Tintinalli Acil TıpKapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu

Tintinalli Acil TıpKapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu

Editor-in-Chief

Judith E. Tintinalli, MD, MSProfessor and Chair Emeritus

Department of Emergency Medicine Adjunct ProfessorDepartment of Health Policy and Administration Lecturer, Medical Journalism

School of Journalism and Mass Communications University of North Carolina at Chapel HillChapel Hill, North Carolina

Co-EditorsJ. Stephan Stapczynski, MD

ChairEmergency Medicine Department Immediate Past Chief of Medical Staff

Maricopa Medical Center Phoenix, Arizona

O. John Ma, MDProfessor and Chair Department of Emergency Medicine

Oregon Health & Science University Portland, Oregon

David M. Cline, MDProfessor and Director of Departmental Research Department of Emergency

Medicine Wake Forest University School of MedicineWinston-Salem, North Carolina

Rita K. Cydulka, MD, MSProfessor and Vice Chair Department of Emergency Medicine

MetroHealth Medical Center Case Western Reserve University Cleveland, Ohio

Garth D. Meckler, MD, MSHSAssistant Professor

Emergency Medicine and Pediatrics Assistant Section Chief and Fellowship Director Pediatric Emergency Medicine Oregon Health & Science University

Portland, Oregon

Çeviri EditörleriProf. Dr. Yıldıray Çete

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya

Prof. Dr. Arzu DenizbaşıMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İstanbul

Doç. Dr. Arif Alper ÇevikEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Eskişehir

Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya

Yrd. Doç. Dr. Rıdvan AtillaDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İzmir

Türkiye Acil Tıp Derneği

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

ANKARASağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ANTALYAMeltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıBaşkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55

BURSAUludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BursaTel: (0224) 224 60 21

ELAZIĞYahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

SAMSUNUlugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

Tintinalli Acil Tıp, Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu

Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Yıldıray Çete, Prof. Dr. Arzu Denizbaşı, Doç. Dr. Arif Alper Çevik Doç. Dr. Cem Oktay, Yrd. Doç. Dr. Rıdvan AtillaISBN: 978-975-420-944-0

Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition

Judith E. Tintinalli, MD, MS, J. Stephan Stapczynski, MD, O. John Ma, MDDavid M. Cline, MD, Rita K. Cydulka, MD, MS, Garth D. Meckler, MD, MSHS

ISBN 978-0-07-148480-0© McGraw-Hill

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©McGraw-Hill tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne veril-miştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, foto-kopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Hande Çaçur, Hakkı Çakır, Özkan Kaya Kapak: Özkan KayaBaskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

To my husband Burton Fox who can now perform most procedures with facility andaccuracy; to my children Dr. Anne Tintinalli, John Tintinalli, Elizabeth Tintinalli,

Joshua Fox and Gemma Fox—especially Dr. Anne who keeps me on my toes.Judith Tintinalli

First to my wife who has encouraged and supported me throughout several editionsof this textbook, and then the field of Emergency Medicine that has given me

so many fulfilling opportunities over the past 30 years.Steve Stapczynski

Love and patience are gifts that my family—Elizabeth, Davis, Natasha, and Gabrielle—have always bestowed upon me. I appreciate their understanding of my

commitment to this project, which hopefully will serve future generations of emergencyphysicians and their patients.

John Ma

To my family, mentors, students, and patients who have trusted me along the wayand given meaning to this work.

David Cline

To my family, Marc, Matthew, Lissy and Noah, for their understanding andpatience with me throughout this project. To the hard-working Emergency Medicine

team at MetroHealth Medical Center and to the patients we serve.Rita K. Cydulka

To the patients, nurses, students, and mentors who teach me every day and to myfamily and partner for their love and support.

Garth Meckler

vii

İçindekiler17 Resusitasyonun Etik Konuları ...................................................................97 Catherine A. Marco Çeviri: Ahmet Ak18 Serebral Resusitasyon ve Terapötik Hipotermi..........................................98 Laurence M. Katz Çeviri: Ahmet Ak19 Asit-Baz Bozuklukları..............................................................................102 David D. Nicolaou, Gabor D. Kelen Çeviri: Cem Ertan20 Kan Gazları .............................................................................................112 Todd L. Slesinger Çeviri: Neslihan Yücel21 Sıvılar ve Elektrolitler..............................................................................117 Gabor D. Kelen, Edbert Hsu Çeviri: Murat Orak, Ayhan Özhasanekler22 Kardiyak Ritim Bozuklukları....................................................................129 Joseph S. Piktel Çeviri: Cenker Eken23 Antiaritmiklerin Farmakolojisi ................................................................154 Brad A. Miller, Elizabeth A. Clements Çeviri: Mehmet Üstündağ, Ayhan Özhasenekler24 Vazopressör Ajanların Farmakolojisi .......................................................162 Brad A. Miller, Elizabeth A. Clements Çeviri: Ayhan Özhasenekler25 Şoktaki Hastaya Yaklaşım .......................................................................165 Ronny M. Otero, H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers Çeviri: Cem Ertan26 Sıvı ve Kan Resusitasyonu .......................................................................172 José G. Cabañas, James E. Manning, Charles B. Cairns Çeviri: Cüneyt Ayrık, Ulaş Karaaslan, Evren Uygungül27 Anafilaksi, Akut Alerjik Reaksiyonlar ve Anjiyoödem ..............................177 Brian H. Rowe, Theodore J. Gaeta Çeviri: Cüneyt Ayrık, Erhan Zöhre

KISIM 4 Resusitatif Girişimler .....................................................................18328 İnvaziv Olmayan Havayolu Yönetimi ......................................................183 A. Michael Roman Çeviri: Erkan Göksu29 Pediatrik Havayolu Yönetimi. .................................................................190 Robert J. Vissers Çeviri: Erkan Göksu30 Trakeal Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon ..........................................198 Robert J. Vissers, Daniel F. Danzl Çeviri: Seçgin Söyüncü31 Cerrahi Havayolu Yönetimi .....................................................................209 Michael D. Smith Çeviri: Seçgin Söyüncü32 Yeni Doğan ve Pediatrik Kemik İçi ve Santral Venöz Girişimi ..................215 Benjamin W. Leacock, Truman J. Milling, Alison Murphy, Eric A. Higginbotham Çeviri: Muhammet Gökhan Turtay33 Erişkinlerde Venöz ve Kemik İçi Yol .........................................................222 Christopher R. Wyatt Çeviri: Ayhan Özhasenekler34 Hemodinamik İzlem ...............................................................................232 H. Bryant Nguyen, David T. Huang, Michael R. Pinsky Çeviri: İsmet Parlak35 Kalp Pili Uygulaması ...............................................................................240 Swee Han Lim, Anantharaman Venkataraman, Wee Siong Teo Çeviri: Latif Duran

Yazarlar ................................................................................................................................... xvÖnsöz.................................................................................................................................... xxxix

KISIM 1 Hastane Öncesi Bakım .....................................................................11 Acil Sağlık Hizmetleri ..................................................................................1 C. Crawford Mechem Çeviri: Betül Akbuğa Özel2 Hastane Öncesi Ekipmanlar ve Donanımlar ................................................4 Daniel G. Hankins, Andy Boggust Çeviri: Gürkan Özel3 Havadan Hasta Transportu .......................................................................11 C. Keith Stone, Stephen H. Thomas Çeviri: Gürkan Özel4 Yenidoğan ve Çocuk Nakli ........................................................................16 Karen S. Wood, Phillip V. Gordon Çeviri: Betül Akbuğa Özel5 Kitlesel Toplanma .....................................................................................21 Michael G. Millin, Benjamin Bonnes Çeviri: Özgür Karcıoğlu

KISIM 2 Afetlere Hazırlık .............................................................................276 Afetlere Hazırlık ve Müdahale ..................................................................27 Robert G. Hendrickson, B. Zane Horowitz Çeviri: Murat Ersel7 Doğal Afetler ............................................................................................34 Lisa D. Mills, Jennifer Avegno Çeviri: Murat Ersel8 Bomba, Patlama ve Ezilme Yaralanmaları ................................................38 Pinchas Halpern Çeviri: Emine Barış9 Kimyasal Ajanlar ve Kitlesel Yaralanmalı Olaylar ......................................43 B. Zane Horowitz, Robert G. Hendrickson Çeviri: Emine Barış10 Biyoterörizmi Tanıma ve Müdahale: Acil Servis Hekimi Üzerindeki Etkileri. .......................................................50 Anthony G. Macintyre, Joseph A. Barbera Çeviri: Hasan Odabaşıoğlu11 Radyasyon Yaralanmaları .........................................................................56 Christina L. Catlett, Janna E. Baker Rogers Çeviri: Hasan Odabaşıoğlu

KISIM 3 Resusitasyon ...................................................................................6312 Ani Kardiyak Ölüm ...................................................................................63 Joseph P. Ornato Çeviri: Özlem Yiğit13 Yetişkinlerde Kardiyopulmoner Resusitasyon ...........................................67 Adam D. Friedlander, Jon Mark Hirshon Çeviri: Özlem Yiğit14 Yenidoğan Resusitasyonu ........................................................................73 Marc F. Collin Çeviri: Ahmet Baydın, Ali Kemal Erenler15 Çocukların Resusitasyonu .........................................................................80 William E. Hauda II Çeviri: Ayşegül Bayır16 Gebelikte Resusitasyon Sorunları..............................................................91 Elizabeth M. Datner, Susan B. Promes Çeviri: Ahmet Ak

viii İçindekiler

54 Kardiyojenik Şok .....................................................................................385 Jim Edward Weber, W. Frank Peacock Çeviri: Cuma Yıldırım55 Düşük Olasılıklı Koroner Sendromlar ......................................................389 Chadwick D. Miller Çeviri: Cem Ertan56 Senkop ...................................................................................................399 James Quinn Çeviri: Türker Yardan, Arif Onur Eden57 Konjestif Kalp Yetmezliği ve Akut Pulmoner Ödem ................................405 W. Frank Peacock Çeviri: Yusuf Yürümez58 Valvüler Aciller (Kapakçık Acilleri) ..........................................................415 Simon A. Mahler Çeviri: Murat Pekdemir59 Kardiyomiyopatiler, Miyokard, Perikardiyal Hastalık ..............................423 James T. Niemann Çeviri: Elif Yaka60 Tromboemboli ........................................................................................430 Jeffrey A. Kline Çeviri: Erol Armağan, Ayşe Ceren Akay61 Sistemik ve Pulmoner Hipertansiyon ......................................................441 David M. Cline, Alberto J. Machado Çeviri: Mehtap Bulut62 Aort Diseksiyonu ve Beraberindeki Aort Sendromları .............................450 Gary A. Johnson, Louise A. Prince Çeviri: İbrahim İkizceli, Yonca Senem Akdeniz63 Aorta ve Büyük Arterlerin Anevrizmaları ................................................453 Louise A. Prince, Gary A. Johnson Çeviri: Özlem Köksal64 Tıkayıcı Arter Hastalıklar .........................................................................458 Anil Chopra, David Carr Çeviri: Fatma Özdemir

KISIM 8 Pulmoner Aciller ...........................................................................46565 Respiratuvar Distres................................................................................465 John Sarko, J. Stephan Stapczynski Çeviri: Ataman Köse66 Hemoptizi ...............................................................................................473 William Franklin Young, Jr. Çeviri: Fatma Sarı Doğan67 Akut Bronşit ve Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları ...................................476 Thomas A. Tallman Çeviri: Halil Doğan68 Toplumda Gelişen Pnömoniler, Aspirasyon Pnömonisi ve Enfeksiyöz Olmayan Pulmoner İnfiltrasyonlar ........................................479 Charles L. Emerman, Eric Anderson, David M. Cline Çeviri: Doğaç Niyazi Özüçelik69 Ampiyem ve Akciğer Absesi ....................................................................491 Eric Anderson, Sharon E. Mace Çeviri: Akkan Avcı70 Tuberküloz .............................................................................................494 Vu D. Phan, Janet M. Poponick Çeviri: İsmail Taşkent, Arzu Denizbaşı71 Spontan ve İyatrojenik Pnömotoraks ......................................................500 Roger L. Humphries, William Franklin Young, Jr. Çeviri: Şebnem Bozkurt72 Erişkinlerde Akut Astım ..........................................................................504 Rita K. Cydulka Çeviri: Akkan Avcı, Necip Kahraman

36 Defibrilasyon ve Kardiyoversiyon ............................................................246 Marcus E. H. Ong, Swee Han Lim, Anantharaman Venkataraman Çeviri: Türker Yardan37 Perikardiyosentez ...................................................................................250 Carolyn K. Synovitz, Eric J. Brown Çeviri: Celal Katı

KISIM 5 Analjezi, Anestezi ve Girişimsel Sedasyon ...................................25938 Yetişkinlerde Akut Ağrı Yönetimi ............................................................259 James Ducharme Çeviri: Hakan Oğuztürk39 Bebek ve Çocuklarda Ağrı Yönetimi ........................................................265 William M. Lennarz Çeviri: Behçet Al40 Lokal ve Rejyonel Anestezi .....................................................................270 Douglas C. Dillon, Michael A. Gibbs Çeviri: Cahfer Güloğlu, Hasan Mansur Durgun41 Girişimsel Sedasyon ve Analjezi ..............................................................283 James R. Miner Çeviri: Tanzer Korkmaz42 Erişkinlerde Kronik Ağrı ..........................................................................291 David M. Cline Çeviri: Lale Karaman

KISIM 6 Acil Yara Yönetimi ........................................................................29943 Yaraların Değerlendirilmesi ....................................................................299 Judd E. Hollander, Adam J. Singer Çeviri: Fırat Bektaş44 Yaraların Hazırlanması ...........................................................................301 Shoma Desai, Susan C. Stone, Wallace A. Carter Çeviri: Fırat Bektaş45 Yara Kapatma Teknikleri.........................................................................306 Adam J. Singer, Judd E. Hollander Çeviri: Yeliz Şimşek46 Yüz ve Skalp Laserasyonları ....................................................................315 Wendy C. Coates Çeviri: İsmail Adadıoğlu47 Kol, El, Parmak Ucu ve Tırnak Yaralanmaları ..........................................322 Moira Davenport Çeviri: Serkan Şener48 Bacak ve Ayak Laserasyonları .................................................................330 Timothy F. Platts-Mills Çeviri: Serkan Şener49 Yumuşak Doku Yabancı Cisimleri ............................................................336 Richard L. Lammers Çeviri: Egemen Küçük50 Delici Yaralar ve Isırıklar .........................................................................349 Robert A. Schwab, Robert D. Powers Çeviri: Ayça Açıkalın Akpınar51 Onarım Sonrası Yara Bakımı ...................................................................356 Adam J. Singer, Judd E. Hollander Çeviri: Bedia Gülen

KISIM 7 Kardiyovasküler Hastalıklar ..........................................................36152 Göğüs Ağrısı: Kardiyak mı, değil mi? .......................................................361 Gary B. Green, Peter M. Hill Çeviri: Özgür Karcıoğlu53 Akut Koroner Sendromlar: Akut Miyokard İnfarktüsü ve Kararsız Anjina .......................................................................................367 Judd E. Hollander, Deborah B. Diercks Çeviri: Mutlu Kartal

ixİçindekiler

92 Rabdomiyoliz .........................................................................................622 Francis L. Counselman, Bruce M. Lo Çeviri: Sezgin Sarıkaya93 Böbrek Yetmezliği Acilleri ve Diyaliz Hastaları ........................................624 Mark Spektor, Richard Sinert Çeviri: Can Aktaş94 İdrar Yolu Enfeksiyonları ve Hematüri ....................................................630 David S. Howes, Mark P. Bogner Çeviri: Didem Ay95 Akut İdrar Retansiyonu ...........................................................................640 David Hung-Tsang Yen, Chen-Hsen Lee Çeviri: Aslı Çetin96 Erkek Genital Problemleri .......................................................................645 Bret A. Nicks, David E. Manthey Çeviri: Can Aktaş97 Ürolojik Taş Hastalığı ..............................................................................651 David E. Manthey, Bret A. Nicks Çeviri: Didem Ay98 Ürolojik Prosedürler ve Aletlerin Komplikasyonları .................................657 Elaine B. Josephson, Moira McCarty Çeviri: Sezgin Sarıkaya

KISIM 11 Obstetrik ve Jinekoloji ................................................................66599 Hamile Olmayan Kadınlarda Vajinal Kanama .........................................665 Laurie J. Morrison, Julie M. Spence Çeviri: Fatma Sarı Doğan100 Hamile Olmayan Kadınlarda Karın ve Pelvik Ağrı ....................................672 Thomas W. Lukens Çeviri: Onur İncealtın101 Ektopik Gebelik ve Gebeliğin İlk 20 Haftasındaki Aciller .........................676 Richard S. Krause, David M. Janicke, Rita K. Cydulka Çeviri: Ayhan Sarıtaş, M. Melik Çandar102 Gebelikte Komorbid Hastalıklar ..............................................................684 Pamela L. Dyne, Matthew A. Waxman Çeviri: Ayhan Aköz103 Normal Gebelik .......................................................................................690 Christina E. Hantsch Bardsley Çeviri: Şahin Aslan104 Gebeliğin 20. Haftasından Sonra ve Postpartum Dönemde Ortaya Çıkan Acil Durumlar Postpartum Period ......................................695 Michelle A. Echevarria, Gloria J. Kuhn Çeviri: Ayhan Aköz105 Acil Doğum .............................................................................................703 Michael J. VanRooyen, Jennifer A. Scott Çeviri: Zeynep Gökcan Çakır106 Vulvovajinit ............................................................................................711 Gloria J. Kuhn, Robert P. Wahl Çeviri: Mustafa Uzkeser107 Pelvik İnflamatuvar Hastalık ...................................................................716 Suzanne M. Shepherd, William H. Shoff, Amy J. Behrman Çeviri: Mustafa Uzkeser, Murat Sarıtemur108 Meme Bozuklukları.................................................................................720 Janet Simmons Young Çeviri: Mücahit Emet, Hülya Yalçın109 Jinekolojik Girişimlerin Komplikasyonları ...............................................725 Michael A. Silverman Çeviri: Hayati Kandiş, M. Melik Çandar

KISIM 12 Pediatri .......................................................................................731110 Çocukların Acil Bakımı ............................................................................731 Ran D. Goldman, Garth D. Meckler Çeviri: Ebru Akoğlu

73 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı .........................................................511 Craig G. Bates, Rita K. Cydulka Çeviri: Şebnem Bozkurt

KISIM 9 Gastrointestinal Aciller ................................................................ 51974 Akut Karın Ağrısı .....................................................................................519 Mary Claire O’Brien Çeviri: Hakan Topaçoğlu75 Bulantı ve Kusma ....................................................................................528 Susan Bork, Jeffrey Ditkoff, Bophal Sarha Hang Çeviri: Mehmet Ediz Sarıhan76 İshal ile Seyreden Hastalıklar ..................................................................531 Nicholas E. Kman, Howard A. Werman Çeviri: Mustafa Örfi Erdede77 Akut ve Kronik Konstipasyon ..................................................................541 Vito Rocco, Paul Krivickas Çeviri: Sıla Şadıllıoğlu78 Üst Gastrointestinal Kanama ..................................................................543 David T. Overton Çeviri: Arzu Denizbaşı79 Alt Gastrointestinal Kanama ...................................................................545 Bruce M. Lo Çeviri: Özge Ecmel Onur80 Özofageal Aciller, Gastroözefageal Reflü Hastalığı ve Yabancı Cisim Yutulması ......................................................................................548 Moss H. Mendelson Çeviri: Şahin Çolak, İsmail Tayfur81 Peptik Ülser Hastalığı ve Gastrit ..............................................................554 Matthew C. Gratton Çeviri: Abdullah İbrahim82 Akut Pankreatit ......................................................................................558 Ridvan Atilla, Cem Oktay Çeviri: Mehmet Koşargelir83 Karaciğer Hastalıkları, Sarılık ve Karaciğer Yetmezliği ............................566 Susan R. O’Mara, Kulleni Gebreyes Çeviri: Çiğdem Özpolat84 Akut Apandisit ........................................................................................574 E. Paul DeKoning Çeviri: Yunus Karaca85 Divertikülit .............................................................................................578 Autumn Graham Çeviri: Emre Salçın, Serkan Emre Eroğlu86 Barsak Obstrüksiyonu ve Volvulus ..........................................................581 Salvator J. Vicario, Timothy G. Price Çeviri: Kerem Ali Kabaroğlu87 Erişkinlerde Fıtıklar .................................................................................583 Donald Byars Çeviri: Hasan Demir88 Anorektal Hastalıklar ..............................................................................587 Brian E. Burgess Çeviri: Haldun Akoğlu89 Gastrointestinal Girişimler ve Ekipmanlar ...............................................601 Michael D. Witting, Edmond A. Hooker Çeviri: Serkan Emre Eroğlu90 Genel Cerrahi Girişim Komplikasyonları ..................................................606 Edmond A. Hooker Çeviri: Tuba Cimilli Öztürk

KISIM 10 Renal ve Genitoüriner Hastalıklar ..............................................61591 Akut Böbrek Yetmezliği ..........................................................................615 Richard Sinert, Peter R. Peacock, Jr. Çeviri: Refik Demirtunç

x İçindekiler

130 Çocuklarda Başağrıları ............................................................................880 Brian R. E. Schultz, Charles G. Macias Çeviri: Fatma Mutlu Kukul Güven131 Çocuklarda Bilinç Durum Değişikliği .......................................................884 Jonathan I. Singer Çeviri: Süleyman Türedi132 İnfant ve Çocuklarda Minör Kafa Yaralanması ........................................888 Geoffrey R. Hung Çeviri: Sabiha Şahin133 Çocuklarda Kas-İskelet Hastalıkları .........................................................892 Courtney Hopkins-Mann, Damilola Ogunnaike-Joseph, Donna Moro-Sutherland Çeviri: Yunsur Çevik134 İnfant ve Çocuklarda Döküntülü Durumlar .............................................910 Gary Bonfante, Alexander M. Rosenau Çeviri: Abdülkadir Gündüz135 Orak Hücre Hastalığı ...............................................................................924 Ilene Claudius Çeviri: Türker Yıldırım136 Çocuklarda Hematolojik ve Onkolojik Aciller ..........................................929 Rick Place, Anne Marie T. Lagoc, Thomas A. Mayer, Christopher J. Lawlor Çeviri: Süha Türkmen, Aynur Şahin, Ömer Fazlı137 Bebek ve Çocuklarda Hipoglisemi ve Metabolik Aciller ...........................948 Nadeemuddin Qureshi, Mohammed Al-Mogbil, Osama Y. Kentab Çeviri: Hüsamettin Akküçük138 Özel Sağlık Bakımı Gerektiren Çocuklar ..................................................953 Donna Moro-Sutherland Çeviri: M. Evvah Karakılıç139 Diyabetli Çocuk .......................................................................................958 Adam Vella Çeviri: Filiz Baloğlu Kaya, Arif Alper Çevik, Rümeysa Can140 Çocuklarda Bayılma ve Ani Ölüm ............................................................962 William E. Hauda II, Maybelle Kou Çeviri: Figen Coşkun141 Çocuk ve İnfantlarda Davranışsal ve Psikiyatrik Bozukluklar ...................967 Sharon E. Mace Çeviri: Nurettin Özgür Doğan142 Bebek ve Çocuklarda Sıvı ve Elektrolit Tedavisi .......................................971 Alan L. Nager Çeviri: Gül Pamukçu Günaydın143A Pediatrik Prosedürler: Burunda ve Kulakta Yabancı Cisimler .................976 Julie C. Brown, Daniel P. Osincup Çeviri: Gülhan Kurtoğlu Çelik143B Pediatrik Prosedürler: Çocuklarda Lomber Ponksiyon ...........................982 Vincent J. Wang Çeviri: Arif Alper Çevik, Baran Tokar143C Pediatrik Girişimler: Dadı Dirseği Redüksiyonu ......................................983 Courtney Hopkins-Mann, Damilola Ogunnaike-Joseph, Donna Moro-Sutherland Çeviri: Ahmet Demircan143D Pediatrik Girişimler: Elektrokardiyogram Yorumlanması ......................983 Garth D. Meckler Çeviri: Ayfer Keleş

KISIM 13 İnfeksiyon Hastalıkları ................................................................989144 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ..............................................................989 Flavia Nobay, Susan B. Promes Çeviri: Gül Pamukçu Günaydın145 Toksik Şok Sendromu ve Streptokokal Toksik Şok Sendromu ..................999 Shawna J. Perry, Reneé D. Reid Çeviri: Fikret Bildik146 Septik Şok .............................................................................................1003 Jonathan Jui Çeviri: İsa Kılıçaslan

111 Neonatal Aciller ve Yaygın Neonatal Problemler ....................................733 Quynh H. Doan, Niranjan Kissoon Çeviri: Serkan Emre Eroğlu, Servan Kara112 Ani Bebek Ölümü Sendromu ve Belirgin Yaşamı Tehdit Eden Durumlar ......745 Carol D. Berkowitz, Ilene Claudius, Joel S. Tieder Çeviri: Serkan Yılmaz113 Ateş ve Ciddi Bakteriyel Hastalık .............................................................750 Vincent J. Wang Çeviri: Oğuz Urgan, Özge Ecmel Onur114 Otitis Media ............................................................................................755 David M. Spiro, Donald H. Arnold Çeviri: Çiğdem Özpolat115 Bebek ve Çocuklarda Göz Problemleri ....................................................761 Thomas A. Mayer, Katherine Fullerton, Bill Bosley Çeviri: Onur Yeşil116 Burun ve Sinüsler ...................................................................................771 Joanna S. Cohen, Dewesh Agrawal Çeviri: David Ojalvo, Arzu Denizbaşı117 Ağız ve Boğaz .........................................................................................774 Derya Caglar, Richard Kwun Çeviri: Serkan Emre Eroğlu, Can Özen118 Çocuklardaki Boyun Kitleleri ...................................................................782 Osama Y. Kentab, Nadeemuddin Qureshi Çeviri: Selin Tezel, Serkan Emre Eroğlu119 Stridor ve Sekresyonların Akması ...........................................................788 Joseph D. Gunn III Çeviri: Burcu Genç, Kerem Ali Kabaroğlu120 Bebeklerde ve Çocuklarda Wheezing ......................................................796 Donald H. Arnold, David M. Spiro, Melissa L. Langhan Çeviri: Can Özen, Kerem Ali Kabaroğlu121 Bebeklerde ve Çocuklarda Pnömoni .......................................................810 Joseph E. Copeland Çeviri: Kerem Ali Kabaroğlu122A Pediatrik Kalp Hastalıkları: Konjenital Kalp Defektleri ...........................819 Linton L. Yee, Garth D. Meckler Çeviri: Polat Durukan122B Pediyatrik Kalp Hastalığı: Edinsel Kalp Hastalığı ...................................827 Linton L. Yee, Garth D. Meckler Çeviri: Müge Günalp123 Çocuklarda Kusma, Diyare ve Dehidratasyon ..........................................830 Stephen B. Freedman, Jennifer D. Thull-Freedman Çeviri: Müge Günalp124 Çocuklarda Akut Karın Ağrısı ..................................................................839 Anupam B. Kharbanda, Rasha D. Sawaya Çeviri: Neşe Nur User125 Çocuklarda Gastrointestinal Kanamalar ..................................................848 Robert W. Schafermeyer, Emily MacNeill Çeviri: Levent Avşaroğulları126 İnfantlar ve Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu ......................................854 Julie S. Byerley, Michael J. Steiner Çeviri: Nurdan Acar127 Çocuklarda Ürolojik ve Jinekolojik Sorunlar ve Girişimler ........................860 Deborah R. Liu Çeviri: Nurdan Acar128 Çocuklarda ve Bebeklerde Böbrek Acilleri ...............................................866 Christine E. Koerner Çeviri: Engin Özakın129 Çocuklarda Nöbet ve Status Epileptikus ..................................................872 Maija Holsti Çeviri: Engin Özakın

xiİçindekiler

166 Akut Periferik Nörolojik Lezyonlar ........................................................1159 Phillip Andrus, Andy Jagoda Çeviri: Havva Şahin167 Kronik Nörolojik Hastalıklar ..................................................................1166 Edward P. Sloan, Daniel A. Handel, Sarah Andrus Gaines Çeviri: Alp Şener168 Santral Sinir Sistemi ve Spinal Enfeksiyonlar ........................................1172 Keith E. Loring, Judith E. Tintinalli Çeviri: Havva Şahin169 Santral Sinir Sistemi Girişimleri ve Cihazları..........................................1178 Jay G. Ladde Çeviri: Oya Durmuş

KISIM 15 Toksikoloji .................................................................................1187170 Zehirlenmiş Hastaya Genel Yaklaşım ....................................................1187 Jason B. Hack, Robert S. Hoffman Çeviri: Nurettin Özgür Doğan171 Siklik Antidepresanlar ..........................................................................1193 Kirk C. Mills Çeviri: Ayşe Ece Tavas, Arif Alper Çevik172 Atipik Antidepresanlar, Serotonin Gerialım İnhibitörleri ve Serotonin Sendromu ............................................................................1198 Kirk C. Mills, Keenan M. Bora Çeviri: Şevki Hakan Eren173 Monoamin Oksidaz İnhibitörleri ...........................................................1203 Kirk C. Mills Çeviri: Göknur Yıldız, Arif Alper Çevik174 Antipsikotikler ......................................................................................1207 Michael Levine, Frank LoVecchio Çeviri: İlhan Korkmaz175 Lityum ..................................................................................................1211 Sandra M. Schneider, Daniel J. Cobaugh Çeviri: A. Tuğrul Zeytin176 Barbitüratlar .........................................................................................1214 Chip Gresham, Frank LoVecchio Çeviri: Turgut Deniz177 Benzodiazepinler ..................................................................................1216 Dan Quan Çeviri: Hamit Özçelik, Arif Alper Çevik178 Benzodiazepin Olmayan Sedatifler .......................................................1219 Michael Levine, Dan Quan Çeviri: Onur Zorbozan, Arif Alper Çevik179 Alkoller .................................................................................................1222 Jennifer C. Smith, Dan Quan Çeviri: S. Angelika Janitzky Akyol180 Opioidler...............................................................................................1230 Suzanne Doyon Çeviri: K. Can Akyol181 Kokain, Metamfetamin ve Diğer Amfetaminler ....................................1234 Jane M. Prosser, Jeanmarie Perrone Çeviri: Mustafa Keşaplı, Dilek Soydam182 Halüsinojenler ......................................................................................1238 Katherine M. Prybys, Karen N. Hansen Çeviri: Mehmet Okumuş183 Aspirin ve Salisilatlar ............................................................................1243 Luke Yip Çeviri: Orhan Çınar184 Asetaminofen .......................................................................................1246 Oliver L. Hung, Lewis S. Nelson Çeviri: Şervan Gökhan

147 Yumuşak Doku Enfeksiyonları ..............................................................1014 Elizabeth W. Kelly, David Magilner Çeviri: Filiz Baloğlu Kaya148 Yaygın Viral Enfeksiyonlar ....................................................................1024 Sukhjit S. Takhar, Gregory J. Moran Çeviri: Yavuz Katırcı149 İnsan İmmünyetmezlik Virüs Enfeksiyonu ve Kazanılmış İmmünyetmezlik Sendromu .................................................................1031 Richard E. Rothman, Catherine A. Marco, Samuel Yang Çeviri: Mehmet Aktif Karamercan150 İnfektif Endokardit ...............................................................................1042 Richard E. Rothman, Samuel Yang, Catherine A. Marco Çeviri: Davut Kaplan, Arif Alper Çevik151 Tetanoz ................................................................................................1047 Joel L. Moll, Donna L. Carden Çeviri: Elif Çalıdağ Ataman152 Kuduz ...................................................................................................1049 David J. Weber, David A. Wohl, William A. Rutala Çeviri: Hikmet Duymaz153 Sıtma ....................................................................................................1056 John J. Szela, Josiah J. Tayali, Jeffrey D. Band Çeviri: Hayri Ramadan154 Gıda ve Su Kaynaklı Hastalıklar .............................................................1062 Patrick L. McGauly, Simon A. Mahler Çeviri: Gökhan Ersunan, Özlem Bilir155 Zoonotik Enfeksiyonlar .........................................................................1070 John T. Meredith Çeviri: Özlem Bilir, Gökhan Ersunan156 Dünya Gezginleri ..................................................................................1080 Michael J. VanRooyen, Raghu Venugopal Çeviri: Aytaç Bukıran157 Mesleki Maruziyet, Enfeksiyon Kontrolü ve Standart Önlemler .................1093 David M. Cline Çeviri: Hüseyin Alper Vardar158 Antimikrobikler, Antifungaller ve Antivirallerin Farmakolojisi..............1103 Ralph H. Raasch Çeviri: Oya Durmuş

KISIM 14 Nöroloji .....................................................................................1113159 Baş Ağrısı ve Yüz Ağrısı .........................................................................1113 Christopher J. Denny, Michael J. Schull Çeviri: Nurettin Özgür Doğan160 Spontan Subaraknoid ve İntraserebral Hemoraji ..................................1118 Jeffrey L. Hackman, Melissa D. Johnson, O. John Ma Çeviri: Ayşe Ece Tavas, Şeyhmus Kaya, Arif Alper Çevik161 İnme, Geçici İskemik Atak, ve Servikal Arter Diseksiyonu ......................1122 Steven Go, Daniel J. Worman Çeviri: Özcan Özdemir162 Bilinç Değişikliği ve Koma .....................................................................1135 J. Stephen Huff Çeviri: İsmet Eraydın163 Ataksi ve Yürüyüş Bozuklukları .............................................................1142 J. Stephen Huff Çeviri: Serhat Özkan164 Baş Dönmesi ve Sersemlik Hissi ............................................................1144 Brian Goldman Çeviri: Ferhat İçme165 Yetişkinlerde Nöbetler ve Status Epileptikus ........................................1153 Derrick D. Lung, Christina L. Catlett, Judith E. Tintinalli Çeviri: Mükerrem Altuntaş, Arif Alper Çevik

xii İçindekiler

205 Isırıklar ve Sokmalar .............................................................................1344 Aaron B. Schneir, Richard F. Clark Çeviri: Mehmet Ali Karaca, Fulya Karaca206 Sürüngen Isırıkları ................................................................................1354 Richard C. Dart, Frank F. S. Daly Çeviri: Hüseyin Çebiçci207 Deniz Canlıları Kaynaklı Travma ve Zehirlenmeler ................................1358 Geoffrey K. Isbister Çeviri: Üner Beköz208 Disbarizm ve Dalışın Komplikasyonları .................................................1367 Brian Snyder, Tom Neuman Çeviri: Alev Banu Beköz, Üner Beköz209 Boğulma ...............................................................................................1371 Alan L. Causey, Mark A. Nichter Çeviri: Alev Banu Beköz210 Termal Yanıklar ....................................................................................1374 Lawrence R. Schwartz, Chenicheri Balakrishnan Çeviri: Nalan Metin Aksu211 Kimyasal Yanıklar .................................................................................1381 Fred P. Harchelroad, Jr., David M. Rottinghaus Çeviri: Gökçe Akgül Karadana212 Elektrik Yaralanmaları ..........................................................................1386 Raymond M. Fish Çeviri: Derya Kömür Ataman213 Yıldırım Yaralanmaları ..........................................................................1391 Raymond M. Fish Çeviri: Derya Kömür Ataman214 Mantar Zehirlenmesi ............................................................................1394 Anne F. Brayer, Sandra M. Schneider, Arif Alper Cevik Çeviri: Halil Kaya215 Zehirli Bitkiler .......................................................................................1398 Mark A. Hostetler, Sandra M. Schneider Çeviri: Mehmet Tahir Gökdemir216 Yüksek İrtifa ile İlişkili Tıbbi Sorunlar ....................................................1403 Peter H. Hackett, Jenny Hargrove Çeviri: Cem Ertan217 Karbon Monoksit ..................................................................................1410 Gerald Maloney Çeviri: Umut Cengiz Çakır

KISIM 17 Endokrin Aciller ........................................................................1415218 Tip 1 Diabetes Mellitus .........................................................................1415 Nikhil Goyal, Adam B. Schlichting Çeviri: Aslıhan Yürüktümen219 Tip 2 Diabetes Mellitus .........................................................................1419 Mohammad Jalili Çeviri: Okhan Akdur, Göksu Afacan220 Diyabetik Ketoasidoz ............................................................................1432 Michael E. Chansky, Cary L. Lubkin Çeviri: Aslıhan Yürüktümen221 Alkolik Ketoasidoz ................................................................................1438 William A. Woods, Debra G. Perina Çeviri: Özgür Söğüt222 Hiperozmolar Hiperglisemik Durum .....................................................1440 Charles S. Graffeo Çeviri: Önder Tomruk223 Tiroid Hastalıkları: Hipotiroidizm ve Miksödem Krizi ............................1444 Alzamani Mohammad Idrose Çeviri: N. Gökben Beceren224 Tiroid Hastalıkları: Hipertiroidizm ve Tiroid Fırtınası .............................1447 Alzamani Mohammad Idrose Çeviri: N. Gökben Beceren

185 Nonsteroid Anti-İnflamatuar İlaçlar ......................................................1252 Joseph G. Rella, Wallace A. Carter Çeviri: Sevilay Ünver186 Metilksantinler ve Nikotin ....................................................................1256 Chip Gresham, Daniel E. Brooks Çeviri: Ahmet Baydın, Ali Kemal Erenler187 Dijital Glikozidler ..................................................................................1260 Jennifer S. Boyle, Mark A. Kirk Çeviri: Selcan Enver Dinç, Cem Oktay188 β-Blokerler ...........................................................................................1264 Jennifer L. Englund, William P. Kerns II Çeviri: Murat Yücel189 Kalsiyum Kanal Blokerleri .....................................................................1269 Alicia B. Minns, Christian Tomaszewski Çeviri: İnan Beydilli190 Antihipertansif Ajanlar .........................................................................1273 Andrew Stolbach, Arjun Chanmugam Çeviri: Fevzi Yılmaz191 Antikonvülzanlar ..................................................................................1277 Frank LoVecchio, Jennifer C. Smith Çeviri: Hasan Mansur Durgun192 Demir ...................................................................................................1283 Stephanie H. Hernandez, Lewis S. Nelson Çeviri: Asım Kalkan193 Hidrokarbonlar ve Uçucu Maddeler ......................................................1287 Paul M. Wax, Stella C. Wong Çeviri: Mahmut Taş194 Kostikler ...............................................................................................1292 Nicole C. Bouchard, Wallace A. Carter Çeviri: Nurullah Günay195 Pestisidler .............................................................................................1297 Walter C. Robey III, William J. Meggs Çeviri: Müge Gülen196 Antikolinerjikler ...................................................................................1305 Paul M. Wax, Amy C. Young Çeviri: Murat Güzel197 Metaller ve Metaloitler .........................................................................1308 Heather Long, Lewis S. Nelson Çeviri: Afşin İpekçi198 Endüstriyel Toksinler ............................................................................1315 Chip Gresham, Frank LoVecchio Çeviri: Sevilay Ünver199 Vitaminler ve Bitkisel Ürünler ...............................................................1320 G. Richard Braen, Prashant Joshi Çeviri: Faruk Güngör200 Antimikrobiyaller .................................................................................1324 Joseph G. Rella, Wallace A. Carter Çeviri: Elif Bayçelebi201 Hemoglobinemi Bozuklukları ...............................................................1326 Brenna M. Farmer, Lewis S. Nelson Çeviri: Arefe İmak

KISIM 16 Çevresel Yaralanmalar .............................................................1331202 Donma ve Diğer Lokalize Soğuk Yaralanmaları.....................................1331 Tiina M. Ikäheimo, Juhani Junila, Jorma Hirvonen, Juhani Hassi Çeviri: Cüneyt Ayrık, Filiz Demir203 Hipotermi ............................................................................................1335 Howard A. Bessen, Bryan Ngo Çeviri: Faruk Güngör, Asım Arı204 Sıcak Acilleri .........................................................................................1339 Thomas A. Waters, Majid A. Al-Salamah Çeviri: Hakan Hasman

xiiiİçindekiler

244 Deri Hastalıklarının Acil Serviste Tedavisi .............................................1611 J. Jeremy Thomas, Andrew D. Perron, William J. Brady Çeviri: Gökçe Akgül Karadana245 Ağır Jeneralize Deri Hastalıkları ............................................................1614 J. Jeremy Thomas, Andrew D. Perron, William J. Brady Çeviri: Mehmet Özgür Erdoğan246 Yüz ve Skalp Rahatsızlıkları ..................................................................1624 Dean S. Morrell, Emily J. Schwarz Çeviri: Azade Sarı Emerce247 El, Ayak ve Ekstremitelerin Hastalıkları .................................................1633 Craig N. Burkhart, Dean S. Morrell Çeviri: Murat Özsaraç248 Kasık ve Cilt Katlantı Bozuklukları .........................................................1645 Dean S. Morrell, Kelly Nelson Çeviri: Rıdvan Atilla249 Gövdede Sık Görülen Deri Hastalıkları...................................................1653 Mark R. Hess, Suzanne P. Hess Çeviri: Rıdvan Atilla, Sedat Yanturalı

KISIM 21 Travma ......................................................................................1671250 Yetişkinlerde Travma ............................................................................1671 Patrick H. Brunett, Peter A. Cameron Çeviri: Başak Bayram251 Çocuklarda Travma ...............................................................................1676 William E. Hauda II Çeviri: Yusuf Ali Altuncı252 Geriyatrik Travma .................................................................................1683 O. John Ma, Jennifer H. Edwards, Stephen W. Meldon Çeviri: Sevilay Karaduman253 Gebelikte Travma .................................................................................1687 Nicole M. DeIorio Çeviri: Sevilay Karaduman254 Erişkin ve Çocuklarda Kafa Travması .....................................................1692 David W. Wright, Lisa H. Merck Çeviri: Özge Duman Atilla255 Omurga ve Omurilik Travmaları ............................................................1709 Bonny J. Baron, Kevin J. McSherry, James L. Larson, Jr., Thomas M. Scalea Çeviri: Murat Yeşilaras256 Yüz Yaralanmaları ................................................................................1730 John Bailitz Çeviri: Hüseyin Narcı257 Boyun Travması ....................................................................................1738 Bonny J. Baron Çeviri: Huriye Akay258 Pulmoner Travma .................................................................................1744 Patrick H. Brunett, Lalena M. Yarris, Arif Alper Cevik Çeviri: İbrahim Türkçüer259 Kalp Travması .......................................................................................1758 Christopher Ross, Theresa M. Schwab Çeviri: Betül Gülalp Evren260 Abdominal Travma ...............................................................................1765 Thomas M. Scalea, Sharon A. Boswell, Bonny J. Baron, O. John Ma Çeviri: Sibel G. Gelecek, M. Mahir Özmen261 Kalça ve Belin Yanından Penetran Travmaları ......................................1771 Alasdair K. T. Conn Çeviri: Deniz Oray262 Genitoüriner Travma ............................................................................1773 John McManus, Matthew C. Gratton, Peter J. Cuenca Çeviri: Deniz Oray263 Ekstremitelerin Penetran Travması ......................................................1778 Roberta Capp, Richard D. Zane Çeviri: Neşe Çolak Oray

225 Adrenal Yetmezlik ve Adrenal Kriz ........................................................1453 Alzamani Mohammad Idrose Çeviri: Önder Tomruk

KISIM 18 Hematolojik ve Onkolojik Aciller..............................................1457226 Anemi ...................................................................................................1457 Robin R. Hemphill Çeviri: Özgür Söğüt227 Hemostaz Tetkikleri ..............................................................................1460 Stephen John Cico, Robin R. Hemphill Çeviri: Hızır Ufuk Akdemir228 Edinsel Kanama Bozuklukları................................................................1464 Sally A. Santen, Robin R. Hemphill Çeviri: Hayati Kandiş, Mehmet Çıkman229 Pıhtılaşma Bozuklukları ........................................................................1470 Jessie G. Nelson, Robin R. Hemphill Çeviri: Ayhan Sarıtaş230 Hemofililer ve von Willebrand Hastalığı ..............................................1475 William Manson, Robin R. Hemphill, Christine L. Kempton Çeviri: Engin Deniz Arslan231 Orak Hücreli Anemi ve Diğer Kalıtımsal Hemolitik Anemiler .................1480 Jean Williams-Johnson, Eric Williams Çeviri: Mustafa Murat Özgenç, Cem Oktay232 Edinsel Hemolitik Anemiler ..................................................................1488 Patricia Chu Klap, Robin R. Hemphill Çeviri: Özlem Yiğit233 Transfüzyon Tedavisi ............................................................................1493 Clinton J. Coil, Sally A. Santen Çeviri: Cem Oktay234 Antikoagülanlar, Antitrombosit Ajanlar ve Fibrinolitikler .....................1500 David E. Slattery, Charles V. Pollack, Jr. Çeviri: Vefa Sayraç, Cem Oktay235 Malignitelerin Acil Komplikasyonları ....................................................1508 Paul Blackburn Çeviri: Alp Giray Aydın, Cem Oktay

KISIM 19 Göz, Kulak, Burun, Boğaz ve Ağız Cerrahisi .............................1517236 Göz Acilleri ...........................................................................................1517 Richard A. Walker, Srikar Adhikari Çeviri: Mehmet Mahir Kunt, Bülent Erbil237 Dış, Orta ve İç Kulağın Yaygın Hastalıkları .............................................1550 Mark Silverberg, Michael Lucchesi Çeviri: Şebnem Kılıç238 Yüz ve Çene Acilleri ..............................................................................1557 Corey R. Heitz Çeviri: Oktay Hakbilir, Bedriye Müge Sönmez239 Epistaksis, Nazal Kırıklar ve Rinosinüzit ................................................1564 Shane M. Summers, Tareg Bey Çeviri: Mehmet Ali Ceyhan240 Ağız ve Diş Acilleri ................................................................................1572 Ronald W. Beaudreau Çeviri: Meltem Akkaş241 Boyun ve Üst Havayolunun Enfeksiyonları ve Hastalıkları .....................1583 Rupali N. Shah, Trinitia Y. Cannon, Carol G. Shores Çeviri: Cemil Kavalcı242 Havayolu Cihazlarının Komplikasyonları ...............................................1592 Mihir R. Patel, Trinitia Y. Cannon, Carol G. Shores Çeviri: Taylan Kılıç, Cem Oktay

KISIM 20 Deri Hastalıkları .......................................................................1599243 Acil Serviste Deri Hastalıklarına Yaklaşım .............................................1599 J. Jeremy Thomas, Andrew D. Perron, William J. Brady Çeviri: Nalan Metin Aksu

xiv İçindekiler

KISIM 24 Psikososyal Bozukluklar ...........................................................1939283 Davranış Bozuklukları ve Acil Yaklaşımı ................................................1939 Gregory Luke Larkin, Annette L. Beautrais Çeviri: Feriyde Çalışkan Tür284 Davranış Bozuklukları: Tanı Kriterleri ....................................................1946 Leslie Zun Çeviri: Rıdvan Atilla, Sevcan Baki Baskın, Aslı Acerer, Hanife Çiftcioğlu285 Psikotropik İlaç Uygulamaları ve Hızlı Sakinleştirme ............................1952 Marc L. Martel, Michelle H. Biros Çeviri: Mustafa Sever286 Anoreksiya Nervoza ve Bulimiya Nervoza ..............................................1959 Jillian L. Schwaab, Terrill Bravender, Douglas A. Rund Çeviri: Betül Akbuğa Özel287 Panik Bozukluk .....................................................................................1962 Linda M. Nicholas, Elizabeth Shumann Çeviri: Atıf Bayramoğlu288 Konversiyon Rahatsızlığı.......................................................................1965 Gregory P. Moore, Kenneth C. Jackimczyk Çeviri: Atıf Bayramoğlu289 Alkol ve Diğer Maddelerin Kötüye Kullanımı ........................................1967 Edward Bernstein, Judith A. Bernstein, William G. Fernandez, Gail D’Onofrio Çeviri: Melek Sedef Güryay Yavaş

KISIM 25 İstismar ve Saldırı .....................................................................1975290 Çocuk İstismarı ve İhmali. .....................................................................1975 Carol D. Berkowitz Çeviri: Rıdvan Atilla, Hasan Güneş, Ayhan Korkmaz291 Kadın ve Erkekte Cinsel Saldırı ..............................................................1980 Sheryl L. Heron, Debra E. Houry Çeviri: Yalçın Gölcük, Erkan Günay292 Eş Şiddeti ve İstismarı ...........................................................................1983 Mary Hancock Çeviri: Şehnaz Akın, Seda Dağlar293 Yaşlı ve Engellinin İstismarı ..................................................................1986 Fredric M. Hustey, Jonathan Glauser Çeviri: İlhan Uz, Özgür Çevrim

KISIM 26 Özel Durumlar ..........................................................................1991294 İlaç Enjeksiyonu Kullanıcıları ................................................................1991 Brigitte M. Baumann, Suzanne M. Shepherd Çeviri: Arif Onur Eden295 Organ Nakli Hastası ..............................................................................1997 Raymond M. Fish, Malek G. Massad Çeviri: Barış Demiriz, M. Mahir Özmen296 Morbid Obez Hasta ...............................................................................2012 Timothy F. Platts-Mills, Dana Mathew Çeviri: Meltem Songür Kodik, Ayşe Ece Tavas297 Yas, Ölüm, Resüsitasyon Yapmama/Entübe Etmeme Talimatları: Acil Serviste Etkin Ölüm Bildirimleri .....................................................2017 Cherri Hobgood Çeviri: Ersin Fırıncıoğlu, Mehmet Oflaz, Rıdvan Atilla298 Acil Tıpta Yasal Konular ........................................................................2021 Jonathan E. Siff Çeviri: Özgür Doylan, Mehmet Can Girgin, İpek Duygu

İndeks ..........................................................................................................2033

KISIM 22 Kemik ve Eklem Yaralanmaları ..................................................783264 Ortopedik Yaralanmaların İlk Değerlendirmesi ve Yönetimi ................1783 Jeffrey S. Menkes Çeviri: Mustafa Serinken, Emrah Uyanık265 El ve Parmak Yaralanmaları ..................................................................1796 Moira Davenport, Dean G. Sotereanos Çeviri: Funda Karbek Akarca266 El Bileği Yaralanmaları .........................................................................1807 Robert Escarza, Maurice F. Loeffel III, Dennis T. Uehara Çeviri: Bülent Erdur267 Dirsek ve Ön Kol Yaralanmaları .............................................................1821 Jason H. Bredenkamp, Brian P. Jokhy, Dennis T. Uehara Çeviri: Zeynep Temizyürek268 Omuz ve Humerus Yaralanmaları .........................................................1830 John P. Rudzinski, Laura M. Pittman, Dennis T. Uehara Çeviri: Güçlü Selahattin Kıyan269 Pelvis Yaralanmaları .............................................................................1841 Mark T. Steele, Jeffrey G. Norvell Çeviri: Bamsı Tür270 Kalça ve Femur Yaralanmaları ..............................................................1848 Mark T. Steele, Amy M. Stubbs Çeviri: Murat Ersel271 Diz Yaralanmaları .................................................................................1856 Jeffrey N. Glaspy, Mark T. Steele Çeviri: Zeynep Kekeç272 Bacak Yaralanmaları .............................................................................1864 Paul R. Haller Çeviri: Neşe Çolak Oray273 Ayak Bileği Yaralanmaları .....................................................................1867 Daniel A. Handel, Sarah Andrus Gaines Çeviri: Serhat Akay274 Ayak Yaralanmaları ..............................................................................1875 Sarah Andrus Gaines, Daniel A. Handel, Peter N. Ramsey Çeviri: Şule Akköse Aydın275 Kompartman Sendromu .......................................................................1880 Paul R. Haller Çeviri: Ersin Aksay

KISIM 23 Kas İskelet Rahatsızlıkları .........................................................1885276 Boyun ve Sırt Ağrısı ..............................................................................1885 William J. Frohna, David Della-Giustina Çeviri: Ahmet Sebe277 Omuz Ağrısı ..........................................................................................1893 David Della-Giustina, Benjamin Harrison Çeviri: Ethem Acar278 Kalça ve Diz Ağrısı .................................................................................1900 Kelly P. O’Keefe, Tracy G. Sanson Çeviri: Rıdvan Atilla279 Sistemik Romatizmal Hastalıklarda Aciller ............................................1911 Gemma C. Morabito, Bruno Tartaglino Çeviri: Özlem Şahbaz Karagün280 Elin Travmatik Olmayan Rahatsızlıkları ................................................1920 Carl A. Germann, Mark W. Fourre Çeviri: Gülsüm Limon, Vehbi Özaydın, Rıdvan Atilla281 Eklem ve Bursaların Akut Hastalıkları .....................................................926 John H. Burton Çeviri: Mustafa Burak Sayhan282 Ayağın Yumuşak Doku Problemleri ......................................................1933 Frantz R. Melio Çeviri: Murat Uğur

xxxix

Önsöz

1978’de Study Guide by American College of Emergency Physicians isimli ilk yayından 32 yıl sonra 7. baskımız hazırlanmıştır.

Kaynak kitaptaki değişiklikler acil tıbbın kompleks ve genişleyen haline ayna tutmaktadır. Acil tıp hekimleri zamanla travma, inme, şok ve kalp krizi gibi tedavilere odaklanmışlardır ve 7. baskı bu gibi akut du-rumlar için en yeni bilgileri sunmaktadır.

Acil Tıp topluma dayalı tek uzmanlık alanıdır ve aynı anda hastalık-ların, yaralanmaların, sosyoekonomik bariyerlerin ve bakım için gerek-li kaynakların mobilizasyonunu gerektiren durumların 7/24 idamesini sağlayan ağın güvenliğini sağlayan tek uzmanlıktır. Hastaları acil servi-se getiren tüm durumları temsil etmek ve ayaktan hasta ve yatan hasta hizmetlerine bakım önerilerini eklemek üzere kitabın spektrumunu ge-nişlettik. A’dan Z’ye kadar- Hava taşımacılığı ve Ksantinler dahil- pri-mer acil kaynaklarını ekledik.

Primer kaynak olarak, 7. baskı girişimsel işlem içeriğini artırmıştır ve bu yazıma ek olarak video işlemleri serisi de vardır. Bu videolar Ac-cessEmergencyMedicine.com sitesinde mevcuttur, bu koleksiyon geniş-lemeye devam edecektir. Bu yazımı da olan video koleksiyonunun ama-cı hem öğrenci hem de öğretmene her basamağı potansiyel hataları ile net olarak öğretmek ve öğrenmek için hizmet etmektir.

Acil tıp küresel bir uzmanlık alanıdır ve dünyada yaklaşık 50 ülkede resmi uzmanlık olarak kabul edilmektedir. Sorunlar, meydan okumalar ve uygulamalar acilde küresel olarak benzerdir. 7. baskıda dikkat çeken 17 ülkeden acil hekimlerinin katkısı olmasıdır.

7. baskının editörlerinin hemen hepsi acil tıpta bilfiil çalışmaktadır-lar ve onların rehberliği, içgörüsü ve dikkati bu hazırlık sürecinde çok değerli olmuştur. Teşekkürler Steve, John, David, Rita, ve Garth. Barba-ra Steckler, BS, EMT-P, Chapel Hill’ de baş editör olarak çalışmıştır ve bizim için yazıları derleyerek çok yardımcı olmuştur. Tıbbi çizimlerimi-zin pek çoğu Cinnamon Larson, PhD. Tarafından çizilmiştir.

McGraw-Hill Medical editörü olarak Anne Sydor, PhD, ile çalıştı-ğımız için çok şanslıyız. Anne proje organizasyonu ve idaresinde özel yetenekleri olan derin tıbbi bilgisi mevcut birisidir. Bu projeye Anne’ nin kendini adaması bir emsal yaratmaktadır ve dürüst olarak söyleme-liyim ki onun enerjisi ve kararlılığı şimdiye kadar ki en iyi baskıyı çıkar-mamızı sağlamıştır.

Judith E. Tintinalli, MD, MSBaş Editör

Chapel Hill, North Carolina

xli

Çeviri Editörlerinin Önsözü

Bu bir hayaldi…Acil Tıp, yirminci yüzyılın değişen şartlarından doğmuş bir klinik

daldır. Daha önceleri acil servisler ve acil sağlık hizmetleri hem ülke-mizde hem de dünyada sağlık sistemi içerisinde ihmal edilmiş ve ön-celik taşımayan bir konumdaydılar. Yüzyılın ikinci yarısından itibaren dünyadaki büyük ekonomik, kültürel, siyasal ve teknolojik değişimler, acil tıbbın ayrı bir uzmanlık dalı olarak doğmasına ve hızla büyüyüp ge-lişmesine olanak sağladı.

Ülkemizde Acil Tıp Uzmanlarının, acil sağlık hizmetleri içinde yeri-ni almaya başlaması ile acil tıbbi bakımın etkinliği ve kalitesi olağanüs-tü şekilde değişmiş, deyim yerinde ise acil servisler çağ atlamıştır. Artık, Türkiye’deki acil tıp hizmetleri, dünyadaki gelişmiş acil tıp sistemleri arasında sınıflandırılmaktadır.

Bugün onlarca Acil Tıp uzmanlık eğitim kurumundan mezun olup Acil Tıp Uzmanı sıfatını kazanmış büyük bir aileyiz.

Acil Tıp Uzmanlarımız, kapsamlı eğitimleri ve üstün kapasiteleri nedeniyle aranan ve tercih edilen kaliteli sağlık iş gücünün temsilcileri-dir; günümüzde acil tıbbi bakım, sağlık hizmetlerinin kalite göstergele-rinin önemli bir parçası haline gelmiştir.

İşte bu kaliteli acil tıp uzmanlarının eğitimlerinin bir köşe taşı da “Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide” çalışma kitabı-dır; Türkiye’de bu kitabı okumamış ya da en azından kaynak gösterme-miş bir acil tıp uzmanı bulmak zordur.

Baş editörlüğünü saygıdeğer Prof. Dr. Judith E. Tintinalli’nin yap-tığı ve ilk baskısı 1978 yılında Amerikan Acil Hekimleri Koleji’nce (ACEP) yapılan bu kitabın, 2011 yılında McGraw-Hill yayınevince ya-pılan yedinci baskısının Türkçeye çevrilmesinde görev almaktan mutlu-luk ve onur duymaktayız.

“Acil Tıp: Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu” nun yedinci baskısının bu Türkçe çevirisi, Türkiye Acil Tıp Derneği’nin himayesinde azami dikkat ve özenle gerçekleştirilmiştir.

Kitap, içerik ve konuların işlenişi açısından öncelikli olarak acil tıp uzmanlık alanına yöneliktir; bu kitabın gerek uzmanlık eğitimi süresin-ce gerekse mezuniyet sonrasında tüm acil tıp camiasının bir başucu ki-tabı olacağını umuyoruz.

Kitabın kapsamlı içeriğinin özellikle acil olgularda hizmet veren di-ğer uzmanlık dallarındaki hekimler, acil tıp hizmetlerinde çalışan hem-şireler, paramedikler, acil tıp teknikerleri ve acil tıp teknisyenleri için de önemli bir kaynak ve yol gösterici olacağını düşünüyoruz.

Bu seçkin kitabın çevirisinde emek veren tüm çevirmenlere, çeviriyi titizlikle koordine eden Nobel Tıp Kitabevleri Çalışanlarından Sayın Ha-kan Özbek’e, kitabın çevirisini himaye eden Türkiye Acil Tıp Derneği’ne, Türk acil tıbbına yaptığı katkılarından dolayı ve gerçek bir Türk dostu olan saygıdeğer Prof. Dr. Judith E. Tintinalli’ye, tüm bu zahmetli zaman-larda yanımızda olan ailelerimize ve bu büyük hayalimizin gerçekleşme-sinde bize inanan ve destekleyen herkese sonsuz teşekkürlerimizi sunarız.

xliii

Çeviri Kurulu

Uzm. Dr. Ethem AcarErzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Erzurum

Yrd. Doç. Dr. Nurdan AcarEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Aslı AcererDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. İsmail AdadıoğluSakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Sakarya

Dr. Göksu AfacanÇanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Çanakkale

Doç. Dr. Ahmet AkSelçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Uzm. Dr. Funda Karbek AkarcaEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Huriye Akayİzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Uzm. Dr. Serhat Akayİzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Dr. Ayşe Ceren AkayUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Yrd. Doç. Dr. Hızır Ufuk AkdemirOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Dr. Yonca Senem Akdenizİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Okhan AkdurÇanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Çanakkale

Uzm. Dr. Gökçe Akgül KaradanaHaseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Şehnaz AkınÇanakkale Devlet Hastanesi Acil Servisi, Çanakkale

Uzm. Dr. Meltem AkkaşHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Hüsamettin AkküçükAntalya Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servisi, Antalya

Uzm. Dr. Haldun AkoğluDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Ebru AkoğluMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Ayhan AközAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Doç. Dr. Ayça Açıkalın AkpınarÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Doç. Dr. Ersin AksayTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Uzm. Dr. Nalan Metin AksuHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Can AktaşYeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. K. Can AkyolAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Doç. Dr. Behçet AlGaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep

Uzm. Dr. Yusuf Ali AltuncıEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Dr. Mükerrem AltuntaşEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Asım ArıAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Doç. Dr. Erol ArmağanUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Uzm. Dr. Engin Deniz ArslanAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Şahin AslanAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Dr. Elif Çalıdağ AtamanKeçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Çeviri Editörleri

Prof. Dr. Yıldıray ÇeteAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya

Prof. Dr. Arzu DenizbaşıMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İstanbul

Doç. Dr. Arif Alper ÇevikEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Eskişehir

Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya

Yrd. Doç. Dr. Rıdvan AtillaDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İzmir

xliv Çeviri Kurulu

Yrd. Doç. Dr. Rıdvan AtillaDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Özge Duman AtillaTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Uzm. Dr. Akkan AvcıBakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Levent AvşaroğullarıErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kayseri

Yrd. Doç. Dr. Didem AyYeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Alp Giray AydınHaseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Şule Akköse AydınUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Doç. Dr. Cüneyt AyrıkMersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

Dr. Emine Barışİstanbul İl Sağlık Müdürlüğü Ortaköy Beltaş Aile Sağlığı Merkezi, İstanbul

Dr. Sevcan Baki BaskınDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Elif BayçelebiSamsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Samsun

Doç. Dr. Ahmet BaydınOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Doç. Dr. Ayşegül BayırSelçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Uzm. Dr. Başak BayramDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Atıf BayramoğluAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Yrd. Doç. Dr. N. Gökben BecerenSüleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Isparta

PhD. Üner BeközAntalya

Uzm. Dr. Alev Banu BeközAntalya Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servisi, Antalya

Doç. Dr. Fırat BektaşAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. İnan BeydilliAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Doç. Dr. Fikret BildikGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Özlem BilirRecep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Rize

Uzm. Dr. Şebnem Bozkurtİstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Aytaç BukıranTrabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon

Doç. Dr. Mehtap BulutBursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Bursa

Dr. Rümeysa CanEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Umut Cengiz ÇakırAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Uzm. Dr. Mehmet Ali CeyhanAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Figen CoşkunAnkara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Zeynep Gökcan ÇakırAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Dr. M. Melik ÇandarAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Uzm. Dr. Hüseyin ÇebiçciKayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Kayseri

Uzm. Dr. Gülhan Kurtoğlu ÇelikAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Aslı ÇetinYeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Yunsur ÇevikAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Arif Alper ÇevikEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Özgür ÇevrimŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Dr. Mehmet ÇıkmanDüzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce

Yrd. Doç. Dr. Orhan ÇınarGülhane Askeri Tıp Akademisi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Hanife ÇiftcioğluMersin Devlet Hastanesi Acil Servisi, Mersin

Uzm. Dr. Şahin ÇolakHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Dr. Seda DağlarTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Uzm. Dr. Hasan Demirİstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Dr. Filiz DemirMersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

Doç. Dr. Ahmet DemircanGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Op. Dr. Barış DemirizAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Refik DemirtunçHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Turgut DenizKırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kırıkkale

Prof. Dr. Arzu DenizbaşıMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Nurettin Özgür DoğanAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Halil DoğanBakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Fatma Sarı Doğanİstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Özgür DoylanBağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Latif DuranOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

xlvÇeviri Kurulu

Yrd. Doç. Dr. Hasan Mansur DurgunDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Uzm. Dr. Oya DurmuşTrabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon

Doç. Dr. Polat DurukanErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kayseri

Dr. İpek DuyguDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Hikmet DuymazAnkara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Arif Onur EdenErzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzincan

Doç. Dr. Cenker EkenAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Azade Sarı EmerceÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Doç. Dr. Mücahit EmetAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Dr. Selcan Enver DinçAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. İsmet EraydınTrabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon

Uzm. Dr. Bülent ErbilHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Mustafa Örfi Erdedeİstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Mehmet Özgür ErdoğanHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Bülent ErdurPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli

Doç. Dr. Şevki Hakan ErenCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas

Uzm. Dr. Ali Kemal ErenlerHitit Üniversitesi Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Çorum

Uzm. Dr. Serkan Emre EroğluMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Murat ErselEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Gökhan ErsunanRecep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Rize

Yrd. Doç. Dr. Cem Ertanİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Yrd. Doç. Dr. Betül Gülalp EvrenAdana Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Dr. Ömer FazlıKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Dr. Ersin FırıncıoğluEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Sibel G. GelecekAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7. Cerrahi Kliniği, Ankara

Dr. Burcu GençMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Mehmet Can GirginBingöl Devlet Hastanesi Acil Servisi, Bingöl

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Tahir GökdemirHarran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa

Uzm. Dr. Şervan GökhanDiyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

Doç. Dr. Erkan GöksuAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Yalçın GölcükBitlis Devlet Hastanesi Acil Servisi, Bitlis

Dr. Müge GülenAdana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Adana

Uzm. Dr. Bedia GülenBezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Prof. Dr. Cahfer Güloğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Uzm. Dr. Müge GünalpAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Doç. Dr. Nurullah GünayKayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Kayseri

Uzm. Dr. Erkan GünayŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Gül Pamukçu GünaydınAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Abdülkadir GündüzKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Uzm. Dr. Hasan GüneşGaziantep Dr. Ersin Arslan Devlet Hastanesi Acil Servisi, Gaziantep

Uzm. Dr. Faruk GüngörAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Fatma Mutlu Kukul GüvenCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas

Uzm. Dr. Murat GüzelSamsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Samsun

Uzm. Dr. Oktay HakbilirHaymana Devlet Hastanesi, Ankara

Uzm. Dr. Hakan HasmanGülhane Askeri Tıp Akademisi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Abdullah İbrahimHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Ferhat İçmeAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. İbrahim İkizceliİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Arefe İmakAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Dr. Onur İncealtınİstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Afşin İpekçiOkmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. S. Angelika Janitzky AkyolAntalya Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servisi, Antalya

Uzm. Dr. Kerem Ali KabaroğluMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Necip KahramanBakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Asım KalkanDiyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

xlvi Çeviri Kurulu

Doç. Dr. Hayati KandişDüzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce

Dr. Davut KaplanEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Servan KaraMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Ulaş KaraaslanMersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

Uzm. Dr. Mehmet Ali KaracaHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Fulya KaracaHalil Şıvgın Çubuk Devlet Hastanesi, Ankara

Uzm. Dr. Yunus KaracaMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Özlem Şahbaz KaragünAdana Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Uzm. Dr. M. Evvah KarakılıçAnkara Numume Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Lale KaramanDiyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Aktif KaramercanGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Prof. Dr. Özgür KarcıoğluAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Mutlu KartalAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Celal KatıOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Uzm. Dr. Yavuz KatırcıAnkara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Cemil KavalcıAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Öğr. Gör. Dr. Filiz Baloğlu KayaEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Şeyhmus KayaEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Yrd. Doç. Dr. Halil KayaHarran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa

Doç. Dr. Zeynep KekeçÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Doç. Dr. Ayfer KeleşGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Mustafa KeşaplıAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Dr. Taylan KılıçAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Şebnem KılıçSakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Sakarya

Uzm. Dr. İsa KılıçaslanGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Doç. Dr. Güçlü Selahattin KıyanEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Meltem Songür KodikErzurum Palandöken Devlet Hastanesi Acil Servisi, Erzurum

Yrd. Doç. Dr. Tanzer KorkmazAbant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bolu

Yrd. Doç. Dr. İlhan KorkmazCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas

Dr. Ayhan KorkmazDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Mehmet KoşargelirHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Özlem KöksalUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Uzm. Dr. Derya Kömür AtamanMuş Devlet Hastanesi Acil Servisi, Muş

Uzm. Dr. Ataman KöseUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Uzm. Dr. Mehmet Mahir KuntHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Egemen KüçükSakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Sakarya

Uzm. Dr. Gülsüm LimonErzincan Devlet Hastanesi Acil Servisi, Erzincan

Uzm. Dr. Hüseyin NarcıKonya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Dr. Hasan Odabaşıoğlu İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmet İşleri Şube Müdürlüğü Afet Birim Sorumlusu, İzmir

Dr. Mehmet OflazEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Doç. Dr. Hakan Oğuztürkİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Dr. David OjalvoMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Cem OktayAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Mehmet OkumuşKahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kahramanmaraş

Doç. Dr. Özge Ecmel OnurMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Murat OrakDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Yrd. Doç. Dr. Neşe Çolak OrayDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Deniz Orayİzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Engin ÖzakınEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Vehbi Özaydınİstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Hamit ÖzçelikEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Doç. Dr. Özcan ÖzdemirEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Fatma ÖzdemirUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Paramedik Gürkan ÖzelAnkara 112 İl Ambulans Servisi Başhekimliği, Ankara

xlviiÇeviri Kurulu

Uzm. Dr. Betül Akbuğa ÖzelAnkara Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Dr. Can ÖzenMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Dr. Mustafa Murat ÖzgençAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖzhaseneklerDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Doç. Dr. Serhat ÖzkanEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

Prof. Dr. M. Mahir ÖzmenHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Çiğdem ÖzpolatMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Murat ÖzsaraçEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Tuba Cimilli ÖztürkÜmraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Doğaç Niyazi ÖzüçelikBakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. İsmet Parlakİzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Doç. Dr. Murat PekdemirKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Uzm. Dr. Hayri RamadanAnkara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Dr. Emre SalçınMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Ediz Sarıhanİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Doç. Dr. Sezgin SarıkayaYeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Ayhan SarıtaşDüzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce

Yrd. Doç. Dr. Murat SarıtemurAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Burak SayhanTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Edirne

Uzm. Dr. Vefa SayraçAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Doç. Dr. Ahmet SebeÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Doç. Dr. Mustafa SerinkenPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli

Uzm. Dr. Mustafa SeverTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Dr. Dilek SoydamAntalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Özgür SöğütHarran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa

Uzm. Dr. Bedriye Müge SönmezAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Seçgin SöyüncüAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Sıla ŞadıllıoğluBakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Havva ŞahinAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Sabiha ŞahinEskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Aynur ŞahinKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Yrd. Doç. Dr. Serkan ŞenerAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Alp ŞenerAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Yeliz ŞimşekAdana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Adana

Uzm. Dr. Mahmut TaşDiyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

Dr. İsmail TaşkentMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Dr. Ayşe Ece TavasEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. İsmail TayfurHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Zeynep TemizyürekTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Dr. Selin TezelMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Prof. Dr. Baran TokarEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Eskişehir

Yrd. Doç. Dr. Önder TomrukSüleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Isparta

Doç. Dr. Hakan Topaçoğluİstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Muhammet Gökhan Turtayİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Dr. Bamsı TürDokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, İzmir

Uzm. Dr. Feriyde Çalışkan TürTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Doç. Dr. Süleyman TürediKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Doç. Dr. İbrahim TürkçüerPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dal, Denizliı

Yrd. Doç. Dr. Süha TürkmenKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Uzm. Dr. Murat UğurKonya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Dr. Oğuz UrganMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Neşe Nur UserAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Afyon

Dr. Emrah UyanıkPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli

Uzm. Dr. Evren UygungülMersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

xlviii Çeviri Kurulu

Uzm. Dr. İlhan UzKarşıyaka Devlet Hastanesi Acil Servisi, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Mustafa UzkeserAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Uzm. Dr. Sevilay ÜnverOkmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Mehmet ÜstündağDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Uzm. Dr. Hüseyin Alper VardarTrabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon

Yrd. Doç. Dr. Elif YakaKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Dr. Hülya YalçınAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Doç. Dr. Sedat YanturalıDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Doç. Dr. Türker YardanOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Uzm. Dr. Melek Sedef Güryay YavaşÖzel Kent Hastanesi Acil Servisi, İzmir

Uzm. Dr. Onur YeşilÜmraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Murat YeşilarasTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Cuma YıldırımGaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep

Uzm. Dr. Türker YıldırımKayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Kayseri

Dr. Göknur YıldızEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Doç. Dr. Serkan YılmazKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Uzm. Dr. Fevzi YılmazAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Özlem YiğitAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Neslihan Yücelİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Yrd. Doç. Dr. Murat YücelSakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sakarya

Uzm. Dr. Aslıhan YürüktümenAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Doç. Dr. Yusuf YürümezSakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sakarya

Uzm. Dr. A. Tuğrul ZeytinEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Onur ZorbozanEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Erhan ZöhreMersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

KISIM

3Resusitasyon

63

Parkinson-White sendromu gibi preeksitasyon durumları, eğer atri-al fibrilasyon gelişir ve ventriküllere iletim ventriküler fibrilasyonu te-tikleyecek kadar hızlı olursa ani kardiyak ölüme yol açabilirler. Bru-gada sendromu (tipik EKG bulguları ile beraber polimorfik ventrikü-ler taşikardinin neden olduğu ani kardiyak ölümle sonuçlanan veya sonuçlanmayan senkop) gibi diğer elektrofizyolojik mekanizmalar da ani kardiyak ölüme yol açabilir. Brugada sendromu, sodyum kanalla-rının fonksiyonunu tamamen kaybetmesine veya akselerasyon fazın-daki sodyum kanal düzenlemesinin bozulmasına yol açan otozomal dominant bir genetik bozukluk sonucu ortaya çıkar. En sık erkekleri etkiler ve karakteristik (patognomonik) EKG bulguları ile tanınabilir (V1-3’de downsloping şeklinde ST segment yükselmesine sıklıkla eşlik eden sağ dal bloğu; Şekil 12-1). Sağ prekordiyal downsloping şeklin-de ST segment yükselmesi ve T dalga negatifl iği ile benign erken repo-larizasyondan (genellikle V2-6 derivasyonlarında yukarı doğru kon-kav şekilli ST segment yükselmesi, J-noktasında çentiklenme ve pozi-tif T dalgası görülür) ayrılabilir. Amerika’daki prevelansı kesin bilin-memekle birlikte, bazı güney Asya ülkelerindeki idiyopatik ventrikü-ler fibrilasyon olgularının %40-50’sinden Brugada sendromu sorum-ludur. Acil tıp hekimleri için bu durumun tanınması çok önemlidir, çünkü eğer tanı atlanırsa ani kardiyak ölüm riski yüksektir ve tanı ko-nan olgular için kardiyak defibrilatör implantasyonu ile etkin teda-vi mümkündür14.

Düzeltilmiş QT (QTc) süresinin patolojik olarak uzamış bulundu-ğu uzun QT sendromu da ani kardiyak ölümle ilişkilidir13. QTc uza-ması ventriküler repolarizasyondaki bozulmanın sonucudur ve doğum-sal (sinirsel kökenli sağırlık eşlik edebilir ya da etmeyebilir) ya da ka-zanılmış (hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, anoreksi, iskemi, santral sinir sistemi patolojileri, terfenadin-ketokonazol kombinasyon-ları ya da çeşitli antipsikotik veya antiaritmik ilaçların yol açtığı) olabi-lir. QTc Bazett formülü ile hesaplanır: saniye olarak ölçülen QT, saniye olarak takip eden iki R dalgasının arasındaki R-R mesafesi kullanılarak QTc saniye cinsinden bulunur.

ölçülen QT QTc = √ R-R

QT mesafesi kalp hızına bağımlı olduğu için, formül ölçülen QT süresi-ni, R-R mesafesinin 1 sn’ye eşit olduğu 60 atım/dakika kalp hızına dü-zeltir. 1’in karekökü 1’e eşit olduğu için 60 atım/dakika kalp hızında QTc ölçülen QT’ye eşittir. (bu hızda normal QT mesafesi 0.35-0.44 sa-niye arasındadır).

Ani kardiyak ölüm kurbanlarının birçoğunda, otopside kardiyak anormallikler bulunmuştur. En sık rastlanılanlar, koroner ateroskle-roz ve komplikasyonları, sol ventrikül hipertrofisi ve kardiyomegalidir. Yakın dönemdeki bir çalışmada, ani kardiyak ölüm sonrası otopsi yapı-lan erkeklerin %41’inde tıkayıcı koroner trombüs bulunmuştur16. Ventriküler Aritmiler: Sonuçlar Hastane dışı ventriküler fibrilasyon-da sağ kalımı etkileyen faktörler, tanıklı kollaps, hızlı CPR başlanması, erken defibrilasyon, genç yaş ve ev dışında gelişen arresttir17. Ani kar-diyak ölümün akut tetikleyicileri, elektrolit bozuklukları, kalp yetmezli-ği ve geçici iskemidir15. Konjestif kalp yetmezliği öyküsü gibi eşlik eden hastalıklar, başarılı resusitasyondan sonraki hastane içi mortaliteyi artı-rır, fakat ani kardiyak ölümden sonra sağ kalımı etkileyen varyasyonla-rın sadece dörtte birini oluşturur.

Resusitasyonun sonuçları hastanın ilk ritminden çok etkilenir. Eğer ilk ritim ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon ise (özellikle

Ani kardiyak ölüm, beklenmedik kardiyak arrestlerin bir sonucu olarak her yıl 310.000’den fazla Amerikalının canını almakta ve tüm kardiyo-vasküler kaynaklı ölümlerin yaklaşık %63’ünü oluşturmaktadır1. Resu-sitasyondaki ve acil tıbbi hizmetlerdeki (EMS: Emergency Medical Ser-vices) gelişmelere rağmen, tüm kardiyak arrest kurbanlarının sadece %6’sı hastaneden nörolojik sağlam olarak taburcu olmaktadır. Bunun-la beraber, değişik coğrafi bölgelerde sağ kalım olasılıkları önemli fark-lılıklar göstermektedir ve hastaların tüm ilk ritimler için yayınlanmış sağ kalım ve hastane taburculuğu oranları %1-%25 arasında değişmek-tedir2-4. Bu bölümde, yetişkinlerde ani kardiyak ölümün epidemiyoloji-si, patofizyolojisi ile problemi önleme ve tedavi etme stratejileri gözden geçirilecektir. Ani bebek ölümü sendromu ve çocuklarda kardiyak ar-rest, sırasıyla, Bölüm 14, Yenidoğan Resusitasyonu; Bölüm 112, Ani Be-bek Ölümü Sendromu ve Hayatı Tehdit Eden Olaylar; Bölüm 15, Çocuk Resusitasyonu kısımlarında tartışılmıştır.

ANİ KARDİYAK ÖLÜMÜN NEDENLERİ

VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLERAni kardiyak ölüm genellikle, yapısal kalp anormalliklerinin etkileşi-miyle ve geçici fonksiyonel elektrofizyolojik bozukluklarla tetiklenen rastlantısal aritmik olayların bir sonucudur. Olguların büyük çoğun-luğunda başlatıcı olay, hızla ventriküler fibrilasyona dönüşen nabız-sız ventriküler taşikardi ya da ‘birincil’ ventriküler fibrilasyon şeklin-de bir ventriküler taşiaritmidir11-12. Halk sağlığı noktasından bakıldığın-da, toplumda ani kardiyak ölümü önlemeye ve tedavi etmeye yönelik stratejiler, birincil olarak ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon üzerine odaklanmalıdır, çünkü bu ritimler sadece en sık görülen değil, aynı zamanda hali hazırda tanımlanmış, potansiyel olarak en tedavi edi-lebilir başlatıcı olaylardır.

Ölümcül ventriküler ritim bozukluklarını tetikleyen mekanizma-lar sadece kısmen anlaşılmıştır. Tek başına sık ventriküler ektopi, eşlik eden belirgin yapısal kalp hastalığı yoksa genellikle kardiyak arrestle so-nuçlanmaz. Ancak ventriküler ekstrasistoller, geçici miyokard iskemisi, sol ventrikül disfonksiyonu, ve/veya kardiyomegali varlığında, nabızsız ventriküler taşikardi ya da ventriküler fibrilasyona dönüşebilen ventri-küler taşikardi ataklarını tetikleyebilirler. Ventriküler Aritmilerin Nedenleri: Yapısal Kalp Hastalığı Yapısal kalp hastalıklarının birçoğu ani kardiyak ölüme yatkınlık yaratır (Tab-lo 12-1). Sık rastlanılan ortak payda, ventriküler dokuda farklı hızlar-da depolarize ve repolarize olan ‘adacıklar’ oluşmasına yol açan ventri-kül depolarizasyonu ve/veya repolarizasyonunun ayrılmasıdır. Elektrik-sel aktivitedeki homojenitenin bozulması, ventriküler taşiaritmileri te-tikleyen ve devam ettiren reentry halkaları oluşmasını kolaylaştırır. Mi-yokardiyal iskemi ve/veya enfarktüs de geçici olarak, sol ventrikülün de-polarizasyon ve repolarizasyon homojenitesini azaltır.

Sol ventrikül hipertrofisi (sıklıkla hipertansiyon ve/veya kapak hastalıkları sonucu gelişir) veya ileti bozuklukları (sol veya sağ dal blokları veya spesifik olmayan ventrikül içi ileti bozuklukları) ben-zer fonksiyonel değişiklikleri daha kronik bir süreçte yaratırlar. Wolf-

12BÖLÜM Ani Kardiyak Ölüm

Joseph P. OrnatoÇeviri: Özlem Yiğit

69BÖLÜM 13: Yetişkinlerde Kardiyopulmoner Resusitasyon

nuna izin verilir, ardından işlen ikinci kez tekrarlanır. Yüz örtüsü gibi koruyucular, enfeksiyöz hastalıkların uygulayıcıya bulaşma riskini azal-tırlar ve medikal malzeme satan yerlerden temin edilebilirler. Ağızdan buruna solunum Ciddi maksillofasiyal travma gibi bazı ol-gularda ağızdan buruna solunum etkili olabilir. Havayolu açıldıktan sonra, hastanın çenesi kaldırılarak hastanın ağzı kapatılır. Derin bir ne-fes aldıktan sonra, dudaklar hastanın burnunun çevresine sıkıca kapatı-lır. Yavaşça hava üflenir.Ağızdan stomaya veya trakeostomiye solunum Larenjektomi veya trakeostomiden sonra, stoma (açıklık) veya trakeostomi girişi hastanın havayolunu oluşturur. Diğer tekniklerde olduğu gibi stoma veya trake-ostomi tüpü çevresi sıkıca kapatılarak yavaşça hava üflenir. Ağızdan maskeye solunum İster Balon-valf-maske veya ağız ile mas-ke solunumu yapılırken, maskenin hastanın yüzüne uygun ve güvenli bir şekilde yerleştirilmesi önemlidir. Maske hastanın burun kemerinin üzerine ve ağzının çevresine yerleştirilir. Başparmak maskenin buruna oturan kısmının üzerine, aynı elin işaret parmağı maskenin hastanın çe-nesine oturan kısmının üzerine yerleştirilir (Şekil 13-4). Aynı elin diğer üç parmağı çenenin kemik kenarına doğru yerleştirilir. Ardından mas-

VENTİLASYON TEKNİKLERİKardiyak arrest sırasında kurtarıcı solukların verilmesi ile ilgili öneri-ler Tablo 13-4’te gösterilmiştir2. İki kurtarıcının uyguladığı KPR sıra-sında, ileri bir havayolu cihazı (endotrakeal tüp, kombitüp ya da laren-geal maske gibi) yerleştirildiğinde, göğüs basısı ile eşleme yapılmaksı-zın dakikada 8-10 kez solutulur. Soluk vermek için göğüs basısına ara verilmemelidir2.

Normal perfüzyonu olan bir yetişkinde, yeterli oksijenasyon ve ven-tilasyon için 8-10 ml/kg soluk hacmi gereklidir. Ancak, kardiyak debi-nin normalin sadece %25-%33’ü kadar olduğu KPR sırasında, daha dü-şük bir dakika ventilasyonu ve dolayısıyla soluk hacmi yeterlidir. Yakla-şık 6-7 ml/kg yeterli olacaktır. Balon-valf-maske solunumu için uygun boyutta balonlar kullanılmalıdır. Pediatrik boy balon-valf-maske yetiş-kinler için yetersiz kalacaktır.

Bir kişiyi solutmak için değişik teknikler bulunmaktadır, ağızdan ağza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya ve ağızdan maskeye solutma yapılabilir. Kurtarıcı soluklar, her biri 1 saniyelik inspirasyonla, da-kijkada 8-10 hızda olacak şekilde, göğüs kafesini görülebilir şekilde yükseltmeye yetecek hacimde (yaklaşık 6-7 ml/kg; yetişkinlerde 500-600 ml) verilmelidir. Oksijen desteği mümkün olur olmaz başlan-malıdır. Ekspirasyon havasında %16-%17 oranında oksijen bulunur. Çok fazla hacimde ya da çok hızlı bir inspirasyonla hava verilmesi gast-rik distansiyona yol açarak, regürjitasyon ve aspirasyona neden olabi-lir. Eğer üçüncü bir kurtarıcı varsa, gastrik havalanma ve distansiyonu azaltmak için krikoid bası uygulanabilir. Bunun için, tiroid kıkırdağın hemen altında yerleşmiş olan krikoid kıkırdak üzerine orta yoğunlukta bir bası uygulanır. Krikoid bası sadece öksürük ve gag refleksleri olma-yan bilinci kapalı hastalarda uygulanmalıdır2.Ağızdan ağza solunum Havayolu açıldıktan sonra, başparmak ve işa-ret parmağı ile hastanın burnu kapatılır (Şekil 13-3). Bu hava kaçışını önler. Derin bir nefes aldıktan sonra, dudaklar hastanın ağzının çevre-sine hava sızdırmayacak şekilde sıkıca kapatılır. Yavaşça hava üflenir. Hastanın ağzından ve burnundan çekilerek kurbanın pasif ekspirasyo-

Şekil 13-2. Solunum varlığını değerlendir. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle).

Şekil 13-3. Ağızdan ağza kurtarıcı soluk. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Mer-kezi izniyle)

Şekil 13-4. Uygun maske yerleştirilmesi ve ağızdan maskeye kurtarıcı soluk. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

TABLO 13-4 KPR Sırasında Kurtarıcı Soluk Verilmesi1. Her soluğu bir sn üzerinde ver (Sınıf IIa öneri)2. Göğse görülebilir yükselme yapacak yeterli tidal hacim ver (Ağızdan ağza/maskeye

veya balon-valf-maske ile; oksijenli veya oksijensiz)3. Hızlı veya zorlu soluklardan kaçın4. Hiperventilasyondan kaçın

70 KISIM 3: Resusitasyon

ksifoide değdirilmeden hastanın sternumu üzerine konulur. Yumruk diğer elle kavranarak, hastanın göğsüne hızlıca arkaya doğru bastırılır. Cisim çıkana kadar ya da hastanın bilinci kapanana kadar devam edilir. Bilinci kapalı hasta için, hasta sert bir zemine sırt üstü yatırılır, hastanın yanında diz çökülür. Eller göğüs basısı yapar gibi yerleştirilerek (alt ster-numa) ve hızlı basılar yapılır.

ke hastanın yüzüne sıkıca kapatılır. Eğer ikinci bir kurtarıcı varsa, mas-keyi yerleştirmek için iki el kullanılabilir. Ardından maskeden solutma yapılır. Bazı maskelere ayrıca oksijen desteği eklenebilir.

YABANCI CİSİM TIKANIKLIĞIYabancı cisme bağlı havayolu tıkanıklığı olan bir kişiyi tanımak ve ona yardım edebilmek önemlidir3. Havayolu tıkanıklığı nedeniyle sıkıntıda olan bir kişi, her iki eli ile boğazını tutmak şeklinde olan havayolu tıka-nıklığının evrensel işaretini kullanmak eğilimindedir. Yabancı cisimler tam veya kısmi tıkanıklık yapabilir. Kısmi tıkanıklıkta hava geçişi yeterli ya da yetersiz olabilir. Eğer kurban konuşabiliyor, öksürebiliyor ve hava alabiliyorsa, kendi spontan solunum çabasına devam etmesi teşvik edil-melidir. Bu durumda, yardım için bölgesel acil tıbbi bakım hizmetlerini aranır. Hastanın öksürme ve cismi çıkarma çabalarına müdahale etme-mek ve yabancı cismi körlemesine parmakla çıkarmaya çalışmamak gerekir. Hava geçişi yetersiz hale gelirse, hasta konuşamaz, solunum sı-kıntısı artar, öksürüğü zayıf ve etkisiz hale gelir, artan siyanoz ve stridor gelişirse, hızla tıbbi girişim gerekir (aşağıdaki tıkanıklığı giderme ma-nevralarına bakınız). Kısmi veya tam havayolu tıkanıklığına bağlı ye-tersiz hava geçişi durumu aynı şekilde tedavi edilir. Bilinci kapalı hasta-da, havayolu tıkanıklığının varlığı, solunum desteği yapmaya çalışırken göğsün yeterli yükselmemesi ve yetersiz hava akımı olmasıyla anlaşılır. Tıkanıklığı giderme manevraları Yabacı cisim tıkanıklığını gider-mek için kullanılan manevralar, Heimlich manevrası (subdiyafragma-tik abdominal vurma), göğse vurma ve parmakla temizleme yöntemle-rinin içermektedir. Bilinci açık yetişkin hastada, katı bir cisme bağlı ha-vayolu tıkanıklığını gidermek için en çok önerilen manevra tıkalı hava-yolu (Heimlich) manevrasıdır. Bu manevra sıvılar için kullanışlı değil-dir. Bilinci kapalı bir hastada, yabancı cisim aspirasyonundan şüphele-niliyor ve bakıldığında yabancı cismi görülebiliyorsa, önerilen ilk adım parmakla temizlemedir. Körlemesine parmakla çıkarma çalışmak, cismi daha ileri bir seviyeye iterek havayolu tıkanıklığını daha da kötüleştire-bileceği için artık önerilmemektedir. Bunun yerine, bilinci kapalı has-tada uygulanacak işlem sırası, tıkalı havayolu manevrasını 5 kez yap-mak, ağzı açıp bakarak yabancı cisim görünür hale gelmişse parmak-la çıkarmak, ardından solutmaya çalışmak şeklindedir. Bu işlem sıra-laması hasta dönene kadar ya da ek yardım gelene kadar gerektiği ka-dar tekrarlanır. Tıkalı havayolu (Heimlich) manevrası Heimlich manevrası, diyaframı kuvvetlice kaldırıp havanın akciğerden çıkışını zorlayarak yapay bir ök-sürük yaratır (4). Birçok defa tekrarlanabilir. Her girişim kuvvetlice tek-rarlanarak tıkanıklık giderilmeye çalışılmalıdır. Manevra hasta ayak-tayken, otururken ya da yatarken uygulanabilir ya da kişi kendi ken-dine yapılabilir (Şekil 13-5). Hasta ayaktayken veya otururken manev-rayı uygulamak için, hastanın arkasında ayakta durulur, bir el yumruk yapılarak yumruğun başparmak kısmı hastanın karnına gelecek şekil-de, umbilikusun hemen üzerine, ksifoidin hemen altına orta hatta yer-leştirilir (Şekil 13-5). Yumruk diğer elle kavranarak, kurbanın karnı-na kuvvetlice, yukarı doğru hızlı bir vuruş yapılır. Cisim çıkana kadar ya da hastanın bilinci kapanana kadar devam edilir. Bilinci kapalı hasta için, hasta sert bir zemine sırt üstü yatırılır, hastanın üzerine uyluk se-viyesinde ata biner gibi oturulur (Şekil 13-6). Dominant elin ayası, orta hatta hemen umbilikusun üzerine ve diğer el de onun üzerine yerleştiri-lir. Sonra hızlı yukarı doğru basınç uygulanır. Kendi kendine bası yapa-bilmek için, kişi kendi yumruğunu kullanarak vurma yapabilir veya bal-kon korkuluğu ya da sandalye arkası gibi sert bir cismin üzerine kuvvet-lice eğilebilir. Heimlich manevrasının potansiyel komplikasyonları, ka-rın ya da göğüs içi organların yaralanmaları ve mide içeriğinin regürji-tasyonudur. Göğse vurma Göğse vurma manevrası, birincil olarak hasta morbid obezse ya da gebeliğin son dönemlerinde ise ve kurtarıcı abdominal yumruk uygulamak için hastanın karnının etrafına yetişemiyorsa uygu-lanır (Şekil 13-7). Hasta ayaktayken veya otururken göğse vurma ma-nevrasını uygulayabilmek için, hastanın arkasında ayakta durulur, bir el yumruk yapılarak yumruğun başparmak kısmı kostal kenarlardan ve

Şekil 13-5. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci açık hastada ayakta Heimlich manevrası uygulanması. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

Şekil 13-6. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci kapalı hastada yatarken He-imlich manevrası uygulanması. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

71BÖLÜM 13: Yetişkinlerde Kardiyopulmoner Resusitasyon

trakea ile sternokleidomastoid kas arasındaki oluğa kaydırılır. Her iki karotid arter aynı anda palpe edilmemelidir, çünkü düşük kan basınç-lı durumlarda serebral kan akımını azaltır ve nabız varlığının hisse-dilmesini bozabilir. Femoral arter alternatif bir bölge olarak kullanı-labilir. Bu arter hemen inguinal ligamentin altında, anterior superi-or iliyak çıkıntı ile pubik tüberkül arasındaki mesafenin yaklaşık ola-rak tam ortasındadır. Eğer 10 saniye içinde nabız hissedilemezse gö-ğüs basısı başlanmalıdır.

KAPALI GÖĞÜS BASISININ FİZYOLOJİSİ1960’larda ortaya çıktığından beri, kapalı göğüs basısı tekniğinde kan akımını sağlayan kesin mekanizmanın ne olduğu konusunda süregelen bir tartışma bulunmaktadır5,6. Kapalı bir sistemde, basınç eğrisi oluştu-ğunda sıvı akar. Kapalı göğüs basısı ile basıncın nasıl artırılıp akımın sağlandığı ile ilgili 3 temel teori bulunmaktadır7,8. Basılar sırasındaki kan akımı ile ilgili geleneksel teori, kardiyak pompa teorisi olarak adlan-dırılır. Bu teori, kalbin omurga ve sternum arasında sıkıştırılmasının, ventriküller içindeki basıncın artmasına yol açtığını varsayar. Bu artış, mitral ve triküspit kapakların kapanmasına ve kanın aort ve pulmoner arterlere akmasına yol açar. Torasik pompa teorisi, basıların göğüs boş-luğundaki basıncı artırarak intratorasik arterlerden ekstratorasik arter-lere doğru bir basınç eğrisi oluşturduğunu varsayar. Üçüncü mekaniz-ma hem arteriyel hem venöz bileşenleri bulunan abdominal pompa te-orisidir. Arteriyel bileşen, kanı abdominal aortadan kapalı aort kapağı-na doğru zorlayan abdominal basıların yarattığı arteriyel basıncın, kanı periferik arteriyel sisteme gönderen güç olduğunu varsayar. Venöz bi-leşen, abdominal basınçla inferior vena kava’dan olan kan dönüşünden oluşur. Ancak mekanizmadan bağımsız olarak, geleneksel göğüs bası-sı, fizyolojik kardiyak debinin üçte biri ile dörtte biri arasında debi oluş-turabilir. Basıya başlamada gecikme olura daha düşük oranlar görül-mesi beklenir. Kapalı göğüs basısı teknikleri tablo 13-3’de detaylandı-rılmıştır.

Nabzın olmadığı doğrulandıktan sonra, seri ritmik göğüs basılarına başlanır. Hasta sert bir zemine supin pozisyonda yatırılır, kurtarıcı kur-banın yan tarafında durur. Bir elin topuğu, orta hatta sternumun alt ya-rısına, ksifoidin yaklaşık 4-5 cm yukarısına yerleştirilir (Şekil 13-9). Elin topuğu vücudun uzun ekseni ile paralel olmalıdır. Ardından diğer el ilk elin üzerine yerleştirilir, böylece eller de birbirine paralel olur. İstenirse her iki elin parmakları birbirine kenetlenebilir, ancak parmaklar göğüs kafesine değmemelidir. Kollar düz ve dirsekler dik olarak tutulur. Ba-sınç gücünün yönü, kurtarıcının omuzlarından başlamalı ve direkt aşa-ğıya yönlenmelidir. Lateral basınç kuvvetleri, basıların etkinliğini azal-tacak, komplikasyon olasılığını artıracaktır. Yetişkinde sternum 4-5 cm içe çökertilir, dakikada 100 olacak hızda bası uygulanır. Bundan daha düşük hızlar yetersiz kalacaktır. Kompresyon- gevşeme fazları yaklaşık olarak eşit uzunlukta olmalıdır. Bir veya iki kurtarıcı varken, hasta entü-be edilmemişse, her 30 basıdan sonra iki solunum uygulanır. İki kurta-rıcı, entübe edilmiş bir hastaya müdahale ediyorsa, göğüs basılarını kes-meden, dakikada 8-10 olacak şekilde solutma yapılır. Not olarak, her ne kadar solunum desteği önemliyse de, infeksiyöz hastalıkların geçebile-ceği endişesiyle herkes ağızdan-ağza solunum desteği uygulamak iste-meyebilir. Tek başına göğüs basısı etkili bir uygulamadır ve kurtarıcı soluk verilmese bile yapılmalıdır9,10.

AÇIK KALP BASISI Göğüs açıkken kardiyak masaj yapmak, standart KPR’nin bir alterna-tifidir ve hayvan modellerinde kan akımını artırdığı gösterilmiştir. Her ne kadar, açık kalp masajının kullanılması ile kapalı göğüs basısına göre klinik sonuçların iyileştiğini gösteren bir çalışma bilgisi yoksa da, bazı özel durumlarda bu tekniğin kullanılması düşünülebilir. Bu durumlar: (1) penetran göğüs travması; (2) kardiyotorasik cerrahiden önce veya sonraki perioperatif dönem; (3) hipotermi, pulmoner emboli veya karın içi kanamanın yol açtığı kardiyak arrest; (4) kapalı göğüs basısının etki-

Parmakla temizleme Bu manevra sadece bilinci kapalı hastada kullanı-lır (Şekil 13-8). Bir elin baş ve işaret parmakları kullanılarak dil ve man-dibula yakalanır ve kaldırılır. Bu dili boğazın gerisinden ayırarak tıka-nıklığı kısmen açabilir. Diğer elin işaret parmağı boğazın arkasına soku-larak kanca şekline getirilip yabancı cisim ağız içine çekilmeye çalışılır. Yabancı cismi boğazın derinine itmemeye dikkat edilmelidir.

BASAMAK 6 VE BASAMAK 7Karotid arter, nabzı palpe etmek için en güvenilir ve ulaşılabilir yerdir. Arterin yerini belirlemek için iki parmak trakeaya konur, ardından

Şekil 13-7. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci açık hastada ayakta göğse vur-ma manevrası uygulanması

Şekil 13-8. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci kapalı hastada parmakla te-mizleme manevrasının uygulanması. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

72 KISIM 3: Resusitasyon

A

Üst bası seviyesi

Dayanak noktası(Kalça eklemi)

1½ – 2"

Alt bası seviyesi

B

Şekil 13-9. Göğüs basısı için uygun el (A) ve kurtarıcı (B) pozisyonu. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

73BÖLÜM 14: Yenidoğan Resusitasyonu

lıdır20. Aile fertleri resusitasyon sırasında içerde olmak isteyebilirler20. Sosyal servis ve dini görevli desteği erken dönemde istenebilir (Bölüm 17, Resusitasyonun Etik İlkeleri, bölümüne bakınız).

Tüm doğumların yaklaşık %10’unda bir dereceye kadar yenidoğan re-susitasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bunların %1’inde ise geniş kap-samlı resusitasyon ihtiyacı doğmaktadır. Yüksek risk popülasyonundaki çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların (1500 gramın altı) %50’sin-den fazlasında doğum odası resusitasyonu gerekmektedir. Doğum ön-cesi ve doğum sırası uygun tarama ve izlem ile olası bir aktif resüsitas-yon ihtiyacı doğumdan önce öngörülebilir. Ne var ki, acil servise bir ye-nidoğanın gelişi asla planlanamaz. Bu bölümde yenidoğanların acil re-susitasyon prensipleri gözden geçirilmiştir.

İNTRAUTERİN ORTAMDAN EKSTRAUTERİN HAYATA GEÇİŞİntrauterin hayattan extrauterin hayata geçiş tehlikeli bir andır. Nor-mal doğum süreci bile plasental-fetal birim üzerine belirgin stres yük-ler. Uterin kasılmalar sırasında kan akımı dolayısıyla da oksijen sunu-mu geçici olarak bozulur. Göbek kordonuna bası meydana gelirse kan akımı daha da bozulur. Her ne kadar doğum öncesi/doğum sırası ultra-sonografi (USG) incelemesi fetal kalp tonusu takibiyle beraber fetusun genel durumunun takibine olanak sağlasa da doğum anında fetal du-rumun öngörülmesi mümkün olamamaktadır. Preterm eylem ve/veya uzamış membran rüptürü, ters ya da transvers fetal pozisyon ve plasen-tal ayrılma gibi doğum komplikasyonları ve kordonun boynun etrafına dolanması veya kordonun düğümlenmesi gibi umblikal kord problem-leri fetusun riskini belirgin olarak arttırabilmektedir. Detaylı tartışma için 105. konuya (Acil Doğuma) bakınız.

Doğum gerçekleştiğinde, ekstrauterin hayata geçişle birlikte yeni-doğan bir takım risklerle karşılaşır. Bu geçiş için gerekenler solunumun başlaması, akciğerlerdeki sıvının emilimi, pulmoner vasküler dolaşı-ma akıma izin vermek için pulmoner vasküler direncin düşürülmesi ve duktus arteriozusun kapanmasıdır. Steril intrauterin ortamdan, bakte-riden bol extrauterin dünyaya geçiş de yenidoğana ayrı bir yük bindirir.

TIBBİ ÖYKÜAnneden, son adet tarihini/gestasyonel yaş tahminini, önceki hamile-liklerinin sayısını, yaşayan çocuk sayısını, diyabet öyküsünü, hipertan-siyon, gebeliğe bağlı problem öyküsünü, prenetal bakım alıp almadığı-nı, uzamış membran rüptürü, ateş ve mekonyumla boyanmış sıvı öykü-sü olup olmadığını kapsayacak şekilde kısa bir tıbbi öykü alınır.

RESUSİTASYONUN İLKELERİ

ISI DÜZENLENEMSİ Resusitasyonun ABC’sine bile başlamadan, yenidoğan önceden ısıtılmış radyan ısı kaynağı ile kullanarak sağlanmış nötral sıcaklıktaki bir ortama yerleştirilir. Yenidoğanın sırtı ısıtıcıya dönük olacak şekilde konumlan-dırılır. Sonra resusitasyona hazırlanırken yenidoğan dikkatli şekilde ılık havlu ile kurulanır. Bu amaçla geliştirilen polietilen torbaların yerleşti-

siz olduğu göğüs deformiteleri olan olgular; (5) kardiyak arrest olan ge-lişen penetran karın travması; (6) kardiyak arrest olan künt travmalar11. Ancak, bu tekniğin kullanılması, iyi koordinasyonu olan multi disipli-ner bir ekip gerektirir (Bölüm 259, Kardiyak Travmaya bakınız).

BASAMAK 8Defibrilasyon, Bölüm 36, Defibrilasyon ve Kardiyoversiyon bölümün-de tartışılmıştır.

KPR’NİN KOMPLİKASYONLARIVentilasyonlar midenin şişmesine, regürjitasyon ve aspirasyona hatta gastrik rüptüre yol açabilir. Kapalı göğüs basısı, sternum ve kaburga kı-rıklarına, kaburgaların sternumdan ayrılmasına, pulmoner kontüzyon, pnömotoraks, miyokardiyal kontüzyon, hemorajik perikardiyal efüz-yon, splenik laserasyon veya karaciğer laserasyonuna yol açabilir. Uy-gun teknikler bu komplikasyonları oldukça azaltır, ancak tamamen ön-leyemez. Geç komplikasyonlar, pulmoner ödem, gastrointestinal kana-ma, pnömoni ve tekrarlayan kardiyopulmoner arrest olabilir. Uzamış hipoksi olan resüsite edilmiş kişilerde anoksik beyin hasarı gelişebilir; bu resüsitasyon uygulanmış hastalardaki en sık ölüm nedenidir.

DENEYSEL TEKNİKLER VE YENİ ÖNERİLERKapalı göğüs basısının etkinliğini artırmak için birçok alet ve deneysel teknik bulunmaktadır. Bu güne kadar, bunların hiçbirinin manuel KPR ve defibrilatör kullanılmasına göre bir üstünlüğü gösterilememiştir2,12. Kurtarıcılara gerçek zamanlı sözel ve görsel geri bildirim yapan aletler KPR performansını artırmak için faydalı olabilir13. Resüsitasyon sırasın-da hipotermi, ekstrakorporal dolaşım ve KPR gibi çalışmalar halen de-vam etmektedir14-16.

En son yeni öneri ‘sadece göğüs basısı ile KPR’dir (Hands-only CPR). Yeni sonuçlar sedece göğüs basısı ile KPR uygulanan hastalarla, klasik KPR uygulanan hastaların 30 günlük ve 1 yıllık nörolojik sonuçlarının aynı olduğunu göstermiştir. Bu sonuçlar, olay anında hastanın yanında olan kişilerin KPR’nin ağızdan ağza solunum bileşenini yapma konusun-daki dirençleri ile birleştirildiğinde, 2008’de Amerikan Kalp birliği tara-fından bazı kesin senaryolar için ‘hareket için ara (call to action)’ durumu (kesin bir öneriden farklı) ve ‘sadece göğüs basısı ile KPR’ uygulanmasıy-la sonuçlanmıştır. Bu öneri sadece, 2005 AHA kılavuzlarındaki klasik KPR konusunda eğitimsiz ya da bu konuda rahat olmayan durumdakileri kap-sar10. Hayvan çalışmaları ve klinik bilgilerin değerlendirilmesinden elde edilen kanıtlar, ani kardiyak ölüm veya ventriküler fibrilasyon için uygula-nan KPR’nin ilk 5 dakikasında kurtarıcı solukların gerekmediğini öne sür-mektedir. Öneri, normal ventilasyon-perfüzyon oranlarından daha düşük düzeylerde dakika ventilasyonuna gereksinim duyulan bir durumda, gö-ğüsteki geri çekilmelerin ve nadir iç çeker ’gasping’ tarzdaki solukların ye-terli ventilasyonu sağlayacağı yönündedir2. Ancak, çalışmada da söylendi-ği gibi ‘hareket için ara’ durumunun, ‘’tanıklı olmayan kardiyak arrestler-de, çocuklardaki kardiyak arrestlerde veya kardiyak kökenli olmadığı dü-şünülen arrestlerde uygulanmaması’’ gerektiği vurgulanmalıdır.

RESUSİTASYONUN SONLANDIRILMASIResusitasyon çabaları, hasta dönüp spontan solunum ve kardiyak debi-sini geri kazanana, kurtarıcı yorulup tükenene veya hasta ölü kabul edi-lene kadar devam etmelidir. Tarvmatik olmayan bir kişi, spontan solu-num ve dolaşım geri döndükten sonra yan döndürülerek, iyileşme po-zisyonuna alınmalıdır. Kardiyak arrestten dönüş, KPR zamanına ve rit-me özel uygulanan girişimlere bağlıdır. Arrest zamanları 20 dakikadan uzun normotermik hastalarda, başarılı resusitasyon ve uzun dönem iyi sonuç olasılıkları çok düşüktür.

RESUSİTASYONUN ETİK İLKELERİ Resusitasyon girişimlerini başlatırken, kurbanın KPR uygulanması-nı yasaklayan kesin direktifleri olup olmadığı öğrenilmeye çalışılma-

14BÖLÜM Yenidoğan

ResusitasyonuMarc F. CollinÇeviri: Ahmet Baydın, Ali Kemal Erenler

74 KISIM 3: Resusitasyon

%15-20’sinde mekonyum varlığı saptansa da, mekonyumlu sıvının as-pirasyonu göreceli olarak nadirdir. Ne var ki, mekonyum aspirasyonu ciddi solunum sıkıntısına ve persistan pulmoner hipertansiyona neden olabilir.

Doğum sırasında gevşek ve cevabı az olan mekonyumlu yenidoğan-larda trakeal aspirasyonla beraber endotrakeal entübasyon uygulaması endikedir (endotrakeal entübasyon bölümüne bakınız). Endotrakeal en-

rilmesi özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin normotermik du-rumunun korunmasında faydalı olabilir. Hipertermiden de kaçınılmalı-dır çünkü apneyi tetikleyebilir ve hipoksik iskemik hasarı kötüleştirebilir.

HAVAYOLUNUN TEMİZLENMESİKafa koklama pozisyonunda tutularak havayolu açıklığının sağlanma-sına yardım edilmelidir. Enjektörle ya da 8F kateter ile mekanik olarak ağız ve burun aspire edilir. Daha sonra Apgar skoru hesaplanmalıdır. Eğer bebek ağlıyor ise, pembe ise, spontan solunumu varsa ve kalp hızı dakikada 100 vurudan hızlı ise daha ileri tedavi gerekmez.

GENİŞLETİLMİŞ APGAR SKORLAMA SİSTEMİApgar skorlama sistemi, yenidoğanın kendisini ve resusitasyona yanıtı-nı değerlendirmek amacıyla tıbbi personele yardımcı olmak için nesil-ler boyu kullanılagelmiştir. Yenidoğan 1. ve 5. dakikalarda kalp hızı, so-lunum çabası, kas tonusu, refleks uyarılabilirlik ve renk açısından de-ğerlendirilir. Eğer 5. dakikada Apgar skoru 7’nin altındaysa, 7 veya daha fazla skor elde edilinceye kadar 5 dakikada bir değerlendirmeye devam edilir. Genişletilmiş Apgar skorlama sisteminde resusitatif girişimleri değerlendiren bir bölüm de bulunmaktadır (Tablo 14–1).1

MALZEMEYenidoğanın uygun resusitasyonu, el altında bulunan uygun malzeme gerektirir (Tablo 14–2).

ABCYenidoğan resusitasyonu neredeyse bütünüyle primer solunumsal teh-likelerin giderilmesine odaklanmıştır. Doğum esnasında, sekresyon-lar ağız ve burundan enjektörle ya da 8F’lik kateter aracılığı ile aspi-ratörle temizlenir. Eğer yenidoğan apneik ya da bradikardik ise (kalp hızı100/dk’nın altında) ve solunum desteğine gereksinim duyuyor-sa balon-maske ventilasyonu sorunu başarılı bir şekilde çözebilir. Eğer balon-maske ventilasyonu yeterli olmazsa, endotrakeal entübasyon ya-pılır. Eğer endotrakeal entübasyon süratle yapılamazsa, başarılı entü-basyona kadar balon-maske ventilasyonu zaman kazandırır.

HAVAYOLU VE SOLUNUMYenidoğan ilk nefesini almadan önce amniyotik sıvıda mekonyum olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir.Mekonyum Doğum esnasında amniyon sıvısında mekonyum var-lığı aspirasyon için bir risk teşkil edebilir. Her ne kadar doğumların

TABLO 14-1 Genişletilmiş Apgar Skorlama SistemiBulgu 0 1 2 1 dakika 5 dakika 10 dakikaCilt rengi Mor ya da soluk Kollar ve bacaklar mor, diğer

bölgeler pembeTüm vücut pembe

Kalp atım sayısı Atım yok <100/dakika >100/dakikaUyaranlara cevap Cevap yok Yüzünü buruşturma (zayıf cevap) Ağlama ya da uyaranı elle itmeKas tonusu Gevşek Kollar ve bacaklar fleksiyonda Aktif hareketli Solunum Yok Zayıf/hipoventilasyon İyi, ağlıyor

TotalYorumlar Resüsitasyon*

Dakika 1 5 10OksijenPPV/NCPAPEndotrakeal tüb

Kısaltma: PPV/NCPAP=positif basınçlı ventilasyon/nazal sürekli positif havayolu basıncı.

*Her bir zaman aralığında yapılan resusitasyon ölçümleri uygun kutuya işaretlenmelidir.

American Academy of Pediatrics/American College of Obstetricians and Gynecologists izni ile alınmıştır: Apgar Skoru. Pediatrics 117: 1444, 2006.

TABLO 14-2 Yenidoğan Resusitasyonunda Kullanılan MalzemelerIsıya duyarlı otomatik kontrollü radyan ısıtıcıÖnceden ılıtılmış havlu/koruyucu örtülerDuvar tipi aspiratör, aspirasyon kateterleri, aspirasyon enjektörleriIsıtılmış, nemlendirilmiş oksijen kaynağıKardiyopulmoner monitör/monitör kablolarıPulse oksimetre Ambu (akım şişmeli ya da kendiliğinden şişen)Maske (numara 1, 2, 3, 4)ManometreLaringoskop (0, 1 blade)Endotrakeal tüpler (2.5, 3.0, 3.5, 4.0)Mekonyum aspiratorüCO

2 detektörü

Nazogastrik tüpler (5F, 8F)İV infüzyon malzemeleri İV sıvılar (%10 Dekstroz, %0.9 Serum fizyolojik)Umbilikal kateter tepsisi

Eğimli hemostat İki gözlü eğimli forceps, dişsiz Bistüri sapı/bistüri İğne tutucu Makas Enjektörler 2x2 gazlı bez 3.5F, 5F umbilical katater Üç yollu musluk Dikiş malzemeleri Umbilikal kurdele Povidine-iodine solüsyonu

75BÖLÜM 14: Yenidoğan Resusitasyonu

mide içeriğinin izlenmesini engeller. Konik uçlu sivri tüpler vokal kord-lara zarar verebilirler ve tüpün aspirasyonunu güçleştirebilirler. Eğer zaman elverirse, endotrakeal tüp proksimal kısmından, 13 cm işareti olan yerden kesilir. Böylece, yenidoğan entübe edildikten sonra bu iş-lemi yapmaya gerek kalmaz. Kesilmeyen tüpler çok fazla ölü boşluk bı-rakırlar ve kıvrılmaya eğilimlidirler. Stile kullanımı zorunlu değildir an-cak hem sertlik sağlayarak hem de yumuşak endotrakeal tübün konkav kıvrımını arttırarak daha kolay bir entübasyon gerçekleşmesini sağlaya-bilirler. Trakeal perforasyonu engellemek için stilenin ucunun endotra-keal tüpten çıkmadığından emin olmak gerekir.Hazırlık ve Pozisyon Verme Yenidoğanda başarılı bir entübasyonun anahtarı tüp sokulmadan önce vokal kordların görülmesidir. Endotra-keal entübasyona başlamadan önce, %100 oksijen kullanılarak balon-maske ile yenidoğan oksijenlendirilmeli ve bebeğin kafası, boynu hafif-çe ekstansiyona alınarak koklama pozisyonuna alınmalıdır. Teknik Girişim esnasında sürekli akımlı oksijen sağlanmalıdır. Larin-goskop sol elde başparmak, işaret parmağı ve orta parmaklarla tutulma-lı ve böylece vokal kordların açılmasına yardımcı olan krikoid bası kü-çük parmakla yapılmalıdır. Yenidoğanın ağzı sağ elin işaret ve orta par-maklarıyla açılır. Alveolar çıkıntılara travma riskinden dolayı ağzı aç-mak amacı ile laringoskop ağzını kullanmaktan kaçınılmalıdır.

Ardından, laringoskop ağzı nazikçe dilin sağ yanından orofarenk-se yerleştirilir ve epiglotun hemen önündeki vallekula seviyesine ka-dar ilerletilir. Bu noktada, laringoskobun tutma yerinin gösterdiği is-tikamette tüm laringoskop ağzı yukarı doğru kaldırılır (Şekil 14–1 ve 14–2).4

Laringoskop’un tutma yerini kendimize doğru çekmemeliyiz çünkü bu işlem görüş alanını bozmakla kalmayıp alveolar çıkıntılara da zarar verir. Sol elin beşinci parmağıyla ya da yardımcı vasıtasıyla uygulanacak krikoid basıyla vokal kordlar tam görülmeli ve açılmalıdır. Sonra endot-rakeal tüp vokal kordlara doğru yerleştirilmeli ve vokal kordlar çizgisi (endotrakeal tübün sonunda 2–3 cm’lik koyu işaret) vokal kordlar sevi-yesine gelene kadar ilerletilmelidir. Bu seviyede, tüpün ucu düzgün bir şekilde vokal kordlarla karina arasına yerleşecektir. Tüpün Yerinin Doğrulanması Endotrakeal tüpün trakea içine yerleşip yerleşmediği soluk buharı akışının olmasıyla, eşit göğüs hareketlerinin varlığıyla, eşit solunum seslerinin oskültasyonu ile ve CO2 detektörü-nün renk değişimiyle anlaşılabilir.

Düzgün tüp yerleşimi göz kararı ile şöyle hesaplanır: Yenidoğanın kilosuna 6 eklenir ve yenidoğanın dudaklarından itibaren santimetre olarak tüp yerleştirilir. Örneğin 1 kilogramlık yenidoğan için doğru yer-leşim dudaklardan itibaren 7 cm’dir (6+1). Kesin doğrulama X-ray gra-fi ile olur.Komplikasyonlar Sağ ana bronş entübasyonu özellikle tecrübesiz ellerde sıktır. Sağ ana bronş entübasyonunda eşit olmayan solunum sesleri (sağda

tübasyondan sonra, trakea aspire edilmeli ve serbest akımlı %100 oksijen verilmelidir. Sonra, endotrakeal tüpe plastik mekonyum aspiratörü takı-lır ve havayolundan endotrakeal tüp yavaşça çekilirken 80–100 mmHg’lık aspirasyon uygulanır. Bu uygulama mekonyum gelmeyene kadar tekrar edilir. Eğer mekonyum aspiratörü yoksa havayolu mekonyumdan temiz-lenene kadar geniş bir kateter yardımı ile havayolunun direk aspirasyo-nu yapılır. Tüm mekonyum uzaklaştırıldıktan sonra hala yenidoğan kötü durumda ise aspirasyon bırakılmalı ve aktif resusitasyona başlanılmalıdır. Balon-Maske Ventilasyonu Apneik ve/veya bradikardik (dakikada 100 vuru’nun altında) yenidoğana öncelikle dokunma uyaranı ve oksi-jen uygulanmalıdır. Eğer 30 saniye içinde bu manevralar başarılı olmaz-sa, balon-maske ventilasyonla pozitif basınçlı ventilasyon başlanmalı-dır. Yüze sıkıca oturan maske kullanılmalı ve solunum sayısı dakikada 40–60 arasında tutulmalıdır.

Oksijen toksisitesinin gelişmemiş akciğerlerde ve retinalarda oksi-dan hasara yol açabileceği preterm yenidoğanlarda (32 haftanın altı), balon-maske ventilasyonuna oda havası, harmanlanmış oksijen ya da %100 oksijen kullanılarak başlanır. Eğer başlangıçta oda havası resu-sitasyonu denenir ve başarısız olunursa, destek oksijen eklenir. Apne-ik yenidoğanda oda havasıyla balon-maske resusitasyonu %100 oksi-jen kullanımına benzer başarı sağlayabilir.2,3 Kısa süreli %100 oksijen maruziyetinin preterm bebekte oksijen toksisitesine bağlı geri dönüş-süz hasar yaptığına dair ikna edici veri halihazırda bulunmamaktadır. Bununla beraber, preterm bebeklerin resusitasyonu sırasında %100 ok-sijen kullanımı hala tartışmalıdır. Term yenidoğanda oksijen toksisitesi-nin potansiyel bir problem olma olasılığı daha az olduğu için, term yeni-doğanların başlangıç resusitasyonlarında %100 oksijen kullanılmalıdır.

Zamanında doğan bazı yenidoğanlarda, başlangıçta balon-maske uygulanırken kısa süreli 30–35 cmH2O şişme basıncı kullanılarak ak-ciğerleri genişletmek gerekebilir. Pek çok erken doğan bebek için 20–25 cmH2O’luk başlangıç ventilasyon basıncı yeterli olmaktadır. 20 cmH2O’luk idame şişme basıncı genellikle yeterli olup aşırı şişmeyi en-geller. Aşırı şişme basıncı pnömotoraksa neden olarak resusitasyonu ciddi şekilde aksatır.

Yeterli balon-maske ventilayonu varlığı açısından göğsün yeterli kalkıp kalkmadığı görsel olarak kontrol edilir. Balon-maske ventilasyo-nu ile yapılan başarılı resusitasyon sonucunda kalp hızı dakikada 100 vurunun üzerine çıkar, renk ve kas tonusu düzelir ve nabız oksimetre ve/veya kan gazı analizi ile ölçülen oksijen satürasyonu normale döner.

Yeterli ventilasyon sağlanması için akım-şişme balonları, kendi kendine şişen torbalar veya T-parça resusitatör gibi çeşitli araçlar bu-lunmaktadır. Genellikle, daha iyi şişme basıncı kontrolü sağladıkların-dan akım-şişme torbaları tercih edilmektedir. Destek hava ya da oksi-jen bulunmadığında kendi kendine şişen torbalar daha üstündür. Kendi kendine şişen torbalar kullanıldığında dikkatli olunmalıdır çünkü aşırı basınç uygulandığında ambunun basınç tahliye vanası zarar görebilir. T-parça resusitatörlerinin her bir yapay solunum esnasında sabit basınç verme avantajları bulunmaktadır.

Laringeal girişe oturan laringeal maskeler sıklıkla daha büyük has-talarda kullanılmaktadırlar ve büyük yenidoğanlarda da etkili olurlar. Ne var ki, yenidoğanda pek endike olmazlar ve preterm yenidoğanlarda kullanımlarına dair bilgilerimiz çok azdır. Endotrakeal Entübasyon • Girişimin Amacı: Balon-maske ventilasyo-nu ile düzelme sağlanamadığı durumlarda endotrakeal entübasyon ve ventilasyon endikedir. Yenidoğanda endotrakeal entübasyon için ola-sı diğer endikasyonlar; (1) mekonyumun trakeal aspirasyonu (yukarı-da Mekonyum bölümünde tartışıldığı gibi), (2) eş zamanlı göğüs bası-sı ihtiyacı, (3) endotrakeal ilaç uygulaması, (4) bilinen ya da şüpheli do-ğumsal diyafragma fıtığı (göğse yerleşmiş mide/bağırsakların şişmesini engellemek için) ve (5) aşırı düşük doğum ağırlığı (1000 gramın altı).4

Malzeme Yenidoğanın öngörülen gebelik yaşı ve/veya fetal ağırlığı-na göre iki farklı ebatta endotrakeal tüp hazırlanır (Tablolar 14–3 ve 14–4). Opak ve konik uçlu endotrakeal tüpler kullanılmamalıdır. Opak tüpler, tüpün trakeaya doğru yerleştirildiğinin göstergesi olan soluk bu-harının görülmesini ve özefagusa yanlış yerleştirildiğinde gelecek olan

TABLO 14-3 Endotrakeal Tüp Boyutunun Seçimi

TABLO 14-4 Laringoskop Malzemelerinin Seçimi

Tüpün Boyutu (mm) Ağırlık (gram) Gebelik yaşı (hafta)2.5 <1000 <283.0 1000–2000 28–343.5 2000–3000 34–384.0 >3000 >38

Tüp Büyüklüğü/Gebelik Yaşı (hafta)

Laringoskop Blade Numarası

Aspirasyon Kateteri Büyüklüğü

2.5/<28 Miller 0 5F ya da 6F

3.0/28–34 Miller 0 6F ya da 8F

3.5/34–38 Miller 0 8F

3.5–4.0/>38 Miller 0–1 8F ya da 10F

77BÖLÜM 14: Yenidoğan Resusitasyonu

Seçilecek volüm genişletici sıvı normal serum fizyolojiktir. Çoğu durumda, başlangıç tedavisi olarak 5–10 dakika içinde 10 mL/kg yavaş puşe önerilir. Eğer belirgin kan kaybından şüpheleniliyorsa (aşırı kana-manın gözlendiği abrupsiyo plasenta gibi durumlarda) 20 ml/kg verile-bilir. Eğer akut kan kaybından şüpheleniliyorsa, hacim genişletmek için en mükemmel seçim 0 Rh (-) kandır. Preterm yenidoğanlarda hızlı ha-cim genişletmekten kaçınılmalıdır çünkü büyük bir intrakraniyal kana-ma gelişme olasılığını arttırabilir.

İLAÇLARBakınız Tablo 14–5.

EPİNEFRİNAsistoli durumunda ya da 30 saniyenin üzerinde etkili %100 oksi-jen destekli ventilasyona ve göğüs basısına rağmen kalp hızı dakikada 60’ın altında ise endikedir. Epinefrinin önerilen dozu IV püse olarak 1:10.000’lik solüsyondan 0.01–0.03 mg/kg’dır (0.1–0.3 mL/kg). İlacın dolaşıma katıldığından emin olmak için İV epinefrin uygulamasından sonra normal serum fizyolojik gönderilir. Gerekli görülürse her 5 daki-kada bir epinefrin tekrar edilebilir. Standart dozdan daha etkili olmadı-ğından, kalp ve beyinde hasar yaratabileceğinden ötürü yüksek doz epi-nefrin önerilmemektedir.

Endotrakeal epinefrin ancak damar yolu açılana kadar iyi bir se-çenek olarak kullanılabilir. Endotrakeal epinefrinin önerilen dozu 1:10.000’lik solüsyondan 0.03–0.1 mg/kg’dır (0.03–0.1 mL/kg). Daha iyi sistemik emilim sağlamak için endotrakeal epinefrin uygulamasın-dan sonra birkaç pozitif basınçlı solunum yaptırılmalıdır.

SODYUM BİKARBONATResusitasyon esnasında çok erkenden sodyum bikarbonat uygulanması özellikle yetersiz bir şekilde ventile olan yenidoğanlarda tartışmalıdır.6 Yeterli ventilasyon sağlandıktan sonra, 2–4 mL/kg denk gelecek şekilde %4.2’lik solüsyondan 1–2 mEq/kg verilebilir. Böylece, pulmoner vas-küler konstriksiyon ve asidozun yarattığı negatif kronotropik etki en-gellenir. İyileşme ile ilgili karar hem klinik kanaat hem de kan gazı ana-lizi ile verilir.

Yenidoğanın akciğerleri yeterli ventile olmadığı durumda sodyum bikarbonat uygulanırsa daha ileri CO2 retansiyonuna neden olunabilir. Yeterli ventilasyon sağlandığında CO2 başarılı bir şekilde akciğerlerden uzaklaştırılabilir.

NALOKSONBir opioid antagonisti olan nalokson şu iki durumu birden karşılayan ye-nidoğanlarda solunum depresyonunu tersine çevirmek için endikedir: (1)

ferior vena cava içindedir (Şekil 14–3). Bu pozisyonu alabilmek için, ksifoidden umbilikusa kadar olan mesafe ölçülüp 1–2 cm eklenir ya da tüm vücut uzunluğu ölçülür, 6’ya bölünür ve 1–2 cm eklenir. Hasta re-susite edildikten sonra kateterin yeri X-ray grafi ile doğrulanabilir.

Eğer monitörizasyon amaçlı umbilikal katater yerleştirilmiş ise, ka-taterin son yeri ya T6-T10 (üst çizgi) arasında ya da L2-L4 (alt çizgi) ara-sında olmalıdır. Üst çizgiye yerleştirmek için tüm vücut uzunluğu öl-çülür, 3’e bölünür ve 1–2 cm eklenir ya da omuzdan umbilikusa kadar olan mesafe ölçülür ve 1–2 cm eklenir. Volüm Genişletilmesi Doğumda hipovolemi ve/veya anemi; plasen-ta previa, abrupsiyo plasenta, fetomaternal transfüzyon ya da umbilikal kan akımının obstrüksiyonuna (örn. tıkanma ya da kordun çok erken kesilmesi) bağlı normal plasental transfüzyonun olmaması neticesinde ortaya çıkabilir. Nadir de olsa, yenidoğanda iç kanamaya bağlı ciddi kan kaybı da görülebilir. Yenidoğanda hipoperfüzyonun klinik göstergele-ri yavaş kapiller geri dolum (normali 1–2 saniyedir), zayıf nabızlar, so-luk renk, solunum zorluğu ve hipotonidir. Hipotansiyon erken dönem-de çok bariz olmayabilir.

Şekil 14-3. A. Bir umblikal kateter yerleştirmek. B. Umblikal venöz kateterin yerinin doğ-rulanması. Röntgen sonuçları biliniyorsa gerekli ise kateter tekrar yerleştirilmelidir.

Ven Arter

A

B

TABLO 14-5 Resusitasyon İlaçları/Sıvılarıİlaç/Sıvı Doz Konsantrasyon Uygulama yolu Volüm genişletme (%0.9’luk Serum Fizyolojik/O Rh (-) tam kan)

10–20 mL/kg %0.9’luk Serum Fizyolojik

İV/İO

Epinefrin (iv) 0.01–0.03 mg/kg (=0.1–0.3 mL/kg)

1:10,000 İV (tercih edilen); İO

Epinefrin (en-dotrakeal)

0.03–0.1 mg/kg (=0.3–1 mL/kg)

1:10,000 Endotrakeal; İO

Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg %4.2 solüsyon (=0.5 mEq/mL)

İV /İO

Nalokson 0.1 mg/kg 0.4 miligram/mL İV /İM/İOGlikoz infüzyonu 2 mL/kg %10 Dekstroz İV puşe/İO

Note: IV drug administration is preferred when possible. Abbreviation: NS= normal saline.