocolizar y realizar estudios comparativos entre la técnica estándar (20 pacientes) y bicava (20 pacientes) (Estudio BiStand)