TISNE Vol 4-3-2009 Mama

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ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

FUNDADA EN EL AO 2006

Servicio de Obstetricia y GinecologaHospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse.

Profesor Dr. Luis Tisn Brousse (1909-1995)

Edicin grfica, impresin y distribucin Laboratorios SAVAL S.A.Revista de distribucin gratuita a los profesionales mdicos de obstetricia yginecologa.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc-ciones: Revista de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse.Avenida Las Torres 5150, Pealoln, Santiago.Telfono 4725293. E mail: [email protected]

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Enrique Hering ArayaDr. Luis Tisn Brousse

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa Dr. Patricio Gayn Barba

Director de Revista Dr. Patricio Gayn Barba

Editor Jefe Dr. Jorge Varas Corts

Comit Editorial Dr. Jorge Tisn TorreblancaDr. Jos Lattus OlmosDr. Scrates Aedo MonsalveDr. Ricardo Bentez MolinaDra. Anglica Daz RojasDr. Italo Campodnico Garibaldi

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INDICE

VOL 4 N 3 DICIEMBRE 2009

EDITORIALPatologa mamaria: Importancia de su difusin Dr. Jorge Varas C. 183

ARTCULOSSemiologa de la mama Dra. Isabel Saffie V. 185

Patologa mamaria e imgenes Dra. Karen Junemann U. 189

Efectividad del screening mamogrfico anual y costos de la Dra. Bernardita Blmel M. 195implementacin de un Programa de Deteccin Precoz en el Dra. Paula Escobar O.Servicio de Salud Metropolitano Oriente Dr. Gonzalo Sandoval S.

Patologa mamaria benigna Dra. Karen Junemann U. 201

Procesos inflamatorios benignos de la mama Dra. Brbara Aguilera R. 207

Identificacin de riesgo de cncer de mama Dra. Claudia Parra G. 211

Terapia hormonal y riesgo de cncer de mama Dra. Paola Ruiz de Viaspre A. 215

Biopsias percutneas en cncer de mama Dra. Paula Escobar O. 219

Cncer de mama Dr. Alonso Uribe O. 223

Cncer de mama y embarazo Dra. Paola Ruiz de Viaspre A. 233

Reconstruccin mamaria Dra. Paula Escobar O. 237

Radioterapia en cncer de mama Dr. Patricio Olfos G. 241

Manejo sistmico del cncer de mama Dr. Claudio Salas F. 245Dra. Marta Palma L.

Tamoxifeno y patologa ginecolgica Dra. Karen Junemann U. 247

Normativa de derivacin a Unidad de Patologa Mamaria Dr. Miguel Celis M. 251Hospital Dr. Luis Tisn Brousse

Programa de tratamiento integral de pacientes con cncer de mama Equipo Multidisciplinario 254en Hospital Dr. Luis Tisn Brousse y Centro de Referencia deSalud Cordillera

CARTA AL EDITOR Dr. Alejandro Goic G. 256

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EDITORIAL

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 183-184

Las mamas han sido a travs de la historia del arte,smbolo de femineidad y constituyen parte importan-te de representacin de la mujer especialmente enpinturas famosas. Ejemplos de ellas El nacimientode Venus (1484) Sandro Botticelli; La maja desnu-da (1800) Francisco de Goya; La libertad guiando alpueblo (1830) Eugne Delacroix.

Las mamas constituyen tambin smbolo de ferti-lidad, asegurando mediante la lactancia la nutricindel recin nacido y creando adems vnculos deafecto entre madre e hijo.

Al amamantar, el contacto piel a piel favorece elapego y estimula las manifestaciones de amor yseguridad entre ambos, permitiendo que el nioafirme su presencia como persona a travs de lainteraccin con su madre. La formacin de las basesde su personalidad y seguridad en s mismo, estnestrechamente ligados al amamantamiento.

Sin embargo, las glndulas mamarias puedenpresentar patologas benignas y lamentablementemalignas.

El conocimiento de estas enfermedades, su pre-vencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento,debe estar al alcance del mayor nmero posible deprofesionales de la salud y de la poblacin engeneral.

Como respuesta a este desafo surge la iniciativade la Unidad de Patologa Mamaria del Servicio deObstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis TisnBrousse, quienes de manera organizada y sistemti-ca, dan a conocer en esta edicin, diversos temas deinters.

Resulta gratificante presentar el valioso esfuerzorealizado por todos los autores en cada uno de sustextos.

En forma ordenada y didctica son dados aconocer los diferentes temas, que abarcan desde laepidemiologa y la anatoma, enfermedades benignasde la mama, patologa maligna y su estadificacin,procedimientos diagnsticos, tratamientos quirrgi-co, mdico y radiante, as como procedimientosreconstructivos y de rehabilitacin.

Se trata de artculos de gran utilidad, para losmdicos en formacin, especialistas interesados en laMastologa y para todos aquellos que son capaces decreer en que es posible brindar a nuestras pacientes unaatencin cada vez mejor, ms digna, segura y de calidad.

Mis felicitaciones y agradecimientos hacia todosquienes colaboraron con esfuerzo y vocacin a lograrque el Vol 4, N 3 de la Revista de Obstetricia yGinecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse estdedicado ntegramente a temas tan trascendentes.

Mencin especial para la Dra. Paula Escobar Olivay Dra. Paola Ruiz de Viaspre Alvear, quienes propo-nen esta iniciativa, motivan a los dems integrantesdel equipo de la Unidad de Patologa Mamaria y a losintegrantes del Comit Oncolgico. Organizan ademslos temas a desarrollar y revisan acuciosamente cadauno de ellos con el fin de entregar herramientasimportantes en el proceso continuo tendiente amejorar la calidad de vida de las pacientes.

Dr. Jorge Varas CortsEditor Jefe

Patologa mamaria: Importancia de su difusin

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ARTCULO


Mdico Becada Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medici-na Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetriciay Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.

E mail: [email protected]

Semiologa de la mama

Isabel Saffie V.

Las mamas femeninas estn localizadas en la paredtorcica anterior y se sitan normalmente entre lasegunda y sexta costilla y entre el borde lateral delesternn y la lnea medio axilar. En la zona mamariams prominente se encuentra el complejo areola-pezn. Una pequea porcin de la glndula mamariase extiende superolateralmente a lo largo del bordeinferior del msculo pectoral mayor para formar elproceso axilar o cola de la mama.

Para localizar las lesiones de la mama, sta sedivide en cuatro cuadrantes mediante dos lneasvirtuales transversales que pasan por el pezn(Figura 1). As, cada zona tiene una denominacin:cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superiorinterno (CSI), unin de cuadrantes superiores (UCS),unin de cuadrantes externos (UCE), unin decuadrantes internos (UCInt), cuadrante inferior exter-no (CIE), unin de cuadrantes inferiores (UCinf) yregin retroareolar (RA). Otra forma de referirse auna zona particular de la mama, es imaginando questa es un reloj anlogo e identificando la lesinsegn donde apuntaran las manecillas del reloj. Enotras palabras, un tumor ubicado en el CIE derechopodra tambin ser descrito como ubicado a la hora 7u 8 de la misma mama. Es muy importante precisar laubicacin y consignar la mama afectada sobre todoen los casos de neoplasia y de lesiones mltiples.

Casi todo el tejido glandular se encuentra en elcuadrante superior externo y su proceso axilar, porlo tanto, son zonas de frecuente asiento de patologa.

La glndula mamaria contiene entre 20 y 40lbulos que drenan hacia conductos galactforos,generalmente 12, que se abren posteriormente en elpezn. En la regin areolar existen tambin lasglndulas de Montgomery que se observan comopequeas protuberancias alrededor del pezn yoriginan los denominados quistes retroareolares deFigura 1. Divisin en cuadrantes de la mama.

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las adolescentes que son una inflamacin local destas que ocurre cuando comienza la secrecinapocrina en un conducto ciego al momento deldesarrollo mamario.

La mama infantil se define por ausencia de botnmamario que puede aparecer desde los 8 aos ytambin puede presentar patologa casi siemprebenigna y caracterizada por tumores fibroepiteliales.En la actualidad se utiliza la escala de Tanner paraclasificar el grado de desarrollo mamario, que va de1 a 5, siendo esta ltima la mama adulta.

En la anamnesis, se deben consignar algunosdatos trascendentes como el motivo de consulta, eltiempo de evolucin de los sntomas y algn otrosntoma o signo asociado.

Es importante indagar sobre enfermedades ante-riores de la mama y otros sistemas, cirugas previas,hbitos como el tabaquismo, uso de medicamentoscon especial nfasis en el uso de anticoncepcinhormonal y terapia hormonal de reemplazo. Ade-ms, incluir historia gneco-obsttrica: ciclos mens-truales, paridad, edad del primer hijo y lactancia.Preguntar acerca de antecedentes familiares decncer y grado de parentesco en ambas lneasgenticas.

En relacin a los sntomas especficos depatologa mamaria, interrogar sobre dolor mama-rio, palpacin de masas, cambios de la piel,retraccin o descargas a travs del pezn y ndu-los axilares.

El examen fsico, se debe realizar en un lugartranquilo, cmodo y privado. La paciente debedesvestirse de la cintura hacia arriba, primero senta-da frente al examinador y luego en decbito supino,adoptando distintas posiciones con los brazos. Sedeben examinar ambas mamas, regiones axilares ysupraclaviculares de forma prolija y ordenada. Serecomienda dibujar hallazgos, segn la localizacinpor cuadrantes, describiendo el tamao y ubicacinen la mama.

Se sugiere inspeccionar la paciente sentada,observar tamao, forma, contorno de las mamas yla posicin del complejo areola-pezn. Apreciardeformidades, retracciones, cambios de color yde la superficie de la piel. Estas mismas caracte-rsticas deben observarse con la paciente exten-diendo sus brazos e inclinando su cuerpo haciaadelante (tensin de ligamentos de Cooper) ycolocando sus brazos en la cintura contrayendolos msculos pectorales (masa adherida a planosprofundos) (Figura 2). Con la paciente aun senta-da, se deben inspeccionar las regiones supraclavi-culares y axilares.

Figura 2. Extensin y elevacin de brazos para evaluarretraccin de la piel de las mamas.

Figura 4. Palpacin de mama y caracterizacin dendulos.

Figura 3. Decbito dorsal con brazos en la nuca ehiperextensin de msculos pectorales.

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PATOLOGA MAMARIA E IMGENES

Luego se realiza el examen con la paciente endecbito dorsal y ambos brazos detrs de la cabeza.Buscar los mismos elementos mencionados anterior-mente, adems de grietas o secreciones a travs delpezn (Figura 3). La palpacin se realiza en decbi-to dorsal, con ambos brazos detrs de la cabeza. Lasuperficie de la mama es finamente nodular, lo quepuede acentuarse en ciertos perodos fisiolgicos yconfundirse con lesiones tumorales.

Se debe realizar en forma suave con los pulpejosde los dedos, haciendo una leve presin hacia lapared torcica abarcando todos los cuadrantes ma-marios. Cada lesin encontrada debe describirse encuanto a consistencia, bordes, sensibilidad, adheren-cia a planos superficiales y profundos, caractersticasde la piel, ubicacin y tamao (Figura 4).

El pezn debe palparse en busca de ndulosretroareolares y comprimirlo para ver si existe algntipo de secrecin, describiendo las caractersticas desta (Figura 5).

La palpacin de regiones axilares en busca deadenopatas debe hacerse con la paciente sentadafrente al examinador. sta descansa su brazo ipsila-teral de la axila a examinar sobre el hombro o brazodel examinador, el que palpa la axila derecha consu mano izquierda y viceversa. Se deslizan losdedos de atrs hacia delante contra la paredtorcica y el msculo pectoral mayor. Se describen,tal como de mencion anteriormente, las caracters-ticas de las adenopatas si stas fueran palpables.(Figura 6).

Finalmente, se palpa la fosa supraclavicular (Fi-gura 7).

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA

Ndulos: indoloros, de consistencia aumentada,lmites difusos, fijos a la piel o planos profundos.

Unidad areola pezn: retracciones, desviaciones,eccema o ulceraciones.

Alteraciones cutneas: retracciones de la piel,piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, ndu-los cutneos, alteraciones inflamatorias en general.

Descargas por el pezn: hemtica o acuosa.Adenopatas: axilares, cervicales o supracla-

viculares.Derivados de enfermedad metastsica: dolores o

fracturas seas inesperadas, tos y disnea, nduloshepticos o hgado sensible a la palpacin, cefalea ysntomas visuales.

A continuacin se dan a conocer algunos casoscon caractersticas que determinan distintos tipos decnceres de mama (Figuras 8, 9, 10 y 11).

Figura 6. Palpacin axilar.

Figura 5. Expresin del pezn y evaluacin de secrecinobtenida.

Figura 7. Palpacin adenopatas supraclaviculares.

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LECTURAS RECOMENDADAS

Semiologa Mdica, Segunda Edicin 1999. EditorialMediterrneo. Captulo 28, 406-9.

Compendio de Anatoma con Orientacin Clnica.1998. Captulo 2. 36.

Blueprints in Obstetrics and Gynecology. FourthEdition 2007. Chapter 32. 333-7.

Ciruga General. 2002. Editorial Mediterrneo. Cap-tulo 31. 222-7.

Ilustraciones: The breast examination.ncbi.nlm.nih.gov

Imgenes: www.produccioneschapinas.net/images/articulos; Mayo Foundation for Medical Educationand Research.

Figura 8. Ndulo cutneo en zona areolar ms retrac-cin pezn derecho.

Figura 9. Cncer de mama localmente avanzado conulceraciones, eritema y edema de la piel.

Figura 11. Enfermedad de Paget de la Mama. Eccema yeritema del pezn.

Figura 10. Cncer de mama inflamatorio. Eritema, edemay aumento de volumen mama derecha.


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Patologa mamaria e imgenes

Karen Junemann U.

Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Unidad dePatologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospi-tal Dr. Luis Tisn Brousse.


I. MAMOGRAFA

La mamografa es el mtodo de tamizaje (screening)para deteccin precoz del cncer de mama, que hademostrado mayor utilidad. Diversos estudios sea-lan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en30%. Sin embargo en Chile no existe tamizajemamario y slo se utiliza la mamografa comomtodo diagnstico.

Son indicaciones de mamografa: Paciente mayor de cuarenta aos de edad, asinto-

mtica: mamografa anual. Paciente sintomtica mayor de 25 aos, como

primer examen de la mama (eventualmente secomplementar con ecotomografa mamaria).

Paciente con antecedentes familiares de cncermamario, desde 10 aos antes de la edad delfamiliar que tuvo cncer.

Ginecomastia. Ciruga plstica: examen preoperatorio y control

postoperatorio.

La mamografa es un examen radiolgico, quetiene que ser realizado con estndares de calidad(tcnicos y humanos) con el fin de obtener unaimagen que permita emitir un diagnstico adecua-do. La mama se evala en dos proyecciones, crneo

caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Puedenser necesarias proyecciones adicionales con elobjeto de comprimir una imagen dudosa, o bienmagnificarla.

Elementos a detectar en un estudio imagenolgi-co mamario (Figura 1): Ndulos: evaluar tamao, forma, mrgenes y

calcificaciones asociadas. Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y

su distribucin. Distorsin de la arquitectura glandular: es una

alteracin del tejido glandular con la produccinde radiaciones finas, espiculadas que no seencuentran asociadas con una masa.

Deformidadparenquimatosa

Lesin estrellada

Distorsin dela arquitectura

Microcalcificaciones

Masa bien definida

Masa mal definida

Masa espiculada

Figura 1. Alteraciones mamogrficas.

ARTCULO


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Asimetra de densidad: es la presencia de tejidoglandular en una parte de la mama que nopresenta una localizacin similar en la mamacontralateral, puede estar asociada a microcalcifi-caciones.

Otras anormalidades: retraccin de la piel y elpezn, engrosamiento de la piel, engrosamientotrabecular, lesiones de la piel y linfadenopataaxilares entre otras.

En el informe de la mamografa se utiliza laclasificacin BIRADS (Breast Imaging Report and Data-base System), del Colegio Americano de Radiologa:BIRADS 1: Examen normal.BIRADS 2: Hallazgos benignos.BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benig-

nos, pero que requieren control en unintervalo corto, a los seis meses. Posibili-dad de malignidad de 5%.

BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radi-logo la posibilidad de un cncer, por locual es necesario una biopsia. Posibilidadde malignidad entre 20% a 25%.

BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cncer.Biopsia indispensable. Posibilidad demalignidad mayor a 95%.

BIRADS 6: Paciente con cncer de mama diagnosti-cado y que se controla entre tratamientosprevio a la ciruga. Ejemplo: quimiotera-pia neoadyuvante.

BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias pro-yecciones adicionales y/o ecotomografa.

Ndulos

Los ndulos benignos suelen tener bordes biendefinidos, pueden presentar halo de seguridad, y enocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia queaumentan con el tiempo. Tambin son imgenesbenignas los galactoceles que son de aspecto tpico.

En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos dediferentes ndulos benignos.

Los ndulos malignos son aquellos de bordes maldefinidos o espiculados, pueden asociarse a microcal-cificaciones y a veces presentan extensin intraductal,que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).

En estos casos se puede complementar el estudiocon ultrasonografa, que permite caracterizarlos mejor.

Microcalcificaciones

El principal valor de encontrar microcalcificacionesen la mamografa es diagnosticar cncer ductal insitu (CDIS).

Figura 2. Ndulo benigno, flecha marca halo deseguridad.

Figura 3. Ndulo benigno, calcificado.

Figura 4. Ndulo benigno, galactocele.


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Las calcificaciones se pueden disponer de dife-rentes formas y tamaos segn su ubicacin yfisiopatologa, es decir, pueden ubicarse aislada-mente en la mama o agrupadas. Las microcalcifica-ciones se producen mayoritariamente por procesosbenignos; cuando stas estn agrupadas requierenevaluacin (magnificacin), sin embargo, slo el20% de las agrupadas representan enfermedadmaligna.

El anlisis morfolgico cuantitativo y cualitati-vo de las calcificaciones ha sido utilizado parapredecir la estirpe histolgica del tejido que lascontiene: Las calcificaciones cutneas son en general de

baja densidad y a menudo poseen un centroradio-lcido parecido al glbulo rojo.

Las calcificaciones vasculares son fcilmentereconocibles como lneas paralelas entrecorta-das con un patrn tubular. En ocasiones, sislo una pared de una arteria se encuentracalcificada, puede ser ms difcil su caracteri-zacin.

Groseras calcificaciones, con forma de palomitasde maz (popcornlike), se asocian a fibroadeno-mas en involucin.

Largas calcificaciones en vara (rodlike) son carac-tersticas de enfermedad secretora, tambin cono-cida como mastitis a clulas plasmticas. stassurgen en patrn ductal hacia el pezn.

Son comunes las calcificaciones de suturas enmamas operadas y luego irradiadas (es posiblever incluso los nudos).

Clsicamente se define como microcalcificacin atoda aquella que mide en su dimetro mximo hastaun milmetro.

Las calcificaciones redondas pueden variar en sutamao, cuando son muy pequeas,

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Segn su morfologa y distribucin a las microcal-cificaciones se les asigna una categora de riesgo yprobable etiologa. Se consideran BIRADS 2 lastpicamente benignas, ilustradas en el siguiente es-quema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 lassospechosas (Figura 7).

Ejemplos de mamografas con microcalcificacio-nes (Figuras 8, 9, 10).

En general la conducta frente a la presencia delas microcalcificaciones va a depender de sus carac-tersticas y, por lo tanto, del BIRADS:

Cabe sealar, que en Chile por ley GES todocaso de microcalcificaciones y/o ndulos y/o densi-dades asimtricas BIRADS 4 5 implican estudiohistolgico, ya sea por biopsia percutnea o exci-sional.

Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2. Figura 8. Microcalcificaciones,vasculares, BIRADS 2.

Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes,BIRADS 3.

Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas,heterogneas, heterodensas. BIRADS 4.


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II. ECOGRAFA

El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrolloen los ltimos aos. Permite caracterizar imgenesvisualizadas a la mamografa y discriminar entrendulos slidos y qusticos.

Ndulo slido es aquel hipoecognico en el quese aprecia una sombra acstica tras el paso delsonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son mshipoecognicos y producen un refuerzo del sonido(refuerzo blanco) tras la amplificacin del sonido alatravesar el medio lquido (Figura 13b).

La ecografa permite tambin detectar imgenesslidas intraqusticas como los papilomas intraductales yevaluar vascularizacin de los ndulos a la seal doppler.

Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecogr-fico de las lesiones slidas y definieron caractersticasmorfolgicas que por su frecuente asociacin con cncer,permitieron clasificar los ndulos mamarios slidos entres grupos, segn su riesgo relativo de cncer de mama:

Ndulo probablemente benigno.Ndulo probablemente maligno.Ndulo indeterminado.

DENSIDAD ASIMTRICA

En el caso de encontrarnos con una densidad en lamamografa debemos ver, si sta es igual, menor omayor que el tejido circundante, si existe o no lapresencia de contenido graso, ya sea en parte o en latotalidad de la lesin (Figura 11).

Se debe pedir en estos casos exmenes comple-mentarios como una compresin focalizada de lazona de la densidad asimtrica y/o una ecografamamaria para hacer el diagnstico diferencial entreuna alteracin real o la presencia de un acmulo detejido que puede simular una densidad asimtrica.

Distorsin de la arquitectura

Es el hallazgo mamogrfico ms difcil de identifi-car, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatrizradiada. Requiere estudio complementario con pro-yecciones adicionales (compresin focalizada) queevidencian ms la desestructuracin del parnqui-ma. La ultrasonografa tambin puede ser de utili-dad. (Figura 12).

Figura 11. Densidad asimtrica. Figura 12. Distorsin de la arquitectura.

Figura 13a. Ndulo slido benigno. Figura 13b. Quiste simple.

PATOLOGA MAMARIA E IMGENES

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En la Figura 14, se muestran ejemplos de ndulossospechosos.

III. RESONANCIA MAGNTICA

Se basa en la captacin exagerada de Gadolinio porlas clulas neoplsicas que experimentan angiogne-sis. Su uso ha aumentado en forma exponencial apesar de ser un examen muy costoso. Se solicitacuando se sospecha pudiera cambiar la conductaquirrgica. Su uso ha producido un aumento en lasmastectomas, sin que esto haya significado unaumento en la sobrevida.

Son indicaciones: Evaluacin de extensin. Monitorizacin quimioterapia neoadyuvante. Evaluar bilateralidad. Prtesis complicadas. Cncer de mama familiar (tamizaje). Cncer de mama oculto.

En la Figura 15, se muestra resonancia magnticamamaria, con captacin anormal izquierda y curvapatolgica representativa de neoplasia.

Criterios de benignidad segn Stavros

Las caractersticas de benignidad: Iso o hiperecogenicidad. Lobulaciones (3 o menos). Forma elipsoide y presencia. De cpsula delgada.

Para que una lesin fuera clasificada benigna nodebe poseer ningn criterio de malignidad y teneralguna de las siguientes combinaciones: hipereco-gnica, con forma elipsoide y cpsula ecognicao con 2 3 lobulaciones y cpsula ecognica.

Criterios de malignidad segn Stavros

Los hallazgos considerados malignos: Espiculaciones. Mrgenes angulares. Marcada hipoecogenicidad. Sombra acstica posterior. Presencia de calcificaciones. Extensin ductal. Microlobulacin.

Las lesiones se clasifican como indeterminadas si nocumplen con los criterios de benignidad o malignidad.


PREZ SNCHEZ A. Enfermedades Benignas de laMama 2003; 46: 818-36.

PREZ SNCHEZ A. Cncer de Mama. 2003; 47: 836-73.

ALBARRACN A. Microcalcificaciones mamarias: Evalua-cin y Manejo. 2005.

Fotos gentileza Dr. Sandoval G, RadilogoUnidad de Patologa Mamaria CRS CordilleraOriente.

Figura 15. Captacin bifocal en mama izquierda. Curva con patrn neoplsico.

Figura 14. Ndulo sospechoso. Ndulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.


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1 Becada de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Uni-versidad de Chile.

2 Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Unidad dePatologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospi-tal Dr. Luis Tisn Brousse. Profesor Asistente DepartamentoCiruga. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

3 Servicio de Radiologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. CRSCordillera.


ARTCULO


Efectividad del screening mamogrfico anual ycostos de la implementacin de un Programade Deteccin Precoz en el Servicio de SaludMetropolitano Oriente

Bernardita Blmel M1, Paula Escobar O2, Gonzalo Sandoval S3.

INTRODUCCIN

El cncer de mama es la neoplasia maligna msfrecuente en la mujer occidental y la principal causade muerte por cncer en la mujer en Europa yEstados Unidos. En Norteamrica, el cncer de mamada cuenta del 26% de los cnceres que afectan a lamujer. En el ao 2007, aproximadamente 178.480mujeres fueron diagnosticadas con cncer de mamay 40.460 mujeres fallecieron de la enfermedad1. EnEuropa constituye la principal causa de mortalidadfemenina entre los 35 y los 55 aos; en el ReinoUnido se reportaron 35.000 casos nuevos y 13.000fallecimientos2.

En Chile, la incidencia del cncer de mama esdesconocida, dado que la notificacin se realiza sloa nivel de los 28 Servicios de Salud que conforman lared del sistema pblico, que corresponde a alrededordel 70%-75% de la poblacin total chilena, y eslimitada slo a algunos centros en el sistema privado.Es por esto que la incidencia de cncer de mama enla mujer chilena se ha estimado a partir del grupo de

beneficiarias mayores de 15 aos, calculndose parael ao 2003 una tasa de 36,8 por 100.000 mujeres3.

En cuanto a la mortalidad, desde el ao 2000representa la segunda causa de muerte por cncer enla mujer despus del cncer de vas biliares y se hamantenido estable en los ltimos aos con tasasentre 12 y 13 x 100.000 mujeres4.

Se conoce que la incidencia de cncer de mamaaumenta progresivamente a partir de los 35 a 40aos, presentando una curva bimodal con mayorestasas entre los 45 a 65 aos4. Antes de los 20 aos esexcepcional. Se calcula un riesgo de 1 en 20.000 paramujeres menores de 25 aos que se eleva hasta 1 en9 para mujeres de 85 y ms aos5,6. Un anlisisepidemiolgico efectuado en el Servicio de SaludMetropolitano Central, evidenci que el 65% de loscnceres de mama ocurri en mujeres entre 35 y 65aos destacndose mayor frecuencia en el grupo demujeres de 40 a 50 aos7.

Una de las estrategias que ha demostrado reducirla mortalidad por cncer de mama ha sido laimplementacin de programas de screening (o tami-

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zaje) mamario dentro del cual se encuentra comopilar fundamental la mamografa.

El objetivo primario de este trabajo es realizaruna revisin de la utilidad de la mamografa comotest de screening y estimar el costo de la implemen-tacin de un programa masivo de screening a nivelpblico a toda mujer entre 40 y 69 aos beneficiariadel Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO).

Efectividad del screening mamogrfico en lareduccin de la mortalidad por cncer de mama.

El screening se define como un examen de rutinarealizado a una poblacin asintomtica que no tienesignos o sntomas evidentes, y as detectar la enfer-medad en etapas tempranas y realizar tratamientooportuno con el objetivo de disminuir la mortalidad.

El cncer de mama cumple con los requisitospara una pesquisa precoz: alta prevalencia, su trata-miento en etapas precoces est asociado a menormorbilidad, mayor probabilidad de curacin y menorcosto que cuando el tratamiento es realizado enetapa localmente avanzada.

El screening a travs de la mamografa anualdespus de los 40 aos de edad diagnostica lesionesno palpables, correspondientes a estadios precocesque pueden tener 95%-98% de sobrevida a 10 aos.

A partir de 1963 se han publicado ocho estudiosrandomizados que han evaluado la efectividad de lamamografa8-15: cuatro estudios en Suecia que com-pararon la mamografa versus no realizar screening,uno en Edimburgo, Escocia, uno en Nueva York yuno en Canad que compararon la combinacin demamografa y examen fsico mamario versus norealizar screening; y uno en Canad que evalu elefecto de adicionar la mamografa al examen clnicoestandarizado de la mama (Tabla 1). Los estudiosdifirieron en el tipo de mamografa utilizada, elintervalo entre mamografas, el mtodo de randomi-zacin, la edad de las mujeres incluidas y el mtodode anlisis. Para las mujeres entre 50 y 69 aos deedad, todos los estudios demostraron el efectoprotector de screening. Los metaanlisis que incluye-ron todos los estudios demostraron una reduccinestadsticamente significativa de la mortalidad porcncer de mama entre 20% a 35%, beneficio que seevidenci a partir de los 5 aos16.

Sin embargo, una publicacin de dos investigado-res daneses del ao 2000, cuestion la metodologa dedichos estudios y concluy que slo tres de los ochoestudios randomizados eran de suficiente calidad paradeterminar la efectividad de la mamografa. El metaa-

Tabla 1. Tabla comparativa de los ocho estudios randomizados que evaluaron la efectividad de la mamografa

Estudio Rango edad Protocolo Intervalo Invitadas Control Aos Reduccin de(aos) de screening (meses) seguim. riesgo mortalidad

Hip (1963-1969) 40-64 M + EFM 12 31.000 31.000 18 23%

Edinburgh 45-64 M + EFM 24 23.000 23.000 14 36%(1979-1988)

Swedish two- 40-74 M 24 (40-49a) 77.058 52.661 20 32%country study 33 (mayor 50a)

Malmo 43-70 M 18-24 30.662 29.407 12,7 ns(1976-1990)

Stockholm 40-64 M 28 40.000 20.000 11,4 26%(1981-1985)

Gothenburg 39-59 M 18 21.000 30.611 12 44% en 39-49 a(1982-1988) n.s en 50-54 a

CNBSS-1 40-49 M+EFM+AEM vs 12 25.214 25.216 16 -7%(1980-1987) EFM+ AEM

CNBSS-2 50-59 M+EFM+AEM vs. 12 19.711 19.694 13 ns(1980-1987) EFM + AEM

EFM: Examen fsico mamarioAEM: Autoexamen mamarioM: Mamografa


197

nlisis de estos tres estudios no demostr efectosbenficos de la mamografa16. Sin embargo, estosinvestigadores fueron criticados en aspectos metodo-lgicos, por lo que finalmente se concluye que no esposible negar la efectividad de la mamografa, espe-cialmente para mujeres mayores de 50 aos17,18.

EDAD DE INICIO Y DE TRMINO DEL SCREENING

Exista controversia en cuanto a la edad de ingreso a unprograma de pesquisa y la eficacia de ste; especial-mente en el uso del screening mamogrfico en elgrupo de mujeres de 40 a 49 aos. Antiguamente seestimaba que slo exista un claro beneficio sobre lareduccin de mortalidad en mujeres mayores de 50aos19. Sin embargo, en los ltimos aos se ha podidoapreciar que este beneficio se extiende tambin algrupo de 40 a 49 aos20. En general, la reduccin de lamortalidad en mujeres menores de 50 aos es demenor magnitud y se hace evidente al cabo de unperodo de observacin ms prolongado que el necesa-rio para ver el mismo beneficio que en las mayores de50 aos21,22. Esto sera atribuible a que los estudios hanasignado un intervalo de control demasiado largo (dosaos) a este grupo etario. Tres metaanlisis handemostrado que el screening en este grupo etario,reduce en alrededor de 20% la mortalidad por cncerde mama despus de un seguimiento superior a 10aos17,23,24. Esta diferencia podra resultar por la mayordensidad mamaria en mujeres ms jvenes (lo quereduce la sensibilidad del examen) y la diseminacinms rpida de algunos cnceres25.

En mujeres mayores de 70 aos no se haconfirmado el beneficio del screening mamogrficoen la reduccin de la mortalidad por cncer demama. Dado que pocas mujeres mayores de 70 aosparticiparon en los estudios randomizados, no esposible obtener mayores conclusiones25.

FRECUENCIA DEL SCREENING

En cuanto a la frecuencia, algunos sugieren que uncontrol cada dos aos sera suficiente. El intervalocada dos aos ha demostrado cierta reduccin de lamortalidad por cncer de mama en las mayores de50 aos26, pero es demasiado largo para ser suficien-temente efectivo en reducir la mortalidad en lasmenores de 50 aos quienes suelen tener tumoresms agresivos21,22,27.

Actualmente existe evidencia que el examenanual es ms beneficioso. Tabar y col., estimaron quela sensibilidad de la mamografa en las mujeres de 40a 49 aos es del 83% y en las de 50 a 69 aos es del100%28. Con esa sensibilidad y con aproximadamen-te 90% de cumplimiento del programa se ha estima-do la disminucin de la mortalidad en las distintasdcadas segn el intervalo de controles.

Como se puede ver en la Tabla 2, es en el grupo de40 a 49 aos donde es ms significativa la diferencia enla reduccin de la mortalidad, al comparar los distintosintervalos.

En resumen, la evidencia que avala la utilidaddel screening mamogrfico es ms fuerte paramujeres entre 50-69 aos de edad y debera serrecomendado de rutina. Para las mujeres entre los40-49 aos de edad, el beneficio del tamizaje esmenor y a ms largo plazo, por lo que el screeningdebera ser discutido entre el mdico y el paciente.Sin embargo, al realizar un control mamogrficocon un tiempo de intervalo anual en este grupoetario, la reduccin de la mortalidad se hace msevidente.

Actualmente la American Cancer Society, elAmerican College of Radiology, el National Can-cer Institute y numerosas sociedades cientficasrecomiendan el uso de la mamografa en formaanual a partir de los 40 aos en toda mujerasintomtica25.

Tabla 2. Estimacin de la disminucin de la mortalidad en las distintas dcadas segn el intervalo de controles

Mujeres de 40-49 aos Control anual 36%Control cada 2 aos 18%Control cada 3 aos 4%



EFECTIVIDAD DEL SCREENING MAMOGRFICO ANUAL Y COSTOS DE IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA DE DETECCIN PRECOZ EN EL SSMO

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EXPERIENCIA NACIONAL

Chile cuenta con un Programa Nacional de Cncer deMama implementado por el Ministerio de Salud a partirde 1995. Este programa protocoliza la pesquisa de lostumores palpables y la derivacin de los casos sospecho-sos o con historia familiar de cncer mamario a lasUnidades de Patologa Mamaria. As el 81,8% de losingresos fue por tumor palpable; slo el 14% de loscnceres se diagnostic mediante mamografa y permitiun aumento del diagnstico de etapas I-II de 53% en1995 a 67,6% en 200029. Actualmente no existe a nivelnacional un programa anual de screening mamogrfico.

Existen dos grupos que han publicado su expe-riencia en la implementacin de un programa depesquisa precoz de cncer de mama mediantemamografa. La primera es la de Instituto de Radio-medicina (IRAM) realizada en una poblacin demujeres asintomticas mayores de 40 aos beneficia-rias de la Isapre Fundacin del Banco del Estado. Elestudio incluy 2.749 mujeres entre 40 y 75 aos. Enel perodo comprendido entre enero de 1988 ydiciembre de 1997, se diagnosticaron mediante ma-mografa 3,3 nuevos casos por 1.000 mujeres exami-nadas al ao, resultados similares a otros estudios.De 34 cnceres encontrados, 32 fueron tratados conciruga conservadora (94%) y 17/34 (50%) fueron nopalpables al momento del diagnstico. El estudiocont con un grupo control, y las mujeres del grupointervenido se beneficiaron con el diagnstico decnceres ms pequeos, con un mayor porcentaje decnceres ocultos (50% v/s 9%), con un mayorporcentaje de tratamientos conservadores (94% v/s64%) y, finalmente con una mayor sobrevida libre deenfermedad (86% v/s 70%) a cinco aos30.

El segundo reporte fue presentado por el Hospi-tal Clnico FUSAT, quienes publicaron su experienciadurante el perodo de enero 1975 a diciembre 2000,con un total de 126 casos de cncer de mama. Desdeel ao 1993 se inici un programa de screening

mamario con control mdico y mamogrfico cadados aos en mujeres de 45 a 70 aos. Se compar lasobrevida 8 aos antes y 8 aos despus de iniciadoel screening, observndose un aumento importanteen la deteccin de tumores en estadio subclnico yadems un aumento significativo (p =0,04) en lasobrevida de 31% al comparar el perodo conscreening respecto del sin tamizaje31.

Estos estudios han demostrado la factibilidad derealizar un programa de deteccin precoz de cncerde mama, ofreciendo la ventaja del tratamientoconservador junto con un aumento en la sobrevida.

IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE SCREENINGMAMOGRFICO EN SSMO

Actualmente, la evidencia disponible valida la imple-mentacin de programas de deteccin precoz me-diante mamografa en la mujer asintomtica entre los40 y 69 aos. Un programa de pesquisa precoz,financiado y bien organizado, parece ser un objetivorazonable de alcanzar y que puede ser logrado ennuestro medio.

En promedio 11% de las mamografas son infor-madas como anormal y necesitan mayor evaluacindiagnstica; encontrndose cncer de mama en el3% de todas las mujeres con un examen anormal(representando el 0,3% de todas las mamografas)25.

El clculo por ao salvado sera de U$ 105.000 enlas mujeres de 40 a 49 aos, y U$ 21.400 para las de50 a 59 aos32.

A continuacin se propone el costo anual de laimplementacin de un programa masivo de scree-ning a nivel pblico en el SSMO para el grupo demujeres entre 40 y 69 aos.

El nmero de mujeres entre 40 y 69 aos candidatasa participar del programa de screening se determin enbase a la poblacin beneficiaria estimada en diciembre2007, publicada por el Fondo Nacional de Salud y elSSMO33,34 (Tabla 3).

Tabla 3. Nmero de mujeres beneficiarias del SSMO, candidatas a screening de cncer de mamapor grupo de edad estimadas para diciembre del 2007 segn FONASA

Rango de edad N de mujeres

40-44 aos 18.58045-49 aos 17.01750-54 aos 14.62355-59 aos 13.58260-65 aos 17.44266-69 aos 16.347

Total 97.591


199

El SSMO tiene asignado 9 comunas con una pobla-cin total estimada de 1.178.146 habitantes. La poblacinbeneficiaria del Fondo Nacional de Salud se estima en504.036 (42,8%), de los cuales 281.471 son mujeres. Elgrupo etario entre 40 y 69 aos al cual estara orientadoel programa, se calcula en un total de 97.591 mujeres.

Considerando que la mamografa bilateral tieneun costo de $ 13.030 (costo actual en modalidadinstitucional)33, el costo total anual de un programade screening mamogrfico realizado una vez al ao atodas las mujeres entre 40 y 69 aos beneficiarias delSSMO, sera de 1.271 millones de pesos.

Si consideramos que el Proyecto de PresupuestosNacional 2008 asign 37.825 millones de pesos paracubrir los costos del programa de salud del PlanAUGE y 9.764 millones de pesos para el programaTransantiago35, en trminos comparativos el costodel programa de screening mamogrfico en SSMO,correspondera a 13% del gasto asignado al Transan-tiago o a 3,3% del gasto asignado al plan AUGE.

Si bien son conocidos los beneficios de imple-mentar un programa de screening mamogrfico,analizando estas cifras parece poco razonable que elEstado asigne un presupuesto a un programa de tanalto costo y destinado a beneficiar a un porcentajepequeo de la poblacin.

CONCLUSIN

El cncer de mama es la neoplasia maligna msfrecuente en la mujer occidental y a nivel mundial seestiman que es la primera causa de muerte.

La evidencia disponible avala la implementacinde un programa de screening mamogrfico a partirde los 40 aos

Existe evidencia nacional del beneficio deimplementar un programa de screening mamario.Sin embargo, en nuestro pas estamos lejos decontar con un programa de screening financiadopor el estado, dado que al evaluar la implementa-cin de un programa mediante mamografa en lamujer asintomtica entre los 40 y 69 aos en unapoblacin limitada al SSMO, los costos parecenpoco razonables, representando el 13% del gastoasignado al Transantiago o el 3,3% del gastoasignado al plan AUGE, programas implementa-dos a nivel regional o nacional. Sin embargo,como mdicos tenemos un importante rol en laconcientizacin de las autoridades para mejorarla disponibilidad y la calidad de la mamografa yen la educacin de nuestras pacientes recalcandola importancia del cumplimiento del controlanual.

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Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Unidad dePatologa Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospi-tal Dr. Luis Tisn Brousse.

E mail : [email protected]

ARTCULO


Patologa mamaria benigna

Karen Junemann U.

INTRODUCCIN

La consulta por patologa mamaria de tipo benigna es lams frecuente, siendo el principal motivo de consulta.

La dificultad en cuanto a este tipo de patologa essu nomenclatura. Existen mltiples clasificacionesdistintas, en ocasiones confundentes, dado que exis-te una lnea sutil entre la normalidad y la anormali-

dad. Adems, existen clasificaciones netamente clni-cas y otras de tipo histolgico.

Consideramos que la mejor manera de clasificarlosactualmente es acorde a la clasificacin ANDI, la cualbusca unificar los conceptos sintomatolgicos con loshistolgicos y lo ms importante, con los conceptosfisiolgicos segn la edad y por consiguiente, la etapadel desarrollo de las mujeres (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin ANDI

202

Otro problema de la patologa benigna es laansiedad que produce en la paciente y en cuanto asu evaluacin de potencial premaligno.

De esta manera, la forma ms fcil de entender yenfrentar la patologa benigna es segn el sntomaque motiva a la paciente a consultar.

MASTALGIA

El dolor mamario constituye entre 45% a 85% de lasconsultas.

Este se puede presentar de forma uni o bilateral.Generalmente se localiza en los cuadrantes superio-res externos (existe mayor concentracin de tejidomamario en esta zona) (Figura 1).

Las caractersticas del dolor son variadas pero sepresenta frecuentemente como dolor tipo punzante,cansado o de distensin.

Es importante caracterizar el dolor y definir si esde tipo cclico o no cclico.

Es muy raro que el cncer de mama se relacionecon dolor, salvo casos especficos como los cncereslocalmente avanzados o los de tipo inflamatorio.

El dolor de tipo cclico se presenta principalmenteen mujeres jvenes, de forma bilateral, premenstrual ytiende a la resolucin con la menstruacin (5 das).

Existira una eventual relacin con el consumo decafena, grasas, tabaco y eventualmente con factorespsicolgicos.

El dolor no cclico se considera el verdaderodolor mamario. Suele ser unilateral y ms bienlocalizado a una zona o cuadrante especfico. Es el

menos frecuente no llegando a superar el 25% de lasconsultas por dolor.

Lo importante frente a una paciente con dolormamario es: Disminuir la ansiedad que el dolor puede impli-

car en la paciente. Caracterizar el tipo de dolor. Siempre descartar patologa con imgenes, sea

mamografa y/o ecografa segn corresponda. Si en las imgenes existiera un quiste doloroso y

que sea factible puncionarlo, proceder a hacerlo. Eventualmente se pueden usar frmacos para

manejar el dolor. Se debe enfatizar el tratar de disminuir el consu-

mo de metilxantinas, alcohol, tabaco y cafena.

El manejo farmacolgico es principalmente paracasos refractarios. Existen mltiples alternativas, lamejor eleccin va a depender de cada caso y de laedad de la paciente.

Algunos ejemplos son: cido linoleico 3 g/d, efectividad 50%-60%. Danazol 100-600 mg/d, efectividad 70%-90%. Bromocriptina 5 mg/d, efectividad 60%-80%. Tamoxifeno 20 mg/d, efectividad moderada. Agonistas LHRH efecto en ms de 80%. Antiinflamatorios no esteroidales AINES orales

(nimesulida). AINES tpicos.

Cabe sealar que hasta la fecha no existe eviden-cia que la vitamina E, vitamina B, acetato demedroxiprogesterona o diurticos sean efectivos.

NDULOS

Constituyen aproximadamente el 20% de la consulta.El 75% de ellos es benigno pero a pesar de esta

estadstica, siempre se debe tener frente a ellos unenfoque ms bien agresivo.

Se pueden clasificar en: Tumores benignos especficos:

1. Fibroadenoma2. Tumor filodes3. Tumores papilares4. Adenoma del pezn o papilomatosis florida5. Hamartomas

Tumores inespecficos: lipomas, fibromas, angiomas,leiomiomas, osteomas, condromas, neurinomas.

El enfoque va a depender principalmente de losfactores de riesgo que presente la paciente, el tiempo deevolucin desde la aparicin del ndulo, siendo los decorta evolucin los ms preocupantes. Otra caractersticaFigura 1. Mastalgia. Sntomas acompaantes.


203

importante es la velocidad de crecimiento, siendo los derpido crecimiento los de mayor sospecha. Se debe vertambin si es nico o son mltiples y si existen cambioscclicos, en relacin a la aparicin/desaparicin, creci-miento, disminucin de tamao, presencia o no de dolor.

Al enfrentar a una paciente con ndulo mamario,se debe realizar examen fsico acucioso y de estamanera caracterizar el o los ndulos.

En trminos generales, un ndulo de caractersti-cas benignas ser de consistencia elstica, de bordesregulares, bien definidos y mviles o libres; por elcontrario, un ndulo sospechoso ser aquel de consis-tencia aumentada o duro, de bordes irregulares, maldefinidos y puede estar fijo, o adherido a otros planos.

Por lo tanto, la evaluacin de los ndulos implicaanamnesis detallada, examen fsico completo y pos-teriormente evaluacin con imgenes, sea mamogra-fa y/o ecografa mamaria segn corresponda. Segnlos resultados se indicarn o no biopsias para laevaluacin histolgica de stos.

1) Fibroadenomas

Representa al 70% de los tumores benignos de la mama.Se origina en el lobulillo mamario (epitelio y

estroma).Aparecen generalmente entre los 25 y 35 aos. En

el 20% de los casos pueden ser mltiples y en el 15%incluso bilateral.

Suelen ser asintomticos, salvo por la percepcinde masa y generalmente miden menos de 3 cm (80%).

Al examen se presentan como ndulos de consisten-cia firme, gomosos, lisos, de forma ovoidea (Figura 2).

Las complicaciones son raras y pueden ser hemo-rragia, infarto y necrosis (embarazo y lactancia) y ladegeneracin es rarsima.

La asociacin con cncer se observa principal-mente en mujeres mayores de 40 aos. Se puede vercncer en su interior en menos del 1% y/o puedeencontrarse un cncer en el tejido adyacente.

TratamientoExisten diversos enfoques: Observacin con controles mediante imgenes

peridicas para ver evolutividad. Confirmacin histolgica y observacin. La ciruga se indicar cuando:

1. Son de rpido crecimiento.2. Son de gran tamao o producen un defecto

cosmtico.3. La citologa o histologa no son concluyentes.4. Deseo de la paciente (pacientes ndulo-fbicas).

2) Tumor filodes

Es un tumor fibroepitelial, raro (0,3%-0,9% tumoresneoplsicos mamarios).

Se ve ms frecuentemente entre los 40 y 50 aos.Son de tamao variable (suelen ser mayores de 5cm), raramente bilaterales (menos del 1%) y habitual-mente son de tipo benignos (Figura 3).

Figura 2. Fibroadenoma mamario.

Figura 3. Tumor Filodes: a) Imagen mamografa, b) ultrasonografa, c) histologa.

PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

204

Generalmente se presenta como fibroadenomade rpido crecimiento.

Al examen podemos encontrar un tumor con unasuperficie abollonada, generalmente blando, biendelimitado.

Casi siempre es indoloro, pudiendo presentarsignos cutneos por distensin.

Existe tendencia a la recidiva local de aproxima-damente 15% y eventualmente pueden producirmetstasis entre 3% y 7% de los casos.

TratamientoEs siempre quirrgico, con mrgenes amplios.

3) Tumores papilares

Se localizan en el interior de los conductos. Secaracterizan por ser una lesin pediculada con uneje conjuntivo vascular.

Pueden ser nicos o mltiples. Se clasifican en:

- Papiloma intracanalicular- Papilomas mltiples (ms frecuente en pa-

cientes jvenes).- Papilomatosis juvenil.

Generalmente son pequeos pero visibles. Sepueden presentar como hallazgo por imgenes,asintomtico, presentar secrecin hemtica o agua deroca por el pezn, o ndulo palpable y/o en im-genes.

El manejo es quirrgico.

4) Adenomas del pezn (papilomatosis florida delpezn)

Se presentan generalmente entre los 30-40 aos.La clnica puede ser muy variada, presentndose

como ndulo del pezn, ulceracin, prurito o sensi-bilidad del pezn. Se puede o no encontrar descargaasociada por el pezn.

La malignizacin es rara.El tratamiento es quirrgico.

5) Hamartomas

Tumor bien encapsulado, de tejido glandular, fibrosoy adiposo, que se asemeja mucho al resto de lamama, por lo que generalmente es blando y habi-tualmente nico. Pueden ser de gran tamao y pasarinadvertido en las imgenes, por ser de densidadsimilar al resto de la mama.

Se extrae quirrgicamente por enucleacin.

QUISTES

El 7% de las mujeres desarrollar quistes mamarios,en forma de macro y/o microquistes. Se presentancon mayor frecuencia entre 40-50 aos.

En 50% de los casos son nicos, generalmentede aparicin sbita. Pueden presentar cambioscclicos y pueden doler y/o presentarse comomasa.

La asociacin con cncer es extremadamenterara, pero se debe sospechar cuando al aspirar elquiste durante la puncin el aspirado sea de tipohemorrgico, cuando luego de la puncin y/oaspirado quede una masa residual, cuando en elcontrol mamogrfico pospuncin se vea una densi-dad asimtrica persistente, cuando exista una recu-rrencia en ms de tres oportunidades y cuandoexistan componentes intraqusticos slidos.

TratamientoAspiracin de aquellos palpables o sintomticos.

Citologa en caso de duda.Anticonceptivos orales, danazol y tamoxifeno

disminuyen dolor.Ciruga en caso de sospecha o en casos de

quistes complejos.

Descarga por el pezn

Es un motivo menos frecuente de consulta, pudin-dose encontrar en 20% de los casos si se hace unabsqueda dirigida.

Clasificacin: Podemos clasificar a las descargaspor el pezn en fisiolgicas y no fisiolgicas.

Fisiolgica: Es aquella que se produce principal-mente de forma inducida (al exprimir el pezn),generalmente se presenta en forma bilateral, proce-dente de varios conductos y de tipo serosa.

Patolgica: Por el contrario, este tipo de secrecino descarga por el pezn tiende a ser espontnea eintermitente, generalmente unilateral.

Se puede ver asociado a cncer en 7% depacientes menores de 60 aos pero en 32% si lapaciente es mayor de 60 aos.

Lo ms frecuente es que se trate de papilomas,ectasia ductal o condicin fibroqustica.

El examen fsico y la caracterizacin del tipo dedescarga por el pezn es elemental, pues debemosdeterminar si la secrecin es uni o bilateral, de uno ovarios ductos, el color, la presencia de secrecinhemtica y si la secrecin se presenta de maneraespontnea o inducida.

Los tipos ms frecuentes son:


205

Serosa: Generalmente se ve en los casos decondicin fibroqustica, presentndose de forma oca-sional y en escasa cantidad.

Serohemorrgica-hemorrgica: Generalmente be-nigno. Pero SIEMPRE implica descartar un cncer.

Verde griscea: Es la secrecin ms frecuente-mente asociada a la ectasia ductal. Generalmente es

espesa por lo que es difcil de observar durante elexamen pero existe el antecedente y la eventualvisin de que mancha el sostn.

Purulento: Se ve habitualmente en procesosinflamatorios infecciosos, de patologas del tejidoconectivo. Es importante pues no descarta la presen-cia de un cncer.

Galactorrea: si se encuentra fuera del embarazo,debe realizarse estudio de prolactina plasmtica y deeventual hiperprolactinemia.

Manejo

Siempre se debe solicitar imgenes para comprobar siexiste o no asociacin con masas. Si efectivamente estasociado a masa se debiera realizar biopsia de la lesin.

Si existiera un papiloma, como se seal anterior-mente, esto implica reseccin de ste. Si lo que seencuentra es ectasia, se puede observar, indicarantiinflamatorios no esteroidales en forma local y/opor va oral. Eventualmente, se usar antibitico y/ocorticoide segn corresponda.

Condicin fibroqustica

Constituye 30% de las consultas. Generalmente sepresenta en mujeres entre 35 a 45 aos. Puede seruni o bilateral, presentar dolor premenstrual quecede con la menstruacin, descarga por el pezn y/omamas nodulares.

Alteraciones del desarrollo

AmastiaSe refiere a la ausencia congnita de tejido mamario(Figura 4).

Es una patologa rara de ver y generalmente vaasociada a alteraciones congnitas de trax y extre-midades superiores.

HipoplasiaEl menor desarrollo del tejido mamario se puede deber amltiples causas, siendo las ms frecuentes e importantes,las alteraciones del desarrollo puberal, la presencia o elantecedente de algn tipo de dao de los tejidosmamarios durante la niez, la insuficiencia ovrica prema-tura y las enfermedades de tipo crnicas conjuntivas.

PolimastiaSe refiere a la presencia de tejido mamario supernu-merario a lo largo de la lnea de la leche. Laslocalizaciones ms frecuentes son en la lnea mediadel trax y/o abdomen, en la escpula y genitalesexternos (Figuras 5 y 6).

Figura 5. Polimastia axilar bilateral.

Figura 4. Amastia.

Figura 6. Polimastia en planta del pie.

PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

206

Pueden sufrir cncer como cualquier tejido ma-mario.

AsimetraSe define como aquel desarrollo mamario asimtrico,que puede ser transitorio, durante el desarrollopuberal o permanente (Figura 7).Cuando se presenta durante la adolescencia, se debeobservar debido a que solo el 25% de los casosperdura.La solucin en estos casos es quirrgica, ya sea conmamoplasta de aumento, mamoplasta de reduccino una combinacin de ambas segn sea el caso.

Figura 7. Asimetra mamaria.

HipertrofiaGeneralmente es de aparicin juvenil, presentndosecomo un crecimiento excesivo de una o ambasmamas durante la adolescencia.

La causa es desconocida, eventualmente se debe-ra a una mayor sensibilidad del tejido mamario a lashormonas.

Puede conllevar a alteraciones psicolgicas, alte-raciones de la columna cervical y/o dorsal.

El tratamiento es la reduccin mamaria, unavez que se haya detenido el crecimiento mamarioe idealmente con un ndice de masa corporalnormal.


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207

Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Unidad dePatologa Mamaria, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hos-pital Dr. Luis Tisn Brousse.


ARTCULO


Procesos inflamatorios benignos de la mama

Brbara Aguilera R.

INTRODUCCIN

Los procesos inflamatorios benignos de la mamarepresentan un captulo importante en la patologamamaria.

Son motivo de consulta frecuente en centros deatencin primaria y representan tambin un motivode consulta frecuente en servicios de urgenciaginecolgica.

Afectan preferentemente a mujeres en edad frtil.El diagnstico de estas lesiones puede resultar

sencillo y su tratamiento no ofrecer dificultades, detal manera que este proceso puede y debe iniciarse anivel primario de atencin.

La mayora de las lesiones inflamatorias mamariasfinalmente demostrarn ser benignas. No obstante, elequipo de salud debe estar vigilante excluyendo encualquier lesin la posibilidad de cncer de mama,en especial su variante inflamatorio.

Se entrega a continuacin una breve revisin delos principales cuadros y recomendaciones respectode su manejo para los centros de atencin primaria.

PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS DE LA MAMA

Mastitis aguda puerperal

Es un cuadro inflamatorio de la glndula mamaria,secundario a un foco infeccioso aparecido durante lalactancia, usualmente a los pocos das o semanasdespus del parto (entre la segunda y la sextasemana).

Afecta a 2,5% de las madres que amamantan y secalcula que aproximadamente 10% de ellas evolucio-nar a absceso mamario.

Se trata de un cuadro doloroso, que dificulta lalactancia.

Entre las estrategias de prevencin primaria ten-dran importancia el tratamiento oportuno de lasgrietas o heridas del pezn y el fomento de tcnicasadecuadas de lactancia. Esto porque en su patogeniaintervendra algn grado de retencin lctea y algunapuerta de entrada a los grmenes de la piel de lamadre y de la flora orofarngea del lactante. Esto seve favorecido por condiciones de desaseo, un defi-

208

ciente estado nutricional y la posible inmunodefi-ciencia posparto de la madre. Una vez producida lacolonizacin de la leche retenida la infeccin puedeproducir un verdadero flegmn o celulitis de todo elrgano, es decir una mastitis difusa, o producirabscedacin del rea en que se retuvo la leche, cono sin fistulizacin al exterior.

En el 98% de los casos el agente causal esStaphylococcus aureus. En menor frecuencia elStreptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilosgram negativos como Salmonella sp.

La mastitis aguda puerperal se presenta en lamayora de los casos como un cuadro unilateral. Haydolor local, sensacin de tensin mamaria, y lossignos clsicos de inflamacin como eritema, calor ya veces edema cutneo, casi siempre acompaada defiebre alta, cefalea y calofros.

Los abscesos se presentan como masas quetienden a ocupar una posicin perifrica en la mama,se van haciendo fluctuantes y tienden a buscar salidahacia el exterior.

El diagnstico se establece principalmente sobrela base del cuadro clnico y el examen fsico.

El estudio de laboratorio est indicado en casosespeciales, preferentemente en centros especializa-dos y no es requisito para iniciar tratamiento.

El tratamiento debe incluir analgsicos y/o antiin-flamatorios, de preferencia no esteroidales y suspen-sin de la glndula con un sostn compresivo. Sepuede usar fro local como analgsico, o calor localpara facilitar la extraccin de leche. No se debeinterrumpir la lactancia. Se recomienda el control deltratamiento a las 72 horas, plazo en el que se esperaobservar mejora clnica. Si al cabo de 72 horas nohay signos de mejora clnica, es muy probable quehaya progresado a un absceso y la paciente debe serderivada a un servicio de urgencia de nivel terciario,para evaluacin. Probablemente se modifique elesquema antibitico a uno de segunda lnea y serealice drenaje en caso de absceso.

Algunas sugerencias de inicio de tratamiento anivel primario son: Analgsicos: Ibuprofeno 400 mgcada 6-8 horas, o ketoprofeno 50 mg cada 8 horas, onimesulide 100 mg cada 12 horas. Antibiticos:cloxacilina 1 g cada 6-8 horas o cefradina 500 mgcada 6 horas, o bien lincomicina 500 mg cada 6-8horas en caso de pacientes alrgicas.

Mastitis aguda no puerperal

Ocurre fuera del perodo de lactancia y la inflama-cin de la mama se origina en lesiones previas comoocurre en el caso de hematomas, secundarios atraumatismos mamarios, que pueden infectarse.

Tambin pueden originarse en infecciones de lasglndulas de Montgomery, lesiones supuradas cut-neas, quistes subcutneos que se infectan, picadurasde insectos infectadas, furnculos, eczema del pezny areola, intrtrigo mamario, etc.

Frecuentemente, las pacientes afectadas presen-tan condiciones predisponentes, tales como diabetesmellitus o inmunosupresin por terapia esteroidal.

Generalmente estas lesiones derivan en abscesosmamarios perifricos que deben ser tratados enniveles terciarios de atencin.

En el tratamiento quirrgico siempre se debeincluir la toma de biopsias junto al vaciamientopara descartar una neoplasia como sitio original dela infeccin, secundaria a un foco de necrosistumoral.

El tratamiento antibitico debe iniciarse al mo-mento de la derivacin y debe incluir esquemas deamplio espectro puesto que en general se trata deinfecciones polimicrobianas en pacientes inmunosu-primidas (ver esquemas sugeridos para mastitis peri-ductal). Es importante adems tratar la condicin deinmunosupresin asociada.

Cuando las lesiones son retroareolares se debeconsiderar la posibilidad de ectasia ductal y mastitisperiductal.

Esta ltima representa un cuadro clnico deimportancia por su frecuencia y tendencia a larecidiva, que genera habitualmente consultas reitera-das.

Ectasia ductal y mastitis periductal

Ectasia ductal y mastitis periductal son dos cuadrosclnicos que afectan la regin de los grandes conduc-tos bajo el pezn y que representan etapas evoluti-vas de una misma enfermedad.

La mastitis periductal tambin se denomina co-medomastitis o mastitis de clulas plasmticas.

Se caracteriza por un ensanchamiento y dilata-cin del sistema ductal principal de la mama, quepuede presentar un dimetro luminal irregular yasociarse o no con inflamacin y fibrosis periductal.Representan de 2% a 4% de las consultas porpatologa mamaria.

En estudios de autopsia se detectan entre 11%y 75% de los casos. La edad de presentacin varasegn el tipo de cuadro, para los casos diagnosti-cados como mastitis periductal, la media corres-pondera a 33 aos y para la ectasia ductal, los58 aos.

La etiologa de la enfermedad no est clara. Se haatribuido a fenmenos involutivos, ya que habitual-mente se presenta en mujeres mayores de 40 aos.


209

Tambin se atribuye cierta participacin al embarazo,la lactancia y a la succin, ya que es ms frecuenteen multparas y en lactancias prolongadas.

Se produce un proceso de epidermizacin ometaplasia escamosa del epitelio cuboidal que recu-bre los conductos, lo que produce obstruccin destos por un tapn de queratina. En este proceso demetaplasia escamosa ductal se atribuye un factoretiolgico al hbito de fumar, antecedente que eshabitual entre las pacientes que padecen esta condi-cin.

En la mayora de los casos la enfermedad esasintomtica, siendo descubierta incidentalmente enexmenes de rutina.

Cuando produce sntomas sta se manifiesta pordolor, descarga por el pezn, retraccin del pezn,enrojecimiento y calor local, tumoracin, absceso yfstula periareolar.

El dolor suele ser persistente y punzante,localizado en la regin central o retroareolar; ladescarga por el pezn puede ser serosa y fluida ocremosa, de tal manera que escurre por el peznen forma espontnea manchando el sostn o alexprimirlo, rara vez la secrecin es sanguinolentadebido a fenmenos inflamatorios de la pared. Laretraccin del pezn se presenta hasta en el 75%de las pacientes como resultado de la fibrosisperiductal. La inflamacin pericanalicular puedellevar a la ruptura de la pared del conductoponiendo el material acumulado en contacto conel tejido vecino. Esta inflamacin se asocia acolonizacin por grmenes aerobios y anaerobios,lo que genera una infiltracin importante porclulas inflamatorias, entre ellas principalmenteclulas plasmticas.

Si la infeccin progresa se desarrollan abscesoscrnicos periareolares recidivantes los cuales, pordrenaje espontneo o quirrgico pueden desarrollarfstulas, habitualmente de curso crnico. Tambin lainfiltracin de material amorfo intraductal hacia elestroma circundante puede originar la formacin de

una tumoracin de evolucin crnica, que aparececomo una masa firme, de lmites poco definidos, quesuele adherir a la piel y retraer el pezn, con aspectoinflamatorio. El estudio histolgico para el diagnsti-co diferencial con neoplasias es fundamental enestos casos, en los que incluso puede haber asocia-cin a adenopatas axilares por el componente infla-matorio.

La mayor importancia de esta patologa, en suetapa sintomtica, es la posibilidad de que seaconfundida con un carcinoma. El estudio para eldiagnstico diferencial puede incluir mamografa,ecografa mamaria, estudio citolgico de la descargapor el pezn y biopsia del tejido mamario.

Cuando la enfermedad es asintomtica no requie-re tratamiento ni derivacin.

La primera recomendacin teraputica siempreconsiste en recomendar suspender el hbito tab-quico.

Si se manifiesta por dolor, puede ser suficiente laadministracin de analgsicos o antiinflamatorios.

Si existe descarga por el pezn de tipo seroso ocremoso, se sugieren maniobras de expresinsuave.

En caso de complicaciones infecciosas se sugiereel uso de esquemas antibiticos asociados concobertura para Staphylococcus aureus y anaerobios.99% de todas las cepas aisladas en cultivos de tejidosson sensibles a ampicilina/sulbactam; 96,7% lo fue-ron a ceftizoxima y ciprofloxacino; siendo la sensibi-lidad ms baja para metronidazol con 72,2%.

Por lo tanto, parece racional plantear que eltratamiento antibitico de los procesos inflamatoriosagudos no puerperales de la mama se inicie en loscentros de atencin primaria con un esquema biaso-ciado y que la paciente sea derivada para atencinen centros especializados.

El manejo de abscesos y fstulas tambin debehacerse en centros de mayor complejidad, idealmen-te en unidades especializadas para el tratamiento yseguimiento adecuados.


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211

Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Unidad dePatologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospi-tal Dr. Luis Tisn Brousse.


ARTCULO


Identificacin de riesgo de cncer de mama

Claudia Parra G.

INTRODUCCIN

Se ha identificado la presencia de diferentes factoresde riesgo que aumentan la probabilidad de desarro-llar cncer de mama en mujeres sanas.

Una de cada 8 a 12 mujeres desarrollar cncerde mama a lo largo de su vida. La proporcin esmayor entre los 35 y 55 aos, con las muertescardiovasculares por encima de las muertes porcncer de mama en todas las edades1.

Aunque existen variaciones en distintos pases, laspacientes con riesgo de cncer de mama son tpica-mente asignadas a alguna categora: bajo, moderado oalto riesgo, siendo cada categora manejada de distintamanera de acuerdo a guas de reduccin de riesgo.

Riesgo alto o moderado2

Portadoras de mutaciones de alta penetrancia(BRCA 1 y 2; otras mutaciones).

Familiares de primer grado con cncer bilateral ocncer antes de los 50 aos, sin mutacionesdemostradas.

Radioterapia de trax antes de los 30 aos. Antecedente de hiperplasia atpica, neoplasia

lobulillar, atipia plana, cicatriz radiada. Antecedente personal de cncer de mama. Densidad mamogrfica aumentada.

Riesgo bajo

Mayores de 60 aos. Historia familiar despus de los 60 aos, de

segundo o tercer grado. Factores reproductivos (menarquia precoz, me-

nopausia tarda, nuliparidad, primer parto mayorde 35 aos).

Enfermedades mamarias benignas proliferativas. Sobrepeso despus de la menopausia. Ingesta crnica de alcohol. Algunas terapias de reemplazo hormonal en la

menopausia. Nivel socioeconmico elevado.

Se estima que 5%-10% de todos los cnceres demama ocurren en mujeres con predisposicin genti-ca y la mayora de ellos son atribuibles a mutacionesen el gen BRCA 1 y BRCA 2, existen otros genestambin asociados a cncer de mama como p53,PTEN, STK11/LKB1, CDH 1, ATM, Y CHEK 23.

Estas mutaciones estn asociadas con una varie-dad de sndromes como el sndrome de cncerhereditario de mama-ovario (BRCA 1 y 2), responsa-ble del 50% de los casos conocidos de cncer demama hereditario, Li-Fraumeni (p53), enfermedad deCowden (PTEN), Peutz-Jeghers syndrome (STK11/LKB1), sndrome carcinoma gstrico difuso heredita-rio (CDH1), ataxia-telangectasia (ATM).

212

BRCA 1 y 2 son genes supresores de tumores,identificados en los cromosomas 17 y 13 respectiva-mente. La mutacin de estos genes es trasmitida demanera autosmica dominante, por lo tanto sepuede originar desde la lnea materna o paterna.

Entre las mujeres que presentan mutaciones enBRCA 1 o BRCA 2, el riesgo de cncer de mamadurante su vida es 36% a 85% y el riesgo de cncerde ovario, es de 16% a 60% (Tabla 1)4,5.

Las mujeres con mutacin en BRCA tienen riesgomarcado de desarrollar cncer de mama y ovario aedad temprana.

Los hombres con mutaciones en BRCA 1 o BRCA2 tambin presentan riesgo aumentado de cncer demama, aunque el riesgo es menor que en las mujeres(1,2% con mutacin en BRCA 1 y 6,8% en BRCA 2)6.

Se ha observado adems, que estos hombres,tambin tendrn riesgo aumentado de desarrollarotro cncer como prstata y pncreas7.

Las mujeres que tienen una fuerte historia familiarde cncer de mama deben considerar un estudiogentico, particularmente si desean buscar estrate-gias de disminucin de riesgo.

Las pruebas diagnsticas confirman la presenciade una condicin en particular, mientras que los testspredictivos revelan la probabilidad de desarrollar unaenfermedad, pero no confirman que un individuodesarrollar esta patologa. Aquellas pacientes quesoliciten estudio gentico, deben entonces entenderque el test BRCA es predictivo y no diagnstico8.

Factores hormonales y reproductivos tambin sonconsiderados en el desarrollo de cncer de mama. Laexposicin prolongada a estrgeno endgeno es unfactor de riesgo. Menarquia precoz y menopausiatarda aumentan el riesgo, ya que prolongan laexposicin a estrgeno y progesterona9.

La terapia de reemplazo hormonal combinada alargo plazo (>5 aos), est asociada a un aumentodel riesgo. En un metaanlisis se observ que elriesgo aumenta en 1 a 2% por ao, pero desapareceluego de 5 aos de abandonado el tratamiento10.

La edad del primer embarazo influencia el riesgorelativo de cncer de mama, ya que el embarazotransforma a las clulas del parnquima mamario en unestado ms estable, resultando potencialmente en

menor proliferacin en la segunda mitad del ciclomenstrual. Como resultado un primer embarazo a edadtemprana, ofrece alguna proteccin mientras que lasmujeres con un primer embarazo despus de los 35aos tienen un riesgo del doble que aquellas mujeresque tienen su primer hijo antes de los 20 aos11.

Tambin se han considerado de riesgo algunaslesiones12,13:

HDA (Hiperplasia Ductal Atpica): Aumenta elriesgo entre 2,5 a 5 veces.

HDA (Hiperplasia Ductal Atpica): Asociado amutaciones BRCA1/2 aumenta a 10 el riesgo relativo.

HLA (Hiperplasia lobulillar atpica): Aumenta elriesgo a 4 veces.

CLIS (Carcinoma lobulillar in situ): Aumenta a 10el riesgo relativo.

Cicatriz radiada: Aumenta en 2 a 3 veces el riesgo.Papiloma intraductal: 2 a 3 veces.Hiperplasia apocrina y adenosis esclerosante:

Aumenta el riesgo en menos de 2 veces.

ESTIMACIN DE RIESGO

El primer paso en el proceso de estimacin de riesgo eselaborar el pedigree de la paciente, con el objetivo deevaluar si un cncer es ms probable debido a unasusceptibilidad heredada o de ocurrencia espordica.

La prediccin de riesgo se logra identificandocaractersticas que son asociadas con alto o bajo riesgode desarrollar la enfermedad y luego combinandoaquellas caractersticas en un modelo estadstico paraproducir una probabilidad estimada de desarrollar laenfermedad en un periodo de tiempo determinado.

Existen modelos computacionales estadsticosque nos permiten estimar el riesgo de presentar laenfermedad, estos modelos tienen un buen valorpredictivo, pero son an dbiles en predecir qumujer en particular desarrollar la enfermedad.

Entre los modelos ms utilizados est Gail. Es unmodelo que se enfoca principalmente en los factoresde riesgo no genticos, diseado por cientficos delNational Cancer Institute y el National Surgical Adju-vant Breast and Bowel Project y estima el riesgo quepresenta una mujer de desarrollar un cncer invasor.

Tabla 1. Riesgo de cncer de mama con mutacin BRCA 1-2

Proyeccin cncer de mama a los 50 aos.

Mutacin en BRCA 1 50%Mutacin en BRCA 2 28%Poblacin general 2%

*Ford D, Easton DF, Stratton M, et al: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1998; 62: 676-89.


213

Las variables consideradas son: Edad de menarquia. Edad del primer parto. Nmero de biopsias mamarias previas. Nmero de familiares de primer grado con cncer

de mama. Presencia de hiperplasia ductal atpica. Raza14.

Tanto el modelo de Gail como el modelo deClaus NO deben ser usados en mujeres con antece-dente personal de cncer de mama o con mutacionesdemostradas de los genes BRCA1/2.

Para pacientes con sospecha de mutaciones de losgenes existen otros modelos que permiten calcular elriesgo de presentar la enfermedad: BRCA1 y/o BRCA2:BRCA-PRO, CancerGene, Myriad I, Myriad II, Couch.

Estos modelos estadsticos establecen en formarpida y objetiva el riesgo de cncer de mama de lasmujeres. Al poder objetivar el riesgo permiten educara las pacientes y establecer un manejo racional en ladisminucin de ste.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DEL RIESGO

Cualquier mtodo de prevencin tendr asociadosriesgos y complicaciones, o efectos adversos ydeterminar el riesgo/beneficio neto, depende de lahabilidad en cuantificar la posibilidad que tiene lapaciente de desarrollar la enfermedad.

Screening

Mamografa: En poblacin general el screening dis-minuye mortalidad en 30%.

El Valor Predictivo Positivo (VPP) es mayor parael grupo de alto riesgo, especialmente para el grupoentre 40 y 59 aos.

Sin embargo no se ha podido demostrar disminu-cin de la mortalidad por mamografa en el grupo dealto riesgo15,16.

Ecografa mamaria

No se recomienda como screening en poblacingeneral. Aporta 37% ms de diagnstico de cncerque con mamografa sola en grupo de alto riesgo17.

La Resonancia Magntica (RM) mamaria pareceser ms sensible que la mamografa para la deteccinde cncer en mujeres con alto riesgo para cncer demama. (Tabla 2).

La implementacin de un programa de seguimien-to con examen fsico, mamografa y especialmenteresonancia mamaria, en la poblacin de alto riesgo,permite detectar el cncer en etapas precoces.

Quimioprevencin

La habilidad de manipular hormonalmente el tejidomamario y as disminuir los cambios proliferativosque pudieran evolucionar a cncer de la mama, hasido reconocida en las ltimas dcadas.

Luego de observar la gran diferencia de inciden-cia de cncer entre mujeres tratadas y ramas controlse ha observado que el tamoxifeno disminuye elriesgo de cncer en 49%. Actualmente se debeconsiderar evaluar el riesgo de cncer de mama enmujeres y aconsejar a aquellas de alto riesgo, el usode quimioprevencin.

CIRUGAS DE REDUCCIN DE RIESGO

La ooforectoma profilctica en mujeres premenopusi-cas y la mastectoma profilctica, son opciones adicio-nales en reduccin de riesgo de cncer de mama.

La menopausia quirrgica antes de los 35 aos seha establecido como factor protector.

La disponibilidad del test gentico y la identifi-cacin del gen BRCA, ha resultado en la identifica-cin de mujeres de familias con cncer demama-ovario hereditario. Estas mujeres son espe-cialmente motivadas a considerar la remocin profi-

Tabla 2. Eficacia de los distintos estudios imagenolgicos en pacientes de alto riesgo

Estudio Mamografa Ultrasonografa ResonanciaSensib Especif Sensib Especif Sensib Especif

Kuhl et al 3/9 (33) 89/96 (93) 3/9 (33) 77/96 (80) 9/9 (100) 91/96 (95)Warner et al 3/7 (43) 188/189 (99) 3/6 (50) 167/180 (93) 6/7 (86) 172/189 (91)Podo el al 1/8 (13) 97/97 (100) 1/8 (13) 97/97 (100) 8/8 (100) 96/97 (99)Total 7/24 (29) 374/382 (98) 7/23 (30) 341/373 (91) 23/24 (96) 359/382 (94)

*Efficacy of MRI y mammography for Breast Cancer Screening in Women with a Familial or Genetic predisposition.NEJM 2004; vol 851, N 5.

IDENTIFICACIN DE RIESGO DE CNCER DE MAMA

214

asociada a un incremento del riesgo de osteoporosisy enfermedad cardiovascular.

Finalmente, se plantean las opciones de manejo enestas pacientes, su efecto en la reduccin del riesgo yla mejor eleccin para cada paciente (Tabla 3).

lctica de los ovarios. Estudios publicados hanconfirmado que puede disminuir la incidencia decncer de mama en aproximadamente 50% en estegrupo18.

La menopausia prematura, sin embargo, est

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Tabla 3. Opciones de manejo en pacientes con alto riesgo de mutacin gentica o mutacin confirmada

Observacin Quimioprevencin Mastectoma profilctica Ooforectoma profilctica

Autoexamen mensual, Tamoxifeno 20 mg/d por Considerar en Beneficio enEco cada 6 meses. 5 aos premenopusicas portadoras deConsiderar RM, IC a psicologa y mutacinMamografa anual oncoplsticadesde los 25 aos

Reduccin del riesgo

No reduce el riesgo. Reduccin incierta. Promedio 90%, tanto Evaluar enDebido a la alta Debido a que portadoras para recidiva como premenopausiafrecuencia de de BRCA1 tienden a para proteccin de con paridadcnceres entre RE(-). Probable mayor mama contralateral completaintervalos de control efecto en BRCA2 en cncer de mama

Candidatas favorables

Mujeres jvenes en Portadoras de cncer de -Hist. con histol. o citol. -Mayor ben

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TISNE Vol 4-3-2009 Mama