Tipos de límites cervicales y situación topográfica de los mismos

Macarena Loreto Fonseca Perea

PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN

TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS

Universidad Fernando Pessoa

Madrid, 2015

PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS

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Universidad Fernando Pessoa

Madrid, 2015


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Trabajo presentado a la Universidad Fernando Pessoa como parte de los requisitos para la obtención de un Máster de Odontología en Prostodoncia y Oclusión.


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ÍNDICE I. Introducción

II. Objetivos

III. Material y métodos

IV. Discusión

1. Consideraciones periodontales

1.1. Histología de la encía

1.2. Histología del hueso

1.3. Histología del ligamento periodontal

1.4. Histología del cemento radicular

2. Aspecto topográfico de los límites cervicales

2.1. Supragingival

2.2 Yuxtagingival

2.3. Infragingival

2.4. Anchura biológica y límites cervicales

3. Límites cervicales en función de la evolución de los

materiales de restauración

3.1. Restauraciones totalmente metálicas

3.2. Restauraciones metal porcelana

3.3. Restauraciones totalmente cerámicas

3.4. Restauraciones en coronas de zirconio

4. Sobrecontorno e infracontorno

5. BOPT

V. Conclusiones

VI. Bibliografía

Tabla de figuras


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I. INTRODUCCIÓN

En nuestra práctica diaria nos encontramos ante muchas situaciones en las que la

única manera de conservar una pieza dental será por medio de una restauración con

prótesis fija cementada o adherida, que implicará la preparación del tejido remanente

dentario.

La prótesis fija evolucionó mucho a mediados del siglo XX, debido a que

comenzaron a estudiarse los materiales dentales y a los conocimientos sobre el proceso

patológico de la placa bacteriana. Los límites cervicales comenzaron a tener importancia

cuando se empezó a conocer la patología producida por la placa en el margen gingival.

Al principio se utilizaban anillos metálicos a modo de coronas, simplemente

preformados por el protésico, que favorecían la aparición de caries en la zona del límite

e inflamación gingival; posteriormente, coronas metálicas (oro y distintas aleaciones)

con preparaciones a nivel del margen mínimas; el siguiente paso en búsqueda de

mejoras estéticas se logró uniendo metal con porcelana, las preparaciones debían ser

más profundas, para aportar espacio al material; siguiendo la continua búsqueda de

estética, comenzaron a utilizarse coronas totalmente cerámicas con preparaciones más

agresivas que compensaran la fragilidad de las porcelanas sin subestructura metálica.

Por lo tanto no podemos desligar la evolución de los materiales de restauración del

diseño de los límites cervicales.

Como hemos explicado, cada uno de estos materiales, requiere una preparación

dentaria del límite cervical diferente, de modo que evitemos problemas como fracturas

del material utilizado, filtraciones tras la colocación de la prótesis a largo plazo, falta de

resultados estéticos, inflamación gingival por sobrecontorno…por lo que haciendo una

correcta preparación dentaria, garantizaremos el éxito de nuestra restauración.

No sólo la forma del límite cervical marcará el éxito o el fracaso del tratamiento,

sino la relación de nuestra prótesis con la encía (es decir, la situación topográfica de los

mismo). Si no la respetamos, nos encontraremos con problemas de inflamación,


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sangrado o pérdida de soporte dentario que a la larga harán fracasar nuestro tratamiento.

Por lo tanto, conociendo bien la anatomía del complejo dentogingival, así como las

propiedades y requerimientos de cada material de restauración conseguiremos buenos

resultados tanto estéticos como funcionales.

En los últimos años ha comenzado a utilizarse la técnica BOPT, ofreciendo

como alternativa para prótesis fija con cualquier material de restauración un tallado en

filo de cuchillo muy conservador y terminación infragingival, tema que ha levantado

mucha polémica ya que contradice lo estudiado hasta el día de hoy.


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II. OBJETIVOS

Los objetivos de este trabajo serán:

- Estudiar la situación topográfica de los límites cervicales para entender qué

terminación (supra, yuxta e o infragingival) respeta más el periodonto y en

qué situación clínica utilizamos cada una.

- Estudiar la morfología de los límites cervicales y entender cuál es el ideal

para cada material de restauración.

- Analizar si la técnica BOPT realmente debe utilizarse o no.


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III. MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre los límites cervicales, la

asociación de los mismos a distintos materiales de restauración con prótesis fija, y su

relación con el periodonto.

Para poder entender la anatomía del periodonto, se ha consultado el libro de

periodoncia por excelencia: Lindhe, encontrando toda la anatomía e histología de la

misma.

Respecto a los límites cervicales, se ha consultado la revista Cahiers de Prothése

de 1982. En Pubmed se han utilizado los términos “Finish line” AND “Dental crowns”;

“Metal-ceramic crowns” AND “finish line”; “Finish line” AND "Zirconio”; “Finish

line” AND “Gingival tissue”; “Finish line” AND “ceramic Crown”. La mayoría de

referencias han sido publicadas en la revista The Journal of Prosthetic Dentistry,

accediendo a los textos completos a través de la base de datos de revistas electrónicas de

la Universidad Rey Juan Carlos I (Madrid). Los artículos que hacen referencia a la

anchura biológica se solicitaron a través de préstamo interbibliotecario; durante su

búsqueda se utilizaron las palabras “Gingiva” AND “Dental crowns”; “Biologic

Width”.

Revisando en las bibliografías de los anteriores, se seleccionaron otras

referencias bibliográficas que relacionaban los límites cervicales con los distintos

materiales de restauración, accediendo a ellas también a través de revistas electrónicas

de la Universidad Rey Juan Carlos I.

Para buscar referencias bibliográficas sobre la técnica BOPT, se introdujeron en

Pubmed los términos “BOPT” AND “dental”.


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III.1. Situación topográfica de los límites cervicales

� Recomendaciones iniciales de las revisiones bibliográficas (Harter,

Rouffignac, Bresson, 1980. Viarges, 2005. Newsome, Owen, 2009. Laborde et

al, 2010. Vallata, 2011. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012.)

� Nº de muestras utilizadas en los estudios clínicos utilizados

TIPO DE LÍMITE

TENDENCIA

A CARIES

SALUD

PERIODONTAL

ESTÉTICA Buen Mal Color Color

RETENCIÓN

Supragingival

•

•

Yuxtagingival

•

•

•

Infragingival

•

•

•


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� Consecuencias del uso de margen infragingival

ESTUDIOS /AÑO

Nº DE MUESTRAS

AUMENTO FLUIDO

CREVICULAR GI

(Índice de sangrado)

PROF. DE

BOLSA PLACA

Marcum 1967 66 dientes animales

22 supra 22 yuxta 22 infra

Aumenta según aumentamos

profundidad de tallado

Aumenta

vascularización

― ―

Newcomb 1974

75 coronas infra ― Aumenta Aumenta Disminuye

David y Koth 1982 46 dientes

restaurados: 27 infra 5 yuxta 14 supra

Aumenta en infragingival y en

supragingival

―

― ―

III.2. Situación morfológica de los límites cervicales

III.2.1. Coronas metal-porcelana

Tipos de límites cervicales utilizados en base a

artículos de revisión

19%

15%

66%

Nº de muestras utilizadas (Marcun1967.Newcomb, 1974 David,

Koth,1982): 187

Supragingivales Yuxtagingivales Infragingivales


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ESTUDIOS /AÑO

FILO DE CUCHILLO

CHAMFER HOMBRO HOMBRO BISELADO

HOMBR CUELLO

CERÁMICO Belles, Cronin,

Duke, 1991

―

―

Recomendado ―

Recomendado

Limkangwal- mongkol, Chiche,

Blatz, 2007

―

Recomendado

Recomendado

No

recomendado

Recomendado

Newsome, Owen, 2009

No recomendado

Recomendado

Recomendado

Desuso en anteriores


Laborde et al, 2010

―

Recomendado Recomendado ― ―

Shenoy, Shenoy,

Babannavar, 2012

No recomendado

Recomendado

Recomendado


―

Ajuste marginal medio de los tipos de límites

cervicales. Resultado de estudios

1 10 100

Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003

Shiratsuchi et al, 2006

Gupta, 2011

Pelogia, 2011

Discrepancias marginales medias de estudios de investigación revisados

Chamfer biselado Hombro biselado Chamfer Hombro redondeado


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IV. DISCUSIÓN

Los límites cervicales comenzaron a tener importancia cuando se empezó a conocer la

patología producida por la placa bacteriana en el margen gingival, ya que al principio se

utilizaban anillos metálicos a modo de coronas, simplemente preformados por el

protésico, que producían aparición de caries en la zona del límite e inflamación

gingival. Se define límite cervical como la zona que conecta la porción intacta del

diente con el punto más apical de la preparación del mismo (Vallata, 2011). Están

situados entre un elemento inerte (la reconstrucción protésica) y un elemento vivo (el

periodonto), y si respetamos ambas, conseguiremos la integración biológica de nuestra

restauración final. De no hacerlo nos encontraremos con (Newsome, Owen, 2009):

� Discrepancias marginales que interrumpirán la suavidad de la superficie dental,

en consecuencia se producirá acúmulo de placa y posteriormente filtración del

muñón o inflamación gingival.

� En caso de dientes con coloración previa, si los márgenes de la restauración

están desadaptados, nos enfrentaremos a problemas estéticos de sombras,


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translucidez y visibilidad de la interfase entre la restauración, que se acentuará

con el tiempo.

� Si el tallado no es correcto, a veces nos enfrentamos con restauraciones cuyo

grosor no es el correcto para el material utilizado, y se traducirá en fracturas del

mismo, o sobre-extensiones del material, provocando inflamación gingival.

Debemos hacer un breve repaso de la anatomía e histología de la encía para poder

entender la relación de los límites cervicales con la misma.

1. CONSIDERACIONES PERIODONTALES

1.1 HISTOLOGÍA DE LA ENCÍA

Para conseguir una perfecta integración entre la restauración protésica y la encía,

debemos conocer la anatomía e histología del periodonto, de modo que podamos

entender las reacciones del mismo a la colocación de un elemento inerte como es una

prótesis fija.

La mucosa bucal se compone de: mucosa masticatoria (encía y recubrimiento del

paladar duro), mucosa especializada (dorso de la lengua) y mucosa tapizante (el resto:

labios, paladar blando y faringe). (Lindhe, 2005)

La parte íntimamente ligada con una restauración protésica será la encía, y esta a su vez

se divide en 3 partes: encía libre, encía adherida y encía papilar. La disposición

topográfica de estas 3 regiones varía de un maxilar a otro. La edad o la patología de la


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misma serán factores de modificación de esta disposición, por ejemplo la más conocida

será la gingivitis gravídica, que será una modificación transitoria y principalmente

micro-vascular (David, 1980).

Aspecto macroscópico (David, 1980. Lindhe, 2005)

a. Encía libre: es de color rosa coral, superficie opaca y consistencia firme.

Comprende el tejido gingival más coronal en las zonas vestibular y

lingual/palatina de los dientes, además de la encía inter dentaria. Se extiende

desde el margen gingival en sentido apical hasta el surco apical libre, que está

ubicado a nivel del límite cemento-adamantino (termina cuando empieza el

atache epitelial dentro del surco). El margen gingival libre suele estar

redondeado, formando una invaginación o surco entre el diente y la encía: el

surco gingival.

b. Encía adherida: es de color rosa coral, con textura firme y suele mostrar un

punteado característico que llamamos “punteado en cáscara de naranja”. Está

firmemente unida al hueso alveolar y cemento subyacentes por medio de fibras

conectivas, de modo que será inmóvil. Se extiende desde el surco marginal libre

apicalmente hasta la línea mucogingival.

c. Mucosa alveolar: En la línea mucogingival aparece una encía laxa, muchos más

enrojecida por el aporte sanguíneo, la mucosa alveolar.


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Aspecto microscópico (David, 1980. Lindhe, 2005)

a. Encía marginal o encía libre

Comprende todas las estructuras tisulares ubicadas de forma coronal a una línea

horizontal ubicada a nivel del límite cementoadamantino. No estará unido al esmalte,

quedando ambos un espacio que llamaremos surco gingival, que estará bañado a su vez

por fluido gingival. El epitelio que recubre la encía libre se diferencia en: epitelio bucal

(el que mira a la cavidad bucal); el epitelio sulcular (que mira hacia el diente sin ponerse

Fig.1.En la imagen anterior distinguimos: encía libre (FG); encía adherida (AG); línea mucogingival (MGJ) y por último límite amelocementario (CEJ) (Lindhe, 2005)


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en contacto con él) y por último el epitelio de inserción o de unión (que permite el

contacto entre la encía y el diente)

El límite entre el epitelio bucal y el tejido conectivo subyacente tendrá un perfil

ondulado, las porciones de tejido conectivo se proyectan en el epitelio con el nombre de

papilas conectivas y están separadas entre sí por las crestas epiteliales. En la encía

normal, no inflamada, estas papilas están ausentes en límite entre el epitelio de inserción

y el conectivo subyacente, y es una de las características que diferencia del epitelio

bucal y el epitelio del surco

La zona más importante que une diente y periodonto es el atache epitelial. Estará

formado por un anillo epitelial que rodea el diente a nivel de la corona clínica y que

presenta un espesor variable. Las zonas más gruesas se encontrarán en las caras

vestibular y palatina/lingual. Es un epitelio estratificado no queratinizado, asociado a un

corion desmodontal por medio de una membrana basal.

Epitelio sulcular

Epitelio

unión

Epitelio bucal


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El fenómeno más importante que ocurre en esta zona será la estrecha adaptación del

atache epitelial con el esmalte del diente. Esta relación comienza en la etapa

embriológica y está ligada a la erupción dentaria. A nivel del corion encontraremos

características histológicas de atache: hemidesmosomas (que participan en la unión

entre el atache epitelial y la membrana basal subacente) y sustancias adherentes. Esta

zona tendrá gran capacidad de reaccionar a la desinserción con neoformación de la

misma: la pérdida de adherencia se acompaña de proliferación de la parte basal u apical,

y esto depende directamente de la higiene del paciente.

Fig 2. La imagen anterior muestra un esquema simple de la disposición del epitelio y del conectivo y la unión entre ambos (Lindhe, 2005)

SURCO GINGIVAL DIENTE


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Es la puerta de entrada al periodonto profundo: el anillo epitelial se engrosa a nivel del

conjuntivo subyacente, dando paso a un conjunto de fibras conjuntivas que se

entrecruzan en diferentes direcciones del espacio y se insertan en la zona supracrestal

del hueso alveolar, lo que asegura la transmisión de fuerzas entre diente y periodonto.

El atache epitelial presenta un infiltrado inflamatorio que nada tiene que ver con el

aspecto clínico de la zona, que se debe a una respuesta crónica de la misma a

irritaciones bacterianas de la placa en contacto con la mucosa.

Este estado inflamatorio implica la participación microvascular y de mastocitos y

células polimorfonucleares. Este infiltrado del corion del atache epitelial contiene todos

los elementos favorables de una defensa inmunitaria local; su instalación y modulación

se establece durante la erupción, y la placa actúa como factor agravante posterior.

Las células del epitelio sulcular, se encuentran en un proceso de descamación

constante, lo que implica renovación celular. Esto será un acto defensivo, pero que no

ocurre de manera inmediata tras la descamación, sino que depende de la libre

circulación del fluido crevicular, el cual cesa con la aparición de placa bacteriana, y esto

está ligado a la mala higiene del paciente.

b. Encía adherida (David, 1980)

Estructura que asocia un epitelio estratificado a un conectivo fibroso, y es la parte más

grande de revestimiento gingival del hueso alveolar. El área que une ambas líneas


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celulares será la membrana basal, y la unión con el hueso alveolar subyacente será a

través de fibras orientadas en distintas direcciones del espacio, lo que tendrá un efecto

reflector ante las presiones que recibe el diente durante la masticación.

El epitelio está constituido por 3 tipos de células:

� Las células basales: que se encargarán de la reproducción celular.

� Las células espinosas: que refuerzan la actividad de reproducción celular.

� Las células alargadas descamativas, que están relacionadas con la cicatrización,

y equilibran y reorganizan las diferentes líneas celulares.

La unión entre las distintas capas celulares es máxima en la capa mediana del epitelio,

pero desaparece en las capas superficiales y es una defensa directa a las agresiones del

medio bucal (la capa espinosa es una estructura celular rígida pero transitoria limitada

en la superficie por cadenas celulares móviles que se descamarán cuando se separen

como respuesta a la agresión) de modo que hay una renovación constante del epitelio.

Este proceso se ve alterado cuando hay acúmulo de la placa bacteriana, ya que los

componentes celulares se integran con esta última y se mantienen en la superficie, de

modo que no hay renovación del tejido. La placa, así como agresiones químicas o

mecánicas sobre la superficie del epitelio, al impedir la renovación celular, provocan

una erosión progresiva de las capas superficiales, afectando después a capas más

profundas lo que conducirá a ulceración.

La membrana basal será la interfase entre el epitelio y el corion conjuntivo; su

elaboración está ligada al epitelio, que es donde, como hemos descrito anteriormente, se

produce la renovación celular. Es una capa de especialización celular, y es diferente de

la membrana basal presente en el atache epitelial por su organización. Tienen un efecto

barrera ante las toxinas bacterianas, por medio de mecanismos sanguíneos e

inmunológicos.


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El corion conjuntivo está formado, como todos los conjuntivos, principalmente de

células fibrosas, que se disponen en 2 niveles: un plano superficial en contacto con la

membrana basal con cadenas fibrilares especializadas formando la armadura de las

papilas conjuntivas, y un plano más profundo, donde proliferan las fibras de Sharpey.

Esta doble orientación es importante tanto en el plano clínico como en el fisiológico.

Estas fibras están formadas principalmente de colágeno y supondrán el 50% de la

composición del corion conjuntivo, el resto será: un 8% celular (fibroblastos, que

controlan el equilibrio fibrilar) y un 35% de elementos vasculares y red linfática. La

matriz del tejido conectivo, que se produce por fibroblastos, mastocitos y sangre, es el

medio en el que están incluidas las fibras del tejido conectivo.

c. Encía papilar (David, 1980)

Es una zona de transición situada entre las coronas dentarias y su histología se

corresponde en parte con la de la encía libre y en parte con la de la encía adherida. So

forma con la unión de 2 papilas distintas, separadas por una depresión inter-papilar; su

revestimiento será un epitelio estratificado, con interdigitaciones al corion subyacente,

es una zona idéntica a la encía adherida, por lo que tendrá cierta tendencia a la

estratificación. La zona más profunda, parecida al atache epitelial, es muy frágil y

desaparece en presencia de irritantes o bacterias.

Vascularización de la encía (David, 1980)

Fig 3. En esta imagen veremos la disposición de fibras colágenas (Lindhe, 2005):

- Fibras circulares (CF): rodean al diente como un anillo.

- Fibras dentogingivales (DGF): del cemento hasta el tejido gingival libre.

- Fibras dentoperiósticas (DPF): del cemento a apical y terminan en encía adherida

- Fibras transeptales (TF): se extienden entre diente y diente


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Será una vascularización periférica, formada principalmente por arterias, arteriolas y

capilares que aseguran el drenaje y nacen de un tronco común que viene de la arteria

maxilar correspondiente. La disposición espacial y la orientación de los racimos

vasculares, hacen que los fluidos sanguíneos que irrigan las caras gingivales de la

porción adherente y las de las porciones internas sean de sentido inverso. Estos sistemas

se pueden anastomosar, es lo que ocurre cuando se produce agresión tisular asegurando

la irrigación de todo el tejido.

1.2. HISTOLOGÍA DEL HUESO ALVEOLAR

(Lindhe, 2005)

La apófisis alveolar se define como la parte de los maxilares que forma y sostiene los

alveolos de los dientes. Junto con el cemento y el hueso forma el aparato de inserción de

los dientes y su función principal es distribuir y reabsorber las fuerzas generadas con la

masticación.

� Las paredes de los alveolos están tapizadas por hueso compacto, que está

perforado por múltiples conductos, los conductos de Volkman, a través de los

cuales pasan los vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas.

� El área entre los alveolos está cubierta por hueso esponjoso, ocupa la mayor

parte de los tabiques interdentarios pero sólo una pequeña parte de las caras

vestibular y palatina. El hueso esponjoso contiene trabéculas óseas, cuya forma

está determinado por la genética y por la función.

� La capa de hueso en la que se insertan las fibras de Sharpey se denomina hueso

fasciculado.

Todas las áreas de formación ósea activa en la superficie externa del hueso están

tapizadas de un tejido no mineralizado denominado osteoide, y éste a su vez estará

recubierto por el periostio, que contiene fibras colágenas y osteoblastos.


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La nutrición del hueso se asegura gracias a los vasos sanguíneos que discurren a

través de los conductos de Volkman.

El hueso alveolar sufre renovación constante en respuesta a las demandas

funcionales de los movimientos dentarios. Durante el proceso de renovación, las

trabéculas óseas están constantemente siendo reabsorbidas y neoformadas, la masa

ósea cortical se disuelve y es reemplazada por hueso nuevo. La reabsorción ósea

está vinculada a los osteoclastos.

1.3. HISTOLOGÍA DEL LIGAMENTO

PERIODONTAL (Lindhe, 2005)

Es el tejido conectivo blando, vascularizado y celular que rodea los dientes y une el

cemento con la lámina dura del hueso. Se comunica a través de los conductos de

Volkman con el hueso alveolar. Su presencia posibilita la absorción y distribución de

fuerzas generadas durante la función masticatoria. Tanto el ligamento periodontal como

el cemento se desarrollan a partir del tejido conectivo laxo que rodea el germen

dentario. Estará formado por haces de fibras colágenas:

Fig 4. En esta figura vemos la disposición de las fibras colágenas que forman el ligamento periodontal (Lindhe, 2005)

- Fibras de la cresta alveolar (ACF) - Fibras horizontales (HF) - Fibras oblicuas (OF) - Fibras apicales (APF)

También observamos la unión del ligamento con el hueso alveolar propio (ABP) y la unión con el cemento radicular (RC)


24

Las células que nos encontraremos en el ligamento periodontal serán: fibroblastos,

osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos y también células epiteliales y nerviosas.

1.4 HISTOLOGÍA DEL CEMENTO

RADICULAR (Lindhe, 2005)

Es un tejido mineralizado especializado que cubre las superficies radiculares, con

mucho parecido al hueso, se diferencia de éste porque:

� No encierra vasos sanguíneos ni linfáticos.

� No posee inervación.

� No experimenta ni reabsorción ni remodelado.

� Está depositándose continuamente toda la vida

Está formado por fibras colágenas y por contenido mineral: hidroxiapatita. En el

cemento se insertan las fibras periodontales dirigidas a la raíz y contribuye al proceso de

reparación de la superficie radicular. Histológicamente se distinguen: cemento primario

(acelular, es el que está en contacto con la dentina y se forma durante la erupción) y

secundario o celular (no asociado a la erupción, y es el que se adaptará a los

requerimientos funcionales del diente). Éste último se encuentra sólo en la zona

intraalveolar de la raíz. Las fibras principales que se insertan en el cemento radicular y

en el hueso alveolar serán las fibras de Sharpey, que deben ser consideradas como una

continuación directa de las fibras colágenas del ligamento periodontal y del tejido

conectivo supraalveolar.


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2. ASPECTO TOPOGRÁFICO

El éxito en una tratamiento con prótesis fija se basa tanto en la preservación de los

tejidos periodontales como en conseguir una relación armónica entre los tejidos

gingivales y los dientes (Vallata, 2011). Nos encontramos ante 3 situaciones distintas de

los límites cervicales: supragingival, yuxtagingival e infragingival. Además de la

relación con el periodonto, es importante conocer los hábitos y el estado bucal nuestro

paciente, es decir, su higiene, su susceptibilidad a caries y el estado periodontal que

Tras todo lo señalado anteriormente, queda demostrado que todas las estructuras del

periodonto están conectadas entre sí, por lo que si alguna de ellas recibe cualquier

agresión, esto provocará una reacción en todas las demás.


26

presenta. La edad también es importante, y debemos tener en cuenta que la profundidad

del surco gingival en pacientes jóvenes es menor que en pacientes adultos (Marcum,

1967). La situación del límite del margen depende de la situación del diente en la

arcada, color del diente subyacente, altura labial y biotipo gingival (Newsome, Owen,

2009). Tendremos en cuenta a la hora de elegir una situación u otra una serie de

exigencias (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980):

� Exigencias ligadas a la retención: dependiendo de la altura del muñón y la

convergencia de las paredes tras el tallado. Si hay poca altura de muñón

podemos hacer ranuras o rieleras, aunque la mayoría de las veces, el límite

tendremos que situarlo infragingival.

� Exigencias ligadas a la prevención de caries: la placa a nivel yuxtagingival e

infragingival provocan patologías diferentes. Si el paciente tiene tendencia a la

policaries, el límite será infragingival; sin embargo, si el paciente tiene

problemas periodontales, el límite será supragingival.

� Exigencias estéticas: influyen aquí 2 factores, la posición del diente en la arcada

y la recesión gingival. De modo que si no encontramos un diente anterior para

restaurar con una corona clínica corta, el nivel del margen tendrá que ser

obligatoriamente infragingival; en el caso de que el paciente presente una

recesión de forma que el cuello anatómico queda expuesto, el límite cervical

deberá ser supragingival.

2.1. MÁRGENES SUPRAGINGIVALES

Es aquel situado coronariamente al margen gingival. Desde el punto de vista de la

relación con los tejidos gingivales, esta localización del límite cervical de la

restauración es la más conservadora, ya que el borde de nuestra restauración no estará

en contacto con la encía (Rouffugnac, Harter, 1980), aunque desgraciadamente su uso

es limitado, ya que hay situaciones clínicas que demandan otra localización para el

mismo (Gardner, 1982. Vallata, 2011).


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Ventajas (Rouffignac, Harter, 1980. Viarges, 2005. Laborde et al, 2010. Vallata, 2011,

Shenoy, 2012):

� El tallado, la impresión, la lectura del límite en el modelo, el control del ajuste

del provisional, el ajuste marginal y el cementado serán actos operatorios mucho

más sencillos.

� El aislamiento del campo operatorio será mucho más sencillo, por lo que durante

el cementado de la prótesis no habrá riesgo de contaminación.

� Los bordes cervicales se aprecian visualmente y permiten al paciente higienizar

sin problema la zona de unión diente-corona, disminuyendo el riesgo de caries.

� El riesgo de agresión periodontal es muy bajo. la preparación supragingival es la

menos agresiva con el periodonto, ya que evita cualquier traumatismo en los

tejidos gingivales durante la preparación, facilita la realización de la prótesis, y

el ajuste de la misma.

� Por su localización, evitamos todo riesgo de invadir la anchura biológica y por

lo tanto, de daño periodontal.

Inconvenientes:

� Resultados poco estéticos si la línea de sonrisa es alta y la coloración del diente

subyacente es oscura.

� Si el muñón resultante del tallado tiene poca altura, perderemos retención.

Indicaciones (Rouffignac, Harter, 1980, Shenoy, 2012):

Siempre que se pueda.

� En sectores posteriores cuando tenemos suficiente altura de muñón.

� Restauraciones totalmente cerámicas cuando del color del diente subyacente no

es oscuro.

� En pilares con buena altura de muñón tras el tallado.


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2.2 MÁRGENES YUXTAGINGIVALES

Es aquel situado justo a nivel del reborde marginal. Según el estudio realizado por

Marcum, sobre perros, es el margen que menos inflamación provocará. (Marcum,

1967). Las indicaciones serán las mismas que para márgenes supragingivales (Vallata,

2011)

Ventajas:

� Fácil de realizar, aunque al tallar hay riesgo de tocar la encía, por lo que será

necesario colocar hilo retractor que produzca retracción gingival.

� Aporta mayor retención que una preparación supragingival.

� El acceso al tallado, el acceso de los materiales de impresión, la visualización en

el modelo de trabajo del límite, los ajustes del provisional, los ajustes de la

corona definitiva y el cementado serán procedimientos sencillos gracias al

acceso que tenemos al límite.

� Será una localización bien tolerada por el periodonto y sin riesgo de invadir la

anchura biológica

Inconvenientes:

� La retención será menor que en límites infragingivales en muñones cortos.

� Problemas con la estética del caso cuando existe sonrisa gingival en el frente

anterior porque puede apreciarse el borde de la restauración protésica, o en casos

de coloraciones dentarias de la estructura subyacente.

� Podemos rozar la encía durante el tallado, por lo que debemos usar hilo de

retracción de modo que podría considerarse irritante para el periodonto.

2.3 MÁRGENES INFRAGINGIVALES

Son los localizados por debajo del margen gingival; se utilizaban porque se creía que

evitaban la recidiva de la caries, pero a día de hoy, esto no justifica su uso. Newcomb


29

con su estudio en 1974, demostró que cuanto más se acerca el borde marginal de la

restauración al atache epitelial, más inflamación gingival encontraríamos, y esta es una

de las razones por las que no es la localización de elección. Sin embargo, hay algunas

situaciones clínicas que no dejan otra opción. Cuando hacemos un tallado infragingival,

necesitamos encía queratinizada que enmascar, si la hay, leve inflamación gingival,

(Laborde, 2010)

Nos encontraremos ante diversos factores irritantes para la encía en caso de que

tengamos que hacer límites infragingivales (Rouffignac, Harter, 1980):

� Influencia de la precisión del ajuste en prótesis: debe haber muy buen ajuste, si

no lo hay, habrá acúmulo de placa (cualquier material de restauración acumula

más placa que los dientes naturales)

� Influencia del cemento: si no eliminamos todos los restos de cemento del surco,

el contacto del mismo con la superficie de la encía tendrá efectos nefastos sobre

ella debido a la propia toxicidad del cemento, y a que aumentan la retención de

placa bacteriana; además con el tiempo se reabsorben dejando espacios para el

acúmulo de placa y es más complicado limpiar en esta zona.

� Biocompatibilidad de los materiales: el oro y la porcelana son los materiales más

compatibles con la salud gingival (la porcelana no produce ningún tipo de

reacción sobre la encía); aunque las aleaciones tipo cromo-cobalto o níquel-

cromo también son bien toleradas.

� Influencia de los traumatismos operatorios: el tallado, la impresión y los

materiales utilizados para ello dañan la encía (la cicatrización se conseguirá

entre 8 y 14 días después)

� Influencia de la prótesis provisional: si los provisionales están mal adaptados,

habrá riesgo de filtración e inflamación gingival.

� Influencia de la higiene: el paciente no puede acceder a limpiar esa zona, por lo

que habrá inflamación gingival por acúmulo de placa.

Ventajas (Vallata, 2011, Shenoy, 2012):


30

� Estéticamente aporta buenos resultados, ya que la unión diente-prótesis estará

camuflada por la encía, lo que lo convierte en la opción ideal para enmascarar

coloraciones de la estructura dentaria subyacente.

� Aporta más retención, ya que aumenta la altura del muñón.

� Si no entra más de 0’1-0’6 mm en el surco, no alterará la salud periodontal,

porque el paciente puede alcanzar ese nivel con el cepillo durante sus higienes.

Inconvenientes:

� Dificultad en la realización, ya que para realizar el tallado y para el acceso de los

materiales de restauración, necesitamos una gran retracción previa con hilo

retractor.

� Los riesgos de lesiones periodontales son importantes, tanto por roce durante el

tallado, como posteriormente en caso de que nos acerquemos demasiado al

atache epitelial.

� El mantenimiento de la higiene por parte del paciente es mucho más

complicado, porque no tienen acceso a la unión diente-prótesis.

Indicaciones (Gardner, 1982. Viarges, 2005. Laborde, 2010):

� En casos en el sector anterior con líneas de sonrisa muy altas.

� En casos en el sector anterior en los que nos encontramos con dientes oscuros.

� En pacientes con tendencia a caries.

� En casos de muñones muy cortos, para ganar en retención.

Hay que distinguir entre margen infragingival, que con sus limitaciones, no será

patológico, y margen subgingival, que será aquel que además de estar situado dentro del

surco, invadirá la anchura biológica, y son directamente responsables de reacciones

inflamatorias en el periodonto, debido a:

� Falta de pulido y porosidad de las restauraciones protéticas.

� Rugosidad de la interfase prótesis-diente.

� Forma defectuosa de las coronas.


31

� Al estar tan profundo, es imposible que el paciente llegue a limpiar esa zona con

el cepillado.

� Al acúmulo de placa infragingival, que es aún más más patológica.

Gardner realizó una revisión bibliográfica sobre los resultados obtenidos en dientes

restaurados con prótesis fija con distintas situaciones topográficas de los límites

cervicales, y llegó a las siguientes conclusiones:

� Los márgenes supragingivales son mejores para la encía que los infragingivales,

ya que no inflamarán tanto la encía.

� Se proponen márgenes infragingivales para prevenir la aparición de caries para

pacientes con mucha tendencia a la misma. También para casos de muñones

cortos para aumentar la retención.

� Los márgenes infragingivales bajan la calidad del sellado.(Gardner, 1982)

La elección sobre donde situar un límite cervical va a depender principalmente de las

condiciones que nos permitan conseguir buenos resultados estéticos y biológicos

posibles; tendremos en cuenta los siguientes aspectos (Newton, Owen 2009. Vallata,

2011):

� Mantenimiento de la integridad pulpar y tisular: si un diente es vital,

debemos limitar la reducción del tejido, por lo que la situación topográfica del

límite de elección será supragingival; sin embargo, si el diente está

endodonciado, necesitamos una preparación más generosa para proteger las

zonas más frágiles, por lo que la preparación será más profunda. Respecto a la

integración tisular, si hay mucha pérdida de soporte periodontal, no debemos

hacer una preparación profunda, pues necesitamos ser más conservadores.

� La retención y el anclaje: si hacemos un tallado supragingival, la altura del

muñón debe ser suficiente para asegurar la retención de la restauración. Si el


32

muñón es corto, tendremos 2 opciones: bien hacer una tallado infragingival o

bien añadir rieleras al tallado.

� El respeto al periodonto: antes de proceder a realizar ninguna restauración

protética, el periodonto debe estar sano. Con la preparación con la que menos

afectamos a la encía será con un tallado supragingival (es más sencillo ajustar

los bordes de la prótesis). La terminación de la preparación debe seguir y

respetar el festoneado gingival.

� Higiene y mantenimiento: en un tallado infragingival es complicado que el

paciente higienice la zona restaurada porque con el cepillo de dientes no llegan a

niveles tan profundos, por lo que si hacemos una preparación de este tipo,

debemos respetar la distancia al atache epitelial, de modo que a pesar de

dificultar la higiene, ésta sea posible. En zonas de difícil acceso a la higiene, es

mejor mantener los márgenes supragingivales.

� Estética: en zonas estéticas, con líneas de sonrisa muy altas, es mejor hacer

márgenes infragingivales, para evitar que se vea la transición entre diente y

prótesis. Aunque la aparición de restauraciones totalmente cerámicas nos

permite realizar márgenes supragingivales en zonas estéticas, por lo que no sólo

influye la situación topográfica de la restauración, sino el material con el que

restauremos.


33

2.4 ANCHURA BIOLÓGICA Y LÍMITES CERVICALES

Uno de los objetivos de la prótesis fija es preservar el atache epitelial sano y de este

modo, conseguir una relación armónica entre los tejidos gingivales y los dientes, esto se

consigue respetando criterios biológicos y mecánicos. Los bordes de las prótesis pueden

encontrarse como hemos visto en 3 posiciones distintas: supragingival, yuxtagingival e

infragingival; si dentro de esta última extendemos demasiado los bordes de la prótesis,

invadiendo la anchura biológica, clasificaremos este límite como subgingival, y es el

que debemos evitar. (Viarges, 2005, Vallata, 2011) Las estructuras que están en íntimo

contacto con nuestra prótesis serán el margen gingival y el surco gingival. El surco está

limitado por:

a. Diente: contactará con esmalte o cemento (dependiendo de la situación de la

corona clínica)

b. Encía: tapizada de epitelio del surco (que protegerá el corion gingival)

c. Atache epitelial, que es el límite más apical del surco.

- El decidir qué relación con el surco gingival tendrá el borde de nuestra restauración dependerá de varios factores: estética, tendencia a caries, higiene del paciente, respeto al periodonto y mantenimiento de la integridad pulpar.

- La situación recomendada para situar nuestro límite cervical será supragingival, que es la que menos inflamación gingival producirá, además de ser el límite que nos asegura una buena impresión, modelo de trabajo y ajuste del provisional y de la prótesis definitiva.

- Los límites yuxtagingivales tendrán las mismas indicaciones y ventajas que los márgenes supragingivales, pero será una situación temporal.

- Hay casos en los que no podemos realizar límites supragingivales, y la indicación serán los límites infragingivales; estos serán: falta de altura del muñón, estética (diente subyacente oscuro) y tendencia a la caries.


34

Las función de estructuras que componen la anchura biológica será proteger el

ligamento periodontal y el hueso alveolar, de modo que aseguraremos la supervivencia

y longevidad del diente (Shenoy, 2012)

Gargiulo et al, en 1961 definieron el espacio biológico como el espacio necesario para

lograr el sistema de atache periodontal superficial, que ocupa una media de 2’73

milímetros. Otros autores como Vacek años después (1994) también estudiaron el

tamaño del espacio de la anchura biológica, determinando que sería de unos 3’23

milímetros. La media por lo tanto del espacio de la anchura biológica será 3 milímetros

(Padbury, Eber, Wang, 2003)

Las medidas de la anchura biológica varían de un paciente a otro, encontrándose

variaciones desde 0,75 a 4 milímetros. Autores como Nevins demostraron que si

consideramos la anchura biológica individual, conseguiremos una condición más

favorable para la salud gingival y el éxito de la restauración (Nevins, 1993).

Fig 5. La tabla anterior muestran las medidas medias de los componentes de la anchura biológica en base a los estudios de Gargiulo, 1961 y de Vacek, 1994 (Delgado, Inarejos,

Herrero, 2001)


35

Situar los límites subgingivalmente a nivel del atache epitelial o del atache conjuntivo

constituye un riesgo mayor para la adaptación protética y se traducirá rápidamente en

una respuesta inflamatoria que provocará (Shenoy, 2012):

- La migración apical de la encía marginal, afectando entre otras a la estética

del tratamiento.

- Aumento de la profundidad de sondaje, por lo que habrá proliferación de

bacterias anaerobias, y esto se traducirá en pérdida de hueso.

- Inflamación crónica.

La situación del límite cervical varía de una cara del diente a otra; en el espacio

interdentario, la unión amelocementaria y la cresta alveolar son muy festoneados, por lo

Fig 6. La imagen anterior muestra una representación de la estructura del periodonto y señala qué elementos componen la anchura biológica. (Delgado, Inarejos, Herrero, 2001)


36

que la anchura biológica sigue estos perfiles, esto explica por qué es más frecuente

producir una invasión de la anchura biológica en esta zona (Vallata, 2011).

Un examen clínico periodontal es una etapa esencial antes de cualquier tratamiento con

prótesis. Con una sonda, mediremos la profundidad de surco y así cuanto podemos

profundizar nuestra preparación sin invadir este espacio mínimo que debemos dejar

hasta el fondo del mismo (Shenoy, 2012).

Tenemos que asegurar la presencia de anchura biológica tanto antes, como después del

tratamiento (Vallata, 2011):

� Si el espacio biológico no existe por caries o fracturas previas, debemos:

restaurar unas condiciones clínicas favorables del periodonto antes de realizar

nuestra preparación y tratamiento protético; para ello podemos realizar

alargamientos coronarios o tratamiento de ortodoncia.

� Si el espacio biológico existe, entonces lo que asegurará el éxito de nuestra

restauración será elegir correctamente la situación del límite cervical.

Fig 7. En la imagen anterior vemos un sondaje periodontal (Vallata, 2011)


37

A. Consecuencias biológicas de la invasión de la

anchura biológica (Vallata, 2011)

Todos los estudios de los últimos años demuestran que si invadimos la anchura

biológica daremos lugar a la aparición de lesiones periodontales ya que no permitimos

el espacio físico para exista el atache epitelio-conjuntivo. El proceso que veremos en

este caso será:

� Pérdida del atache epitelial acompañado de una migración apical del mismo.

� Creación de bolsas periodontales debido a la reabsorción alveolar.

� Fenómeno inflamatorio en los tejidos gingivales por acúmulo de placa en el

surco gingival.

� Posteriormente el proceso se extenderá a las fibras gingivales circulares, lo que

permitirá a las bacterias y sus productos entrar en el tejido conjuntivo

subyacente, desencadenando una reacción inflamatoria en capas más profundas.

� La inflamación causada al llegar el proceso al conjuntivo, se traducirá en la

migración apical del atache epitelial y la reabsorción alveolar.

Esto aparecerá a los 7 días tras la colocación de la prótesis, y si no tomamos medidas,

cuanto más tiempo pase, peores serán las consecuencias a las que nos enfrentaremos

respecto a la salud del periodonto.

B. Consecuencias clínicas de la invasión de la

anchura biológica (Vallata, 2011)

� Si el perfil gingival es fino: la inflamación provocará la destrucción de la papila

gingival y la aparición de recesión.


38

� Si el perfil gingival es grueso: la inflamación provoca una profundización

patológica del surco gingival, acompañado de migración del atache epitelial, y

aparecerán bolsas periodontales.

Padbury et al realizaron una extensa revisión bibliográfica sobre la relación entre el

margen de las restauraciones y la encía. Sus conclusiones se resumen en:

� La anchura biológica es el tejido blando desde el margen gingival hasta la parte

más coronal de la cresta.

� Para conseguir buenos resultados con la restauración protética, es una condición

indispensable que el estado de la encía previo tratamiento sea de salud

periodontal.

Parodonto patológico

Evaluación periodontal

Parodonto sano

Perfil gingival

fino

Perfil gingival grueso

Tratamiento protésico

Tratamiento periodontal pre-

protético

Cirugía mucogingival

Fig 8. El esquema anterior muestra el protocolo de actuación a seguir a la hora de realizar un tratamiento con prótesis fija. (Vallata, 2011)


39

� Sin invadimos la anchura biológica veremos: formación de bolsas periodontales,

inflamación gingival, sangrado de papila, pérdida de la cresta alveolar y

recesiones gingivales.

� Si nos enfrentamos a una situación en la que hay que realizar un tallado

infragingival, es mejor realizar tratamiento de alargamiento coronario previo o

incluso ortodoncia. (Padbury, Wang, 2003)

Marcum realizó sobre dientes en perros preparaciones dentarias con límites cervicales

en distintos niveles topográficos; posteriormente procedieron a realizar biopsias del

tejido alrededor del diente tratado: antes de la colocación de la prótesis fija, al mes, a los

2 meses y a los 3 meses, determinando con el análisis histológico de las muestras si

había inflamación o no (midió el grado de vascularización, el número y tipo de células

inflamatorias, la presencia o ausencia de proliferación epitelial y el grosor del epitelio

del surco):

� Las coronas con límites cervicales supragingivales son las que presentan menor

grado de inflamación.

� El grado de inflamación que provocaban las coronas con límites infragingivales

aumenta con el tiempo que pasan en boca. (Marcum, 1967)

David y Koth en 1982, llevaron a cabo un estudio sobre 26 pacientes en el ámbito

privado, con 38 restauraciones con prótesis fija en total. Se medía la cantidad de fluido

crevicular presente alrededor de los dientes restaurados con prótesis fija y la cantidad de

fluido presente en los dientes sin tratamiento con prótesis previo (el volumen de fluido

crevicular es un índice que utilizamos para ver la severidad de la inflamación gingival).

Además, sobre otros 28 pacientes con un total de 46 prótesis fijas en boca estudió el

efecto sobre el fluido gingival en relación con a la situación topográfica de los límites

cervicales. Se había realizado tratamiento periodontal previo al estudio en todos los

pacientes y se les había dado instrucciones de higiene oral, además de realizarles

revisiones periódicas cada 3 meses. Llegó a las siguientes conclusiones:


40

� Aunque está demostrado que los dientes restaurados con prótesis fija aumentan

la inflamación gingival, no hay diferencias significativas en el grado de

inflamación entre dientes con prótesis fija y dientes sin ella, siempre y cuando la

higiene y mantenimiento del paciente posterior a la colocación de la misma sea

buena.

� Tampoco existirá un aumento de la inflamación gingival en dientes tratados con

prótesis entre los límites supragingivales, yuxtagingivales e infragingivales

siempre y cuando la encía previo tratamiento esté sana y el paciente sea

cuidadoso con su higiene y mantenimiento. (David, Koth, 1982)

Newcomb realizaó un estudio sobre 59 pacientes con un total de 66 coronas con

márgenes infragingivales; evaluó el sangrado en los dientes restaurados, la profundidad

de bolsa periodontal así como la distancia entre el borde de la prótesis y el fondo del

surco; estableció que:

� Habrá más placa cuanto menor es la distancia entre el margen gingival y la

prótesis fija.

� Cuanto más infragingival establezcamos el límite cervical, mayor inflamación

gingival.

� Cuanto más profundo esté el borde de la corona, mayor bolsa periodontal

encontraremos.

� Cuanta menos distancia entre el borde de la prótesis y el atache epitelial, mayor

grado de inflamación gingival. (Newcomb, 1994)

Viarges, en 2005 realizó una revisión bibliográfica sobre la situación de los límites

cervicales en prótesis fija; destaca el hecho de que tenemos que trabajar siempre sobre

encía sana y llegó a las siguientes conclusiones:

� La anchura biológica disminuye con el tiempo, y el atache epitelial es la

estructura más afectada. El tejido conectivo será el más constante.


41

� La profundidad de surco ronda 1 milímetro, por lo que si no queremos invadir

la anchura biológica, el rango de error a la hora del tallado del límite cervical es

muy pequeño. Los márgenes que se encuentran a una profundidad de 0’4

milímetros no supondrán un problema, si pasamos de 0’7 milímetros, el paciente

será incapaz de higienizar en condiciones.

� Se debe respetar al menos una distancia de 0’5 milímetros desde el margen de

nuestra restauración hasta el atache epitelial.

� Con márgenes subgingivales hay una disminución en la colonización de cocos,

pero hay un aumento del número de espiroquetas, es decir, el tipo de

colonización bacteriana varía entre las distintas situaciones topográficas de los

límites cervicales, y esto demuestra la influencia adversa de la localización de

los mismos sobre un periodonto sano. (Viarges, 2005)

Shenoy et al en 2012 llevaron a cabo una revisión bibliográfica; explicaron que

debemos respetar la anchura biológica porque tanto el atache epitelial como el

conjuntivo serán un mecanismo de defensa ante las agresiones al periodonto;

relacionaron profundidad de sondaje con la altura de la creta ósea, determinando que:

� Altura de la cresta normal: profundidad de sondaje a hueso de 3 milímetros en

vestibular y 3,45 milímetros; nos permite entrar en el surco 0,5 milímetros.

� Altura de la cresta alta: profundidad de sondaje a hueso menor a 3 milímetros

tanto en vestibular como en interproximal; se recomienda no entrar en el surco

con el borde de nuestra prótesis.

� Altura de la cresta baja: profundidad de sondaje a hueso en vestibular mayor a 3

milímetros y en interproximal mayor a 4,5 milímetros; el daño que se produce

en la encía durante el tallado lo convertirá en un paciente con una altura de

cresta normal.

También crearon un protocolo sobre cómo actuar en base a la profundidad del surco:


42

� Si el surco mide 1,5 milímetros o menos, entraremos en el surco sólo 0,5

milímetros.

� Si el surco mide entre 1,5 y 2 milímetros, sólo entraremos en el surco 1

milímetro, para evitar recesiones posteriores.

� Si hay un surco mayor de 2 milímetros, haremos gingivectomía para conseguir

una profundidad de surco aceptable que no provoque acúmulo de placa posterior

y aumento de bolsa, y después lo trataremos como en los casos anteriores.

(Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012)

Laborde et al en 2010, en su artículo sobre los márgenes de las preparaciones,

recomendaron, siempre que se pueda, realizar márgenes supragingivales, porque si

usamos límites infragingivales corremos el riesgo de invadir la anchura biológica y

dañar el periodonto. Si hacemos límites infragingivales usaremos el hilo retractor, de

modo que protegeremos el atache epitelial y aseguraremos el buen acceso de material de

impresión a los límites. La condición última para realizar márgenes infragingivales será

la presencia de encía queratinizada (Laborde et al, 2010)

No sólo se habla de anchura biológica a la hora de realizar prótesis fija, es importante

respetarla también con el resto de situaciones restauradoras: reconstrucciones e

inlays/onlays. Magne y Spreafico en 2012, nos describen la técnica de elevación de

márgenes profundos (DMP), que asegurará el principal objetivo de la odontología

restauradora: el mantenimiento del tejido sano. Consiste en colocar composite en el

límite de la preparación para inlays u onlays que quede infragingival, de modo que

elevamos el margen hasta un nivel que permita el aislamiento con dique de goma a la

hora de cementarlos, de modo que podamos remover los excesos al polimerizar y así

conseguir respetar el periodonto y evitar la inflamación gingival. (Magne, Spreafico,

2012)


43

- La anchura biológica es la distancia desde el margen gingival hasta la parte más alta de la cresta.

- Si invadimos la anchura biológica habrá un proceso inflamatorio, acompañado de pérdida de atache epitelial y conectivo. Si este proceso continúa, comenzará la pérdida ósea.

- En caso de tallado infragingival debemos respetar una distancia mínica de 0’5 milímetros hasta el atache epitelial.

- Cuanto más entremos en el surco durante un tallado infragingival, más inflamación provocaremos.

- Los límites cervicales que menos afectarán a la encía serán los supragingivales.

- El tratamiento para recuperar una anchura biológica correcta será la cirugía gingival o la ortodoncia.


44

3. LÍMITES CERVICALES EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LOS MATERIALES DE RESTAURACIÓN

Los márgenes de la restauración serán la transición entre la restauración en sí misma, y

la línea de terminación en contacto con los tejidos gingivales. Es un área crítica ya que

si no elegimos la línea de terminación adecuada y el material adecuado para cada caso,

no conseguiremos una restauración duradera en el tiempo y estética a su vez (Newsome,

Owen 2009).

Las primeras restauraciones utilizadas eran aquellas totalmente metálicas, pero la

estética era evidentemente nula. Posteriormente, a mediados del siglo XX, comenzó a

unirse metal y porcelana para conseguir estética; poco después se comenzaron a utilizar

las coronas totalmente cerámicas debido a las exigencias estéticas de los pacientes; las

primeras coronas totalmente cerámicas fueron las feldespáticas, pero eran muy frágiles.

En los años 50’, comenzó a añadirse leucita a la composición de las porcelanas para

mejorar sus propiedades, y en los 80’ se desarrollaron las porcelanas de nueva

generación añadiendo leucita a su composición, para aumentar la resistencia y la

estética. En esta época se comienza a trabajar también con coronas de zirconio,

realizadas con CAD-CAM. El CAD-CAM ha permitido a estos materiales disminuir la

desadaptación marginal (con sistemas como IPS Empress, Vita, Procera).

La evolución de los materiales de restauración ha ido acompañada de la evolución en el

diseño de las líneas de terminación, respondiendo a las exigencias mecánicas y estéticas

de los mismos. El primer límite cervical que se utilizó fue el filo de cuchillo, que era

una preparación poco profunda, ya que las restauraciones eran completamente metálicas

y no se requería aportar mucho espacio para el material. Con la incorporación de

materiales cosméticos (porcelanas), se fue incrementando la profundidad de las

preparaciones apareciendo nuevos diseños. Los 3 grandes grupos de terminaciones a día

de hoy son: filo de cuchillo, chamfer y hombro (cada uno con modificaciones en base a

la profundidad del tallado o a su morfología). Las características de los mismos los

veremos en el siguiente cuadro (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)


45

TIPO DE

TERMINACIÓN

VENTAJAS DESVENTAJAS

FILO DE CUCHILLO

(Si añadimos una

curvatura a nivel de la

preparación marginal lo

convertiremos en un

pequeño chamfer, que

utilizaremos en

interproximal

combinaremos con otras

terminaciones)

Preparación poco agresiva.

Fácil de realizar.

Espesor mínimo de

cemento (buen ajuste

marginal)

Poco espesor para el

metal, por lo que habrá

riesgo de deformación del

material.

Respecto al periodonto, la

preparación puede dar

lugar a equívocos en el

modelo de trabajo, y habrá

riesgo de sobrecontorno.

No permite el uso de

material estético.

CHAMFER

En base a la profundidad

de tallado veremos:

Chamfer en cuarto de oval

Chamfer en cuarto de

círculo (chamfer profundo)

Chamfer biselado (con

collar metálico)

Fácilmente indentificable

en el modelo de trabajo.

Para todo tipo de

restauraciones, porque

permite el uso de

materiales estéticos.

La profundidad de tallado,

aporta resistencia a la

deformación y fractura.

Más complicada de

preparar.

Riesgo de dejar rebordes

durante el tallado.

HOMBRO

En base a la morfología:

Hombro recto

Hombro a 135º

Hombro redondeado

Hombro biselado (con

collar metálico)

Aumentan la resistencia

del material cerámico en el

cuello.

Perfil especialmente

adaptado a restauraciones

estéticas por su grosor.

Límite fácilmente visible

en los modelos de trabajo.

Es el tallado más agresivo

de todos.

Es en el que encontramos

mayor espesor de cemento.

El hombro recto sólo para

coronas de alúmina, en

otras restauraciones, el

ángulo de la preparación

favorecerá a la aparición

de tensiones en la zona,

provocando fracturas del


46

material.

3.1. RESTAURACIONES METÁLICAS

Las primeras restauraciones de prótesis fija utilizadas en boca eran totalmente metálicas,

y no requerían una preparación muy agresiva en el margen, ya que evidentemente no

necesitábamos espacio para materiales estéticos y el grosor del metal a nivel cervical

podía ser mínimo. Los límites cervicales utilizados para este tipo de restauración fueron:

� Filo de cuchillo. Fue el primer límite cervical utilizado; es la preparación menos

agresiva, fácil de ejecutar y que ofrece un espesor mínimo de cemento, con

buena adaptación marginal (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980).

Los problemas ante los que nos encontramos con este tipo de terminación en

restauraciones metálicas serán (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980): Espesor de metal

mínimo, por lo que puede deformarse a nivel del margen de la preparación; respecto al

periodonto, la limitación en el modelo de trabajo puede llevar a equívocos, por lo que

habrá riesgo de sobre-contorno. Debido a lo anterior, el uso de esta terminación cervical

Fig 9. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación en filo de cuchillo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)


47

se limita a: coronas metálicas, combinación con chamfer y hombro para poder añadir un

collar metálico, casos de amputación y hemisección radicular.

� Pequeño Chámfer: se comenzaron a utilizar con este tipo de restauraciones

porque son fáciles de hacer y por la resistencia a la deformación que aportan al

material de restauración, además, disminuyen el riesgo de sobrecontorno (18,19)

Se realizaban añadiendo una pequeña curvatura a nivel del margen cervical tras

tallar en filo de cuchillo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)

3.2 RESTAURACIONES METAL-PORCELANA

Son las más utilizadas por su durabilidad, simplicidad, versatilidad, estética y

resistencia a la fractura; el problema es que a veces no parecen naturales. La causa más

común de fracaso en la estética será la reducción de tallado insuficiente de modo que

dejemos poco espacio al protésico para el grosor del material estético (la porcelana), de

modo que podremos encontrarnos problemas de sobrecontorno y opacidad de la

restauración. Se recomienda una reducción entre 1’4-1’7 milímetros (Newsome, Owen,

2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). La unión entre restauración y diente será

Fig 10. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación e pequeño chamfer (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)


48

metal-diente (collar metálico), recomendando en estos una terminación del límite supra

o yuxtagingival en sectores posteriores, e infragingival en sectores anteriores; la unión

entre la restauración y el diente será cerámica-diente (en casos de cuello cerámico),

recomendando en estos casos siempre en sector anterior que el margen será supra o

yuxtagingival (Vallata, 2011).

Numerosas líneas de terminación han sido propuestas para este tipo de restauración

(Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012):

� Hombro biselado: cuando comenzaron a utilizarse las coronas metal-porcelana,

se pensaba que la profundidad del límite cervical debía ser entre 1’4 y 2

milímetros con una terminación en hombro, y, para mejorar el sellado, la

adaptación de los tejidos y la resistencia a la fractura colocar un collar metálico

en el margen de la restauración. Este tipo de terminación posee el menor espesor

de cemento al añadirle un bisel para el collar metálico, y puede compensar en

pequeña medida faltas de ajuste en el margen, transforma el perfil del hombro

cuando el ajuste cervical de la pieza es insuficiente (Harter, Rouffignac,

Bresson, 1980). Sin embargo, este tipo de preparación obligaba a realizar el

límite a nivel infragingival, por lo que aumentaba el riesgo de recesiones

gingivales, lo que provocaba exposición del metal del collar. De modo que dejó

de ser la terminación de elección, sobre todo en zonas estéticas.


49

� Filo de cuchillo: el problema de esta límite es que tiende a aportar una “infra-

preparación” de las paredes axiales en la zona del margen de modo que con las

coronas metal-cerámica nos encontraremos sobrecontorno y restauraciones poco

estéticas, por lo que no se considera una terminación de elección para este tipo

de restauración.

� Hombro recto: Reemplazó a la terminación en hombro biselado, ya que aporta

espacio suficiente para el material estético sin necesitar collar metálico. El

problema que presentaba era el estrés en la zona que unía la cara axial del diente

con la parte horizontal del límite cervical (al ser una terminación en ángulo

recto), por lo que se propuso redondear este ángulo y dejó de utilizarse esta

terminación para este tipo de restauración.

Fig 11. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro biselado (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)

Fig 12. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro recto a 90º (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)


50

� Chamfer: Es la línea de terminación de elección para este tipo de

restauraciones, será más conservador que el hombro recto aunque la reducción

dental es prácticamente la misma. Deben ser preparaciones profundas para

compensar la contracción de la porcelana durante la cocción.

Para restauraciones estéticas las terminaciones recomendadas con metal-porcelana son

chamfer u hombro porque permiten obtener continuidad con el margen gingival, lectura

en los modelos de trabajo muy clara y aportan espacio suficiente para el material de

restauración. (Laborde et al, 2010)

A pesar de que las coronas metal-cerámicas ofrecen muy buenos resultados estéticos y

funcionales, también presentan ciertas complicaciones que debemos conocer y

solventar:

Fig 13. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de chamfer en cuarto de óvalo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)


51

o Problemas estéticos: en zonas estéticas (frente anterior), nos

encontramos muchas veces con un oscurecimiento de la zona del borde

de la restauración debido a que la subestructura de la prótesis será metal.

En búsqueda de una mejora para esta situación, se propuso no extender el

metal subyacente hasta el límite de la preparación, y terminar la misma

sólo con porcelana, sólo en la cara vestibular. Esta técnica se usaba con

terminaciones hombro. Este diseño permite un grosor adecuado para la

porcelana, de modo que garanticemos la estética, y a su vez, la base

metálica le aporta resistencia a la fractura (Shenoy, Shenoy,

Babannavar, 2012).

Belles, Cronin, y Duke en 1991 compararon el ajuste marginal de las coronas metal-

porcelana con metal hasta el límite del margen, y el ajuste marginal de las coronas metal

porcelana con cuello cerámico utilizando una terminación en hombro. Se utilizaron 60

muestras, 30 con cuello cerámico y 30 con metal hasta el límite del margen. Las coronas

que mayores desajustes presentaron fueron las de cuello cerámico, aunque las

diferencias respecto a las coronas con metal hasta el cuello del margen no eran

significativas y todos los resultados obtenidos entraban dentro del rango de ajuste

considerado óptimo para el resultado de la restauración (Belles, Cronin, Duke, 1991),

sin embargo, Limkangwalmongkol, Chiche y Blatz en 2007 realizaron un estudio sobre

32 dientes extraídos para justificar los resultados óptimos conseguidos por el cuello

cerámico respecto al sellado marginal y encontraron que el sellado marginal con cuello

cerámico tanto con chamfer como con hombro redondeado, era levemente mejor que el

sellado en margen biselado. (Limkangwalmongkol, Chiche, Blatz, 2007)

o Discrepancia marginal: El sellado marginal es esencial para el éxito y

la longevidad de la restauración en boca. . McLean y Von Fraunhover

determinaron en 1971 que el valor máximo de apertura de margen

aceptable clínicamente será 120 micras Durante el proceso de fabricación

de las coronas ceramo-metálicas, al cocer las distintas capas de

porcelana, se produce una contracción del metal subyacente, que

producirá defectos del sellado marginal de la restauración (Harter,

Rouffignac, Bresson, 1980)

Fig 14. La imagen anterior muestra el fenómeno de contracción del metal tras

la cocción de la porcelana (Harter,


52

Para evitar compensar este fenómeno, en zonas no estéticas, añadiremos un collar

metálico a la restauración, como hemos visto antes con las terminaciones en hombro.

Este collar se puede añadir también a las terminaciones en chamfer.

Goodacre, Campagni y Aquilino en 2001 determinan que la discrepancia marginal

consecuencia de este fenómeno no es significativa ni en terminaciones en chamfer ni en

hombro y que este factor no debe ser considerado importante a la hora de elegir un tipo

de límite cervical u otro; la elección deberá realizarse en base a la estética que

necesitamos y a si añadiremos collar metálico o no (Goodacre, Campagni, Aquilino,

2001). Shillimburg, Hobo y Fisher, en 2003, conociendo el problema de desajuste

marginal que se produce en este tipo de restauraciones (metal-porcelana) debido a la

contracción que sufren tras la cocción de la porcelana, realizaron un estudio de

laboratorio comparando el ajuste marginal obtenido por 4 tipos diferentes de línea de

terminación (chamfer, chamfer profundo biselado, hombro biselado y hombro recto).

Fig 15. La imagen anterior muestra el diseño de un chamfer en bisel

(Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)


53

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

- No se encontraron diferencias significativas entre chamfer biselado y chamfer,

ni entre hombro biselado y hombro.

- Los valores de discrepancia marginal hallados se incrementaron tras la cocción

de la porcelana.

- Las terminaciones en hombro parecen presentar mayor resistencia a la

deformación, pero todos los resultados se encuentran dentro del rango

considerado óptimo para éxito de la restauración.

- Para disminuir la discrepancia marginal debemos aumentar el grosor del metal

subyacente. (Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003)

Fig 16. En esta figura se representan las 4 terminaciones de Shillinburg en su estudio (Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003):

- A: Chamfer - B: Chamfer

profundo biselado - C: Hombro

biselado - D: Hombro

Fig 17. Muestra una gráfica del comportamiento del ajuste marginal

durante la realización de coronas metal-cerámica (Shillinburg, Hobo,

Fisher, 2003)


54

Por el contrario, Shiratsuchi et al en 2006, al realizar un estudio sobre la adaptación

marginal en coronas metal-porcelana comparando terminaciones en hombro, hombro

redondeado y chamfer, encontrando que los menores valores de discrepancia marginal

eran los de las coronas con terminaciones en chamfer. Aunque coincidía con

Shillimburg en que la discrepancia marginal aumenta tras la cocción de la porcelana.

(Shiratsuchi et al, 2006)

Gupta en 2011, comparó una vez más los resultados de discrepancia cervical en

preparaciones con chamfer y con hombro y además añadió las preparaciones en hombro

biselado para restauración metal-porcelana. Aunque todos los grupos presentaban

valores de discrepancia marginal menores a las 100 micras, la terminación que mejores

resultados presentó fue el hombro biselado. Estos resultados se atribuyen a al añadir

collar metálico, conseguimos disminuir los GAPS marginales (Gupta, 2011). Pelogia et

al, en 2013, vuelven a comparar los resultados de discrepancia marginal entre

terminaciones en chamfer y en hombro, pero esta vez terminando ambas con un bisel

para añadir collar metálico en el margen. Como Shiratsuchi, sus resultados muestran

mejor ajuste marginal en las coronas con terminación en chamfer, sin embargo, la

discrepancia marginal hallada no aumenta tras la cocción de la porcelana, como

defienden Shillimburg y Shiratsuchi, y esto ocurre por el collar metálico, que mejora la

calidad del ajuste marginal final, tal y como describió Gupta (Pelogia, 2011).

o Influencia del festoneado gingival: para que respetemos la salud

gingival, es importante que el contorno de nuestra preparación siga la

forma del margen gingival, lo que situará los límites de la restauración a

distintos niveles según en qué cara del diente nos encontremos.


55

Jianxiang et al analizaron los valores de discrepancia marginal de las restauraciones

metal-porcelana en las distintas caras del diente respetando el festoneado gingival; para

no invadir la anchura biológica debemos hacer un tallado más cervical en vestibular y

lingual/palatino y un tallado más incisal en interproximal de modo que respetaremos la

curvatura marcada por la anatomía de la encía. Cuanto más marcado es el festoneado

gingival, más curvatura habrá en nuestro tallado, y las discrepancias marginales serán

mayores (Jianxiang et al, 2006)

3.3 RESTAURACIONES CERÁMICAS

Las coronas totalmente cerámicas sin base de zirconio presentan una unión diente-

prótesis. No necesita un tallado infragingival. Requieren una reducción dentaria

profunda para permitir el espacio suficiente para el soporte de la porcelana. Son más

translúcidas que las restauraciones metal-porcelana y es la restauración de elección en

sectores anteriores. La reducción mínima será de 1 milímetro en todo el contorno del

diente (Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). La unión

restauración-diente será cerámica-diente. Y la situación topográfica de elección será

yuxta o supragingival (Vallata, 2011)

- Los límites cervicales que más utilizamos en restauraciones metal-porcelana serán el chamfer y el hombro, ya que son los que nos permiten dar un grosor suficiente tanto para el metal de la cofia, como para la porcelana y nos aportan valores de discrepancia marginal aceptables para el pronóstico de nuestra restauración.

- Siempre encontraremos contracción del metal tras la cocción de la porcelana, de modo que la discrepancia marginal aumenta. Siempre que la estética del caso lo permita, realizaremos un bisel para terminar nuestras preparaciones de modo que podamos añadir un collar metálico a nuestra restauración, y así disminuir los valores de discrepancia marginal.

- En casos de restauración en frente anterior, con límites cervicales en hombro, podremos realizar cuellos cerámicos que mejorarán la estética de la restauración.


56

Las terminaciones propuestas para las coronas totalmente cerámicas serán (Newsome,

Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012):

� Chamfer profundo: es la terminación de elección, ya que consigue evitar las

tensiones que debido a la masticación se producen en la zona cervical de la

restauración, y aporta espacio suficiente para el material cosmético.

� Hombro redondeado: terminación que se recomienda cuando no grabamos y

adherimos la restauración al diente. Es importante que el ángulo interno de la

preparación sea redondeado para evitar fracturas del material de restauración.

Tirlet et al en 2009 establecen un protocolo de actuación para las preparaciones

de coronas totalmente cerámicas en sector anterior. Consideran que la línea de

terminación correcta para este tipo de terminación será el hombro redondeado

siguiendo el contorno periférico del diente, consiguiendo una reducción

homotética del mismo y así conseguir integración biológica y mecánica correcta.

(Tirlet et al, 2009)

Fig 18. Esta imagen nos muestra una preparación en cuarto de círculo o chamfer profundo (Vallata, 2011)

Fig 19. Esta imagen nos muestra una preparación en hombro redondeado (Vallata, 2011)


57

� Filo de cuchillo: para restauraciones con coronas totalmente cerámicas, está

claro que necesitamos una terminación con un tallado profundo y redondeado

(chamfer u hombro) que nos aporte espacio suficiente para el material de

restauración de modo que el comportamiento mecánico y estético del mismo sea

óptimo. Pero cuando realizamos un tratamiento con carillas, la tendencia a de

hoy es realizar preparaciones cada vez menos invasivas; se comenzó utilizando

el chamfer, pero la evolución de los materiales y las técnicas de fabricación de la

restauración con CAD-CAM, permiten usar terminaciones con filo de cuchillo.

Castelnuovo realiza sus tratamientos con carillas con un pequeño chamfer, ya que el

principio a respetar en el tratamiento con carillas de porcelana es la conservación del

esmalte para conseguir buena adhesión, y con un tallado más profundo, esto puede verse

comprometido (Castelnuovo, 2008). Sin embargo, Joubert Hued, en su libro sobre

odontología adhesiva publicado en 2010, recomienda la terminación en chamfer para los

tratamientos con carillas, porque defiende que la evolución de los adhesivos permite

asegurar una buena adhesión sobre dentina. Sin embargo, la tendencia en los últimos

años es reducir el espesor del tallado (Joubert Hued, 2010); Fernandes da Cunha et al

defienden el uso de preparaciones mínimamente invasivas (pequeño chamfer o filo de

cuchillo) siempre y cuando el diente a tratar no tenga grandes coloraciones, lo que nos

impediría ser tan conservadores (Fernandes da Cunha et al, 2013). Pahlevan et al

critican el uso de la terminación en chamfer en tratamientos con carillas, porque hay

riesgo de exposición de dentina, que compromete la adhesión. Propone el filo de

cuchillo como terminación de elección para este tipo de tratamientos, ya que permite

mantener el esmalte en cervical, y facilita al laboratorio la realización de la restauración

en el límite, sólo tienen que seguir el festoneado de la encía (Pahlevan et al 2014).


58

o Discrepancia marginal: Como ocurre con las restauraciones metal-

porcelana, se han realizado numerosos estudios sobre la discrepancia

marginal encontrada en este tipo de restauraciones comparando las

terminaciones en chamfer y hombro, que son las que utilizamos

principalmente. Recordemos que McLean y Von Fraunhover

determinaron en 1971 que el valor máximo de apertura de margen

aceptable clínicamente será 120 micras.

Hilgert et al en 2003, compararon el sellado marginal obtenido con coronas totalmente

cerámicas con 2 tipos de límites cervicales diferentes: hombro redondeado y chamfer

profundo, encontraron que:

� No hay diferencias significativas en los valores del sellado marginal de las

coronas con terminaciones en hombro redondeado respecto a las de chamfer

profundo, ni antes del cementado ni después.

� Señala que la terminación en filo de cuchillo no se debe utilizar en la

restauración con coronas totalmente cerámicas, porque el espacio para el

material que conseguimos con esta preparación es muy fino y habrá riesgo de

fracturas del material de restauración. (Hilgert, Neisser, Bottino, 2003)

Quintas et al, en 2004, realizaron un estudio del sellado marginal obtenido utilizando

distintos materiales de restauración, líneas de terminación y cementos. Las líneas de

terminación que utilizó para su estudio fueron el chamfer profundo y el hombro

redondeado. Al igual que Hilbert, consideraron que el tipo de línea de terminación,

Fig 20. Las fotos anteriores muestran la diferencia entre una preparación en chamfer, en la imagen de la izquierda (Castelnuovo, 2008), y una preparación en filo de cuchillo en las piezas

12 y 22 de la imagen de la derecha (Panlevan et al, 2014)


59

siempre que sea chamfer profundo u hombro, no influyen en la calidad de la

restauración, porque los valores de discrepancia marginal que podamos encontrar, están

dentro del rango de lo considerado óptimo para el éxito del tratamiento, aunque al

contrario, sí encuentra que los valores de discrepancia marginal con el hombro

redondeado son menores que los obtenidos con terminaciones en chamfer profundo.

(Quintas, Oliveira, Bottino, 2004)

Uno de los problemas de las terminaciones cervicales tan marcadas será que el espesor

de cemento es máximo en zona marginal, pero ambas preparaciones, tanto chamfer

profundo, como hombro redondeado permiten que el cemento se desaloje, y la corona

asiente correctamente.

Al-Makramani et al, en 2011, estudiaron la discrepancia marginal vertical de las

restauraciones totalmente cerámicas; comparó de nuevo dos tipos distintos de límites

cervicales: chamfer y hombro; llegaron a la conclusión de que tanto las preparaciones

terminadas en chamfer, como las terminadas en hombro, aseguran discrepancias

marginales no mayores a los valores aceptados como óptimos para el pronóstico de la

restauración. Es este estudio, fue la terminación en chamfer la que mostró mejores

resultados, aunque la diferencia era mínima (Al-Makramani et al, 2011).

Subasi et al, en 2012, sobre 40 muestras talladas (20 con límite cervical en chámfer y 20

preparaciones con hombro), realizaron un estudio in vitro para valorar la calidad del

Fig 21. En la figura anterior vemos la representación de cómo aumenta la discrepancia marginal vertical en las restauraciones cerámicas con terminaciones en chámfer profundo (HC) y en hombro redondeado (RS) antes y después del cementado Menores a 120 micras. (Quintas, Oliveira, Bottino, 2004)


60

sellado marginal. Refutaron la teoría de todos los estudios anteriores de que no existían

diferencias significativas en los resultados entre ambas preparaciones, ya que todas las

discrepancias marginales encontradas eran menores a las 120 micras señaladas por

Mclean como valor máximo de discrepancia aceptada como óptima. (Subasi et al, 2012)

Demir, Ozturk y Malkoc en 2014, midieron los valores de discrepancia marginal en dos

tipos distintos de terminación cervicales. Las dos líneas de terminación utilizadas fueron

chamfer y hombro de 90º. Sus conclusiones fueron como en estudios anteriores, que la

discrepancia marginal aumenta tras la cementación y que en general, todas las

restauraciones totalmente cerámicas presentan valores de adaptación marginal

clínicamente aceptables (Demir, Ozturk, Malkoc, 2014)

Esto nos lleva a pensar que aunque, los estudios realizados hasta el día de hoy se hagan

de manera diferente (unos utilizando dientes extraídos y otros muñones artificiales en

laboratorio), todos llegan a la misma conclusión, y es el buen pronóstico de las coronas

totalmente cerámicas tanto con terminaciones en hombro redondeado como con

terminaciones en chamfer profundo. Son 2 preparaciones morfológicamente muy

similares que aportan espacio suficiente para el buen comportamiento del material de

restauración, y que tienen como resultado valores de discrepancia marginal favorables

para el pronóstico de la restauración.

Como describimos anteriormente, la tendencia actual es la utilización de preparaciones

mínimamente invasivas, gracias a la evolución de los materiales cerámicos disponibles

y a la aparición de nuevas tecnologías como CAD-CAM. Cortellini y Canale, en 2012,

realizaron un estudio sobre 235 dientes restaurados con coronas totalmente cerámicas

(de disilicato de litio) para justificar esta vez el uso de líneas de terminación en filo de

cuchillo (realizadas con CAD-CAM), ya que es una terminación que favorece la

preservación de la vitalidad pulpar, siendo una preparación muy conservadora en el

cuello, y encontraron que, a pesar del poco espacio disponible para el material de

restauración, sólo fracturó una de las restauraciones y no hubo problemas de caries

secundarias ni problemas periodontales asociados, por lo que proponen esta línea de


61

terminación como alternativa en el tratamiento con coronas totalmente cerámica

(Cortellini, Canale, 2012).

o Influencia del festoneado gingival: al igual que en coronas metal-

cerámica, para respetar la salud gingival, el contorno de nuestra

restauración debe seguir la forma del margen gingival, situando los

márgenes de nuestra restauración a distintos niveles según la cara del

diente en que nos encontremos.

Al igual que ocurre con las coronas metal-porcelana, Asavapanumas y Leevailoj

estudiaron la influencia de la curvatura del festoneado gingival que sitúa a distintos

niveles el tallado de las caras vestibular/lingual/palatino y las caras interproximales;

cuanto más marcada esta curvatura, más discrepancias marginales encontraremos.

(Asavapumas, Leevailoj, 2013)

3.4 LÍMITES EN CORONAS DE ZIRCONIO

En los años 80’, además de desarrollarse las porcelanas, y continuando con la búsqueda

de un material lo suficientemente estético y resistente, apareció como alternativa a las

- Los límites cervicales que más utilizados en restauraciones completamente cerámicas serán el chamfer profundo y el hombro redondeado, ya que son los que nos permiten dar un grosor suficiente para la porcelana, consiguiendo respetar la emergencia de la corona y así resultados estéticos favorables, además, la discrepancia marginal que podamos encontrar en ambos casos entra dentro de los valores aceptados como clínicamente correctos para el pronóstico de nuestra prótesis.

- Los ángulos internos redondeados serán los que aportarán más resistencia a la fractura en las restauraciones totalmente cerámicas.


62

prótesis metal-porcelana el zirconio como material de restauración especialmente para

zonas estéticas; se realiza con sistema CAD-CAM en lugar de con las técnicas

convencionales. El zirconio tiene una subestructura muy opaca y de color claro de modo

que enmascarar el borde de la restauración es un problema que queda solventado

respecto a las coronas metal-porcelana. La reducción de tejido dentario que debemos

realizar será de 1 milímetro en todo el perímetro de la restauración. La línea de

terminación ideal será el chamfer profundo con ángulo interno redondeado (Newsome,

Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). La tendencia actual es hacer

terminaciones en filo de cuchillo.

o Discrepancia marginal: como ya hemos visto con los materiales

anteriores, la discrepancia marginal mínima es lo que asegurará el éxito

de nuestra restauración, y numerosos estudios se centrarán en este tema.

Reich, Petschelt, y Lohbauer compararon los resultados respecto a la resistencia a la

fractura de las coronas de zirconio relacionándolas con 2 líneas de terminación

diferente: el filo de cuchillo y el chamfer. La terminación en filo de cuchillo es la que

mejores resultados presenta respecto a ajuste marginal, y se presenta como una

alternativa óptima para este tipo de restauraciones ya que las diferencias entre los

valores hallados no difieren mucho entre una preparación y otra. Sin embargo, el

cementado adhesivo que utilizamos en preparaciones con chamfer mejora los resultados

de las coronas de zirconio respecto a la terminación en filo de cuchillo, por lo que la

línea de terminación no será el único factor que aportará éxito a nuestra restauración.

(Reich, Petschelt, Lohbauer, 2008)

Comlekoglu et al investigaron la influencia de los límites cervicales sobre la aparición

de GAPS marginales verticales y horizontales en restauraciones con zirconio. Estudió

las terminaciones en hombro redondeado, chamfer profundo, chamfer y filo de cuchillo

utilizando 28 preparaciones (8 de cada tipo)


63

Las conclusiones de su artículo serán:

� Hombro y chamfer presentan buenos resultados de sellado marginal con el uso

de zirconio, son las preparaciones recomendadas.

� La preparación en filo de cuchillo presenta los mejores resultados de sellado

marginal, pero no es recomendable para este tipo de restauraciones porque

dispara el efecto cuña en el margen, y para evitar fracturas marginales de la

restauración habrá que añadir más material, por lo que habrá riesgo de

sobrecontorno. (Comlekoglu et al, 2009)

Otro estudio realizado por Aboushelib compara chamfer y filo de cuchillo. Defiende

también que la línea de terminación no influye en la resistencia a la fractura, que ambas

terminaciones funcionarían, pero se recomienda la terminación en chamfer porque

Fig 22. La imagen de nos muestra los tipos de discrepancia marginal (Comlekoglu et al, 2009):

- MO: distancia entre el margen de la restauración y la línea de preparación (marginal opening).

- AMO: distancia entre la parte más externa de la restauración con la más externa de la corona (absolute marginal opening)


64

permite mejor control del perfil de emergencia y mantiene el periodonto sano

(Aboushelib, 2012)

Chandrashekar et al compararon el ajuste marginal con límite cervical en hombro entre

las coronas metal-porcelana y las coronas de zirconio realizadas con CAD-CAM. Los

resultados finales demostraron que las discrepancias marginales de las coronas metal-

porcelana presentaban resultados aceptables al ser una preparación en hombro, pero

conseguidos con el zirconio preparado con CAD-CAM eran mejores (Chandrashekar et

al 2012). Euán et al, utilizando el CAD-CAM realizaron un estudio comparando el

ajuste marginal entre coronas de zirconio con terminación en chamfer y en hombro; la

discrepancia marginal en ambos casos era mínima, pero presentaban mejores resultados

las coronas realizadas sobre terminaciones en chamfer (Euán et al, 2014).

o Influencia del festoneado gingival: Como ocurre en las restauraciones

metal-porcelana y totalmente cerámicas, cuando hay un margen con

distintas profundidades de tallado aparecerán más GAPS, Azar et al

estudian la influencia del festoneado gingival sobre el sellado marginal

de la coronas de zirconio y corrobora la afirmación anterior; lo relaciona

con la dificultad de lectura de los bordes de la preparación por parte del

escáner cunado el margen se encuentra a distintos niveles en la periferia

del diente. (Euán et al, 2014)


65

4. SOBRE/INFRA-CONTORNO Y SOBRE/NFRAEXTENSIÓN

La morfología que damos a nuestro límite cervical nos permitirá dar espacio suficiente

para el material de restauración de modo que podamos respetar el perfil de emergencia

del diente. El perfil de emergencia se define como la inclinación de la superficie

dentaria a nivel del surco gingival respecto al eje axial del diente. (Vallata, 2011)

Fig 23. En esta figura vemos una representación del ángulo que define el perfil de emergencia

(Vallata, 2011)

Aunque con cualquiera de las terminaciones los resultados de discrepancia marginal son buenos se recomienda un perfil en hombro o en chamfer:

- La terminación en filo de cuchillo no permite suficiente espesor de material, por lo que existe riesgo de fractura a nivel marginal del mismo, aunque sí tiene muy buen ajuste marginal.

- La terminación en chamfer y en hombro, nos permite respetar la emergencia coronaria y aporta resistencia al material de restauración en la zona del borde, además de presentar unos valores de discrepancia marginal dentro de los valores óptimos para la evolución de la restauración.


66

La restauración dentaria se debe fundir con el perfil radicular a nivel de la emergencia

del surco; llegados a este punto debemos definir los conceptos de ajuste en el sentido

horizontal y vertical. En sentido horizontal:

� Sobre-extendidas: los límites de la prótesis desbordan respecto al límite cervical

de la preparación en sentido horizontal.

� Infra-extendidas: los límites de la prótesis no llegan al límite de la preparación

en sentido horizontal.

Nos encontraremos con varias situaciones clínicas respecto al ajuste horizontal de la

prótesis, y cada una de ellas, provocará una reacción en el periodonto diferente (Felton

et al, 1991).

Los límites abiertos provocarán microfiltración bacteriana por disolución del cemento,

lo que afectará a la salud pulpar; los márgenes sobre-extendidos retendrán placa que

afectará a la salud gingival del periodonto, impidiendo la higiene en esta zona; en los

perfiles infra-extendidos el perfil de emergencia no se corresponde con la forma natural

Fig 24. En la siguiente figura vemos las distintas situaciones que nos podemos encontrar a la hora de restaurar con prótesis fija respecto al plano horizontal (Felton et al, 1991)


67

del diente y nos encontraremos ante un mayor acúmulo de placa e inflamación gingival

crónica (Felton et al, 1991)

Si tomamos como referencia el ángulo de emergencia respecto al eje axial del diente, un

ángulo más abierto se traducirá en sobrecontorno, y si el ángulo es menor,

infracontorno, todo esto en sentido vertical. En límites supragingivales, esto no tendrá

repercusión en el periodonto, sin embargo, en límites infragingivales (Vallata, 2011):

� Sobrecontorno: en biotipo gingival fino veremos inflamación y recesión; en

biotipo gingival grueso, aparecerán bolsas periodontales.

� Infracontorno: no hay riesgo sobre el periodonto.

Padbury y Wang , tras la revisión de varios artículos que trataban este tema,

concluyeron que las restauraciones con sobrecontorno vienen acompañadas de la

aparición de gingivitis que evoluciona con una pérdida de atache periodontal y

posteriormente pérdida ósea por el aumento de placa, en concreto, un aumento de

patógenos periodontales (Padbury, Wang, 2003)

Está demostrada la relación entre la placa bacteriana y la aparición de problemas

periodontales. Knellesen, y Girot estudiaron los factores que favorecían el acúmulo de

placa, y entre ellos está la morfología coronaria periférica, es decir, el sobre-contorno y

el infra-contorno. Concluyen que un perfil de infracontorno tanto en sectores anteriores

como en sectores posteriores favorecerá a la higiene y no afectarán a la estética; al

contrario que en los casos de sobre-contorno, que siempre llevarán consigo un aumento

de la inflamación gingival, porque habrá siempre acúmulo de placa y no será fácil

eliminarlo (Knellesen, Girot, 1980)


68

5. BOPT

En la última década comienza a publicarse información y protocolos para realizar lo que

se denomina BOPT (Biological Oriented Preparation Technique), lo que se ha

considerado una técnica novedosa para conseguir unos resultados estéticos y una

integración con el periodonto excelentes.

En teoría, es una técnica protética que mantiene la salud periodontal usando para la

preparación dental límites cervicales en filo de cuchillo sobre todo en zonas estéticas,

tanto con restauraciones ceramo-metálicas, cerámicas y zirconio, de modo que se

consigan tanto a corto como a largo plazo buenos resultados clínicos y estéticos (en

cuanto a la respuesta de los tejidos blandos a la inserción de la prótesis y su estabilidad

- El perfil de emergencia será la inclinación de la superficie dentaria a nivel del surco gingival respecto al eje axial del diente.

- Si no ajustamos bien las restauraciones en sentido horizontal nos encontraremos ante casos de sobre-extensión e infraextensión; ambos provocarán acúmulo de placa, lo que provocará inflamación gingival.

- Si no ajustamos bien las restauraciones en sentido vertical, nos encontraremos ante casos de sobre-contorno e infra-contorno; los perfiles sobrecontorneados acumulan más placa (causando inflamación gingival) e impedirán una higiene correcta, por lo que se recomienda dejar los perfiles infracontorneados.


69

en el tiempo se refiere) (Loi et al, 2009. Loi, Di Felice, 2013. Bazzoli, Loi, Turikazzi,

2012).

Las ventajas que ofrece el autor de esta técnica son (Loi, Di Felice, 2013):

� Supresión de la línea de terminación en dientes con preparación previa.

� Posibilidad de colocar el límite de la restauración a distintos niveles.

� Posibilidad de modificar el perfil de emergencia.

� Ser conservadores con la estructura dentaria.

� Fácil y rápida de realizar, así como sencillo rebasado de provisionales.

� Toma de impresión sencilla.

� Incrementa el grosor gingival, aumentando su estabilidad en el tiempo.

� Posibilidad de que la encía “crezca” hacia incisal modificando el perfil de

emergencia.

PREPARACIÓN (Loi, Di Felice, 2013. Bazzoli et al, 2012)

Preparación del muñón:

1º Sondaje periodontal para hacer un mapeado del surco.

2º Preparación de la zona supragingival.

3º Preparación infragingival: introducimos la fresa dentro del surco de forma inclinada,

trabajamos a la vez sobre el diente y sobre la encía y hacemos que el plano de la

preparación coincida con el eje axial del diente. Marcamos el filo de cuchillo,

eliminando de esta manera el límite amelo-cementario (si el diente estaba preparado

previamente, eliminando el margen previo de la restauración). La fresa actúa también

sobre la encía, sobre el atache epitelial de la misma, eliminando la emergencia natural

de la encía en base a la anatomía dentaria pre-existente y nos permite modificar

posteriormente el margen gingival.


70

4º Pulido de la superficie de la preparación.

Preparación de la corona provisional

1º Encerado diagnóstico en base al cual haremos la corona provisional, el margen de la

misma será el margen gingival previo al tallado.

2º Se rebasa la corona con resina de metacrilato y después aislamos el pilar con

glicerina.

3º Retiramos la corona apreciando claramente una zona muy fina (que es la que ha

entrado dentro del margen gingival y nos enseña el margen en filo de cuchillo) y una

zona más gruesa que nos muestra la parte externa del margen gingival. El espacio entre

ambos en la situación de la encía.

4º El espacio entre la zona fina y la gruesa se rellena de composite fluido o con resina

para espesar el margen y permitir una modificación de la emergencia de la corona.

Fig 25. La imagen de la izquierda muestra un momento de la preparación con BOPT y la imagen de la derecha la preparación finalizada (Loi, Di Felice, 2009).


71

5º Eliminamos el exceso de material quedando conectado el margen coronal y el

margen gingival, de este modo se creará una nueva línea de unión amelo-cementaria

dentro del surco, no más profunda de 0’5 a 1 mm respecto a la anchura biológica

(invasión controlada del surco gingival)

Al haber “preparado” la encía con la fresa, se creará un coágulo resultado del sangrado

intrasulcular, y la manera en la que se rebasa la corona provisional (forzando su entrada

dentro del surco), hará que el coágulo se estabilice formando tejido gingival. El proceso

de cicatrización determinará la formación del nuevo atache epitelial y el engrosamiento

de la encía, creándose así un nuevo perfil de emergencia. Tras 4 semanas, el coágulo se

ha convertido en tejido conectivo grueso y sano pero todavía en maduración, y es en

este momento cuando se puede comenzar con el proceso de remodelación del margen

gingival, cortando la corona provisional y dejándola “desajustada” hacia coronal, de

modo que 1 semana después el margen gingival habrá rellenado ese desajuste.

Técnica de impresión

Hay que esperar al menos 4 semanas de cicatrización (si no se quiere llevar más a

coronal el margen gingival, en cuyo caso hay que repetir el paso anterior). Se

recomienda colocar 2 hilos de retracción para que la impresión muestre correctamente

los tejidos.

Procedimiento de laboratorio

Fig 26. Las imágenes anteriores muestran el proceso de confección de un provisional (Loi, Di Felice. 2013).


72

Vaciaremos los modelos 2 veces, uno que prepararemos y otro que no tocaremos

1º Se realiza una marca de color negro marcando la posición del margen gingival.

2º Se elimina la encía y se dibuja una línea azul que determina el fondo del surco.

3º El área entre las 2 líneas, será la línea de terminación (hasta donde llega el margen de

la corona) y se marca en color rojo.

Se utiliza esta técnica con metal-porcelana (Loi et col, 2009):

Fig 27: Las imágenes anteriores muestran el proceso de preparación del modelo de trabajo (Loi, Di Felice, 2013)


73

Como hemos visto anteriormente, la preparación en filo de cuchillo no está indicada en

restauraciones metal porcelana, sino que la terminación en este caso recomendada sería

el chamfer o el hombro, para aportar espacio al material de restauración sin riesgo de

sobrecontorno (Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). En zonas

posteriores sin alto requerimiento en estética podemos añadir un collar metálico a las

restauraciones y en sector anterior se recomienda terminar con cuello cerámico (Belles,

Cronin, Duke, 1991. Limkangwalmongkol, Chiche, Blatz, 2007).

Se utiliza también con restauraciones totalmente cerámicas (Bazzoli et al, 2012):

Fig 28: Las imágenes anteriores muestran una restauración metal-porcelana de 12 a 22 con la técnica BOPT. Se aprecia el grosor de la restauración en cervical (Loi et al, 2009)


74

Para las restauraciones anteriores, especialmente con carillas, es cierto que la tendencia

actual es el tallado mínimamente invasivo si la coloración del diente y su estado previo

lo permite (Castelnuovo, 2008. Joubert Hued, 2010. Fernandes da Cunha et al, 2013

Pahlevan et al 2014). Sin embargo, para el uso de coronas totalmente cerámicas se

recomienda terminar en chamfer u hombro (Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy,

Babannavar, 2012), para evitar tensiones en la zona del borde de la restauración y evitar

fractura.

Se utiliza también esta técnica con rehabilitaciones en zirconio (Loi et al, 2009):

Fig 29: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de carillas totalmente cerámicas en sector anterior con la técnica BOPT (Bazzoli et al, 2012)


75

La terminación recomendada hasta ahora es el chamfer profundo (Newsome, Owen,

2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012), pero hay estudios que demuestran que la

terminación en filo de cuchillo demuestra buenos resultados también (Aboushelib,

2012), las nuevas tecnologías como el CAD-CAM nos permiten ser más conservadores.

Se utiliza esta técnica también sobre implantes.

Se han realizado casos con CAD-CAM, Bazzoli et al publican un caso de restauración

anterosuperior de 12 a 22 en el que tanto los provisionales como las coronas definitivas

de zirconio se diseñaron y realizaron con CAD-CAM (Bazzoli, Loi, Turilazzi, 2012).

Fig 31: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales en sector anterior combinada con rehabilitación sobre implantes en sectores posteriores, en

ambos casos se utiliza la técnica BOPT (Loi, Di Felice, 2013)

Fig 30: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de coronas hechas con zirconio, se aprecia el gran volumen de material en cervical (Loi et al,

2009).


76

Patroni et al también presentan varios casos realizados con zirconio y CAD-CAM, con

discrepancia marginal mínima (Patroni et al, 2010)

El problema de todas las restauraciones anteriores, es que el tallado en filo de cuchillo

favorece el sobrecontorno, el espacio del tallado desde luego no tiene en cuenta la

emergencia de la corona, en las fotos anteriores se puede apreciar el grosor excesivo de

las restauraciones con esta técnica tanto con zirconio como metal porcelana. A pesar de

que Loi defiende que habría que redefinir el término de sobrecontorno (Loi, Di Felice,

2013), se sabe desde hace mucho tiempo que este fenómeno impedirá la higiene

correcta de la zona restaurada, lo que irá acompañado de acúmulo de placa, provocando

inflamación gingival (Knellesen, Girot, 1980. Padbury, Wang, 2003). En casos con

biotopo gingival grueso, estéticamente no nos veremos tan comprometidos, pero

aparecerán bolsas periodontales, por lo que la salud gingival se verá afectada; pero en

biotipo gingival fino, la inflamación gingival provocará recesiones.

Respecto a la inflamación gingival, cuando realizamos preparaciones infragingivales,

debemos ser cuidadosos con la preparación y no introducirnos más de 0’5 milímetros de

media en el surco, para no afectar el atache epitelial, sin embargo Loi propone tallar

diente y encía. La calidad del sellado marginal con esta situación topográfica del límite

cervical disminuye (Gardner, 1982, Padbury, Wang, 2003. Shenoy, Shenoy,

Babannavar, 2012). Se recomienda siempre que se pueda realizar tallados

supragingivales, si el color previo de la pieza, no hay justificación para realizar tallado

supragingival (Marcum, 1967. David, Koth, 1982)


77

- BOPT es una técnica protética en la que realizamos un tallado en filo de cuchillo donde preparamos diente y encía, de modo que podemos modificar el perfil de emergencia coronario y el nivel gingival.

- A pesar de todas las ventajas que en teoría nos ofrece esta técnica, el filo de cuchillo no nos aporta el espacio suficiente para el material de restauración y la resistencia de la prótesis a nivel cervical se verá comprometida.

- Para compensar el poco espacio aportado por el tallado, se incrementa el grosor del material a nivel cervical, de modo que aparecerá sobrecontorno a nivel del margen gingival. El mismo autor de la técnica propone redefinir el término “sobrecontorno” para justificar la dimensión exagerada de las restauraciones en el margen.

- Al realizar un tallado infragingival, y que la decisión de a qué nivel situar el límite cervical sea de manera arbitraria sobre el modelo de trabajo, aumenta el riesgo de invasión de la anchura biológica. Por todos los motivos anteriores, no debería ser considerada la técnica de elección a la hora de realizar una rehabilitación protética con cualquiera de los materiales de restauración tanto metal-cerámicos como totalmente cerámicos que utilizamos en la actualidad.


78

V. CONCLUSIONES

� La situación y forma del límite cervical dependerán del estado previo a la

restauración de la pieza afecta, así como de la situación de la misma en la

arcada. Para obtener una relación correcta con la encía, evitando migraciones e

inflamación de la misma, se recomienda en la medida de lo posible realizar

límites cervicales supragingivales; en caso de que no lo sea y tengamos que

entrar con nuestra preparación en el surco gingival, debemos respetar la anchura

biológica y no invadir el atache epitelial, siendo lo correcto dejar una distancia

entre el límite de nuestra preparación y el mismo de al menos 0’5 milímetros.

� Las terminaciones en chamfer y en hombro son las más aconsejables para la

gran mayoría de materiales de restauración (metal-porcelana, restauraciones

totalmente cerámicas, zirconio…) ya que aportan un espacio para el material de

restauración suficiente para asegurar su resistencia a la fractura y que la

emergencia de la corona sea la correcta.

� A pesar de que la última moda en preparaciones para restauraciones estéticas es

utilizar la técnica BOPT, se sabe que las preparaciones en filo de cuchillo no

favorecen la resistencia de los materiales en la zona del borde cervical, el

incremento de material en esta zona para aumentar la resistencia provocará

sobrecontorno de modo que la emergencia de la pieza no estará respetada y las

preparaciones infragingivales van acompañadas del riesgo de invadir la anchura

biológica, pudiendo aparecer inflamación y retracción gingival posteriores a la

colocación de la prótesis.


79

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83

ÍNDICE DE FIGURAS

� Fig.1. En la imagen anterior distinguimos: encía libre (FG); encía adherida (AG); línea mucogingival (MGJ) y por último límite amelocementario (CEJ) (Lindhe)

� Fig 2. La imagen anterior muestra un esquema simple de la disposición del epitelio y del conectivo y la unión entre ambos (Lindhe)

� Fig 3. En esta imagen veremos la disposición de fibras colágenas (Lindhe) � Fig 4.En esta figura vemos la disposición de las fibras colágenas que forman el ligamento

periodontal (Lindhe) � Fig 5. La tabla anterior muestran las medidas medias de los componentes de la anchura biológica

en base a los estudios de Gargiulo, 1961 y de Vacek, 1994 (Delgado, Inarejos, Herrero, 2001) � Fig 6. La imagen anterior muestra una representación de la estructura del periodonto y señala

qué elementos componen la anchura biológica. (Delgado, Inarejos, Herrero, 2001) � Fig 7. En la imagen anterior vemos un sondaje periodontal (Vallata, 2011) � Fig 8. El esquema anterior muestra el protocolo de actuación a seguir a la hora de realizar un

tratamiento con prótesis fija. (Vallata, 2011) � Fig 9. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación en filo de cuchillo (Harter,

Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 10. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación e pequeño chamfer (Harter,

Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 11. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro biselado

(Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 12. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro recto a 90º

(Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 13. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de chamfer en cuarto de

óvalo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 14. La imagen anterior muestra el fenómeno de contracción del metal tras la cocción de la

porcelana (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 15. La imagen anterior muestra el diseño de un chamfer en bisel (Harter, Rouffignac,

Bresson, 1980) � Fig 16. En esta figura se representan las 4 terminaciones de Shillinburg en su estudio

(Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003) � Fig 17. Muestra una gráfica del comportamiento del ajuste marginal durante la realización de

coronas metal-‐cerámica (Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003) � Fig 18. Esta imagen nos muestra una preparación en cuarto de círculo o chamfer profundo

(Vallata, 2011) � Fig 19. Esta imagen nos muestra una preparación en hombro redondeado (Vallata, 2011) � Fig 20. Las fotos anteriores muestran la diferencia entre una preparación en chamfer, en la

imagen de la izquierda (Castelnuovo, 2008), y una preparación en filo de cuchillo en las piezas 12 y 22 de la imagen de la derecha (Panlevan et al, 2014)

� Fig 21. En la figura anterior vemos la representación de cómo aumenta la discrepancia marginal vertical en las restauraciones cerámicas con terminaciones en chámfer profundo (HC) y en hombro redondeado (RS) antes y después del cementado Menores a 120 micras. (Quintas, Oliveira, Bottino, 2004)

� Fig 22. La imagen de nos muestra los tipos de discrepancia marginal (Comlekoglu et al, 2009) � Fig 23. En esta figura vemos una representación del ángulo que define el perfil de emergencia

(Vallata, 2011)


84

� Fig 24. En la siguiente figura vemos las distintas situaciones que nos podemos encontrar a la hora de restaurar con prótesis fija respecto al plano horizontal (Felton et al, 1991)

� Fig 25. La imagen de la izquierda muestra un momento de la preparación con BOPT y la imagen de la derecha la preparación finalizada (Loi, Di Felice, 2009).

� Fig 26. Las imágenes anteriores muestran el proceso de confección de un provisional (Loi, Di Felice. 2009).

� Fig 27: Las imágenes anteriores muestran el proceso de preparación del modelo de trabajo (Loi, Di Felice, 2009)

� Fig 28: Las imágenes anteriores muestran una restauración metal-porcelana de 12 a 22 con la técnica BOPT. Se aprecia el grosor de la restauración en cervical (Loi et al, 2009)

� Fig 29: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de carillas totalmente cerámicas en sector anterior con la técnica BOPT (Bazzoli et al, 2012)

� Fig 30: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de coronas hechas con zirconio, se aprecia el gran volumen de material en cervical (Loi et al, 2009).

� Fig 31: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales en sector anterior combinada con rehabilitación sobre implantes en sectores posteriores, en ambos casos se utiliza la técnica BOPT (Loi, Di Felice, 2009)

Documents

Tipos de límites cervicales y situación topográfica de los mismos