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Servicio bibliográfico:

Diagnóstico por la imagenPublicación de la Sociedad Española de Radiología Médica

Fundada por Volumen IX, número 2, 2008Conchita Brú en 1999 ISSN: 1576-1991

EdItor-jEfE

Luis Donoso BachDirector del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC)

Hospital Clínic. Barcelona

ComIté EdItorIAL

Carlos Nicolau MolinaServicio de Radiología. Hospital Clínic. Barcelona

José María García SantosEditor Jefe de la revista Radiología

Francisco Lomeña CaballeroServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona

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Luis Pina InsaustiEditor de Radiología de Mama de la revista Radiología

CoordINAdor dE EStE NÚmEro

Luis Pina InsaustiDepartamento de Radiología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

CoLAborAdorES dE EStE NÚmEro

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Diagnóstico por la imagenVoLumEN IX, NÚmEro 2, 2008

SumarioEditorial. Controversias en el diagnóstico por la imagen de la mama ............................................................................................. 5

Editorial. Algunos hitos en la historia del tratamiento del cáncer de mama y sus implicaciones ........................................................ 9

Influencia de un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD) en la mamografía de cribado ............................................... 12

Comparación de la lectura simple con un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD) frente a la doble lectura en la mamografía de cribado: análisis de 231.221 mamografías ................................................................. 14

Relación entre exploraciones con resonancia magnética de mama y evolución tras tratamiento conservador con radioterapia en pacientes con carcinoma infiltrante de mama precoz o carcinoma ductal in situ .................................................. 16

Estudio clínico aleatorizado comparando la localización radiodirigida (ROLL) con la guía para la exéresis de lesiones ocultas de mama ........................................................................................................................................................... 18

Efecto del cribado con mamografía a los 40 años de edad sobre la mortalidad por cáncer de mama al cabo de 10 años de seguimiento: un ensayo clínico controlado con asignación aleatoria ........................................................................... 20

El valor de la mamografía y ecografía mamaria normales para evitar la biopsia ante una masa palpable .......................................... 22

La densidad mamográfica y el riesgo y detección del cáncer de mama ............................................................................................. 24

¿Debe realizarse necesariamente biopsia quirúrgica tras una biopsia percutánea con diagnóstico benigno y concordante de papiloma? ........................................................................................................................................................... 25

El resultado de neoplasia lobular en biopsia con aguja gruesa no requiere ampliación quirúrgica ...................................................... 27

Cribado ecográfico en mujeres con mamas densas y mamografías negativas: evidencia del incremento en la detección de cáncer y resultados falsos positivos, y coste asociado ........................................................................................... 29

Resonancia magnética en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama. ¿Hay cambios en la detección precoz del cáncer de mama? ......................................................................................................................................................... 31

Terapias de ablación útiles para el tratamiento de enfermedades malignas de la mama ..................................................................... 33

Precisión diagnóstica de la mamografía digital versus analógica: análisis exploratorio de subgrupos de población seleccionados en el DMIST .......................................................................................................................................... 35

Características de las lesiones y de los pacientes que progresaron a malignidad tras el diagnóstico de lesión probablemente benigna en mamografía....................................................................................................................... 37

Resultados a largo plazo de la extirpación percutánea con control ecográfico de fibroadenomas........................................................ 39

Controversias en el diagnóstico por la imagen de la mama

Introducción

El diagnóstico por la imagen de las lesiones mamarias ha cambiado en los últimos años, tan-to en lo que se refiere a las técnicas de imagen como a los procedimientos intervencionistas. La mamografía convencional se ha beneficiado de la tecnología digital, los ecógrafos han mejora-do sustancialmente su calidad y la resonancia magnética se ha introducido en los algoritmos diagnósticos. Asimismo, las técnicas intervencio-nistas se han desarrollado en gran medida, pa-sando de la simple punción con aguja fina a sistemas de biopsia altamente sofisticados, ca-paces de extirpar incluso las lesiones mamarias por completo. Algunas técnicas de punción per-cutánea traspasan ya la frontera del diagnóstico para introducirse en el terreno de la terapia. Con este panorama, el radiólogo dedicado a la mama ha pasado de ser un mero intérprete de imágenes sentado enfrente de un negatoscopio a ser el centro del diagnóstico y del manejo de las lesiones de la mama, trabajando estrecha-mente con otros profesionales (cirujanos, gine-cólogos, oncólogos, redioterapeutas, etc.). Esto conlleva, por un lado, una alta especialización, ya que el radiólogo debe dominar todas las téc-nicas de imagen y de biopsia disponibles en su medio; y por otro, un considerable aumento de la carga de trabajo, puesto que cada vez se re-quiere el empleo de más técnicas para el diag-nóstico y estadificación del cáncer de mama. A todo ello hay que sumar una creciente respon-sabilidad, también con implicaciones médico-legales.En esta monografía se comentarán algunos de los temas más controvertidos sobre las diferentes técnicas de imagen y sobre los procedimientos intervencionistas. Sirvan los siguientes párrafos como introducción al tema.

técnicas de imagen en la detección del cáncer de mama

Los programas de cribado del cáncer de mama de tipo poblacional basados en mamografía han con-tribuido a disminuir la mortalidad por esa causa entre un 20 y un 30%1. Este efecto beneficioso se observa fundamentalmente en el grupo de edad de 50 a 65 años, siendo claramente inferior en pa-cientes más jóvenes. Desgraciadamente, no todos los tumores pueden ser detectados mediante ma-mografía. Los resultados de 7 programas de criba-do realizados en Estados Unidos sobre 463.372 mujeres mostraron una sensibilidad del 75% y una especificidad del 92,3%1. Una sensibilidad del 75% supone que, de cada 100 mujeres con cáncer, el estudio mamográfico no detecta 25. Estos cán-ceres no detectados contribuyen a engrosar los cánceres de intervalo, que son aquéllos que se diagnostican entre dos revisiones.Los sistemas CAD (computer aided diagnosis) se han desarrollado para ayudar al radiólogo en la detección de algunos de estos cánceres que han podido pasar desapercibidos. La sensibilidad de estos sistemas es elevada, pero originan una gran cantidad de resultados falsos positivos2. En esta monografía se comentarán dos artículos sobre este tema. Las lesiones pertenecientes a la categoría BI-RADS 3 son probablemente benignas, con un valor pre-dictivo positivo para cáncer inferior al 2%. Sin embargo, en diferentes series se aprecian valores superiores, por lo que no es infrecuente que se clasifiquen erróneamente lesiones en esta catego-ría. Este asunto también será comentado.La sensibilidad de la mamografía para detectar lesiones malignas está muy relacionada con la densidad mamaria, guardando una relación inver-sa con la misma. Salvo las microcalcificaciones, el resto de hallazgos mamográficos pueden quedar ocultos en el tejido denso. De este modo, la sensi-bilidad en mamas densas puede ser de tan sólo

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un 63 frente a un 87% en mamas grasas3. La densidad mamaria depende de la proporción de los dos tejidos más abundantes de la mama: el tejido fibroso (denso) y la grasa. Es habitual que las pacientes menores de 50 años tengan unas mamas densas, con predominio del componente fibroso y escaso tejido adiposo, aunque existe tam-bién una gran variabilidad. Multitud de estudios realizados por epidemiólogos demuestran un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama en las mamas densas, aunque está discutida la fiabilidad del método para evaluar la densidad mamaria4,5. Todo ello será revisado en esta monografía. Existe controversia sobre el empleo de la mamo-grafía en el grupo de pacientes de 40 a 50 años. En un estudio aleatorizado que se discute en esta monografía6, la reducción de mortalidad encon-trada en ese grupo de mujeres es pequeña, mien-tras que los resultados falsos positivos y los costes en general son elevados. Sin embargo, la mamo-grafía digital parece erigirse como una opción claramente superior a la mamografía analógica en estas pacientes jóvenes con mamas densas, ya que consigue mejorar la sensibilidad de la mamografía analógica. Este efecto se encuentra sobre todo en el subgrupo de mujeres menores de 50 años, pre- o perimenopáusicas y con mamas densas7. Sin embargo, también la ecografía complementaria juega un papel importante al permitir aumentar significativamente la detección de cánceres en es-tas mujeres8. Por tanto, se discute la utilidad del empleo de la mamografía convencional como úni-ca técnica diagnóstica en pacientes menores de 50 años, al no conseguir un beneficio claro en la reducción de mortalidad. Los estudios existentes sobre la utilización de la mamografía digital o de la ecografía complementaria mejoran los resulta-dos, aunque no conocemos su impacto real sobre la mortalidad.Mención aparte merecen las pacientes de alto ries-go de desarrollar un cáncer de mama, bien por tener importantes antecedentes familiares o por tener mutaciones demostradas en algunos genes que predisponen al cáncer de mama (BRCA1 y BRCA2). En este subgrupo de pacientes los cán-ceres se desarrollan en edades más tempranas, son más agresivos y sus manifestaciones mamo-gráficas son menos evidentes. Incluso algunas de estas pacientes tienen una mayor susceptibilidad a los efectos carcinogénicos de la radiación. Por tanto, es muy probable que estos subgrupos de mujeres no se beneficien del cribado convencio-nal mediante mamografía, por lo que se deben emplear otras estrategias diagnósticas, como el cribado mediante resonancia magnética9. Sin embargo, desconocemos el impacto de esta téc-nica diagnóstica sobre la mortalidad de este gru-po de pacientes.

La resonancia magnética juega, asimismo, un pa-pel crucial en la estadificación del cáncer de mama, al ser la técnica que mejor correlaciona el tamaño de la lesión, así como la multifocalidad, multicen-tricidad o el cáncer en la mama contralateral. Esta indicación de resonancia magnética está bien esta-blecida, pero no está exenta de polémica. En esta monografía se comenta un artículo muy controver-tido que cuestiona la utilidad de la resonancia mag-nética de mama en este cometido.

Intervencionismo percutáneo de mama

El manejo de lesiones mamarias no palpables (LMNP) ha experimentado un gran desarrollo en los últimos años. De hecho, el avance logrado en este terreno ha sido definido por algunos autores como una verdadera revolución en el diagnóstico, comparable a la que supuso la cirugía conserva-dora en el tratamiento del cáncer de mama10.Durante la década de 1980 y principios de 1990, las LMNP sospechosas eran sometidas a biopsia quirúrgica con arpón metálico, bien guiado por compresor fenestrado o por las primeras estereo-taxias verticales acopladas al mamógrafo. La biop-sia quirúrgica habitualmente requería ingreso hos-pitalario y anestesia general, además de producir un defecto estético en la mama y tener unos costos no despreciables. Sin embargo, ha sido la técnica de referencia, ya que al extirpar completamente la lesión sospechosa tenía la máxima fiabilidad diag-nóstica, e incluso podía resultar terapéutica en al-gunos casos. Aun así, no estaba exenta de resulta-dos falsos negativos y de fallos a la hora de extraer adecuadamente la lesión, así como de las compli-caciones propias de toda maniobra quirúrgica (he-matomas e infección de la herida). En la literatura esta técnica tiene una tasa variable de fallos, que se sitúan en torno al 2,5%. Ante un resultado ma-ligno en el espécimen obtenido se podían estudiar adecuadamente sus márgenes, que a menudo esta-ban afectos por el tumor. Ello obligaba a una se-gunda intervención quirúrgica para ampliar los márgenes, además de realizar el vaciamiento axilar en las pacientes con cáncer infiltrante.Con la progresiva implantación de programas de cribado del cáncer de mama basados en mamogra-fía, y con el aumento progresivo y continuo de la calidad de la misma, la detección de LMNP se in-crementó significativamente, y también la necesidad de realizar biopsias para aclarar su naturaleza. La mayoría de estas LMNP tenían una histología be-nigna, alcanzando en algunas series hasta un 80% de las biopsias11. Parecía, por tanto, inapropiado someter a una técnica quirúrgica agresiva a una proporción tan considerable de pacientes con le-siones benignas.

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La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) era una técnica empleada tiempo atrás para el mane-jo de las lesiones palpables. De hecho, formaba una terna diagnóstica en las lesiones palpables, junto con las técnicas de imagen y la exploración física. Se comentará un artículo que cuestiona la utilidad de la punción percutánea en lesiones pal-pables de baja sospecha con mamografía y eco-grafía normales. Con el advenimiento de la este-reotaxia y la incorporación de la ecografía en el arsenal diagnóstico, la PAAF comenzaba a dar sus frutos en el diagnóstico de las LMNP. Se trataba, no obstante, de una técnica limitada por la pro-porción de resultados con material insuficiente (que alcanzaba hasta un 35% de casos en algunas series) y la existencia de resultados falsos negati-vos e incluso falsos positivos. Tanto la sensibilidad como la especificidad han sido muy variables se-gún los autores. Estos resultados eran claramente mejores en los nódulos que en las microcalcifica-ciones, y también mejores con guía ecográfica que estereotáxica.En 1990 tuvo lugar un hecho importante, al publi-carse la primera serie de 89 casos en la que se empleó una pistola automática de biopsia guiada mediante estereotaxia, con calibres de aguja de 18 G, 16 G y 14 G12. Aunque algunos de los casos se realizaron con una estereotaxia vertical, se introdujo ya la mesa de estereotaxia. Este dis-positivo permitía realizar las biopsias con la pa-ciente colocada en decúbito prono, con la mama asomando por una abertura de la mesa, bajo la cual se encontraba el equipo de estereotaxia para localizar la lesión y un mamógrafo con adquisición de imagen digital. Las ventajas del sistema resul-taban evidentes: mejor inmovilización de la pa-ciente, disminución de lipotimias, mayor espacio de trabajo para emplear sistemas de biopsia más sofisticados, etc. Posteriormente, en 1993 se publi-có una serie similar de 181 casos con aguja de calibre 14 G y con guiado mediante ecografía13. La ecografía irrumpía también con fuerza como guía de biopsia, con las ventajas de ser una téc-nica muy extendida, de bajo costo, confortable para la paciente y que permitía la localización de la lesión en tiempo real y la punción multidireccio-nal. A pesar de tratarse de dos series pequeñas, se mostraba un acuerdo histológico con la biopsia quirúrgica entre el 97 y el 100%, por lo que se trataba de técnicas muy prometedoras.En el año 1994 se publicó el primer estudio mul-tiinstitucional de biopsia con aguja gruesa (BAG) sobre un total de 6.152 casos14. Se demostró que la BAG era una técnica segura, fiable y reprodu-cible, con muy pocas complicaciones, lo que con-tribuyó enormemente a su extensión. Sin embargo, tanto en ese artículo como en otros posteriores, se contemplan también algunos resultados falsos ne-

gativos en el seguimiento de las lesiones sometidas a biopsia, que oscilan entre el 1,1 y el 5% de los casos. La BAG de microcalcificaciones con guía estereotáxica mostraba claramente más problemas que la BAG de nódulos mediante ecografía. Tam-bién se encontraban problemas con las lesiones denominadas B3, un grupo de lesiones de histolo-gía compleja o de riesgo que incluyen la hiperpla-sia ductal atípica, la neoplasia lobular, la cicatriz radial, las lesiones papilares y el tumor phyllodes, entre otras. En este grupo de lesiones B3 se encon-traba una infraestimación de malignidad hasta en un 50% de los casos. También era habitual la in-fraestimación del componente infiltrante de un car-cinoma con un resultado en BAG de carcinoma intraductal.Posteriormente, a mediados de la década de 1990, se introdujo en el mercado una nueva técnica de biopsia como evolución natural de la BAG: la biopsia asistida por vacío (BAV). Además de tener un calibre más grueso, la aguja contaba con un sistema de succión y una cuchilla rotatoria de ac-cionamiento automático. Todo ello permitía obte-ner una mejor calidad de los cilindros de biopsia, además de un número superior de muestras de una misma lesión. Se podía extirpar la imagen radio-lógica en muchos casos de lesiones de tamaño en torno a 1 cm, o incluso mayores. La principal indi-cación resultó ser la biopsia de microcalcificaciones con guía estereotáxica, en donde mejoró sustancial-mente los resultados de la BAG. Aun así, persistía la infraestimación de malignidad en las lesiones B3 o de infiltración en las lesiones inicialmente diag-nosticadas como carcinomas intraductales.En la actualidad los sistemas de BAV han evolu-cionado a agujas de gran calibre de hasta 9 G, capaces de extraer lesiones de tamaño inferior a 20 mm. Sin embargo, al igual que en las de calibre inferior o en la BAG tradicional, persisten algunos casos en los que la biopsia puede infra-valorar una lesión maligna, y por tanto debe re-currirse a la cirugía. Es polémico el manejo de al-gunas de estas lesiones B3, como el de las lesiones papilares o el de la neoplasia lobular, que serán comentadas en esta monografía, pero todo hace pensar que en la mayoría de las lesiones B3 la ci-rugía complementaria es la opción más adecuada. Por tanto, a pesar de las continuas mejoras en los instrumentos de biopsia, parece que el intervencio-nismo diagnóstico tiene este límite infranqueable.Las líneas de intervencionismo terapéutico han se-guido otros caminos diferentes, optando por la destrucción tisular bien por medio del calor (gene-rado por radiofrecuencia, ultrasonidos focaliza-dos, laserterapia o microondas) o bien por medio del frío local (crioablación)15. Estas técnicas son controvertidas, ya que en el caso de demostrarse efectivas, evitarían la cirugía de la mama (con la

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consiguiente mejora en la estética y comodidad de la paciente), pero no darían información sobre el estado microscópico de los márgenes tumorales, ni evitarían la cirugía del ganglio centinela. No obs-tante, estas técnicas pueden jugar un papel impor-tante en un futuro cercano, ya que la tendencia terapéutica del cáncer de mama en los últimos años ha evolucionado hacia tratamientos locales cada vez más conservadores y menos agresivos.

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Luis Pina InsaustiDepartamento de Radiología

Clínica Universitaria de NavarraPamplona

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Algunos hitos en la historia del tratamiento del cáncer de mama y sus implicaciones

Desde muy antiguo existen referencias al cáncer de mama (CM) (Papiro de E. Smith), pero son pocas y tardías aquéllas que hablan de un trata-miento con una cierta base «científica». Las ideas hipocráticas marcaron la Antigüedad y sólo Gale-no en el siglo II insinúa la conveniencia de su extirpación «a través de tejido sano». La Edad Media fue un largo periodo de oscurantismo, en el que incluso se prohibió la disección, y fue en el Renacimiento cuando los conocimientos de la ana-tomía humana, nacida de la observación directa en las autopsias, mejoró el conocimiento de la enfer-medad y permitió sentar las bases de la cirugía. En este periodo destacan los nombres y las aportacio-nes de cirujanos como Pare A (1510-1590), Dran HL (1685-1770) o Petit JL (1674-1760), entre las que se señala la necesidad de extirpar, junto a la mama, los ganglios linfáticos «agrandados».En siglo XIX se producen una serie de hechos que marcan el desarrollo de la medicina: se sientan las bases para la fusión de la medicina y la cirugía, se introduce la anestesia, se desarrollan los prin-cipios de la antisepsia, todos ellos pilares de la futura cirugía. Cirujanos como Moor C (1821-1870) observan la alta incidencia de recidivas locales tras la extirpación de la mama y deducen que son de-bidas a una «extirpación insuficiente» de la lesión. Unos años más tarde, Halsted WS (1852-1922), ante la confirmación de estos hallazgos, propone y realiza la que se conocerá como mastectomía radical, técnica que supuso un hito en el tratamien-to del CM. Durante décadas se mantuvo como técnica estándar en el tratamiento de CM basado en las teorías halstedianas, según las cuales solo un tratamiento local y regional agresivo podría beneficiar la evolución y la supervivencia de una enfermedad inicialmente local que se extiende a los ganglios y de éstos puede pasar a otros órga-nos. Esta teoría mecanicista de la evolución del CM llevó a cirujanos como Urban (1914-1991), Wan-gensteen OH (1898-1981) y Prudente A (1906-1965) a proponer técnicas cada vez más agresivas que incluían, respectivamente, la resección de los ganglios de la cadena mamaria interna, de los supraclaviculares, e incluso de la amputación es-cápulo-torácica en los tumores avanzados.La irradiación fue una de las primeras alternativas utilizadas como complemento de la cirugía, siendo Jeneway HH en 1917 el primero en utilizarla. Aun

cuando ambas formas terapéuticas, cirugía y ra-dioterapia, son complementarias y reducen el ín-dice de recidivas locales, por tener ambas un cam-po de actuación limitado, ninguna de ellas puede tratar las metástasis a distancia.En la década de 1970, Fisher introduce un nuevo concepto, un nuevo hito: el CM desde su inicio es una enfermedad general, por tanto el tratamiento locorregional no influye en la evolución del mismo. Surgen las propuestas para la cirugía local limita-da, la conocida como cirugía conservadora, que se ve potenciada más que por las ideas de Fisher, por dos factores fundamentales: el descubrimiento y la difusión de la mamografía, y como consecuen-cia de la misma, la instauración y la generalización de las campañas de screening, con el consiguiente hallazgo de tumores cada vez más pequeños. Esta nueva concepción de la biología del CM produce un progresivo declinar en el uso de la mastectomía y a la vez el desarrollo de las terapéuticas sistémi-cas (quimioterapia y hormonoterapia), como res-puesta a una enfermedad que con esta nueva con-cepción es sistémica desde su inicio. Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que la apli-cación de estas formas de tratamiento sistémico como complemento de la actuación locorregional ha mejorado significativamente las expectativas de vida de las pacientes con CM.Los inicios de la radiología en el estudio de la mama se remontan a 1913, cuando Salomon A radiografiaba piezas de mastectomía para com-parar la imagen radiológica con la anatómica, describiendo algunos de los signos que conocemos como característicos del CM (por primera vez se habla de «microopacidades», que corresponden a las microcalcificaciones); pero la técnica tardará en desarrollarse, alcanzando su difusión a partir de los trabajos de Leborgne, y sobre todo tras el desarrollo por Gros ChM (1910-1984), en cola-boración con la empresa CGR, del primer mamó-grafo en 1965. A partir de entonces, la mamogra-fía se ha constituido como la técnica de exploración estándar para el diagnóstico de las afecciones mamarias, gracias a la cual se produce un cambio importante en el tamaño de los tumores diagnos-ticados, con las consiguientes implicaciones tera-péuticas. Se inician los ensayos para evaluar el papel de la mamografía en el diagnóstico precoz del CM. Entre 1963-1966 el Health Insurance Plan

10 Diagnóstico por la imagen

(HIP) patrocina en Nueva York el primer cribado de CM, cuyos resultados publican en 1966 Shapi-ro y Strax, concluyendo que este estudio mediante mamografía y examen físico determinó una reduc-ción del 30% en la mortalidad respecto del grupo control, advirtiendo a su vez que un 30% de los carcinomas descubiertos en el mismo lo fueron sólo por la mamografía. En la última década del siglo XX, se generalizan los estudios de cribado median-te mamografía anual entre los 50 y 65 años, pe-riodo que posteriormente se ha ido ampliando.Sin olvidar el papel que los ultrasonidos tienen como técnica de apoyo y complemento de la mamografía, otro paso fundamental ha sido el desarrollo de la resonancia magnética y su aplicación para la mama. Desde que en 1946, dos grupos de investigadores liderados por Bloch F y Purdell EM descubrieron el fenómeno de la resonancia magnética, pasaron mu-chos años hasta que esta técnica adquiriera la sol-vencia que hoy tiene en el estudio de la enfermedad mamaria, en la que las indicaciones de su empleo van ampliándose cada vez más, especialmente con la utilización de un medio de contraste paramagné-tico por Heywang en 1986.La posibilidad de ofrecer técnicas que han demos-trado mejorar significativamente el diagnóstico en fases precoces ha contribuido a sensibilizar a la población femenina hacia el diagnóstico precoz del CM. La consecuencia ha sido el cambio impor-tante en las características de los tumores que se diagnostican hoy respecto a las series de hace unas décadas, y con ello la instauración de técni-cas más conservadoras (cirugía limitada en la mama, ganglio centinela), que buscan la reducción del impacto psicológico y estético producido por técnicas más radicales. En la conferencia de con-senso organizada por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) en 1990, se concluye que el tratamiento conservador es un método apropiado para la mayoría de los CM en estadios I y II, con cifras de sobrevida similares a las obtenidas con mastectomía total y disección axilar, permitiendo la conservación de la mama (NIH, 1990).El despistaje del cáncer mediante mamografía ha buscado y conseguido el diagnóstico de tumores progresivamente más pequeños, con frecuencia no palpables, hallazgos que obligan a su localización y marcado preoperatorio en un intento de evitar que la cirugía genere la resección de bloques de tejido innecesariamente grandes. Con este objeti-vo, Frank, en 1976, propuso la colocación preope-ratoria de un arpón en las lesiones no palpables descubiertas en la mamografía y que por sus ca-racterísticas sospechosas debían ser extirpadas, permitiendo de esta forma su posterior localización y extirpación. En esta misma línea hemos asistido al desarrollo de nuevas técnicas para la identifica-

ción, localización y toma de muestras de estas lesiones: sistemas de biopsia con aguja gruesa, sistemas de biopsia asistidos por vacío, etc., con los que dada su alta fiabilidad se pueden excluir de la cirugía un gran número de lesiones que antes iban a quirófano, y por otro lado, la mayo-ría de los cánceres hoy llegan a la cirugía con el diagnóstico ya establecido y, merced a ello, con la técnica adecuadamente programada. Pero tal vez sea paradójico que mientras se inves-tigan nuevas técnicas que mejoren, si es posible aún más, el diagnóstico por la imagen y se busca el perfeccionamiento de las existentes (mamografía digital, diagnóstico asistido por ordenador), se acepta que la cirugía conservadora tenga un 8-10% de recidivas locales a los 10 años, y cifras similares en el carcinoma in situ, aun sabiendo que el 50% de las recidivas en esta forma tumo-ral serán como carcinoma infiltrante y, por tanto, con riesgo de comprometer la vida de la pacien-te. Una situación similar se presenta con la técnica del ganglio centinela (GC), introducida para el CM por Krag en 1993 y que ha supuesto otro hito muy importante en la cirugía del CM. Esta técnica permite prescindir en muchos casos del vaciamiento axilar clásico, pero asumiendo la posibilidad de falsos negativos de la técnica ci-frados en un 1-5%, con el consiguiente riesgo de recidiva axilar y eventual diseminación a distan-cia, dada la dificultad que en ocasiones plantea su diagnóstico temprano en esta localización. En este empeño por la conservación de la «ima-gen corporal», Toth propuso en 1991 la técnica conocida como skin-sparing mastectomy, que ex-tirpa la mama y el complejo areola-pezón, pro-curando conservar el máximo de piel, así como la morfología del surco submamario; su principal ventaja y objetivo de la técnica es la reconstruc-ción mamaria inmediata preservando el surco submamario y con ello el contorno mamario. Con esta técnica y en pacientes seleccionadas, Sim-mons (1999) refiere unos «resultados oncológicos aceptables y una superior cosmesis». Un paso más en este camino es la denominada mastecto-mía conservadora del pezón (nipple sparing mas-tectomy), propuesta como alternativa a la mastec-tomía con el objetivo de evitar la extirpación del complejo areola-pezón, técnica con la que Bene-diktsson (2008), en su serie –la más larga publi-cada–, refiere un índice de recidivas locales del 28,4% en el grupo de pacientes que no habían sido irradiadas.En la última década y como resultado de los avan-ces tecnológicos están apareciendo una serie de técnicas que en el futuro pueden representar un nuevo hito en el tratamiento del CM. Son nuevas técnicas mínimamente invasivas de ablación del

Cáncer de mama 11

tumor en las que se utiliza el calor (radiofrecuen-cia, láser), el frío (crioablación) o los ultrasonidos, y que, ejecutadas por un radiólogo experimentado y utilizadas en tumores pequeños seleccionados, pueden en un futuro complementar o sustituir a la cirugía local del CM, permitiendo una menor es-tancia hospitalaria y un mejor resultado estético, siempre que no se incrementen, una vez más, los riesgos de recidivas locales por tratamiento insu-ficiente.Es una observación común que algunas pacientes portadoras de un CM, generalmente pequeño y sin afectación ganglionar, están vivas 20 años o más después de un tratamiento exclusivamente locorregional, hallazgo que se explicaría por la propuesta teórica de Hellman, según la cual ésta es una neoplasia heterogénea, con diferentes for-mas en su evolución en la que en algunos casos un tratamiento locorregional adecuado puede in-terferir en la etapa final, la diseminación, y lograr la curación, de acuerdo con la teoría halstediana, frente a otras formas cuya biología determina precozmente una enfermedad generalizada, de acuerdo con los criterios de Fisher.Puede que estemos entrando en una fase de «re-lajo» en las exigencias en la oncología mamaria clásica, tal vez porque la sociedad actual priorice la estética, y tal vez también por algunos afanes médicos no siempre justificados. Debemos seguir buscando nuevas técnicas que permitan un diag-nóstico cada vez más precoz, por ser ésta la única opción para lograr la curación del cáncer de esta localización en el momento actual. Mien-tras tanto, dos principios deben guiar el trata-miento local y regional del CM:– Cada caso puede precisar de una forma de

tratamiento propio: no existe una técnica única que sea válida para todos los casos, por defec-to o por exceso.

– La paciente, adecuadamente informada, es el sujeto principal en la decisión del tratamiento que se ha de aplicar en cada caso.

bibliografíaBenediktsson KP, Perback L. Survival in breast cancer alter nipple-sparing

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Gerardo Zornoza CelayaUnidad de Patología Mamaria

Clínica Universitaria de Navarra Pamplona


Influencia de un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD) en la mamografía de cribadoInfluence of computer-aided detection on performance of screening mammography. Fenton JJ, Taplin SH, Carney PA, et al. N Engl J Med. 2007;356:1399-409

discusiónEn los últimos años, la mamografía digital ha sur-gido con la intención de superar las limitaciones de la mamografía analógica. Esto ha permitido una nueva dimensión diagnóstica con posprocesa-do de la imagen y el uso del diagnóstico asistido por ordenador (CAD) entendiendo por tal, «el diagnóstico hecho por un radiólogo que usa como “segunda opinión” el resultado de un análisis rea-lizado mediante ordenador para así proporcionar un diagnóstico final»1 (Fig. 1).Se sabe que el 10-20% de los cánceres de mama podrían ser detectados con anterioridad. Las cau-sas de dichos errores pueden deberse a errores de percepción o a errores de mala interpretación. Los algoritmos CAD ayudan a los radiólogos a reducir los descuidos en la observación mediante la iden-tificación de áreas que pueden justificar una se-gunda revisión.Numerosos ensayos clínicos prospectivos han de-mostrado en estos dos últimos años el aumento de la sensibilidad en la detección del cáncer y de la tasa de rellamadas en los programas de cribado tras el uso del CAD2. También retrospectivamente se ha puesto en evidencia su utilidad para detectar cánceres perdidos3. Sin embargo, en marzo de 2007 se publica el artículo del Dr. Fenton que genera un punto de inflexión.En este estudio retrospectivo, el autor pretende medir el impacto de la incorporación de sistemas CAD a la lectura de mamografías realizadas en campañas de cribado.Para ello analiza 429.345 mamografías realiza-das en 43 centros diferentes desde el año 1998 al 2002, de las cuales sólo 31.118 fueron leídas con CAD, ya que 7 centros comenzaron a utilizar CAD en este periodo; por tanto, la muestra real es muy similar a la que manejan otros autores con resul-tados contrapuestos a los que en este artículo se muestran2.El estudio compara los resultados de sensibilidad, especificidad, tasa de detección de cáncer y biop-sias realizadas antes y después del uso del CAD. La metodología del trabajo nos parece correcta; no obstante, existen algunos fallos dignos de men-ción, tales como:– El análisis más correcto de los beneficios del

CAD compara la lectura simple con CAD frente a la doble lectura utilizada en todas las campa-ñas de cribado3.

– El aumento de la tasa de detección del cáncer de 4,15/1.000 a 4,20 no resultó estadísticamente significativo (p = 0,90); sin embargo, la mayoría de los autores opinan que la influencia del CAD se mide mejor mediante el tamaño tumoral y estadificación final, ya que el uso del CAD per-mite la detección más precoz de los tumores disminuyendo los carcinomas de intervalo4. Por tanto, nos parece que la tasa de detección no es una forma adecuada de análisis en este caso.

– El periodo de entrenamiento de lectura con CAD fue insuficiente para familiarizarse con la detec-ción de los falsos positivos, y es quizás éste el motivo que explicaría la alta tasa de rellamadas y biopsias (> 19,7% [p < 0,001]) no proporcional en su caso al aumento de sensibilidad que detec-tan (sólo el 3,6% [p = 0,32]), al contrario de lo que exponen otros autores5. Como resultados también presenta una disminución estadística-mente significativa de la especificidad en un 3%.

– El análisis estadístico mediante curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) se hizo utilizan-do la escala BI-RADS, lo que desde nuestro criterio es inadecuado ya que no es una escala ordinal sino categórica y tiene mucha variabili-dad dependiente del radiólogo.

– La experiencia de los radiólogos medida por vo-lumen de lectura tampoco queda clara, ya que si 38 radiólogos leyeron 31.186 casos en 18 meses, sale un volumen de lectura de 547 casos cada uno, lo que nos parece bastante insuficiente.

Figura 1. Nódulo espiculado en cuadrante superoexterno de mama derecha (flecha) marcado por el CAD (asterisco). Car-cinoma ductal infiltrante.

Cáncer de mama 13

– Por otro lado, el desarrollo rápido de la alta tecnología hace que las versiones de software mejoren, permitiendo en los últimos años la lec-tura en mamografía digital directa (sin placa) desarrollada posteriormente al año 2002, fecha en la que concluye el estudio de Fenton.

Conclusión

El artículo concluye, con las limitaciones previa-mente comentadas, lo siguiente:– La utilización del CAD disminuye la precisión de

la interpretación de las mamografías de cribado.El aumento de biopsias generado por el empleo del CAD no se asocia claramente a una detección mejorada de cáncer de mama invasivo.Se trata, por tanto, de un artículo polémico que contradice a otros sobre este mismo tema. Son ne-cesarios más estudios prospectivos para valorar los beneficios del CAD, utilizando radiólogos expertos y con un periodo de seguimiento adecuado.

bibliografía

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2. Dean JC, Ilvento CC. Improved cancer detection using computer-aided detection with diagnostic and screening mammography: pro-spective study of 104 cancers. AJR Am J Roentgenol. 2006;187: 20-8.

3. Gromet M. Comparison of computer-aided detection to double reading of screening mammograms: review of 231,221 mammograms. AJR. 2008;190:854-9.

4. Cupples TE, Cunningham JE, Reynolds JC. Impact of computer-aided detection in a regional screening mammography program. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:944-50.

5. Morton MJ, Whaley DH, Brandt KR, et al. Screening mammograms. Interpretation with computer-aided detection – prospective evaluation. Radiology. 2006;239:375-83.

Cristina Romero Castellano1 Celia Varela Nuñez2

1Unidad de Patología MamariaHospital Virgen de la Salud

Toledo2Área de Tecnología de la Información

Servicio de Salud de Castilla La Mancha


Comparación de la lectura simple con un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD) frente a la doble lectura en la mamografía de cribado: análisis de 231.221 mamografíasComparison of computer-aided detection to double reading of screening mammograms: review of 231,221 mammograms. Gromet M. AJR. 2008;190:854-9

discusión

Con la publicación del artículo de Fenton1 sobre la aplicación del diagnóstico asistido por ordena-dor (CAD) a un programa de cribado, el uso de éste quedó en entredicho.Eran numerosos los estudios prospectivos y retros-pectivos hasta ese momento que defendían la utili-dad de este algoritmo matemático2,3, por lo que se estaban realizando grandes esfuerzos para avan-zar tecnológicamente hacia versiones cada vez más sensibles y específicas (Fig. 1). A partir del artículo de Fenton, es sin duda Gromet el que plantea de nuevo la utilidad de este sistema de lectura inten-tando evitar los errores cometidos por Fenton.En este estudio retrospectivo, el autor analiza 231.221 mamografías de cribado realizadas des-de enero de 2001 a diciembre de 2005, teniendo en cuenta que, en el año 2003 este equipo de radiólogos comienza a utilizar la lectura simple con CAD, en lugar de la doble lectura.Al contrario de lo que ocurrió en el artículo de Fenton1, en este caso las muestras son similares en número (112.413 con doble lectura frente a 118.808 de lectura simple más CAD), y además toma como premisa inicial incluir sólo aquellos radiólogos que desde el año 2001 estaban parti-cipando en esta campaña de cribado realizando doble lectura (9 radiólogos); por tanto, el volumen anual de lectura de los mismos sale aproximada-mente 8,895 (rango de 4.459-15.281). De igual modo, observamos que, tras las críticas a Fenton sobre el escaso entrenamiento en lectura con CAD que aportaban la mayoría de los radiólogos, Gro-met especifica que el promedio de estudios leídos con CAD para entrenamiento fue de 12,137 (ran-go 7.128-24.778).El estudio compara los resultados de sensibilidad, especificidad, tasa de rellamadas, valor predictivo positivo y tasa de detección de cáncer para ambas formas de lectura mamográfica, tal y como acon-sejan otros autores3, pero incluye también los re-sultados de la lectura simple del primer radiólogo. De este modo, podemos llegar a comparar los resultados de los tres sistemas de lectura (simple, doble y simple más CAD).Como resultados, la lectura simple con CAD fue ligeramente más sensible que la doble lectura (90,4 vs 88,0%), si bien la diferencia no fue esta-

dísticamente significativa (p = 0,20). La tasa de rellamadas sí que disminuyó significativamente al pasar de doble lectura a simple más CAD (11,9 vs 10,6% p = 0,0001).Si la comparación la realizamos con los datos de la lectura simple del primer radiólogo, el incremen-to de la sensibilidad al usar el CAD (81,4 vs 90,4%) sí resulta estadísticamente significativo, si bien se ve incrementada significativamente la tasa de rellamadas de 10,2 a un 10,6 (p = 0,0001), incremento que, en nuestra opinión, es muy in-ferior al aumento de sensibilidad del 9% que se consigue.Aunque la metodología nos parece correcta, echa-mos en falta que no se aporten datos sobre el ta-maño tumoral, ni tampoco sobre la histología de los cánceres detectados, con lo que no podemos saber si, como sostienen otros autores, la mayor utilidad del CAD es la detección más precoz de los tumores disminuyendo los carcinomas de intervalo4.Por último, la lectura con CAD no es directa sino en placa, lo que podría influir en los resultados con una disminución de la sensibilidad.

Conclusión

Este artículo de nuevo pone de manifiesto, tras las críticas del artículo de Fenton, que la lectura simple más CAD es superponible a la doble lectura y que la tasa de rellamadas, si bien aumenta, este incre-

Figura 1. Microcalcificaciones agrupadas heterogéneas en cuadrantes superiores de mama izquierda marcadas por el CAD (triángulo). Carcinoma in situ.

Cáncer de mama 15

mento no resulta significativo si la lectura la reali-zan radiólogos expertos. No obstante, son nece-sarios estudios prospectivos en digital directo y con el seguimiento adecuado para determinar la utili-dad del CAD y su efecto sobre el tamaño tumoral.

bibliografía 1. Fenton JJ, Taplin SH, Carney PA, et al. Influence of computer-aided

detection on performance of screening mammography. N Engl J Med. 2007;356:1399-409.

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4. Cupples TE, Cunningham JE, Reynolds JC. Impact of computer-aided detection in a regional screening mammography program. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:944-50.

Cristina Romero Castellano1 Celia Varela Nuñez2

1Unidad de Patología MamariaHospital Virgen de la Salud

Toledo2Área de Tecnología de la Información

Servicio de Salud de Castilla La Mancha

1� Diagnóstico por la imagen

Relación entre exploraciones con resonancia magnética de mama y evolución tras tratamiento conservador con radioterapia en pacientes con carcinoma infiltrante de mama precoz o carcinoma ductal in situRelationship of breast magnetic resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal carcinoma in situ. Solin LJ, Orel SG, Hwang WT, et al. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(3):386-91

discusión

El propósito de este artículo es comparar la evo-lución final de las pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia (RT) distinguiendo dos grupos, las estudiadas con resonancia mag-nética (RM) (Fig. 1) y las no estudiadas con RM. Se evalúa la evolución de un total de 756 pa-cientes con diagnóstico de cáncer de mama en estadio precoz. El 28% (215 pacientes) fueron estudiadas con RM y el resto (72%, 541 pacien-tes) fueron estadificadas únicamente con mamo-grafía y ecografía. En 215 pacientes se realizó una RM cuya técnica no se describe. La indica-ción de RM varía según la presentación clínica de las pacientes: – Tras una mamografía sospechosa, pero antes de

realizar biopsia en 27% de los casos. – Tras una punción percutánea con aguja fina o

con aguja gruesa y antes de la intervención en el 23% de los casos.

– Tras la cirugía y antes de una segunda interven-ción en el 37% de los casos.

– Tras la cirugía sin reexcisión posterior en el 7% de los casos.

– Tras reexcisión en el 6% de los casos.– Tras una segunda reexcisión en dos pacientes

(< 1%). Todas las pacientes fueron tratadas con cirugía conservadora y la tasa global de reexcisiones fue del 58%. El tiempo medio de seguimiento de las pacientes fue de 4,6 años. Los resultados del estudio mostraron que no hubo diferencias entre ambos grupos en la supervivencia global, la su-pervivencia causa-específica, el tiempo libre de enfermedad metastásica, cualquier recidiva local, recidiva local única y cáncer contralateral. La tasa de recidiva a los 8 años fue del 3% en las pacien-tes del grupo de la RM y del 4% en el resto de las pacientes. La conclusión principal de los autores es que el uso de la RM no se asoció a una mejora en la super-vivencia y en las tasas de recidiva tras el trata-miento con cirugía conservadora. A partir de esta conclusión, los autores afirman que la hipótesis de que la enfermedad multifocal o multicéntrica de-tectada con RM mejoraría el control local no es completamente cierta por dos razones:

1. Los estudios de piezas de mastectomía demues-tran que el hallazgo de enfermedad multifocal o multicéntrica es frecuente.

2. Se ha demostrado mediante estudios aleatoriza-dos1,2 que el tratamiento con RT tras cirugía conservadora reduce significativamente el ries-go de recidiva local.

Este planteamiento está en la raíz del escepticismo que suscita el uso de la RM en pacientes con cáncer de mama: si utilizamos RM podemos caer en el riesgo de «sobretratar» a las pacientes. El presente estudio adolece de sesgos metodológicos, unos re-conocidos por los autores y otros no. Los autores reconocen que la indicación de RM favoreció a pacientes más jóvenes, y por tanto, con mamogra-fías más difíciles de interpretar; también reconocen que el valor de la RM podría infraestimarse al no incluir a pacientes con enfermedad localmente avan-zada tratadas con mastectomía, y finalmente reco-nocen que el estudio no es aleatorizado. Existen, además, sesgos no asumidos: sólo se realizó RM en el contexto de estadificación de cáncer de mama en el 23% de las pacientes y no se espe-cifica el abordaje de las lesiones adicionales pre-cirugía. El resto de las indicaciones fueron: tras una o varias reexcisiones (51% de las pacientes, sin es-pecificar el tiempo entre la intervención y la RM) o tras una mamografía sospechosa (27%). Asimismo, desconocemos la técnica de RM empleada (uni o bilateral, grosor de corte, estudio 3D vs 2D). Llama también la atención la alta tasa de reexcisiones (58%). ¿Podría haberse evitado si se hubiera utiliza-do correctamente la cirugía? Este estudio pone de manifiesto que los detractores de la técnica no la suelen emplear en el contexto clínico correcto y si-guiendo una metodología diagnóstica adecuada respecto al abordaje de las lesiones adicionales. El

Figura 1. Resonancia magnética de mama en la que se apre-cia una captación patológica de contraste correspondiente a una lesión maligna.

Cáncer de mama 1�

otro único trabajo publicado sobre impacto de la RM sobre la recidiva es el de Fischer. Este estudio3 de-muestra, sin embargo, que hay una menor tasa de recidiva en pacientes estadificadas con RM (aunque el grupo de pacientes no asignadas a la RM presen-taba tumores de mayor tamaño y mayor porcentaje de afectación ganglionar). El ensayo clínico COMICE4 también pretende evaluar tasas de recidiva y RM, pero todavía no hay resultados publicados. El valor de la RM en la estadificación del cáncer de mama debería servir de base, además, para seleccionar mejor el número de pacientes tratadas con RT y evitar la yatrogenia asociada a este tratamiento, para faci-litar la posibilidad de utilizar técnicas de RT menos invasivas (irradiación parcial de la mama) actual-mente en ensayos clínicos fase III5), e incluso para poder aplicar efectivamente técnicas de tratamiento mínimamente invasivas como la radiofrecuencia. Una mayor focalización del tratamiento del cáncer exige técnicas que estadifiquen mejor la enferme-dad, y la RM es claramente la técnica de elección.

Conclusión

La conclusión fundamental de este polémico y discutible artículo es que el uso de la RM no se

asoció a una mejora en la supervivencia y en las tasas de recidiva tras el tratamiento con cirugía conservadora. Tal y como se ha comentado, este artículo presenta ciertos sesgos que limitan su fiabilidad. Son necesarios más estudios para va-lorar mejor el papel de la RM en la estadificación de la mama y su verdadero impacto en la recidi-va y la supervivencia.

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randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347: 567-75.

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Julia Camps HerreroServicio de Radiología

Hospital de la RiberaAlzira, Valencia


Estudio clínico aleatorizado comparando la localización radiodirigida (ROLL) con la guía para la exéresis de lesiones ocultas de mamaRandomized clinical trial comparing radioisotope occult lesion localization and wire-guided excision for biopsy of occult breast lesions. Rampaul R, Bagnall M, Burrell H, et al. British Journal of Surgery. 2004;91:1575-7

discusión

El método convencional y más utilizado para el marcaje prequirúrgico de las lesiones no palpables (LNP) de mama ha sido la colocación de una guía metálica (GM) bajo control por métodos de ima-gen, principalmente estereotaxia o ecografía.Se han empleado diferentes tipos de GM, desta-cando la utilización del arpón, técnica introducida en 1980 por Kopans, et al.1, que supuso en su día un gran avance.Sin embargo esta técnica no está exenta de proble-mas, como el disconfort local para la paciente, la dificultad del radiólogo para el marcaje en determi-nadas situaciones y el desplazamiento, migración o sección accidental de la guía en el acto operatorio.Para intentar evitar estos inconvenientes, a media-dos de la década de 1990 Zurrida, et al.2 descri-ben una nueva técnica de medicina nuclear para la localización de LNP denominada ROLL (radio-guided occult lesion localization). La lesión se lo-caliza mediante la inyección intratumoral de un radiotrazador, empleando la gammagrafía para confirmar su correcta administración en la lesión. Se utiliza además una sonda gamma intraopera-toria para guiar la excisión quirúrgica. El objetivo de los autores del estudio que comen-tamos es comparar la exactitud en la localización prequirúrgica de las LNP con las técnicas de ROLL y GM. Para ello valoran la duración, facilidad y exactitud de ambas técnicas y el diagnóstico histo-patológico.Se incluyeron 95 pacientes, 48 en el grupo ROLL y 47 en el grupo GM. La localización de las LNP se realizó con técnicas de imagen (ecografía o esterotaxia). Para la localización mediante ROLL los autores utilizan una modificación de la técnica descrita por Zurrida, et al. consistente en la combinación del radiotrazador con contraste yodado hidroso-luble no iónico. Esto permite utilizar la mamogra-fía en vez de la gammagrafía para comprobar la exactitud de la inyección del trazador. En el gru-po GM la comprobación del adecuado marcaje se realiza mediante mamografía, considerándose correcto si la punta del arpón no está a más de 1 cm del centro de la lesión. Tras la excisión quirúrgica se realizó en todos los casos la radio-grafía de la pieza para determinar la inclusión de la lesión en su interior. Esto se confirmó en

41/46 casos en el grupo con ROLL y en 42/47 en el grupo con GM. Los resultados muestran una localización de la LNP con la técnica ROLL en el 95,8% (46/48) y en el 93,6% (44/47) con la GM (p = 0,242). No se en-contraron diferencias significativas en la duración de la localización tanto radiológica como quirúrgica con ambas técnicas. Sin embargo, la técnica ROLL resultó ser más fácil para radiólogos y cirujanos, y fue menos dolorosa para las pacientes, con resulta-dos estadísticamente significativos (p < 0,05).En el estudio anatomopatológico de la lesión ma-maria se obtuvieron 78 lesiones malignas (82,1%) y 17 lesiones benignas (17,9%). No hubo diferen-cias significativas en el peso de la pieza, ni en la necesidad de reexéresis intraoperatoria ni en un segundo tiempo quirúrgico por márgenes afectos.El tema planteado es interesante y actual, con gran interés radiológico por su repercusión en la prácti-ca diaria, abriendo el debate sobre la técnica más adecuada en el manejo de las LNP de mama. No existen actualmente suficientes estudios pros-pectivos que comparen ambas técnicas, siendo la mayoría de ellos retrospectivos, por lo que se jus-tifica la necesidad de este estudio3,4. Los resultados de los estudios realizados muestran que la técnica de ROLL es segura y efectiva en la localización de lesiones de mama clínicamente ocultas, siendo su-perior a la técnica de localización con GM.El trabajo presentado está bien diseñado, con un objetivo muy concreto y con unos resultados inte-resantes. Deberían, no obstante, incluir más datos de la población seleccionada, como la edad y el tamaño radiológico e histológico de las lesiones. Tampoco describen las causas del fallo en la loca-lización con la técnica de GM. Sería también de interés conocer si se realizó o no biopsia del gan-glio centinela (BGC) en pacientes con cáncer de mama, ya que una de las ventajas importantes de la técnica ROLL es que permite la utilización del mismo radiotrazador para la localización de la LNP de mama y la BGC.

Conclusión

La técnica de ROLL es al menos tan eficaz como la GM para la localización de LNP, con menor dificultad para el radiólogo y el cirujano y menos molestias para la paciente. No obstante, son ne-cesarios más estudios prospectivos aleatorizados


que permitan profundizar en el estudio compara-tivo entre ambas técnicas. Coincidimos con los autores en que ambas técnicas no deben ser excluyentes, ya que han demostrado ser efectivas, pudiendo ser complementarias y apli-cadas según las disponibilidades de cada centro. Además, pueden ser una alternativa en caso de fallo de una de ellas.

bibliografía 1. Kopans DB, De Luca S. A modifield needle hookwire to simplify pre-ope-

rativelocalization of occult breast lesions. Radiology. 1980;134:781-5.

2. Zurrida S, Galimberti V, Monti S, et al. Radioguded localization of occult breast lesions. Breast. 1998;7:11-3.

3. Luini A, Zurrida S, Paganelli G, et al. Comparison of radioguided excisión with wire localization of occult breast lesions. British Journal of Surgery. 1999;86:522-5.

4. Gray RJ, Salud C, Nguyen K, et al. Randomized prospective evaluation of a novel technique for biopsy or lumpectomy of nonpalpable breast lesions: radioactive seed versus wire localization. Ann Surg. 2001; 8:711-5.

Antonio Mariscal Martínez Hospital Universitario Germans Trias i Pujol

Servicio de Radiodiagnóstico Unidad de Patología Mamaria

Barcelona


Efecto del cribado con mamografía a los 40 años de edad sobre la mortalidad por cáncer de mama al cabo de 10 años de seguimiento: un ensayo clínico controlado con asignación aleatoriaEffect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised controlled trial. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al. Lancet. 2006;368:2053-60

discusión

El Age Trial es un ensayo clínico que se llevó a cabo en veintitrés unidades de cribado del Servicio Nacional de Salud británico con el ánimo de res-ponder a la pregunta de si el cribado en mujeres reclutadas a los 40 años disminuía la mortalidad por cáncer de mama. Se reclutó a 160.921 mujeres, que fueron asigna-das aleatoriamente al grupo de intervención o al de control en una proporción 1:2. La asignación fue por bloques correspondientes a los centros de salud. Las mujeres tenían una edad media de 40 años (39-41). A aquellas mujeres que fueron asignadas al grupo de intervención (n = 53.914) se les ofreció cribado anual con mamografía anual hasta el año en que cumplieran 48 años inclusive. Las mujeres del grupo de control (n = 107.007) recibieron los cuidados médicos habituales.El cribado se hizo con mamografía en las dos proyecciones estándar el primer año y en proyec-ción medio-oblicua lateral los años sucesivos, lo que se justificó por el riesgo de cáncer inducido por radiación.Se analizaron la mortalidad específica por cáncer de mama y la mortalidad por todas las causas. El análisis de los resultados fue siguiendo el principio de intención de tratar. El ensayo se designó para detectar una reducción de la mortalidad por cán-cer de mama del 20% a los 10 años de seguimien-to, con una potencia estadística del 80% y un nivel de significación del 5%.A la primera ronda del cribado acudieron un 68% de las mujeres y un 81% de las mujeres acudió, al menos, a una ronda.La tasa de detección de cáncer, infiltrante o in situ, fue de 0,1% en la primera ronda y de 0,16% en las sucesivas.La reducción relativa de la mortalidad por cáncer de mama, en relación al grupo de control, fue del 17% (RR = 0,83; IC95% 0,66 a 1,04). La reduc-ción absoluta de la mortalidad por cáncer de mama fue de 0,037/1.000 mujeres-año. Según estos datos, se necesitarían 2.512 mujeres (IC95%: 1.149-13.544) para prevenir una muerte por cán-cer de mama. Ninguna de estas cifras alcanzó significación estadística.Un 23% de las mujeres que acudieron al cribado tuvieron, al menos, un resultado falso positivo que

requirió la realización de biopsia en un 5% de los casos, lo que supone el doble de falsos positivos que en las mujeres mayores de 50 años.Los costes, en términos económicos, también serían superiores: cada muerte prevenida por cáncer lo sería a un coste de £ 18.838 (unos 23.684 €).La tasa de rellamada fue del 5% para la primera ronda y del 3% para las demás rondas.La incidencia acumulada de carcinomas in situ en el grupo de cribado fue de 1,53/1.000 mujeres-año.No se proporcionan datos acerca de los carcino-mas de intervalo.Este estudio tiene algunos inconvenientes. La mamografía se restringió a una única proyec-ción en las rondas sucesivas, lo que disminuiría la sensibilidad del cribado. El 32% de las mu-jeres no respondió a la invitación inicial y el 19% de ellas no acudió a ninguna ronda. Por otra parte, la potencia estadística final fue del 72% para detectar una disminución de la mor-talidad del 20%. Es llamativo comprobar que la disminución relativa de la mortalidad en el gru-po de control, con respecto a la estimación ini-cial, fue del 20%, lo que probablemente se deba a las mejoras en el diagnóstico y en el trata-miento durante este tiempo.Los autores también analizan sus resultados junto con los de los ensayos clínicos suecos, ya que son los que reclutaron a mujeres con edad entre 40 y 44 años, grupo de edad similar al Age Trial. El efecto combinado es de una reducción de la mor-talidad del 16% que no alcanza la significación estadística (RR: 0,84 [IC95%: 0,69-1,01]). En un futuro se proporcionará la mortalidad al cabo de los 14 años de la entrada, lo que apor-tará más información acerca del efecto del cribado en este grupo de edad y, quizás, el efecto absolu-to del beneficio aumente, aunque habrá que tener en cuenta la influencia del programa de cribado desde la edad de 50 años.

Conclusión

La conclusión de este artículo es que hay razones para que persistan ciertas dudas acerca de la idoneidad del cribado mamográfico en este grupo de mujeres, ya que, por un lado, el beneficio es pequeño (disminución relativa de la mortalidad del 17%) y, por otro, los costes, tanto en falsos positi-

Cáncer de mama 21

vos como económicos son mayores que en las mujeres mayores de 50 años. Por lo tanto, las mujeres deberían recibir informa-ción suficiente acerca de estos pormenores a la hora de tomar la decisión de hacer cribado antes de los 50 años.

bibliografía Qasem A, Snow V, Sherif K, et al. Screening mammography for women 40

to 49 years of age: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:511-5.

Armstrong K, Moye E, Williams S, et al. Screening mammography for women 40 to 49 years of age: A systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:516-26.

Manuel Vázquez Caruncho1

Joaquín Mosquera Osés21Servicio de Radiodiagnóstico

Complexo Hospitalario Xeral-CaldeLugo

2Servicio de RadiodiagnósticoHospital Abente y Lago

Complejo Universitario Juan CanalejoLa Coruña


El valor de la mamografía y ecografía mamaria normales para evitar la biopsia ante una masa palpableBreast biopsy avoidance: the value of normal mammograms and normal sonograms in the setting of a palpable lump. Dennis MA, Parker SA, Klaus AJ, et al. Radiology. 2001;219:186-91

discusión

En este artículo, Dennis, et al. estudian el valor predictivo negativo para cáncer de la combinación mamografía y ecografía negativas en el caso de un bulto palpable en la mama, con el ánimo de evitar biopsias innecesarias.Se trata de un estudio transversal con recogida retrospectiva de los datos. Se incluyen 486 pa-cientes con 600 nódulos palpables, que fueron seleccionadas de entre las mujeres a las que se hizo ecografía y mamografía entre 1990 y 1997. Todas tenían un periodo de seguimiento de, al menos, dos años.Su pauta de actuación ante una mujer con un nódulo palpable fue hacer una mamografía. Si ésta era normal, hacían una ecografía. Si la cau-sa del tumor era un quiste, no se requerían más estudios o se aspiraba; si era tejido normal, se hacía una revisión a los tres meses; si se veía una masa benigna, se hacía una ecografía a los seis meses, y si se veía una lesión indeterminada o sospechosa se hacía una biopsia. En los casos en los que había una sospecha clínica alta de cáncer o la mujer estaba muy preocupada también se hacía biopsia.Las ecografías se hicieron con transductores de 7,5 o 10,0 MHz. Siempre que fuera posible, el nódu-lo palpable se fijaba entre los dedos o se palpaba al mismo tiempo que se hacía la ecografía para tratar de verificar que lo que se estaba viendo era el área de interés clínico. Los autores describen siete patrones ecográficos de tejido mamario normal: 1. Tejido hiperecoico con ramificaciones hipoecoi-

cas en su interior. 2. Banda de tejido hiperecoico entre tejido isoecoi-

co. 3. Mezcla de tejidos isoecoicos e hiperecoicos. 4. Tejido hiperecoico prominente focalmente. 5. Estructuras isoecoicas ovales separadas por sep-

tos finos ecogénicos. 6. Lóbulo graso atrapado. 7. Estructuras tubulares prominentes iso o hipoecoi-

cas que se ramifican.La edad de las mujeres osciló entre los 25 y 78, con una edad media de 47 años. No se propor-ciona la distribución de edad, ni las alteraciones a la palpación, patrones mamográficos y hallaz-gos ecográficos según la edad, pero podemos de-

ducir que unas 145 mujeres (30%) tenían menos de 40 años. La frecuencia de biopsia fue más alta entre las pacientes remitidas por un cirujano que por un ginecólogo o por asistencia primaria. Del mismo modo, la tasa de biopsias fue mayor en los patrones ecográficos 1, 4 y 6. El seguimiento osciló entre 24 y 140 meses.Durante el periodo de estudio, se diagnosticó un cáncer de mama a tres mujeres, pero no lo tuvie-ron en el lugar que había sido motivo de consul-ta. Ninguna de las demás mujeres tuvo un cáncer, por lo que el valor predictivo negativo para cán-cer de la combinación mamografía y ecografía normales en el estudio de un nódulo palpable sería del 100% (IC 95%: 99,4-100%). A pesar de este resultado, Dennis, et al. hacen especial hin-capié en que, si la sospecha clínica de cáncer es alta, no se debe demorar la realización de una biopsia a pesar de la normalidad radiográfica y en la revisión a los tres meses. El principal inconveniente de este artículo es no haber estratificado los hallazgos por edad. No es igual un bulto palpable en una mujer de 25 años que en una de 55, y tampoco lo sería el valor predictivo negativo. Llama también la atención que hagan mamografía como prueba inicial a todas las mujeres con un bulto palpable y edades inferiores a los 35 años, en contra de las reco-mendaciones habituales. Por otro lado, habría sido interesante que correlacionaran los patrones ecográficos descritos con los hallazgos clínicos.

Conclusión

En este artículo se concluye que el valor predictivo negativo para cáncer de la combinación de ma-mografía y ecografía es muy alto en el contexto de un tumor palpable, de modo que:– La combinación de mamografía y ecografía nor-

males se puede utilizar con razonable seguridad para descartar un cáncer

– La combinación de ecografía y palpación sería superior a la palpación sola.

– El papel del radiólogo en la decisión de si hacer o no una biopsia es capital.

– Se disminuiría el número de biopsias innecesa-rias.

Una pregunta que habría que responder es si a las mujeres menores de 35 años con un bulto palpable habría que hacerles mamografía inicial-

Cáncer de mama 23

mente. Teniendo en cuenta la disminución de la sensibilidad de la mamografía y la baja incidencia de cáncer en estas edades, la respuesta probable-mente sea negativa.

bibliografía Soo MS, Rosen EL, Baker JA, et al. Negative predictive value of sonog-

raphy with mammography in patients with palpable breast lesions. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:1167-70.

Moy L, Slanetz PJ, Moore R, et al. Specificity of mammography and US in the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review. Radiology. 2002;225:176-81.

Shetty MK, Shah YP. Prospective evaluation of the value of negative sonographic and mammographic findings in patients with palpable abnormalities of the breast. J Ultrasound Med. 2002;21:1211-6.

Manuel Vázquez Caruncho1

Joaquín Mosquera Osés21Servicio de Radiodiagnóstico

Complexo Hospitalario Xeral-CaldeLugo

2Servicio de RadiodiagnósticoHospital Abente y Lago

Compejo Universitario Juan CanalejoLa Coruña


La densidad mamográfica y el riesgo y detección del cáncer de mamaMammographic density and the risk and detection of breast cancer. Boyd NF, Guo H, Martín LJ, et al. The New England Journal of Medicine. 2007;356:227-36

discusión

Desde hace años se conoce que la densidad ma-maria se asocia a un mayor riesgo de padecer cáncer de mama. Ya en 1976, Wolf1 publicó en AJR un artículo clásico que mostraba tal asocia-ción, valorando la densidad mamaria de forma cualitativa. Desde 1982 se han realizado numero-sos estudios, utilizando métodos cuantitativos que comunican un mayor riesgo en mujeres con den-sidad mamaria alta. En 2005 se publicó en The Lancet Oncology una revisión que atribuye a la densidad mamaria elevada (tejido denso en un 75% o más de la mama) un riesgo de cáncer de mama entre 4 y 6 veces más elevado que en mu-jeres con mamas de predominio adiposo2.Sin embargo, la estimación real del riesgo asocia-do a la densidad mamaria no es un tema resuelto y continúa siendo un tema en discusión. El objetivo del artículo que presentamos es estudiar la asociación entre la densidad mamográfica, cal-culada de forma cuantitativa, y el riesgo de desa-rrollar un cáncer de mama.Los autores seleccionaron los casos y controles de tres poblaciones diferentes (National Breast Scree-ning Study, Ontario Breast Screening Program y Screening Mammography Program of British Co-lumbia). La densidad en la mamografía fue eva-luada de forma independiente por dos radiólogos y por un método computerizado, clasificando las imágenes en seis categorías de densidad.Para estudiar la influencia de la densidad mama-ria se hicieron ajustes por otros factores de riesgo conocidos: edad, índice de masa corporal, edad del primer embarazo, estatus menopáusico, edad de la menopausia, si tomaban o no terapia hor-monal sustitutiva y antecedentes familiares de cán-cer de mama.Los resultados mostraron que después de un ajus-te por otros factores de riesgo, la densidad mamo-gráfica elevada se asocia de forma importante con un incremento de riesgo de padecer cáncer de mama y que no es probable que la casualidad pueda explicar esta asociación. Los autores refie-ren que otros artículos anteriores ya habían de-mostrado tal asociación, sin embargo, algunos de esos trabajos se basaban en clasificaciones anti-guas realizadas de forma cualitativa o no habían realizado ajustes por otros factores de riesgo.El tejido mamario denso puede enmascarar algu-nos cánceres palpables, principalmente aquellos que se presentan en la mamografía como masas o distorsiones. Sin embargo, la densidad mamaria

no influiría en la detección de microcalcificaciones (las cuales aparecen en cerca del 40% de los cán-ceres). Debido a que la sensibilidad de la mamo-grafía disminuye en mamas con densidad elevada, los autores sugieren que la realización de scree-ning anual en estas mujeres probablemente no incremente la detección de forma significativa y que deberían desarrollarse nuevas estrategias en estas mujeres. La mamografía digital, la ecografía o la resonancia magnética podrían incrementar la detección en mujeres con alta densidad en las que el riesgo de cáncer de mama es mayor.Más de 30 años después de que Wolf publicase sus conclusiones en AJR, hoy en día se sigue in-tentando precisar la relación entre densidad ma-maria y riesgo de cáncer de mama. Recientemen-te, Kopans ha publicado un artículo de opinión titulado «Bases físicas y dudas acerca de la relación entre densidad mamográfica y riesgo de cáncer de mama»3. El autor cree que puede existir dicha aso-ciación, pero que los estudios realizados hasta la fecha tienen deficiencias metodológicas y que con los parámetros que se han utilizado resulta imposi-ble medir el porcentaje de tejido denso en una mamografía. Kopans sugiere que en el futuro los estudios se lleven a cabo obteniendo la información de datos en tres dimensiones, ya que la mamogra-fía convencional proporciona información única-mente en dos dimensiones. Por ello, probablemente asistamos en los próximos años a la publicación de más artículos que evalúen la relación entre densi-dad mamaria y riesgo de cáncer de mama.

ConclusiónLa conclusión fundamental de este artículo es que la densidad mamográfica elevada es un factor de riesgo para desarrollar un cáncer de mama, ya sea detectado en las revisiones habituales o como cáncer de intervalo.

bibliografía 1. Wolfe JN. Breast Patterns as an index of risk for developing breast

cancer. Am J Roentgenol. 1976;126:1130-9. 2. Boyd NF, Rommens JM, Vogt K, et al. Mammographic breast density

as an intermediate phenotype for breast cancer. Lancet Oncol. 2005;6:798-808.

3. Kopans DB. Basic physics and doubts about relationship between mammographically determined tissue density and breast cancer risk. Radiology. 2008;246;348-53.

Maite Mellado RodríguezPrograma de Prevención

de Cáncer de Mama de Navarra ISP

Pamplona, Navarra

Cáncer de mama 25

¿Debe realizarse necesariamente biopsia quirúrgica tras una biopsia percutánea con diagnóstico benigno y concordante de papiloma?Is surgical excisión warranted after benign, concordant diagnosis of papilloma at percutaneous breast biopsy? Liberman L, Torres C, Huzjan R, et al. American Journal of Roentgenology. 2006;186:1328-4

discusión

Está admitida la necesidad de realizar biopsia quirúrgica ante el resultado de hiperplasia ductal atípica en biopsia percutánea; sin embargo, no existe consenso en el manejo de lesiones papilares, cicatriz radial o neoplasia lobulillar detectadas en biopsia percutánea.El objetivo del presente trabajo es determinar la frecuencia de malignidad asociada a lesiones con diagnóstico de papiloma benigno en biopsia per-cutánea (Fig. 1), concordante con los hallazgos ra-diológicos y orientar el manejo de estas pacientes.Es un estudio retrospectivo, a partir de 3.864 biopsias percutáneas realizadas de forma conse-cutiva durante un periodo de siete años se detec-taron 50 casos con resultado de lesión papilar benigna (1,3%). Se seleccionaron 35 casos (32 pacientes), que con-taban con confirmación quirúrgica posterior (25 casos) o seguimiento mamográfico al menos de dos años (10 casos), y que constituyen la base de este estudio.En 25 casos la lesión era solitaria y en 10, múlti-ple, bien de forma sincrónica o metacrónica.En el 51% de los casos la lesión se manifestó ma-mográficamente en forma de masa, en el 40% como microcalcificaciones, y en el 9% como masa y microcalcificaciones.En 20 casos la lesión se biopsió mediante guía estereotáxica, con sistemas asistidos por vacío, ca-libre 11 G. En los 15 casos restantes la lesión se biopsió mediante guía ecográfica, con aguja de corte automático y calibre 14 G. La escisión com-pleta de la lesión radiológica ocurrió en 17 casos (16 biopsiados mediante guía estereotáxica y uno mediante guía ecográfica).Se confirmaron quirúrgicamente 25 casos (20 de forma inmediata, 5 de forma diferida). En los 10 casos restantes se realizó un seguimiento mamo-gráfico de al menos dos años (25-57 meses).Se detectaron cinco cánceres a partir de estas 35 lesiones (14%), cuatro de ellos carcinomas in situ (80%) y uno un tumor infiltrante T1 N0. A su vez, la escisión quirúrgica de la lesión reveló la existencia de una lesión de alto riesgo en seis de las 35 lesiones (17%), bien de hiperplasia atí-pica, cicatriz radial o carcinoma lobulillar in situ.La asociación con malignidad o lesión de alto riesgo fue superior en lesiones múltiples que en lesiones solitarias (p = 0,02).

La asociación con lesión maligna no se vio influida por el tipo de lesión mamográfica o sistema de biopsia empleado.Los autores señalan que, si bien la escisión percu-tánea completa de la lesión radiológica ocurrió en 17 lesiones, la escisión histológica completa de la misma sólo se confirmó en cuatro pacientes. No obstante, la asociación a malignidad no se ha modificado por la escisión completa o no de forma percutánea de la lesión radiológica, ni por la es-cisión histológica completa de la misma. Los autores concluyen que debe realizarse escisión quirúrgica de las lesiones papilares benignas de-tectadas en biopsia percutánea, dada su asocia-ción a lesiones malignas o de alto riesgo.Existen varios trabajos en la literatura que de-muestran la dificultad de categorizar de forma adecuada las lesiones papilares mediante biopsia percutánea, así como el porcentaje elevado de infraestimación que la biopsia percutánea presen-ta en este tipo de lesiones. La mayoría de autores coinciden en que debe realizarse biopsia quirúr-gica ante el resultado de una lesión papilar atí-pica, por su elevada asociación a malignidad en el estudio definitivo1-5. El dilema se centra en el manejo de lesiones papilares benignas, diagnos-ticadas mediante biopsia percutánea, existiendo controversia en cuanto a la necesidad de realizar biopsia quirúrgica ante este resultado u optar por el seguimiento periódico mamográfico.En este estudio, el 14% de lesiones papilares be-nignas en biopsia percutánea se asociaron con posterioridad a lesiones malignas. Los autores piensan que la infraestimación de la biopsia per-cutánea en este tipo de lesiones puede ser debida a la dificultad del diagnóstico histológico en estas lesiones, a su naturaleza histológica heterogénea, e incluso sugieren que estas lesiones puedan evo-lucionar en el tiempo haciéndose más agresivas.El hecho de que la mayoría de carcinomas detec-tados (80%) sean carcinomas in situ y se hayan detectado durante el seguimiento apoyaría la teo-ría de que las lesiones papilares sean lesiones premalignas con posibilidad de evolucionar a lo largo del tiempo.El porcentaje de malignidad obtenido (14%) justifica la decisión de recomendar escisión quirúrgica.La biopsia percutánea asistida por vacío, al obtener mayor volumen de material, consiguiendo en oca-siones la escisión completa de la lesión visualizada mediante mamografía o ecografía, se había postu-


Figura 1. A: Mujer de 73 años, sin antecedentes de interés que realiza mamografía de screening. La mamografía muestra en mama izquierda varios nódulos, algunos de ellos circunscritos y otro de bordes mal definidos. b, C y d: La ecografía confirma la natu-raleza sólida de los mismos. La biopsia percutánea con aguja gruesa y ecodirigida de un nódulo con bordes mal definidos reveló lesión papilar benigna. E: La escisión quirúrgica del mismo conformó un carcinoma ductal in situ.

lado como una alternativa a la biopsia quirúrgica para este tipo de lesiones. Sin embargo, este traba-jo nos demuestra cómo en la mayoría de los casos existe papiloma residual, a pesar de que los estudios de imagen revelen escisión completa de la lesión y que la asociación a malignidad no se ha visto in-fluenciada por el tipo de biopsia empleada.

Conclusión

El presente estudio demuestra que ante un diagnós-tico benigno y concordante de papiloma en biopsia percutánea, bien mediante biopsia con aguja grue-sa o biopsia asistida por vacío, está indicado rea-lizar la exéresis quirúrgica de la lesión, ya que en el 14% de casos el resultado es maligno y en el 17% es el de una lesión de riesgo.

bibliografía 1. Tavassoli FA. Papillary lesions. En: Tavassoli FA, ed. Pathology of the

breast. Norwalk, Conn: Appleton and Lange; 1992. p. 193-227. 2. García MJ, Álvarez M, Santos AL, et al. Biopsia percutánea con

aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes. Radiología. 2008;50(2):131-9.

3. Liberman L, Bracero N, Vuolo MA, et al. Percutaneous large-core bi-opsy of papillary breast lesions. AJR. 1999;172(2):331-7.

4. Mercado CL, Hamele-Bena D, Singer C, et al. Papillary Lesions of the Breast: Evaluation with Etereotactic Directional Vacuum-assisted Bi-opsy. Radiology. 2001;221:650-5.

5. Rossen EL, Bently RC, Baker JA, et al. Imaging-guided Core Needle Biopsy of Papillary Lesions of the Breast. AJR. 2002;179:1185-92.

Marina Álvarez BenitoMaría José García Ortega

María Cara GarcíaHospital Universitario Reina Sofía

Servicio de Radiodiagnóstico Córboba

A B

C D E


El resultado de neoplasia lobular en biopsia con aguja gruesa no requiere ampliación quirúrgicaLobular neoplasia on core needle biopsy does not require escisión. Nagi CS, O´Donnell JE, Tismenetsky M, et al. Cancer. 2008;112:2152-8

discusión

Uno de los resultados histológicos más controver-tidos en biopsias mamarias es el de la neoplasia lobular (NL), que comprende tanto el carcinoma lobulillar in situ como la hiperplasia lobulillar atí-pica. Se trata en realidad de un espectro continuo de lesiones histológicas, consideradas como mar-cadores de riesgo de desarrollar cáncer de mama y no como lesiones malignas propiamente dichas. Habitualmente son hallazgos casuales y raramen-te producen una imagen reconocible en mamogra-fía o ecografía (Fig. 1).En este reciente trabajo los autores revisan re-trospectivamente su base de datos, encontrando un total de 98 casos de NL. Se excluyeron todos los casos en los que la NL coexistía con otras lesiones que requirieran extirpación quirúrgica. Las biopsias fueron guiadas mediante estereo-taxia en 91 casos (93%), empleando un sistema de biopsia asistido por vacío con agujas de calibre 14 G y 11 G, mientras que en siete ca-sos (7%) el guiado fue ecográfico y la biopsia con aguja gruesa de corte automático, con ca-libres entre 16 G y 20 G. La media de cilindros de tejido fue de 5 con guía ecográfica y 15 con guía estereotáxica. En 45 pacientes se realizó cirugía, encontrándose NL como diagnóstico único en 42 casos. En los tres restantes los resultados fueron de hiperplasia duc-tal atípica, un foco de carcinoma lobulillar infil-trante (claramente demostrado como un hallazgo incidental) y en el tercero un carcinoma ductal in situ entremezclado con NL (retrospectivamente el estudio de los cilindros de biopsia demostró la presencia células atípicas y mitosis). De los otros 53 casos sin cirugía, se dispone de seguimiento en 42 casos, no existiendo alteraciones tras un segui-miento medio de 2,9 años.Los autores concluyen que no está indicada la ci-rugía tras resultado de NL en biopsia percutánea si se realiza una adecuada correlación radiopato-lógica y si se siguen criterios estrictos en el diag-nóstico.El manejo de la NL obtenido tras una biopsia percutánea continúa siendo controvertido. Al no ser una lesión propiamente maligna, sino un mar-cador de riesgo, algunos autores proponen un seguimiento estrecho en vez de una ampliación quirúrgica1. Liberman, et al.2 también sugieren evi-

tar la biopsia quirúrgica si no existe discordancia radiopatológica y si las características de la NL no se superponen con las del carcinoma ductal in situ. Sin embargo, otros autores siguen recomen-dando la cirugía en todos los casos. Entre ellos, Mahoney, et al.3 encuentran que en una serie de 27 casos de NL tras biopsia asistida por vacío de calibre 11 G se infravaloró una lesión maligna en el 19% de casos (dos carcinomas intraductales y tres infiltrantes). En otro artículo reciente, Brem, et al.4 encuentran en una serie importante de 278 casos de NL hasta un 23% de infravaloración de malignidad, por lo que aconsejan la cirugía com-plementaria. Además, estos autores refieren que la infravaloración de malignidad ocurre sin dife-rencias significativas entre diferentes técnicas de biopsia percutánea empleadas, el número de ci-lindros obtenidos, la concordancia radiopatológi-ca, la apariencia mamográfica o incluso si se extirpa completamente la lesión desde el punto de vista de las técnicas de imagen. Probablemente esta actitud de completar el estudio con cirugía sea la más recomendable, aunque continúa sien-do objeto de polémica.

Conclusión

La conclusión de los autores en este artículo es que puede evitarse la cirugía complementaria en los

Figura 1. No existe una imagen característica de la NL. En la imagen se aprecia un grupo de microcalcificaciones pleomórficas que correspondieron tanto en la biopsia asistida por vacío como en la cirugía posterior con un carcinoma lobulillar in situ.


casos de NL tras biopsia percutánea si se realiza una adecuada correlación radiopatológica y si se siguen estrictos criterios histológicos al hacer el diagnóstico. Estas conclusiones no son compartidas por otros autores, por lo que son necesarios más estudios para clarificar el verdadero significado de la NP en la biopsia percutánea. Hoy por hoy, sigue pareciendo más adecuado realizar cirugía tras un resultado de NL en este tipo de biopsias.

bibliografía 1. Renshaw AA, Cartagena N, Derhagopian RP, et al. Lobular neoplasia

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2. Liberman L, Sama M, Susnik B, et al. Lobular carcinoma in situ at percutaneous breast biopsy: surgical biopsy findings. Am J Roent-genol. 1999;173:300-2.

3. Mahoney MC, Robinson-Smith TM, Shaughnessy EA. Lobular neopla-sia at 11-gauge vacuum assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy ansd mammographic follow-up. Am J Roent-genol. 2006;187:949-54.

4. Brem RF, Lechner MC, Jackman RJ, et al. Lobular neoplasia at percu-taneous nreast biopsy: variables associated with carcinoma at surgical excision. Am J Roentgenol. 2008;190:637-41.

Cristina Romero Castellano1

Luis Pina Insausti21Unidad de Patología Mamaria

Hospital Virgen de la SaludToledo

2Departamento de RadiologíaClínica Universitaria de Navarra

Pamplona


Cribado ecográfico en mujeres con mamas densas y mamografías negativas: evidencia del incremento en la detección de cáncer y resultados falsos positivos, y coste asociadoBreast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: evidence on incremental cancer detection and false positives, and associated cost. Corsetti V, Houssami N, Ferrari A, et al. European journal of cancer. 2008;44:539-44

discusión

La mamografía es la única técnica de imagen aceptada para el cribado poblacional del cáncer de mama, con capacidad de disminuir la mortali-dad por esa causa. Sin embargo, es un hecho bien conocido que la densidad mamaria reduce la sen-sibilidad de la mamografía, reduciendo también la eficacia del cribado, fenómeno más acusado en las pacientes con patrones «densos», usualmente presentes en mujeres menores de 50 años1.En los últimos años se han ido publicando varias series de diferentes autores, en las que la utiliza-ción de la ecografía como técnica complementaria a la mamografía incrementa la detección del cán-cer de mama1-3. En el presente artículo, sobre un total de 26.047 pacientes que acudieron a un centro para la realización de mamografías (tanto pacientes sin-tomáticas como asintomáticas), los autores detec-tan 475 casos de mamografías sospechosas (en-tre las que se encuentran 166 cánceres). Se reportan 25.572 casos de mamografías sin ha-llazgos (aunque en la revisión retrospectiva se habla de 8 casos en los que se detectó una den-sidad asimétrica), en los que 9.157 correspon-dieron a mamas densas (patrones de densidad BI-RADS D3 y D4) y fueron la muestra de pa-cientes a las que se le realizó la ecografía com-plementaria. La ecografía detectó 50 cánceres adicionales, de los que 13 correspondieron a pacientes sintomáticas. Por lo tanto, la ecografía detectó 37 cánceres en mujeres asintomáticas y con estudio mamográfico normal. Esto supone un incremento en la detección de cánceres de un 20,6% sobre todos los cánceres detectados por mamografía o por la clínica, o de un 0,40% en la tasa global de detección de cáncer para toda la muestra de pacientes, similar a la encontrada por otros autores. En las mujeres menores de 50 años, la ecografía aumenta la detección de cán-cer en un 41,3%, mientras que en las mujeres mayores de 50 años esa proporción es menor (13,5%). En cuanto a los estadios precoces (pTis + pT1a + pT1b), en los casos detectados sólo por ecografía la proporción fue de un 64,8%, mien-tras que entre los tumores detectados por mamo-grafía la proporción fue del 35,5%.

El empleo complementario de la ecografía generó 449 procedimientos invasivos (4,9%), de los que 490 fueron estudios citológicos, 24 biopsias con aguja y 133 biopsias quirúrgicas.Finalmente, los autores calculan el coste de cada cáncer detectado exclusivamente por ecografía, que es de 15.234 euros, cifra superior a la de los cánceres detectados por mamografía.En nuestra opinión, éste es un artículo interesante y actualizado, con una casuística importante, que con-firma el papel cada vez más relevante de la ecogra-fía de cribado en las mamas densas asintomáticas, ya que es capaz de incrementar en un 20,6% los cánceres detectados. Además, este incremento es ma-yor en las pacientes menores de 50 años que en las mayores de esa edad. Clásicamente se ha argumen-tado que la ecografía no era capaz de realizar diagnósticos precoces, pero este artículo demuestra exactamente lo contrario. No obstante, el papel de la ecografía es controvertido, ya que su empleo ge-nera resultados falsos positivos no deseados (4,9%), es costosa y requiere tiempo para su realización.Llama la atención es este artículo la profusa utili-zación de la punción con aguja fina para estudio citológico (490 casos), así como la biopsia quirúr-gica (133 casos), frente al número escaso de biop-sias con aguja gruesa (24 casos). En otros centros podría, sin duda, reducirse la cirugía diagnóstica mediante el empleo de la biopsia con aguja grue-sa como técnica de referencia. En cuanto a los costes, los autores realizan una estimación intere-sante del coste que supone cada cáncer detectado mediante ecografía (15.234 euros). Sin embargo, la principal limitación del empleo masivo de la ecografía de cribado es, en nuestra opinión, la imposibilidad de contar con recursos apropiados para el cribado de todas las pacientes con ma-mas densas, ya que la realización de la ecogra-fía consume un tiempo importante del trabajo del radiólogo y no hay posibilidad de realizarla sis-temáticamente en los programas poblacionales de cribado. La posibilidad (actualmente objeto de de-bate) de que sean los técnicos en radiodiagnóstico quienes realicen la ecografía mamaria, «liberan-do» al radiólogo de esta tarea, resulta aún remo-ta, dada la necesaria labor de integración de da-tos mamográficos, ecográficos, etc. La aparición, en el mercado, de ecógrafos que permiten adqui-


rir volúmenes tisulares mamarios con escaso entre-namiento especializado abre la puerta a dicha posibilidad, aunque en todo caso el radiólogo de-bería de dedicar parte de su tiempo a las tareas de posproceso de imagen.Una limitación de este estudio y el de todos los publicados sobre el tema es que no puede inferir-se una reducción de la mortalidad por cáncer de mama con los datos disponibles.Además, se debe ser prudente al hacer una reco-mendación genérica sobre el empleo de la ecogra-fía en mama densa, ya que si no se emplea ya sea por protocolos previos o bien por limitaciones del centro de trabajo, puede tener implicaciones legales en caso de cánceres de intervalo con mamas densas normales. Sin duda, se trata de un asunto que de-berán afrontar cuanto antes las sociedades científi-cas directamente implicadas, para decidir si dicha práctica debe incluirse en las guías de actuación y, por lo tanto, para definirla como lex artis.

Conclusión

– La ecografía complementaria tras mamografías de densidad elevada (D3 y D4) incrementa la tasa de detección de cáncer.

– Este incremento es más llamativo entre las mu-jeres menores de 50 años.

– Los cánceres detectados por ecografía son más precoces que los identificados por ma-mografía.

– Los resultados falsos positivos (4,9%) son acep-tables.

bibliografía

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3. Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, et al. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts. Am J Roentgenol. 2003;181:177-82.

Luis Pina Insausti1José Antonio López Ruiz2

1Departamento de RadiologíaClínica Universitaria de Navarra

Pamplona2PreTeImagen, S.L.

Bilbao

Cáncer de mama 31

Resonancia magnética en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama. ¿Hay cambios en la detección precoz del cáncer de mama? Breast MR imaging in women at high-risk of breast cancer. ISardanelli F, Podo F. European Radiology. 2007;17:873-87

discusión

Uno de los cambios más significativos en el diag-nóstico por imagen del cáncer de mama en los úl-timos 25 años ha sido la introducción de la reso-nancia magnética (RM) dinámica, realizada tras la administración de gadopentato de dimeglumina. Existe un amplio consenso sobre la elevada sensibi-lidad (S) de la RM para el diagnóstico del carcinoma infiltrante, sobre todo de tipo ductal, pero también sobre su baja especificidad (E), más acusada en tumores in situ y tumores de tipo lobulillar.Ello ha suscitado un creciente interés de la RM en situaciones clínicas donde se busca una elevada S, tales como el diagnóstico de extensión local preoperatorio, la detección de recidivas locales, estudios previos a neoadyuvancia y la búsqueda de neoplasia oculta en pacientes con afectación axilar demostrada.La utilidad de la RM para la detección precoz en mujeres sanas ha estado siempre dificultada por dos realidades: Por un lado, la baja E, que podría producir una inabordable cantidad de hallazgos falsamente positivos. Y por otro, la escasa dispo-nibilidad de equipos de RM cercanos a las unida-des de screening mamario. Se considera que el 10-15% del total de tumores malignos de mama se producen en el contexto de familias de alto riesgo con predisposición heredi-taria multifactorial y suelen aparecer en mujeres jóvenes premenopáusicas. Aproximadamente el 50% de ellos son consecuencia de herencia auto-sómica dominante de mutaciones en los genes BRCA1 (17q21) o BRCA2 (13q12), con penetran-cia incompleta. Suelen ser tumores de alto grado, receptores negativos y supervivencia baja. Las pruebas para detectar estas mutaciones tienen un coste elevado y no siempre son concluyentes. Además, las pacientes a menudo no desean some-terse a ellas por miedo a conocer los resultados. Se distinguen tres niveles de riesgo genético-familiar:1. Riesgo entre 50 y 85%: portadoras de mutación

en BRCA1 o BRCA2.2. Riesgo entre 30 y 50%: familiares en primer

grado de portadores y personas con tres fami-liares de primer o segundo grado afectados, menores de 60 años o cáncer de ovario o mama en varón a cualquier edad.

3. Riesgo entre 15 y 30%: dos familiares de primer o segundo grado afectados, menores de 60

años o cáncer de ovario o mama en varón a cualquier edad.

Sin embargo, estos modelos matemáticos son for-zosamente incompletos. Los dos más utilizados, el modelo Gail-NCI y el modelo Claus, pueden dar resultados diferentes en algunas mujeres, ya que consideran algunos ítems diferentes y con distinto peso relativo. En realidad, su correlación es sólo de 0,55. Se admite que las estrategias de control en mujeres de riesgo normal (mamografía bianual) no son suficientes para mujeres de alto riesgo, ya que producirían tasas de cáncer de intervalo del 50%. En mujeres con mutación BRCA1 o BRCA2 demos-tradas, se recomienda mamografía anual desde los 25-35 años de edad, independientemente de la densidad mamaria. Pero la susceptibilidad de estas mujeres a las radiaciones ionizantes se ha demos-trado superior en modelos animales, por lo que no parece razonable elevar de modo excesivo la dosis de radiación, sino complementar el estudio de ima-gen con ultrasonidos. En este contexto, la RM apa-rece como una técnica interesante para la vigilancia de estos grupos de riesgo elevado.En este artículo se revisan los resultados de cinco de los seis estudios prospectivos no aleatorizados sobre mujeres de alto riesgo publicados hasta 20061-5. Estos estudios son ligeramente diferentes en cuanto a las técnicas de detección utilizadas, las edades de inicio, tamaño muestral, etc. En total se incluyen 3.571 mujeres chequeadas, con una media de edad de entrada de 41 años y 9.652 revisiones en total. Se detectaron en el total de las series 155 tumores malignos y hubo ocho cánceres de intervalo. Así, la tasa de detección global fue del 1,7%, más que el triple de las tasas de detec-ción en primeras rondas de programas de detec-ción masiva por mamografía. Los tamaños tumorales y porcentajes de afectación axilar son significativamente inferiores a los que se producen con los métodos convencionales.La sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) de las diferentes técnicas en la suma de todas las series fueron, respectivamente:Exploración clínica: 16,4 y 33,3%.Mamografía: 39,5 y 47,2%.Ecografía: 43,2 y 18,2%.Resonancia magnética: 80,7 y 53,1%.Toda la evidencia disponible orienta hacia la muy probable reducción de mortalidad con este tipo de programas, dado que los tumores detectados son


tan pequeños y de estadios tan precoces como los detectados en programas de detección masiva po-blacional.Se discute sobre la evaluación del riesgo individual y sobre el tipo de pacientes que deberían ser in-cluidas en revisiones periódicas de este tipo, ya que no parece razonable excluir a mujeres con riesgo familiar demostrado pero sin evidencia de mutación genética, ni tampoco a mujeres con ries-go elevado y mayores de 45-50 años, ya que en este grupo la RM es capaz de detectar cánceres que la mamografía no detecta, incluso en mamas de densidad media o baja. Se discute también sobre la posibilidad de eliminar la mamografía como prueba de detección en estas pacientes, as-pecto que se rechaza provisionalmente, en base a la capacidad de la mamografía para la detección de tumores intraductales, en especial los pequeños y de bajo grado, si bien esto podría revisarse en el futuro. Parece más interesante la realización de solamente una proyección mamográfica por cada mama en estas mujeres.Se propone un sistema de detección combinado, que incluya exploración clínica, mamografía obli-cua, ecografía y RM, e incluso la segunda ecogra-fía en la primera citación, reservando solamente la biopsia en caso necesario para una segunda llamada. Finalmente, se vislumbra un escenario de futuro en el que el tipo de revisión realizada y la periodicidad sean diferentes en función de una evaluación previa del riesgo en cada paciente, no

tanto de modo individual, pero sí en grupos esta-tificados según su nivel de riesgo.

Conclusión

Se concluye que la detección precoz en mujeres por debajo de 40-45 años con historia familiar o genética de riesgo es posible y puede resultar muy eficaz, siendo imprescindible la RM, por ser la técnica de mayor S y VPP.

bibliografía 1. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al. Efficacy of magnetic resonance

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Luis Apesteguía CirizaUnidad de Radiología de Mama

Servicio de Radiología Hospital Virgen del Camino Irunlarrea

Pamplona

Cáncer de mama 33

Terapias de ablación útiles para el tratamiento de enfermedades malignas de la mamaAblative therapies for the treatment of malignant diseases of the breast. Huston TL, Simmons RM. American Journal of Surgery. 2005;189:694-701

Con la difusión de la detección precoz por mamo-grafía, se detectan cada vez un mayor número de cánceres de mama, en estadios más precoces y en mujeres más jóvenes. Ello trae consigo la crecien-te necesidad de opciones terapéuticas mínimamen-te invasivas y cosméticas.El artículo es una actualización de las cinco técnicas de ablación actualmente disponibles, todas ellas en fase de investigación. Los sistemas de guía para su aplicación incluyen ultrasonidos (US), mamografía-estereotaxia (MST) y resonancia magnética (RM). Todas ellas pueden ser aplicadas bajo anestesia local y realizadas en ámbito de consulta ambulato-ria. Entre sus ventajas teóricas figuran la extirpación de menor volumen de tejido sano, la ausencia de cicatrices y un menor tiempo de recuperación.Debido a encontrarse en fase de investigación, la mayoría de trabajos publicados incluyen resección quirúrgica posprocedimiento, a fin de analizar his-tológicamente la destrucción del tumor. Por ello es necesaria la determinación previa de todas las características tumorales, incluyendo receptores de estrógenos, progesterona, HER-2/neu, marcadores de proliferación, apoptosis, diferenciación y regu-lación celular.

radiofrecuencia

Es la técnica más experimentada y prometedora. Consiste en la aplicación intratumoral, general-mente bajo control de US, del extremo de un electrodo conectado a una fuente de corriente alterna de alta frecuencia (Fig. 1). La elevación controlada de la temperatura en el tejido tumo-ral conduce a la desnaturalización de las proteí-nas y necrosis coagulativa. En general, se trata de alcanzar temperaturas de hasta 90 grados centí-grados (g.c.) y mantenerlas durante un tiempo que puede oscilar entre 10 y 30 minutos. En algunos casos, el tiempo se detiene cuando la impedancia o resistencia tisular se eleva a cifras incompatibles con el paso de la corriente por los tejidos.Aunque la mayoría de experiencias se han reali-zado bajo anestesia general o sedación, se ha demostrado que puede ser indolora con una ade-cuada anestesia local.En la pieza histológica se observa un volumen esferoidal de tejido tumoral con signos más o me-nos intensos de necrosis coagulativa, rodeado por un anillo hiperémico que señala el borde externo del efecto térmico.

La tinción con NADH-diaforasa es necesaria para demostrar la desnaturalización de proteínas y muerte celular, ya que a menudo la morfología microscópica del tumor con hematoxilina-eosina está conservada.Se revisan varios trabajos publicados, todos ellos bajo control por US1, aunque la radiofrecuencia (RFA) ha sido también realizada bajo control por MST y MRI.Actualmente hay en marcha varios estudios pros-pectivos de RFA sin cirugía posterior, en los que se excluyen tumores mayores de 3 cm, multifocales, intraductales o con componente intraductal extenso y tumores sometidos a neoadyuvancia.

Crioablación

La destrucción tumoral se consigue mediante ciclos repetidos de congelación y descongelación, alcan-zándose temperaturas de entre –169 y –190 g. c.La cánula se coloca en el centro del tumor gene-ralmente bajo control de US y apenas se requiere anestesia local, ya que el descenso de temperatu-ra ejerce un potente efecto anestésico.La acción del nitrógeno líquido o del argón pro-ducen una imagen de balón, visible en el monitor de US. A veces es aconsejable inyectar suero sa-lino entre el balón y la piel para evitar una posible quemadura cutánea por frío.El efecto de masa que produce la crioablación (CRA) puede ser aprovechado para orientar la resección quirúrgica, y de hecho se ha realizado de ese modo en numerosos trabajos.Al igual que la RFA, la CRA es más eficaz con el componente infiltrante. El reto es el carcinoma in situ, no sólo por la mayor dificultad de destruirlo, sino también por la mayor dificultad que suele presentar para ser detectado mediante técnicas de imagen con-vencionales, incluida la MRI. Se aconseja no utilizar la CRA en tumores mayores de 15 mm de diámetro o con más de un 25% de componente in situ2.

Laserterapia intersticial

La destrucción tisular es térmica, como en la RFA.La guía de imagen puede ser por US, estereotaxia o MRI, y el tamaño tumoral se aconseja debe de ser inferior a 15 mm.No precisa anestesia general. El láser se transmite a través de una fibra óptica introducida en el inte-rior de una cánula de 16 G o 18 G. Más o menos, a 10 mm y paralela a la anterior, se introduce otra


cánula sensora de la temperatura del tejido circun-dante. Dado que la temperatura deseable en el tumor es de 80-100 g. c., se considera que la cá-nula sensora deberá alcanzar los 60 g. c.Se comentan resultados de varias series publica-das3, la mayoría bajo control de MRI, con resulta-dos variables pero no demasiado brillantes en tumores mayores de 1 cm.

microondas

El efecto térmico que destruye el tumor se basa en la mayor proporción de agua que tienen las célu-las tumorales en relación al tejido fibroadiposo circundante, lo que hace que la elevación térmica sea más rápida en el tumor y, por tanto, éste se destruya antes.La mama debe ser comprimida y estar sujeta entre dos placas acrílicas. Una cánula termométrica es co-locada en el centro del tumor y la temperatura desea-da es de 43 g. c. La temperatura de la piel es man-tenida a temperatura normal mediante ventiladores.La mayoría de las series publicadas con microondas (MW) produjeron resultados muy parciales e incom-pletos, pero se ha demostrado que el efecto térmico de las MW potencia el efecto de la quimioterapia4.

ultrasonidos focalizados

Esta energía es capaz de destruir tejidos por efecto térmico sin necesidad de incisión cutánea. La tempe-ratura deseada, entre 55 y 90 g. c., se consigue en pocos segundos y además los ultrasonidos focaliza-dos (FUS) producen un gradiente térmico muy eleva-do, es decir, que focalizan al máximo el efecto ca-lorífico, respetando los tejidos próximos.La paciente es colocada en decúbito prono, en una mesa especial que se introduce en el interior del

túnel de la MRI. Se administra un analgésico y un ansiolítico para conseguir una excelente inmovilidad, imprescindible para una adecuada focalización. A menudo es necesario fijar varios objetivos próximos, debido a la extrema focalización del efecto.El trabajo más interesante5 se realizó de forma aleatorizada. La complicación más relevante fue un edema mamario pasajero y en el estudio histo-lógico se demostró necrosis coagulativa, disrup-ción y oclusión de los vasos próximos. Los estudios inmunohistoquímicos confirmaron la inviabilidad de las células en el volumen tratado. La cercanía del tumor a piel es, quizá, la dificultad más rele-vante de este procedimiento.

Conclusiones

El tratamiento idóneo del cáncer de mama en es-tadio precoz sigue siendo la cirugía conservadora más radioterapia. Este trabajo pretende solamente dar a conocer las técnicas no quirúrgicas de tra-tamiento local del cáncer de mama en estadio inicial, todas ellas en situación de ensayo. Sus consecuencias oncológicas y cosméticas se cono-cerán solamente tras la realización de ensayos clínicos cuidadosamente planeados. Se deben promover ensayos cooperativos bien dise-ñados y realizados, con participación de radiólogos y cirujanos, antes de alcanzar conclusiones que per-mitan la generalización de estas técnicas ablativas. Serán necesarios más ensayos prospectivos, con se-guimiento de plazo largo, conocimiento de los efectos cosméticos, tasas de recidiva, supervivencia, etc.Se puede ser cautelosamente optimista, pero uno de los retos principales es discernir mediante téc-nicas de imagen aquellos tumores de carácter mul-tifocal o con componente intraductal.

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Luis Apesteguía CirizaUnidad de Radiología de Mama

Servicio de Radiología Hospital Virgen del Camino Irunlarrea

Pamplona

Figura 1. Detalle de radiólogo aplicando RFA en un carcinoma de mama bajo control ecográfico.

Cáncer de mama 35

Precisión diagnóstica de la mamografía digital versus analógica: análisis exploratorio de subgrupos de población seleccionados en el DMIST

Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Radiology. 2008;246:376-83

En el ensayo DMIST (Digital Mammographic Ima-ging Screening Trial), cuyos primeros resultados se publicaron en el año 20052, se estudiaron 42.769 pacientes (de un total de 49.528) con sistemas de mamografía analógica y digital (Fig. 1). Los siste-mas digitales fueron variados, ya que incluyeron mamógrafos digitales directos de diferentes gene-raciones, así como los sistemas indirectos del tipo computed radiography (CR). Los autores concluye-ron que no existían diferencias significativas al comparar la precisión diagnóstica global de la mamografía de cribado digital con la analógica. Estos datos corroboraban las conclusiones de estu-dios previos, tal y como destacan Carreira, et al.3. Sin embargo, la precisión diagnóstica de la ma-mografía digital fue superior en las mujeres meno-res de 50 años, en las mujeres con mamas densas y en las mujeres pre- o perimenopáusicas. En el presente trabajo1, los autores realizan un estu-dio retrospectivo de los datos obtenidos en el ensayo DMIST comparando diferentes subgrupos de la po-blación estudiada. En concreto, de entre las 42.769 pacientes, se compararon 10 subgrupos de la pobla-ción, cada uno con diferentes variables en cuanto a la edad (< 50, 50-64, > 64 años), estado hormonal (pre-, peri- o posmenopáusico) y densidad mamaria (mamas densas –categorías 3 y 4 del ACR BI-RADS– y no densas –categorías 1 y 2–). Se compararon entre los grupos la sensibilidad, especificidad, va-lor predictivo positivo y área bajo la curva.De entre los 10 grupos, sólo se encontraron diferen-cias significativas entre la mamografía analógica y digital en el subgrupo formado por pacientes meno-res de 50 años con estado hormonal pre- o perime-nopáusico y con mamas densas. En este subgrupo se encontraron 44 cánceres de entre 7.315 mujeres, mostrando la mamografía analógica una sensibili-dad del 0,273 frente al 0,591 de la digital. Además, la mamografía digital detectó 16 cánceres que no eran visibles con la mamografía analógica, mien-tras que esta última sólo detectó dos cánceres que no fueron detectados con los sistemas digitales.Aunque no alcanzaron diferencias estadísticamente significativas, en el subgrupo de mujeres de edad igual o superior a 65 años con mamas grasas se encontró una mejor precisión diagnóstica de la ma-mografía analógica sobre la digital. Además, en este subgrupo el sistema analógico detectó 15 cán-ceres que no fueron visibles con sistemas digitales, mientras que estos últimos sólo detectaron cuatro cánceres no visibles en mamografía analógica.

Como se ha observado en otros estudios3,4, pro-bablemente una de las razones del beneficio ma-yor de la mamografía digital en los grupos de edad más jóvenes, y en mujeres con mamas den-sas, se obtiene gracias a una mayor capacidad de detección de las calcificaciones y, por tanto, del carcinoma intraductal. De hecho, de los 18 casos de carcinoma intraductal en este grupo de edad en el estudio DMIST, seis fueron solamente detec-tados con mamografía digital, uno sólo con ma-mografía analógica, cuatro con ambas técnicas y cuatro con ninguna de ellas.Por otra parte, es difícil de explicar por qué la mamografía digital parece tener menor precisión diagnóstica (aunque no es estadísticamente signi-ficativa) que la mamografía convencional en las mujeres mayores de 65 años con mamas grasas. Los autores del estudio DMIST sugieren la influen-cia negativa en los resultados que pudo tener uno de los tipos de mamografía digital utilizado, la variabilidad en la lectura entre los radiólogos y los diferentes algoritmos de contraste utilizados en la mamografía digital. No obstante, hay que tener en cuenta que la calidad de la mamografía

Figura 1. mamografía digital directa en proyección oblicua medio lateral de 45o. Se aprecia correctamente el tejido glan-dular, así como la piel y la grasa subcutánea.


convencional realizada en este estudio probable-mente sea superior a la que en general se realiza en las unidades de mamografía, por lo que estos resultados pueden infravalorar las diferencias que se obtendrían en la práctica ordinaria. Lo que los resultados del estudio DMIST parecen confirmar es que la diferencia entre la mamogra-fía analógica y la digital no radica en las dife-rencias de resolución espacial existentes entre las dos técnicas (superior para la mamografía ana-lógica), sino en lo más ventajoso para la detec-ción que supone el mayor rango de contraste que proporciona la mamografía digital, puesto que es en el caso de las mamas densas precisamente donde mejores resultados se obtienen. Otros aspectos, como la valoración de cuál de las tecnologías de mamografía digital puede ser la más adecuada, la variabilidad de la lectura entre radió-logos y un análisis del coste efectividad de la ma-mografía digital permanecen aún sin contestar.

Conclusión

Por lo tanto, en este artículo los autores corroboran la mayor precisión diagnóstica de la mamografía

digital respecto de la mamografía analógica en las mujeres pre- o perimenopáusicas menores de 50 años con mamas densas.Aunque sin significación estadística, se aprecia una tendencia a una mayor precisión diagnóstica de la mamografía convencional en las pacientes de edad igual o mayor de 65 años con mamas grasas.

bibliografía 1. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MY, et al. Diagnostic accuracy of digi-

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Alfonso Vega Bolívar Servicio de Radiodiagnóstico

Hospital Universitario Marqués de ValdecillaSantander, Cantabria


Características de las lesiones y de los pacientes que progresaron a malignidad tras el diagnóstico de lesión probablemente benigna en mamografíaLesion and patient characteristics associated with malignancy after a probable benign finding on community practice mammography. Lehman CD, Rutter CM, Eby PR, et al. American Journal of Roentgenology. 2008;190:511-5

discusión

La categoría BI-RADS 3, lesión probablemente benigna, se usa para un grupo de lesiones de mama con criterios específicos pero no definitiva-mente benignos de acuerdo a los estándares es-tablecidos. La probabilidad de malignidad de estas lesiones es bajo(< 2%). Para estas lesiones se recomienda un control a los 6 y 12 meses para valorar su estabilidad (Fig. 1). En la práctica estas lesiones con probabilidad de benignidad del 98%, clara evidencia científica y el apoyo del Colegio Americano de Radiología (ACR) deben proporcionar la seguridad de aplicar lesión be-nigna en control con un menor coste que la biop-sia percutánea o quirúrgica.Existe una alta variabilidad de uso de esta cate-goría, oscilando entre 1,2 y 14%1-2 y, aunque el ACR une el hallazgo de lesión probablemente be-nigna a un control de corto intervalo, en la reali-dad esto no siempre se hace para estas lesiones. Finalmente, la incidencia de cáncer en lesiones probablemente benignas parece ser superior al 2% descrito en la literatura. Con este trabajo los au-tores pretenden identificar pacientes, lesiones y características asociadas al diagnóstico de lesión probablemente benigna.Con este estudio los autores intentan evaluar las diferencias existentes entre lesiones BI-RADS 3 que progresaron a malignidad (n = 258 casos) de aque-llas estables en tres años (n = 258 control) de un total de 1.711 lesiones probablemente benignas.Las lesiones que progresaron a carcinoma infiltran-te o in situ fueron principalmente calcificaciones amorfas, lineales o ramificadas y masas de bordes mal definidos o espiculados. Principalmente en mu-jeres posmenopáusicas, con antecedentes familia-res de cáncer de mama, historia previa de biopsia y de mayor edad.Los autores reconocen que el criterio estricto de lesión probablemente benigna (masas bien defini-das sin calcificaciones, asimetría focal o grupo de calcificaciones puntiformes o redondeadas) sólo se siguió en 52 casos del total (20%), coincidiendo con el análisis retrospectivo de Rosen3, en el que de 51 lesiones que derivaron a malignidad ningu-na reunía criterios para control (calcificaciones irre-gulares y ramificadas, y masas irregulares).

La incidencia de cáncer en las lesiones motivo de estudio fue de 8,8%, muy superior al 2% esperado para las lesiones BI-RADS 3 y conlleva un fallo de observación en las lesiones y mala aplicación de los criterios correctos sin diferencias de presencia entre el grupo control y el grupo casos. Las lesiones malignas se revisaron para confirmar su localización respecto a la lesión motivo de con-trol. Analizaron las características de edad, trata-miento hormonal, presencia de biopsias previas, menopausia, historia familiar, mamografías pre-vias, proyecciones adicionales y ecografías.Al comparar con mamografías previas se observó que el 90,5% de lesiones malignas habían variado su semiología en el momento del control coinci-diendo con Rosen, que lo observó en el 92% de lesiones probablemente benignas con evolución a malignidad. Pero también se observó un cambio

Figura 1. Calcificaciones BIRADS-3 estables en 24 meses.


en el 80% de lesiones estables en tres años sin explicación por los autores ni causa justificada.El criterio morfológico de lesión probablemente benigna no fue estrictamente observado en el 80% de los casos, justificando controles con criterios de benignidad al mostrar cambios en calcificaciones groseras, difusas o puntiformes o considerar las calcificaciones distróficas con cierta potencialidad de malignidad. Los autores sugieren una revisión total de las 1.711 mujeres para evaluar la verdadera fre-cuencia de mala aplicación de «lesión probable-mente benigna».Observan que las características de los pacientes puede influenciar el riesgo de malignidad en lesio-nes probablemente benignas, aunque en la actua-lidad el BI-RADS sólo lo contempla con la lesión palpable. Estudios previos han mostrado la influen-cia de la historia del paciente; incluso falsas his-torias pueden incrementar el riesgo en una actitud diagnóstica4.

Conclusión

Los resultados del estudio apoyan la guía desarro-llada por el ACR para el uso de BI-RADS 3. Lesio-nes que no tienen un criterio estricto de categoría

3 tienen una probabilidad de malignidad superior al 2%. Según el BI-RADS la aplicación tipo 3 no está indicada para lesiones indeterminadas, sino para lesiones que son ciertamente benignas. La versión más reciente no contempla una cierta actitud intuitiva y claramente define las calcificaciones y los márgenes de la masa y ayuda a excluir lesiones malignas de lesiones probablemente benignas. Además, la historia individual del paciente y la existencia de lesión palpable puede incrementar el riesgo de malignidad por encima del 2% con la sugerencia de realizar biopsia percutánea.

bibliografía 1. Caplan LS, Blackman D, Nadel M, et al. Coding mammograms using

the calsification «probably benign finding-short interval follow-up sug-gested». AJR 1999;172:339-42.

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4. Sickles EA. Probably benign breast lesions: when should follow-up be recommended and what is the optimal follow-up protocol ? Radiology. 1999;213:11-4.

Elisa Operé Salas Servicio de Radiología

Hospital de BasurtoBilbao


Resultados a largo plazo de la extirpación percutánea con control ecográfico de fibroadenomasLong-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision. Grady I, Gorsuch H, Wilburn-Bailey S. North Valley Breast Clinic, Redding, California. The Breast Journal. 2008;14(3):275-8

Las lesiones de la mama, palpables y no palpa-bles, equiparables a las lesiones de la categoría 3 de la clasificación BIRADS se manejan con segui-miento radiológico durante un periodo de tiempo suficiente para demostrar su estabilidad. Esta ac-titud es, en general, bien aceptada por la mayoría de las pacientes.Los fibroadenomas son los tumores benignos más frecuentes de la mama, y en general se manifies-tan como lesiones de características probable-mente benignas, por lo que es el seguimiento la forma de manejo más habitual. Sin embargo, algunos fibroadenomas se derivan a tratamiento quirúrgico, bien porque las pacientes rechazan el seguimiento o bien por crecimiento/cambios de la lesión a lo largo del seguimiento. Y tam-bién hay que tener en cuenta que una no des-deñable proporción de mujeres en seguimiento se pierden o, eventualmente, se intervienen qui-rúrgicamente.En este artículo, y de acuerdo con la literatura publicada, se muestra la efectividad del sistema de biopsia percutánea asistido por vacío (BAV) con control ecográfico en la ablación de fibroade-nomas (Fine, et al., Sperber, et al., Alonso-Barto-lomé, et al). Esta técnica resulta más atractiva que la cirugía como técnica diagnóstica y tera-péutica definitiva en un solo tiempo en este tipo de lesiones.En el estudio realizaron BAV con control ecográfi-co en 69 lesiones. Se eligió el calibre de 8G en las lesiones cuyo tamaño era superior a 15 mm. El seguimiento del lecho de biopsia se realizó con examen clínico y ecografía cada 6 meses. Se de-finió recurrencia a la aparición de una masa sóli-da y de bordes lisos en la localización previa de la biopsia en el estudio ecográfico.Se consiguió extirpación completa en 67 lesio-nes y se derivaron a seguimiento a los 6 meses. Antes de cumplir este tiempo, 10 casos fueron intervenidos (seis quirúrgicamente y cuatro con crioablación). De éstos, ocho motivados por deseo de la paciente y dos por presencia de lesión asociada al fibroadenoma en el estudio histológico. Otros cinco casos no acudieron al seguimiento. Estos 15 casos se excluyeron de la serie.En el primer control a los 6 meses de la biopsia no se objetivó recurrencia, clínica ni ecográfica,

en ninguno de las 52 lesiones restantes. En el se-guimiento posterior, durante una media de 22 me-ses, se detectó recurrencia en ocho casos (15%), todos ellos asintomáticos para la paciente y sin imagen de sospecha en la ecografía. Se valoró qué factores podrían influir en la recurrencia, va-lorándose el tamaño inicial de la lesión, la edad de las pacientes y la localización de la lesión en la mama. Sólo el tamaño de la lesión resultó esta-dísticamente significativa como factor que influye en la posible recurrencia.Por lo tanto, la extirpación quirúrgica es efectiva aunque el tratamiento conservador con seguimien-to es lo más aceptado y recomendado. Para las pacientes que insisten en la extirpación de su le-sión el tratamiento ideal es la ablación percutánea, y así evitar el seguimiento. En este estudio se con-sigue una extirpación inicial del 97%.Los datos de estos autores, con un seguimiento de casi 5 años, muestran que los fibroadeno-mas tratados con éxito con ablación percutánea pueden recurrir. Todas las lesiones que así lo

figura 1. Mujer de 38 años. A: La mamografía muestra un nódulo en CSE de la mama izquierda de características equi-parables a la categoría 3 BIRADS. b: Se realizó ablación con BAV y control ecográfico, como puede observarse en la secuen-cia de imágenes. C: La mamografía de control a los 6 meses muestra extirpación completa con la biopsia percutánea.

A C

B


hicieron en esta serie tenían un tamaño inicial de más de 2 cm, único factor que parece tener relación con las posibles recidivas, cuyo meca-nismo de formación es el crecimiento de peque-ños fragmentos no visibles inicialmente con ecografía.

Conclusiones

Los fibroadenomas se deben tratar con medidas conservadoras, medida que es aplicable en la ma-yoría de los casos. Las pacientes con fibroadenomas menores de 20 mm que desean extirpación pueden derivarse a extirpación percutánea con BAV.En los fibroadenomas de mayor tamaño, la extir-pación percutánea es más discutible por la mayor posibilidad de recurrencia.

bibliografía 1. Fine RE, Boyd BA, Whitworth PW, Kim JA, Harness JK, Burak WE.

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3. Alonso-Bartolomé P, Vega-Bolívar A, Torres-Tabanera M, et al. Sono-graphically guided 11G directional vacuum-assisted breast biopsy as an alternative to surgical excision: utility and cost study in probably benign lesions. Acta Radiol. 2004;45(4):390-6.

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Pilar Alonso BartoloméServicio de Radiodiagnóstico

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander, Cantabria

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