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SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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Título do Documento HIPERPLASIA CONGÊNITA SUPRARRENAL POR

DEFICIÊNCIA DE 21-HIDROXILASE

Emissão: 29/10/2020

Próxima revisão: 10/06/2022 Versão: 1

1.SUMÁRIO

1.SUMÁRIO ......................................................................................................................................................... 1

2.SIGLAS E CONCEITOS ....................................................................................................................................... 1

3.OBJETIVOS ....................................................................................................................................................... 3

4.JUSTIFICATIVAS ................................................................................................................................................ 4

5.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ............................................................................................................ 4

6.ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES ................................................................................... 4

7.HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO ................................................................................................................. 4

8.EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS .............................................................................................................. 6

9.TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO .......................................................................................... 8

10.CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO ........................................................................................................................ 10

11.CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA ..................................................................................................... 10

12.CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA .................................................................................................... 10

13.FLUXOGRAMAS ........................................................................................................................................... 11

14.MONITORAMENTO ...................................................................................................................................... 11

15.REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................... 12

16.HISTÓRICO DE REVISÃO ............................................................................................................................... 13

2.SIGLAS E CONCEITOS

2.1 SIGLAS 17-OHP – 17-OH progesterona EV - Endovenoso HAC – Hiperplasia Adrenal Congênita HCSR – Hiperplasia Congênita de Supra Renais IM – Intramuscular IV – Intravenoso K – Potássio Na – Sódio NC – Forma não clássica NPS – Forma clássica não perdedora de sal PS – Forma clássica com perda de sal VO – Via oral VS – Forma clássica virilizante simples





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2.2 CONCEITOS

Hiperplasia adrenal congênita (HAC) ou Hiperplasia Congênita de Supra Renais (HCSR) é o termo utilizado para caracterizar um conjunto de doenças, de herança autossômica recessiva, resultantes da deficiência de uma das enzimas responsáveis pela síntese de cortisol nas glândulas adrenais.

Há um estímulo de modo contínuo do córtex adrenal, promovendo tanto sua hiperplasia como a hiperfunção das vias de síntese não comprometidas pela deficiência enzimática.

ESTEROIDOGÊNESE

(GUERRA-JUNIOR, G. Menino ou menina?. 2019)

FORMAS DE DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA:

Quadro 1: Deficiências enzimáticas da esteroidogênese adrenocortical: enzimas com respectivos genes

codificadores e sua localização cromossômica; prevalência populacional de cada uma das deficiências e sua

respectiva frequência relativa.

Enzima Gene Loci Prevalência %

21-hidroxilase CYP21A2 6p21.3 1:10.000 1:500 esquimós

90

17α-hidroxilase CYP17A1 10q24.3 1:50.000 5





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11β-hidroxilase CYP11B1 8q21.2 1:100.000

1:30.000 judeus

4

3β-HS-desidrogenase HSD3B2 1p13.1 1:300.000 1

Oxidorredutase POR 7q11.2 rara 0,1

Aldosterona síntetase CYP11B2 8q21-22 rara 0,1

Proteína de regulação da esteroidogênese StAR 8p11.2 rara 0,1

Colesterol desmolase CYP11A1 15q23-24 raríssima <0,1


Quadro 2: Nomenclatura das enzimas esteroidogênicas.

Nome comum Anterior Atual Gene

Colesterol desmolase P450scc CYP11A1 CYP11A1

Proteína de regulação aguda da esteroidogênese StAR StAR StAR

3β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 3β-HSD2 3β-HSD2 HSD3β2

Oxidorredutase POR POR POR

17α-hidroxilase P450c17 CYP17A1 CYP17A1

21-hidroxilase P450c21 CYP21A2 CYP21A2

11β-Hidroxilase P450c11 CYP11B1 CYP11B1

Aldosterona sintetase (CMO I e III) P450AS CYP11B2 CYP11B2


Tipos de deficiência de 21-hidroxilase

Forma clássica com perda de sal (PS):

• É a mais comum forma de HCSR clássica; • Representa 70 - 75% dos casos de HCSR por deficiência de 21-hidroxilase; • Há comprometimento mineralocorticoide e glicocorticóide;

Forma clássica não perdedora de sal (NPS) ou Virilizante simples (VS): • A prevalência é de aproximadamente 1/40.000 (representa cerca de 25% dos casos de

HCSR forma clássica); Forma não clássica (NC) • 15 vezes mais frequente que a forma clássica;

3.OBJETIVOS

Identificar pacientes com HAC por deficiência da 21-hidroxilase para diagnóstico precoce, a fim de iniciar antecipadamente o tratamento adequado.





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4.JUSTIFICATIVAS

A HAC por deficiência da 21-hidroxilase representa a forma mais comum de HAC, responsável por mais de 90% dos casos.

A forma perdedora de sal possui apresentação grave, ainda no período neonatal, por volta da segunda semana de vida.

Se o diagnóstico for tardio, leva a desidratação intensa, podendo evoluir para choque e óbito nas primeiras semanas de vida.

5.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Foram incluídos os pacientes com suspeita de HAC por deficiência da 21-hidroxilase e excluídos os pacientes sem diagnóstico de HAC por deficiência da 21-hidroxilase

6.ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

Não se aplica

7.HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO

Tipos de deficiência de 21-hidroxilase Forma clássica com perda de sal (PS): • Clínica: baixo ganho de peso, vômitos, desidratação, colapso vascular e choque; • Os primeiros sinais: hipercalemia, hiponatremia e ⬆renina plasmática (geralmente após o 4º

dia de vida); • A primeiras crises de insuficiência adrenal ocorrem na 2ª semana de vida, sendo ainda

frequentes novas crises na primeira infância; • As crises de perda de sal costumam tornar-se menos intensas após o 2º ano, provavelmente

por maior ingesta de sal com reabsorção renal de sódio mais eficiente; • Sexo feminino: virilização da genitália externa (aumento clitóris, fusão labial e formação do

seio urogenital); • Sexo masculino: pode apresentar aumento peniano (macrogenitossomia).





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Grau 1 = genitália de aspecto feminino, com somente aumento do falo; Grau 2 = maior aumento do falo, associado à fusão posterior das saliências labios escrotais, sem seio urogenital; Grau 3 = importante aumento do falo, associado à fisão quase completa das saliências labioescrotais, e presença de seio urogenital com abertura perineal; Grau 4 = falo de aspecto peniano, associado à fusão completa das saliências labioescrotais, e presença de seio urogenital com abertura perineal na base do falo; Grau 5 = falo de aspecto peniano bem desenvolvido, associado à fusão completa das saliências labioescrotais, e presença de seio urogenital com abertura no corpo do falo ou balânica. Figura 1 – Classificação de Prader para os graus de ambiguidade genital


Forma clássica não perdedora de sal (NPS) ou Virilizante simples (VS): • Sexo feminino: pode ocorrer virilização da genitália externa, desde discreta

clitoromegalia até a genitália totalmente virilizada; • Sexo masculino (geralmente após o 2º ano de vida): pubarca e aumento do pênis, sem o

aumento testicular, além de acne, voz grossa e hipertrofia muscular; • Não tem sintomas de desidratação, mas por apresentar uma deficiência de

glicocorticóides exige terapia de substituição e acarreta um risco de crise supra-renal ao longo da vida;

• Risco de infertilidade e amenorreia: quando tratamento inadequado após a puberdade, sem bloqueio do excesso de andrógenos.

Forma não clássica (NC)

• Frequentemente são assintomáticos ou com manifestações de aparecimento tardio infância ou na adolescência;

• Sexo feminino: aumento do clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares, acne, hirsutismo;

• Sexo masculino: geralmente, assintomático ou pubarca precoce. Pode ocorrer aumento testicular secundário a tecido adrenal ectópico em testículo e oligoespermia.





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8.EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS

17-OH-progesterona basal (17-OHP)

<2ng/ml ou 200ng/dl Diagnóstico pouco provável

2ng/ml a 10ng/ml ou 200ng/dl a 1000ng/dl Realizar teste da Cortrosina

>10ng/ml ou 1000ng/dl Diagnóstico de HCSR

⬆ 17-OHP progesterona, androstenediona, testosterona e de 17-cetosteroides urinários; Forma clássica perdedora de sal: acidose metabólica, ⬆ atividade da renina plasmática, hiponatremia e hipercalemia. Em mulheres adultas, é importante realizar a dosagem de 17OHprogesterona basal e em teste de cortrosina durante fase folicular (1º ao 14º dia do ciclo).

Teste cortrosina

• Preparo: Exame executado pela manhã, até as 9 horas. Colher amostra basal e 60 minutos após administração endovenosa de 250 µg de ACTH sintético (Cortrosina, Synacthen) para dosagem de cortisol.

• Efeitos colaterais: Rubor facial transitório, reação alérgica • Contra-indicações: Sensibilidade à ACTH, gestantes • Interferentes: Corticoide e antiandrogênicos (indicado a suspensão por pelo menos

30 dias antes) • Material: 0,5mL de soro para cada determinação de cortisol • Método: Quimioluminescência

Interpretação: valor de 17OH progesterona > 10 a 12 ng/mL (1000 a 1200 ng/dL) após 60´confirma o diagnóstico.

Triagem neonatal de deficiência da 21-hidroxilase (vide fluxograma 1)

Diagnóstico teste do pezinho (triagem neonatal)

Quadro 3: Causas de resultados falso-positivos e falso-negativos da 170HP na triagem neonatal da hiperplasia adrenal congênita.

Resultados falso-positivos Resultados falso-negativos

Recém-nascidos: - Prematuros, - Baixo peso, - Desidratados, - Ictéricos, - Submetidos a estresse meonatal.

Recém-nascidos: - Tratados com corticosteroides, ou cujas mães foram tratadas com corticosteroide durante a gestação, - Submetidos a transfusão sanguínea.





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Metodologia utilizada (reacção cruzada com outros esteroides)

Coleta do exame do teste do pezinho antes do 2º dia de vida.

(GUIA PRÁTICO PARA A ATUALIZAÇÃO. Hiperplasia Adrenal Congênita: Triagem neonatal,2019)

Quadro 4: Conduta a ser tomada quando do recebimento dos resultados da triagem neonatal da 17OHP no papel filtro, de acordo com peso do nascimento, tempo de vida na coleta (3º-5º dia), utilizando o P.99% recomendado pelo Ministério da Saúde.

Peso ao nascimento (g) 17OHP (ng/ml) Entre 3º-5º dia de vida

17OHP (ng/ml) Entre 3º-5º dia de vida

17OHP (ng/ml) Entre 3º-5º dia de vida

< 1500 < 110 ≥ 110 e < 220 ≥ 220

≥ 1501-1999 < 43 ≥ 43 e < 86 ≥ 86

≥ 2000-2499 < 28 ≥ 28 e < 56 ≥ 56

≥ 2501 < 15 ≥15 e < 30 ≥ 30

Interpretação 17OHP normal 17OHP elevada 17OHP muito elevada

Conduta Desnecessário novas investigações

Repetir dosagem em papel-filtro

Convocação de emergência para teste confirmatório sérico

(GUIA PRÁTICO PAR.A A ATUALIZAÇÃO. Hiperplasia Adrenal Congênita: Triagem neonatal, 2019)

Quadro 5: Conduta a ser tomada quando do recebimento dos resultados da triagem neonatal da 17OHP no papel de filtro (ng/ml), de acordo com o peso ao nascimento tempo de vida na coleta (< 72 e > 72 horas) para convocação de segunda coleta em papel filtro e para convocação de emergência com coleta de soro, utilizando o percentil 99,8, recomendado pela USP-SP.

Peso ao nascimento (g)

Resultado da 17OHP (ng/ml) de acordo com a idade da coleta da triagem neonatal e o peso ao nascimento

< 72h > 72h < 72h > 72h < 72h > 72h

< 1500 < 120 < 173 120-240 173-346 > 240 > 346

1500-2000 < 71 < 90 71-142 90-180 > 142 > 180

2001-2500 < 39 < 66 39-78 66-132 > 78 > 132

> 2500 < 20 < 25 20-40 25-50 > 40 > 50

Interpretação 17OHP normal 17OHP elevada 17OHP muito elevada

Conduta Desnecessários novas investigações

Repetir dosagem em papel-filtro Convocação de emergência para teste confirmatório sérico

(GUIA PRÁTICO PARA A ATUALIZAÇÃO. Hiperplasia Adrenal Congênita: Triagem neonatal, 2019)

Realização de testes moleculares

Quando indicar teste genético: • Resultados dos hormônios adrenocorticais após teste de estímulo com ACTH forem

inconclusivos. • Dosagem hormonal não puder ser feita com segurança (ex: uso atual de

glicocorticoide). • Para aconselhamento genético.





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Diagnóstico pré-natal

• Envolve primeiramente o diagnóstico do sexo genético (estudo cariótipo) e pesquisa da mutação (homozigoto ou heterozigoto da def da 21-0H);

• Punção de vilosidades coriônicas (11 a 13 semanas de idade gestacional) ou do líquido amniótico (entre 15 a 16 semanas);

• Objetivo: Iniciar o tratamento logo após o nascimento, evitando a ocorrência de desequilíbrio hidroeletrolíticos potencialmente fatais;

9.TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO

Glicocorticoide:

A forma clássica deve ser tratada preferencialmente com acetato de hidrocortisona (10 a 15 mg/m²/dia) ou acetato de cortisona (10 a 18mg/m²/dia), VO.

O acetato de hidrocortisona e o acetato de cortisona não são disponíveis no Brasil, devendo ser manipulados em comprimidos. A suspensão não deve ser utilizada, pois não apresenta distribuição uniforme da medicação na solução.

Nas formas não-clássicas, o tratamento está indicado para os casos sintomáticos.

Esteroide Nome comercial Apresentação comprimido

Apresentação solução

Prednisona Metcorten 5mg, 20 mg -

Prednisolona Prelone, Predsin 5mg, 20mg 3mg/ml





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Dexametasona Dexametasona 0,5mg, 0,75mg, 4mg 1ml/0,1mg

Mineralcorticoide:

• 9 alfa-fluorhidrocortisona (Fluorinef 1cp=0,1mg) • Dose - crianças: 0,1mg/dia (0,05mg a 0,3 mg ao dia) • Adultos: 0,1mg/dia (0,05mg a 0,4 mg ao dia) • Em crianças com menos de 6 meses, devido a menor sensibilidade renal aos

mineralocorticoides pode ser necessário o uso de altas doses de fludrocortisona. • Em crianças menores de 6 meses, deve ser administrado de sal de cozinha (1g=17mEq de

sódio) diluído em 10 a 30 ml de água e oferecido entra as mamadas. • Indicado não só para formas clássicas OS, mas também para pacientes cm forma NPS com

deficiência de mineralocorticoide (Na <135mEq/L, K>5,5mEq/L, renina plasmática↑, aldosterona↓)

Tratamento crise adrenal Deve ser inicialmente feita dose de ataque hidrocortisona EV conforme tabela abaixo,

seguido de dose de manutenção de 25% da dose inicial endovenosa a cada 6 horas nas próximas 24 horas. Quadro 6: Doses de hidrocortisona durante situações de estresse.

Faixa etária Dose inicial de hidrocortisona (IM, ou EV)

Lactentes e pré-escolares 25 mg

Escolares 50 mg

Adolescentes 100 mg

*Após a dose inicial, acima descrita, a terapia pode ser mantida, se necessário, com modificações das doses subsequentes para ½ a ¼ da dose inicial, administradas a cada 6 horas.


Correção cirúrgica – protocolo medicamentoso • 2 dias antes: prescreve-se 15mg/m²/dia de hidrocortisona EV dividido em 3 doses ou dobra-

se a dose oral que paciente vinha recebendo; • No dia da cirurgia: mantém-se essa dose, acrescenta ao soro, na sala cirúrgica, 10mg/kg de

Hidrocortisona gota a gota; • Dose de manutenção: VO após 3º dia de PO; • Cirurgia de emergência: 10mg/kg em bolus seguido de 10mg/kg em soro para correr em sala

cirúrgica.

Correção cirúrgica da genitália externa; Acompanhamento psicológico; Aconselhamento genético.





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10.CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

Desidratação na impossibilidade de ingestão de líquidos. Crises de perda de sal: desidratação, hipotensão, hiponatremia, hiperpotassemia e

hipoglicemia. Choque. Situações de estresse moderado a grave. Infecções graves (sepse). Realização de cirurgias de grande porte.

11.CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

Estresse leve: Dobrar ou triplicar a dose em uso do acetato de hidrocortisona, ou modificá-la de 8/8 horas para 6/6 horas, até resolução dos sintomas, quando retornará ao corticoide em uso na sua dose habitual.

Estresse moderado: Triplicar a dose em uso do acetato de hidrocortisona, por via oral. - Se a ingestão oral não for possível, administrar dose de ataque de Hidrocortisona, IM/EV, de acordo com a idade, enquanto durar o stress (24-48 horas). - Se o estresse persistir e a ingestão oral for impossibilitada, manter hidrocortisona (30-50 mg/m2/dia, IM/EV), até resolução dos sintomas, quando retornará ao corticoide em uso na sua dose habitual.

Estresse grave: Administrar dose de ataque de hidrocortisona, IM/EV, de acordo com a idade. - Manter hidrocortisona 50-100 mg/m2/dia, IM/EV), até resolução dos sintomas, quando retornará ao corticoide em uso na sua dose habitual. - Em caso de crise de perda de sal: expandir e restaurar volume (EV), corrigir hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia.

12.CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA

Resolução dos sintomas de desidratação. Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. Correção da hipoglicemia. Capacidade de ingestão por via oral.





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13.FLUXOGRAMAS

Fluxograma 1 – Triagem neonatal de deficiência da 21-hidroxilase

(MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Hiperplasia Adrenal Congênita, 2010)

14.MONITORAMENTO

Avaliação clínica: • Dados antropométricos; • Velocidade de crescimento; • Sinais de uso excessivo de glicocorticóides (estrias, ganho de peso excesso, fragilidade

capilar, giba, fácies em lua cheia, hipertensão, fraqueza muscular proximal).





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Avaliação Laboratorial:

Quadro 7: Recomendações do Ministério da Saúde para frequência das consultas e exames dos pacientes com HAC.

Idade Frequência das consultas Exames sugeridos

2-6 meses 1/1 mês Sódio, Potássio 17-OHP Androstenediona Tetosterona Atividade de renina plasmática

6-12 meses 2/2 meses

> 12 meses 3/3 ou 4/4 meses


Interpretação laboratorial: • 17-OHP: os intervalos-alvo apropriados são uma concentração sérica de 17-OHP de 400 a

1200ng/dL, acima do intervalo normal para indivíduos sem HAC (níveis normais de 17-OHP geralmente indicam doses excessivas de glicocorticoides).

• Androstenediona: as concentrações alvo de androstenediona no soro são a faixa normal para a idade e sexo do paciente no laboratório de referência.

• Testosterona: deve ser medida quando a doença não é bem controlada para avaliar a extensão do hiperandrogenismo.

• Renina plasmática: deve ser monitorada e mantida na faixa normal de idade. Uma atividade suprimida da renina plasmática reflete a dose excessiva de mineralocorticóides e aumenta o risco de hipertensão.

Avaliação imagem: • Raio X de idade óssea - anual; • Densitometria óssea (a longo prazo); • US testicular (para pesquisa de restos adrenais); • Avaliação oftalmológica, devido a corticoterapia (a longo prazo).

15.REFERÊNCIAS

1. Bouvattier C, Esterle L, Renoult-Pierre P, de la Perrière AB, Illouz F. Clinical Outcome, Hormonal Status, Gonadotrope Axis, and Testicular Function in 219 Adult MenBorn With Classic 21-Hydroxylase Deficiency. A French National Survey. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jun;100(6):2303-13.

2. Elias LL, Castro M. Diagnóstico da forma não clássica da Deficiência de 21-Hidroxilase. Redefinição de Critérios após estudo moleculares? Arq Bras Endocrinol Metab 2003; vol 47: 511-513

3. Lekarev O, Lin-Su K, Vogiatzi MG. Infertility and Reproductive Function in Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia: Pathophysiology, Advances in Management, and Recent Outcomes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015 Dec;44(4):705-22

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bouvattier%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25822101

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Esterle%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25822101

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Renoult-Pierre%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25822101

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20la%20Perri%C3%A8re%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25822101

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Illouz%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25822101

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=claire+bouvattier+219+adult+men

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26568487







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4. GUERRA-JUNIOR, G; MACIEL-GUERRA, AT. Menino Ou Menina? Distúrbios da Diferenciação do Sexo - 3. ed. Curitiba: Appris, 2019.

5. BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Hiperplasia Adrenal Congênita. DF.2010.

6. Nóbrega LHC, Lima JG, Nóbrega MLC, Brito ALS, Mendonça RP. Hiperplasia Adrenal Congênita: Dosagem da 17-Hidroxiprogesterona Basal para Seleção e Casos para Realização do Teste de Estímulo com ACTH Sintético Trabalhos. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 26 (4): 295-298, 2004.

7. SPEISER PW, AZZIZ R, BASKIN LS, GHIZZONI L, HENSLE TW, MERKE DP, et al.

Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine

Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4133-60.

8. GUIA PRÁTICO PARA A ATUALIZAÇÃO. Hiperplasia Adrenal Congênita: Triagem neonatal, Sociedade Brasileira de Pediatria, outubro de 2019.

9. MERKE, DP. Tratamento da hiperplasia adrenal congênita clássica devido à deficiência de 21-hidroxilase em lactentes e crianças. UpToDate. 2019.

10. ALVES, C.A.C. Endocrinologia Pediátrica. 1.ed. São Paulo: Manole, 2020.

16.HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO





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ELABORAÇÃO

Camila Sousa Gonçalves, Residente de Endocrinologia pediátrica

Milena Silva Sousa, Preceptora da Residência médica em endocrinologia pediátrica

Luciana Felipe Férrer Aragão, Preceptora da Residência médica em endocrinologia pediátrica

Annelise Barreto de Carvalho, Preceptora da Residência médica em endocrinologia pediátrica

Ana Paula Dias Rangel Montenegro, Preceptora da Residência médica em endocrinologia pediátrica

ANÁLISE

Paula Manuela Rodrigues Pinheiro Bertoncini Serviço de Avaliação e Monitoramento da Qualidade do HUWC

Data: ____/____/_______

Assinatura e carimbo:

APROVAÇÃO

Maria Airtes Vieira Vitoriano Chefe da Divisão de Gestão do Cuidado do HUWC

Data: ____/____/_______


APROVAÇÃO

Arnaldo Aires Peixoto Junior Gerente de Atenção à Saúde do HUWC

Data: ____/____/_______


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