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THESE

PRESENTEE ET PUBLIQUEMENT SOUTENUE DEVANT LA FACULTE DE

PHARMACIE DE MARSEILLE

LE 20 AVRIL 2018

PAR

Mme RASOLONJATOVO Ihanja Haritanjona

Né(e) le 10 OCTOBRE 1990, à MADAGASCAR

EN VUE D’OBTENIR

LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

TITRE :

PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION À L’OFFICINE

JURY :

Président : Pr PICCERELLE Philippe

Membres : Dr LAMY Edouard

Dr LUCHARD Renaud

- 1 -

27 Boulevard Jean Moulin – 13385 MARSEILLE Cedex 05 Tel. : 04 91 83 55 00 – Fax : 04 91 80 26 12

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M. Pierre BERTAULT-PERES, Pharmacien-Praticien hospitalier

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M. Patrick REGGIO, Pharmacien conseil, DRSM de l’Assurance Maladie

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Mme TONNEAU-PFUG, Pharmacien adjoint

M. Badr Eddine TEHHANI, Pharmacien – Praticien hospitalier

M. Joël VELLOZZI, Expert-Comptable

Mise à jour le 22 février 2018

REMERCIEMENTS

À mon président de jury le Professeur PICCERELLE Philippe, pour m'avoir fait l'honneur de

présider ce jury de thèse, pour vos enseignements durant ces années universitaires. Recevez le

témoignage de ma respectueuse estime et ma profonde reconnaissance

À mon directeur de thèse, le Docteur LAMY Édouard, pour votre patience et votre gentillesse, pour

toutes ces années et ces enseignements. Vous trouverez ici l'expression de ma gratitude.

À mon membre du jury, le Docteur LUCHARD Renaud, pour les précieux enseignements, pour

m'avoir formé et jeté dans le grand bain du monde professionnel, pour la sympathie et la gentillesse

dont vous avez fait preuve tout le long de ces années.

À l'équipe de la pharmacie Rome Village avec qui j'ai beaucoup appris, pour la fraternité que l'on

partage tous et pour votre bonne humeur éternelle.

À mon père et mon frère RASOLONJATOVO Gérard et Tolotra qui m'ont donné l'occasion et les

moyens pour poursuivre mes études en France , ainsi que ma famille qui m'a façonnée et soutenue

pendant toutes ces années.

À tous mes amis, Fitia, Heritiana, Willy et Diera, Tosy, ainsi que le groupe Ilo pour leur soutien et

les encouragements.

À Adrien, pour l'amour et la patience dont tu fais preuve chaque jour pour me supporter

À Michel POGGI, tu es mon idole

Au Tout Puissant sans qui tout cela n'aurait été possible.

TABLE DES MATIÈRES

Liste des figures

Liste des tableaux

Introduction

I/ DE LA PHYSIOLOGIE AU DIAGNOSTIC

1) Rappels physiologiques2) Physiopathologie3) Facteurs favorisants4) Histoire clinique5) Diagnostic

II/ PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1) Stratégie thérapeutique2) Objectifs et patients cibles3) Mesures hygiéno-diététiques4) Traitement5) Alternatives thérapeutiques

III/ PRISE EN CHARGE EN OFFICINE

1) Conduite à tenir en officine2) Identification des patients 3) Interrogatoire et orientation de la prise en charge 4) Les laxatifs : gestion des effets indésirables et conseils associés5) La maladie des laxatifs

Conclusion

1

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Anatomie du tube digestif..............................................................................6

Figure 2 : Anatomie du côlon.........................................................................................7

Figure 3 : Physiologie du rectum et de l'anus.................................................................8

Figure 4 : Innervation du tube digestif...........................................................................9

Figure 5 : Mécanismes d'absorption de l'eau dans l'intestin.........................................10

Figure 6 : Le réflexe péristaltique.................................................................................11

Figure 7 : Alternance contraction/relaxation des deux couches musculaires digestives

Figure 8 : L'échelle de Bristol......................................................................................20

Figure 9 : Outils diagnostiques.....................................................................................25

Figure 10 : Constipation de transit...............................................................................28

Figure 11 : Constipation distale....................................................................................28

Figure 12 : Stratégie thérapeutique...............................................................................30

Figure 13 : Les différents types de fibres.....................................................................34

Figure 14 : Mode d'action des fibres............................................................................36

Figure 15 : Position optimale de défécation.................................................................38

Figure 16 : L'effleurage abdominal..............................................................................39

Figure 17 : Le pétrissage abdominal.............................................................................40

Figure 18 : Exercices de gainage..................................................................................41

Figure 19 : Exercices de renforcement de la sangle abdominale.................................42

Figure 20 : Les différents modes d'action des laxatifs osmotiques..............................44

Figure 21 : Arbre décisionnel : conduite à tenir en officine.........................................59

Figure 22 : La pause compensatrice.............................................................................67

2

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Les critères de Rome III.............................................................................22

Tableau 2 : Composition des matières fécales..............................................................31

Tableau 3 : Teneur en fibres en g/100g de certains aliments........................................35

Tableau 4 : Les laxatifs osmotiques..............................................................................45

Tableau 5 : Les mucilages.............................................................................................46

Tableau 6 : Les fibres....................................................................................................47

Tableau 7 : Les algues à thalle......................................................................................48

Tableau 8 : Les laxatifs lubrifiants................................................................................48

Tableau 9 : Les laxatifs de contact................................................................................49

Tableau 10 : Les laxatifs stimulants..............................................................................50

Tableau 11 : Nouvelles thérapeutiques contre la constipation chronique.....................51

Tableau 12 : Utilisation de l'homéopathie dans la constipation....................................53

Tableau 13 : Les prébiotiques.......................................................................................56

Tableau 14 : La conduite à tenir adaptée à chaque patient...........................................60

Tableau 15 : La gestion des effets indésirables............................................................63

3

INTRODUCTIONLa constipation est, de nos jours, un mal qui touche 16% de la population mondiale (51).

Ce n'est pas une maladie, mais un symptôme que le patient n'estime généralement pas

être un motif suffisant pour une consultation médicale. Malgré tout, la constipation a

un retentissement sur la qualité de vie des patients, ce qui les pousse généralement à

l'automédication. Dans l'exercice de son métier, le pharmacien d'officine est de ce fait

régulièrement confronté aux plaintes du patient ou témoin de son automédication. Par

ailleurs, ces derniers cherchent aussi à être rassurés psychologiquement, certains

peuvent aussi éprouver la honte et n'arrivent pas à parler de ces désagréments à leur

médecin. Tout cela fait du pharmacien le premier professionnel de santé que le patient

consulte,et le premier rempart contre les dangers de l'automédication. Il dirige le

patient vers une prise en charge adaptée et l'accompagne dans cette prise en charge en

l'informant de toutes les étapes et en établissant un suivi régulier de son patient.

En France, le nombre de patients se plaignant de constipation est imprécis.

On recenserait entre 15 et 35% d'adultes qui ressentiraient ces troubles mais tous n'en

parlent pas à leur médecin et n'en font pas toujours un motif de consultation. Les

personnes âgées de plus de 55ans seraient 5 fois plus atteintes que les plus jeunes(57).

Elle peut toucher tous les sujets : nourrisson, enfant, adulte jeune, femme enceinte,

personnes âgées .Elle touche 3% de la population adulte dont 10% des plus de 65 ans

avec une prédominance féminine de 2 pour 1(44). Celle-ci s'est accentuée au cours de la

dernière décennie(51) avec l'émergence du culte de la minceur et des régimes restrictifs

qui favorisent un terrain déjà propice à la constipation.

4

Après un bref rappel physiologique et une description de cette affection, nous

aborderons les moyens diagnostiques et détaillerons la prise en charge thérapeutique

de la constipation.

En pratique habituelle, la prise en charge de la constipation s’inscrit dans une

démarche progressive, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

L'accent sera mis sur la prise en charge en officine de cette maladie. En effet, après

un interrogatoire poussé, la marche à suivre est dépendante des résultats de celui-ci.

Un arbre décisionnel a été élaboré pour assurer la bonne prise en charge du patient et

assurer un suivi efficace de celui-ci.

Nous aborderons également la gestion des effets indésirables ainsi que la maladie des

laxatifs. Celles-ci sont des situations rencontrées par le pharmacien dans sa pratique

quotidienne, le but étant de soulager le patient et de prévenir les récidives.

5

I ) DE LA PHYSIOLOGIE AU DIAGNOSTIC

Pour comprendre les mécanismes de la constipation ainsi que la marche à suivre pour

effectuer un diagnostic , des rappels anatomiques sont essentiels. Ils se focalisent sur

les intestins qui constituent le siège principal de la constipation.

1) Rappels physiologiques

a) Anatomie

L'intestin grêle est constitué du duodénum, du jéjunum et de l'iléum.

Le duodénum fait suite à l'estomac et constitue le siège de la digestion, où se

déversent la bile et le suc pancréatique. Le jéjunum et l'iléon sont quant à eux les

sièges de l'absorption intestinale, et sont également pourvus de mouvements

péristaltiques qui contribuent à la progression du bol alimentaire.

Le gros intestin quant à lui représente la partie terminale du tube digestif. Il s'étend de

l'iléum à l'anus et est constitué du cæcum, du côlon, du rectum et du canal anal.(38)

Figure 1 : Anatomie du tube digestif (58)

6

Le côlon constitue le principal siège du péristaltisme grâce aux haustrations qui s'y

trouvent. Ces haustrations coliques sont des bosselures formées par la contraction des

muscles circulaires et longitudinaux du côlon et qui aident à la progression du bol

alimentaire. Elles sont séparées par des sillons transversaux appelés plis semi-lunaires.

La couche musculaire longitudinale se condense en 3 bandelettes (ventrale, dorso-

latérale et dorso-médiale) appelées ténia coli.(38, 46)

Figure 2 : Anatomie du côlon (59)

Le rectum faisant suite au côlon, il possède les mêmes caractéristiques histologiques

que ce dernier. Le canal anal commence à la terminaison de l'ampoule rectale, son

histologie diffère selon ses trois parties anatomiques : la zone colorectale glandulaire

qui est mucosécrétante, la zone transitionnelle qui est épithélium à histologie variable,

la zone malpighienne.

D’un point de vue fonctionnel, le canal anal est avant tout un appareil sphinctérien,

composé d’un sphincter interne lisse, d’un sphincter externe strié. Ces derniers

forment avec les muscles releveurs de l'anus le système sphinctérien.

7

Le sphincter anal interne est un anneau musculaire, en continuité avec la couche

circulaire de la muqueuse rectale lisse, et en contraction tonique, permanente et

involontaire. Le sphincter anal externe est un muscle strié composé de trois portions

(profonde, superficielle et sous-cutanée) disposées séquentiellement le long du canal

anal de haut en bas. Le faisceau profond est un muscle épais en anneau qui encercle la

partie supérieure du canal anal et se mélange avec des fibres du muscle élévateur de

l'anus. Ces derniers aident à soutenir les viscères pelviens et à maintenir fermé le

rectum, et le vagin chez la femme.(16)

Figure 3 : Physiologie du rectum et de l'anus (16)

Le tube digestif est innervé par le système nerveux autonome qui correspond au à

l'innervation extrinsèque. Les fibres afférentes et efférentes des systèmes

sympathiques et parasympathiques font relais au niveau d’un réseau de neurones de la

paroi du tube digestif, formant l'innervation intrinsèque, et organisés en deux plexus :

le plexus myentérique situé entre les deux couches musculaires lisses qui contrôle la

motricité digestive, et le plexus sous-muqueux plus impliqué dans le contrôle des

phénomènes de sécrétion et d'absorption.(9)

8

Figure 4 : Innervation du tube digestif (9)

Classiquement, le système parasympathique augmente l'activité péristaltique et tend à

diminuer l'activité contractile tonique des sphincters alors que le système sympathique

inhibe le péristaltisme et renforce le tonus sphinctérien.

b) Fonctions

Les principales fonctions de l'intestin grêle et du gros intestin sont l'absorption des

nutriments et l'élimination des matières fécales.

→ Absorption

L'absorption des nutriments se fait essentiellement grâce à des pompes et des

protéines de transport. Grâce à la résorption de Na+ et Cl-, le côlon est responsable

d'une absorption d'eau avec concentration des selles par un facteur 9 à 10. Le

mécanisme général d'absorption fait intervenir les pompes ATP ase (Na+/K+ , H+/K+),

un anti-port (Na+ - H+ ) , échangeurs d'anions (HCO3 – Cl- ) , le canal chlore, et des

transporteurs spécifiques comme le transporteur Glut par exemple.(44)

9

Nous distinguerons l'absorption d'eau et des ions qui constitue est facteur déterminant

dans la constipation.

Figure 5 : Mécanismes d'absorption de l'eau dans l'intestin (56)

L'absorption d'eau est directement dépendante de celle d'autres électrolytes tels que le

Na+, le Cl- ou encore le K+. Outre la diffusion passive, elle peut également être

couplée à celle du glucose.

Par ailleurs, cette absorption est influencée par plusieurs facteurs, à savoir le système

nerveux ainsi que le système endocrinien.

→ Motilité

Durant la nuit, la motilité colique est réduite. L'activité reprend vers 5h du matin.

On peut distinguer trois types de mouvements servant à brasser et à faire avancer le

chyle dans l'intestin : des mouvements pendulaires mettant en jeu la musculature

longitudinale, des mouvements de segmentation mettant en jeu les muscles circulaires

et des mouvements péristaltiques faisant progresser le bol alimentaire.

10

Au sein des deux plexus, les corps cellulaires sont regroupés en ganglions, et les

prolongements cellulaires (axones et dendrites) assurent les interconnexions entre les

neurones et les cellules effectrices. Les neurones sensitifs sont reliés à différents types

de récepteurs localisés dans la paroi digestive : mécanorécepteurs, chémo- et

thermorécepteurs, et récepteurs polymodaux. Les motoneurones sont de deux types :

excitateurs et inhibiteurs. Les motoneurones excitateurs libèrent de l’acétylcholine au

contact de la membrane des cellules musculaires lisses, provoquant une contraction

musculaire. Les motoneurones inhibiteurs libèrent des médiateurs différents

(vasoactive intestinal peptide (VIP) et monoxyde d’azote notamment) qui entraînent

une relaxation de la fibre musculaire lisse. De très nombreux interneurones intègrent

les signaux sensitifs et organisent les réponses excitatrices ou inhibitrices, rendant

possibles les réflexes entériques tels que le réflexe péristaltique par exemple.(15)

Figure 6 : Le réflexe péristaltique (16)

Le péristaltisme est déterminé par les tenso-récepteurs qui déclenchent simultanément

un resserrement de la lumière en amont du bol alimentaire (zone de contraction) et un

élargissement en aval (zone de relâchement) .

11

Figure 7 : Alternance contraction/relaxation des deux couches musculaires

digestives(16)

Légende

CLE : couche musculaire longitudinale externe

CCI : couche musculaire circulaire interne

Il existe des variations interindividuelles notables pour la motilité colique. Les

facteurs hormonaux, nerveux, alimentaires et psychoaffectifs modifient l'activité

motrice du côlon. Les matières fécales peuvent séjourner dans le côlon de 24 à 48h et

parfois encore plus si il y a constipation. La prise alimentaire stimule la motricité

colique à condition que le repas apporte un minimum de 1000 calories. Cette réponse

à l’alimentation se traduit par une augmentation du nombre des contractions coliques

mais surtout par la survenue de contractions propagées de grande amplitude (CPGA)

et balayant la totalité du cadre colique. Elles sont rares (en moyenne 6 par 24 heures)

et ont une fréquence de survenue très variable d’un individu à l’autre mais également

d’un jour à l’autre chez un individu donné.

12

Elles s’observent particulièrement après les repas, notamment le petit déjeuner.

Les matières fécales sont ensuite stockées dans le cæcum où l'on observe des

mouvements de rétropulsion. À une fréquence d'environ 3 fois par jour (après le

repas), de puissants mouvements de masse peuvent être déclenchés, propulsant les

selles vers le rectum et initiant le besoin de défécation. La valve iléo-cæcale sert à

limiter le reflux du contenu colique dans l'iléon et à y maintenir donc une relative

stérilité.(16)

→ La continence et la défécation

La synergie fonctionnelle du rectum et du canal anal est indispensable pour assurer la

continence et l'expulsion des matières fécales ainsi que des gaz intestinaux. Les

stimuli réflexes partent du rectum et engendrent d'abord la vidange du sigmoïde dans

le rectum puis les manifestations de défécations.

Le sphincter anal qui est normalement fermé comporte :

– une partie interne : muscles lisses responsables de 70-80% du tonus anal au

repos

– une partie externe : muscles striés à contraction tonique volontaire

Au repos, le rectum est normalement vide. La continence permanente des liquides et

des gaz est assurée par le tonus du sphincter interne. L'arrivée des matières fécales ,

suite à une contraction sigmoïdienne, provoque une distension des parois rectales.

S'ensuivent ensuite une relaxation du sphincter interne et d'une contraction du rectum.

(16). Les matières fécales sont engagées dans le canal anal supérieur.

13

Lorsque la pression locale augmente au-delà de 5 mmHg, le sujet perçoit le besoin et

peut débuter volontairement l'exonération ou alors la bloquer, auquel cas la défécation

est différée.(46). Une bonne vidange rectale nécessite donc une parfaite coordination

entre propulsion et disparition de la résistance à l'écoulement, ainsi qu'une bonne

tonicité des muscles du plancher pelvien.(16)

→ Digestion

Outre ces deux rôles principaux, l'intestin grêle et le gros intestin sont dotés également

de facultés de digestion. Effectivement, contrairement à ce que l'on imagine, beaucoup

de substances ne sont pas digérés par l'appareil digestif supérieur et arrivent de ce fait

dans l'intestin grêle sous une forme qu'elle ne peut absorber et envoyer dans la

circulation. De ce fait, une digestion est encore faite particulièrement dans le

duodénum où se déversent la bile et le suc pancréatique. Il ne faut pas non plus

oublier qu'il reste beaucoup de substances non digérées ou seulement digérées

partiellement qui atterrissent dans le côlon et qui seront digérés par celui-ci par

fermentation. C'est le cas des protéines par exemple, dont 15% se retrouvent dans le

côlon et deviennent des agents de putréfaction toxiques, surtout s'il y stagnation.(26)

2) Physiopathologie

Plusieurs processus peuvent conduire à une constipation. On peut observer :

– des raisons mécaniques

– des processus neuromusculaires

– des processus hydroélectrolytiques.

14

a) Processus mécaniques

Ils sont décrits lorsqu'une anomalie empêche le cheminement naturel des selles. Cela

peut provenir d'anomalies organiques qui provoquent le déplacement de certains

organes ou constituent un obstacle à l'évacuation des selles.

Voici quelques exemples ainsi que les mécanismes qui expliquent le blocage de

l'exonération :

ÉTIOLOGIE MÉCANISMES

Rectocèle Hernie à travers la partie basse de la cloison recto-vaginale

qui conduit à réaliser des manoeuvres digitales

endovaginales pour faciliter l'exonération. (44)

Procidence rectale

interne

Invagination de la paroi rectale dans le canal anal lors de

l'effort de poussée. (44)

Syndrome du périnéedescendant

Descente anormale de l'angle anorectal au-dessous de la

ligne pubo-coccygienne, ce qui rend la poussée exonératrice

moins efficace.(44)

Maladie deHirschsprung

Définie par l'absence de cellules ganglionnaires sur une

zone plus ou moins étendue du tube digestif à partir du

rectum. Ainsi, le tube digestif ne se dilate pas en présence

de selles. Ces dernières subissent de ce fait une stase en

amont. (3)

Sténose colique ouanale

Rétrécissement du canal (colique ou anal) empêchant le

cheminement naturel des matières fécales. (44)

Cancer La tumeur elle-même bloque les matières fécales.

15

b) Processus neuromusculaires

Ceux-ci se manifestent soit par un défaut soit une absence de conduction des signaux

nerveux au niveau de l'arbre d'innervation de l'intestin. Cela peut se manifester par un

défaut de la source du signal (neurologique) ou de la périphérie (déficit musculaire) ,

aboutissant dans les deux cas à une absence ou un dysfonctionnement du péristaltisme

et de la progression du bol fécal.

ÉTIOLOGIE MÉCANISMES

Accident vasculaire cérébral

Atteintes médullaires

Sclérose en plaques

Syndrome de Shy-Drager

Atteinte du signal source : anomalie

d'émission du signal nerveux en amont

causée par une lésion des neurones , une

dégénérescence ou encore une destruction

par un mécanisme auto-immun.

Antihypertenseurs centraux

- clonidine

Diminution du tonus sympathique. (22)

Maladie de Parkinson Entraîne une baisse de contractions

musculaires par l'hypotonie et la baisse de

mobilité et également à travers les effets

indésirables des médicaments

anticholinergiques.(44)

Anticholinergiques :

- neuroleptiques (clozapine, olanzapine..)

- antidépresseurs tricycliques

- atropine

- antiparkinsoniens (bipéridène,

trihexyphénidyle)

- traitement de l'incontinence urinaire

(oxybutinine, trospium)

Diminution de la contractilité des muscles

lisses par blocage des récepteurs

cholinergiques.

16

Opiacés - analgésiques (morphine, tramadol...)

- antitussifs (codéine, phlocodine,

dextrometorphane)

- anti-diarrhéiques : lopéramide

Action sur les récepteurs μ2 : diminution

des sécrétions et de la motricité, favorise

une activité non coordonnée aboutissant à

une dyschésie et des efforts de poussée

intenses. (22,27)

Inhibiteurs calciques - Vérapamil, diltiazem, amlodipine

Inhibent les mouvements ioniques du

calcium dans les cellules musculaires

lisses. (22)

Anisme Dysfonctionnement du sphincter anal.(16)

c) Processus hydroélectrolytiques

Les échanges d'eau et d'ions étant prépondérants dans le fonctionnement de l'intestin,

les désordres provoqués sur ceux-ci influent grandement dans les mécanismes de la

constipation.

ÉTIOLOGIE MÉCANISMES

Diabète Perturbation de l'absorption d'eau qui est couplée avec

celle du glucose ainsi que de l'équilibre

hydroélectrolytique des entérocytes.

Atteintes endocriniennes

Hypothyroïdie

Les hormones contrôlent l'absorption d'eau :

- Les glucocorticoïdes augmentent l'action de la pompe

Na+/K+ ATP ase

- L'adrénaline augmente l'absorption de NaCl

- L'aldostérone augmente la sécrétion de K+ et

l'absorption de Na+, augmente le nombre de pompes

Na+/K+ ATP ase, augmente les canaux Na+ (56)

Diurétiques - Action diurétique par inhibition de la réabsorption du

Cl- et du Na+ (22)

17

3) Facteurs favorisants

Parmi ces facteurs, on observe ceux inhérents au mode de vie des patients comme le

manque d'exercice, un déséquilibre de l'alimentation ou un déficit hydrique.

Il existe également des maladies spécifiques qui favorisent la constipation comme le

syndrome du côlon irritable ou encore la maladie de Hirschsprung, sans oublier les

obstructions intestinales par adhérences sur des cicatrices abdominales après

intervention chirurgicale, diverticulose ou les tumeurs.

Le sexe féminin serait également un terrain propice à la constipation, cela serait dû

essentiellement aux hormones, ce qui explique aussi la présence de cette affection

pendant la grossesse. Par ailleurs, il ne faut pas oublier la composante psychologique

de cette maladie. En effet, les abus sexuels, les situations particulières telles le stress,

les voyages, un alitement prolongé ou un simple déménagement suffisent pour

déséquilibrer l'horloge biologique du système digestif.(43) L'origine ethnique serait

aussi citée parmi les facteurs favorisant la constipation.(44)

4) Histoire clinique

a) Symptômes

La constipation est une affection associant un retard d'évacuation et une

déshydratation excessive des selles. Un ralentissement du transit a pour conséquence

de prolonger le contact du bol fécal avec l'épithélium colique, donc la réabsorption

accrue de l'eau et des électrolytes au niveau du côlon et de ce fait cette déshydratation

des selles. (6,19)

18

L'émission des matières fécales dures devient difficile, avec une sensation permanente

d'évacuation incomplète malgré une fréquence normale des selles.

Le transit considéré comme normal correspond à l'émission variant de trois selles par

jour à trois selles par semaine. On considère donc qu'il y a constipation quand :

< 3 selles/semaine ou < 35g/jour chez l'adulte ou le grand enfant

< 1 selle tous les deux jours chez le petit enfant (1 à 4 ans)

< 1 selle/ jour chez le nourrisson. (5)

Elle peut être indolore ou alors accompagnée de signes variées comme l'angoisse, une

gêne plus ou moins douloureuse avant, pendant et après évacuation, de douleur

occultées ou au contraire faisant l'objet de plaintes.

L'auto-évaluation de son état par le patient est un critère important pour identifier sa

maladie.

L'échelle de Bristol permet cette identification :

Les types 1 et 2 indiquent une constipation.

Les types 3 et 4 correspondent aux selles « normales » car les plus faciles à exonérer

Les types 5 à 7 sont le signe d'une diarrhée.

19

Figure 8 : L'échelle de Bristol (25)

Outre cet outil d'évaluation, il est important que le patient notifie les symptômes

associés dont certains sont susceptibles d'être inquiétants. Le professionnel de santé

qui le prend en charge doit savoir déceler lesquels sont des signes alarmants.

Les symptômes d'alerte sont :

– présence de sang dans les selles ou modifications de calibre

– signes d'anémie ferriprive : fatigue, muqueuses blanches, teint pâle, perte des

cheveux

– perte de poids

20

– rectorragie

– prolapsus rectal

– alternance diarrhée – constipation

– personne de plus de 50 ans non dépistée pour le cancer colorectal. (44)

b) Complications

Souvent, la constipation est bénigne et régresse suite aux mesures hygiéno-diététiques.

(55) Toutefois, si ce n'est pas le cas, elle peut amener à des complications telles des

lésions anales lors de l'exonération.(14) On observe également les complications faisant

suite à la stase des matières fécales et du contact prolongé des constituants du contenu

intestinal avec la muqueuse ou de la forte pression qui règne au niveau du côlon.

Il en résulte :

– un accroissement des pressions à l'intérieur du côlon pouvant aboutir à une

diverticulose ou une appendicite

– une augmentation des pressions intra-abdominales favorisée par les efforts de

poussées et entraînant des hémorroïdes, varices ou encore une hernie hiatale

– une occlusion intestinale, favorisée par l'accumulation et le durcissement des

matières fécales, et pouvant aboutir à un fécalome surtout chez les nourrissons

et les sujets âgés. (7)

Le désir du patient de résoudre sa constipation par lui-même peut aussi aboutir à la

maladie des laxatifs qui constitue l'une des complications les plus importantes de la

constipation. Elle fait suite à la consommation massive de laxatifs formant ainsi un

cercle vicieux, en particulier chez des personnalités dites « pathologiques »(18)

21

c) Les différentes formes de constipation

→ Aigu ou chronique

La constipation aiguë est une modification récente ou brutale du transit intestinal,

consécutive la plupart du temps à une cause organique ou due à des circonstances

exceptionnelles dans la vie du patient. Inversement, la constipation chronique est

souvent fonctionnelle et en pratique, supportée par le patient.

On différencie une constipation aiguë d'une constipation chronique grâce aux critères

de Rome III :

Début des symptômes datant de plus de six mois avec présence sur les trois derniers

mois d’au moins deux des critères spécifiques suivants :

Critères spécifiques :

– moins de trois évacuations par semaine

– selles dures ou fragmentées (> 25 % des défécations)

– efforts de poussées (> 25 % des défécations)

– sensation de blocage ano-rectal (> 25 % des défécations)

– manœuvres digitales (> 25 % des défécations)

Selles molles rares sans usage de laxatif

Pas assez de critères de diagnostic du Syndrome de l'intestin irritable

Tableau 1 : Critères de Rome III (22)

N.B : Les critères de Rome IV , développant les critères de diagnostic du syndrome de

l'intestin irritable (SII) sont maintenant de rigueur, mais ayant été mis au point pour

décrire le SII, nous garderons les critères de Rome III pour définir la constipation

chronique.

22

→ Constipation par troubles de progression ou d'évacuation

➢ La constipation par troubles de progression

Elle est caractérisée par un ralentissement du transit colique lié soit à une diminution

de l'activité motrice, soit paradoxalement à une hyperactivité motrice.

L' hypomotricité est traduite par une diminution de l'amplitude et de la fréquence des

contractions coliques de grande amplitude qui se propagent le long du cadre colique

en provoquant les mouvements de masse. L' hypermotricité quant à elle correspond à

une augmentation des contractions segmentaires dans la région sigmoïdienne, qui

freinent la progression du bol fécal . Elle est souvent accompagnée de douleurs

abdominales.(25)

➢ La constipation par troubles d'évacuation

Également appelée dyschésie, elle est la conséquence soit d'un dysfonctionnement

des sphincters de l'anus entraînant un défaut d'ouverture du canal anal lors de la

poussée exonératrice (dyssynergie anorectale) , soit de troubles de la statique

pelvienne postérieure ou encore d'une altération de la sensation de besoin exonérateur

qui peut être due à une hyposensibilité rectale ou à un mégarectum.

Grâce à tous ces mécanismes, il est possible de classifier la constipation en deux

grands groupes, à savoir, la constipation primitive et la constipation secondaire :

– La constipation est dite primitive ou fonctionnelle lorsqu'elle ne résulte

d'aucune cause apparente mais provient directement d'un dysfonctionnement de

l'intestin en lui-même.

23

– La constipation secondaire est causée par une cause primaire (organique ou

iatrogène). Elle est donc la conséquence d'une anomalie en amont empêchant

l'intestin de fonctionner normalement.

Il est à noter que l'une comme l'autre peut se traduire par des troubles de progression

ou d'évacuation en fonction des mécanismes qui sont mis en jeu.

5) Diagnostic (15)

a) Interrogatoire

La conduite à tenir repose sur un interrogatoire préliminaire qui doit contenir :

– les circonstances de survenue

– le caractère ancien ou récent du symptôme

– la fréquence et la nature des selles

– le régime alimentaire , la prise de laxatifs (révolue ou actuelle) ainsi que

d'autres médicaments

– les signes associés

L'interrogatoire permet de confirmer le diagnostic de la constipation et son caractère

aigu ou chronique. Une constipation d'apparition brutale doit toujours orienter vers

une consultation médicale, il en est de même lorsqu'elle est associée à des signes

d'alerte. On peut également apprécier son retentissement sur la qualité de vie du

patient, chercher des facteurs de risque ainsi que des éléments en faveur d'une cause

organique, médicamenteuse ou s'il s'agit d'une constipation fonctionnelle.

24

Il existe d'autres examens tels les examens de laboratoire, les examens radiologiques

ou endoscopiques ainsi que des tests fonctionnels que l'on pourrait effectuer mais

ceux-ci ne seront indiqués qu'en cas de constipation chronique, sévère et persistante

ou qui ne cède pas à un traitement adapté ainsi qu'en présence de symptômes d'alarme.

Figure 9 : Outils diagnostiques

Légende :

NFS : numération formule sanguine

TTC : temps de transit colique

MAR : manométrie ano-rectale

IRM : imagerie par résonance magnétique

25

b) Les outils de diagnostic

→ Biologie

Lorsqu'un bilan biologique est décidé, seront recommandés :

– la glycémie

– la calcémie

– la créatininémie

– la TSH

– la numération-formule sanguine

– la protéine C-réactive

→ Les explorations morphologiques coliques

➢ La coloscopie totale

Elle n'est pas recommandée en première intention chez tous les patients. On la

pratique uniquement si les symptômes sont apparus chez un patient de plus de 50 ans

ou dans le cadre du dépistage systématique du cancer du côlon dans la population

générale comme par exemple l'existence d'un antécédent familial au premier degré de

cancer colique. L'existence de symptômes d'alarmes ainsi que la suspicion d'une cause

organique doivent également conduire à une coloscopie.

➢ Le coloscanner ou le lavement avec produit de contraste

Il doit être réservé aux contre-indications de la coloscopie ou aux coloscopies

incomplètes.

26

→ Les tests fonctionnels

Ils visent à comprendre le mécanisme des constipations idiopathiques pour pouvoir

mieux les traiter. En effet, lorsque les malades ne sont pas améliorés par les fibres

et/ou les laxatifs et en l'absence de cause identifiable, ces tests fonctionnels sont

indiqués pour essayer de préciser le mécanisme de cette constipation.

➢ Mesure du temps de transit colique

Celle-ci se fait grâce à des marqueurs radio-opaques que le patient va ingérer en une

seule prise. Plusieurs fabricants peuvent en fournir ou alors on peut le confectionner,

en respectant les règles de sécurité en coupant un tube radio-opaque en petits

morceaux de 2-3 mm de longueur. Ils peuvent être ensuite enrobés dans des capsules

de gélatine afin de faciliter leur ingestion.

Au bout de 120 heures, on détecte les marqueurs restant par une radiographie sans

préparation de l'abdomen. Si plus de 20% des marqueurs sont encore présents dans le

côlon, on peut considérer que le transit est ralenti. Il est à noter que le temps de transit

normal est de 67 heures. Ainsi peuvent être décelées les constipations de progression,

au cours desquelles les marqueurs stagnent surtout dans le côlon, et les constipations

distales, où la stase se produit avant tout au niveau du rectosigmoïde, ou encore une

constipation mixte associant les deux troubles.(15)

27

Figure 10 : Constipation de transit(47) Figure 11 : Constipation distale(47)

Si le temps de transit colique est normal, deux hypothèses doivent être alors discutées.

D'une part, le patient pourrait présenter des troubles de la motricité anorectale et/ou

de la statique rectale n'ayant pas encore retenti sur le transit colique. La manométrie

anorectale et la défécographie seront alors très utiles. D'autre part, le patient ne

présenterait qu'une fausse constipation qui devra être abordée par le moyen d'une

psychothérapie.

➢ Manométrie ano-rectale

Elle est réalisée avec une sonde qui permet d'enregistrer la pression dans l'ampoule

rectale et aux parties haute et basse du canal anal. Les mesures sont faites au repos,

lors d'une distension rectale par un ballonnet et lors d'un effort de poussée

exonératrice. La manométrie rectale permet l’identification d’ un trouble de

l’exonération, d’une hyposensibilité ou au contraire d’une hypersensibilité rectale,

d’un problème de compliance et d'une éventuelle maladie de Hirschsprung.

28

➢ Rectographie dynamique : défécographie

La rectographie dynamique a pour but d'étudier et de visualiser les mouvements et les

positions du rectum pendant la défécation pour détecter des anomalies et des troubles

de la statique pouvant contrarier l'évacuation rectale. La technique radiologique

classique, reposant sur une opacification barytée du rectum, est de plus en plus

remplacée par une IRM pelvienne dynamique qui permet de visualiser les

déplacements des viscères et les contractions des muscles pelviens.

➢ Manométrie colique

C'est un examen exceptionnel qui permet d'enregistrer, à l'aide d'une sonde de

manométrie mise en place lors d'une coloscopie, la motricité colique habituellement

pendant 24 heures. Elle est indiquée lors de la suspicion d'une inertie colique.

II / PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

1) Stratégie thérapeutique

La prise en charge d'un patient débute toujours par la recherche des circonstances de

survenues de l'affection. Le caractère aigu ou chronique de la constipation aiguille sur

la recherche de facteurs de survenue (constipation aiguë) ou de facteurs favorisants

(constipation chronique). Les médicaments ne sont jamais indiqués en 1ère intention,

on privilégie une amélioration des règles hygiéno-diététiques, à adapter au patient et à

son mode de vie. Si les symptômes disparaissent, le patient poursuivra les

changements. Dans le cas contraire, un traitement médicamenteux sera envisagé.

Le choix se portera toujours sur les laxatifs les moins iatrogènes.

29

Si ces mesures se révèlent encore insuffisantes, il faudra une consultation pour des

investigations plus poussées.

Figure 12 : Stratégie thérapeutique (d'après 57)

30

2) Les objectifs et patients cibles

La prise en charge a pour objectifs de soulager l'inconfort et de prendre en charge un

éventuel retentissement psychologique chez le patient.

Tout patient se plaignant de constipation doit bénéficier au minimum de conseils

hygiéno-diététiques.(57)

3) Les mesures hygiéno-diététiques

a) L'eau

Composition approximative en % des matières fécales

Eau 75

Substances bactériennes 8

Résidus non digérés d'aliments 8

Graisses 4

Substances inorganiques 4

Protéines 1Tableau 2 : Composition des matières fécales

Ce tableau montre l'importance de la consommation d'eau dans l'éradication de la

constipation. Effectivement, les matières fécales étant constituées principalement

d'eau, lorsque cette dernière vient à manquer, les selles durcissent et s'assèchent, ce

qui rend l'exonération plus difficile. À contrario, un apport suffisant et régulier en eau

hydrate les selles et fait accessoirement gonfler les fibres et augmentent leur volume,

ce qui aide à la progression du bol fécal.

La quantité idéale de boissons à consommer pendant 24h doit atteindre 1,5 litres, ce

qui correspond à 8 à 10 verres de liquide à répartir pendant et entre les repas.

31

La boisson peut prendre la forme d'eau, de jus de fruits, de bouillons de légumes,

d'infusions non laxatives, de thé ou de café (la caféine, à dose modérée, agit sur

l'appareil digestif en accélérant intestinal).

La prise d'un verre d'eau fraîche à jeun le matin déclenche parfois le besoin d'aller à la

selle. Par ailleurs, il existe également dans le commerce des eaux ayant une propriété

laxative comme l'Hépar® ou l'eau de Miers-Alvignac®.

Elles font partie de la catégorie des eaux calciques et magnésiennes et sont également

riches en sulfates. (23,24) L'association magnésium-sulfates a des propriétés laxatives,

stimule les fibres lisses intestinales, vésicales et urinaires.

Les sels de sodium sous forme de sulfate ont une action laxative : ils modifient les

échanges hydro-éléctrolytiques intestinaux en attirant l'eau dans les selles pour les

hydrater et ainsi faciliter l'exonération.

b) L'alimentation

Une alimentation équilibrée doit suffire à maintenir un transit régulier et régulé.

Cependant, lorsque la constipation est déclarée, il est recommandé d'opter pour une

alimentation riche en fibres. Nous résumerons les recommandations d'usage en cas de

constipation :

Aliments à privilégier Aliments à éviter

- Aliments riches en fibres : céréalescomplètes (bio car les résidus depesticides sont retrouvés dans le son),fruits et légumes

- Le miel qui possède des propriétéslaxatives douces

- Les aliments réputés « constipants »comme le riz, le céleri, le chou, lescarottes cuites, les bananes et le chocolat.

- L'alcool qui favorise l'inflammation ducôlon

32

L'addition de fibres alimentaires au régime résout dans 43% des cas la constipation.

(27). Les fibres augmentent le volume et le poids des selles et de ce fait leur fréquence.

Cet effet est lié à leur faible digestibilité, leur pouvoir hydrophile important, leur

action osmotique. En effet, étant non digestibles, elles arrivent intactes au niveau du

côlon, exercent un effet de lest et se gorgent d'eau pour hydrater le bol alimentaire.

→ Faible digestibilité

Les fibres alimentaires résistent aux sécrétions enzymatiques du tube digestif et ne

sont que partiellement digérées par les enzymes bactériennes intestinales. Elles auront

donc transité tout le long du tube digestif en étant quasiment intactes et de ce fait aidé

à la progression générale du chyme alimentaire.

→ Pouvoir hydrophile important

Pouvant absorber l'eau jusqu'à cinq fois leur poids , elles meublent et hydratent le bol

alimentaire. L'eau retenue est emmagasinée dans leurs interstices, formant des gels

intra-luminaux. Cette eau mélangée aux fibres fait masse et joue un rôle de lest dans le

côlon.

La capacité d'un végétal à augmenter le poids des selles par action hygroscopique est

en fonction de sa composition en polysaccharides hydrophiles. Cela explique le fait

que la lignine sera moins encline à l'hygroscopie et l'augmentation de volume que les

fibres glucidiques.

33

→ Action osmotique

Les fibres ne sont pas digestibles par les sucs enzymatiques mais cependant elles sont

partiellement dégradées par les enzymes bactériennes de la flore intestinale, donnant

des acides gras volatiles qui sont très peu absorbés et abaissant le pH tout en stimulant

le péristaltisme. Par ailleurs, la fermentation par les enzymes bactériennes conduit à la

prolifération de la masse bactérienne et la production de gaz qui distendent la paroi

intestinale.

Ces propriétés sont retrouvées dans les fibres en fonction de leur nature, laquelle est

différente en fonction de la taille des macrofibres qui les compose. On distingue les

polysaccharides et les lignines.

Figure 13 : Les différents types de fibres

→ La cellulose est le constituant végétal le plus répandu ,c'est le principal

polysaccharide structuré des plantes. On peut la retrouver dans les céréales ou les

légumineuses par exemple.

34

→ Les composés non cellulosiques sont constitués de pentose (xylose, arabinose) , de

mannose et d'acides uroniques. On distingue dans ce groupe les substances pectiques,

les alginates, les gommes et les mucilages. On peut en retrouver dans la pomme ou

encore dans les algues par exemple.

→ La lignine est présente surtout dans les végétaux plus âgés, elle n'est pas fermentée

et effectue un effet de lest dans l'intestin. (26)

Pour orienter le patient, voici un tableau , non exhaustif , de la teneur en fibres de

certains aliments :

CÉRÉALES LÉGUMES FRUITS

Son de blé 47,5 Haricot blanc 25,5 Amande 14,3

Pain complet 8,5 Pois chiche 15 Noix 5,2

Riz complet 3 Lentilles 11,7 Banane 3,4

Pain blanc 2,7 Petit pois 6,3 Poire 2,4

Riz blanc 1,5 Carottes 3,7 Fraise 2,1

Tableau 3 : Teneur en fibres en g/100g de certains aliments

N.B : Le raffinage d'un aliment lui fait perdre une quantité non négligeable de fibres,

c'est pour cela que le pain blanc est nettement plus appauvri en fibres par rapport au

pain complet. Il en est de même pour le riz blanc et le riz complet. C'est pour cela qu'il

est mieux de consommer les aliments les moins raffinés possibles pour préserver les

qualités diététiques de ceux-ci. .

Plus les végétaux prennent de l'âge et plus leurs fibres se lignifient. Il est donc

recommandé de ne pas trop les laisser vieillir et de les cuire quand le processus a

commencé.

35

La cuisson des végétaux a quant à elle pour effet, une diminution de la teneur en eau

et une modification des fibres :

– une dissolution partielle des substances pectiques qui cimentent entre elles les

cellules à paroi cellulosique avec formation d'un gel qui donne onctuosité et

douceur au végétal cuit.

– une altération des fibres cellulosiques qui libèrent les substances nutritives

qu'elles englobent

– un attendrissement des fibres pour une meilleure tolérance

– une gélatinisation de l'amidon.

De ce fait les végétaux cuits seront moins irritants sur le tube digestif. La cuisson

permet donc de consommer des produits inattaquables par les sucs digestifs à l'état

cru. Les végétaux cuits ont un volume plus faible, ce qui permet une consommation

plus importante et donc un apport de minéraux et de cellulose plus important. (26)

Il est à noter que l'introduction des fibres dans l'alimentation doit se faire de manière

progressive et être accompagnée d'une bonne hydratation. En effet, ces derniers

provoquent un ballonnement intestinal conséquent qui pourrait être une source

d'inconfort pour le patient. Augmenter progressivement les doses aidera le patient à

supporter le changement d'alimentation qu'il opère. Cet effet doit lui être renseigné

avant même qu'il ne commence son rééquilibrage alimentaire pour éviter qu'il ne

s'arrête dès les premiers signes de ballonnement.

Le mode d'action des fibres décrit précédemment est résumé dans la figure ci-après :

36

Figure 14 : Mode d'action des fibres

Légende

AGCC : acides gras à chaîne courte

CO2 : dihydroxyde de carbone

NH4 : ammonium

H2 : dihydrogène

37

c) Règles d'hygiène

→ Les bonnes habitudes à prendre

➢ Rééducation de la fonction recto-anale

Le problème étant la perte du réflexe de défécation, instaurer un rituel permet de

mécaniser ce dernier : l'heure fixe joue un grand rôle. Si besoin, utiliser un

suppositoire et privilégier les suppositoires à dégagement gazeux.

Aussi, l'exonération se fait idéalement avec un angle de 35°, ce qui correspondrait à

être accroupi, et ce pour faciliter l'évacuation des selles et diminuer la pression

abdominale nécessaire pour pousser le bol fécal grâce à une plus grande ouverture de

l'angle ano-rectal. (55)

Figure 15 : Position optimale de défécation (62)

➢ Massage abdominal

Le but est d'agir sur les muscles de l'abdomen et de stimuler le péristaltisme

intestinal. Pour cela, on peut effectuer l'effleurage ou le pétrissage.

38

– L'effleurage : elle se fait dans le sens des aiguilles d'une montre qui est le sens

de la progression des matières fécales. Partir du bas du ventre à droite en

remontant le côté droit du ventre jusqu'au foie, traverser toute la largeur de

l'abdomen avant de redescendre sur le côté gauche. On utilisera la paume de la

main sans appuyer. (26)

Figure 16 : L'effleurage abdominal (60)

– Le pétrissage : celui-ci ne concerne que le côlon gauche descendant, c'est-à-

dire la partie terminale où l'accumulation des matières sèches et dures fait un

bouchon chez les personnes constipées. Plus appuyé que l'effleurage, le

pétrissage se fait avec les doigts dans le but d'exercer une pression sur la masse

colique. Il convient particulièrement de masser la partie basse où le

durcissement des matières est le plus accentué. Ce massage est utilisé

couramment chez le nourrisson et se pratique en 3 phases. (26)

Celles-ci sont récapitulées dans le schéma suivant :

39

Figure 17 : le pétrissage abdominal (60)

Par ailleurs, l'activité physique facilite la digestion, raffermit la sangle abdominale,

stimule la circulation du sang et les fonctions éliminatrices en agissant sur les

émonctoires. Les émonctoires désignent tous les organes et canaux qui permettent à

l'organisme d'éliminer ses déchets.

On distinguera particulièrement la gymnastique abdominale car la sangle abdominale

est souvent atonique et atrophiée chez les personnes constipées.

➢ Gymnastique abdominale

Il est essentiel pour de se concentrer sur le grand droit de l'abdomen et le grand

oblique. Tous les mouvements de gainage au niveau de la ceinture abdominale sont

conseillés, et il est préférable de les faire quotidiennement.

40

Exercice 1 : La planche

Poser les mains sur le sol et lever l'ensemble du corps. Les mains doivent être un peu

écartées, le cou et la colonne vertébrale bien droits et la tête alignée avec le dos.

Exercice 2 : Les side twists

Positionner les jambes de manière à ce qu'elles forment un triangle perpendiculaire au

sol en tenant un ballon de musculation. Tourner le torse d'un côté puis de l'autre en

maintenant le bas du corps le plus immobile possible.

Il serait mieux d'éviter cet exercice si le patient a mal au dos.

Exercice 3 : Les side bridge

Se coucher sur le sol, sur le côté, puis se positionner de sorte à maintenir tout le poids

du corps sur les avant-bras et les pieds, tout en gardant le corps bien droit.

Figure 18 : Exercices de gainage (10)

41

Exercice 5 : Les battements de jambes

Se coucher sur le sol, maintenir le bassin collé au sol et battre les jambes de bas en

haut.

Exercice 6 : L'air bike

S'allonger sur le dos, les mains derrière la tête, fléchir une jambe et relever le buste

vers le côté de cette jambe croisée.

Figure 19 : Exercices de renforcement de la sangle abdominale (10)

➢ Hydrothérapie (26)

Il s'agit d'une stimulation mécanique du transit par l'utilisation d'eau froide.

Prendre un verre d'eau froide au lever à jeun peut aider à aller à la selle le matin.

Outre sa consommation, l'eau froide peut être utilisée en bain, en douche ou en

compresse. Le bain de siège avec une eau à 15 degrés pendant une trentaine de

secondes équivaut à une douche froide dans la région lombaire ou compresse d'eau

froide pendant une dizaine de minutes.

42

➢ Le biofeedback

Il s'agit de la rééducation périnéale, préconisée dans le traitement de la constipation

chronique chez l'adulte, et plus particulièrement lors d'une constipation distale. Cela

consiste à exercer le plancher pelvien à effectuer des mouvements de relâchement

volontaire lors d'efforts d'exonération. Un appareil relié à une sonde anale enregistre

et retranscrit l’activité des muscles du périnée. Cela permet au malade de visualiser et

corriger les dysfonctionnements du sphincter anal tels l'anisme ou une poussée

insuffisante. Les séances se font souvent chez un kinésithérapeute.

→ Les gestes à éviter

Se retenir lorsqu'on ressent le besoin d'aller à la selle est à proscrire car cela assèche

les matières fécales et rend l'exonération plus difficile. Outre les difficultés

d'exonération, la douleur et les complications comme les hémorroïdes traumatiseront

le patient qui aura tendance à repousser au maximum le moment d'aller à la selle. Cela

alimente un cercle vicieux dont il est difficile de sortir.

La sédentarité est également un facteur qui a son importance dans la constipation. En

effet, le manque d'activité physique et l'alitement prolongé provoquent une stase

intestinale non négligeable des matières fécales.

43

4) Les traitements (28)

Nous traiterons dans ce chapitre les traitements médicamenteux et la phytothérapie en

fonction des mécanismes mis en jeu.

a) Les laxatifs osmotiques

Utilisés en règle générale en 1ère intention lorsqu'un traitement par laxatif est

préconisé, les laxatifs osmotiques, en fonction des molécules, agissent de 3 manières

différentes :

Lactulose , lactitol Macrogol Sorbitol

Figure 20 : Les différents modes d'action des laxatifs osmotiques (30)

Le lactulose et le lactitol sont des disaccharides de synthèse non résorbés dans le tube

digestif. Ils sont hydrolysés par les enzymes des bactéries contenues dans la flore

intestinale ; cela va abaisser le pH colique et stimuler le péristaltisme. L'énergie

fournie par cette fermentation permet aux bactéries de proliférer, ces dernières

ralentissent alors l'effet laxatif par métabolisation du lactulose et du lactitol. Ainsi, ce

phénomène d'adaptation ne s'annule que lorsque la quantité de disaccharides présentes

dans l'intestin est supérieure à la quantité de disaccharides hydrolysés par la flore

bactérienne.

44

Le macrogol est un long polymère linéaire qui retient les molécules d'eau par des

liaisons hydrogène. Cela augmente le volume des liquides intestinaux et entraîne ainsi

l'effet laxatif. Le sorbitol quant à lui favorise l'hyperhydratation du contenu intestinal

et accélère le transit. Il stimule aussi la cholécystokinine, l'hormone qui contrôle

l'acidité de l'estomac. (35)

Tableau 4 : Les laxatifs osmotiques

En pratique, ces laxatifs sont bien tolérés et correspondent à un arsenal déjà assez

fourni pour traiter tous les patients (utilisables chez la femme enceinte et les enfants) .

Ils sont toujours choisis en 1ère intention lorsqu'un traitement est mis en place.

45

Dans la mesure où leur mode d'action est de provoquer un appel d'eau, il est

nécessaire de rappeler au patient que l'hydratation est importante.

b) Les laxatifs de lest

Parmi eux on distingue les mucilages, les fibres et les algues à thalle.

Tableau 5 : Les mucilages (28,39)

46

Les mucilages se gonflent d'eau et ainsi ont un effet de lest et hydratent le bol fécal.

Par ailleurs, ils doivent être pris avec beaucoup d'eau pour faire effet. Ainsi, devant un

échec du traitement, il est nécessaire de vérifier si le patient s'hydrate suffisamment

avant d'envisager une augmentation de posologie ou une autre molécule.

Tableau 6 : Les fibres (28,39)

On choisit ces traitements lorsque l'interrogatoire montre que le patient ne consomme

pas assez de fibres mais que pour une raison qui lui est propre il préfère cette

présentation plutôt que d'enrichir son alimentation en légumes, le but étant d'offrir la

prise ne charge la mieux adaptée à chaque patient et de trouver un compromis pour

que celui-ci se soigne.

47

Tableau 7 : Les algues à thalle(39)

Les algues à thalle sont issus de la phytothérapie, ils sont généralement choisis

d'emblée par les patients et délivrés pour répondre à leur demande. Il est alors

nécessaire de leur rappeler que leur usage doit être ponctuel et que l'apport en iode est

non négligeable. Leur provenance doit être contrôlée car on en retrouve également

dans les magasins bio et les herboristeries.

c) Les laxatifs lubrifiants

Tableau 8 : Les laxatifs lubrifiants (28,39)

48

L'effet laxatif est principalement mécanique, cependant le traitement ne doit pas être

pris au long cours. Généralement, la demande vient du patient, il faut alors s'assurer

de l'usage occasionnel du laxatif et informer le patient du risque de malabsorption des

vitamines liposolubles (A, D, E, K) et vérifier qu'il n'ait pas de signes de carences.

d) Les laxatifs de contact ou laxatifs par voie rectale

Tableau 9 : Les laxatifs de contact (28,39)

Les laxatifs de contact ne sont actifs que sur une dyschésie, ils ne suffisent donc pas

pour pallier une constipation par troubles de progression. Même si la demande vient

du patient, il est donc essentiel d'identifier à quel type de constipation on est

confronté.

49

N.B : Il vaudrait mieux utiliser les suppositoires à dégagement gazeux plutôt que les

suppositoires à la glycérine car ces derniers provoqueraient une irritation sur une

muqueuse dont la sensibilité est déjà amoindrie et compromettraient ainsi la

restauration ultérieure d'une physiologie normale de la défécation.

D'autre part les suppositoires à dégagement gazeux, en provoquant un besoin urgent

de défécation par surdistension gazeuse de l'ampoule rectale, compensent la

diminution de volume de selle excessivement desséchée et induisent le réflexe

exonérateur. (42)

e) Les laxatifs stimulants

Tableau 10 : Les laxatifs stimulants (28,39)

50

Les laxatifs stimulants ne doivent pas être proposés en 1ère intention car ils sont

irritants pour l'intestin. Aussi, ils ne sont pas utilisables chez tous les patients et sont

réservés pour un traitement de courte durée. Les plantes ont un effet laxatif tout aussi

puissant que les médicaments, le patient doit être informé sur les tisanes qu'il pourrait

consommer au quotidien.(13)

f) Nouvelles thérapeutiques

On observe une émergence des nouvelles thérapeutiques qui viennent renforcer

l'arsenal thérapeutique. Leur utilisation reste encore limitée, soit en raison de leur non

disponibilité actuelle en France soit en raison de leur absence de prise en charge par

l’assurance maladie. Ils ne sont utilisés qu'en derniers recours, lorsque toutes les

autres alternatives ont échoué et que la qualité de vie du patient se retrouve affectée

par son affection.

Le tableau ci-dessous récapitule ces molécules ainsi que leurs mécanismes d'action.

Molécules Mécanismes Motricité Sécrétion Indications Posologies

Prucalopride(Résolor®)

Agoniste 5HT4 +++ - CI-C 2mg/jour

Lubiprostone(Amitiza®)

Activateur sélectifde canaux Cl

+ +++ SII - C 24g deux fois/jo

Linaclotide (Constella®)

Agoniste Guanylate-Cyclase

++ +++ SII-C 145 à 290g12 semaines (54)

Elobixibat(A3309)

Inhibiteur des transporteurs d'acide biliaire

++ + CI-C Études en phase2

51

Bromure de naltrexone (Relistor®)

Antagoniste des récepteurs aux opioïdes µ (29)

Constipation aux opioïdes

1 inj SC tous les 2 jours 38 à 61 kg : 8 mg(0,4mL)

62 à 114 kg : 12 mg (0,6mL) Posologie (mL) =Poids (kg) x0,0075

Tableau 11 : Nouvelles thérapeutiques contre la constipation chronique (11)

Légende

CI-C : constipation idiopathique chronique

SII-C : Syndrome de l'intestin irritable à

constipation prédominante

Ces médicaments modifient tous la motricité et la sécrétion d'électrolytes dans

l'intestin. Ils ne sont utilisés qu'en dernière intention, lorsqu'on a épuisé tous les

traitements disponibles. À ce jour, il n'y a pas assez de recul sur l'iatrogénicité de ces

molécules, raison pour laquelle il ne faut les prendre qu'en dernière intention.

5) Alternatives thérapeutiques

a) L'homéopathie

L'homéopathie constitue une alternative pour les patients soucieux de prendre un

traitement qu'ils estiment naturel et inoffensif. Les souches suivantes sont prises à une

dilution de 5ch pour la plupart, sauf mention expresse, et peuvent être utilisées

combinées entre elles ou à un autre traitement.

52

Ce tableau récapitule leur utilisation en fonction des symptômes associés :

FAUX BESOINS

Désir constant et inefficace Silicea

Transit irrégulier et douleurs abdominales Nux vomica

Déshydratation et durcissement des selles

Spasme anal douloureux

Plumbum, Lycopodium

Hydrastis

Désagrégation des selles à l'exonération Magnesia muriatica

CONSTIPATION SANS BESOINS

Présence de mucosités Graphites

Selles dures et petites Opium

Selles foncées et sèches Bryonia alba

CAS PARTICULIERS

Présence d'hémorroïdes

Durant la grossesse et en post-partum

Collinsonia canadensis

Durant un voyage Platina

Menstruations Folliculinum dès le début des troubles

Lachesis si amélioration à l'arrivée des

règles

Abus de laxatifs Hydrastis si mucosités épaisses

Après une chirurgie Opium 15 à 30 CH

Arnica et Nux Vomica

Tableau 12 : Utilisation de l'homéopathie dans la constipation (41,53)

53

b) L'aromathérapie

Il existe des huiles essentielles reconnues pour leurs propriétés toniques et digestives à

savoir (39) :

– L'estragon (Artemisia dracunculus)

– La lavande ( Lavandula officinalis)

– La menthe poivrée (Mentha piperata)

– Le laurier noble (Laurus nobilis)

– Le romarin (Rosmarinus officinalis)

– Le gingembre (Zingiber officinale)

– La coriandre (Coriandrum sativum)

On peut les utiliser de deux manières différentes : par voie orale ou en application

cutanée par massage.

→ La voie orale : on administre 2 à 3 gouttes d'huile essentielle soit sur un comprimé

neutre, soit dans une gélule vide ou encore dans une cuillère d'huile végétale, de

préférence après les repas.

→ La voie cutanée : Mélanger 5 à 10 gouttes de trois huiles essentielles dans une

huile végétale et masser l'abdomen dans le sens des aiguilles d'une montre une à deux

fois par jour.

On peut également utiliser l'huile essentielle de basilic (Ocimum basilicum var bas) à

appliquer à la base de la colonne vertébrale deux à trois fois par jour pendant dix jours

et à renouveler si nécessaire. (37)

54

c) La nutrithérapie (40)

La constipation peut parfois être le résultat d'un déséquilibre de la flore intestinale. À

l'état normal, la flore intestinale protectrice qui tapisse les parois de l'intestin

intervient dans la synthèse des vitamines B et dans la stimulation de l'immunité. Elle

favorise également l'assimilation des nutriments. Les probiotiques et les prébiotiques

sont de ce fait intéressants car ils aident à maintenir une flore intestinale normale.

→ Les probiotiques

Un probiotique désigne un micro-organisme vivant qui lorsqu’il est administré en

quantité suffisante, exerce un effet bénéfique pour la santé de l’hôte.

On distinguera particulièrement les lactobacilles et les bifidobactéries, susceptibles de

maintenir un équilibre de l'écosystème colique. (1)

Outre la tolérance de l'organisme, les probiotiques doivent répondre à des critères de

stabilité et résister à l'acidité gastrique ainsi qu'à l'action digestive de la bile pour

pouvoir atteindre l'intestin vivants. Ce dernier critère est essentiel car indispensable au

mécanisme d'action même des probiotiques : tapisser les parois intestinales, proliférer

et induire des réactions métaboliques. (36)

On les retrouve essentiellement sous forme de compléments alimentaires tels que l'

Ergyphilus® ou le Bénétransit® par exemple.

55

→ Les prébiotiques

Ce sont les substrats des probiotiques. Ils sont constitués par les amidons résistants,

les fructanes, les β-glucanes, les fibres et les polyphénols. qui renferment de

nombreux métabolites essentiels libérés par les micro-organismes pendant la

fermentation. Ils stimulent de façon sélective la croissance et l’activité de la flore

intestinale protectrice. Ainsi, les probiotiques et, indirectement, les prébiotiques

accélèrent le transit lorsque ce dernier est ralenti, sans induire pour autant une

diarrhée. (12)

Nous représenterons, dans le tableau ci-après , la quantité idéale de prébiotiques à

atteindre chaque jour :

PRÉBIOTIQUES QUANTITÉIDÉALE

SOURCES ET TENEUR EN G/100G

Amidons résistants 7 à 12 grammes/jour Haricots blancs cuits 4,2

Haricots blancs cuits et refroidis 6,2

Banane crue 4

Fructanes 7 à 11 grammes/jour Ail séché 28,2

Ail cru 13

Oignon cru 4,3

β-glucane 3 à 4 grammes/jour Orge complète 5,2

Avoine complet 5,1

Sorgho complet 3,5

Fibres 25 grammes/jour Amande avec peau 12,60

Figue séchée 11,40

Datte séchée 8,00

Polyphénols 1,3 à 2,5

grammes/jour en

jouant sur la diversité

Cacao 6729

Chocolat noir 1860

Ananas 148

Tableau 13 : Les prébiotiques (12)

56

Il est à noter que pour une personne dont l'alimentation habituelle ne contient pas

beaucoup de prébiotiques, il est préférable de les introduire progressivement pour

aider l'organisme à s'accoutumer à l'assimilation de ceux-ci. Cette phase d'adaptation

est nécessaire parce que les prébiotiques sont fermentés et peuvent de ce fait produire

temporairement des gaz et des ballonnements. Dans cette optique, il est recommandé

de commencer par de toutes petites doses et d'augmenter progressivement les

quantités toutes les 3 semaines. Si toutefois, le patient ressent une gêne digestive, il lui

sera alors conseillé de revenir à la dose précédente et de la maintenir pendant 6 à 9

semaines puis de reprendre le rythme des 3 semaines. S'ensuivra ensuite une phase de

maintenance où la consommation régulière sera préconisée.

III/ PRISE EN CHARGE À L'OFFICINE

1) Conduite à tenir à l'officine

Dans la pratique officinale quotidienne, le pharmacien sera confronté aux cas de

constipation de manière répétée. Il sera alors très important de déceler et de

diagnostiquer si possible la constipation en question, d'autant plus que le patient ne

consulte généralement pas son médecin de manière systématique pour cela. Le rôle du

pharmacien s'en trouve alors doublement profitable au patient car en plus des conseils

et informations qu'il pourra fournir aux patients, il devra aussi détecter les signes

d'alerte présageant d'une maladie beaucoup plus grave cachée derrière ce tableau de

constipation. (13, 32, 33)

57

Un arbre décisionnel a été établi pour aider le pharmacien à orienter son

interrogatoire. Les grandes étapes sont :

– l'identification du patient

– les informations sur le type de constipation

– les signes d'alerte qui doivent conduire à une consultation médicale.

Il y a également les informations sur le patient , non seulement sur le plan

physiologique mais également sur le plan psychologique. Toutes ces informations

réunies, la médication ne doit jamais être la première option, elle n'intervient que

lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à rétablir le transit.

La prise en charge nécessite donc un suivi, et le pharmacien est totalement apte à

l'effectuer d'autant plus s'il connaît son patient. En cas d'échec, le pharmacien se doit

de diriger son patient vers une prise en charge plus adaptée afin de diagnostiquer au

plus vite l'étiologie de la constipation et de la traiter en conséquence. Il peut

accompagner son patient dans ces démarches en lui expliquant les étapes et les

résultats tout au long de son suivi.

58

Figure 21 : Arbre décisionnel : conduite à tenir au comptoir

59

2) Identification du patient

Au comptoir, il est important de déceler pour qui la personne demande les

médicaments, et donc qui est le patient. Le pharmacien se doit d'être plus vigilant face

à certaines populations de patients comme les personnes âgées, les nourrissons et

jeunes enfants ou encore les femmes enceintes.

SUJET ÂGÉ NOURRISSON/ JEUNEENFANT

GROSSESSE

À quoi prêter attention ?

- Polypathologie (dont ceuxatteignant le SNC) et donc polymédication : attention aux interactions médicamenteuses et à la iatrogénie

- Capacités cognitives diminuées, démence : biais des auto-questionnaires et accès limité aux toilettes

- Défaut d'alimentation et d'hydratation (17, 50)

- Allaitement maternel (un nourrisson peut assimiler quasi entièrement le lait de sa mère provoquant une « fausse constipation ») ou au biberon (mauvaise reconstitution, excès de céréales ou d'épaississants)(4,21,48,49)

- Savoir orienter vers le médecin si identification designes organiques (maladie de Hirschsprung non diagnostiquée)(34)

- Acquisition de la propretéeffective ou non. (8,21)

- Identifier les déclencheurs(causes psychologiques) (8)

- Changements de mode de vie : alimentation guidée par les envies, baisse d'activité physique

- Supplémentation en fer

- Pression de fœtus sur le tube digestif

- Changements hormonaux s'exerçant sur la contraction des muscles lisses ainsi que sur la réabsorption d'eau (2)

60

Les mesures spécifiques à prendre

SUJET ÂGÉ NOURRISSON/ JEUNEENFANT

GROSSESSE

LES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES SERONT TOUJOURS ADOPTÉES EN1ÈRE INTENTION

- Conduite systématique dupatient aux toilettes (faire intervenir des aidants si nécessaire)

- Privilégier les laxatifs osmotiques, de lest ou de contact. Pas de laxatifs lubrifiants car risque élevé de fausse route et non absorption des vitamines liposolubles chez des personnes souvent déjà dénutries.

- Prescription d'un dérivé morphinique → laxatif systématique

- Fécalome → évacuation impérative et prévention systématique par des laxatifs de contact tous les 7 à 10 jours (50)

- Si nourrisson allaité : augmenter l'hydratation de la mère.

- Rappeler les règles de reconstitution des laits : mesure de lait =30 mL d'eau. (48)

- Éviter les laits trop épaissis et l'abus de farines infantiles. - Choix de l'eau : Hépar® (max 3 biberons/jour) , eau déminéralisée...

- Laits spéciaux : caroube, lipides structurés (Betapol ® , Lait Picot Constipation ®) , laits sans PLV (Modilac ®), laits riches enprébiotiques (Nutricia confort®)(18)

- Laxatifs : lactulose avant 6 mois et macrogol après.Voie rectale possible(49, 57)

- Laxatifs de lest et osmotiques utilisables pendant la grossesse.Laxatifs de contact ponctuellement.(2)

- Pas de laxatifs stimulants,seul le séné est autorisé pendant les 2è et 3è trimestre de la grossesse, après échec des autres traitements

- Pas d'aromathérapie ni d'huile de ricin

Tableau 14 : La conduite à tenir adaptée à chaque patient

61

3) Interrogatoire et orientation de la prise en charge

L'interrogatoire est point primordial de la prise en charge du patient. Il doit mettre en

évidence les signes d'alertes qui conduiraient directement à une consultation, il doit

également orienter sur le type de constipation auquel on est confronté ainsi que les

mécanismes de cette dernière.

Questions à poser Ce qu'il faut détecter

Circonstances de survenue Déclencheur, composante psychologique

Depuis quand ? Constipation aigu ou chronique

Avez-vous des signes associés ? Signes d'alerte → consultation

Fréquence et nature des selles, autoévaluation ?

Type de constipation

Régime alimentaire ? Erreurs diététiques

Médicaments en cours (dont les plantes) ? Iatrogénie, automédication, maladie des laxatifs

L'aboutissement de ce questionnaire ne devrait en règle générale pas être l'utilisation

de laxatif quel qu'il soit. En effet, hormis une prise en charge spéciale, la première

recommandation doit toujours concerner les règles hygiéno-diététiques, l'utilisation

des laxatifs doit faire suite à un échec de ces dernières.

62

4) Les laxatifs : gestion des effets indésirables et conseils

associés (28,35

CLASSE DEMÉDICAMENTS

EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCAUTIONSD'EMPLOI

LAXATIFSOSMOTIQUES

- Météorisme transitoire- Prurit et douleur à l'anus- Rarement : rash, angiœdème , urticaire, choc anaphylactique- Un surdosage se traduit généralement par des douleurs abdominales et une diarrhée

- Si diarrhée, diminuer laposologie

LAXATIFS DELEST

- Ballonnement intestinal en début de traitement

- Réactions allergiques surtout pour lepsyllium et la sterculia.

- Accidents obstructifs possibles si obstacle organique dans le tube digestif (surtout si prise sans eau)

- Prendre avec beaucoup d'eau

- Augmentation des dosesprogressive et apport hydrique suffisant avec sibesoin un antispasmodique au début

LAXATIFSLUBRIFIANTS - Suintement anal

- Fausse route → Risque d'inhalation bronchique, pneumopathie

- Rassurer le patient et prévoir des sous-vêtements de rechange L'association aux mucilages permet de réduire les risques de suintement.

- Pas d'usage prolongé

- Les prendre deux heures avant le coucher

LAXATIFS DECONTACT

- Sensation de brûlures anales voire rectite congestives

- Pas d'usage prolongé car perte du réflexe de défécation

63

LAXATIFSSTIMULANTS

LAXATIFSOSMOTIQUES

SALINS

- Douleurs abdominales, diarrhée, sensations de brûlures anales

- Maladie des laxatifs

- Anthraquinones : coloration jaune-brun à rose-rouge des urines, hyperpigmentation de la marge anale.Surdosage → hippocratisme digital, tétanie, cachexie, hépatite, atonie du côlon...

- Pas de façon prolongée :maximum 8 à 10 jours

- Interrompre le traitement si allergie, diarrhée, douleurs abdominales, fatigue ou tout signe évoquant une hypokaliémie

- Plantes : jamais les plantes en vrac, privilégier les tisanes toutes faites(31)

Tableau 15 : La gestion des effets indésirables (28)

N.B : Les principaux signes évoquant une hypokaliémie sont des signes

neuromusculaires (fatigue, faiblesse musculaire pouvant aboutir à une paralysie), des

signes digestifs (atonie digestive), des signes cardiaques (troubles du rythme), des

signes rénaux surtout la polyurie-polydipsie non sensible à l'ADH.(20)

Après chaque délivrance d'un traitement, il est essentiel d'informer le patient sans

l'effrayer, pour cela il faut lui rappeler que les effets indésirables ne sont pas ressentis

systématiquement chez tous les patients. Cependant, si ils en ressentent, il est

important de compartimenter ces effets indésirables. D'une part, rassurer le patient sur

les effets indésirables inhérents au fonctionnement du médicament en leur disant que

c'est « normal » et transitoire et d'autre part, les mettre en garde pour déceler des effets

indésirables qui nécessitent un ajustement voire un arrêt du traitement. La diplomatie

est de rigueur pour ne pas affoler le patient et pour s'assurer de son observance.

64

Pour les laxatifs osmotiques, il faut informer le patient, avec des mots qu'il comprend,

que le météorisme est normal et transitoire, et qu'il ne faut pas arrêter le traitement.

Par contre il faut diminuer la posologie si il ressent une douleur abdominale ou si il a

une diarrhée.

Les laxatifs de lest peuvent causer des ballonnements, pour éviter cela, conseiller au

patient d'augmenter progressivement la posologie et insister sur la prise d'eau en lui

expliquant que l'efficacité du traitement en dépend.

Les laxatifs lubrifiants ne doivent jamais être pris en position couchée et toujours à

distance du coucher. Le suintement anal peut se résoudre en associant un mucilage à la

prise. Dire au patient de prévoir des sous-vêtements de rechange pour plus de confort.

Dans le cas où la prise de laxatifs lubrifiants n'est pas occasionnelle, le suintement

anal peut être un argument pour pousser le patient à réduire les doses et à arrêter.

Les laxatifs de contact ne doivent être pris que si le problème est distal, expliquer leur

fonctionnement au patient permet de leur faire prendre conscience de l'inutilité du

médicament dans les troubles de progression. Toujours insister sur le caractère

occasionnel de la prise d'un laxatif.

Les laxatifs stimulants sont à éviter au maximum ;aussi, il est important que le

pharmacien montre une prise de position nette et concise contre ces médicaments en

expliquant les effets délétères du médicament et en redirigeant si possible le patient

vers une alternative moins irritante. Si le laxatif est une prescription médicale,

informer le patient sur les effets indésirables « normaux » comme la coloration des

urines par les anthraquinones et insister sur l'observance et le caractère occasionnel du

traitement en précisant que celui-ci ne doit pas être pris à long terme.

65

5) La maladie des laxatifs (31)

a) Qu'est ce que la maladie des laxatifs ?

Lorsque les laxatifs sont pris au long cours, un phénomène de tolérance se développe

chez le patient. Outre la dépendance psychologique, on observe également une

dépendance « mécanique » aux laxatifs au fil des années. Ces troubles sont

accompagnés de désordres hydroélectrolytiques surtout en ce qui concerne le sodium

et le potassium. En France, 90% des cas publiés concernait des femmes et dans la

grande majorité des cas elle débute entre 15 et 30 ans. (31)

Elle se traduit par le fait que l'exonération ne se fait qu'après la prise de ces

traitements. L'arrêt de ces derniers entraîne alors un « rebond » de constipation et le

patient a le sentiment de ne plus pouvoir arrêter la prise et risque même de surenchérir

pour retrouver l'effet escompté.(61) Dans ce cadre, la prise est quotidienne et peut

impliquer jusqu'à plusieurs dizaines de comprimés par jour. Dans certains cas, purges,

suppositoires et lavements peuvent être utilisés conjointement de façon plus ou moins

régulière. La prise abusive de laxatifs n'est jamais un trouble isolé et elle est souvent

accompagnée d'autres troubles du comportement comme l'anorexie par exemple. (31)

b) Quels traitements sont incriminés ?

Tout traitement laxatif, lorsque la prise est abusive et trop prolongée, est susceptible

de provoquer une dépendance. Par ailleurs , la composante psychologique est très

importante dans cette affection,et la prise en charge doit prendre en compte la

compliance du patient faute de quoi elle sera inefficace.

66

Cependant, les laxatifs stimulants, qu'ils soient sous forme de plantes ou de

médicaments, sont les plus grands responsables de cet état. En effet, ils provoquent

une vidange totale du côlon alors qu'une défécation normale vide uniquement le côlon

descendant.

De ce fait, un certain délai est nécessaire pour remplir à nouveau le côlon, et c'est ce

qu'on appelle la « pause compensatrice » . Elle retarde les prochaines selles, ce que le

patient interprète à nouveau comme une constipation et l'incite à reprendre le même

médicament, entretenant de ce fait un cercle vicieux.

Figure 22 : La pause compensatrice (61)

Par ailleurs, l'abus de laxatifs stimulants entraîne une inflammation de la muqueuse

colique et à long terme des modifications anatomo-pathologiques irréversibles.

67

Une fausse diarrhée est un signe inaugurant le début de la maladie. On observe alors

une alternance de constipation et de débâcles diarrhéiques aboutissant à une

insuffisance rénale ou une hypokaliémie. Outre ces anomalies organiques, l'utilisation

chronique de ces substances provoque des lésions des plexus nerveux coliques,

entraînant alors une véritable inertie colique. Cette dernière oblige alors le patient à

augmenter les doses de laxatifs, entretenant ainsi ce cercle vicieux. (27)

c) Comment lutter contre la maladie des laxatifs ?

La prise en charge de cette affection doit intégrer en premier lieu une prise en charge

psychologique. Aussi, il est communément admis de ne pas proposer des laxatifs

stimulants en 1ère intention, qu'il s'agisse de médicaments ou de plantes. Concernant

ces dernières, l'information du patient est très importante car étant perçues comme une

thérapeutique naturelle, le risque est sous estimé par les patients. Devant très souvent

faire face à l'entêtement du patient, le rôle du pharmacien est prépondérant pour le

raisonner et l'aiguiller vers des laxatifs plus doux. Si toutefois il n'y arrive pas, il est

important de rassurer le patient quant à la pause compensatrice pour lui éviter

d'enchaîner les prises inutiles de médicaments et d'insister sur le caractère occasionnel

de la prise de ces traitements.

Pour les patients à risque, il est conseillé d'éviter la vente de laxatifs sous forme de

tisanes et les gros conditionnements car ils sont considérés par les patients comme

anodins, rendant les risques de mésusages hautement probables, d'autant plus qu'on

retrouve souvent des anthracénosides dans un certain nombre de spécialités dont

l'indication est souvent très éloignée de la constipation.

68

On retrouve notamment parmi ces spécialités les tisanes pour maigrir, les tisanes

détox ou encore certains compléments alimentaires utilisés chez les sportifs.

Un bon pharmacien doit aussi être capable de reconnaître ses limites et savoir diriger

son patient vers une prise en charge plus complète et plus adaptée si le besoin se fait

ressentir. Par ailleurs, la communication grand public en faveur de laxatifs doit être

axée sur le caractère occasionnel de ce type de traitement et tout message publicitaire

associant l'action laxative à une action amaigrissante ou toute notion équivalente n'est

pas acceptable. (31)

69

CONCLUSION

Le pharmacien est un véritable acteur de santé publique, il est l'interlocuteur privilégié

dans la prise en charge de certaines pathologies fréquentes. Aussi, il peut également

informer le patient et prévenir les risques iatrogènes liés à l'automédication. Plusieurs

raisons sont inhérentes à cela, on peut citer par exemple le développement des

médicaments en vente libre (OTC) , les délais pour obtenir un rendez-vous chez le

médecin, les longues heures d'attente au cabinet médical pour une consultation. Tout

cela pousse le patient à s'orienter vers le pharmacien pour toutes les affections

bénignes. Ce dernier est tout à fait apte à la prise en charge de ces petites pathologies,

il détecte les signes d'alerte et oriente le patient vers une prise en charge adaptée. Il

peut également assurer le suivi car il est le professionnel de santé que le patient voit le

plus souvent. Un arsenal thérapeutique conséquent est mis à disposition pour prendre

en charge tous les types de constipation et tous les patients qui s'en plaignent. La prise

en charge doit toujours être personnalisée et adaptée à chaque patient ; elle doit

toujours commencer par des règles hygiéno-diététiques. La prise en charge suit une

démarche progressive qui consiste en un traitement symptomatique, si la mesure prise

est réussie, elle est maintenue. Dans le cas contraire, on explore de nouvelles pistes et

on essaye d'autres traitements. La prise en charge psychologique de cette affection est

souvent oubliée et mise de côté à la fois par les praticiens et par les patients. Là

encore, le pharmacien peut intervenir et aider le patient à solutionner le problème. En

effet, comme le pharmacien est beaucoup plus souvent en contact avec son patient, ce

dernier est plus enclin à se confier à lui. Il peut ainsi être une oreille attentive pour

soulager le patient, ou encore l'orienter vers une prise en charge adaptée.

70

Cette relation patient-pharmacien est pour l'instant un privilège en France, possible

grâce au monopole pharmaceutique. L'avenir de la pharmacie est cependant

compromise par la menace de la mise en vente de l'OTC en grande surface. Dans ce

cas-là, non seulement les patients trouveront des médicaments en libre accès dont le

mésusage occasionnera une nette augmentation de la iatrogénie mais cette

automédication grandissante les conduira également à consulter de moins en moins.

Tous les symptômes inquiétants qu'un pharmacien aurait pu détecter au comptoir

passeront à la trappe et ils se retrouveront des mois plus tard à être traités pour une

maladie évoluée qui aurait pu être détectée plus tôt. Il ne faut pas non plus oublier les

dangers d'internet, un grand nombre de personnes se fient aux forums qu'ils retrouvent

sur internet pour se fournir ensuite les médicaments sans avis médical. Le pharmacien

constitue le premier rempart pour empêcher ces débordements, ses connaissances sur

le médicament sont utiles et nécessaires pour informer le patient et le dissuader de

toute mauvaise utilisation des médicaments. En somme, le pharmacien se situe au

cœur de la prise en charge du patient, son rôle est souvent de dire non, mais non sans

bienveillance. Sa contribution à la santé publique est non négligeable, il serait

intéressant d'étendre son pouvoir pour assurer un suivi de ses patients en lui octroyant

par exemple un droit de prescription de certaines analyses médicales pour les

affections bénignes ou effectuer des tests de diagnostic, comme au Canada par

exemple, et ce pour faciliter et accélérer la prise en charge des patients.

71

BIBLIOGRAPHIE

[1] ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de

l'environnement et du travail )

[2] Armessen C. , Faure S. , La constipation au cours de la grossesse, Actualités

pharmaceutiques n°486 , Juin 2009 , p16-18

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SERMENT DE GALIEN

Je jure, en présence de mes maîtres de la Faculté, des

conseillers de l'Ordre des pharmaciens et de mes

condisciples :

D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les

préceptes de mon art et de leur témoigner ma

reconnaissance en restant fidèle à leur

enseignement.

D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma

profession avec conscience et de respecter non

seulement la législation en vigueur, mais aussi les

règles de l'honneur, de la probité et du

désintéressement.

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes

devoirs envers le malade et sa dignité humaine, de

respecter le secret professionnel.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes

connaissances et mon état pour corrompre les

mœurs et favoriser des actes criminels.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle

à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre, méprisé de mes

confrères, si j'y manque.